MEDICINA V AÑO

EPILEPSIA EN LA NIÑEZ Y EN LA

ADOLESCENCIA

INTRODUCCIÓN

Trastorno crónico que representa un conjunto de síndromes.

• Tasa de prevalencia Latinoamérica (10-27 x 1000hab)

Tx controlable: dificultad tto retraso por falta de acceso a consulta y medios Dx lleva a TTO inadecuados (zona rural).• AIPEI tratar en nivel primario hasta que sea

valorado por neurólogo pediatra.

Fx Riesgo: • Nutrición pobre en

calorías y proteínas.• Falta de atención

médica durante embarazo y parto.

• Infecciones.• TCE.

Crisis epiléptica

• “quedarse con mente en blanco”• “ausente” o periodos de memoria confusa; • episodios de mirada fija o periodos inexplicados de falta de rpta al

entorno; • convulsiones (mov involuntarios de brazos y piernas); • “desmayos” con incontinencia de esfínteres seguidos de fatiga

excesiva; • sonidos extraños, • percepciones distorsionadas, • sentimientos episódicos de miedo que no pueden ser explicados.

Manifestaciones:

Alt involuntaria de conciencia, mov o sensación desencadenada por una descarga eléctrica excesiva y

anormal en el cerebro

INTRODUCCIÓN

DEFINICIONES

Generalizadas: Todas las cells cerebrales están involucradas Convulsión o crisis con pérdida del conocimiento desde el inicio.

Focales:Alt funcionamiento de cells cerebrales en una parte del cerebro. Pueden causar periodos de “conducta automática”: comportamiento sin propósito (tocarse, rascarse, buscar con la mirada) inconsciente, repetitiva y gral/ no es recordada. Pueden: mov rítmicos de miembros y alt en sensaciones (↓ visión, alucinaciones, hipoestesia). Al inicio: conciencia puede estar preservada.

Crisis epiléptica

DEFINICIONES

Epilepsia

• ≥2 crisis afebriles no desencadenadas x Tx metb agudos (Tx H-E, hipoglicemia) o con supresión de drogas o alcohol.

Crisis febril

• Cualquier crisis (entre 6m-5a) con fiebre (T>38ºC) o HC de fiebre reciente, SIN evidencia de crisis previa afebril o de causa subyacente (enf neurológica o inf SNC).

Post-ictal

• Periodo posterior a crisis o convulsión.

• Mx: somnolencia, cefalea, confusión, lentitud mental y dif en art del lenguaje.

• Duración: limitada y debe recuperarse en 10min sgtes.

Evaluar al niño o adolescente con riesgo de

epilepsia

En todos los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problema de oído, garganta, salud bucal, y luego en TODOS verificar si tiene maltrato, evaluar el estado nutricional, la anemia, el desarrollo del niño y el estado de vacunación.Posteriormente, evalúe si existe la posibilidad de tener EPILEPSIA

PREGUNTAR

Preguntar por AURAS:• Visuales: fosfenos, visión borrosa, ceguera.• Auditivos: pitos, zumbidos, voces, hipoacusia.• Vertiginosos : las cosas se mueven o el niño se mueve.• Motoras: desviación involuntaria de ojos, boca o cabeza hacía un lado,

postura involuntaria forzada de una extremidad.• Alt en lenguaje: disfasia, disartria.• Alt somestésicas: adormecimiento, parestesias, disestesias, alt en

percepción del tamaño o localización de una parte corporal.• Sensoriales: gustativas u olfatorias: sabor desagradable metálico u olor

desagradable a excremento, basura.

¿Cómo fue el episodio?• Preguntar a pcte y a familiares.

¿Presenta automatismos como deglución, chupeteo, saboreo o mov repetitivos sin propósito con las manos?

Parpadeo repetitivo, mirada fija, caída súbita, mioclonia, automatismos, mov simétricos y

bilat Diferenciar entre crisis focales, generalizadas y ausencias.

•Las más frecuentes•A cualquier edad•Sg y Sx: dependerán de localización del foco epiléptico. •Ej: mov rítmicos o semirrítmicos de un lado de cara o extremidad. •Pueden: precedidas de aura. •Consciente o inconsciente. •Frecuente/ única Mx: mirada fija, sin rpta al ½ y los automatismos en forma regular. •Conducta automática variable: muecas, gestos, mov de masticación, chupeteo, saboreo, mov de manos y dedos sin propósito y sonidos, palabras o frases repetitivas.

• Crisis focales:

• Reconocidas por flia o cualquier persona. • Desde inicio:

Fase tónica pérdida conocimiento y simultánea/ rigidez gralizada de MM flexores o extensoresFase clónica presenta sacudidas MM generalizadas.

• NO hay aura. • Aura? Focales que se gralizan 2ria/.• Mov involuntarios bilat y simétrica. • Mirada es central o hacia arriba.• Duración >1min. • Casi siempre: Periodo post-ictal.

Crisis generalizadas tónico-clónicas (CGTC)

• Episodios de pocos seg, con mirada fija, parpadeo, no rpta al ½ y recuperación inmediata (encender y apagar una luz)

• <20 seg. • No periodo post-ictal.• Otras: crisis generalizadas atonías

(caídas bruscas) y mioclonias (sacudidas, sobresaltos).

Epilepsia con crisis de ausencia

¿Presenta automatismos como deglución, chupeteo, saboreo o mov repetitivos sin propósito con las manos?

PREGUNTAR

Crisis generalizadas tónico-clónicas

Epilepsia con crisis de ausencia

• Crisis focales: aura (el niño la describe) seguida en ocasiones de mov anormales involuntarios o sacudidas localizados, Puede: automatismos y usualmente hay post-ictal.

Crisis focales de crisis generalizadas

• crisis focales complejas (con alteración de conciencia) mayor duración (>40seg) y post-ictal.

Crisis focales complejas de ausencia

• mov son simétricos y bilaterales y no precedidos de aura. Crisis generalizadas

Diagnóstico diferencial

PREGUNTAR

¿Cuánto le duran las crisis?

>5min= estado epiléptico, emergencia neurológica (puede muerte o deterioro neurológico).

Riesgo de epilepsia min 2 episodios de cualquier crisis .Episodio aislado seguimiento médico, pero no se clasifica como epilepsia. Crisis de AUSENCIA: se deben desencadenar en consulta para hacer Dx pedir pcte que hiperventile (min x 3min para provocarla). ≥3 años (capaz de hiperventilar). NO capaz de hiperventilar sople un pitillo o infle una bomba o sople su mano, de manera rápida y repetitiva.

¿Cuántos episodios ha presentado en los últimos 12 meses?

¿Cuándo fue la última crisis? ¿Cuánto hace que tiene las crisis?

Problemas neurológicos:• Agudos Dx reciente o durante consulta, URGENCIA. • Crónicos han estado presentes por algún tiempo

(meses, años).

PREGUNTAR

1. En niños : 6m – 5a

2. Drollo psicomotor es

normal

3. EF neurológico no muestra alteración

4. Gral/ existe foco infeccioso extracraneano

5. Con frecuencia hay ant fliares de

crisis febriles

6. Pcte no tiene Fx Riesgo neuro asoci

7. Recuperación después de crisis =

rápida

¿Las crisis ocurren sólo con fiebre?

• TODOS <12m con 1ra crisis febril: pensar en neuroinfección.• Riesgo: esquema incompleto de vacunación (Haemophilus y

neumococo)• Mayoría de los niños con crisis febriles NO desarrollan

epilepsia.

PREGUNTAR

• Usual/ no desencadenadas por Fx ambientales o externos.

• Ej: espasmo del sollozo, síncopes, terrores nocturnos, pesadillas.

¿Los episodios ocurren solo asoc a llanto, alimentación, ansiedad o

traumas leves de cráneo?

¿Tiene algún ant de importancia?

• Pre-perinatales• Prematurez extrema• Hipoxia al nacer• Ant de inf SNC• Malformaciones• Traumas.

OBSERVAR Y DETERMINAR

Se encuentra durante consulta en crisis: • Iniciarse tto inmediato.• Evaluar caracteristicas de

crisis.• Lidiar con angustia de

padres.

Está inconsciente o presenta alt de conciencia, ¿cuánto tiempo lleva inconsciente?: • Si durante consulta ≥2 episodios de

crisis sin recuperación de conciencia entre ellos, o crisis >5 min =• ESTADO EPILÉPTICO y tto de ER.

• Tiempo de duración de alt de conciencia relacionado con gravedad y severidad crisis actual.

OBSERVAR Y DETERMINAR

Presenta Sg neurológicos focales agudos y progresivos: • Agudos: Dx recientemente o durante

consulta. • Examen neurológico:

• Debilidad unilat (mono- o hemiparesia), • Deficit de pares craneanos• Asimetría física,• Reflejos anormales• Cambios estado de conciencia o mental• Tx coordinación, marcha o equilibrio.

• Hallazgos específicos focales:• Tx del lenguaje (afasia, disfasia, disartria)• Defectos del campo visual.

Presenta signos sugestivos de problemas metabólicos:• Sg sugestivos enf metabólica de

base • Dificultad de succión,

deglución • Llanto débil• Deterioro estado de

conciencia• ↑FR o cambios resp• Vómito cíclico• Ataxia recurrente• Olor particular en orina o piel• Hepatomegalias,

• Requiere referencia para estudio especializado

OBSERVAR Y DETERMINAR

Realice EF completo y evalúe desarrollo del niño • Existen enf sistémicas que tienen

crisis dentro de sus Mx clínicas. • Todo niño con una crisis: EF y

neurológico completo (evaluación adecuada del neurodesarrollo )

Clasificar al niño y el adolescente con

posibilidad de epilepsia

Clasificar al niño y el adolescente con posibilidad de

epilepsia

1. Estado Epiléptico

2. Problema Neurológico Grave

3. Epilepsia Con Crisis Generalizada

4. Epilepsia Con Crisis Focales

5. Epilepsia Con Crisis De Ausencias

6. No Tiene Epilepsia

ESTADO EPILÉPTICO

1. Si el niño llegó al servicio de salud con una crisis de > de 5 min de duración

2. Ha presentado > o = 2 episodios sin recuperación de conciencia entre ellos

MANEJO1. El niño debe ser referido de inmediato siguiendo las normas de

estabilización y transporte “REFIERA”.2. Tome de inmediato una glucometría3. Canalice e inicie oxígeno4. Mientras se refiere iniciar tto con benzodiacepinas y

anticonvulsivante simultáneo para frenar la crisis y evitar daño neurológico.

PROBLEMA NEUROLÓGICO GRAVE

1. Niño < 12 meses2. Presenta su primera crisis 3. Tiene algún signo neurológico focal, agudo o progresivo

MANEJO1. Tratarse como una urgencia neurológica. 2. Referir al hospital para estudio y tto especializado, siguiendo

las normas de estabilización y transporte “REFIERA”. 3. Puede tratarse entre otros de neuroinfección o lesiones

ocupando espacio

EPILEPSIA CON CRISIS GENERALIZADA

1. Niño con ≥2 episodios de crisis2. Crisis no inicia con aura3. Crisis inicio súbito4. Crisis con pérdida de conciencia y simultánea/ rigidez gralizada de MM extensores y flexores (fase tónica)5. Luego sacudidas MM gralizadas (fase clónica).6. Pueden ser tónicas, clónicas o tónico-clónicas. 7. Movimientos involuntarios: comprometen ambos hemicuerpos y deben ser bilat y simétricos.8. Con confusión post-ictal 9. Duración >1 min.

MANEJO1. Medicamento elección: ácido valproico2. Enseñar efectos 2rio del medicamento 3. Cita de control: 14 días4. Enseñar Sg de alarma para regresar de inmediato.5. Referir a neuropediatría, inicie trámites para lograr esta consulta6. Solicite EEG (si < 5 años debe ser en sueño porque no colaboran con el examen).7. Solicite CH completo con plaquetas, transaminasas y niveles séricos de ácido valproico

(tomar muestra antes de 1ra dosis de la mañana, sin suspender dosis previas).

EPILEPSIA CON CRISIS FOCAL

1. Niño con ≥2 episodios de crisis2. Inician con aura 3. Hay mov involuntarios o sacudidas localizadas,4. Actividades rítmicas o semirrítmicas de un lado de la cara o una extremidad5. Automatismos6. Crisis con localización focal que puede gralizarse posterior/ o alt de sensaciones

MANEJO1. Medicamento elección: Carbamazepina. 2. Enseñe como administrarla y efectos 2rios posibles3. Cita de control: 14 días4. Enseñe Sg de alarma para regresar de inmediato 5. Remita a consulta de neuropediatría, con exámenes para que esta consulta sea más efectiva6. Solicite una neuroimagen (RNM, TAC, EEG de sueño)7. CH completo, transaminasas y niveles séricos de carbamazepina (tomar muestra a un mes

después de iniciada la medicación, antes de 1ra dosis de la mañana y sin suspender dosis del día anterior).

EPILEPSIA CON CRISIS DE AUSENCIA

1. Niño con ≥2 episodios que duran pocos seg2. Mirada fija, parpadeo, inatención y recuperación inmediata,

similar a encender y apagar una luz por unos segundos 3. Con prueba de hiperventilación positiva

MANEJO1. Medicamento elección: ácido valproico2. Enseñe como administrarlo y los efectos 2rios posibles3. Cita de control: 14 días4. Enseñe Sg de alarma para regresar de inmediato 5. Remita a consulta de neuropediatría con exámenes. 6. Solicite EEG de vigilia con hiperventilación. 7. CH completo, transaminasas y niveles séricos de ácido valproico (tomar la muestra

antes de 1ra dosis de la mañana sin suspender dosis del día anterior).

NO TIENE EPILEPSIA

1. Niño o adolescente que no cumple los criterios para clasificarse en ninguna de las anteriores

2. Porque es su primera crisis o son > de 12 meses de edad con crisis febriles o presentan episodios que se desencadenen asociados a una situación específica como con el llanto (espasmo del sollozo), con el miedo, durante o después de la alimentación porque se relacionan con RGE.

MANEJO1. Explicar a la madre según corresponda lo que debe hacer y enseñar que

no se trata de epilepsia. 2. Trate la causa de la fiebre3. Enseñe a la madre signos de alarma para regresar de inmediato4. Si las crisis febriles se convierten en repetitivas remita a consulta

especializada con neurología pediátrica.

Tratar al niño y el adolescente con epilepsia

y aconsejar a la madre

Tratamiento del niño o el adolecente clasificado

como estado epileptico

El primer segimiento debe ser a los 14 dias de la primera consulta