intervencion

INTRODUCCIN

La Insuficiencia Renal Aguda puede definirse como unareduccin o cese brusco de la funcin renal. Debido a laimportancia del rin en el mantenimiento del medioextracelular, la disminucin aguda de la funcin renal afec-tar muchos, en realidad, la mayora de los sistemas org-nicos. Los sntomas de presentacin, curso clnico y com-plicaciones son manifestaciones de estos efectos secunda-rios.

La mayora de los casos de insuficiencia renal aguda(IRA) se observan en pacientes quirrgicos, vctimas deun traumatismo y pacientes con varias enfermedades m-dicas agudas. Estos suman del 90 al 95% de todos loscasos. La IRA en la paciente obstetrica agrega un adicionaldel 5 al 10%.

A pesar de que se ha investigado mucho la fisiopatologade la IRA, no se dispone de ningn tratamiento que puedarevertir su curso. La teraputica est dirigida principalmentea la prevencin y/o tratamiento de las complicaciones aso-ciadas.

La IRA aparece con fecuencia en los enfermos graves.La importancia de este problema viene realzada por el he-cho de que cerca de la mitad de todos los pacientes quedesarrollan una IRA no sobreviven, proporcin que no havariado apenas durante los ltimos 30 aos. La combina-cin de insuficiencia renal y respiratoria conlleva una mor-talidad del 85%.

A continuacin presentamos un caso clnico trabajadoen el curso de Postgrado de Enfermera Intensiva de laEscuela Universitaria de Enfermera del Hospital de la SantaCreu i Sant Pau. El caso es de una paciente con IRA duran-te su ingreso hospitalario en la Unidad de Cuidados In-

tensivos del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barce-lona, teniendo en cuenta el modelo de Virginia Hendersoncomo marco de referencia.

Este modelo nos habla del rol autnomo y del rol decolaboracin. Dentro del rol autnomo se realiza suplen-cia de autonoma y se complementan las reas de depen-dencia (fuerza, voluntad y conocimientos) para que la pa-ciente logre su independencia. Encontramos diagnsticosenfermeros reales y de riesgo. Dentro del rol de colabora-c in encontramos problemas de colaboracin ointerdependientes derivados del diagnstico o tratamien-to mdico.

La recogida de datos se realiza el primer da de ingre-so, lo que nos permite identificar problemas y valorarlospara marcarnos unos objetivos que tendrn validez hastael plazo marcado y planificaremos intervenciones. De estamanera cuando llegue la fecha marcada se evaluar el cum-plimiento de dicho objetivo o si por el contrario necesita-mos unos nuevos para resolver dichos problemas.

CASO CLNICO

Valoracin:

1. Recogida de datos.A. Datos demogrficos.

Nombre y apellidos E. A. A. Nacida el 14-10-37 (60 aos). Estado civil: casada. Lugar de residencia: casa propia. Convive con su marido. Lengua preferente el cataln. Personas de referencia: marido y sus dos hijos.

B. Datos Clnicos. Antecedentes patolgicos:

- Asma bronquia l que mot iv ingresos pordescompensacin. Corticodependiente en las crisis.

Plan de cuidados en una paciente coninsuficiencia renal agudaPilar Delgado HitoMarta Romero Garca

Diplomadas en Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos y profesorascolaboradoras en el Curso de Postgrado de Enfermera Intensiva de la Escuela

Universitaria de Enfermera del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Correspondencia: Marta RomeroCarretera del Prat, n 32, 5-1

08038-BARCELONA

CASO CLNICO

46 / I TRIMESTRE 99, n 5

- Sndrome depresivo reactivo.- Doble lesin artica y mitral diagnosticada a los 40

aos. Ecocardiografa (8-97): Doble Lesin Articaclacificada (Estenosis Artica moderada/importante.Insuficiencia Artica moderada), Doble Lesin Mitral(Estenosis Mitral moderada/Insuficiencia Mitral lige-ra). Ventrculo Izquierdo no dilatado con hipertrofiaconcntrica y contractibilidad mantenida. Insuficien-cia Tricuspide secundaria.

- Arritmia Completa por Fibrilacin Auricular (ACFA)crnica en tratamiento con digital.

- Insuficiencia cardaca congestiva (ICC) secundaria ala valvulopata.

- Anemia secundaria.

Enfermedad actual:El 15-10-97 ingres en la Unidad Coronaria por Insu-

ficiencia Cardiaca Congestiva con deterioro hemodinmicoimportante (hipotensin 80/50 mmHg) y presionesendocavitarias elevadas (PAP 45/34 36 mmHg y PCP 26mmHg) que requiere inotropos endovenosos (dopamina,dobutamina y adrenalina). Se decide intervencin quirr-gica de urgencia ese mismo da, practicndose sustitucinVlvula Artica y sustitucin Vlvula Mitral. Durante elpostoperatorio se evidencia dificultad para mantener ten-sin arterial a pesar del tratamiento, entrando en las si-guientes horas, en anuria por lo que se decide traslado aUnidad de Cuidados Intensivos Generales. Analtica pre-via al traslado: Na+ 126 mEq/l, K+ 5.5mEq/l, Hb 7.4g/dl,Creatinina 2.07 mg/dl.

A su ingreso paciente inestable, hipotensa 85/50 mmHg,a pesar de perfusin de dopamina, dobutamina yadrenalina. PVC 15 mmHg, presiones pulmonares eleva-das (PAP 35/23 mmHg PAP M 26 mmHg) y anuria, por loque se inicia CAVHD (Hemodilisis Arteriovenosa Conti-nua) con franca mejora hemodinmica que se mantuvolos das siguientes, permitiendo bajar la dosis deinotrpicos.

Exploracion fsica y tratamiento mdico:- Ventilacin mecnica secundaria a la Intervencin

Quirrgica (sin previas intubaciones).- Parmetros ventilatorios:

Modo Ventilatorio Asistida/controlada. FiO2 0.3. FR 20/Ac. Volumen corriente 400 cc. Volumen minuto 8 litros por minuto. Peep 4 cm H2 O. Presin Vas areas pico 25 cm H2 O. Alarma Presin Vas mxima 35 cm H2 O. Alarma Volumen minuto mxima 15 litros por minuto.

Alarma Volumen minuto mnima 5 litros minuto.- Las secreciones son abundantes fluidas y blancas.

Saturacin de oxgeno 98%.- Ligera palidez y bien perfundida.- Previo al ingreso tratamiento con digital por una Arrit-

mia Completa por Fibrilacin Auricular crnica.- Al ingreso precisa inotrpicos: dopamina (1 g/250 cc

Suero Glucosado al 5% a 4ml/h), dobutamina (1 g/250cc Suero Glucosado al 5% a 16 ml/h) y adrenalina(10 mg/250 cc Suero Glucosado al 5% a 10 ml/h).

- En Arritmia Completa por Fibrilacin Auricular contratamiento de Amiodarona 600 mg/250 cc SueroGlucosado al 5% a 11 ml/h.

- En estos momentos mantiene monitorizadas: Tensin arterial 85/50 mmHg. Frecuencia Cardiaca 90 pulsaciones por minuto. Presin Arteria Pulmonar 45/24 32 mmHg. Presin Capilar Pulmonar 26 mmHg. Presin Venosa Central 15 mmHg.

- No manifiesta dolor retroesternal ni palpitaciones.- Consciente y orientada. Gases arteriales correctos.- Peso 50 kg. Talla 1.55m.- Portadora de sonda nasogstrica (SNG) en declive

con dbito bilioso escaso.- No presencia de peristaltismo.- Portadora de Suero glucosado al 30%. Duracin: 24

horas (Dieta absoluta).- No Diabetes Mellitus aunque precisa pauta de insulina

rpida por ligero aumento de las glicemias.- No hemorroides.- Portadora de sonda vesical (Foley n 16) con dbito

urinario nulo. Anria.- Actualmente presenta Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

con t ratamiento sust i tut ivo de Hemodil i s i sArteriovenosa Continua (CAVHD), con balances de 100 cc bien tolerados, altura del colector a 40 cm,Fressenius a 1litro/hora, Heparina Sdica 85mg/24hy reposicin con Suero Fisiolgico.

- Menopausia a los 50 aos.- Afebril axilar y central.- Toracotomia. Sutura con grapas con buen aspecto.- Portadora de:

Va area artificial. Sonda Nasogstrica. Sonda Vesical. Cnula arterial radial derecha. Swan-Ganz por yugular derecha. Catter de 3 luces por subclavia izquierda. Catter para realizar CAVHD en arteria y venafemoral.

- Herida con grapas.- No alergias conocidas.

PLAN DE CUIDADOS EN UNA PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

I TRIMESTRE 99, n 5/ 47

- Descoagulacin teraputica, no evidencia de sangrado.- Con tratamiento de Omeprazol 40 mg cada 8h por

va endovenosa.- Con tratamiento antibitico de Imipenem 500 mg/8h

y Amikacina 500 mg/8h, ambos por va endovenosa,tras diagnstico de neumona bilateral.

- Consciente y orientada.- Ha estado hospitalizada, por crisis asmticas en el

servicio de respiratorio, sin necesidad de va areaartificial.

C. Historia enfermera.

1. Necesidad de respirar. Manifestaciones de independencia

- Acoplada al respirador y respiracin confortable (bue-na tolerancia).

- Ausencia de broncoespasmos (asma bronquial conbuena respuesta a los inhaladores y corticoides).

- No fumadora, sin hbitos txicos.- Tolera bien los cambios posturales.- La aspiracin de secreciones no lo vive de forma

traumtica y ella misma avisa cuando siente que au-mentan las secreciones.

2. Necesidad de nutricin e hidratacin. Manifestaciones de independencia: No cambios de peso en los ltimos aos. Traga saliva sin dificultad a pesar de estar intubada

orotraquealmente. No dificultad en la masticacin ni la deglucin. Datos a tener en cuenta: Apetito selectivo (no le gusta el cerdo). En su domicilio realizaba dieta hiposdica.

3. Necesidad de eliminacin. Manifestaciones de independencia- En su domicilio hbito intestinal 1 vez/da. Datos a tener en cuenta:- Balances deseados en la terapia de sustitucin renal

(Hemodilisis Arteriovenosa Continua bien tolerados).4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura.

- Manifestaciones de independencia:- Movilidad limitada debido al tratamiento instaurado

(intubacin orotraqueal, monitorizacin de las cons-tantes, tratamiento sustitutivo renal...). Colabora den-tro de sus limitaciones.

- Tolera bien los cambios postulares. Manifestaciones de dependencia:- A la peticin de moverse, refiere miedo a que se le

desconecte algn aparato.

5. Necesidad de descanso y sueo. Manifestaciones de independencia:

- Duerme durante la noche Datos a tener en cuenta:- En su domicilio no problemas de insomnio.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas. Datos a tener en cuenta:- Le gusta llevar camisn, se siente incmoda sin l.

7. Necesidad de termorregulacin. Datos a tener en cuenta:- Es friolera

8. Necesidad de Higiene y proteccin de la piel. Manifestaciones de independencia:- Le gusta ducharse sin ayuda de nadie aunque en-

tiende que ahora necesita ayuda.- Colabora en sus cuidados dentro de sus limitacio-

nes.- Presenta un aspecto limpio y cuidado.

9. Necesidad de evitar peligros. Manifestaciones de independencia:- Llama al timbre cuando lo necesita.- Usa gafas para leer y ver la Televisin. Manifestacin de dependencia:- Manifiesta impotencia delante del tratamiento

instaurado (tratamiento sustitutivo renal, intubacinorotraqueal, ventilacin mecnica, monitorizacin...)

Datos a tener en cuenta:- Refiere dolor generalizado pero manifiesta que es

muy dbil y que no precisa analgesia.10. Necesidad de comunicarse.

Manifestaciones de independencia:- Tiene muchos amigos y se relaciona sin dificultad en

un mbito muy reducido.- Durante la entrevista se le entiende con gesticulacin

labial y facial.- Utiliza el timbre adecuadamente.- Manifiesta cierto grado de ansiedad a la hospitaliza-

cin que verbaliza sin problemas. Datos a tener en cuenta:- Vive con su marido.- Buen soporte familiar.

11. Necesidad de vivir segn sus creencias religiosas. Datos a tener en cuenta:- Catlica practicante.- No manifiesta necesidad de servicio religioso.

12. Necesidad de trabajar y realizarse. Manifestacin de independencia:- Su estado de salud le impide desarrollar su rol de

esposa y madre, que expresa sin problemas.- Rol de esposa y madre bien aceptado.

13. Necesidad de jugar y participar en actividades recrea-tivas.

No se observan manifestaciones.14. Necesidad de aprendizaje.

PLAN DE CUIDADOS EN UNA PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

48 / I TRIMESTRE 99, n 5

Manifestacin de independencia:- Se interesa por cuando le qui tarn e l tubo

endotraqueal, cuando podr hablar y cuando se po-dr levantar para ir al bao.

Manifestaciones de dependencia:- Manifiesta no entender la necesidad de todo el trata-

miento que se le ha instaurado (tratamiento sustituti-vo renal, monitorizacin...).

Datos a tener en cuenta:- La inestabilidad hemodinmica dificulta el aprendi-

zaje.

2. Sntesis de los datos.Paciente de 60 aos de edad ingresada en la Unidad

de Cuidados Intensivos para control hemodinmico y tra-tamiento sustitutivo renal tras ser intervenida de Sustitu-cin Vlvula Artica y Sustitucin Vlvula Mitral. Neumo-na bilateral con tratamiento antibitico. Como anteceden-tes patolgicos destacamos el asma bronquial y la Insufi-ciencia Cardiaca Congestiva secundaria a la valvulopata.

Neurolgicamente, consciente y orientada.Conectada a ventilacin mecnica en la modalidad Asis-

tida/Controlada y acoplada al respirador.Hemodinmicamente: Arritmia Completa por Fibrilacin Auricular. Tensin Arterial mantenida con dopamina, dobuta-

mina y adrenalina. Anrica con tratamiento sustitutivo de la funcin re-

nal: Hemodilisis Arteriovenosa Continua (CAVHD)bien tolerado.

Afebril axilar. Presiones endocavitarias elevadas.

Portadora de sonda nasogstrica en declive con dbitobilioso escaso. Ausencia de peristaltismo. En dieta absolu-ta con SG 30% D: 24h y control de glicemias pordescompensacin.

Tolera bien los cambios posturales y colabora dentrode sus limitaciones aunque refiere miedo debido al trata-miento instaurado. No entiende el hecho de llevar cadada ms aparatos.

Vas:- Cnula arterial radial derecha.- Swan-Ganz por yugular derecha.- Catter de 3 luces por subclavia izquierda.- Catter para realizar CAVHD en arteria y vena femoral

3. Identificacin de problemas.Problemas de autonoma: Higiene suplencial total:

Intervenciones:- Segn protocolo de la unidad.

Problemas de autonoma: Movilizacin suplencia parcial Intervenciones:- Segn protocolo de la unidad.

Problemas de autonoma: Eliminacin fecal suplencia to-tal

Intervenciones:- Segn protocolo de la unidad.

Diagnstico Enfermero: Dficit de conocimientos: trata-miento prescrito manifestado verbalmente.

Area de Dependencia: Conocimiento. Objetivo general:- La paciente en el plazo de cuatro das comprender

el tratamiento instaurado.

Objetivos especficos:- Explicar los efectos beneficiosos del tratamiento sus-

titutivo renal en el plazo de dos das.- Identificar la necesidad de estar en la Unidad de

Cuidados Intensivos por su estado crtico en el plazode un da.

- Enumerar los aspectos positivos relacionados conel tratamiento sustitutivo en el plazo de dos das.

Intervencin: Educacin Sanitaria:- Explicarle el objetivo que se persigue con cada apa-

rato, efectos esperados y seguridad que ofrecen.- Explicarle el beneficio a nivel de vigilancia y control

del tratamiento especfico.- Exp l i car le la neces idad de la Hemodi l i s i s

Arteriovenosa continua (CAVHD).- Explicarle la necesidad de estar en esta unidad para

mantener su seguridad.

Evaluacin:- Expresin verbal de comprensin.- Capaz de preguntar lo que no entiende.- No se visualiza expresin no verbal contradictoria a

la verbal.- Se establece buena comunicacin.

Diagnstico enfermero: Riesgo de sndrome de desusorelacionado con la falta de habilidades para moverse.

Area de dependencia: Conocimiento. Objetivo:- Mantendr el ptimo estado de los sistemas corpora-

les mientras permanezca encamada. Intervenciones: Para el mantenimiento de una limpieza eficaz de las

vas areas: Actividades:

PLAN DE CUIDADOS EN UNA PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

I TRIMESTRE 99, n 5/ 49

- Humidificar las secreciones mediante intercambiado-res de calor y humedad, sustituirlo una vez por turnoo cuando sea necesario.

- Realizar cambios posturales insinuados debido al tra-tamiento instaurado cada 4 horas.

- Realizar fisioterapia respiratoria cada 4 horas.- Aspirar secreciones de manera asptica cada vez que

sea necesario.- Auscultar campos pulmonares una vez por turno. Evaluacin:- No se auscultan ruidos respiratorios.- Secreciones abundantes fluidas y blancas.- Durante los cambios posturales movilizacin bien

tolerada.

Para el mantenimiento de un correcto patrn de eva-cuacin:

Actividades:- Controlar la ltima deposicin y registrarlo una vez

al da.- Proporcionar intimidad.- Realizar masaje abdominal una vez por turno.- Procurar comodidad y seguridad (timbre a mano y

semisentada).

Evaluacin:- No deposicin desde el ingreso.

Para el mantenimiento de la integridad cutnea: Actividades:- Fomentar la realizacin de ejercicios con amplitud de

movimiento cada 4 horas. Tener en cuenta la limita-c in de movimientos debido a l t ra tamientoinstaurado.

- Alterar o reducir la presin en la superficie cutneacon dispositivos tales: colchn de agua, almohadas otacos de espuma cada 4 hora.

- Ayudar a mover al paciente levantndolo y no desli-zndolo para evitar friccin que puede rozar o cortarla piel.

- Proteccin de los puntos de presin (codos, talones,sacro, orejas, occipucio, trocnter, escpula...) segnprotocolo de la unidad.

- Dar masajes en las reas vulnerables suavementeaprovechando cada cambio postural para estimularla circulacin cada 4 horas.

- Identificar fase de desarrollo de la lcera por presiny actuar en cada fase segn el protocolo de la uni-dad.

Evaluacin:- Integridad cutnea conservada.- Normohidratada, no sequedad cutnea.

Para el mantenimiento de una correcta alineacin cor-poral:

Actividades:- Usar antiequinos en decbito supino.- Evitar periodos prolongados en la misma postura.- Mantener pies y manos en posicin fisiolgica en to-

dos los cambios posturales.- Evitar rotacin del fmur y cadera colocando rodillos

a ambos lados de la cadera.- En los decbitos laterales colocaremos almohada/s

para sujetar el pie y una almohada para flexionar elhombro y codo ligeramente.

Evaluacin:- Mantiene posiciones fisiolgicas.- Cambios posturales bien tolerados.- Colabora dentro de sus limitaciones.

Problemas de colaboracin o interdependientes.Complicacin Potencial: Edema Agudo de Pulmn secun-dario a Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

Intervenciones:- Detectar signos y sntomas indicativos de Edema Agu-

do de Pulmn: Disnea intensa. Taquicardia. Ruidos respiratorios: crepitantes. Aparicin de secreciones rosadas y espumosas. Aumento de las presiones endocavitarias. Cianosis. Aumento de la tensin arterial.

- Administrar con cuidado lquidos endovenosos se-gn prescripcin mdica y los incluidos en la medi-cacin diluida.

- Registrar las constantes vitales horarias: FrecuenciaCardiaca, Tensin Arterial, Temperatura, Presin Ar-teria Pulmonar, Presin Capilar Pulmonar, PresinVenosa Central y Gasto Cardiaco.

- Registrar las entradas y salidas: balance hdrico es-tricto diario.

- Mantener la oxigenoterapia segn pauta mdica. Evaluacin:- No se evidencian signos de edema agudo de pul-

mn.

Complicacin Potencial: Shock Cardiognico y Bajo Gas-to Cardiaco secundario a Insuf ic iencia CardiacaCongestiva.

Intervenciones:- Detectar signos y sntomas indicativos de shock

cardiognico y bajo gasto cardiaco:

PLAN DE CUIDADOS EN UNA PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

50 / I TRIMESTRE 99, n 5

Aumento de la Frecuencia Cardiaca con Tensinarterial normal o ligeramente disminuida.

Intranquilidad, agitacin y cambios en el estadomental.

Aumento de la Frecuencia Cardiaca. Disminucin de los pulsos perifricos. Piel fra, plida y ciantica (perfusin tisular). Sed.

Evaluacin:- Situacin inestable y grave, se mantiene hipotensin

arterial ,bajo gasto cardiaco y con presionesendocavitarias elevadas

Complicacin Potencial: Sobrecarga Hdrica secundaria aInsuficiencia Renal Aguda.

Intervenciones:- Detectar signos y sntomas de sobrecarga hdrica:

Aumento de peso. Aumento de la Tensin Arterial y Frecuencia

Cardiaca. Distensin de las venas del cuello. Edema. Ruidos respiratorios. Registro de las entradas y salidas.

- Ajustar la ingesta hdrica a la prdida de lquido.- Evitar goteos endovenosos continuos siempre que

sea posible. Diluir frmacos en la mnima cantidadpor restriccin hdrica.

- Realizar tratamiento sustitutivo de HemodilisisArteriovenosa Continua (CAVHD) segn protocolo dela unidad: control y vigilancia.

- Detectar signos y sntomas de alteraciones inicas(Na+, K+, Ca++, Mg++, P-).

Evaluacin:- CAVHD normofuncionante. Balances negativos bien

tolerados.- No aporte de electrolitos ni por CAVHD ni endove-

nosos.- Presin Venosa Central y Presin Capilar Pulmonar

en descenso, con vigilancia estricta dentro de la valo-racin.

- Mantiene anuria.- No signos ni sntomas de alteracin electroltica.- No aparicin de edemas generalizados. Balance acumulado de + 1.434 cc.

Complicacin Potencial: Hemorragia secundaria al trata-miento con heparina (Hemodilisis Arteriovenosa Conti-nua).

Intevenciones:- Detectar signos y sntomas de hemorragia:

Hematomas.

Epistaxis. Sangrado de encias. Hematuria (signo temprano). Cefalea intensa (hemorragia cerebral). Heces melnicas (hemorragia digestiva o intesti-

nal). Evaluacin:- No se evidencian signos ni sntomas de sangrado.

Complicacin Potencial: Infeccin secundaria a procedi-mientos invasivos.

Intervenciones:- Evitar procedimientos invasivos al mximo: repeti-

das punciones, va venosa central, va arterial...- Usar tcnicas aspticas con todos los procedimientos

invasivos y cuando se manipulen vas, catteres, cam-bios de apsitos, cambios de equipos..., segn pro-tocolo de la unidad.

- Aspirar secreciones aspticamente segn protocolode la unidad.

- Lavado de manos al entrar y salir del box.- Mantener la bolsa de sondaje vesical por debajo de

la vejiga, circuito cerrado y pinzar durante trasladossegn protocolo de la unidad.

- Administrar tratamiento antibitico dentro de los 15minutos de la hora programada para mantener nive-les en sangre.

Evaluacin:- No se evidencian signos de infeccin.- Se realizan todas las medidas aspticas programa-

das.

Complicacin potencial: Broncoaspiracin secundaria a vaarea artificial y sonda nasogstrica.

Intervenciones:- Controlar la retencin gstrica.- Elevar el cabezal 350 para evitar el reflujo gstrico.- Controlar la Presin del neumotaponamiento del

Tubo Endotraqueal una vez por turno.- Aspirar la sialorrea cada vez que sea necesario.- Mantener una correcta higiene bucal una vez por tur-

no.- Veri f icar la cor recta colocacin de la sonda

nasogstrica. Evaluacin:- No se evidencian signos de broncoaspiracin.

Complicacin Potencial: Trombosis secundaria a loscatteres para la realizacin de Hemodilisis ArteriovenosaContinua (CAVHD).

Intervenciones:- Control de la permeabilidad de los shelldons.

PLAN DE CUIDADOS EN UNA PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

I TRIMESTRE 99, n 5/ 51

- Valorar los pulsos distales en busca de cambios.- Control del estado circulatorio: color, temperatura,

sensibilidad y funcin motora de la extremidad don-de se haya colocado el catter femoral arterial y ve-noso para la Hemodilisis.

Evaluacin:- No se evidencian signos de trombosis.

Complicacin Potencial: Hipoxia secundaria a la Neumo-na bilateral.

Intervenciones:- Administracin de los broncodilatadores pautados.- Administracin del tratamiento antibitico segn el

antibiograma para el agente causal.- Valorar de una forma continuada los parmetros

ventilatorios especialemente incremento en la pre-sin de vas, mantenimiento del nivel de peep y dis-paro del trigger.

- Control de la presin del neumotaponamiento unavez por turno.

- Auscultar campos pulmonares una vez por turno ydetectar la presencia de sonidos adventicios.

- Humidificar las secreciones mediante intercambiado-res de calor y humedad y sustituirlos una vez al da ocuando sea necesario.

- Realizar gasometras de control.- Controlar el estado de conciencia para valorar el gra-

do de hipoxia.- Controlar las constantes vitales horarias.- Realizar fisoterapia respiratoria mediante cambios

posturales insinuados debido al t ratamientoinstaurado.

Evaluacin:- Acoplada al respirador, no dispara el trigger.- No se auscultan ruidos respiratorios.- Inestabilidad hemodinmica. Afebril.- Consciente y orientada.- Cambios posturales insinuados bien tolerados.

CONCLUSIN

Se trata de una paciente de 60 aos que ingresa en laUnidad de Cuidados Intensivos Generales tras ser interve-nida quirrgicamente de urgencia de una sustitucin devlvula Artica y Mitral debido a Insuficiencia CardiacaRefractaria.

A lo largo de su ingreso en la Unidad de Ciruga Cardiacapresenta un deterioro progresivo de la funcin renal (comoconsecuencia de la Insuficiencia Cardiaca postoperatoria),que obliga su traslado a la Unidad de Intensivos para efec-tuar una tcnica de depuracin extrarrenal.

Durante sus ingresos en Intensivos presenta hipoten-

sin que requiere el aporte de drogas inotrpicas(dopamina+dobutamina+adrenalina). A las 24 horas desu ingreso en Intensivos se aisl S. Aureus y E. Aerogenesen dos hemocultivos, por lo que se inici tratamiento an-tibitico con Imipenem y Amikacina. La ecografa descartendocarditis y evidenci una disminucin importante dela contractibilidad ventricular izquierda. La herida quirr-gica no fluctuaba ni presentaba signos de infeccin.

Al veinteavo da de su ingreso en Intensivos y a pesardel tratamiento inotrpico y antibitico la paciente pre-senta hipotensin refractaria y bradicardia extrema, sien-do exitus letalis a las 17 horas.

AGRADECIMIENTOS

A Carmen Jover, responsable del Curso de Postgradode Enfermera Intensiva de la Escuela Universitaria de En-fermera del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, por suapoyo y soporte en favorecer el desarrollo profesional deenfermera.

A Carmen Fernndez, profesora titular de la Universi-dad de Barcelona, por su apoyo, orientacin y aportacinen las consultas realizadas.

BIBLIOGRAFA

Henderson, H. Principios bsicos de los cuidados deenfermera. 1996.

Riopelle, L. El dilema de los cuidados enfermeros:Un modelo conceptual o el diagnstico enfermero. Enfer-mera Clnica 1993; 3 (4), 133-134.

Fernndez, C. Novel, G. El proceso de atencin deEnfermera. Estudio de casos. Barcelona: SALVAT-MASSON, 1993.

Riopelle, L. Grondin, L. Phaneuf, M. Soins infirmiers:un modle centr sur les besoins de la personne. McGraw-Hill, Montreal, 1984.

Riopelle, L. Grondin, L. Phaneuf, M. Cuidados deEnfermera: Aplicacin del proceso enseanza-aprendiza-je. McGraw-Hill. Interamericana. Espaa 1993.

Sten, J.H. Medicina Interna. Barcelona: SALVAT,1991.

Phaneuf, M. Grondin, L. Diagnostic infirmier et rleautonome de Iinfirmire. Maloines tudes vivantes, 1994.

Luis, M T. Fernndez, C. Navarro, V. De la teora a laprctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el si-glo XXI. Masson. Barcelona, en prensa.

Luis, M T. Diagnsticos enfermeros. Un instrumentopara la prctica asistencial. 3 Edicin. Harcout. Ibrica.Madrid, 1997.

PLAN DE CUIDADOS EN UNA PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

52 / I TRIMESTRE 99, n 5