1. INTRODUCCIÓN

El zinc es un nutriente esencial, que se requiere para un gran número de procesos biológicos. Por ejemplo,

el zinc es un componente estructural de múltiples enzimas, proteínas, hormonas y membranas celulares

[1], y se requiere para la función catalítica de más de 100 enzimas que son responsables de un gran número

de funciones, tales como la división celular, la apoptosis (o muerte celular programada), y la señalización

sináptica. En vista de esta gran variedad de funciones metabólicas relacionadas con el zinc, no es de

sorprender que la deficiencia de este mineral interrumpa diversos procesos, particularmente aquellos que

tienen lugar en tejidos que están en rápida replicación, tales como el sistema inmune y el tracto

gastrointestinal.

La deficiencia de zinc en el humano se reconoció clínicamente por primera vez como consecuencia de la

acrodermatitis enteropathica (AE), un raro error innato del metabolismo que causa una deficiencia severa

de zinc debido a la producción elevada de hZIP4, la proteína presente en la mucosa intestinal que es la

responsable de transportar al zinc del lumen intestinal al interior del entericito [2]. Los pacientes pediátricos

con AE típicamente manifiestan lesiones en la piel, tasas más elevadas de infección (especialmente diarrea)

y limitación en su crecimiento. Durante las pasadas dos décadas, los resultados de varios estudios de

intervención basados en la comunidad han señalado que la suplementación con zinc puede reducir

notablemente las tasas de diarrea y de neumonía entre los niños pequeños [3, 4], e incrementar la velocidad

de crecimiento de los niños con desmedro [5]. Notablemente, estos efectos se observan aún en ausencia

de otros signos clínicos de deficiencia severa de zinc. Estos hallazgos han estimulado un interés creciente

en la nutrición de zinc entre los médicos clínicos y los especialistas en salud pública, particularmente en

poblaciones de bajos ingresos, donde la ingestión de zinc en la dieta frecuentemente resulta inadecuada.

En este trabajo revisaremos algunos aspectos seleccionados del metabolismo del zinc, su valoración del

estado de nutrición, los enfoques recomendados para tratar y prevenir su deficiencia.

El Zinc en la Nutrición Pediátrica

Dr. Kenneth BrownUniversidad de California – Davis

2. REVISIÓN GENERAL DEL METABOLISMO DE ZINC

2.1 Absorción, excreción y distribución tisular del zinc

El zinc presente en la dieta se absorbe principalmente en las porciones superiores del intestino delgado.El mecanismo primario corresponde a un transporte mediado por un acarreador saturable, aunque algunaabsorción se lleva a cabo también por difusión simple. La absorción fraccionada de zinc (esto es, elporcentaje de zinc que es absorbido a partir de una comida) se relaciona negativamente con la ingesta(Figura 1), pero el total de zinc absorbido aumenta progresivamente conforme aumenta la ingestión dezinc . El ácido fítico, que se encuentra presente en cantidades relativamente altas en los cereales norefinados y en la leguminosas, inhibe la absorción del zinc [8] y la absorción del zinc se reduce durantela fase aguda de la diarrea [9]. La homeostasis del zinc en el organismo se logra primariamente a travésde la regulación de la excreción fecal del zinc endógeno que se encuentra en las secreciones pancreática,biliar e intestinal [10]. La mayor parte del zinc orgánico se almacena en el músculo (63%) y en el hueso(20%) sólo 1% del zinc corporal total circula en la sangre (Tabla 1). Estudios de modelación cinética indicanque hay dos pozas metabólicas de zinc: la primera es relativamente pequeña y tiene un recambio rápidode aproximadamente12.5 días, en tanto que la segunda, mucho más grande, tiene una vida mediaconsiderablemente mayor, de aproximadamente 300 días [11]. Se supone que, debido al limitado tamañode la poza rápidamente intercambiable de zinc es que podemos encontrar evidencia bioquímica y clínicade la deficiencia de zinc dentro de un período relativamente corto de tiempo (o sea, días o semanas)después de que se presenta una restricción severa en la ingestión de zinc en la dieta.[12]

Tabla 1. Contenido de zinc en los tejidos de un hombre adulto humano (de 70 Kg.),adaptado de Iyengar [47]

Tejido

Concentración

de Zinc (mg/Kg.

peso húmedo)

Contenido total de

zinc (mg)

Proporción de zinc

corporal total(%)

Músculo esquelético

Esqueleto Hueso MédulaTejido periarticular Cartílago

Riñón

Pulmón

Piel

Sangre total

Riñón

Cerebro

Otros órganos/tejidos

Total

50

90 20 11 34

1400

450 60 11 30

63

20 3 <1 1

40

40

15

6

50

10

Variable

72

40

39

33

15

14

75

2240

3

2

2

1

1

1

2

100

0 2 4 6 8 10 12

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0 2 4 6 8 10 12

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

Figura 1: Relación entre la ingestión de zinc con la fracción de absorción de zinc y la absorción totalde zinc en dietas de prueba que contienen productos de trigo fortificado con hierro y diferentes

cantidades de zinc, en niños preescolares. Adaptado de López de Romaña et al. (2005).

Ab

sorc

ión

fra

ccio

nal

de

zin

c

Zin

c ab

sorb

ido

(m

g)

Ingestión de zinc a partir de dietas de prueba (mg) Ingestión de zinc a partir de dietas de prueba (mg)

2.2 Requerimientos de zinc en el humano

Los requerimientos de zinc puede conceptualizarse como la cantidad de zinc que debe ser absorbido parareemplazar la suma de todas las fuentes endógenas de zinc más la cantidad de zinc requerida para lasíntesis de tejido nuevo. Entonces, las estimaciones de los requerimientos de zinc se basan en datosempíricos relativos a las cantidades de zinc en la excreta intestinal, la orina, los tegumentos y el semen(en el caso del hombre adulto) o de las pérdidas menstruales (en el caso de la mujer adulta), además delas cantidades adicionales requeridas para la aposición de tejido (en los niños en crecimiento o en la mujerdurante la gestación) y en la excreción de zinc presente en la leche humana. La discusión más amplia sobrecómo se derivan estos estimados está más allá del alcance de la presente revisión, pero el lector interesadopuede encontrar un resumen de las estimaciones actuales de los requerimientos de zinc en la dietapreparado por el Grupo Consultivo Internacional sobre la Nutrición del Zinc (International Zinc NutritionConsultative Group o IZiNCG), de acuerdo con lo que se presenta en la Tabla 2. Como se indica en dichatabla, IZiNCG ha publicado dos juegos de Recomendaciones Dietéticas Diarias (Recommended DietaryAllowances o RDA, por sus siglas en inglés), dependiendo de las características generales de la dieta,debido a que existen diferencias en la eficiencia de la absorción de zinc a partir de dietas que contenganmás o menos cantidades de alimentos de origen animal y granos refinados [13].

El límite superior de la ingestión de un nutriente (LS) usualmente se estima como la cantidad más baja enla cual puede ser ingerido un nutriente por parte de algunos individuos de un grupo particular de edad ysexo, antes de demostrar efectos adversos. Los primeros signos de una ingestión excesiva de zinc incluyenanormalidades en el metabolismo del cobre y/o de algunas lipoproteínas, por lo que el LS para la ingestiónde zinc se ha definido como el nivel en el cual algunos individuos de edad y sexo específicos comienzan amostrar algunos efectos adversos. Los signos más tempranos de una ingestión excesiva de zinc consistenen anormalidades en el metabolismo del cobre y/o de las lipoproteínas, así que el límite superior (LS) parala ingestión de zinc se ha definido como el nivel en el cual algunos individuos muestran cambios en estosindicadores, después de ajustar por la variabilidad esperada de la ingestión de zinc en un grupo poblacional.Debido a que hay muy poca información sobre los efectos adversos del zinc en la población infantil, lamayoría de los grupos de expertos refieren solamente un “LNOEA”, o nivel de ingestión de zinc en el cualno parecen ocurrir efectos adversos. Por supuesto, es posible que los niños puedan ingerir niveles superioresal LNOEA con toda seguridad, sin presentar ningún problema, así que este nivel de ingestión debe serconsiderado como una estimación conservadora del verdadero nivel superior de ingestión segura. LosLNOEAs para los niños que propone actualmente el IZiNCG son de 6 mg/día para los niños de 6-11 mesesde edad, de 8 mg/día para niños de 1-3 años de edad, y de 14 mg/día para niños de 4-8 años de edad. Sinembargo, es importante hacer notar que hay análisis recientes que indican que un alto porcentaje de niñosen los Estados Unidos habitualmente consumen cantidades superiores a éstas, sin ningún efecto adversoaparente [14], así que los LNOEA actualmente vigentes parecen ser innecesariamente bajos.

Tabla 2 – Ingestiones Diarias Recomendadas (IDRs *) para zinc (mg/día), de acuerdoa grupos etéreos y tipo de dieta.

Publicado por el Grupo Consultor Internacional sobre Zinc (International Zinc NutritionConsultative Group) [13].

Edad Sexo Peso corporal de

referencia (Kg.)

7-12 meses

1-3 años

4-8 años

9-13 años

14-18 años

Características de la dieta

9

12

21

38

64

M = Masculino F = Femenino *RDAs, por sus siglas en inglés

M+F

M+F

M+F

M+F

M

3

2

3

6

10

5

3

5

9

14

Mixta o dietas

vegetarianas a base de

alimentos refinados

Dietas basadas en

cereales y granos no

refinados

Algunos alimentos que son ricos en zinc son órganos y carne de origen animal, seguidos por semillas,

granos completos, raíces y tubérculos (Tabla 3). La concentración de zinc en la leche materna disminuye

progresivamente, desde un nivel aproximado de 0.23 mg/dL entre los 0-2 meses después del parto a 0.12

mg/dL para los 6-8 meses post-parto. La transferencia total de zinc de la madre a su hijo disminuye desde

~1.64 mg/día a los 0-2 meses de vida hasta menos de 1 mg/día a los 6-8 meses, y aún menos en etapas

subsecuentes de la lactancia. Sin embargo, la alimentación exclusiva con leche materna puede ser

considerada como una fuente adecuada para alcanzar los requerimientos de zinc en los niños de término

y con peso adecuado al nacer, hasta ~6 meses de edad [15].

Tabla 3 – Contenido y densidad de zinc en alimentos de consumo común.(Datos derivados de The International MiniList, WorldFood Dietary Assessment Program,

2.0, University of California, Berkeley).

Hígado, riñón (res, aves)

Carne (res, puerco)

Aves (pollo, pato, etc.)

Alimentos marinos (pescado, etc.)

Huevos (pollo, pato)

Productos lácteos (leche, queso)

Semillas, nueces (ajonjolí, calabaza, almendra, etc.)

Frijoles, lentejas (soya, habas, chícharo, etc.)

Cereales de grano entero (trigo, maiz, arroz, café, etc.)

Cereales de grano refinado (harina blanca, arroz blanco, etc.)

Pan (harina blanca, levadura)

Raíz fermentada de mandioca

Tubérculos

Vegetales

Frutas

Contenido de Zinc(mg/100 g peso crudo)

Densidad de Zinc(mg/100 Kcal.)

Grupo de alimentos

4.2 - 6.1

2.9 - 4.7

1.8 - 3.0

0.5 - 5.2

1.1 - 1.4

0.4 - 3.1

2.9 - 7.8

1.0 - 2.0

0.5 - 3.2

0.4 - 0.8

0.9

0.7

0.3 - 0.5

0.1 - 0.8

0 - 0.2

2.7 - 3.8

1.1 - 2.8

0.6 - 1.4

0.3 - 1.7

0.7 - 0.8

0.3 - 1.0

0.5 - 1.4

0.9 - 1.2

0.4 - 0.9

0.2 - 0.4

0.3

0.2

0.2 - 0.5

0.3 - 3.5

0 - 0.6

3. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE ZINC

La evaluación individual del estado de zinc ha sido un área problemática, debido a la falta de algún bio-

marcador sensible y específico para el estado de nutrición de zinc. Sin embargo, un comité de expertos

recientemente convocado por la Organización Mundial de la Salud y otras agencias internacionales

recomienda el uso de tres posibles indicadores para evaluar el riesgo de deficiencia de zinc a nivel de

población [16], a saber: la prevalencia de concentraciones bajas de zinc en suero, la prevalencia de fuentes

inadecuadas de zinc en la dieta, y (cuando ninguna de las opciones anteriores esté disponible), la prevalencia

de la limitación en el crecimiento en talla (desmedro) entre los niños de edad preescolar.

A continuación, se discutirá cada uno de estos enfoques para evaluar el estado de zinc.

3.1 Concentración de zinc en el suero

Existen diversas evidencias que señalan que la concentración de zinc en el suero varía en relación con el

consumo de zinc en la dieta [17]. En particular, hay estudios experimentales de la restricción dietaria de

zinc en adultos jóvenes voluntarios, que han encontrado que las concentraciones de zinc en el suero de

individuos previamente bien nutridos declina a los pocos días o semanas de que su ingestión de zinc se

halla severamente limitada (a <1-2 mg de zinc por día), o después de uno a dos meses de que la ingestión

de zinc ha sido moderadamente restringida (a 4-5 mg de ingestión de zinc por día). La investigación también

ha mostrado que la concentración de zinc en el suero se incrementa consistentemente cuando los individuos

consumen suplementos de zinc además de su dieta usual, independientemente de la concentración inicial

de zinc en el suero [17]. Por lo tanto, puede concluirse que la concentración individual de suero en un

individuo refleja su ingestión usual de zinc durante las semanas o meses previos. Sin embargo, hay otros

factores, como las infecciones (que pueden disminuir la concentración sérica de zinc) y la pérdida de

músculo durante episodios como pérdida de peso o catabolismo tisular (que pueden liberar zinc a la

circulación e incrementar el zinc en suero), y que pueden afectar en forma independiente la concentración

sérica de zinc.

Las concentraciones de zinc también varían por grupo de edad, por sexo (en los adultos), la hora del día

en la que se recolecte la sangre, y el estado de ayuno del individuo. Por lo tanto, generalmente se acepta

que las concentraciones séricas de zinc no son un indicador confiable del estado de zinc, a nivel individual,en todas las situaciones. Sin embargo, la distribución de las concentraciones de zinc en el suero en una

muestra representativa de una población puede ser utilizada para evaluar el riesgo de que se presente

deficiencia de zinc en esa población. Más aún, debido a que las concentraciones de zinc se incrementan

consistentemente en respuesta a la suplementación con zinc, este indicador puede ser utilizado como

evidencia del éxito en la implementación de un programa de intervención. De igual manera, la medición

longitudinal de la concentración individual de zinc en el suero debería ofrecer información sobre la respuesta

a la suplementación si las muestras se recolectan en condiciones estandarizadas.

La concentración de zinc en el suero disminuye después de la toma de alimentos y por lo tanto, declina

progresivamente en el curso del día, pero se incrementa durante el ayuno nocturno. Los límites inferiores

de los valores normales para niños menores de 10 años de edad (definidos por el valor de la percentila 2.5

de una muestra de niños norteamericanos presumiblemente bien alimentados) son de 65 µg/dL para

muestras recolectadas en la mañana y de 57 µg/dL para muestras recolectadas por la tarde.

3.2 Ingestión dietaria de zinc

Se recomienda la evaluación de la ingestión de zinc en la dieta a nivel de población por varias razones. La

evaluación de la dieta provee información sobre los patrones de alimentación que pueden estar asociados

con una ingestión adecuada o inadecuada de zinc y puede ayudar a identificar poblaciones o subpoblaciones

4. EL ZINC EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA

La suplementación de zinc durante los episodios de diarrea aguda reduce la duración y la severidad de la

enfermedad, por lo que actualmente la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la administración

de suplementos de zinc como adyuvante en la terapia de rehidratación, tanto para disminuir la enfermedad

de fondo como para reemplazar las pérdidas excesivas de zinc que ocurren durante la diarrea [18]. Más

aún, hay alguna evidencia de que los niños que reciben tratamiento con zinc durante el tratamiento de la

diarrea tienen una mayor ganancia de peso y menos episodios nuevos de enfermedad durante los siguientes

1-2 meses. La dosis recomendada por la OMS para la suplementación es de 20 mg/día durante 10-14 días

para niños >12 meses de edad, y la mitad de esta dosis (o sea, 10 mg/día) para niños <12 meses. Los

suplementos de zinc deben darse además de la terapia de rehidratación oral y de la dieta habitual. Estudios

recientes en tres países no han encontrado beneficio adicional de la suplementación con zinc durante la

diarrea en la severidad de la enfermedad o en su duración en niños menores a 6 meses de vida [19], aunque

la suplementación a estos niños pequeños aún puede resultar útil para reemplazar la pérdida fecal excesiva

de zinc que tiene lugar durante la diarrea.

con riesgo elevado de ingestión inadecuada. La evaluación dietaria también es útil para identificar alimentos

disponibles localmente que sean ricos en zinc y que pudieran incorporarse a dietas más variadas, así como

para identificar alimentos que puedan ser vehículos potenciales de fortificación con zinc.

La ingestión inadecuada de zinc es la causa más frecuente de la deficiencia de zinc. Esta ingestión

inadecuada puede obedecer a dos factores: baja ingestión total de zinc per se, y/o pobre absorción del zinc

presente en la dieta a partir de alimentos de origen vegetal, cuya ingestión es común en muchos países

en vías de desarrollo. Las dietas basadas en alimentos de origen vegetal que incluyen cereales no refinados

y leguminosas contienen fitatos, que es la forma en que se almacena el fósforo en esos granos. Los fitatos

pueden formar complejos insolubles con el zinc y otros minerales en la luz intestinal, de manera que dichos

minerales ligados al fitato pasan por intestino sin ser absorbidos. La relación molar de fitato: zinc en la

dieta puede ser utilizada para predecir el porcentaje de absorción de zinc [13]. Por lo tanto, para evaluar

la adecuación en la ingestión de zinc en una población, se deben determinar tanto la ingestión total de zinc

como la relación molar de fitato: zinc. Los aspectos metodológicos asociados con estas determinaciones

se encuentran descritos con mayor detalle en otra publicación [13].

3.3 Crecimiento físico

Los efectos de la suplementación con zinc sobre el crecimiento de los niños han sido estudiados ampliamente

en los países en desarrollo. En un meta-análisis de ensayos aleatorizados con grupo control se encontró

que la suplementación con zinc incrementa el crecimiento linear y la ganancia de peso en niños con

desmedro o con bajo peso [5], esto es, en aquellos cuya puntuación Z de talla para la edad o peso para la

edad se encuentran <-2 con respecto a la población de referencia. Sin embargo, la suplementación con zinc

no afecta el crecimiento de niños cuya puntuación Z inicial de talla para la edad o peso para la edad es

adecuada. Por lo tanto, puede concluirse que la deficiencia de zinc es uno de los factores que contribuyen

al pobre crecimiento, y que la presencia de desmedro o peso bajo en una población pueden ser utilizadas

como evidencia sugestiva de la deficiencia de zinc. Aunque se reconoce que la baja talla para la edad o

peso para la edad no son efectos específicos de la deficiencia de zinc, resulta conveniente utilizar estos

indicadores antropométricos porque generalmente son fáciles de medir y de hecho, se incluyen frecuentemente

como parte de las actividades nacionales de salud y monitoreo del estado de nutrición. Además, se cuenta

con métodos bien estandarizados para medir la longitud (en niños menores de 2 años) y la talla, o la altura

de pie (en niños ³ 2 años). El IZiNCG propone que una tasa de desmedro >20% en una población indica

riesgo de encontrar deficiencia de zinc, con importancia a nivel de la salud pública [13].

5. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE ZINC

Hay tres estrategias generales para prevenir la deficiencia de zinc entre los niños: suplementación,

fortificación alimentaria y modificaciones en la dieta. Cada una de estas estrategias será descrita en las

siguientes secciones. Para el tratamiento de la deficiencia sospechada o confirmada de zinc, la suplementación

es probablemente la forma más confiable de intervención en el corto plazo.

5.1 Suplementación

Los suplementos de zinc pueden estar formulados a base de compuestos de sulfato de zinc, acetato de

zinc, gluconato de zinc u otros. Siempre que el compuesto sea soluble en agua, la absorción de cualquiera

de las diferentes formas químicas de compuestos de zinc parece ser similar. Por lo tanto, la selección de

un suplemento en particular estará determinada por aspectos relacionados con su costo, conveniencia y

aceptabilidad. Típicamente, los suplementos de zinc se ofrecen a los niños pequeños en forma de

preparaciones líquidas, aunque también se encuentran disponibles comercialmente tabletas rápidamente

solubles en una cucharada de agua. Estas tabletas secas tienen la ventaja de que son más fáciles de

transportar y almacenar. Debido a que algunos de los compuestos de zinc tienen un desagradable sabor

astringente, amargo o metálico, la formulación usualmente incluye algunos aditivos para enmascarar su

sabor. Los suplementos de zinc pueden darse solos o como parte de otros suplementos con múltiples

nutrimentos, y pueden ofrecerse ya sea con los alimentos o entre comidas. En general, cuando se consumen

los minerales en el estado de ayuno o postprandial, su absorción es sustancialmente mayor, debido a que

los diferentes componentes de la dieta, particularmente los fitatos, pueden intervenir con su absorción,

como se describió anteriormente.

La dosis óptima y la frecuencia de la suplementación con zinc aún se encuentran bajo estudio. Debido a

que la mayor parte del zinc en el organismo humano se encuentra en pozas metabólicas que no están

rápidamente disponibles para el intercambio (por ejemplo, el músculo y el hueso), los suplementos

probablemente deban darse frecuentemente, esto es , diariamente. Sin embargo, hay alguna evidencia que

sugiere que las dosis bisemanales [20] o semanales [21] también pueden resultar efectivas. La mayoría

de los estudios de investigación han utilizado una sola dosificación de zinc, y las dosis empleadas en estos

estudios varían entre 3-20 mg/día. El IZiNCG actualmente sugiere que las dosis de suplementos de zinc

deben ser de 5 mg/día para los niños entre 7 meses y 3 años de edad, y de 10 mg/día para niños mayores.

Resulta de interés un estudio de dosis-respuesta, conducido recientemente en Ecuador con niños de 12-

30 meses de edad, que encontró que las concentraciones de zinc en suero incrementaron, al tiempo que

las tasas de diarrea disminuyeron, con una dosis tan baja como de 3 mg de zinc suplementario ofrecido

diariamente por 6 meses [22]. Así, parece que aún dosis mucho más bajas del suplemento de lo que

actualmente se recomienda pueden resultar eficaces.Se ha desarrollado un enfoque novedoso para mejorar

la calidad nutricia de los alimentos complementarios preparados en el hogar para los niños pequeños, la

llamada “fortificación en el hogar”. Con este enfoque, se pueden agregar suplementos de múltiples

micronutrimentos para lograr la ingestión adecuada de ellos [23]. Entre los productos disponibles para

la fortificación en el hogar se encuentran polvos (por ejemplo, Sprinkles), tabletas pulverizables (por

ejemplo, Foodlet), y productos con base en lípidos (por ejemplo, Nutributter), que pueden agregarse a los

alimentosa nivel del hogar, usualmente justo antes de servirlos. Aunque las formulaciones de estos productos

varían, en general contienen 12.5 mg de hierro y 5 mg de zinc, así como otros micronutrimentos. Los

productos fortificados en el hogar han demostrado ser útiles para reducir la prevalencia de anemia y de

deficiencia de hierro entre niños pequeños [24, 25]. Sin embargo, dado que la mayoría de los estudios sólo

ha investigado el potencial de estas formulaciones para el control de la deficiencia de hierro y de anemia,

aún se conoce poco sobre su impacto en el estado de otros micronutrimentos, incluyendo al zinc.

El único ensayo de eficacia clínica disponible en el cual los niños recibieron Sprinkles con o sin zinc no

encontró ninguna diferencia significativa en la concentración de zinc en suero o algún cambio significativo

en talla o peso entre los dos grupos de tratamiento [26]. Existen otros cuatro estudios publicados que han

comparado productos fortificados en el hogar con múltiples micronutrimentos, incluyendo zinc, en

comparación con un placebo [27-29] o con otro tipo de producto fortificado en el hogar [30], así que con

esta evidencia no es posible atribuir ninguna diferencia en los resultados específicamente al zinc. Sólo uno

de estos [27], que utilizó el producto Foodlets, encontró un papel significativo de la intervención en la

concentración final de zinc en suero, y ninguno de los ensayos publicados a la fecha con estos productos

ha mostrado un impacto en el crecimiento. En conclusión, aunque el enfoque de utilizar fortificación en

el hogar parece ser una estrategia promisoria para controlar otras deficiencias de micronutrimentos

además de la deficiencia de hierro, a la fecha la información con la que contamos es insuficiente para

evaluar el papel de la fortificación en el hogar sobre la concentración sérica de zinc, así como de otros

eventos funcionales relacionados con el mismo.

5.2 Diversificación / modificación de la dieta

Como se mencionó anteriormente, el contenido de zinc generalmente es más bajo en las dietas basadas

en productos de origen vegetal, y la absorción del zinc es menos eficiente a partir de estas dietas debido

a las cantidades elevadas de ácido fítico que se encuentran en los cereales y las leguminosas. Por lo tanto,

la probabilidad de encontrar deficiencia de zinc es más elevada entre las poblaciones que dependen en

gran medida de alimentos de origen vegetal para su alimentación. La diversificación / modificación de la

dieta es un enfoque que busca incrementar la disponibilidad, accesibilidad y utilización de alimentos con

un mayor contenido de zinc (y otros micronutrimentos) biodisponible, a lo largo del año. La diversificación

/ modificación de la dieta se define como aquellos cambios en los patrones de selección de alimentos y

métodos tradicionales empleados en el hogar para procesar y preparar alimentos disponibles localmente.

En el caso de dietas basadas predominantemente en alimentos de origen vegetal, hay tres estrategias

principales basadas en la dieta que pueden usarse a nivel del hogar para incrementar tanto el contenido

como la biodisponibilidad del zinc (y otros micronutrimentos):

1) Incrementar la producción y el consumo de alimentos con un alto contenido y biodisponibilidad de zinc

(por ejemplo, alimentos de origen animal).

2) Reducir el contenido de fitatos de los cereales y leguminosas en las que se basa la dieta, a nivel del

hogar, a fin de incrementar la absorción del zinc (así como del hierro y el calcio), o incrementar la ingestión

de alimentos que se sabe que favorecen la absorción del zinc (y del hierro no hematínico), tales como las

proteínas de origen animal.

3) Alimentar a los niños exclusivamente al seno materno durante los primeros 6 meses de vida, a fin de

asegurar que logren una buena ingestión de zinc absorbible y para reducir el riesgo de diarrea, que causa

pérdidas excesivas de este mineral. La elección de alguna intervención específica sobre la dieta depende

del grupo poblacional, el escenario local y los recursos disponibles. En una intervención exitosa llevada a

cabo recientemente en Perú, se promovió el consumo elevado de alimentos de origen animal disponibles

localmente a través de mensajes educativos simples ofrecidos por personal comunitario del centro de

salud [31]. En forma notable, la ingestión de zinc absorbible (así como de hierro) a partir de la alimentación

complementaria fue significativamente más alta entre niños de 6 a 18 meses de edad en las comunidades

de intervención en comparación con las comunidades control. Más aún, los niños en las comunidades de

intervención mostraron una velocidad de crecimiento linear más grande y una reducción en la tasa de

desmedro (5% vs. 16%) al finalizar el estudio. La diversificación / modificación de la dieta como estrategia

para prevenir la deficiencia de zinc tiene como ventaja potencial adicional la de contribuir a la prevención

de otras deficiencias co-existentes de micronutrimentos. Por ejemplo, los alimentos de origen animal

también pueden contribuir con cantidades variables de vitamina B12, riboflavina, hierro absorbible, calcio

y retinol preformado, dependiendo del tipo de alimentos de origen animal consumidos. Una ventaja adicional

de la diversificación / modificación de la dieta es que hay un riesgo relativamente pequeño de interacciones

antagonísticas entre nutrientes. A través de un proceso de investigación participativa que se enfoca en

crear relaciones con la comunidad e involucrarla en el diseño e implementación de la intervención, las

estrategias de diversificación / modificación de la dieta tienen el potencial de ser aceptadas culturalmente,

factibles económicamente y sostenibles aún en sitios con escasez de recursos. Más aún, tales estrategias

tienen la ventaja adicional de aumentar la adecuación de la ingestión de micronutrimentos en las dietas

de otros miembros del hogar y no solo de los niños pequeños.

A pesar de estas características tan atractivas de la diversificación / modificación de la dieta, actualmente

no tenemos evidencias suficientes sobre el impacto biológico que tales intervenciones puedan tener sobre

la concentración de zinc en suero o sobre resultados funcionales relacionados con zinc como para garantizar

afirmaciones concluyentes sobre la eficacia de este enfoque. Más aún, la modificación de la dieta es una

estrategia de largo plazo, que puede resultar útil para prevenir la deficiencia de zinc, pero no para tratar

la deficiencia clínica o la diarrea aguda, para lo cual la suplementación con zinc continúa siendo la forma

preferida de intervención.

5.3 Fortificación

La fortificación de los alimentos se define como la adición de micronutrimentos a alimentos procesados

[32]. La fortificación de alimentos puede utilizarse para corregir o prevenir alguna deficiencia demostrada

en la dieta de un nutrimento en particular; para restablecer los nutrimentos inicialmente presentes en

cantidades adecuadas en la comida, pero que pudieron perderse como resultado del procesamiento de los

alimentos; o para incrementar la calidad nutricional de productos alimenticios manufacturados que se usan

como única fuente de nutrición (como sucede con las fórmulas infantiles). El óxido de zinc y el sulfato de

zinc son los compuestos de menor precio, que generalmente se consideran seguros para el consumo

humano y que, por lo tanto pueden considerarse para su uso en la fortificación de alimentos. Ambos

compuestos de zinc parecen ser igualmente bien absorbidos a partir de los alimentos fortificados [33].

Al igual que sucede con el zinc intrínseco en la comida, la absorción de los alimentos fortificados con zinc

se reduce por el fitato presente en los alimentos [34]. Hay una amplia variedad de alimentos que pueden

fortificarse con micronutrimentos, tales como los productos a base de cereales, las leches, otras bebidas

y los condimentos. En situaciones donde la deficiencia de micronutrimentos esté ampliamente distribuida

en la población, la fortificación a nivel nacional de alimentos procesados a nivel central es la estrategia

más apropiada para tratar el problema. Por ejemplo, actualmente México tiene un programa nacional de

fortificación con zinc, en el cual las harinas de maíz y trigo usadas para preparar pan y tortillas, se

encuentran fortificadas con zinc y otros micronutrimentos. Aunque la fortificación con zinc parece ser una

estrategia prometedora para controlar la deficiencia de zinc, actualmente sólo contamos con evidencia

empírica limitada que muestre un impacto positivo de dichos programas. Por ejemplo, los resultados de

siete estudios controlados sobre el efecto de una fórmula infantil fortificada con zinc sobre la concentración

de zinc en el suero son inconsistentes [35-41]. Sólo uno de los tres estudios disponibles llevados a cabo

en niños sanos y de término encontró un cambio significativo en la longitud o el peso del grupo que recibió

la fórmula fortificada con zinc en comparación con el grupo control [35]. Los niveles de fortificación con

zinc variaron de 3 a 5 mg/L, en comparación con la concentración de 1.2 mg/L en la leche de vaca sin

fortificar. En contraste con los resultados inconsistentes de estudios llevados a cabo en niños nacidos a

término, cuando se ofrecieron las leches fortificadas con zinc a niños con muy bajo peso al nacer o con

desnutrición severa, éstas produjeron una mayor respuesta en el crecimiento que las leches sin fortificar.

Por ejemplo, dos estudios llevados a cabo con niños de muy bajo peso al nacer, en los Estados Unidos y

en Chile, encontraron cambios significativamente más grandes en los puntajes Z de talla para al edad [39]

o en la longitud y el peso corporal a los 3 y 5 meses [41] entre los niños que recibieron las fórmulas

fortificadas con 10-11 mg de zinc/L, comparadas con los niños en el grupo control, que recibieron fórmula

sin fortificar. De igual forma, al ofrecer una fórmula infantil fortificada con zinc a niños desnutridos en

Chile se aumentó su incremento en talla en forma significativa, al comparar con el grupo control [38].

Hay menos información con respecto al impacto de alimentos complementarios basados en cereales o

leches que se encuentren fortificados con zinc. Contamos con tres ensayos publicados que utilizaron

cereales fortificados con zinc en Ghana, Sudáfrica y Perú, y en ninguno se mostró impacto de la intervención

sobre el crecimiento infantil o las tasas de infección [42-44]. En contraposición, en un ensayo aleatorizado

basado en la comunidad llevado a cabo en un área peri-urbana en la India, en el cual se asignó a niños de

1-3 años de edad a recibir ya sea leche fortificada (que ofrecía 7.8 mg de zinc adicional, así como 9.6 mg

de hierro y otros micronutrimentos) o una leche sin fortificar, se encontró efecto significativo sobre dos

indicadores funcionales de zinc. En particular, los niños en el grupo que tomó la leche fortificada mostraron

cambios más grandes en la puntuación Z de talla para la edad y de peso para la talla [45], y tuvieron

significativamente menos episodios de diarrea [46]. Sin embargo, debido al diseño del estudio, no es posible

atribuir todos estos efectos específicamente a la mayor ingestión de zinc por sí sola.

En resumen, los estudios disponibles muestran que la fortificación con zinc puede incrementar la absorción

diaria del mismo. Por lo tanto, es razonable concluir que los niños que consumen alimentos fortificados

con zinc mostrarán un mejor estado nutricio de este elemento. Sin embargo, hay poca evidencia consistente

con un efecto positivo de la fortificación de zinc sobre el crecimiento infantil o con alguna otra respuesta

funcional potencialmente relacionada con el metabolismo del zinc, excepto entre los niños con muy bajo

peso al nacer o aquellos con desnutrición severa. Así, la suplementación con zinc debe ser considerada

como el enfoque más confiable para tratar o prevenir la deficiencia de zinc en las poblaciones que se

encuentren con alto riesgo de presentar esta deficiencia, hasta que tengamos mejor información disponible

sobre otras estrategias alternativas.

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