9 radio distal ao Dr Miguel Mite

Radio distal

Radio distal

MIGUEL MITE

Radio distal

Objetivos

- Patología

- Perspectiva general - Evaluación radiológica - Clasificación

- Tratamiento - Algoritmo del tratamiento - Técnicas quirúrgica - Complicaciones

- Resumen

Radio distal

Fracturas del radio distal

La fractura más común en todas las edades-

Susceptible de tratamiento conservador.

Fracturas intra-articulares en las que no se consiga una reducción cerrada correcta, requerirán tratamiento quirúrgico.

Radio distal

Fracturas simples

complejas Fracturas luxaciones

espectro

Radio distal

Fracturas simples

- Alta energía - Población más joven - Acortamiento y colapso - Inestabilidad del carpo

Fracturas complejas

Radio distal

Fracturas simples

- Mínimamente desplazadas - Fracturas extra-articulares - Fracturas impactadas estables

Fracturas complejas

Radio distal

Fracturas simples

• Evaluación: 1. Edad.2. Mano dominante.3. Ocupación.4. Nivel de actividad.5. Estado general.

Fracturas complejas

Radio distal

Fracturas simples

Factores pronósticos

Abierta o cerrada.Lesión NV.Desplazamiento.Extra o intraarticular.

Fracturas complejas

Radio distal

Fracturas simples

•Rx Ap, lateral de muñeca (suficiente)•Oblicuas 45º Supinación – pronación•TAC•TAC 3D•RMN (lesiones ligamnetosas)

Fracturas complejas

Radio distal

Fracturas inestables

- Conminución: - dorsal: más del 50% del diámetro

- palmar: metafisaria

- Desplazamiento inicial - báscula dorsal ≧ 20°

- translación ≧ 10 mm

- acortamiento ≧ 5 mm

- Disrupción intrarticular - Fractura cubital asociada - Osteoporosis masiva

Reducción cerrada inicial no puede mantenerse con una férula o yeso

Radio distal

Fractura del radio distalLa lesión ósea más común en todas las edades

Lesiones asociadas:

- Lesión del ligamento EL (escafo- lunar) (Fracturas estiloides radial, 30%)

- Ligamento LG (lunato-ganchoso) i - Lesión del fibrocartílago triangular (FCT)

- Fractura del escafoides

Radio distal

Evaluación radiológica - recordar la anatomía normal

1)Inclinación palmar : media 11°(1–21) → báscula dorsal 2)Inclinación radial : media 23°(13–30) 3) Longitud radial : media 10 mm 4) Discrepancia ulnar : 0±2 mm (comparada con el lado sano)

12

3 4

Radio distal

Evaluación radiológica

5) Desplazamiento radial (comparado con el lado sano) 6) Congruencia articular (escalón)

5

6

Radio distal

Descripciones eponímicas — no son útiles

Colles Barton dorsal

Chofer

Lesión del conductor al accionar la manivela

Smith Barton (invertido) palmar Die-punch

Impactación por el semilunar (Sheck)

Radio distal

“One consolation only remains, that the limb will, at some remote period, enjoy perfect freedom in all its motion, and be completely exempt from pain. The deformity, however, will remain undiminished through life.”

Abraham Colles, 1814

Fractura de Colles

La significación pronóstica de la afectación articular fue señalada por Gartland (1951)

“Solo queda el consuelo de que el miembro, en algún momento posterior, recupere la movilidad, sin dolor. Sin embargo, la deformidad permanecerá toda la vida.”

Radio distal

Clasificación AO de Müller

Segmento distal

Hueso

-2 3

Tipo B Tipo A

Tipo A : Extra-articular

Tipo B : Articular parcial

Tipo C : Articular completa

Tipo C

Radio distal

Tipo A Extra-articular

Tipo B Articular parcial

A1 A2 A3

B1 B3B2

sagital frontalmultifrag.simple

bordepalmar (invertida-B))dorsal (Barton)

C1 C2

cúbito radio

metafisariasimple multifrag.

articular simple articular multifrag.

C3Tipo C Articular completa

Radio distal

Clasificación de Melone 1993 - Identificar los tipos de lesión por impactación - Observar cuatro componentes

Radio distal

estable inestable desplazamiento 2º

Desplazamiento 2º

Reductible Irreductible/inestable

Extraaarticular (A2)

Intraarticular (B1,C1)

Extraarticular (A3)

Intraarticular

Reducción cerradaParcial

(B1, B2, B3)Completa (C2, C3)

Yeso o férula

RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante

Tratamiento funcional

No desplazada Desplazada

Fractura del radio distal

Agujas percutáneas

Fijador externo ± injerto óseo Placa

Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo

Radio distal

ANATOMIA QUIRURGICA

• Acceso dorsal y palmar.

• Reparos anatómicos:1. Estiloides radial.2.Tubérculo de Lister.3.Cúbito distal.

Radio distal

El concepto de las tres columnas

Rikli, Regazzoni J Bone Joint Surg 1996

Columna radial del radio distal

Columna intermedia del radio distal

Columna cubital (ulnar)

Radio distal

Cavidad sigmoidea Semilunar Escafoides

Rikli, Regazzoni J Bone Joint Surg 1996

El concepto de las tres columnas

Radio distal

ANATOMIA QUIRURGICA

•Superficie palmar lisa.

•Cara dorsal convexa, tubérculo de Lister, es polea de reflexión a T. extensor largo del pulgar.

•Fibrocartílago triangular: zona cubital de carilla semilunar hasta base de estiloides cubital. Potente estabilizador de la articulación radio-cubital distal.

Radio distal

ANATOMIA QUIRURGICA

•Plano frontal inclinación cubital media 23° (13-30°).

•Plano sagital inclinación palmar media 10-12° (4-22°).

•VARIANZA CUBITAL: mide distancia entre cúbito y el radio.

•Si al mismo nivel: varianza neutra•Varianza positiva: cúbito largo •Varianza Negativa: cúbito corto

•Rx comparativas.

Radio distal

PLANIFICACION PREOPERATORIA

•Preceder a la intervención.•“Cálculo geométrico”: Corregir deformidad.•Lista de materiales e implantes.

a)Rx transoperatoriab)Intensificador imágenesc)Artroscopio

Radio distal

POSICION Y VIAS DE ACCESO Consideraciones generales

• 35-40% requieren cirugía.• Acceso ampliable, atraumático, meticuloso y respeto de

tejidos blandos.

• OBJETIVO: 1.Reducción anatómica.2.Fijación estable.3.Menor lesión de ligamentos.4.Respetar vascularización de fragmentos.

Radio distal

ACCESO DORSAL

•Fracturas intra o extraarticulares + desplazamiento y conminución metafisiaria dorsal.•Fracturas estiloides radial.•Incisión longitudinal recta centrada.•Ramas sensitivas N. radial.

Radio distal

ACCESO PALMAR

•Fracturas desplazadas palmar•Fracturas marginales B3 palmar.•Fracturas -luxaciones radiocarpianas.•Descompresión de N. mediano.

Radio distal

ACCESO PALMAR

Acceso de Henry:

•Incisión longitudinal radial al Tendón palmar mayor.•Vasos radiales.•Pronador cuadrado (desinserta de borde radial).

Radio distal

ACCESO PALMAR

Acceso de Henry

Radio distal

TRATAMIENTO

Radio distal

Compression

Radial Column –Radial Styloid

Avulsion

Radio distalIntermediate Column: dorso-ulnar Fragment

Radio distal

po

1y

1Y

Intermediate Column:palmar-ulnar Fragment

Radio distal

Intermediate Column

„Key to the radiocarpal joint“

Radio distal

6wpo

3M

Ulnar Column Stability

f, 88y

Radio distal

Ulnar Column „Ulnar Pivot“

Radio distal

„Ulnar Pivot“

Radio distal

Tratamiento - conservador

Procedimiento obsoleto +posición de Cotton-Loder

Técnicas actuales Tracción suave (caza dedos Chinos)

+Reducción atraumática Posición neutra (antebrazo y muñeca) férula o yeso

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO A EXTRAARTICULARES•Fijación interna en inestabilidad radiocubital distal.

•Tipo A1: Placa DCP 3,5 o 2,7.

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO A EXTRAARTICULARES

•Fracturas A2 impactadas, Colles, Smith estables evolucionan satisfactoriamente con tratamiento conservador.

•Conminución dorsal hace inestable la fractura. C. de K. extrafocal o intrafocal (Kapandji) si calidad ósea buena.

•Si conminución metafisiaria es extensa = riesgo de acortamiento e inestabilidad = Osteotaxis.

•Fracturas extraraticulares inestables con buena calidad ósea pueden tratarse con placa dorsal o palmar según la dirección de deformidad.

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO B ARTICULAR PARCIAL

•Tienen porción metafisaria y epifisaria intacta.

•La reducción en estas fracturas debe ser exacta para buen pronóstico.

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO B1 ARTICULAR PARCIAL

•Incluye fracturas de estiloides radial y superficie articular pueden tratarse con reducción cerrada + C. de K. o tornillos canulados.

•Si irreductible: RAFI (acceso dorsal)

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO B2 ARTICULAR PARCIAL

•B2 o Barton dorsal asociadas a fragmento de estiloides radial.•Fijación con C. de K., tornillos o placa 2,7.•B2-3 Fracturas luxaciones radiocarpianas = alta energía•Fijación con tutores por 4 semanas.

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL

•B3 o fracturas palmares marginales.•Placa palmar de sostén en “T” oblicua 3,5 premoldeada.•Se reduce en hiperextensión.•Primer tornillo proximal oval.

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO C ARTICULAR COMPLETA

Si trazo articular simple, no conminución metafisiaria, no mas de 2 fragmentos (C1): Reducción cerrada o percutanea.

Rara vez reducción abierta.

Si articular simple y conminución metafisiaria importante (C2): Osteotaxis

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO C ARTICULAR COMPLETA

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO C ARTICULAR COMPLETA

Radio distal

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO C3 ARTICULAR COMPLETA

Afectación articular > 2 fragmentos, no reducción con ligamentotaxis = RAFI + aporte óseo.

Placa Pi recta 2,4 o 2,7 de bajo perfil.

1. Reducción anatómica de cortical opuesta a placa.

2. Fijación sólida de tornillos distales.3. Injerto óseo en zonas conminutas.4. Cobertura de partes blandas.

Radio distal

Indications forDorsal Double Plating

• Displaced dorso-ulnar fragment • Reconstruction of radio-carpal

joint • Assoc. Scaphoid Fx/Carpal Lig.

tear

Radio distal

70-90°

Implant Positioning

TIPO C3 ARTICULAR COMPLETA

Radio distal

po

3M

C2, axial Compression Dorso-ulnar Fragment

Radio distal

po

6W

1Y

1Y

C3, axial compression

Radio distal

po

C3, axial compression

Radio distal

3M

C3, axial compression

Radio distal

Welti M 140476

po

3M

C3 axial compression

3M

Radio distalPlaca volar de ángulo variable de 2,4 mm LCP de dos columnas

Radio distal

Radio distalPlaca volar de ángulo variable de 2,4 mm LCP de dos columnas

Radio distalPlaca volar de ángulo variable de 2,4 mm LCP de dos columnas

Radio distal

2.4 mm Variable Angle LCP Volar Extra-Articular Distal Radius Plates

Radio distal

2.4 mm Variable Angle LCP Volar Extra-Articular Distal Radius Plates

Radio distal

POSTOPERATORIO

•Fracturas extraarticulares y articulares tratadas con C. de K. y placa colocar férula yeso x 2 semanas y luego yeso ABP x 3 semanas.

•Fracturas B tratadas con placas o tornillos canulados movilización tras retirar puntos.

•Ligamentotaxis mantenerla x 5 semanas, inicialmente con desviación cubital y flexión palmar. Llevar a neutra a las 3 semanas.

•Reparación de fibrocartílago triangular se inmoviliza x 3 semanas con férula en “U” en supinación a 45°.

Radio distal

POSTOPERATORIO

•UNICAS INDICACIONES PARA MANTENER FIJADOR EXTERNO DE MUÑECA MAS DE 5 SEMANAS:

•A) Fracturas a las que no se ha aportado injerto óseo.

•B) Lesiones complejas con importantes defectos de partes blandas que requieren cobertura secundaria.

•C) Fracturas complicadas con infección aguda.

Radio distal

Agujas K percutáneas Fractura 23-C1. Hombre de 48 años

Radio distal

10 m

- Fijación inestable? - Migración - Inmovilización (4–6 semanas)

- Mínimamente invasiva - Más barata

Agujas K percutáneas Fractura 23-C1. Hombre de 48 años

Radio distal

Complicaciones

- Compresión del nervio mediano - DSR (distrofia simpático-refleja) / rigidez de los dedos - Infección del trayecto de los Schanz

- Colapso tardío •- Rotura tendinosa

•- Fijador externo: su uso prolongado (6 semanas), en posición antifisiológica, distracción excesiva

Radio distal

• Inclinación dorsal : ≧ 10° • Inclinación radial : ≦ 10° • Desplazamiento radial : ≧ 2 mm • Acortamiento radial : ≧ 6 mm • Discrepancia cubital : ≧ 3 mm • Escalón : ≧ 2 mm

Evaluación radiológica Limitaciones funcionales

Radio distal

Resumen

1. Patología - Evaluación radiológica - Clasificación

2. Tratamiento - Algoritmo de tratamiento - Técnicas quirúrgicas - Complicaciones

Radio distal

Resumen

• Tratamiento de las fracturas del radio distal, en particular, de las fracturas intra-articulares

• - La reducción anatómica es extremadamente significativa para el pronóstico.

• - Puede conseguirse por procedimientos quirúrgicos apropiados

- fijación externa o interna, e injerto óseo - placa con tornillos bloquedos

Radio distal

Radio distal

LA GRATITUD a quienes nos han ayudado en la vida

Los que tienen éxito son los que tienen la capacidad de levantarse de un fracaso

Radio distal

Prof J. Orbay MIAMI HAND CENTER