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TRATAMIENTO CON EJERCICIOS PARA EL SÍNDROME DE DOLOR PATELOFEMORAL

Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD, Verhaar JAN, Koes BW

Esta revisión debe ser citada como: Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD, Verhaar JAN, Koes BW. Tratamiento con

ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Oxford: Update

Software.

A substantive amendment to this systematic review was last made on 17 Junio 2003. Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary.

R E S U M E N

Antecedentes: El síndrome de dolor patelofemoral (SDPF) es un problema frecuente en los adolescentes y adultos jóvenes que se caracteriza por dolor retropatelar (detrás de la rótula) o dolor peripatelar (alrededor de la rótula) al subir o bajar escaleras, ponerse en cuclillas o al estar sentado con las rodillas flexionadas. En la literatura se discute la etiología, las estructuras que provocan el dolor y los métodos de tratamiento, pero aún no se ha logrado consenso. El tratamiento que se indica con frecuencia es realizar ejercicios para fortalecer los cuádriceps, aunque su eficacia todavía está en discusión.

Objetivos: Esta revisión tiene como meta resumir las pruebas sobre la efectividad del tratamiento con ejercicios para reducir el dolor de la región anterior de la rodilla y mejorar su función en pacientes con SDPF.

Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas en los registros especializados del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Injuries Group) y del Ámbito Cochrane de Rehabilitación y Terapias relacionadas (Cochrane Rehabilitation and Related Therapies Field), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register), la Base de Datos de Evidencias en Fisioterapia (Physiotherapy Evidence Database) (PEDro), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, hasta diciembre 2001, de ensayos controlados (aleatorios o no) que compararan tratamiento con ejercicios con grupos control, o compararan diferentes tipos de tratamiento con ejercicios.

Criterio de selección: Solamente se consideraron los ensayos que se centraron en el tratamiento con ejercicios, en pacientes con SDPF. Se excluyeron los ensayos realizados en pacientes con otros diagnósticos como tendinitis, síndrome de Osgood Schlatter, bursitis, lesiones traumáticas, osteoartritis, síndrome de la plica, síndrome de Sinding Larssen-Johansson y luxaciones patelares.

Recopilación y análisis de datos: Se seleccionaron 12 ensayos de 750 publicaciones. Todos los ensayos incluidos estudiaron ejercicios para fortalecer los cuádriceps. Las evaluaciones de resultado para el dolor en la rodilla y la función de la rodilla en la vida diaria se usaron en una síntesis de mejor evidencia para resumir la evidencia sobre efectividad.

Resultados principales: Un estudio de alta calidad y dos de baja calidad usaron un grupo control que no recibió tratamiento con

ejercicios. Se encontró en un estudio de alta calidad y en uno de baja calidad una reducción del dolor significativamente mayor en el grupo con ejercicios, aunque en diferentes momentos. Solamente un estudio de baja calidad informó mejoría funcional significativamente mayor con el ejercicio. Cinco estudios compararon los tratamientos con ejercicio que podrían llamarse ejercicios de cadena cinética cerrada (pies en contacto con una superficie) versus ejercicio de cadena cinética abierta (pies que no están en contacto con la superficie). Dos de estos estudios eran de alta calidad, pero en ninguno de ellos se encontraron diferencias significativas en la mejoría de la función o la reducción del dolor entre los dos tipos de ejercicio. Los otros cuatro estudios, todos de baja calidad, se concentraron en otras comparaciones de tratamiento.

Conclusiones de los revisores: La evidencia que la terapia con ejercicios es más efectiva para el tratamiento del SDPF que ningún ejercicio era limitada con respecto a la reducción del dolor y polémica con respecto a la mejoría funcional. Hay evidencia sólida que los ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada son igualmente efectivos. Es necesario realizar otras investigaciones para justificar la eficacia del tratamiento con ejercicios en comparación con un grupo control que no hace ejercicios y se deben considerar exhaustivamente los aspectos metodológicos del diseño del estudio y de la comunicación.

A N T E C E D E N T E S

El síndrome de dolor patelofemoral (SDPF) es un motivo frecuente de queja en adolescentes y adultos jóvenes. El síntoma más frecuentemente que se refiere es un dolor localizado difuso peripatelar (alrededor de la rótula) y retropatelar (detrás de la rótula), que habitualmente se presenta al subir o bajar escaleras, ponerse en cuclillas y sentarse con las piernas flexionadas por períodos prolongados de tiempo. Otros síntomas comunes son que la rodilla crepite y ceda (Cutbill 1997; Nissen 1998; Powers 1998; Zomerdijk 1998; Thomee 1999).

Son varios los factores que participan en la etiología del SDPF. El deseje del miembro inferior, algunas veces debido a la pronación excesiva del pie, puede conducir a una rotación interna compensatoria de la tibia con un incremento de la tensión en valgo (Shelton 1991). El vasto interno (vastus medialis obliquus) (VI) juega un importante papel en la estabilidad del deslizamiento de la rótula en el surco femoral. En pacientes con SDPF se ha demostrado debilidad del vasto interno en relación con otros grupos musculares del cuadriceps y patrones excitatorios aberrantes de los nervios que inervan el vasto interno y el vasto externo (vastus lateralis) (VE) (Gilleard 1998). Este desequilibrio muscular puede provocar trastornos del recorrido patelar a través del surco femoral, lo que origina una distribución anormal de la carga de reacción de la articulación patelofemoral (PFJRS, de sus siglas en inglés) (Grelsamer 1998). Las estructuras anatómicas tensas (isquiotibiales, banda iliotibial, retináculo patelar) (Puniello 1993; Witvrouw 2000b)y la sobreactividad (Holmes 1998; Thomee 1999; Witvrouw 2000b)también pueden incrementar la carga de reacción de la articulación patelofemoral. La mala congruencia de los ángulos entre la cara posterior de la rótula y el surco intercondíleo femoral predispone a la subluxación o hasta a la luxación de la rótula, lo que ocasiona daño al cartílago (McNally 2001). Sin embargo, los estudios clínicos no han podido demostrar que existan diferencias biomecánicas o de la alineación entre los pacientes con SDPF y los individuos saludables (Fairbank 1984; Thomee 1999). Thomee 1997argumenta que la combinación del deseje y el déficit de la función muscular puede incrementar el riesgo de sobrecarga y por tanto de SDPF. El incremento de la presión intrapatelar puede causar degeneración subcondral que avanza hacia la superficie y finalmente provoca lesiones en el cartílago (Goodfellow 1976, Arnoldi 1991). Como el cartílago no está inervado, el hueso subcondral puede causar dolor. Sin embargo, muchos autores (Bourne 1988; Natri 1998; Nissen 1998; Thomee 1999)informan una mala correlación entre el dolor y el daño del cartílago. Es probable que los tejidos blandos peripatelares, como el retináculo patelar jueguen un rol.

La incertidumbre respecto a la etiología de la dolencia también se aplica a los criterios diagnósticos y a la terminología. Algunas veces se refieren

al SDPF como "dolor en la rodilla anterior" (Clark 2000),un término que también puede indicar otras patologías que producen dolor en la región anterior de la rodilla (Cutbill 1997; Bourne 1988)lo que a menudo se refiere más a síntomas que a un diagnóstico claro. Los términos condromalacia patelar o condropatía frecuentemente se usan como sinónimos del SDPF. Sin embargo, en la literatura hay cierto acuerdo en que los términos condromalacia o condropatía se aplican a pacientes con daño real del cartílago patelar y que SDPF es un término que debe ser aplicado solamente a pacientes con dolor retropatelar en quienes no hay evidencia de daño condral (Arroll 1997; Cutbill 1997; Holmes 1998; Wilk 1998; Juhn 1999; Thomee 1999). No obstante, generalmente se considera que el dolor retropatelar es una enfermedad que se resuelve espontáneamente, con un buen pronóstico, especialmente en pacientes jóvenes (Kannus 1994),pacientes con trastornos unilaterales y pacientes con ausencia de crepitación (Natri 1998). Esto significa que los pacientes generalmente son tratados por médicos clínicos y raramente derivados a los especialistas (Bourne 1988). Por tanto, las técnicas de diagnóstico confiables para determinar el daño condral, tales como la tomografía computarizada (TC), la imagenología por resonancia magnética (IRM) o la artroscopía (Cutbill 1997; Nissen 1998)no se emplean con frecuencia. De hecho, es común que el diagnóstico se base únicamente en los síntomas y en el examen físico de la rodilla. A continuación se enumeran las pruebas diagnósticas que se emplean frecuentemente.

La palpación de las caras interna y externa de la rótula puede determinar la sensibilidad de la superficie retropatelar. La "prueba de Clarke", la "prueba de compresión" o "la prueba de presión axial" son sinónimos y consisten en presionar la rótula contra el fémur y pedirle al paciente que contraiga los cuadriceps. La prueba es positiva cuando hay dolor o crepitaciones. La prueba patelar de resistencia (grind test) es similar, pero exige que se ejerza presión sobre la rótula hacia distal. La extensión de la rodilla contra una resistencia externa también puede provocar dolor en el caso de SDPF. En la literatura se discute la especificidad y la sensibilidad de estas pruebas pero no hay estudios de validación. Gaffney encontró que solamente la mitad de los pacientes con SDPF tenían una prueba de Clarke positiva (Gaffney 1992). En la prueba de aprensión se aplica presión lateral a la rótula. Los pacientes con antecedentes de (sub)luxaciones reaccionarán con una contracción rápida de los cuadriceps. La importancia de determinar el daño condral con técnicas más confiables que el examen físico es mínima, ya que Natri encontró que ni los cambios radiológicos ni en IRM que se observan en las rodillas afectadas, mostraron una clara asociación con los resultados a siete años en cuanto al dolor y la función de la rodilla. (Natri 1998). Dado que la diferencia entre condromalacia y SDPF parece ser más teórica que práctica, en esta revisión se incluirán tanto los pacientes de condromalacia como los que presentan SDPF.

La mayoría de los investigadores propugnan el tratamiento conservador del SDPF o la condromalacia (Arroll 1997; Cutbill 1997; Juhn 1999; Thomee 1999),aunque todavía no se entiende totalmente cuál es la efectividad de los métodos de tratamiento conservadores (Powers 1998; Wilk 1998; Zomerdijk 1998). Esta revisión se realiza con el objeto de aclarar la efectividad de los ejercicios para fortalecer el cuadriceps, que es el método de tratamiento conservador disponible más alentador para el síndrome de dolor patelofemoral (McConnell 1986; Natri 1998; Powers 1998; Thomee 1999; Powers 2000; Witvrouw 2000a).

El tratamiento con ejercicios para fortalecer el cuadriceps comprende una amplia gama de posibles variaciones y de términos asociados. En esta revisión se ofrece una visión general de las posibilidades para ofrecer al lector cierta ayuda en cuanto a la interpretación de estos términos. Los ejercicios que implican el contacto del pie con una superficie se denominan "ejercicios de cadena cinética cerrada", a diferencia de los ejercicios de "cadena cinética abierta" que muchas veces se indican debido a las fuerzas limitadas que provocan en la articulación de la rodilla. Las contracciones de los cuadriceps pueden ser concéntricas, excéntricas o isotónicas. Durante las contracciones concéntricas los músculos se acortan (p.ej. al elevar la pierna recta, extender la rodilla doblada o apretar una almohada entre ambas piernas), mientras que durante las contracciones excéntricas se alargan de manera activamente controlada (p.ej. al bajar lentamente la pierna en posición recta, al descender las escaleras o al ponerse en cuclillas). Las contracciones isotónicas necesitan una presión constante sin cambios en la longitud del músculo (p.ej. al ponerse en cuclillas junto a

la pared con las rodillas flexionadas en 90 grados y la espalda contra la pared). Los ejercicios en los cuales la posición de la rodilla no cambia son los estáticos o isométricos. Por lo tanto, los ejercicios pueden describirse en tres dimensiones: la presencia de fuerzas de reacción causadas por contacto del pie con una superficie (cadena cinética abierta versus cerrada), tipo de actividad muscular (concéntrica, excéntrica, isotónica), y movimiento de la rodilla (flexión y extensión versus isométrica o estática). Las combinaciones de las denominaciones anteriormente mencionadas se aplican a cada tipo de ejercicio y la terminología que se usa en los programas de ejercicios son un reflejo del énfasis puesto por el terapeuta.

Los ejercicios para fortalecer el cuadriceps generalmente se combinan con ejercicios de elongación, con el objetivo de aflojar las estructuras tensas como los isquiotibiales, la banda iliotibial y el retináculo patelar. Las herramientas adicionales provistas por los terapeutas para facilitar el tratamiento con ejercicios son las vendas patelares (McConnell 1986) o el vendaje de Coumans, para ajustar el ángulo de congruencia patelofemoral y por tanto, aliviar el dolor y facilitar el ejercicio. Los terapeutas también pueden aplicar tecnología adicional en los programas de tratamiento. En los ejercicios isocinéticos (ejercicios en los cuales la pierna inferior se mueve a una velocidad constante predeterminada) se usa un dinamómetro isocinético, que controla la velocidad con la que la rodilla se desplaza a lo largo de un amplio arco de movimiento. Este dispositivo también puede medir la fuerza concéntrica, así como la excéntrica, que emplean los extensores (cuadriceps) o los flexores (isquiotibiales) de la rodilla a velocidades predeterminadas. El espectro de velocidad de estos dinamómetros varía entre 0 y 360 grados por segundo. La retroalimentación electromiográfica visualiza las contracciones de un músculo en particular y puede ayudar al paciente a identificar el músculo vasto interno durante el ejercicio. La electroestimulación proporciona estímulos externos a los músculos específicos lo que origina contracciones y, por ende, se ejercitan.

O B J E T I V O S

El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad de los ejercicios en el tratamiento del SDPF, comparando

el tratamiento con ejercicios con tratamiento 'placebo' o controles sin tratamiento / en lista de espera)

diferentes tipos de tratamiento con ejercicios el tratamiento con ejercicios con otro tratamiento conservador o

quirúrgico

al usar el dolor en la región anterior de la rodilla y la función de la rodilla como medidas de resultado clínicamente relevantes. Las mediciones de hasta un año de seguimiento se consideraron medidas de resultado a corto plazo y de allí en más a largo plazo.

C R I T E R I O S D E C O N S I D E R A C Í O N

Tipos de estudios

Se consideraron los ensayos controlados concurrentes, aleatorios o cuasialeatorios (ECA) y los ensayos controlados concurrentes sin asignación al azar (ECC) al tratamiento con ejercicios para el dolor patelofemoral. La asignación cuasialeatoria al tratamiento se refiere a la que no es estrictamente al azar, tal como el uso de la fecha de nacimiento, la alternación, etc. Se excluyeron los estudios retrospectivos.

Tipos de participantes

Pacientes adolescentes y adultos que sufren de síndrome doloroso patelofemoral (llamado por el autor como tal o como "síndrome doloroso de la región anterior de la rodilla ", "disfunción patelar", "condromalacia patelar" o "condropatía"). Se excluyeron los estudios que específicamente se concentraron en otras enfermedades de la rodilla, tales como síndrome de Hoffa, síndrome de Osgood Schlatter, síndrome de Sindinng-Larsen-Johansson, síndrome de fricción de la banda iliotibial, tendinitis, neuromas, patología intraarticular que incluye osteoartritis, artritis reumatoide, lesiones

traumáticas (tales como lesión de ligamentos, rotura del menisco, fracturas patelares y luxación patelar), síndromes de la plica y patologías de presentación más rara (Nissen 1998; Thomee 1999).

Tipos de intervenciones

En esta revisión se incluyeron sólo los ensayos controlados que contaban con, al menos, un brazo de tratamiento de ejercicios realizados en la casa o bajo supervisión de un terapeuta, dirigido a fortalecer la musculatura del extensor de la rodilla.

Tipos de medidas de resultados

La medida de resultado primaria fue el dolor en la rodilla. Los resultados secundarios se centraron en el nivel de discapacidad funcional (p.ej. disminución de la función de la rodilla en las actividades de la vida diaria) y la percepción subjetiva de recuperación. Los cuestionarios dirigidos a examinar la función de la rodilla (tales como, el Functional Index Questionnaire, WOMAC Osteoarthritis Index, Kujala Patellofemoral Function Scale, Lysholm scale, etc.) y la capacidad para realizar pruebas (ponerse en cuclillas, saltar en una pierna, etc.) se consideraron como medidas para la discapacidad funcional. Los efectos adversos como la inflamación de la rodilla o el incremento sustancial en los niveles de dolor también se consideraron como un efecto directo del tratamiento. Como los cambios en la función de la rodilla sobre el nivel de deterioro sólo (p.ej. arco de movimiento, fuerza muscular, etc.) no representan directamente los cambios en los síntomas del dolor patelofemoral o de la discapacidad resultante, no fueron considerados medidas de resultado clínicamente relevantes en esta revisión.

E S T R A T E G I A D E B Ú S Q U E D A P A R A I D E N T I F I C A C I Ó N D E L O S E S T U D I O S

See: Cochrane Musculoskeletal Injuries Group search strategy

Se hicieron búsquedas en los registros especializados del Cochrane Musculoskeletal Injuries Group y en el Cochrane Rehabilitation and Related Therapies Field, en el Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library número actual), PEDro - The Physiotherapy Evidence Database (http://ptwww.cchs.usyd.edu.au/pedro), MEDLINE (1966 hasta diciembre 2001), EMBASE (1988 hasta diciembre 2001), CINAHL (1982 hasta diciembre 2001), y en las listas de referencias de artículos. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

En MEDLINE (Ovid WEB), la siguiente estrategia de búsqueda se combinó con todas las fases de la estrategia óptima de búsqueda de ensayos (Clarke 2003a)y se modificó para usarla en otras bases de datos:

1. Arthralgia/ 2. Knee Joint/ or Knee/ or Patella/ 3. and/1-2 4. anterior knee pain.tw. 5. ((patell$ or femoropatell$ or femoro-patell$ or retropatell$) adj2 (pain

or syndrome or dysfunction)).tw. 6. ((lateral compression or lateral facet or lateral pressure or odd facet)

adj syndrome).tw. 7. ((chondromalac$ or chondropath$) adj2 (knee$1 or patell$ or

femoropatell$ or femoro-patell$ or retropatell$)).tw. 8. or/4-7 9. or/3,8 10. exp Physical Therapy/ 11. (exercis$ or strengthen$ or stretch$).tw. 12. (stabil$ adj3 train$).tw. 13. or/10-12 14. and/9,13

M É T O D O S D E R E V I S I Ó N

Selección de ensayos para la inclusión: Dos revisores (MB, SBZ) de forma independiente, seleccionaron los

ensayos, basados inicialmente en el título y el resumen. A partir del título, las palabras clave y el resumen, evaluaron si el estudio cumplía los criterios de inclusión respecto al diagnóstico, diseño e intervención. De las referencias seleccionadas, se recuperó el artículo completo para la evaluación final. Después, de forma independiente, los revisores realizaron una selección final de los ensayos a incluir en la revisión, mediante un formulario estandarizado. Las discordancias se resolvieron en una reunión de acuerdo general.

Evaluación de la calidad metodológica: La calidad metodológica fue evaluada por dos revisores (BK, JV)

independientemente. Se usó la lista de criterios recomendada por el Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Injuries Group), combinada con la lista Delphi (Delphi list)(Verhagen 1998 ) y una pregunta adicional adaptada de la lista de criterios de Evaluación de la Calidad Metodológica (Methodological Quality Assessment) (van Tulder 1997). Las discordancias se resolvieron en una reunión de acuerdo general.

En la lista que sigue los puntos que comienzan con 'D' corresponden a la lista Delphi, mientras que los que comienzan con 'M' se adoptaron de la herramienta de evaluación de la calidad metodológica del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (Cochrane Musculoskeletal Injuries Group) y la 'T' se refiere a los de la lista de consenso Maastricht-Amsterdam para la evaluación de la calidad metodológica. Teniendo en cuenta la diversidad de términos diagnósticos que se usan para el SDPF, se agregó un punto más para calificar si en el estudio se ofrecía un conjunto predefinido de criterios diagnósticos. El criterio se destacó con una 'X'.

D1. ¿Se aplicó un método de asignación al azar? 2 = sí, el método de asignación al azar se describió claramente 1 = dudoso si la asignación al tratamiento fue verdaderamente al azar 0 = no, estudio prospectivo u otro diseño sin (cuasi) asignación al azar

M-A. (D2) ¿El tratamiento asignado estaba adecuadamente oculto antes de la asignación?

2 = el método no permitía descubrir la asignación 1 = probabilidad pequeña pero posible de descubrir la asignación o

información poco clara 0 = cuasi aleatorio o listas / tablas abiertas

Código Cochrane (Clarke 2003b): Claramente Sí = A; No es seguro = B; Claramente No = C.

M-B. (D9) ¿Los resultados de los pacientes que se retiraron se describieron e incluyeron en el análisis (análisis por intención de tratar) ("intention to treat analysis")?

2 = los retiros estaban bien descritos y tomados en cuenta en el análisis 1 = retiros descritos y el análisis no fue posible 0 = no se menciona, información inadecuada o diferencias obvias y sin

ajuste

M-C. (D5) ¿Estaban los evaluadores del resultado cegados a los grupos de tratamiento?

2 = acción efectiva que se adoptó para cegar a los evaluadores 1 = probabilidad pequeña o moderada de que los evaluadores no estén

cegados 0 = 4 no se menciona o no es posible

M-D. (D3) ¿Los grupos de tratamiento y control eran comparables al inicio?

2 = buena comparabilidad de los grupos o en el análisis se ajustaron los factores de confusión

1 = pocos factores de confusión; se mencionan pero no se ajustan 0 = gran potencial de tener factores de confusión, o no se analizó

M-E. (D7) ¿Estaban los participantes cegados al estado de la asignación después del ocultamiento?

2 = acción efectiva que se adopta para cegar a los participantes 1 = probabilidad pequeña o moderada de que los participantes no

estuvieran cegados 0 = no es posible, o no se menciona (a no ser que sea doble ciego), o es

posible pero no se realizó

M-F. (D6) ¿Estaban los prestadores del tratamiento cegados al estado de la asignación después del ocultamiento?

2 = acción efectiva que se adopta para cegar a los prestadores del tratamiento

1 = probabilidad pequeña o moderada de que los prestadores del tratamiento no estén cegados

0 = no era posible, o no se mencionó (a menos que sea doble ciego), o era posible pero no se realizó

M-G. ¿Los otros programas de atención eran idénticos fuera de las opciones del ensayo?

2 = programas de atención claramente idénticos 1 = diferencias claras pero triviales 0 = no se mencionan o diferencias claras e importantes en los programas

de atención

M-H. (D4) ¿Los criterios de inclusión y exclusión estaban claramente definidos?

2 = claramente definidos 1 = inadecuadamente definidos 0 = no definidos

M-I. ¿Las intervenciones estaban claramente definidas? 2 = intervenciones claramente definidas y empleadas con un protocolo

estandarizado 1 = se emplean intervenciones claramente definidas pero no con un

protocolo estandarizado 0 = intervención o uso definido de manera deficiente o no definido

M-J. ¿Las medidas de resultado estaban claramente definidas? 2 = claramente definidas 1 = inadecuadamente definidas 0 = no definidas

M-K. ¿Las pruebas de diagnóstico que se emplearon en la evaluación del resultado fueron útiles desde el punto de vista clínico? (por resultado)

2 = óptima 1 = adecuada 0 = no definida, no adecuada

M-L. ¿La vigilancia fue activa y la duración clínicamente apropiada? 2 = vigilancia activa y duración apropiada (>tres semanas) 1 = vigilancia activa, pero duración inadecuada (<tres semanas) 0 = vigilancia no activa o no definida

D8. ¿Se presentaron las estimaciones puntuales y las medidas de variabilidad para las medidas de resultado primarias?

2 = se presentaron estimaciones puntuales y medidas de variabilidad 1 = se presentaron estimaciones puntuales pero no se presentaron las

medidas de variabilidad 0 = solamente se presentaron descripciones imprecisas de las medidas

de resultado

T. ¿No era probable que la tasa de cumplimiento en cada grupo causara sesgo?

2 = cumplimiento bien descrito y tomado en cuenta en el análisis 1 = cumplimiento bien descrito pero en el análisis no se tuvieron en

cuenta las diferencias entre los grupos 0 = cumplimiento poco claro

X. ¿Se proporcionó un conjunto predefinido de criterios diagnósticos a los participantes incluidos?

2 = se ofreció una descripción clara del diagnóstico, así como de los criterios diagnósticos o se ofrecieron criterios diagnósticos de exclusión claros

(p.ej. 'condromalacia', se definió por la presencia de lesiones en el cartílago patelar determinadas durante la artroscopía)

1 = se proporcionó sólo el diagnóstico sin los criterios (p.ej. 'condromalacia') y no se ofrecieron criterios diagnósticos de exclusión claros

0 = no se proporcionó ni un diagnóstico ni criterios o síntomas claros (p.ej. "dolor en la región anterior de la rodilla")

Para cada punto se calculó el índice Kappa de Cohen y la concordancia porcentual entre ambos revisores, después de dividir los datos en puntajes óptimos y subóptimos (p.ej. el valor 1 se convirtió a 0). Los ensayos que presentaron un procedimiento de asignación al azar adecuado u oculto y un cegamiento adecuado (código A de Cochrane), o una puntuación máxima de cinco o más puntos Delphi, fueron rotulados ensayos de "alta calidad".

Obtención de los datos: Dos revisores (EH, RB) usaron un formulario estandarizado para extraer

de forma independiente los datos sobre las intervenciones, tipo de medidas de resultado, seguimiento, pérdidas durante el seguimiento y medidas de resultado.

Análisis: El análisis de los resultados agrupados de los estudios sólo se realizó si

los estudios o los subgrupos de los estudios eran considerados clínicamente homogéneos y no se demostraba heterogeneidad estadística. Si los resultados del ensayo eran heterogéneos, se tuvieron en cuenta y resumieron los factores que posiblemente eran responsables de este fenómeno. Se realizó un análisis ulterior por medio de un sistema de clasificación de los niveles de evidencia teniendo, en cuenta la calidad global y el resultado de los estudios (van Tulder 1997; van Tulder 2001):

evidencia contundente - proporcionada por los hallazgos generalmente consistentes en múltiples ECA de alta calidad;

evidencia moderada - proporcionada por resultados generalmente consistentes en un ECA de alta calidad y un ECA de menor calidad, o por hallazgos generalmente consistentes en múltiples ECA de baja calidad;

evidencia limitada - proporcionada por un solo ECA (de alta o baja calidad) o hallazgos generalmente consistentes en ECC;

evidencia conflictiva - hallazgos inconsistentes en múltiples ECA y ECC; sin evidencia - ningún ECC ni ECA.

Donde fue posible, los resultados de cada ECA se expresaron como Riesgos Relativos (RR) con sus correspondientes intervalos de confianza del 95%, para datos dicotómicos y diferencias de promedios ponderados e intervalos de confianza del 95% para datos continuos. MetaView, el componente de RevMan para el análisis estadístico(RevMan 2000 se usó para presentar gráficamente las comparaciones de cada estudio.

D E S C R I P C I Ó N D E L O S E S T U D I O S

Se incluyó un total de 12 estudios en esta revisión: tres ECC y nueve ECA. Se demostró que los estudios eran algo heterogéneos con respecto a las características de los participantes (incluidos los criterios diagnósticos), el tipo, intensidad y duración del tratamiento, duración del seguimiento, medidas de resultado e instrumentos de medición. La calidad metodológica también era variable. Los estudios se presentan aquí, clasificados por similitudes en comparaciones. Las descripciones detalladas aparecen en la tabla "Características de los estudios incluidos".

Tres estudios compararon el tratamiento con ejercicios con un grupo control que no recibió tratamiento con ejercicios.

En el ECA de alta calidad de Clark 2000, la mitad de los participantes recibieron tratamiento con ejercicios excéntricos y fueron alentados a realizarlos diariamente en el domicilio y la mitad de ambos grupos, los que tenían ejercicios y los que no los tenían, recibieron tratamiento con vendaje patelar. Los cuatro grupos recibieron educación sobre los antecedentes del SDPF, el calzado y las actividades deportivas apropiadas, medicamentos para el control del dolor, técnicas de relajación de la tensión, compresas de hielo y masaje, dieta y asesoramiento sobre el peso, pronóstico y autoayuda. Todos los participantes acudieron a seis sesiones de cada tratamiento durante tres meses. El seguimiento se realizó después del tercer mes y a los 12 meses.

El ECA de baja calidad de Timm 1998 comparó un grupo que recibió tratamiento con ejercicios diarios con el dispositivo Protonics(r) durante cuatro semanas, con un grupo control que no recibió tratamiento y con el que no se estableció contacto desde el inicio hasta el seguimiento a la cuarta semana. El dispositivo Protonics(r) es una ortesis especial diseñada para realizar ejercicios de resistencia progresiva durante las actividades de la vida diaria, sin limitar el movimiento u ofreciendo protección de los ligamentos de la rodilla.

El ECC de baja calidad de McMullen 1990 comparó el ejercicio cinético de cadena estática, abierto, con ejercicio isocinético y un grupo control de la lista de espera. Se estableció contacto con los pacientes del grupo control semanalmente para supervisar el estado de la rodilla comprometida y se les prometió que después del ensayo se les proporcionaría el tratamiento más efectivo de los otros dos grupos. El entrenamiento en los ejercicios se realizó en 12 sesiones durante cuatro semanas. Se dió instrucciones a todos los participantes de que se abstuvieran de realizar actividades diarias excesivas y agotadoras con la pierna, durante el programa de tratamiento. Las medidas de seguimiento se llevaron a cabo a las cuatro semanas.

Los estudios restantes compararon diferentes tipos de ejercicio, uno con otro. Las términos descriptivos que usan los autores son diferentes, pero la ponderación minuciosa de las descripciones de los ejercicios realizados en los estudios, permite clasificar a cinco estudios como ejercicios de cadena cinética cerrada versus ejercicios de cadena cinética abierta.

El ECA de alta calidad de Witvrouw 2000 comparó ejercicios de cadena cinética abierta con ejercicios de cadena cinética cerrada, tres veces por semana durante cinco semanas y a los pacientes se les aconsejó mantener su fuerza muscular hasta el seguimiento a los tres meses. Durante el programa de entrenamiento a los pacientes no se les permitió participar en deportes.

El ECA de alta calidad de Wijnen 1996 comparó el programa de McConnell (Gerrard 1990) que incluía vendaje y un programa de ejercicios de cadena cinética cerrada, para ser realizado dos veces al día en el domicilio, con un vendaje Coumans durante seis semanas, combinado con ejercicios estándar en el domicilio (sin más definición). El seguimiento finalizó a las seis semanas.

El ECA de alta calidad de Gaffney 1992 comparó ejercicios concéntricos en un arco de movimiento libre de dolor (pierna recta elevada y progresión hasta extender la rodilla desde un ángulo de 90 grados), con

ejercicios excéntricos con incrementos progresivos (cuadriceps con autorresistencia isométrica, ponerse en cuclillas, subir y bajar escaleras con elongaciones y vendaje McConnel para permitir el entrenamiento libre de dolor). Los participantes entrenaron diariamente en su casa durante seis semanas. Se les recomendó a los participantes que mantuvieran el nivel de actividad que desearan y a medida que los síntomas disminuyeron en intensidad, se les recomendaron otras actividades. El seguimiento finalizó a las seis semanas.

El ECA de baja calidad de Colón 1988, comparó el ejercicio de elevación de la pierna recta con cadena cinética abierta isométrica con saltos en una barra Pogo de cadena cinética cerrada, dos veces al día durante seis a ocho semanas. Una barra Pogo es una vara con apoyapies, que tiene resortes para permitir dar saltos. Sólo se incluyeron los participantes con un signo de compresión patelar positivo, así como crepitación. Se recomendaron los ejercicios de elongación. El seguimiento finalizó a las ocho semanas.

El ECC de baja calidad de Stiene 1996 comparó el entrenamiento isocinético con espectro de velocidad (cadena cinética abierta) con ejercicios de cadena cinética cerrada, ambos grupos recibieron tres sesiones de entrenamiento por semana y se les recomendó que se aplicaran hielo y realizaran ejercicios de elongación durante un período de ocho semanas. Siete pacientes con luxación patelar y crisis aguda de dolor patelofemoral fueron distribuidos equitativamente entre ambos grupos. El seguimiento finalizó al año.

Cuatro estudios compararon programas de ejercicio que no pudieron ser clasificados como ejercicios de cadena cinética abierta versus ejercicios de cadena cinética cerrada. Satisfacían los criterios de inclusión de esta revisión, pero no pueden compararse con ningún otro estudio y por lo tanto no se usaron en la síntesis sobre la mejor evidencia.

El ECA de baja calidad de Harrison 1999 comparó un grupo que recibía tratamiento en el domicilio, en el que se incluyeron ejercicios de elongación y una sesión educativa con un grupo que recibió el mismo ejercicio bajo supervisión y con un grupo que recibió un programa de tratamiento más amplio dirigido por un fisioterapeuta, que incluía vendaje patelar. Los participantes de los dos grupos, supervisados por el fisioterapeuta, asistieron a tres sesiones por semana durante cuatro semanas y se les instruyó para que realizaran ejercicios individualizados de elongación en el domicilio. Las mediciones en el seguimiento se realizaron al primer mes, a los tres, seis y doce meses.

El estudio de baja calidad de Thomee 1997 comparó el ejercicio excéntrico con el isométrico y se concentró solamente en las pacientes femeninas. Ambos grupos realizaron los dos tipos de ejercicios, de cadena cinética abierta y cerrada. El período de entrenamiento de 12 semanas comenzó después de tres sesiones de familiarización y se realizó diariamente durante las dos primeras semanas, con supervisión tres veces a la semana. A partir de entonces, el entrenamiento se realizó tres veces por semana, con presencia del fisioterapeuta una o dos veces por semana. Las mediciones en el seguimiento se realizaron a los tres y a los doce meses.

El estudio de baja calidad deGobelet 2001 comparó el entrenamiento propioceptivo isométrico, supervisado tres veces por semana, que incluía ejercicios de elongación, con entrenamiento isocinético de espectro de velocidad, supervisado tres veces por semana y con electroestimulación diaria dos veces al día en el domicilio, durante cuatro semanas. El seguimiento finalizó a las cuatro semanas.

El estudio de baja calidad de Dursun 2001 comparó grupos que recibieron programas idénticos de ejercicios con ambos tipos, de cadena cinética abierta y cerrada, los que se diferenciaban solamente en el uso de biorretroalimentación con electromiografía (EMG-biofeedback) de las contracciones del vasto interno y del vasto externo. La supervisión por parte del terapeuta disminuyó de cinco días a la semana durante las primeras cuatro semanas, a tres veces por semana después, hasta tres meses, momento en el que finalizó el seguimiento.

Los detalles sobre los tiempos de las mediciones, las características del paciente y los términos diagnósticos se muestran en la tabla "Características de los estudios

incluidos".

M E T O D O L O G Í A D E C A L I D A D

Dos revisores (BK, JV) determinaron independientemente la calidad metodológica de los 12 estudios seleccionados. Se alcanzó el consenso tras una reunión entre ambos revisores. La calidad metodológica de los estudios seleccionados, según se determinó durante la reunión de consenso, se observa en Puntuaciones de la calidad metodológica después de la reunión de consenso. Se calculó el índice Kappa de Cohen y el acuerdo porcentual para las puntuaciones iniciales otorgadas de manera independiente por cada revisorPuntuaciones de la calidad metodológica después de la reunión de consenso). Si el número de los puntos Delphi que recibió la puntuación máxima excedía de cuatro, el estudio se catalogaba como de "alta calidad". Si el tratamiento asignado tenía un ocultamiento adecuado anterior a la asignación (punto M-A/D2) el estudio recibió la codificación A en la escala Cochrane, la cual se usó como criterio alternativo para determinar la alta calidad de un estudio y se enumera en la tabla "Características de los Estudios Incluidos".

R E S U L T A D O S

De los 750 títulos y resúmenes identificados mediante la búsqueda sistemática en la literatura, dos revisores (SB, MB) seleccionaron 16 estudios que cumplían los criterios de inclusión. La evaluación de la calidad metodológica de estos estudios está descripta en la sección anterior. Los dos revisores restantes (EH, RB) extrajeron datos de las publicaciones. Cuatro estudios (Beetsma 1996; Eburne 1996; Kowall 1996; Roush 2000)tuvieron que ser excluidos de la revisión: Beetsma 1996 y Eburne 1996debido a falta de detalles en la descripción de los procedimientos y de los resultados; Kowall 1996porque en ambos brazos de tratamiento realizaron los mismos ejercicios y el objetivo del estudio fue evaluar la efectividad del vendaje adicional. Además, Roush 2000 también incluyó pacientes con síndromes de Osgood-Schlatter y de la plica. En la revisión se incluyeron 12 estudios con que representaban 697 pacientes, con un número igual de hombres y mujeres, y con la edad que variaba de 11 a 65 con un promedio de 24 años. En la tabla "Características de los estudios incluidos" se ofrece una visión general de las características de los pacientes y de las medidas de resultado.

Fue imposible realizar un metanálisis cuantitativo de los estudios de alta calidad agrupados, debido a la heterogeneidad de las intervenciones que se usan en las comparaciones, la heterogeneidad de las medidas de resultado obtenidas y de los instrumentos aplicados y la heterogeneidad de los tiempos de evaluación. En el análisis cualitativo se identificaron dos comparaciones que fueron realizadas en más de un ensayo. Primero, la pregunta sobre si los pacientes que reciben tratamiento con ejercicios mejoran más que los pacientes en lista de espera o los pacientes que reciben tratamiento conservador sin ejercicio. Segundo, la pregunta sobre si los ejercicios con carga, que se asemejan más a las actividades de la vida diaria (cadena cinética cerrada) ofrecen mejores resultados que los ejercicios sin carga (cadena cinética abierta). Se analizaron cuidadosamente las descripciones de cada tratamiento, para determinar si el estudio que se investigaba podía contribuir a una síntesis de la mejor evidencia para cualquiera de estos temas. La evidencia provista por los estudios se resume en Tabla 02y Tabla 03. Cuatro estudios describen comparaciones únicas, que no se refieren a estas preguntas.

EJERCICIO VERSUS NO EJERCICIO

En el ECA de alta calidad de Clark 2000 los grupos de pacientes que recibieron tratamiento con ejercicios se agruparon y compararon con los grupos de pacientes que no recibieron tratamiento con ejercicios. Se demostró que la capacidad funcional mejora de la misma manera en ambos grupos. La disminución del dolor no fue significativamente diferente a los tres meses. A los 12 meses de evaluación Clark señala que los grupos que recibieron tratamiento con ejercicios presentaron una reducción del dolor significativamente mayor. Clark informó promedios y DE de los cambios sólo para la evaluación a los tres meses, teniendo en cuenta los cambios individuales. Los cálculos realizados por los revisores se basan en los promedios por punto temporal y no reproducen exactamente estos números ni la diferencia estadística a los 12 meses. El

número de pacientes dados de alta del tratamiento porque estaban satisfechos con los resultados fue significativamente mayor para el grupo que realizó ejercicios. El número necesario a tratar (NNT) fue tres (IC del 95%: 1,6 a 3,3), porque tres pacientes que hacen ejercicios producen un paciente más satisfecho que lo esperado en el grupo control.

El ECA de baja calidad de Timm 1998 demostró que la resistencia durante las actividades de la vida diaria provista por el dispositivo Protonics (r), reduce casi a la mitad las puntuaciones de dolor en comparación con los participantes controles y mejora drásticamente la capacidad funcional después de cuatro semanas. Ambos efectos difieren significativamente del grupo control que no recibió tratamiento con ejercicios.

McMullen 1990 encontró en su ECC de baja calidad que el ejercicio estático mejoró mucho más la función que el ejercicio isocinético, aunque ambos tipos de ejercicios proporcionaron sólo una mejoría mínima en comparación con los controles de la lista de espera. Los niveles de dolor no se informaron, aunque el autor señala que permanecieron sin cambios en todos los grupos después de cuatro semanas.

De la síntesis de la mejor evidencia se considera que hay evidencia limitada para apoyar la hipótesis de que el tratamiento con ejercicios reduce el dolor en la región anterior de la rodilla en pacientes con SDPF: un ECA de alta calidad y uno de baja calidad plantean que se produce una reducción significativa del dolor y un ECC con un pequeño número de pacientes lo contradice. Hay evidencia contradictoria de la mejoría funcional: un ECA de alta calidad y un ECC pequeño no encuentran mejoría, mientras que un ECA de baja calidad la encuentra.

CADENA CINÉTICA ABIERTA VERSUS CADENA CINÉTICA CERRADA Para categorizar los estudios se usaron las descripciones de los ejercicios

en lugar de la terminología de las publicaciones.

El ECA de alta calidad de Witvrouw 2000 demostró que con ambos tipos de ejercicio mejoran significativamente tanto la función como el dolor, aunque no se encontraron diferencias significativas entre los grupos.

El ECA de alta calidad de Wijnen 1996 no demostró diferencias estadísticas para el dolor ni para la función. Sin embargo, la satisfacción del paciente con el tratamiento es significativamente mayor en el grupo en el que se combinaron los ejercicios de cadena cinética cerrada con el vendaje de McConnell.

El ECA de baja calidad de Gaffney 1992 no informó diferencias significativas en los resultados de dolor y función, entre los ejercicios excéntricos de cadena cinética cerrada y los concéntricos de cadena cinética abierta.

El ECC de baja calidad de Stiene 1996 demuestra que aunque la fuerza muscular mejora en ambos grupos, el ejercicio de cadena cinética cerrada da como resultado una función significativamente mejor, determinada por el desempeño durante la ascensión retrógrada (retro-step up). Este resultado es dudoso porque los valores iniciales difieren significativamente entre los grupos. No se pudo interpretar adecuadamente la representación de los resultados del Functional Index Questionnaire. En este estudio no se informó el dolor.

El ECA de baja calidad de Colón 1988se centró completamente en la fuerza muscular, pero no proporciona un análisis estadístico para comparar los grupos. Se encontró que casi todos los pacientes en ambos grupos informaron alivio substancial del dolor (>50%), pero no se informan los niveles del dolor y las diferencias entre los grupos no son aparentes.

Los resultados de ambos ECA de alta y baja calidad son consistentes con respecto al dolor y a la función, por lo que hay evidencia contundente para apoyar la hipótesis de que los ejercicios de cadena cinética cerrada ofrecen iguales resultados que los ejercicios de cadena cinética abierta para reducir el dolor o mejorar la función.

OTRAS COMPARACIONES

El ECA de baja calidad de Harrison 1999 demostró mejoría en todos los grupos en cuanto a dolor y función, lo que ha sido significativo en la

Escala de Función Patelar (Patellar Function Scale). Sin embargo, estos resultados no fueron significativamente diferentes entre los grupos que realizaron ejercicios en el domicilio y los que realizaron ejercicios supervisados. De manera interesante, el análisis de los datos presentados reveló que un número significativamente mayor de pacientes del grupo de tratamiento supervisado por el fisioterapeuta clasificó su cambio como "mejoría significativa" en comparación con el grupo que hizo ejercicios en el domicilio, aunque el autor plantea que no hay una diferencia significativa.

En el ECA de baja calidad de Thomee 1997 se informó una reducción significativa del dolor en todas las escalas analógicas visuales, a los tres meses y nuevamente a los 12 meses; aunque no se encontraron diferencias entre los grupos de ejercicio isométrico y excéntrico. No se informaron niveles del dolor, solamente frecuencias de pacientes con dolor en tres situaciones. No se informaron las puntuaciones de Lysholm para la función de la rodilla. La fuerza muscular se incrementó significativamente en ambos grupos; aunque no se encontraron diferencias excepto en un rango de 25 grados durante las contracciones excéntricas.

El ECA de baja calidad realizado por Dursun 2001 no presentó ninguna diferencia entre los resultados de los grupos que realizaron ejercicios, con o sin biorretroalimentación con electromiografía (EMG-biofeedback).

El ECA de baja calidad de Gobelet 2001 encontró un incremento significativo en la evaluación clínica de la rodilla al usar la lista de puntuación Arpège para los grupos que recibían electroestimulación y ejercicio isométrico. El ejercicio isocinético no mejoró el estado del paciente. La fuerza muscular isocinética mejoró en los grupos que recibían electroestimulación y entrenamiento isocinético, pero en el grupo que recibía entrenamiento isométrico la fuerza no mejoró en todas las velocidades isocinéticas en que se midió la fuerza muscular.

D I S C U S I O N E S

EJERCICIO VERSUS NO EJERCICIO Solamente uno de los tres ensayos que comparó ejercicio con no ejercicio

era de alta calidad. La síntesis de la mejor evidencia sugiere que hay cierta indicación que el ejercicio es efectivo, pero los datos no son directos.

McMullen 1990sostiene la opinión que el período de cuatro semanas puede ser demasiado corto; aunque otros autores, como Timm 1998 han encontrado mejoría significativa en este período. La intensidad del ejercicio puede ser la clave, ya que los participantes en el ensayo de Timm recibieron tratamiento diario por varias horas durante las actividades de la vida diaria. Sin embargo, el dispositivo Protonics (r) no se emplea universalmente y es por tanto, de relevancia clínicamente limitada. La primera evaluación del seguimiento de Clark 2000 se realizó después de tres meses y se encontró mejoría en todos los grupos; sin embargo, la diferencia entre los grupos que hicieron ejercicios y los que no lo hicieron solamente se puso de manifiesto después de un año. Es posible que la tasa de abandonos del 60% después de 12 meses en el estudio de Clark haya contribuido a esta diferencia significativa, al introducir un sesgo de deserción.

¿Pero, cómo explicar la diferencia en el efecto observada en los diferentes grupos control? Se puede discutir que la mejoría observada en el estudio de Clark refleja la evolución natural de la enfermedad. Sin embargo, la duración de los síntomas antes del estudio hace que esto sea una alternativa improbable. Otra explicación puede basarse en que el efecto que la participación y el cumplimiento de todos los requerimientos de un estudio modifica la conducta individual, lo que contribuye a la mejoría. Este es el llamado efecto de Hawthorne. También es posible que la educación afecte el comportamiento de los pacientes más que la simple inclusión en un estudio, cuando el tratamiento se reduce a ser incluido en una lista de espera. La duración de los ensayos deTimm 1998 y McMullen 1990 también puede ser demasiado corta para establecer el efecto Hawthorne, porque puede demorar más de cuatro semanas para que los cambios conductuales originen una mejoría clínica. Sin embargo,

no puede asumirse que ocurren cambios de conducta a partir de los resultados informados.

Aunque los estudios realizados por Clark 2000 (N=81) y Timm 1998 (N=100) tienen el mayor número de pacientes de todos los estudios incluidos, cabe destacar que el número de pacientes en estos estudios es todavía modesto.

EJERCICIO DE CADENA CINÉTICA ABIERTA VERSUS EJERCICIO DE CADENA CINÉTICA CERRADA

En ninguno de los estudios considerados en esta revisión se encontraron pruebas que apoyaran el concepto de que los ejercicios de cadena cinética cerrada serían más efectivos que los ejercicios de cadena cinética abierta, porque son más parecidos a las actividades de la vida diaria. La mayor satisfacción con el tratamiento de McConnell descubierta por Wijnen 1996, podría atribuirse a los ejercicios de cadena cinética cerrada o al empleo de las cintas de McConnell en lugar de los vendajes de Coumans. Esto toca un problema que exige reservas en la interpretación de esta síntesis de la mejor evidencia. Debe destacarse que aunque el factor común en estos cinco estudios es la comparación entre ejercicio de cadena cinética cerrada versus abierta, las diferencias en los demás aspectos de las intervenciones son considerables. La terminología que usan los autores para sus programas de ejercicio refleja el factor que interesa más al autor, de ahí los diferentes acentos en cada programa de ejercicio.

CALIDAD METODOLÓGICA Evaluación de la calidad En general, la concordancia entre los revisores sobre la calificación de la

calidad metodológica fue razonable y el consenso se logró sin problemas. La deficiente comunicación de los estudios fue parcialmente responsable de la mala concordancia entre los revisores en el punto M-G: ¿Eran idénticos los otros programas de atención fuera de las opciones del ensayo? Las descripciones de los programas de tratamiento, que en ocasiones eran escasas, dificultaron la evaluación de la comparabilidad, pero la interpretación de los hechos informados también condujo a problemas: ¿la mención de las diferencias en el permiso para usar vendaje patelar, analgésicos o tratamiento infrarrojo, es parte de las opciones del ensayo, o es un suplemento a estas opciones? La duración de los tratamientos era siempre idéntica. Las diferentes puntuaciones para el punto M-K pueden ser parcialmente atribuidos al hecho de que el término pruebas diagnósticas causa confusión acerca de si las pruebas se usan con propósitos de cribaje (screening) o para la evaluación del resultado. Además, queda abierto a la interpretación si la evaluación de los síntomas como el dolor durante ciertas actividades, puede ser considerada como una prueba diagnóstica.

Punto de corte para la alta calidad La naturaleza del tratamiento con ejercicios hace imposible ocultar la

asignación al tratamiento a los pacientes o a los prestadores del tratamiento, lo cual da como resultado una puntuación factible máxima de siete en la escala Delphi de nueve puntos. El punto de corte para el número de puntos Delphi necesarios para la calificación "alta calidad metodológica" coincide con la asignación del código Cochrane "A", y la diferencia entre las puntuaciones de alta calidad y las puntuaciones de baja calidad siempre responsables de, al menos, dos puntos Delphi. El estudio de Dursun es el único que puede calificarse de alta calidad cuando se selecciona un punto de corte diferente. Sin embargo, este estudio no responde ninguna de las preguntas de investigación clínicamente relevantes. Por lo tanto, el punto de corte para la clasificación de alta o baja calidad se consideró justificado para ser usado en el análisis cualitativo planeado y no se realizó ningún análisis con un punto de corte alternativo.

Defectos metodológicos Aunque todos los estudios se propusieron comparar los tratamientos,

algunos autores no ofrecieron un análisis estadístico entre los grupos de

tratamiento. A ellos les fue suficiente establecer si dentro de cada grupo se presentaban cambios significativos. Sin embargo, cuando ocurren cambios significativos dentro de cada grupo, no se responde la pregunta si algunos tratamientos ofrecen mejores efectos. Lo peor es que cuando ocurren cambios significativos en un grupo, pero no en otro, la comparación de ambos grupos quizás no produzca diferencias estadísticamente significativas. Especialmente en los estudios donde no se describió el cegamiento de los que asignan el tratamiento al azar (p.ej. todos los estudios de baja calidad), y donde las características al inicio y las medidas no fueron iguales, el método de informar los cambios entre grupos puede ser muy engañoso.

Aunque algunos autores de los ensayos de baja calidad describen sus métodos, este detalle algunas veces está ausente en el informe de las medidas de resultado. Los defectos varían desde no informar los resultados de variables que se mencionan en la sección de métodos (Thomee 1997(VAS), McMullen 1990Escalas de calificación de Cincinnatti (Cincinnatti Rating Scale (CRS)), no mencionar el número de pacientes (Gaffney 1992 VAS y pruebas diagnósticas) hasta el uso de métodos de reducción de los datos que impiden la observación de los mismos. Por ejemplo, los datos que originalmente eran continuos se convierten en ordinales (Harrison 1999Cuestionario de Índice Funcional (Functional Index Questionnaire [FIQ]), o incluso en datos dicotómicos (Thomee 1997[VAS]), que también dificulta la comprensión de la variabilidad de los datos. McMullen 1990 y Colón 1988no informaron los datos al inicio. Aunque McMullen 1990 presenta los resultados de ANCOVA y los valores posteriores al tratamiento, lo que le da al lector la oportunidad de calcular los estimados de los valores iniciales, Colón 1988solamente presenta el número de pacientes con al menos 50% de reducción del dolor. Además, los abandonos raramente se han informado de forma apropiada y el análisis por intención de tratar (intention to treat análisis) fue aún más raro.

Timm 1998, McMullen 1990 y Dursun 2001incluye sólo pacientes con afecciones unilaterales, lo que puede dar una representación sesgada de la población de pacientes. Witvrouw 2000, Harrison 1999, y Thomee 1997ha adoptado el método de incluir ambos tipos de pacientes, con lesión unilateral y bilateral, seleccionando la pierna más afectada como objeto de investigación. Sin embargo, Gaffney 1992 usa ambos pacientes, los afectados uni y bilateralmente, pero los datos que ha informado se refieren a las rodillas, en lugar de referirse a los pacientes, sin proporcionar el número de pacientes incluidos.

Medidas de resultados El dolor es el síntoma que impulsa al paciente a visitar a un médico y la

función puede ser limitada como resultado. El desequilibrio o la debilidad muscular puede ser el problema subyacente o una condición para que se desarrolle el SDPF; así, el aumento de la fuerza muscular es un medio para tratar el SDPF, pero no es una meta en sí mismo para su tratamiento. Sin embargo, algunos autores usan como medidas de resultado el poder isocinético y las mediciones del torque como medida cuantificable de la fuerza muscular. Natri 1998demostró que la restauración de la fuerza del cuadriceps es importante para la buena recuperación del paciente, tal como se determinara por la diferencia entre la pierna afectada y la no afectada: mientras más pequeña la diferencia en la fuerza del extensor, mejor el resultado. Sin embargo, ninguno de los autores en esta revisión eligió la diferencia entre las piernas como parámetro de resultado, lo que es comprensible, dado el hecho de que algunos pacientes tienen trastornos bilaterales. La presentación de estos resultados enturbiaría, por tanto, la visión general aquí provista, por lo que se decidió separarlos de la revisión. No es sorprendente que todos los grupos que recibieron tratamiento con ejercicios incrementaron la fuerza muscular y las diferencias encontradas al comparar los tratamientos con ejercicios fueron, por lo general, mínimas. Stiene 1996señala que la mejoría de la fuerza muscular no mejoró la función del paciente y Dursun 2001 encontró que la mejoría de la función muscular no parecía tener ningún efecto sobre el estado clínico y funcional. Gobelet 2001encontró que el entrenamiento isocinético incrementó la fuerza muscular, aunque no hubo mejoría clínica, mientras que el entrenamiento isométrico no incrementó la fuerza muscular, pero mejoró el resultado clínico. Estos resultados ilustran la dificultad de interpretar el efecto del tratamiento, usando la fuerza muscular como medida de resultado de la función de la rodilla. Por lo tanto, se decidió

determinar la efectividad por medio de resultados relacionados más directamente con el bienestar de los pacientes incluidos. Por ende, la decisión de no incluir la fuerza muscular como medida de resultado relevante para determinar la efectividad del tratamiento del SDPF, parece justificada.

Cumplimiento y retiradas Los problemas de cumplimiento pueden considerarse como un elemento

inevitable en el tratamiento con ejercicios, de manera tal que los problemas de cumplimiento con el tratamiento en los ensayos pueden considerarse como verdaderas representaciones de la práctica médica, por lo que el análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) es imperativo. Harrison señala que muchos abandonos mostraron buenos resultados y sugiere que hay una subestimación del efecto del tratamiento. Desafortunadamente, son pocos los autores que han informado de manera satisfactoria el cumplimiento. Colón 1988informa un participante que abandona el tratamiento por aumento de los síntomas. Stiene 1996informa el no cumplimiento y la no disponibilidad para la prueba final, como razones para eliminar participantes del análisis. Gobelet 2001ha retirado pacientes del análisis por el mal cumplimiento, definido como menos del 70% de asistencia a las sesiones de entrenamiento. Si no se hace un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis), al menos sería útil comparar los valores iniciales de las medidas de resultado de los participantes perdidos, para determinar el posible sesgo de los resultados. Como la mayoría de los autores no informaron un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) y la mayoría de los estudios tuvieron problemas con las altas tasas de abandonos y poblaciones de pequeño tamaño, el efecto del cumplimiento como un factor de confusión debe considerarse significativo, aunque difícil de comprender. En muchos estudios las altas tasas de abandono son evidentes, lo que hace problemática la factibilidad de las evaluaciones a largo plazo.

Potencia Si se observa la evidencia limitada de la efectividad del tratamiento con

ejercicios, se puede observar que los beneficios de este tratamiento parecen relativamente pequeños y las variaciones (si se informan) son algo amplias. Cuando se comparan diferentes tipos de tratamientos con ejercicios, es lógico que las diferencias entre los grupos de tratamiento sean aún menores. Por lo tanto, es lamentable que los números de pacientes en los estudios incluidos fueran, en general, algo escasos y en algunos casos alarmantemente pequeños. Esto hace casi imposible la detección de las diferencias entre los grupos de tratamiento (error tipo II). Al leer esta revisión, debe tenerse en cuenta que la baja potencia y los otros defectos metodológicos analizados anteriormente, hacen difícil establecer cualquier conclusión sólida.

C O N C L U S I O N E S

Implicaciones para práctica

Existe evidencia limitada sobre la efectividad del tratamiento con ejercicios para el SDPF.

Los ejercicios de cadena cinética abierta y los ejercicios de cadena cinética cerrada son igualmente efectivos.

En base a la evidencia limitada de la efectividad, los médicos pueden considerar el tratamiento con ejercicios en el tratamiento del SDPF.

Implicaciones para búsqueda

Previo al estudio se debe hacer una evaluación de la carga de morbilidad, los niveles del dolor y el nivel de deterioro de la función de la población que se espera estudiar, y debe preguntarse a los pacientes cuánto esperan mejorar con el tratamiento con ejercicios para poder decir que son exitosos, dado el esfuerzo que ello requiere.

Teniendo en cuenta la varianza de estas medidas de resultado, debe estimarse la potencia del estudio para determinar el número mínimo de pacientes necesarios para detectar el efecto deseado. Debe considerarse la realización de un diseño factorial cuyo objetivo sea estudiar el efecto adicional de la educación, el vendaje o cualquier forma de alivio del dolor, para determinar el rol de varias cointervenciones comúnmente empleadas. El tamaño requerido de la población tendría que determinarse a través de un adecuado análisis de la potencia.

Los investigadores futuros deben tener cuidado de la idea engañosa de que la función muscular representa el estado clínico del SDPF y usar el dolor y la función como las medidas de resultado primarias en cualquier ensayo que estudie la efectividad del tratamiento con ejercicios en el SDPF. Los cuestionarios para evaluar el estado de la función de la rodilla frecuentemente incluyen preguntas sobre el dolor. Sin embargo, las medidas de dolor por sí mismas son una adición valiosa a la evaluación del estado de la rodilla, como puede verse en el estudio de Clark, donde la reducción del dolor es significativamente mayor en el grupo con ejercicio, mientras que las evaluaciones de la función no muestran esta diferencia significativa.

La evidencia limitada de la efectividad del tratamiento con ejercicios para el SDPF, demuestra que las objeciones éticas de varios autores contra el uso de un grupo control que no recibe ningún tratamiento, se basan más en la suposición de la efectividad del tratamiento con ejercicios que en la evidencia científica sólida. Los investigadores que desean contribuir a la discusión sobre la efectividad del tratamiento con ejercicios, deben tener en cuenta esta observación realizando estudios de alta calidad metodológica, que deberían comparar el tratamiento con ejercicios con un grupo control sin tratamiento con ejercicios.

A C E P T A C I Ó N

Se agradece a los siguientes autores por los útiles comentarios en la revisión editorial: Lesley Gillespie por su gran ayuda en la estrategia de búsqueda y la edición del texto, Prof. William Gillespie, Prof. Marc Swiontkowski, Prof. Rajan Madhok, Dra. Janet Wale, Dr. Bruce Arroll, Leeann Morton, Peter Herbison, Prof. Tracey Howe, y Kate Rowntree. También deseamos dar las gracias a Hilda Bastian por su ayuda en la elaboración de la sinopsis. Así mismo, agradecemos a la Dra. Arianne Verhagen por su útil asesoramiento sobre el tema de la puntuación de la calidad metodológica y el análisis cualitativo de los datos.

C O N F L I C T O S D E I N T E R É S

Ninguno conocido.

N O T A S

Este estudio servirá como base de una tesis de Doctor en Ciencias (PhD) sobre "Lesiones no traumáticas de la rodilla en adolescentes" del Institute of General Practice en la Universidad Erasmus Rotterdam de E.M. Heintjes (MSc) y será supervisada por el Dr. M.Y. Berger (MD) y por el Dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra (PhD).

T A B L A S D E R E V I S I O N E S

Características de inclusión

Study  Clark 2000 

Methods  RCTComputer generated randomisation High quality: Delphi score 6 

Participants  AKP/PFPS, median duration >12 months (<3 to >12)Patients referred from

orthopaedic/rheumatology consultants/GPs81 patients, 56% maleAge 26.0 ± 7.4 (15-40) 1) n=202) n=203) n=194) n=22 

Interventions 

Duration 3 months, 6 sessions1) education, exercise, tape 2) education, exercise 3) education, tape 4) educationEducation: background of PFPSExercise: 3 months 6 sessions and training at home: eccentric/isotonic strengthening exercises: bicycle warm-up, wall squats gradually lengthened up to 3 min., sit to stand, proprioceptive balance, exercise gluteus muscles, progressive step down, Tape: first three sessions, thereafter optional 

Outcomes 

VAS pain: baseline, 3 months, 12 months1) 75.6 ±32.6, 35.9 ±28.7, 35.1±45.12) 77.1 ±44.4, 30.0 ±39.9, 37.8 ±43.43) 83.9 ±39.8, 57.8 ±38.7, 77.3 ±62.84) 77.0 ±41.8, 41.8 ±40.6, 51.9 ±53.8WOMAC: baseline, 3 months, 12 months1) 25.2 ±12.5, 11.5 ±10.5, 14.8 ±18.02) 23.7 ±12.9, 10.0 ±11.8, 15.6 ±16.23) 33.4 ±16.8, 20.9 ±15.5, 27.6 ±22.74) 28.7 ±15.4, 13.8 ±15.8, 22.0 ±21.3Patient satisfaction expressed as N discharged: 3 months1) 19=95% 2) 20=100% 3) 8=42% 4) 13=59%Patient recovery expressed as N still troubled: 12 months1) 6=60% 2) 7=58% 3) 9=75% 4) 13=87%Patient recovery expressed as N continuing therapy: 12 months1) 2=10% 2) 2=10% 3) 3=16% 4) 5=23% 

Notes  Drop-outs:1) 3 months: 4 patients 12 months: 10 patients2) 3 months: 4 patients 12 months: 8 patients3) 3 months: 1 patient 12 months: 7 patients4) 3 months: 1 patient 12 months: 7 patients

Allocation concealment  A 

Study  Colón 1988 

Methods  RCT Quasi random, matching for age, physical findings and disability Low quality: Delphi score 3

Participants  PFPS, mild or moderateRecreational athletes29 patients, 66% maleAge (15-24)1) n=132) n=16

Interventions  Duration 6-8 weeks, Stretching*, ice application after exercise1) Pogo stick bounces (isometric exercise + endurance training), incremental increase from 250 bounces twice daily up to 10 minutes2) Conservative isometric exercises: straight leg raises with increasing weights, bicycling

Outcomes  Baseline, 6-8 weeks:N >50% improved on 11-point pain scale:1) 9 (82%)2) 13 (93%)

Notes  1) 2 withdrawals: 1 female increased pain, 1 male vacation interruptions, 2) 2 female withdrawals, no description 

Allocation concealment  B 

Study  Dursun 2001 

Methods  RCT Randomisation method not specifiedLow quality: Delphi score 4 

Participants  PFPS, all unilateral, duration: 10 ± 8 monthsOutpatient clinic of university medical faculty physical medicine and rehabilitation60 patients, 20% maleAge: 37 ± 10 (17-50)1) n=302) n=30

Interventions 

Conventional exercise program: 4 weeks 5 days/week supervised, total duration not stated. Biofeedback 4 weeks, 3 times per week.Stretching*, proprioception training, endurance training with bicycle1) conventional open and closed kinetic chain exercise with electromyographic feedback 2) conventional open and closed kinetic chain exercise (n=30) 

Outcomes  VAS pain: baseline, 1, 2, 3 months1) 7.5 ±1.6, 4.3 ±1.4, 2.2 ±1.8, 1.2 ±0.62) 7.3 ±1.5, 3.7 ±1.7, 2.0

±1.2, 0.7 ±1.1FIQ: baseline, 1, 2, 3 months1) 8.3 ±1.8, 12.0 ±1.7, 13.4 ±2.0, 15.1 ±1.42) 7.9 ±1.8, 12.8 ±2.0, 14.3 ±1.5, 15.2 ±1.2 

Notes  No drop outs 

Allocation concealment  B 

Study  Gaffney 1992 

Methods  RCT Randomisation method not specifiedLow quality: Delphi score 3 

Participants  PFPS/chondromalacia, 50% bilateralDuration of complaints 40.7 months72 patients, 65% maleAge: 34 (11-65)1) n=362) n=36 

Interventions 

Duration 6 weeks, weekly visits to check correct performance all groups, stretching retinaculum before taping1) pain free eccentric and isometric exercise with taping (squats, steps with gradually increasing speed, height of step and weights (hand/rucksack)) 2) concentric isometric exercise (quadriceps setting, straight leg raises and knee extensions) 

Outcomes 

VAS pain baseline, 6 weeks:1) 6.07, 2.862) 5.81, 2.64Function grade 6 weeks:1) improved=18, no change=4, variable=62) improved=15, no change=7, variable=10Clarke's test positive baseline, 6 weeks:1) 20 (28%), 8 (14%)2) 28 (39%), 11 (17%)Individual's opinion of success 6 weeks:1) 25 (89%)2) 24 (75%) 

Notes  1) 8 withdrawals2) 4 withdrawalsDescriptions:1: too far to attend2: another injury2: work commitments/travel 7: unknown 

Allocation concealment  B 

Study  Gobelet 2001 

Methods  RCT Randomisation method not specifiedLow quality: Delphi score 1 

Participants  Chondropathy, type Wyberg I or II (not III), with or without dysplasia of the patella 40 patients per group were included, analysed were following numbers:1) n=282) n=403) n=26

Interventions 

Duration 4 weeks, All groups ice application1) at home electro stimulation of quadriceps with memory card for compliance, 4 hours a day 2) pain free isokinetic training at 30°/s and 300°/s, 3 times a week 25-30 minutes3) proprioceptive static exercise, stretching* all structures, 3 times a week 30-45 minutes 

Outcomes  Arpège function scale: baseline, 4 weeks1) 11.1 ±3.9, 14.4 ±2.692) 12.8 ±3.1, 15.5 ±2.63) 10.8 ±3.7, 15.1 ±2.3 

Notes  Drop out reasons:10 incomplete4 non compliance with instructions12 stopped because of ineffectiveness of treatment. 

Allocation concealment  D 

Study  Harrison 1999 

Methods  RCT Random number table, application not specifiedLow quality: Delphi score 3

Participants  PFPS, 54% bilateral, 15% of patients limitations in activitiesreferred from GPs and orthopaedic surgeons112 patients, 40% male, Age: 22.2 ± 8.2 (12-35) 1) n=422) n=343) n=36

Interventions 

Duration 4 weeks, All groups ice application after exercise, stretching1) conservative home exercise: straight leg raises with progressive weights, knee extensions, education on background PFPS 2) similar program monitored by physiotherapist, education background PFPS, supervision 3 times weekly3) exercises with patellar taping and biofeedback progressive exercises: stride standing, standing with foot supination, step downs, plié squats, wall squats, optional adductor strengthening supervision 3 times weekly, home exercise 

Outcomes 

VAS 3 days average of worst pain: baseline, 1, 3, 6, 12 months1) 4.58 ±2.51, 2.96 ±2.28,2.62 ±2.95, 3.11 ±3.45, 2.01 ±3.182) 4.68 ±2.48, 3.60 ±2.31, 2.40 ±2.53, 2.20 ±2.58, 2.21 ±2.833) 4.39 ±2.39, 1.99 ±2.06, 2.93 ±2.49, 1.65 ±1.77, 1.80 ±2.83FIQ (0 worst, 16 best score)number of patients with score 0-4, 5-8, 9-12, 13-16:1) baseline: 0,7,15,121 month: 0,1,10,1312 months: 0,3,4,122) baseline: 3,10,7,101 month: 1,5,12,812 months: 0,0,2,113) baseline: 0,6,10,14 1 month: 0,3,8,1712 months: 0,2,4,14PFS (0 worst -100 best):baseline, 1, 3, 6, 12 months1) 54 ±15, 64 ±19, 65±18, 73 ±19, 75 ±172) 54 ±13, 58 ±16, 65 ±15, 71 ±16, 82 ±113) 51 ±12, 68 ±16, 68 ±16, 73 ±19, 81 ±17Perceived change in condition at 1 month: none/worse, some improvement, significant improvement1) 6, 14, 9, 2) 10, 13, 6 3) 2, 6, 17 Seconds of step test until pain: baseline, 1, 3, 6, 12 months1) 106 ±110, 169 ±126, 188 ±121, 224 ±117, 211 ±1232) 120 ±105, 154 ±117, 235 ±105, 231 ±115, 260 ±943) 131 ±106, 206 ±106, 235 ±95, 236 ±108, 265 ±90

Notes  In particular patients with good results at 1 month dropped out Number of patients 0, 1, 3, 6, 12 months:1) 33 23 22 14 18 2) 31 26 20 15 133) 29 25 20 23 18 

Allocation concealment  B 

Study  McMullen 1990 

Methods  CCT Geographical location dictated group assignment Low quality: Delphi score 3

Participants  Chondromalacia, all unilateral,Duration of complaint: 4.07 ± 2.52 (1-8 months)29 patients, 55% maleAge: 28.12 ± 9.961) n=92) n=113) n=9 

Interventions  Duration 4 weeks1) waiting list control, weekly telephone contact 2) static exercise, stretching hamstrings, 12 sessions in 4 weeks 3) isokinetic exercise, 12 sessions in 4 weeks

Outcomes  CRS, overall activity level: 4 weeks1) 10.922) 14.823) 13.86 

Notes  No drop-outs 

Allocation concealment  D 

Study  Stiene 1996 

Methods  CCT Treatment assigned by investigator with attempts to balance for functional rating and patellar dislocation Low quality: Delphi score 1 

Participants  PFPS, Sports Medicine Center 33 patients included, characteristics stated of 23 patients: 39 % maleAge: 19 ± 61) n=11duration symptoms 13.1 ± 12.2 months, 4 luxations 2) n=12duration symptoms 31.9 ± 31.8 months, 3 luxations 

Interventions 

Duration 8 weeksWeek 1: stretching only, from week 2 exercise three days per week1) joint isolation isokinetic exercise: velocity spectrum from 180º/s to 360º/s with 30º/s increments2) closed kinetic chain exercise: squats, lateral and retro step-ups with increasing dumbbell resistance, progression to stair-master exercise 

Outcomes 

Retro step repetitions until intolerance of symptomatic leg(including patients with luxations): baseline, 8, 52 weeks1) 2.5 ±2.3, 4.3 ±1.7, 6.7 ±3.52) 3.2 ±2.4, 18.6 ±11.9, 27.3 ±12.5Questionnaire (without patients with luxations):baseline, 6 months, 1 year1) excellent 0, 0, 0 good 2, 1, 2 fair 5, 5, 4 poor 0, 1, 12) excellent 0, 1, 6 good 1, 4, 1 fair 6, 4, 2 poor 2, 0, 0

Notes  1) 6 drop-outs 2) 4 drop-outs due to <70% of training sessions attended

Allocation concealment  D 

Study  Thomee 1997 

Methods  RCT Odd-even number treatment allocation Low quality: Delphi score 3

Participants  PFPS, 27% bilateral, 75% pain with sports, Duration: 43 ± 31.2 (6-108) monthsReferred by orthopaedic surgeons40 female patients, Age: 20.2 ± 3.2 (15-28)1) n=202) n=20

Interventions  Duration: 3 sessions to familiarise with training, 12 weeks training, 3 days per week during week 1 and 2, thereafter 2 days per week 1) isometric exercise2) eccentric exercise

Outcomes 

Number of patients participating in sports with/without pain: 0, 3, 12 months1) 13/0, 3/9, 1/17 2) 17/0, 5/11, 1/17 Number of subjects experiencing pain: 0, 3, 12 months1) Jogging 16 (80%),12 (60%), 6 (30%)Heavy loading 17 (85%), 11(55%), 5 (25%)At rest after activity 18 (90%), 7 (35%), 1 (5%)2) Jogging 18 (90%), 9 (45%), 4 (20%)Heavy loading 17 (85%), 12 (60%), 5 (25%)At rest after activity 16 (80%), 6 (30%),1 (5%) 

Notes  No drop-outs reported 

Allocation concealment  B 

Study  Timm 1998 

Methods  RCT Odd-even number treatment allocation Low quality: Delphi score 3

Participants  PFPS, all unilateral, duration: 12.5 ± 5 weeks (5-19)Referred from orthopaedic surgeons100 patients, 60% maleAge: 30 ± 6 (24 - 44)1) n=502) n=50 

Interventions  4 weeks duration, daily use of Protonics(r) device1) Protonics(r) device: high volume submaximal concentric contractions of quadriceps and hamstrings2) no treatment 

Outcomes  VAS pain: baseline, 4 weeks1) 6.50 ±1.07, 3.54 ±0.972) 6.54 ±0.97, 6.74 ±1.05KPFS: baseline, 4 weeks1) 41.72 ±4.21, 86.76 ±6.652) 41.42 ±3.87, 41.20 ±3.95 

Notes  No drop-outs reported 

Allocation concealment  B 

Study  Wijnen 1996 

Methods  RCT Randomisation by independent person in blocks of 4 persons, prestratified for gender and duration of symptoms (< or < 1 year)High quality: Delphi score 6 

Participants  PFPS, Duration: 32 (4 - 96) Orthopaedic outpatient clinic 18 patients, 28% maleAge: 22 (16-37)1) n=72) n=8 

Interventions  Duration 6 weeks: group 1 group 2 home exercise intensity not specified1) McConnell regimen with individual exercise program. 12 sessions twice weekly and twice daily home training 2) Coumans bandage with standard home exercise schedule 

Outcomes 

11-point pain scale walking stairs, mean (min-max): baseline, 6 weeks1) 6.3 (1-10), 4.4 (1-7)2) 5.3 (0-8), 4.1 (0-9)11-point pain scale sitting with knees bent, mean (min-max): baseline, 6 weeks1) 6.3 (1-10), 1.9 (0-6)2) 5.3 (0-8), 4.3 (0-10)11-point pain scale squatting, mean (min-max): baseline, 6 weeks1) 6.3 (1-10), 5.1 (0-10)2) 5.3 (0-8), 6.0 (0-10)KPFS: baseline, 6 weeks1) 58.3 (28-84), 84 (60-96)2) 64.6 (39-84), 74.1 (43-89)Ranawat function score: baseline, 6 weeks1) 74.4 (38-97), 95 (81-100)2) 79.0 (58-97), 85.3 (58-100)11-point scale patient satisfaction with therapy: 6 weeks1) 7.6 (6-9)2) 4.3 (0-9)11-point scale patient satisfaction with recovery: 6 weeks1) 6.1 (4-9)2) 3.4 (0-8)

Notes  Drop-outs1) 1 patient did not show up, 1 patient found quadriceps contraction too painful2) 1 patient could not tolerate Coumans bandage 

Allocation concealment  A 

Study  Witvrouw 2000 

Methods  RCT Randomisation using sealed envelopesHigh quality: Delphi score 6

Participants  PFPS, 45% bilateral, duration: 15.1 (0.5 - 28) months Physical therapy department of hospital 60 patientsAge: 20.3 (14-33), 1) n=302) n=30 

Interventions 

Duration: 5 weeks, three days per week1) open kinetic chain exercise: maximal static quadriceps muscle contractions in full extension, straight leg raises in supine position, short arc terminal knee extensions, leg adductions in lateral decubitus position 2) closed kinetic chain exercise: seated leg presses, one-third knee bends on one and both legs, stationary bicycling, rowing-machine exercises, step-up and step-down, progressive jumping 

Outcomes 

VAS pain during daily activity: baseline, 5 weeks, 3 months1) 5.4 ±2.2, 3.7 ±1.6, 3.9 ±1.52) 5.5 ±2.3, 4.0 ±1.6, 3.0 ±1.0VAS pain during triple jump test: baseline, 5 weeks, 3 months1) 2.5 ±7, 1.4 ±4, 0.9 ±22) 2.4 ±6, 1.3 ±4, 1.0 ±3KPFS: baseline, 5 weeks, 3 months1) 68 ±35, 83 ±37, 87 ±402) 68 ±34, 80 ±37, 84 ±39N without symptoms during functional tests:Unilateral squat: baseline, 5 weeks, 3 months1) 6 (20%), 11 (37%), 16 (53%)2) 6 (20%), 13 (43%), 17 (57%)Step-up: baseline, 5 weeks, 3 months1) 11 (37%), 23 (77%), 22 (73%)2) 8 (27%), 18 (60%), 22 (73%)Step-down: baseline, 5 weeks, 3 months1) 8 (27%), 19 (63%), 23 (77%)2) 5 (17%), 12 (40%), 20 (67%)

Notes  No drop-outs 

Allocation concealment  A 

*stretching exercises usually focus on knee flexors and extensors and iliotibial band, sometimes patellar retinaculum

ABBREVIATIONS AND ACRONYMSAKP: anterior knee painPFPS: patellofemoral pain syndrome

GP: General PractitionerRCT: randomised controlled trialCCT: concurrent controlled trialVAS: visual analogue scaleWOMAC: osteoarthritis index, measuring pain, disability and stiffness of the knee or hipFIQ: functional index questionnaireKPFS: Kujala patellofemoral function scaleCRS: Cincinnati rating scale

Características de exclusión

Study Reason for exclusion

Beetsma 1996 Publication was not full text article, contact with third author did not yield data.

Eburne 1996 Description of results insufficient.

Kowall 1996 The contrast between both exercising treatment groups existed of taping of the patella, which is not the aim of this review.

Roush 2000Number of patients with plica syndrome, Osgood Schlatter and tendinitis not mentioned, no subgroups reported.The results were too poorly reported.

T A B L A S A D I C I O N A L E S

Table 02 Exercise versus no exercise

Study ID Outcome measure Instrument Weeks N

exerciseChange (%) or N

N no exercise

Change (%) or N

Clark 2000 Pain VAS (0-100 mm) 13 32

-34.4 ±41.6 (45%)*individual changes averaged by author

39

-26.8 ±43.8 (43%)*individual changesaveraged by author

      52 22

-39.8 (52%)*as calculated

from means

27-17.0 (21%)*as calculated from means

  Function WOMAC 13 32

-11.7 ±12.4 (48%)*individual changes averaged by author

39

-13.4 ±14.2 (33%)*individual changes averaged by author

      52 22

-9.4 (38%)*as calculated

from means

27-6.4 (21%)*as calculated from means

  Patient satisfaction

Discharge from therapy 13 40 39* 31 21*

  Recovery No longer troubled 52 22 9 27 5

  Recovery Discontinuing therapy 52 22 18 27 19

McMullen 1990 Pain VAS (0-10 cm) 4   "No

change"   "No change"

  FunctionOverall activity level (CRS)static vs control)

4 11 Medium effect size 9 Small effect

size

    Isokinetic vs control 4 9 Medium

effect size    

Timm 1998 Pain VAS (0-10 cm) 4 50 -2.96

(47%)* 50 +0.20 (0.03%)

  Function KPFS 4 50 +45.04 (108%)* 50 -0.22 (0.01%)

* = significant change from baselineNS = not significant** = significant difference between therapies

 

VAS=Visual Analog ScaleKPFS=Kujala Patellofemoral Function ScaleCRS=Cincinnatti Rating Scale

       

RR=Relative RiskNNT=Number needed to treat

Table 03 Open versus closed kinetic chain exercise

Study ID Outcome Instrument Weeks N open chain

Change (%)

N closed chain

Change

Witvrouw 2000 Pain VAS (0-100 mm)

triple jump test 5 30 -11.5 (-46%)* 30 -11.0 (-

46%)*

      13 30 -16.1 (-64%)* 30 -13.3 (-

56%)*

    VAS (0-100 mm) daily activity 5 30 -17.0 (-

31%)* 30 -15.0 (-27%)*

      13 30 -15.0 (-28%)* 30 -25.0 (-

45%)*

  Function KPFS 5 30 +12 (18%)* 30 +15

(22%)*

      13 30 +16 (24%)* 30 +19

(28%)*

    N asymptomaticunilateral squat 5 30 +5 (83%)* 30 +7

(117%)*

      13 30 +10 (167%)* 30 +11

(183%)*

    N asymptomaticstep up 5 30 +12

(109%)* 30 +10 (125%)*

      13 30 +11 (100%)* 30 +14

(175%)*

    N asymptomaticstep down 5 30 +11

(138%)* 30 +7 (140%)*

      13 30 +15 (188%)* 30 +15

(300%)*

Wijnen 1996 Pain VAS (0-10) walking stairs 6 7 -1.2 (-

23%) 8 -1.9 (-30%)

   VAS (0-10) sitting with knees bent

6 7 -0.5 (-10%) 8 -2.7 (-59%)

    VAS (0-10) squatting 6 7 +0.4 (7%) 8 -2.6 (-34%)

  Function KPFS 6 7 +9.5 (15%) 8 +25.7

(44%)

    Ranawat scale 6 7 +6.3 (8%) 8 +20.6 (28%)

  Satisfaction VAS (0-10)with therapy 6 7 4.3 8 7.6

    VAS (0-10)with recovery 6 7 3.4 8 6.1

Stiene 1996 Function Retro-step repetitions 8 12 +1.8

(72%) 11 +15.4 (481%)*

      52 12 +4.2 (168%) 11 +24.1

(753%)*

Gaffney 1992 Pain VAS (0-10) 6 ? -3.17 (55%)* ? -3.21

(53%)*

  Function N improved 6 32 15 (47%)* 28 18 (64%)*

  Satisfaction N treatment succes 6 32 24 (75%)* 28 25 (89%)*

Colón 1988 Pain N improved > 50% 6-8 11 9 (82%)* 14 13 (93%)*

* = significant change from baselineNS = not significant**  = significant difference between therapies

 

VAS=Visual Analog ScaleKPFS=Kujala Patellofemoral Function Scale

         

C I T A C I O N E S

Citaciones incluídas

Clark 2000 {published data only}

Clark DI, Downing N, Mitchell J, Coulson L, Syzpryt EP, Doherty M. Physiotherapy for anterior knee pain: a randomised controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases 2000;59(9):700-4.

Colón 1988 {published data only}

Colón VF, Mangine R, McKnight C, Kues J. The pogo stick in rehabilitating patients with patellofemoral chondrosis. Journal of Rehabilitation 1988;54(1):73-7.

Dursun 2001 {published data only}

Dursun N, Dursun E, Kilic Z. Electromyographic biofeedback-controlled exercise versus conservative care for patellofemoral pain syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001;82(12):1692-5.

Gaffney 1992 {published data only}

Gaffney K, Fricker P, Dwyer T, Barrett E, Skibinski K, Coutts R. Patellofemoral joint pain: a comparison of two treatment programmes. Excel 1992;8:179-89.

Gobelet 2001 {published data only}

Gobelet C, Frey M, Bonard A. Muscle training techniques and retropatellar chondropathy [Techniques de musculation et chondropathie rétro-patellaire]. Revue du Rhumatisme et des Maladies Osteo-Articulaires 1992;59(1):23-7.

Harrison 1999 {published data only}

Harrison EL, Sheppard MS, McQuarrie AM. A randomized controlled

trial of physical therapy treatment programs in patellofemoral pain syndrome. Physiotherapy Canada 1999;51(2):93-100, 106.

McMullen 1990 {published data only}

McMullen W, Roncarati A, Koval P. Static and isokinetic treatments of chondromalacia patella: A comparative investigation. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 1990;12(6):256-66.

Stiene 1996 {published data only}

Stiene HA, Brosky T, Reinking MF, Nyland J, Mason MB. A comparison of closed kinetic chain and isokinetic joint isolation exercise in patients with patellofemoral dysfunction. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 1996;24(3):136-41.

Thomee 1997 {published data only}

Thomee R. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women. Physical Therapy 1997;77(12):1690-703.

Timm 1998 {published data only}

Timm KE. Randomized controlled trial of Protonics on patellar pain, position, and function. Medicine and Science in Sports and Exercise 1998;30(5):665-70.

Wijnen 1996 {published data only}

Wijnen LCAM, Lenssen AF, Kuys-Wouters YMS, De Bie RA, Borghouts JAJ, Bulstra SK. McConnell therapy versus Coumans bandage for patellofemoral pain - a randomised pilot study [McConnell-therapie versus Coumans-bandage bij patellofemorale pijnklachten - een gerandomiseerde pilotstudie]. Nederlands Tijdschrift voor fysiotherapie 1996;Sept(Special):12-17.

Witvrouw 2000 {published data only}

Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Peers K, Vanderstraeten G. Open versus closed kinetic chain exercises for patellofemoral pain. A prospective, randomized study. American Journal of Sports Medicine 2000;28(5):687-94.

* Indica la publicación principal para el estudio

Citaciones excluídas

Beetsma 1996

Beetsma AJ, Zomerdijk TE, van Horn JR, Van Wijck R. Functional treatment of the patellofemoral pain syndrome in adolescent girls - is the McConnell program efficacious? - a pilot study. Acta Orthopedica Scandinavia. Supplementum 1996;68(274):25.

Eburne 1996

Eburne J, Bannister G. The McConnell regimen versus isometric quadriceps exercises in the management of anterior knee pain. A randomised prospective controlled trial. The Knee 1996;3:151-3.

Kowall 1996

Kowall MG, Kolk G, Nuber GW, Cassisi JE, Stern SH. Patellar taping in the treatment of patellofemoral pain. A prospective randomized study. American Journal of Sports Medicine 1996;24(1):60-6.

Roush 2000

Roush MB, Sevier TL, Wilson JK, Jenkinson DM, Helfst RH, Gehlsen GM, et al. Anterior knee pain: a clinical comparison of rehabilitation methods. Clinical Journal of Sport Medicine 2000;10(1):22-8.

Citaciones aguardando evaluación

Crossley 2002

Crossley K, Bennell K, Green S, Cowan S, McConnell J. Physical

therapy for patellofemoral pain: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2002;30(6):857-65.

Citaciones adicionales

Arnoldi 1991

Arnoldi CC. Patellar pain. Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum 1991;244:1-29.

Arroll 1997

Arroll B, Ellis-Pegler E, Edwards A, Sutcliffe G. Patellofemoral pain syndrome. A critical review of the clinical trials on nonoperative therapy. American Journal of Sports Medicine 1997;25(2):207-12.

Bourne 1988

Bourne MH, Hazel WA Jr, Scott SG, Sim FH. Anterior knee pain. Mayo Clinic Proceedings 1988;63(5):482-91.

Clarke 2003a

Clarke M, Oxman AD, editors. MEDLINE highly sensitive search strategy for OVID-MEDLINE. Cochrane Reviewers' Handbook 4.2.0 [updated March 2003]; Appendix 5b2. In: The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 2003, issue 2 .

Clarke 2003b

Clarke M, Oxman AD, editors. Assessment of study quality. Cochrane Reviewers' Handbook 4.2.0 [updated March 2003]; Section 6. In: The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 2003, issue 2 .

Cutbill 1997

Cutbill JW, Ladly KO, Bray RC, Thorne P, Verhoef M. Anterior knee pain: a review. Clinical Journal of Sports Medicine 1997;7(1):40-5.

Fairbank 1984

Fairbank JC, Pynsent PB, van Poortvliet JA, Phillips H. Mechanical factors in teh incidence of knee pain in adolescents and young adults. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1984;66(5):685-93.

Gerrard 1990

Gerrard B. The patellofemoral pain syndrome: A clinical trial of the McConnell programme. Physiotherapy 1990;76(9):559-65.

Gilleard 1998

Gilleard W, McConnell J, Parsons D. The effect of patellar taping on the onset of vastus medialis obliquus and vastus lateralis muscle activity in persons with patellofemoral pain. Physical Therapy 1998;78(1):25-32.

Goodfellow 1976

Goodfellow J, Hungerford DS, Woods C. Patello-femoral joint mechanics and pathology. 2. Chondromalacia patellae. Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume 1976;58(3):291-9.

Grelsamer 1998

Grelsamer RP, Klein JR. The biomechanics of the patellofemoral joint. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1998;28(5):286-98.

Holmes 1998

Holmes SW, Glancy WG. Clinical classification of patellofemoral pain and dysfunction. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy

1998;28(5):299-306.

Juhn 1999

Juhn MS. Patellofemoral pain syndrome: a review and guidelines for treatment. American Family Physician 1999;60(7):2012-22.

Kannus 1994

Kannus P, Niittymaki S. Which factors predict outcome in the nonoperative treatment of patellofemoral pain syndrome? A prospective follow-up study. Medicine & Science in Sports & Exercise 1994;26(3):289-296.

McConnell 1986

McConnell J. The management of chondromalacia patellae: A long term solution. Australian Journal of Physiotherapy 1986;32:215-23.

McNally 2001

McNally EG. Imaging assessment of anterior knee pain and patellar maltracking. Skeletal Radiology 2001;30(9):484-95.

Natri 1998

Natri A, Kannus P, Jarvinen M. Which factors predict the long-term outcome in chronic patellofemoral pain syndrome? A 7-yr prospective follow-up study. Medicine & Science in Sports & Exercise 1998;30(11):1572-77.

Nissen 1998

Nissen CW, Cullen MC, Hewett TE, Noyes FR. Physical and arthroscopic examination techniques of the patellofemoral joint. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1998;28(5):277-85.

Powers 1998

Powers CM. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders: a critical review. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1998;28(5):345-53.

Powers 2000

Powers CM. Patellar kinematics, part I: the influence of vastus muscle activity in subjects with and without patellofemoral pain. Physical Therapy 2000;80(10):956-64.

Puniello 1993

Puniello MS. Iliotibial band tightness and medial patellar glide in patients with patellofemoral dysfunction. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1993;17(3):144-48.

RevMan 2000

[Review Manager (RevMan)] [Computer program]. 4.1 for Windows Edition. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2000. CD-ROM and Internet.

Shelton 1991

Shelton GL, Thigpen LK. Rehabilitation of patellofemoral dysfunction: a review of literature. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1991;14(6):243-49.

Thomee 1999

Thomee R, Augustsson J, Karlsson J. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. Sports Medicine 1999;28(4):245-62.

van Tulder 1997

van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group for spinal disorders. Spine 1997;22(20):2223-30.

van Tulder 2001

van Tulder MW, Jellema P, van Poppel MN, Nachemson AL, Bouter LM. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software.

Verhagen 1998

Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Bouter LM et al. The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. Journal of Clinical Epidemiology 1998;51(12):1235-41.

Wilk 1998

Wilk KE, Davies GJ, Mangine RE, Malone TR. Patellofemoral disorders: a classification system and clinical guidelines for nonoperative rehabilitation. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1998;28(5):307-22.

Witvrouw 2000a

Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Peers K, Vanderstraeten G. Open versus closed kinetic chain exercises for patellofemoral pain. A prospective, randomized study. American Journal of Sports Medicine 2000;28(5):687-94.

Witvrouw 2000b

Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Cambier D, Vanderstraeten G. Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population. A two-year prospective study. American Journal of Sports Medicine 2000;28(4):480-9.

Zomerdijk 1998

Zomerdijk TE, Beetsma AJ, Dekker R, Van Wijck R, Van Horn JR. Conservative treatment of the Patellofemoral Pain syndrome -a systematic review of literature [Conservatieve behandeling van het patellofemoraal pijnsyndroom -een systematisch literatuuronderzoek]. Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie 1998;108(4):95-102.

G R Á F I C O S

Gráficos y tablas

Para ver una tabla o gráfico clicar en el índice el título de la tabla

01 Ejercicio versus no ejercicio

Título del resultado Número de estudios

Número de participantes Métodos estatísticos

01 Dolor, datos continuos      Diferencia de promedios ponderados (aleatoria) IC del 95% 

02 Función, datos continuos      Diferencia de promedios ponderados

(aleatoria) IC del 95% 

03 Recuperación, datos dicotómicos      Riesgo relativo (Aleatorio) IC del

95% 

02 Cadena cinética cerrada versus cadena cinética abierta

Título del resultado Número de estudios

Número de participantes Métodos estatísticos

01 Dolor, datos continuos     Diferencia de promedios ponderados (aleatoria) IC del 95% 

02 Dolor, datos dicotómicos      Riesgo relativo (Aleatorio) IC del 95% 

03 Función, datos continuos     Diferencia de promedios ponderados (aleatoria) IC del 95% 

04 Función, datos dicotómicos      Riesgo relativo (Aleatorio) IC del 95% 

05 Función, datos categóricos      Otros datos 

06 Evaluación global, escala de 11 puntos, datos continuos    

 Diferencia de promedios ponderados (aleatoria) IC del 95% 

07 Evaluaciones globales, datos dicotómicos      Riesgo relativo (Aleatorio) IC del

95% 

C A R Á T U L A

Tratamiento con ejercicios para el síndrome de dolor patelofemoral

Revisores de la revisión Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD, Verhaar JAN, Koes BW

Contribuciones de los revisores(s)

Edith Heintjes: obtención y análisis de los datos, texto de la revisiónMarjolein Berger: apoyo primario, selección de estudios, opinión sobre aspectos clínicosSita Bierma: selección de estudios y opinión sobre la terminología sobre fisiatría y el texto.Roos Bernsen: obtención de los datos e información estadísticaJan Verhaar: puntaje metodológico y opinión sobre el textoBart Koes: puntaje metodológico y opinión sobre el texto

Número do protocolo primeramente publicado 2002 issue 1Número de revisión primeramente publicada Información no ofrecida por el revisor Fecha de enmienda menor más reciente 26 Agosto 2003Fecha de enmienda significativa más reciente 17 Junio 2003Cambios más recientes Información no ofrecida por el revisor Fecha de los nuevos estudios procurados y no 10 Enero 2003

Fecha de los nuevos estudios encontrado y no incluídos/excluídos

Información no ofrecida por el revisor

Fecha de los nuevos estudios encontrado y incluídos/excluídos

Información no ofrecida por el revisor

Fecha de las conclusiones retificadas Información no ofrecida por el revisor Dirección para contacto Ms Edith Heintjes MSc

Dr. Molewaterplein 50

P.O. Box 1738RotterdamNETHERLANDS3000 DRTeléfono +31 10 4088192Facsímile: +31 10 4089491E-mail: e.heintjes@erasmusmc.nl

Número de la Biblioteca Cochrane CD003472-ESGrupo editorial Cochrane Musculoskeletal Injuries GroupCódigo del Grupo Editorial MUSKINJ

F U E N T E S D E F I N A N C I A C I Ó N

Fuentes externas de financiación

Sin fuentes de financiación

Fuentes internas de financiación

Department of General Practice of the Erasmus University Rotterdam NETHERLANDS

Department of Orthopaedics of the University Hospital Rotterdam NETHERLANDS

S I N O P S I S

Hay cierta evidencia de que el tratamiento con ejercicios puede ayudar a reducir el dolor de la rodilla asociado con el síndrome doloroso patelofemoral, pero se necesitan más investigaciones

El síndrome doloroso patelofemoral (SDPF) es frecuente entre los adolescentes y adultos jóvenes. El síntoma más común es el dolor alrededor de la rótula al sentarse con las rodillas dobladas (signo del cine) o cuando se realizan ejercicios como subir escaleras o ponerse en cuclillas. Se pueden probar diferentes tratamientos para reducir el dolor y las dificultades que se presentan durante las actividades diarias, incluyendo fármacos y masaje. Otra opción son los protocolos de ejercicios para fortalecer los músculos que rodean y dan apoyo a la rodilla. La revisión del tratamiento con ejercicios encontró cierta evidencia de que dicho tratamiento puede ayudar a reducir el dolor del SDPF. Sin embargo, no está claro si el ejercicio reduce los problemas de la rodilla durante las actividades diarias, por lo que es necesario realizar más ensayos.

O T R A S T A B L A S

Comparación:02 Cadena cinética cerrada versus cadena cinética abiertaResultado:05 Función, datos categóricos  

Estudio Meses Calificación Cadena cinética cerrada Cadena cinética abierta

Stiene 1996 6

malo (0 a 4)regular (5 a 8)bueno (9 a 12)excelente (13 a 16)

0471

1820

Stiene 1996        

Comparación:02 Cadena cinética cerrada versus cadena cinética abiertaResultado:05 Función, datos categóricos  

Estudio Meses Calificación Cadena cinética cerrada Cadena cinética abierta

Stiene 1996 12

malo (0 a 4)regular (5 a 8)bueno (9 a 12)excelente (13 a 16)

0237

1640

Stiene 1996