Emergencias Oncológicas

Juan José Araya CortésInternado Medicina Interna

Módulo Oncología

Hoja de ruta

• Introducción• Clasificación• Sindrome Vena Cava Superior• Taponamiento pericárdico maligno• Sindrome Compresión Medular• Hipercalcemia de malignidad• Sindrome Lisis Tumoral• Neutropenia Febril

Introducción• Envejecimiento y aumento de incidencia de

cáncer• Aumento en el n° de eventos

• Intervenir para no lamentar

Clasificación

Síndrome de vena cava superiorTaponamiento cardíacoObstrucción IntestinalObstrucción UrinariaObstrucción Biliar por malignidadCompresión medularHipertensión endocraneanaMeningitis neoplásicaConvulsionesLeucocitostasis intracerebralHemoptisisObstrucción aérea

Estructurales /

Obstructivas

Metabólicas y

hormonales

Relacionadas con el tratamiento

HipercalcemiaSSIADH

Acidosis lácticaHipoglicemia

Insuficiencia adrenal

Sindrome lisis tumoral

Reacciones a infusiones de Ac

SHUNeutropenia febril

Infiltrados pulmonares

Cistitis hemorrágica

1. Sindrome Vena cava superior (SVCS)• Patogenia:

• Invasión neoplásica• Trombosis• Presión externa

Etiologías• >80% Neoplásicas

Carcinoma del Pulmón 85%Linfoma 10%Tumores de Células GerminalesCarcinoma de Mama Metastásico

• No malignasTumores benignosAneurismas de aortaMixoma auricularBocioTrombosis (CVC)Mediastinitis fibrosante

Todd A Nickloes, et al. Superior Vena Cava Syndrome. Medscape. Sep 28, 2015

Clínica• Asintomáticos en inicio

• A medida que progresa:

• Síntomas• Disnea**• Sensación de peso en cabeza, cuello.• Edema de cabeza, cuello y miembros superiores• Tos / Epistaxis / Hemoptisis• Disfagia / Disfonía• Dolor (cefalea y síntomas de HTEC)

• Signos• Distensión venosa de cuello y pared torácica• Circulación colateral• Plétora y cianosis• Edema en esclavina

Rx tóraxEnsanchamiento mediastinoDerrame pleural (25%)Puede ser normal

TAC de TóraxMasa mediastinal Trombosis venosa VCSCirculación colateral venosa

Gravedad del SVCS

Complicaciones• Edema laríngeo• Edema cerebral• Bajo GC hipotensión• TEP

Emergencia

médica

Manejo• O2, vía EV, fluidos• Head-up Position• Corticoides dexametasona 6 a 10 mg i.v., c/ 6 horas• Diuréticos*• Trombolisis/Anticoagulación• Remover CVC si lo hay• Cirugía• Radiación (radiosensibles) con previo dg histológico• Quimioterapia (quimiosensibles)

• No considerarlo una emergencia médica (salvo en edema cerebral y/o obstrucción traqueal)

• Se deben agotar todos los procedimientos diagnósticos para obtener certeza de etiología (incluyendo histología), y así seleccionar manejo adecuado

• Pronóstico depende de la causa y no del propio SVCS Torres, Santini y cols. 1999

2. Taponamiento pericárdico maligno

• Tumoral:• Melanoma• Hodgkin's lymphoma• Leucemia aguda• Pulmón• Mama• Ovario

• Por radiación

Clínica• Disnea / Angina / Tos• Hipotensión / pulso débil /shock• Ingurgitación yugular / edema EEII• Ruidos cardiacos disminuidos

• ECG: bajo voltaje; cambios ST no específicos• Rx tórax: cardiomegalia

Manejo• Limitado a control de dolor si hay

pericarditis• Fluidos EV en hipotensión

• Definitivo: drenaje

3. Sindrome compresión medular• Torácica: 60%• Lumbosacra: 30%• Cervical: 10%

• Compresión epidural daño directo o isquémico*• Invasión

*Presentación inicial del cáncer en 10%

Etiologías• Tumoral :

MamaPulmónPróstata

• Linfomas• Mieloma múltiple

• Ca. cels renales• Sarcomas

• Absceso epidural/ hematoma

Clínica

• Paresia/plejia• Déficit sensitivo distal• Incontinencia urinaria• Alteración motora• Hiporreflexia

Dolor dorso-lumbar + historia Ca = Sd compresión medular

hasta demostrar lo contrario

• RNM: • S=93 %, E=97 %• Recomendado columna completa, o al menos

torácica-lumbar

• TAC: segunda línea

• Rx: No es sensible para compresiones hasta cuando aprox. un 70 % de hueso es destruido,tardío.

Manejo• Metas:

1. Preservar funcionalidad, 2. control dolor, 3. control tumor 4. estabilidad medular• Fármacos, cirugía, RT, o combinados

• Analgesia• En ausencia de inestabilidad óseaRT de

elección dentro de 24 hrs

Randomized controlled Trial: compared high-dose (100-mg loading dose, then 96 mg daily) and moderate- dose (10-mg loading dose, then 16 mg daily) of dexamethasoneno differences in efficacy

Manzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016

4. Hipercalcemia de malignidad

• En 10–15 % de pacientes con cáncer.• Pobre pronóstico y sobrevida

• Ca. mama, pulmón, próstata• Mieloma múltiple• Linfoma no Hodgkin

Fisiopatología• Resorción ósea aumentada• Reabsorción renal aumentada• Absorción gastrointestinal aumentada

• PTH-related peptide*• Extensive lytic bone metastasis (mama, MM)• Aumento 1,25 dihidroxi Vit D (linfomas)

Calcio Sérico Corregido =0.8 x (4 - Albúmina sérica) +

Calcio sérico

Clínica• <12 mg/dlasintomáticos

• SNC: letargia, ataxia, estupor, psicosis• GI: anorexia, constipación, ileo, dispepsia,

pancreatitis• Renal: polidipsia, poliuria, litiasis• CV: QT corto, Infra ST, Block AV• ME: mialgia, artralgia, debilidad

Manejo• Criterioso• Aumentar eliminación:

• Volemización intensiva• Diuréticos de asa• Diálisis

• Disminuir absorción • Corticoides (↓calcitrol) prednisona 40 a 60 mg /día• Dieta

• Redistribuir: • Bifosfonatos (2-4 días para inicio de acción)

• Pamidronato (60 a 90 mg EV, en 4 horas)• Zoledronato (4 mg EV, en 15 minutos)

• Calcitonina (acción en 12 horas) 4 IU/kg sc c/ 12 h

• Síntomas neurológicos • Ca > 18 • Falla renal• ICC

Cereceda, L. Emergencias Oncológicas. Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(5) 665-676

5. Sindrome Lisis tumoral• Gran carga de tumor + muerte celular masiva• Horas a 5 días post QT• Tumores Voluminosos-hematológicos (Burkitt y LLA)

• Hiperuricemia• Hiperfosfatemia• Hiperkalemia

• Fenómenos secundarios: • h LDH• Hipocalcemia• Falla renal aguda

Cereceda, L. Emergencias Oncológicas. Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(5) 665-676

Fisiopatología• Acido úrico (metabolito de las purinas)

cristaliza Insuficiencia renal aguda. • Hiperkalemiaarritmias• Hiperfosfemiahipocalcemia secundaria

• Asintomáticos• Inespecíficos

Clínica

Manejo• “The best management is prevention.”• Hidratación criteriosa• Hiperkalemia:

• Ojo con ECG gluconato Ca 1-2 g • Insulina + S.G.• Agonistas B2• Diurético asa

• Hiperfosfemia: • Disminución de ingesta• Quelantes (hidróxido de Al: 50-150 mg/kg cada 4 a 6 h)

• Hiperuricemia:• Hidratación• Alopurinol: 100–300 mg V.O o I.V.

• Hipocalcemia:• Gluconato Ca IV 1-2 g x 5-10 min• Control Mg

• Diálisis

Manzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016

7. Neutropenia Febril• Fiebre:• 1 toma >= 38,3°C• >=38°C por al menos 1 hr

• Neutropenia:• RAN <500 células/mm3• RAN < 1000 proyectada a bajar a <500

PATOGENIABARRERA CUTANEAPunciones, CVC, Cx

SONDA VESICAL

QUIMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

CORTICOIDES

CANCER

ANTIACIDOS

ANTIBIOTICOS

CATABOLISMO

INMUNIDAD HUMORAL

PIELMUCOSACILIOS

INMUNIDAD CELULAR

FLORA COMENSAL

SISTEMA MACROFAGICO

GRANULOCITOS

FUNCIÓN ORGANOS

REQUIERE INTERVENCIÓN RÁPIDA Y AGRESIVARETRASO MORTALIDAD 50 -70%

EMERGENCIA MÉDICA

Pizzo et al. Empiric antibiotic and antifungal therapy for cancer patients with prolonged fever and granulocytopenia. Am J Med 1982

…PROBLEMA

INMUNIDAD ALTERADA LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS HABITUALES PUEDEN

ESTAR AUSENTES

LA FIEBRE PUEDE SER LA ÚNICA MANIFESTACIÓN DE UN CUADRO GRAVE

Enfrentamiento

Permite un enfrentamiento terapéutico RACIONAL

BAJORIESGO

ALTORIESGO

Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

Bajo Riesgo

• Neutropenia esperada por < 7 días• Sin comorbilidad• Sin falla hepática – renal

Menor probabilidad de complicaciones graves¿Tratamiento ambulatorio?

Freifeld et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56

Kern W. Risk assessment and treatment of low-risk patients with febrile neutropenia. Clin Infect Dis. 2006;42:533–540

The maximum theoretical score is 26. Patients with a score of 21 or greater are considered to

be at low risk

Alto Riesgo

•Neutropenia esperada > 7 días•Comorbilidades (hipotensión, disf. orgánica,

hemorragia, alt. mental)

•Falla Hepática – renal•RAN < 100 céls/mm3

MORTALIDAD ALTATRATAMIENTO

HOSPITALIZADOATB EV

Estudio• Examen físico minucioso• Hemograma, plaquetas• Función renal• Función hepática• PCR• Orina completa• Cultivos de sangre y

orina• Rx tórax

EN NEUTROPENIA HALLAZGOS INFLAMATORIOS PUEDEN ESTAR AUSENTES

Considerar hongos en…

• Neutropenia PROFUNDA y PROLONGADA + FIEBRE• Tratamiento ATB de amplio espectro• Uso corticoides previo• Nutrición Parenteral

Rabagliati y cols. Etiología de episodios de neutropenia febril en pacientes adultos con cáncer hematológico y de órganos sólidos en el Hospital Clínico Universidad Católica, Santiago-Chile , Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 106-113

Tratamiento

• BAJO RIESGO:

• Terapia Oral v/s EV• Hospitalizado v/s ambulatorio

No existe diferencia en pacientes de BAJO RIESGO, tanto en mortalidad como en falla de tratamiento

• Similar• Eficacia y seguridad en ambos• Pacientes adultos muy bien seleccionados

AMBULATORIO VS HOSPITALIZADO

Hidalgo et al. Outpatient therapy with oral ofloxacin for patients with low risk neutropenia and fever. Cancer 1999; 85: 213-9.

• ALTO RIESGO:

• Gran variedad de agentes • Mortalidad alta

Esquema empírico inicial intravenosoAmplio espectro

Siempre intrahospitalario

ANTIBIOTICOS ANTES DE 1 HORA! (post cultivos)

Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

Ambulatorios:TERAPIA COMBINADA• No penicillin allergy:

– Ciprofloxacin 750 mg orally twice a day +– Amoxicillin/clavulanic acid 875 mg orally twice a

day for 7 days• Penicillin allergy

– Clindamycin 600 mg orally 3 times a day +– Ciprofloxacin 750 mg orally twice a day for 7 daysOR– Azithromycin 500 mg orally once a day +– Ciprofloxacin 750 mg orally twice a day for 7 days

MONOTERAPIA– Levofloxacin 750 mg orally each day for 7 daysOR– Moxifloxacin 400 mg orally for 7 daysManzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016

HospitalizadosMONOTERAPIA:

–Cefepime 2 g every 8 h IVOR–Piperacillin/tazobactam 4.5 g every 6 h IV OR–Meropenem 1 g every 8 h IV

TERAPIA COMBINADA: (Hipotensión , cultivos con cocos gram + , historia de SAMR, profilaxis con quinolona o TMT/SMX, infección de catéter)

– Vancomycin 15 mg/kg every 12 h IV + cefepime 2 g every 8 h IV OR–Piperacillin/tazobactam 4.5 g every 6 h IVOR–Meropenem 1 g every 8 h IV

Manzullo et al. Oncologic Emergencies. Springer. 2016

EVALUACION RESPUESTA• Evaluación diaria hasta RAN > 500

céls/mm3• EFICACIA4TO DIA• Clínica, examen físico, PCR

FAVORABLE DESFAVORABLE

Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

• Mantener amplio espectro hasta RAN > 500• Si no se aisló Pseudomona o CG(+), retirar terapias

al 4to día• Ajustar según foco• Pasar a tto oral (opinión de expertos)

FAVORABLE EVALUACION RESPUESTA

Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

• Hemodinamia• Fiebre persistente• Nuevo foco• PCR• Cultivos persistentemente (+)

DESFAVORABLE

Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

EVALUACION RESPUESTA

• Bajo riesgo desfavorable pasa a alto riesgo hospitalizar

• Alto riesgo desfavorable Re evaluar y ajustar tto.

Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

A considerar…• Empírico en alto riesgo cubrir

pseudomonas

• Tamura K y cols - Ohyashiki K y cols Sin diferencias significativas cefepime v/s cefepime + amikacina en pacientes con alto o bajo riesgo

Santolaya et al. Consenso Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 2): S80

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