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FIEBRECLARIBETH ARARAT G.LINA DEL PILAR ROJAS MARIA Fda. UNIGARRO
Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
QUINTO AÑO - USC
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO
CON FIEBRE
• Es uno de los Signos y Síntomas Mas
Frecuente en niños que consultan a
urgencias.
• Motivo principal de consulta 20-30% de
las atenciones ambulatorias.
• La mayoría es causada por infección viral
pero también es causada por enfermedad
bacteriana grave.
GENERALIDADES
• Es una respuesta natural y benéfica contra la infección por que al aumentar la temperatura facilita los mecanismos de
defensa del organismo.
Fiebre: cualquier temperatura corporal sobre 38ºc
GENERALIDADES
• SEPSIS: PACIENTE CON SOSPECHA CLINICA DE INFECCIÒN Y EVIDENCIA DE R/ SISTEMICA A LA INFECCIÓN
(Taquicardia, Taquipnea, Hipertermia o Hipotermia, Leucocitosis o Leucopenia, ↑ de los Reactantes de fase aguda)
MANIFESTACIONES CLINICAS DE SEPSIS
Fiebre (Inicio Súbito, a menudo con Picos)EscalofríosApariencia TóxicaCambios en el Estado MentalChoque: Piel Fría, Pegajosa, Palidez, CianosisSignos Cutáneos asociados con anomalías en la coagulación: Petequias, Equimosis, Sangrado por sitios de Venopunción
GENERALIDADES
• SEPSIS GRAVE: PACIENTE CON SEPSIS MAS ALGUNA EVIDENCIA DE HIPOPERFUSIÒN ORGANICA MANIFESTADA POR UNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS:
Alteración de la ConcienciaOliguria
Hipoxemia
Ácido LácticoHipotensión
Mal Llenado Capilar
CHOQUE SÉPTICO: PACIENTE CON SEPSIS GRAVE Y MAL LLENADO CAPILAR O HIPOTENSION ARTERIAL QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO CON FLUIDOS EV Y QUE REQUIERE DROGAS VASOACTIVAS
GENERALIDADES
• MENINGITIS: Es una enfermedad muy grave que produce inflamación de las meninges y alteración LCR, edema cerebral y necrosis local de fibras nerviosas y vasos cerebrales, que afecta principalmente a niños menores de 2 años de edad.
SIGNOS : fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, no puede beber nada o deja de comer, esta anormalmente somnoliento o irritable.
Signos de ↑ presión intracraneal : 1. pupilas de tamaño desigual2. postura rígida, 3. parálisis focal de cualquiera de los
miembros o del tronco y/o 4. Respiración irregular
Examen Físico A. Rigidez de nucaB. Erupción cutánea con petequias o
purpuraC. LetargiaD. IrritabilidadE. Abombamiento de la fontanela
GENERALIDADES
SIGNO DE MENINGITIS
GENERALIDADES
ETIOLOGIA
NIÑOS DE 1 A 3 MESES NIÑOS MAYORES DE 3 MESES
• S. Agalactie • Streptococo Pneumoniae
• E. coli • Neisseria Meningitides
• Listeria Monocytogenes • Haemophilus Influenza tipo B
• Haemophilus Influenzae Tipo B
• Neisseria Meningitides
• Streptococo Pneumoniae
PL: pleocitosis Al inicio: ↑ Leucocitos, ↑PMN 48h ↓Glucosa LCR: ≤ 0.6 Neonatos y ≤ 0.4 En Niños Mayores de 2meses
[↑ Proteínas]
GENERALIDADES
• DENGUE: Es una enfermedad viral, de Carácter endemo-epidemico, trasmitida por mosquitos del genero Aedes, principalmente por el Aedes aegypti, constituyendo la arbovirosis mas importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico.
Infestación de mas de 90% Territorio Nacional a 2200msnm. Riesgo de 25
Millones de Pers.FLAVIVIRUS. 4 Serotipos: DENV1,
DENV2, DENV3, DENV4. están circulando simultanea/. No Inmunidad Cruzada
Periodo de Incubación 7días
GENERALIDADES
En dengue el Primer Día Afebril es el día de Mayor Riesgo donde pueden presentarse las complicaciones
Ciclo biológico
GENERALIDADES
Etapas Clínicas de la Enfermedad:
Etapa Febril : Viremia Fiebre 2 y 7 días. 3ro y 6to días ↓ Fiebre.
Etapa Critica: Aparece 24h ↓ Fiebre. Aparecen Síntomas de Alarma.
Etapa de Recuperación
GENERALIDADES
DEFINICIONES DE CASOS
CASO PROBABLE DE DENGUE:Todo paciente que presenta una enfermedad febril aguda de hasta 7 días, sin causa aparente, acompañado de 2 o mas de los siguientes síntomas:
• Cefalea• Dolor
retroocular• Mialgias• Artralgias• Postración
• Exantema con o sin hemorragias y que tenga un hemograma sugestivo de enfermedad viral
• Antecedente de desplazamiento hasta 15 días antes del inicio de los síntomas o vive en un área endémica de dengue.
GENERALIDADES
DEFINICIONES DE CASOS
Caso probable de Dengue con Signos de alarma:Criterios anteriores y además presenta cualquiera de los signos de alarma
• Dolor abdominal intenso y continuo.
• Vómitos persistentes• Diarrea• Somnolencia y/o irritabilidad, • Hipotensión postural• Hepatomegalia dolorosa >2
cm• Disminución de la diuresis
• Caída de la temperatura• Hemorragias en mucosas• Leucopenia (<4.000)• Trombocitopenia (<100.000)
GENERALIDADES
DEFINICIONES DE CASOS
Caso probable de Dengue grave: Fiebre y una de las siguientes manifestaciones: Extravasación severa de plasma, hemorragias severas o daño grave de órganos
Caso confirmado de dengue: Caso probable, dengue grave o mortalidad por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnostico: Prueba serológica IgM dengue o pruebas virológicas como aislamiento viral o RT-PCR.
Caso probable de muerte por dengue: Es la muerte de un caso probable de dengue grave con diagnostico confirmado por laboratorio y por histopatología
GENERALIDADES
EXAMEN FISICO: PRUEBA DEL TORNIQUETE Fragilidad Capilar
1. Dibujar un cuadro de 2,5 cms X 2,5 cms en el antebrazo del paciente y verificar la presión arterial.
2. Calcular presión arterial media 3. Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y
mantener por 5 minutos en adultos (3 minutos en niños) o hasta que aparezcan petequias o equimosis.
4. Contar el número de petequias en el cuadrado. La prueba será positiva cuando se cuentan 20 petequias o más en el adulto o 10 o más en los niños.
NO DX
GENERALIDADES
GENERALIDADES
1,1 millones de personas mueren por Malaria.
En Colombia, es una enfermedad endémica en gran parte del país, cuyos casos se localizan en zonas por debajo de los 1.600 msnm.
25 millones de personas Tiene Riesgo de Desarrollar Malaria
62.421 casos de malaria (2008) 72.5% Plasmodium Vivax, 26,3% Plasmodium Falciparum, 1.1% Mixtos, 0,1 Plasmodium Malariae.
MALARIA
GENERALIDADES
• El riesgo de trasmisión es mayor al final de la estación de lluvias en el ámbito rural y/o selvático, disminuyendo mucho por encima de los 1.500 msnm.
• En Colombia encontramos principalmente P. falciparum en los departamentos del litoral pacífico: Nariño, Cauca, Valle, Choco y en la Amazonia.
• El P. vivax se encuentra en el Urabá Antioqueño, el Bajo Cauca, Córdoba, Cesar, Norte de Santander, Magdalena medio, Boyacá, Santander, Antioquia, Orinoquia y Amazonia.
MALARIA
GENERALIDADES
Ciclo de Vida
Periodo Incubación:P. falciparum 10-12dP. Vivax : 14dP. ovale 14d P. malarie 28d.
GENERALIDADESMANIFESTACIONES CLINICAS
Produce el cuadro más grave y con mayor mortalidad, la malaria complicada: Disminución de conciencia o coma Convulsiones a repetición >2 por día Dificultad respiratoria Hemorragias espontáneas Hiperparasitemia: Más de 50.000 parásitos x campo Anemia severa: Hb <7 gr/dl, Hto <21% Hipoglucemia: <60mg/dl Acidosis: pH <7,35 y bicarbonato < 15mEq/L Falla renal: oliguria y elevación de la creatinina Ictericia e indicadores de falla hepática Choque y falla multiorgánica (hipotensión, hipoperfusión) Hemoglobinuria
PLASMODIUM FALCIPARUM
GENERALIDADES
MANIFESTACIONES CLINICAS
P. VIVAX Y P. OVALE: Cuadro febril, asociado con hiperesplenismo, trombocitopenia, ictericia y recaídas periódicas
P. MALARIE: Parasitemia asintomática crónica
P. KNOWLESI: Similar a falciparum, puede producir insuficiencia hepatorenal grave
“Todo niño con fiebre procedente de un área tropical (de malaria) tiene malaria hasta que se demuestre lo contrario”.
GENERALIDADES
INFECCION URINARIA
GENERALIDADES
Cuadro febril en el cual existen microorganismos circulantes en la sangre del niño, sin foco infeccioso identificable en forma aparente y sin evidencia clínica de sepsis.
Puede ser la manifestación inicial de patologías bacterianas graves e invasivas, que ameritan diagnóstico temprano y tratamiento oportuno con antibióticos.
BACTEREMIA
GENERALIDADES
BACTEREMIA
La mayoría de los procesos febriles sin causa aparentes son virales, la bacteriemia oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementándose a un 10% si el niño presenta empeoramiento de su estado general.
Germen mas frecuente en bacteriemia oculta (60-80%)
Otros gérmenes asociados
S. Pneumoniae
Con la aplicación de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente.
Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros Gram negativos y el estafilococo dorado.
GENERALIDADES
BACTEREMIA
Germenes encapsulados son los más importantes, debido a la inmadurez del sistema inmune del niño en su respuesta de inmunidad inespecífica (complemento, opsonización, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral específica (formación de anticuerpos).
Esta condición es particularmente importante en el menor de 2 años, siendo más frecuente en el menor de 3 meses.
GENERALIDADES
BACTEREMIA
Factores de Sospecha de Bacteriemia Oculta en un niño febril sin causa aparente están:
Edad menor de 2 añosTemperatura > o = a 39°CEmpeoramiento del estado general del niñoRecuento de leucocitos > o = a 15.000Recuento absoluto de neutrófilos > o = a 10.000Granulaciones tóxicas o vacuolización de leucocitos en
frotis de sangre periférica.
GENERALIDADES
BACTEREMIA - DIAGNOSTICO
Leucocitos > o = a 15.000 la sensibilidad para predecir bacteriemia y la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos, es del 80% y 70% respectivamente, mejorándose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrófilos es mayor o igual a 10.000.
La PCR es un reactante de fase aguda, cuando es mayor de 4 mg/dl (40 gr/l), asociado a proceso febril sin foco, es un parámetro adicional para considerar riesgo de infección sistémica bacteriana.
GENERALIDADES
BACTEREMIA
El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta, puede reducir el riesgo de meningitis neumocóccica desde un 6% en pacientes no tratados o tardíamente detectados, a un 0,4% en paciente con tratamiento temprano.
COMO EVALUAR A UN NIÑO O NIÑA CON FIEBRE
Se evalúa a todos los niños con fiebre, ya sea porque es referida por
los padres, o porque está presente en el momento de la consulta y se
considera fiebre cualquier temperatura axilar igual o superior a 38°C.
Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar, diarrea y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO O LA NIÑA FIEBRE?
EN SEGUIDA PREGUNTAR SOBRE LOS SÍNTOMAS PRINCIPALES: ¿TIENE EL NIÑO O LA FIEBRE?
OBSERVAR Y EXPLORAR: • Observar el aspecto: ¿es tóxico? o
¿Tiene apariencia de enfermo grave para el profesional?
• Evaluar la actitud y respuesta frente al estímulo social
• Determinar si tiene rigidez de nuca • Evaluar las características de la piel • Realizar prueba de torniquete y medir TA,• Determinar si hay manifestaciones de
sangrado • Evaluar el estado de hidratación • Presencia de erupción cutánea
generalizada* • Evaluar si hay otros signos de infección
grave (celulitis, artritis, etc.) • Realizar Cuadro hemático, PCR o gota
gruesa si corresponde •
clasificar
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA PREGUNTAR: • ¿Cuánto tiempo hace? • Si hace más de 5 días: • ¿Ha tenido fiebre todos los días? • Procede o visitó en los últimos 15
días un área de transmisión de Malaria o un área de riesgo de Dengue (Cualquier región con Altura inferior a 2200 msnm)
• Presenta cefalea, dolor retro- ocular, mialgias, postración, • dolor abdominal continuo e intenso, vómitos persistentes.
OBSERVAR Y EXPLORAR: ¿Es toxico? O ¿Tiene apariencia
de enfermo grave?
Niño tóxico cuando están presentes uno o varios de los siguientes:
• Llanto débil o con quejidos• Color pálido o cianótico o moteado o ceniciento• Signos de deshidratación dados por piel pastosa con
mucosas secas, ojos hundidos y signo de pliegue presente
• Rostro apagado sin expresión o alteración de conciencia.
OBSERVAR Y EVALUAR: Actitud y respuesta frente al estimulo social
RESPUESTA SOCIAL NORMAL: Niño con actitud normal,
responde adecuadamente al estimulo social, es decir, sonríe, se mantiene activo, despierto,
alerta con llanto fuerte y adecuado.
RESPUESTA INADECUADA AL ESTÍMULO SOCIAL: Un niño más
comprometido por la enfermedad, no sonríe, tienen ↓
en su actividad, está somnoliento o decaído y se despierta cuando
se estimula.SIN RESPUESTA AL ESTÍMULO
SOCIAL: Niño severamente enfermo con mala apariencia
general, no despierta fácilmente o al despertar presenta llanto débil
y quejido.
Muchas de las enfermedades de los niños pequeños no dan síntomas y es difícil evaluarlos por el hecho de no hablar
OBSERVAR Y EVALUAR
• COLOR • APARIENCIA CARACTERISTICAS
DE LA PIEL
• Niño con fiebre alta y mx de sangrado puede tener un Dengue Hemorrágico o un proceso séptico con compromiso de coagulación.
• Aparición de petequias, equimosis o algún signo de sangrado evidente como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado del tubo digestivo como hematemesis o melenas.
SI TIENE ALGUNA MANIFESTACION DE
SANGRADO O PRUEBA DE TORNIQUETE
POSITIVA
OBSERVAR: Presencia de erupción cutánea
• Descartar exantemas virales
• Signos de gravedad: Erupción cutánea q no palidece a la digito presión = MENINGOCOCO u otra patología severa.
OBSERVAR: Presencia de erupción cutánea
• Desde el punto de vista del brote encontramos:
• Maculopapular: sarampión, rubeola, exantema súbito, eritema infeccioso, fiebre escarlatina, dengue, enterovirus, Kawasaki y síndrome mononucleósido (EBV, CMV, adenovirus, toxoplasma, herpes 6).
• Papulovesicular: Varicela, herpes zóster, infecciones por echovirus, coxackie, rickettsias.
EXANTEMA
• Erupción eritematosa difusa, de extensión y distribución variable, habitualmente autolimitada, formada por lesiones de características morfológicas variables (máculas, pápulas o vesículo-pústulas).
EXANTEMA
MANIFESTACION
ENF. INFECCIOSA (VIRAL O
BACTERIANA)
INMUNOLOGICOSREACCION ADVERSA A
MEDICAMENTOS
SARAMPION
AGENTE ETIOLOGICO VIRUS ARN, PARAMIXOVIRUS
HUESPED HOMBRE
VIA DE TRANSMISION RESPIRATORIA
EDAD Y PERIODO DE FRECUENCIA
MAYOR A 10 AÑOS – Invierno y primavera
PERIODO DE INCUBACION 9-12 DIAS
H. ENFERMEDAD P. PRODROMICO: 2-4 días erupción eritematosa por debajo de orejas que se extiende a tronco
FASE CONTAGIO En la fase prodromica tardía y desaparece a las 48 hrs.
DIAGNOSTICO CLINICO
VACUNACION Triple Viral (sarampion, rubeola, parotiditis), V.V.A, admon = 1 año – 5 años
TRATAMIENTO SINTOMATICO
MANCHAS DE KOPLIK
FASE ERUPTIVA
RUBEOLA
AGENTE ETIOLOGICO VIRUS ARN, TOGAVIRUS
HUESPED HOMBRE
VIA DE TRANSMISION RESPIRATORIA, TRANSPLACENTARIA (80%)
EDAD Y PERIODO DE FRECUENCIA
MAYOR A 15 AÑOS no vacunados – Primavera
PERIODO DE INCUBACION 12-23 DIAS, se mx una semana después de erupción
FASE CONTAGIO A los 5-7 dias previos al exantema hasta 3-5 dias de aparicion
DIAGNOSTICO CLINICO
VACUNACION Triple Viral (sarampion, rubeola, parotiditis), V.V.A, admon = 1 año – 5 años
TRATAMIENTO SINTOMATICO (No aspirina por Sx Reye)
EXANTEMA INFECCIOSO / SUBITO /
ROSEOLA
AGENTE ETIOLOGICO HERPES TIPO 6, DNA, prefiere Linfocitos T
HUESPED HOMBRE
VIA DE TRANSMISION RESPIRATORIA
EDAD Y PERIODO DE FRECUENCIA
3 MESES Y 3 AÑOS (PICO DE EDAD 2 AÑOS) – Primavera y otoño
PERIODO DE INCUBACION 7-15 DIAS
FASE CONTAGIO Al aparecer exantema
DIAGNOSTICO CLINICO
TRATAMIENTO SINTOMATICO, ANTICONVULSIVATES, ANTIEMETICOS
ERITEMA INFECCIOSO
AGENTE ETIOLOGICO PARVOVIRUS B-19, ADN, prefiere eritrocitos
HUESPED HOMBRE
VIA DE TRANSMISION RESPIRATORIA
EDAD Y PERIODO DE FRECUENCIA
5-14 AÑOS – Primavera y verano
PERIODO DE INCUBACION 4-10 DIAS
FASE CONTAGIO 7 días antes de erupción hasta su aparición.
DIAGNOSTICO CLINICO, Deteccion de IgM por ELISA
TRATAMIENTO SINTOMATICO, AISLAMIENTO
• MEJILLAS ABOFETADAS
• MEJILLAS ABOFETADAS
EXANTEMA CORPORAL RETICULAR
VARICELA
AGENTE ETIOLOGICO VIRUS VARICELA ZOSTER
HUESPED HOMBRE
VIA DE TRANSMISION RESPIRATORIA, CONJUNTIVAL por contacto directo
EDAD DE FRECUENCIA MENOR A 12 AÑOS no vacunados
PERIODO DE INCUBACION 14-17 DIAS
FASE CONTAGIO A los 2 d. previos al exantema hasta 5 d. de aparición
DIAGNOSTICO CLINICO
VACUNACION VARICELA, V.V.A, a los 12 y 15 meses, refuerzo a los 4 y 6 años según CDC.
TRATAMIENTO SINTOMATICO (No aspirina por Sx Reye)
ESCARLATINA
AGENTE ETIOLOGICO Streptococo beta hemolítico del grupo A.
HUESPED HOMBRE
VIA DE TRANSMISION RESPIRATORIA
EDAD DE FRECUENCIA MENOR A 12 AÑOS no vacunados
PERIODO DE INCUBACION 2-5 DIAS
FASE CONTAGIO A los 2 d. previos al exantema hasta 5 d. de aparición
DIAGNOSTICO CULTIVO DE EXUDADO FARINGEO
TRATAMIENTO PENICILINA CRISTALINA 100,000 U/KG/DIA POR 7-10 DIAS
Fiebre > 38, sudación, escalofríos, náuseas y vómitos,
dificultad o dolor al tragar, cefalea, malestar general.
Faringe eritematosa y adenopatias.
Aparece exantema escarlatiforme que comienza
en cuello y se generalizaen las siguientes 24 horas.
En ocasiones se palpa más de lo que se ve y su aspecto y
textura se compara a piel de gallina de color rojo .
La piel alrededor de los ojos y la nariz se encuentra
respetada.
Luego de 48 horas el exantema comienza a involucionar y a los
7 - 10 días aparece una fina descamación sobre la misma., tanto en cara como en manos
(palma y dedos)
Es característica la formación de una capa blanca sobre la
lengua.
Luego de unos días cae dejando la lengua con una
apariencia que se ha denominado aframbuesada
por su color rojo brillante y la prominencia de las papilas.
LENGUA EN FRESA
OBSERVAR: SI HAY RIGIDEZ DE NUCA
OBSERVAR Y EVALUAR: Si existen otros signos clínicos
de enfermedad
• Síntomas neurológicos focales = encefalitis por herpes u otro virus
• Alteraciones en la marcha o el dolor articular = artritis séptica• Celulitis como la palpebral o la que compromete cuello e
involucra surcos nasolabiales de origen en cavidad bucal, etc.
Examine por completo al niño y si hay otros signos, clasifique la enfermedad y decida el plan de manejo a seguir.
CÓMO CLASIFICAR AL NIÑO O LA NIÑA CON FIEBRE
Las siguientes son las posibles clasificaciones para el niño con fiebre:
1. ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
2. ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
3. ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
Gravedad de la fiebre
Visita aéreas de riesgo de malaria
Visita altura inferior altura inferior a los 2.200 msnm
Procede o visito en los últimos 15 días un área de riesgo de malaria Y tiene cualquier signo de ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
MALARIA COMPLICADA
Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera dosis de Quinina Si es negativa, administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado para ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO Tratar al niño para prevenir hipoglucemia Tratar la fiebre Tratar las convulsiones Garantizar adecuada hidratación Administrar oxigeno Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de estabilización y transporte “REFIERA”
CLASIFICAR AL NIÑO O LA NIÑA CON MALARIA
Procede o visito en los últimos 15 días un área de riesgo de malaria y NO tiene ningún signo de MALARIA COMPLICADA, y tiene uno de los siguientes:
Fiebre y procede de un área rural
Fiebre sin causa aparente y procede de un área urbana
MALARIA
Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para la MALARIA Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO según los signos presentes y repetir gota gruesa a los 2 díasTratar la fiebre Asegurar adecuada hidratación por vía oral Hacer consulta de seguimiento en 2 días y repetir gota gruesa Enseñar a la madre los SIGNOS DE ALARMA para regresar de Inmediato Enseñar medidas preventivas específicas
CLASIFICAR AL NIÑO O LA NIÑA CON MALARIA
Criterios para clasificarse como PROBABLE DENGUE y uno de los siguientes: Signos de alarma: Dolor abdominal continuo e intenso Vómitos persistentes Diarrea Somnolencia y/o irritabilidad Hipotensión postural/lipotimias Hepatomegalia dolorosa > 2 cm ↓ de diuresis ↓ repentina temperatura/hipotermia Hemorragias en mucosas Leucopenia (<4.000) Aumento del hematocrito 20% Trombocitopenia (<100.000) Signos de gravedad: Extravasación severa de plasma (ascitis, derrame pleural, edemas) Hemorragias severas
DENGUE CON SIGNOSDE ALARMA
Y DENGUE GRAVE
Iniciar hidratación IV, según el plan de hidratación del pcte con dengue
Administrar oxígeno Tratar la fiebre y el dolor con
Acetaminofén Notificación inmediata Referir URGENTEMENTE al hospital
según las normas de estabilización y transporte ‘REFIERA”
CÓMO CLASIFICAR AL NIÑO O LA NIÑA CON DENGUE
Fiebre sin causa y dos o más de los siguientes:
Cefalea Dolor retroocular Mialgias Artralgias Exantema Postración Prueba de torniquete positiva Manifestaciones leves de sangrado Hemograma sugestivo de enfermedad viral
PROBABLE DENGUE
Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofén Dar abundantes líquidos orales Reposo en cama Notificar según indicación de vigilancia en Salud Pública Enseñar a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento cada 24 horas hasta que se encuentre fuera del periodo crítico (2 días después de ceder la fiebre) Enseñar medidas preventivas específicas Si el paciente tiene un riesgo social trate hospitalizado
Fiebre en área de dengue y no cumple criterios para clasificarse en ninguna de las anteriores NO TIENE
DENGUE
Tratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO según los signos presentes Tratar la fiebre Dar abundantes líquidos orales Enseñar a la madre signos de alarma para volver de inmediato Hacer control 2 días después si persiste la fiebre Enseñar medidas preventivas específicas
TRATAR AL NIÑO CON FIEBRE
• Tratamientos de Niños con alguna clasificación de fiebre (BAJO –
INTERMEDIO – ALTO RIESGO)• Malaria• Dengue
TRATAR AL NIÑO CLASIFICADO COMO ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
La fiebre es un incremento en la Tº que ocurre como resultado
de la liberación de pirógenos en el
hipotálamo.
Es una respuesta fisiológica normal a la
infección y a otras condiciones.
Muchas personas incluyendo los médicos,
creen que se debe tratar la fiebre para bajar la
temperatura.
Esto es debido a las preocupaciones por un
potencial efecto perjudicial de la fiebre o
porque es un síntoma que produce angustia.
Si se piensa que es necesario reducirla:• Ttos farmacológicos : Bajan el punto
hipotalámico• Ttos físicos : Enfrían el cuerpo
únicamente
Tratamiento físico (recomendaciones)
No se recomienda el baño ni con agua tibia ni con agua fría
No pasar por el cuerpo esponjas húmedas
Los niños con fiebre no deben estar muy cubiertos ni muy abrigados
Deben aumentarse la ingesta de líquidos
Tratamiento farmacológico
recomendaciones
El uso de antipiréticos debe ser considerado en niños con
fiebre que se observan afligidos, incómodos o no se
observan bien.
Los antipiréticos no deberían usarse rutinariamente para
reducir la temperatura corporal en niños con fiebre
que se encuentran bien.
El Acetaminofén puede ser usados para reducir la
temperatura en niños con fiebre.
No se deben utilizar al mismo tiempo Acetaminofén e ibuprofeno. Tampoco se deben dar intercalados.
Los medicamentos antipiréticos no previenen las
convulsiones febriles y no deben utilizarse con este
propósito.
El Acetaminofén se absorbe muy bien, alcanza niveles máximos de 1 – 2 horas de su administración, y mantiene el efecto de 4 – 6 horas.
A mayor dosis, más prolongado es el efecto antitérmico, por lo que se recomienda dar 15 mg/kg/dosis cada 4 – 6 horas, sin sobrepasar los 60 mg/kg/día. En AIEPI es la droga de elección.
Dipirona no es recomendada por su toxicidad
Solo cuando se requiere además del manejo antipirético y analgésico un efecto antiinflamatorio, es preferible utilizar Ibuprofeno, siempre y cuando estén bien hidratados, con función hepática y renal normales a dosis de 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.
ACETAMINOFEN AIEPI DROGA DE ELECCION
Acetaminofén Ibuprofeno
Inhiben la acción del pirógeno endógeno en los centros
termorreguladores hipotalámicos
Suprimiendo la síntesis de prostaglandinas, y vaso constricción periférica y conservación del calor
Diferencia: en la no acción antiinflamatoria del Acetaminofén
Solo cuando se requiera del manejo antipirético y analgésico un efecto antiinflamatorio, es preferible el Ibuprofeno, siempre y cuando estén bien hidratados, con función hepática y renal
normales a dosis de 5-10 mg.kg.dosis cada 8 hrs.
Mantener adecuada Hidratación
El niño con una enfermedad febril,
requiere estar perfectamente
hidratado
Explique a la madre que ofrezca líquidos
permanentemente,
No hay contraindicación para la ingesta de leche
Si el niño es lactado, explique a la madre que debe ofrecer el seno con mayor frecuencia y por más tiempo cada vez.
TRATAR AL NIÑO CON ENFERMEDAD FEBRIL DE
RIESGOINTERMEDIO
Requiere la toma de paraclínicos para poder definir la conducta a seguir.
Puede tratarse de un proceso bacteriano que amerite hospitalización y manejo con antibióticos, pero también puede ser un cuadro viral que puede continuar observándose.
Recuerde que lo antibióticos no son antipiréticos
Parcial de orina ( pielonefritis)
Primera dosis de ceftriaxona
El niño que se envía a casa para manejo, debe seguir todas las recomendaciones explicadas anteriormente en el niño con ENFERMEDAD
FEBRIL DE BAJO RIESGO.
Todo niño que completa 7 días seguidos con fiebre debe referirse para estudiar y aclarar diagnóstico.
Si los laboratorios no cumplen criterios para referir al niño, explique a la madre que se continuará observando el niño en casa, controlando cada 2
días si persiste la fiebre o antes si empeora.
TRATAR AL NIÑO CLASIFICADO COMO
ENFERMEDADFEBRIL DE ALTO RIESGO
Referido urgentemente Meningitis, bacteriemia, sepsis
Manejo antibiótico INMEDIATO:
• CEFTRIAXONA 100 mg/kg/dia una sola dosis• > 3 mese remitirse posterior a la primera dosis de CEFTRIXONA - AMPICILINA
Usar DEXAMETASONA 0.6 – 0.8 mg/kg/dia, cada 6 horas en niños con sospecha de meningitis bacteriana,
TRATAR AL NIÑO O LA NIÑA CLASIFICADO COMO
MALARIA
•
NIÑO O NIÑA CLASIFICADO COMO MALARIA
Gota Gruesa: POSITIVA PARA FALCIPARUM
malaria no complicada
se define como la malaria sintomática sin signos de severidad o
evidencia de disfunción de un órgano vital
Los niños y los adultos con malaria por P
falciparum no inmunes pueden deteriorarse
rápidamente y pasar a una forma complicada
de la enfermedad. Cualquier duda de sospecha de malaria complicada, es mejor
clasificar como complicada y tratar de acuerdo al esquema.
NO
ESQUEMA DE TTO DE PRIMERA LÍNEA PARA LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
ESQUEMA DE TTO DE PRIMERA LÍNEA PARA LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM
Derivados de la Artemisina (ACT)
Combinaciones terapéuticas
2 veces al día durante 3 días = 6 dosis
Mejor absorción
2- 3 día
Solo control focos especificos, reducir a niveles mínimos la trasmisión por P.falciparum .
1 dosis
TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA POR P.
VIVAX.
El objetivo del TTO es eliminar los parásitos en sangre y las formas hipnozoíticas que permanecen en el hígado, evitándolas así las recaídas.
una dosis de 10 mg / kg el primer día, seguidos de 7,5 mg / kg el segundo y el tercer día.
0,25 mg/kg por día durante 14 días. = 3.5mg/Kg
Para obtener la cura radical, las recaídas deben ser prevenidas
No G6PD
TRATAMIENTO PARA MALARIA MIXTA NO COMPLICADA
Las infecciones mixtas
(coinfección de P. falciparum
con P. vivax) .En Colombia se
registran anualmente 1% del total de los
casos.
Diseminación de las dos especies en todas las áreas endémicas
2 veces al día durante 3 días = 6 dosis
0,25 mg/kg por día durante 14 días. = 3.5mg/Kg
TTO PARA LA MALARIA NO COMPLICADA POR P.MALARIAE Y P. OVALE
• Se notifican en números muy bajos
• No primaquimaP.MALARIAE
• Se considera que no hay transmisión
• Puede presentar recaídas
P.OVALE0,25 mg/kg por día durante 14 días. = 3.5mg/Kg
una dosis de 10 mg / kg el primer día, seguidos de 7,5 mg / kg el segundo y el tercer día.
SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE MALARIA NO COMPLICADA
En casos de malaria no complicada la remisión de los
síntomas comienza a ocurrir rápidamente
después del inicio del tratamiento
Se enseñan signos de alarma para regresar de inmediato porque
pueden existir complicaciones.
Se citan los niños a control en 2 días y se repite la gota gruesa,
se espera disminución en la
parasitemia y una el día 4 de tratamiento.
Si persiste la fiebre después del día 3 debe sospechar posible falla al
tratamiento que debe ser confirmada
gota gruesa.
A partir del día 7 postratamiento la presencia de parasitos en la gota gruesa asi no haya fiebre se considera falla terapéutica y se debe remitir para manejo de segunda linea
FRACASO TERAPÉUTICO EN EL TTO DE MALARIA NO COMPLICADA POR
P.FALCIPARUM
Se debe llevar a cambio de conducta por tratamiento de segunda línea
Persistencia de parásitos el día 2 en un nivel superior a la parasitemia del día 0 (conciderando el día 0 día del inicio del tto.
-Parasitemia el día 3 igual o mayor al 25% de la parasitemia inicial (del día 0)-Persistencia de la fiebre el día 3 con parasitemia
Cita a control a todos los pctes el día 2 (o 3 según la zona ) y el día 7 de tto para repetir gota gruesa
No olvidar mantener hidratado al niño tratar fiebre enseñar madre signos de alarma y medidas preventivas
TRATAMIENTO DE MALARIA EN MENORES DE 2 AÑOS
En Colombia, en el 2008, aproximadamente el 2% de los casos de malaria ocurrieron en menores de 2 años (unos 1600 casos)
Malaria por P. falciparum derivados de artemisina seguros y bien tolerados. La combinación ATM + LUM puede ser usada en niños con peso igual o superior a 5 kg. En los menores de 5 kg la recomendación es usar el esquema de quinina + clindamicina,
La clindamicina no se recomienda para menores de un mes de vida, en tales situaciones se recomienda utilizar solamente quinina (10 mg/kg cada 8 horas) durante 7 días.
Los niños menores de dos años no pueden recibir primaquina por el riesgo de hemólisis, por lo tanto el tratamiento se realiza solo con la cloroquina 10mg/Kg c/8h= 7 d 15-20mg/Kg/d divi 3 0 4
dosis durante 7 d
TRATAR AL NIÑO O NIÑA CLASIFICADO COMO MALARIA COMPLICADA
La diferencia con el manejo del niño clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, radica en la zona de procedencia de este paciente, al cual se le debe realizar gota gruesa y el resultado de la
misma la necesidad de iniciar tratamiento antimalárico vs antibiótico.
El principal objetivo en el tratamiento de la malaria complicada es prevenir la muerte.
La mortalidad de la malaria complicada no tratada es cercana al 100%.
Con el tratamiento antimalárico la mortalidad cae en general a 15 – 20%.
La muerte generalmente ocurre en las primeras horas del ingreso al hospital, por esto es esencial que las concentraciones terapéuticas de los antimaláricos se inicien tan pronto como sea posible
La gota gruesa es positiva inicie tto para MALARIA COMPLICADA , confirmar parasitológicamente la especie de plasmodium, formas parasitarias y en # de parasitos por mm3 de sangre
Actualmente se recomienda dos tipos de TTO para malaria complicada
Alcaloides de la cinchoca : quinina y quinidina Derivados de la artemisinina: artesunato, artemether y artemotil
En Colombia el tratamiento recomendado por el Ministerio de la protección Social como primera línea es el artesunato sódico vía IV y como segunda línea el diclorhidrato de quinina por vía intravenosa
1 El artesunato debe ser administrado intravenoso en una dosis de 2,4 mg/kg/a las 0, 12 y 24 horas y posteriormente una vez al día. Para la mezcla se debe
2 El polvo para la inyección debe ser reconstituido con 1 ml de bicarbonato sódico al 5% y debe ser agitado vigorosamente hasta que la solución quede clara.
3 El segundopaso es diluir esta solución añadiendo 5 ml de dextrosa al 5% y agitar nuevamente.
4 La cantidad requerida del medicamento debe ser administrada vía IV, lentamente durante 2 – 3 minutos
5 Alternativa diluir la solución en 50 ml de solución glucosa 5% para administración IV durnate 1 hora
6 El polvo es dificil de disolver y debe asegurarse que éste completamente disuelto antes de la administración parenteral.
7 La solución se debe preparar para cada administración y no debe ser almacenada. Usarse inmediatamente después de la reconstrucción, no usarse si esta turbia, preparara de nuevo.
8 para uso IM (no es posible intravenosa,la dilución en el segundo paso se hace con 2ml de dextrosa al 5% o SSN , inyección cara anterior del muslo
La segunda linea para el TTO malaria complicada en Colombia es:
1ra opción
Nunca inyección produce hipotensión y falla cardiaca
Dosis inicial 20mg/Kg en 4 h y dosis de mantenimiento es de 10mg/Kg disuelta en dextrosa al 5% (10ml/Kg, hasta max. 500ml
Si no
IM 1ra dosis se divide en 10mg/Kg en cada muslo el diclorhidrato de quinina no diluido a una [ ] de 300mg/ml tiene un pH ácido y la inyección es dolorosa lo mejor es diluir a 60-100mg/ml
Absorción errática
Dolorosa Necrosis local Formación de
absceso
QUININA CAUSA COMPLEJO DE SINTOMAS CONOCIDO COMO CINCHONISMO
Tinitus y Perdida de audición de tonos altos
Cefalea Nauseas y vomitos
Disfonia
Mareo
Alteraciones en la visión
HiperinsulinemiaHipoglucemia
Prolongación intervalo QT
MEDIDAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE PICADURAS DEL VECTOR
Repelente en piel no cubierta por la ropa los mas efectivos son los que contienen Meta-N-N Diethyl Toluamide(DEET)
Ropa repelente que contenga permetrina
Rociar áreas habitules
Mallas
Ropa adecuada
El niño con PROBABLE DENGUE se puede manejar en casa, siempre y cuando, no exista un riesgo social
Se recomienda reposo en cama, ingesta abundante de líquidos, puede ser leche, sopas o jugos de frutas no cítricos
El agua sola no es suficiente para reponer las pérdidas de electrolitos asociadas a la sudoración, vómitos u otras pérdidas. Inicialmente debe darse 50 ml/kg durante 4 a 6 horas y luego 80 – 100 ml/kg para 24 horas
Para manejar la fiebre y aliviar los síntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etc.) se debe administrar Acetaminofén a dosis de 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas, máximo 60 mg/kg/día
Están contraindicados los salicilatos (aspirina) y otros antiinflamatorios (AINES). No se debe utilizar ningún medicamento por IM
Vigilancia durante 2 a 3 días después de la remisión porque las complicaiones pueden amenazar la vida.
SIGNOS DE LARMA IMPORTANTES DEL DENGUE
• Advertir a los padres sobre signos generales de peligro para regresar de inmediato mas signos de alarma del dengue que son:
Vómito frecuente Dolor abdominal continuo
e intenso Hemorragias
Somnolencia o irritabilidad Decaimiento excesivo temperatura Palidez exagerada
Decaimiento excesivo
Se realiza control cada 24 horas a los menores de 5
años, porque son pacientes con mayor riesgo
El mayor de 5 años y el adulto se deben controlar cada 48 horas, recordando
controlar obligatoriamente el
día que cede la fiebre.
Debe hospitalizarse ante la aparición de cualquier signo de
alarma
Debe utilizarse toldillo durante la enfermedad y enseñar a los padres y la familia todas las medidas preventivas específicas
Al niño clasificado como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA:
Iniciar reposición de líquidos por VI utilizando soluciones cristaloides, como SS isotónica al 0,9% o Hartman, comenzando por 10 ml/kg/hora y mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clínica del paciente.
Tomar muestra para HCTO antes de iniciar la reposición de líquidos y luego repetir periódicamente .
Administrar la cantidad necesaria de líquidos para mantener una adecuada perfusión y una diuresis mínima de 0,5 ml/kg/hora.
Habitualmente se requiere continuar la administración de líquidos IV durante 48 horas. Si hay empeorameinto clínico o elevación dl HCT aumentar dosis de cristaloides a 10ml/Kg/h hasta estabilización del pcte o su traslado a UCI
Monitorizar temperatura, balance de ingresos y pérdidas de líquidos la diuresis y el deterioro de los signos, elevación progresiva del HCT asociada a la disminución progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente corto
Debe ser continua cada 1 a 4 h y hematocrito cada 12 h.
CH completo con el fin de evaluar leucopenia, trombocitopenia, hemoglobina y hematocrito; transaminasas, tiempos de coagulación (PT,PTT) e IgM dengue
Al niño clasificado como DENGUE GRAVE :
TTO de emergencia y cuidados intensivos manejos de choque mediante resucitación con aporte IV de cristaloides Lactato deRinger en bolo de 20ml/Kg el cual debe repetirse dependiendo la situación clínica hasta 3 o más bolos o aplicar coloides. Si mejora se reducen liquidos .
De 2 a 7 ml/Kg/h por dos horas y reevaluar ,3 a 5 ml/Kg/h en las siguientes 4h y reevaluar y 2cc/Kg/h por 2 h logrndo una estabilizacion conmpleta en 8 h
HCT desciende y pacte mantiene en estado de choque, pensar en hemorragia (digestiva) hacer transfusión de glóbulos rojos si con el manejo anterior no está estable se sugiere iniciar manejo inotrópico por posible disfunción miocardica y/o miocarditis por dengue.
Pacte evoluciona satisfactoriamente continuar con líquidos de mantenimiento. Estos pctes rquieren seguimiento estricto y monitorización de signos de alarma hasta que pase la fase critica con estricto balance de líquidos . Contorlas cada hora signos vitales ,perfusión perférica , gasto urinario c/4h HCT c/12h y función de organos a necesidad
Realizar IgM dengue o aislamiento viral obligatorio , HB ,HCT ,PLT, Leucograma, de acuerdo a necesidades gases arteriales. Electrolitos,trnasaminasas ,albumina,RX torax,ECO abdominal, EKG. ECG,pruebas de funición renal , si sospecha de encefalitis , convulsiones o signos de focalización se debe tomar TAC de craneo simple
CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIÑO CON CLASIFICACIÓN INICIAL DE MALARIA
CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL NIÑO CON CLASIFICACIÓN INICIAL DE DENGUE
