Cifras de PSA

TALLER UROLOGÍA

MANEJO CÍNICO CIFRAS PSA

HBP. TACTO RECTAL. ESTUDIO DELPHI

INCONTINENCIA URINARIA

TÉCNICA SONDAJE URINARIO

GRUPO I SALA ALJARAFE 9.30-11.30 h.

GRUPO IISALA ZAHARA 9.30-11-30 h.

MANEJO CLÍNICO DE LAS CIFRAS DE PSA.

Frco Serrano GalánMédico de familia. U.G.C. Tomares.Sevilla

Coordinador GdT Urología Samfyc.E-mail: urología@samfyc .es

Richard J. Ablin ,descubridor en 1970

P.S.A. testing can’t detect prostatecancer and, more important, it can’t distinguish between the two types of prostate cancer—the one that will kill you and the one that won’t."

¿En relación con respecto al PSA?

11

22

33

44

55

No es frecuente encontrar un PSA > 4ng/ml en….

11

22

33

44

55

¿En un paciente en tratamiento con un inhibidor de la 5 alfa reductasa (5-

ARI)?

11

22

33

44

¿Cuál de los siguientes valores de PSA le harían sospechar un cáncer de próstata en un varón de 60 años con tacto rectal normal y una próstatacon un

volumen de 55 cc, en tratamiento con alfabloqueantes desde hace 2 años?

11

22

33

44

55

¿Cuál sería la decisión a tomar en un varón de 69 años, asintomático con un PSA de 5,6ng/ml y un

tacto rectal no sospechoso?

11

22

33

44

55

Antígeno Prostático Específico

Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206

Utilidades del PSA

EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer. 2012 Payne H, Cornford P.. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601

EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer. 2012 Payne H, Cornford P.. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601

El VP y el PSA se correlacionan significativamente con la edad

Roehrborn y cols.Urology 1999;53:581–9

3,8

3,7

3,6

3,5

3,4

3,3

3,2

3,1

3,0

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

-0,2

-0,4

-0,6

-0,8

-1,0

<30 30–3940–4950–59 60–69 70+ <30 30–3940–4950–59 60–69 70+

Edad (años) Edad (años)

Log PSA sérico (ng/mL) Log VP (cc)

El PSA se correlaciona significativamente con el VP

La significativa relación entre el PSA y el VP indica que el análisis del PSA se podría utilizar como alternativa más cómoda a la medición del VP mediante ETR

La significativa relación entre el PSA y el VP indica que el análisis del PSA se podría utilizar como alternativa más cómoda a la medición del VP mediante ETR

RoehrbornBJU Int2004;93(Suppl 1):21–6

Volumen de la zona de transición (mL)<10 10–15 15–20 20–25 25–30 30–50 >50

2,0

1,7

1,4

1,1

0,8

0,5

7

6

5

4

3

2

30

24

18

12

6

0

PSA

(ng/

mL)

PSA

libr

e (n

g/m

L)

Coci

ente

libr

e/to

tal

PSA total PSA libre PSA libre/total

El VP es un factor predictivo eficaz de progresión de la HPB

1Girman y cols. EurUrol 1999;35:277–842Roehrborn y cols.Urology 1999;53:473–80

Media de mínimos cuadrados

Estudio PLESS – incidencia a los 4 años de RUA o cirugía relacionada con la HPB según

el VP inicial en el grupo del placebo

Estudio del condado de Olmsted – Relación de los síntomas, la molestia, la interferencia con

las actividades y la CV con el VP1

0,40

0,30

0,20

0,10

0,00Síntomas Molestia Interferencia

con las actividades

IPSS CV

<30 cc (n=291)

30–40 cc (n=107)

>40 cc (n=59)

Peor

de pacientes

14–41 cc42–57 cc58–150 cc

%

0

5

10

15

20

25

8,9%

22,0%

11,7%

Estudio PLESS: el PSA fue el factor predictivo mas eficaz de crecimiento de la próstata

En el grupo del placebo del estudio PLESS, el crecimiento de la próstata durante 4 años fue mayor en varones con mayor concentración inicial de PSA

1,12,5

1,62,82,5

5,5

8,7 8,3

3,9

7,0

10,6

13,3

0

2

4

6

8

10

12

14

12 meses 24 meses 36 meses 48 meses

Cambio respectoal valor inicial (cc)

PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52)

PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65)

PSA 3,3–9,4 ng/mL (n=47)

Roehrborny cols. J Urol2000;163:13–20

Estudio PLESS: La incidencia acumulada de RAO y la cirugía aumenta directamente con el

PSAEn el grupo del placebo del estudio PLESS, la incidencia acumulada de RAO y de cirugía durante 4 años fue mayor en varones con mayor PSA

inicial

Roehrborn y cols.Urology 1999;53:473–80

>0,0

>0,5

>1,0

>1,5

>2,0

>2,5

>3,0

>3,5

>4,0

>4,5

>5,0

>5,5

>6,0

>6,5

>7,0

>7,5

>8,0

30

25

20

15

10

5

0PSA>0,

0>0,

5>1,

0>1,

5>2,

0>2,

5>3,

0>3,

5>4,

0>4,

5>5,

0>5,

5>6,

0>6,

5>7,

0>7,

5>8,

0

Incidencia acumulada (%)

Cualquiera de ellos

Cirugía

RAO

PSA

Estudio MTOPS: el PSA fue un Factor Predictivo Significativo de RAO, Cirugía y Progresión de la HBPEn el grupo del placebo del estudio MTOPS (n=737), seguimiento

medio de 4,5 años

Progresión global de la HBP: aparición de empeoramiento de los síntomas de ≥4 puntos o RUA, incontinencia, insuficiencia renal o infección urinaria

recurrente

Progresión global de la HBP: aparición de empeoramiento de los síntomas de ≥4 puntos o RUA, incontinencia, insuficiencia renal o infección urinaria

recurrenteRoehrborny cols. BJU Int 2006;97(Suppl 2):7–11

Progresión de la HBP RUA Cirugía relacionada con la HBP

PSA <1,2 ng/mLPSA 1,2 a 2,5 ng/mLPSA >2,5 ng/mL

0,35

1,5

0,2 0,61,3

2,1

7,2

3,53,1

8

7

6

5

4

3

2

1

0n ep

isod

ios/

100

part

icip

ante

-año

s

Estudios de Fase III de Avodart®: el PSA fue un Factor Predictivo Significativo de RAO y Cirugía

109876543210

1,5–2,9 3,0–4,4 4,5–5,9 ≥6,0

PSA inicial (ng/mL)PSA inicial (ng/mL)

% acumulado de pacientescon RUA a los 2 años

% acumulado de pacientescon RUA a los 2 años

8

7

6

5

4

3

2

1

01,5–2,9 3,0–4,4 4,5–5,9 ≥6,0

PSA inicial (ng/mL)PSA inicial (ng/mL)

% acumulado de pacientes que precisaron cirugía relacionada con

la HBP a los 2 años

% acumulado de pacientes que precisaron cirugía relacionada con

la HBP a los 2 años

Roehrborny cols.J Urol2003;169:A1362

n 856 556 352 388 856 556 352 388

Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP

Caso clínico 1

Caso clínico 1

¿Qué hacemos ante estos síntomas?¿Qué hacemos ante estos síntomas?¿Qué hacemos ante estos síntomas?¿Qué hacemos ante estos síntomas?

Pacientes con sospecha de patología Pacientes con sospecha de patología prostáticaprostática

Síntomas Trato

UrinarioInferior

Síntomas Trato

UrinarioInferior

DIAGNÓSTICO inicial:Anamnesis (con IPSS)Exploración física con tacto rectalAnalítica de orina: tira reactiva/sedimentoBioquímica sanguínea

CreatininaGlucemiaPSA

DIAGNÓSTICO inicial:Anamnesis (con IPSS)Exploración física con tacto rectalAnalítica de orina: tira reactiva/sedimentoBioquímica sanguínea

CreatininaGlucemiaPSA

Caso clínico 1

¿Cuál es le diagnóstico más probable?¿Cuál es le diagnóstico más probable?¿Cuál es le diagnóstico más probable?¿Cuál es le diagnóstico más probable?

Caso clínico 1

Caso clínicoSe le cita a seguimiento a los 3 y 6 mesesSe le cita a seguimiento a los 3 y 6 meses

¿Es lo esperable ?En tratados con 5-ARItratados con 5-ARI, la reducción de las cifras de PSA debe ser

aproximadamente de al menos el 50% a los 6 mesesaproximadamente de al menos el 50% a los 6 meses

Andriole et al. Urology 1998; 52: 195–202. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62

NaslundMJ, et al. ClinTher 2007 Jan;29(1):17-25.

Monitorizando el PSA en pacientes con dutasterida en la práctica clínica

El paciente comienza a

tomar dutasterida

PSA inicial

Tras 6 meses de

tratamiento

1er valor PSA tras

tratamiento

Seguimiento (monitorización

regular)

Tres pasos para evaluar el PSA durante el tratamiento con dutasterida

1 2 3

0 meses 6 meses en adelante

Adaptado de Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).

PSA nadir

Impacto de 5ARI (Dutasterida) en la cinética del PSA

Resultado del seguimiento periódicoResultado del seguimiento periódicoBasal 6 meses 1er año 2º año 3º año

IPSS 14 10 8 7 8

Calidad de vida 4 3 3 2 3

PSA 3,1 1,5 1,5 1,55 1,75

¿Qué hacemos?

Derivar al urólogoDerivar al urólogoContinuar seguimientoContinuar seguimiento

Conclusiones del estudio REDUCE

En pacientes con Dutasteride ( Avidart o Duodart)

MarbergerM et al. BJU Int. 2011, 185:126-131

Utilidades del PSADespistaje de cáncer

EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer2012

Cáncer de próstata. España

IARC (Internacional AgencyforResearchonCancer)

Caso clínico 2

Caso clínico 2

¿Preguntaría algo más?

Caso clínico 2

¿Que haría a continuación?

Gosselaar C, et al. EurUrol 2008 ;54(3):581-8.

PSA. Punto de corte

Babaian, RJ. J Urol 2001; 165:757Gilbert, SM,. Urology 2005; 65:549

Thompson IM, et al. NEJM 2004; 350(22):2239–2246.Smith DS, et al. Cancer 1997; 80(9):1853–1856

Cáncer de próstataFactores de riesgo

Factores no tumoralesquemodificancifras PSASituaciones Alteración PSA Recomendaciones Prostatitis aguda/crónica

↑↑↑(x4-20 veces)

Esperar 6-8 semanas para hacer PSA

Retención de orina ↑↑ (x 6 veces) Esperar 2 semanas para hacer PSA Masaje prostático ↑ Esperar 3 días para hacer PSA. Biopsia de próstata ↑↑↑ Esperar 6 semanas para hacer PSA Resección próstata ↑↑↑

(x10- 53 veces)Esperar 6 semanas para hacer PSA

Eyaculación ↑ 0.8 ng/mL

Incremento en el 87% de los casos.El 97% se normaliza en 48 horas

Tacto rectal Leve aumento No produce cambios significativos para alterar las decisiones terapéuticasPuede realizarse inmediatamente

Cateterismo uretral No5-ARI ↓ 50% (6 meses) Compara con valor de PSA nadir

AndrogénicosAntigonadotróficos

↓

Interpretación cifras PSA

Sacar más provecho del PSA: ¿Cómo podemos aumentar su especificidad?

ACEPTADO

En INVESTIGACIÓN

A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidliness on prostate cancer. EAU 2012

Estos derivados de interpretación e isoformas del PSA son poco prácticos y la mayoría no suelen estar recomendados por las guías de practica clínica

PSA libre/total

PSA libre ayuda a ganar cierta especificidad, pero debe ser usado con precaución ya que numerosos factores pueden influenciar en la ratio f/t PSA: inestabilididad del PSAL, caracteristicasde la técnica empleada o el

tamaño de la próstata

PSATotal

Probabilidadde Cáncer

% PSAL

Probabilidadde Cáncer

0-0,5 ng/mL 6,6% …. ….0,6-1 ng/mL 10,1% …. ….1,1-7 ng/mL 17% …. ….2,1-3 ng/mL 23,9% …. ….3,1-4 ng/mL 26,9% …. …. 4-10 ng/mL4-10 ng/mL 25-35%25-35% 0-10% 56%

10-15% 28%15-20% 20%20-25% 16%>25% 8%

>10 ng/mL >50% …. ….

Martínez-Piñeiro L,. EurUrol2000;37:289-296

CatalonaW. JAMA. 1998;279(19):1542-7

Dong. J Urol 2008l;180(1):150-4

Caso clínico 2

¿Que haría a continuación?

¿Que haría a continuación?

Caso clínico 2

La mayoría de los cánceres prostáticos son adenocarcinomas, con gran frecuencia polifocales. La diferenciación celular y arquitectura tumoral se ha clasificado con el sistema descrito por Gleason, recibiendo un puntaje de 1 a 5, según sea más o menos diferenciado. El patrón histológico se determina eligiendo los dos tipos más frecuentes que sumados, forman el score de Gleason y que va de 2 a 10. En la práctica no se informa score menor a 5. Se ha definido como bien diferenciados los score igual o inferior a 6, moderadamente diferenciado el score 7, y pobremente diferenciados los 8 a 10. (Fig. 1).

Caso clínico 5

¿Que haría?

Caso clínico 5

¿Que haría a continuación?

Explicar riesgos/beneficios del cribado

Recomendar la NO realización de la prueba

Pero el paciente desea hacerse la prueba

¿Que haría a continuación?

Objetivos del screening

PSA screening, detecta los cánceres de 5 a 10 años antes de que puedan ser detectados clínicamente

Draisma G, et al. J NatlCancerInst2009;101:374-83

Ilic D, et al. BJU Int. 2011;107:882---91.

Estudios de Screening en cáncer de próstata

Screening for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task

ForceChou R, Croswell JM, Dana T, et al. Ann Intern Med. 2011

6;155(11):762-71.

Marzo-Castillejo M. FormMedContin Aten Prim.2012; 19 :203-5Marzo-Castillejo M, et al.. Aten Primaria. 2012. doi:10.1016/j.aprim.2012.02.005

Recomendación Sociedad Europea de Urología

Sociedad American de Urología

Sociedad Americana del cáncer

U.S. PreventiveServicesTaskForce

Año de publicación 2012 2009 2010 2011

Decisión compartida entre medico y paciente

Si Si Si Si (cuando elpacientesolicita el

screening)

Tipo de cribado Oportunista Ofrecer en asintomáticos Ofrecer en asintomáticos

No indicado (D)

Edad de inicio del screening

Riesgo medio 40 (basal y actuar en función de estos niveles)

40 50 No aplicable

Alto riesgo (negros afroamericanos y/o familiares 1º grado con CaP)

40 40-45 No aplicable

Abandonar Screening 75 años con PSA ≤ 3 ng/ml

Expectativa de vida < 10 años

Expectativa de vida < 10 años

No aplicable

Prueba de despistaje PSA, TR PSA, TR (opcional) No aplicable

Frecuencia del screening Según PSA: cada 8 años si PSA ≤ 1ng/ml

Anual (posiblemente con menos frecuencia a los hombres a los 40 años)

Anual (cada dos años, cuando PSA <2.5 ng/ml)

No aplicable

Criterios para realizar biopsia

TR sospechosoPSA Total ( ≥ 3 ng/ml

para varones jóvenes), PSA libre, ACP3, los

anteriores resultados de la biopsia, l

Edad, antecedentes familiares, raza o grupo

étnico, los hallazgos en el TR, PSA total, PSA libre,

velocidad de PSA, la densidad de PSA, los

anteriores resultados de la biopsia, las

enfermedades coexistentes

PSA ≥ 4.0 ng/ml, TR sospechoso;

individualizar evaluaciónción, si

PSA is 2.5-4.0 ng/ml

No aplicable

ZhuX. Risk-basedprostatecancerscreening. EurUrol. 2012 Apr;61(4):652-61. Hoffman RM. N Engl J Med 2011; 365:2013-2019

Screening basado en riesgo individual

Zhu X, et al. EurUrol. 2012 Apr;61(4):652-61.

LimitacionesNo es diagnóstico, puede requerir investigaciones adicionales: biopsia transrectalecodirigidaSe eleva con otras condiciones distintas de cáncerFalsos positivos en cerca del 60-70% de los casos. Pueden provocar ansiedad innecesariaFalsos negativos (35%) pueden producir una falsa confianza. El 15% de los hombres con PSA normal Pueden tener cáncer, 2% de ellos de alto grado La detección precoz no siempre obtiene un beneficio en la supervivencia del cáncer de próstata: el 50% de los CaP diagnosticados puede que no sean clínicamente problemáticos a lo largo de la vida del hombre No hay un nivel definido de corte para la biopsiaNo hay un intervalo definido entre cribadosEl rango de edad para el cual el test está validado está todavía bajo revisión

Limitaciones y beneficios del PSAcomo marcador tumoral

BeneficiosDetección del cáncer antes de los síntomasDetección del cáncer en una etapa precoz cuando el tratamiento puede curar o alargar la vidaTranquiliza si es normal

Bailey SV; Brewster SF. Arch . Esp. Uro l. 2011; 64 (5): 406-418

Limitaciones y beneficios de la biopsia prostáticaBeneficios

Diagnóstico presintomáticoIdentifica tejido canceroso y el grado del tumorUn resultado negativo puede relajar la ansiedad de un resultado de PSA elevado

Limitaciones

Las complicaciones incluyen: • Sangrado: rectal o uretral • Infección• Hospitalización por complicaciones (0,05% )

Falsos negativos: hasta el 20% de los tumores pueden perderse con la técnica de biopsia sextante aunque esta cifra está mejorando con la recomendación de tomar más biopsias

En ocasiones seguimientos largos con biopsias repetidas si el PSA permanece elevado. Esto conlleva ansiedad, y aun no hay un protocolo claro para manejar estas situaciones

Efectos nocivos de detectar un cáncer de próstata clínicamente insignificante:• Psicológicamente • En términos de tratamientos posteriores potencialmente innecesarios • El impacto de esto en la cobertura por los seguros

Bailey SV; Brewster SF. Arch . Esp. Urol . 2011; 64 (5): 406-418

Caso clínico 4

¿Que haría?

Cáncer de próstata hereditario

Cáncer de próstata. Factores familiares y hereditarios

Zeegers MP, et al. Cancer. 2003;97(8):1894-903Johns LE, Houlston RS. BJU Int. 2003;91(9):789-94

Brandt A, Bermejo JL, Sundquist J, HemminkiK. Oncologist. 2009;14(12):1209-17Carter BS, et al. J Urol. 1993 Sep;150(3):797-802.

Caso clínico 4

¿Que haría a continuación?

Explicar riesgos/beneficios del cribado

Recomendar la realización de la prueba por la mayor incidencia familiar

¿Y si el paciente hubieses decidido no realizarse la prueba?

Despistaje precoz poblacional

Cuando repetiría la determinación de PSA

American Cancer Society. 2012 EAU. 2012

Caso clínico 3

¿Que haría a continuación?

Caso clínico 3

No se recomienda la realización de un screenning de cáncer de próstata en varones mayores de 70 años mayores de 70 años o con esperanza de vida inferior a 10esperanza de vida inferior a 10

“el que no sabe lo que busca no

entiende lo que encuentra”

A. Einstein