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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA
“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
“CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE LOS PACIENTES
ATENDIDOS POR PICADURA DE ALACRÁN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA”
TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO
DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRÍA MÉDICA
PRESENTA: DR. JESÚS HÉCTOR CASANOVA PÉREZ
TUTOR DE TESIS: DR. ALBERTO PAEZ SALAZAR
CULIACAN, SINALOA; NOVIEMBRE DE 2014
2
AGRADECIMIENTOS A mis padres por su confianza y el apoyo incondicional en mis decisiones
personales.
A mis hermanos por su comprensión para que se realizara este proyecto.
Al Hospital Pediátrico de Sinaloa que me dio disciplina, conocimientos y me
enseño a tratar las enfermedades de los niños.
A todos mis maestros que fueron muy importantes en mi formación como
pediatra.
Al Dr. Alberto Páez Salazar por su interés en mi correcta formación,
orientación y asesoría en esta tesis así como su sincera amistad.
A mis compañeros residentes por su entusiasmo y energía para atender
juntos a nuestro pacientes.
3
ÍNDICE CAPITULO I: Introducción
a) Marco teórico ............................................................................................... 5 b) Antecedentes Científicos ............................................................................. 6 c) Planteamiento del Problema ........................................................................ 32 d) Justificación ................................................................................................. 33 e) Objetivo General y específico ...................................................................... 35 f) Hipótesis ....................................................................................................... 36
CAPITULO II.- Material y Métodos a) Tipo de estudio ............................................................................................ 37 b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal ................................. 37 c) Criterios de selección: .................................................................................. 37
x Criterios de inclusión ............................................................................... 37 x Criterios de exclusión .............................................................................. 37 x Criterios de eliminación ........................................................................... 37
d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados .................................... 38 e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición.38 f) Recursos: Humanos, materiales ................................................................... 39 g) Consideraciones Éticas ............................................................................... 40 CAPITULO III.- Resultados Describir cada uno de los resultados obtenidos ............................................... 41 CAPITULO IV.- Discusión Comparar sus resultados con los que tiene en el apartado de Marco teórico y antecedentes científicos ................................................................................... 42 CAPITULO V Conclusiones .................................................................................................... 44 CAPITULO VI Limitaciones y Sugerencias.............................................................................. 46 BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………….47 ANEXOS: Graficas y cuadros……………………………………………...……...50
4
RESUMEN Introducción: Las intoxicaciones por picadura de alacrán representan la
principal causa de atención médica por picaduras de animales ponzoñosos en
los servicios de urgencias. El 30.3% del territorio nacional en donde habita el
36.8% del total de la población humana es considerada como zona
alacranígena. Se han reportado tasas de más de 200,000 accidentes por año.
Material y Métodos: Se diseñó un estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo y transversal (Serie de casos), donde se realizó la revisión de
expedientes clínicos de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias por
presentar picadura de alacrán en el periodo comprendido del primero de enero
de 2012 al 31 de julio del 2014.
Resultados: Se incluyeron en total 37 expedientes clínicos con diagnóstico de
picadura de alacrán en el área de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa
en el periodo comprendido del primero de enero de 2012 al 31 de julio de 2014,
de los cuales el 57% correspondió al sexo femenino, el grupo de edad más
afectado fue el de 1 a 5 años con 26 casos (70%), el 75% (28) de los casos
provenían de la zona urbana y la estación del año en la que predominaron los
casos fue en verano con 21 (57%).
5
I.- INTRODUCCIÓN
a) MARCO TEÓRICO Los animales considerados dentro del grupo de ponzoñosos por las sustancias
tóxicas que inoculan a las personas incluyen distintas variedades de Phylum
(Filo), Órdenes, Clases y Especies, y revisten interés en salud pública debido a
las posibles y potencialmente graves consecuencias que producen e incluyen
en México a las arañas, los escorpiones y las serpientes (1).
En México, las intoxicaciones por picadura de alacrán representa la principal
causa de atención médica en los servicios de urgencias secundario a picaduras
de animales ponzoñosos.
Las estadísticas existentes no son del todo confiables, pues los accidentes
generalmente no se reportan. Sin embargo, a partir de 1994 el Instituto
Mexicano del Seguro Social inició su registro. En menor medida ocurren
accidentes con arañas (viuda negra, violinista), abejas africanas, hormigas,
azotadores, los cuales en algunos casos ocasionan la muerte (2).
México se encuentra entre dos zonas biogeográficas: la Neoártica y la
Neotropical.El 30.3% del territorio nacional en donde habita el 36.8% del total
de la población humana es considerada como zona alacranígena. Se han
reportado tasas de más de 200,000 accidentes por año debido a la picadura de
alacrán (3). En México existen cuatro familias, con 15 géneros diferentes y 134
especies (4).
Aunque se ha descrito esta información a nivel nacional, es importante recalcar
que esta estadística no es exacta, ya que existe un subregistro de casos,
además, la mayor parte de los reportes están descritos en zonas rurales, a
6
pesar de la importancia clínica de dichos cuadros de intoxicación, debido su
morbimortalidad y lassecuelas potenciales, y el uso de los recursos por parte de
los servicioshospitalarios.
En nuestro servicio de urgencias pediátricas desconocemos la frecuencia de la
intoxicación por picadura de alacranes, por lo que decidimos realizar este
estudio.
ANTECEDENTES GENERALIDADES DE ALACRANISMO El alacranismo es un problema de salud en países tropicales y subtropicales, y
se define como la agresión accidental a las personas por alacranes de
diferentes géneros, la inoculación del veneno correspondiente y la
sintomatología manifestada, misma que puede clasificarse en leve, moderada y
severa (7, 4).
EPIDEMIOLOGIA Estos artrópodos se encuentran en regiones tropicales y templadas, hasta 50
grados norte y sur del ecuador; viven en sabanas, bosques, desiertos y algunas
especies en regiones montañosas. Tienen hábitos nocturnos y durante el día
permanecen ocultos en lugares obscuros, ya que el calor y la luz del sol son
dañinos para ellos (8).
Se distribuye alrededor de todo el mundo y existen alrededor de 1,500
especies; los más venenosos se encuentran en la India, el Norte de África, Asia
Menor, México, Suroeste de Estados Unidos, Trinidad y Brasil; estas especies
se distribuyen en siete familias: Buthidae, Scorpionidae, Diplocentridae,
7
Chactidae,Vejovidae y Bothriuridae; y cerca de 50 de estas especies son
peligrosas para el ser humano (7).
En nuestro continente se les encuentra distribuidos desde el sur de Canadá
hasta la Tierra del Fuego, existiendo la mayor cantidad de géneros en Centro y
Sudamérica (8).
Las formas altamente tóxicas se reúnen en las familia Buthidae, con los
géneros Centruroides y Tityus; siendo el primero el más importante, porque
comprende las especies más venenosas de México y las más peligrosas del
mundo. Se conocen 20 especies y nueve subespecies mexicanas del género
Centruroides; las más tóxicas se distribuyen a lo largo de una extensa área que
comprende la Sierra Madre Occidental y las costas del Océano Pacífico, desde
Sonora hasta Oaxaca, con dos prolongaciones interiores; una hacia los estados
de Zacatecas, Durango y Guanajuato y la otra en la Cuenca de Balsas, que
comprende parte de los estados de Morelos, Puebla y México (7, 8, 9).
Las picaduras son más frecuentes en la primavera y el verano, ya que están en
celo. La mayor cantidad de ataques se presentan durante la noche, en menores
de 15 años y en el hogar (7, 9).
El número de ataques de alacrán es menor cuando la temperatura ambiente se
encuentra por debajo de 16°C y se incrementa a medida que aumenta la
temperatura hasta alcanzar un máximo sostenido a alrededor de 19°C (7).
8
En la tabla 1, se presenta la distribución a lo largo de la República Mexicana.
En el 2008 figura entre las veinte principales causas de morbilidad, ocupando el
lugar número 15 con 271, 976 casos y una tasa de 254 (10).
Los grupos de edad más frecuentemente afectados por Centruroides son los
escolares y adultos jóvenes; sin embargo, la mayor tasa de mortalidad se
presenta en los niños pequeños y en ancianos. Los sitios más frecuentemente
atacados son los miembros inferiores (7, 9).
9
En la tabla 2, se presentan el número de casos de picadura de alacrán en los estados más representativos del año 2005 al 2010 (10).
Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de la picadura de alacrán.
Sep-2012.
10
MORTALIDAD Según estimaciones realizadas por la Organización Mundial de la Salud, en
México ocurren entre 700 y 400 muertes por picadura de alacrán año, el grupo
de edad más afectado ha sido el menor de cinco años, con un promedio de 196
defunciones por año. En general ocho de cada diez defunciones se concentran
en los estados de Jalisco, Guerrero y Michoacán (7).
En los últimos 24 años, la mortalidad por picaduras de alacrán ha mostrado una
pronunciada tendencia descendente (11).
La mortalidad anual y promedio en el país, de 2006 a 2012 (* Informe preliminar
para este año) fue de 209 defunciones con tasa de 12.4 por 100,000 habitantes
(15).
Guerrero es la entidad con mayor número de defunciones de 2006 a 2012
(*Informe preliminar para este año), con 66 defunciones (31.6%); le sigue
Jalisco con 31 defunciones (14.8%) y Nayarit 30 defunciones y (14.4%); con un
promedio anual de 29.85 defunciones. Entidades que superan la tasa de
mortalidad nacional promedio de ese periodo, son: Guerrero (66) y Jalisco (31)
(15).
11
De los egresos hospitalarios por mortalidad, el grupo de edad con mayor
mortalidad en el periodo de 2006 a 2011 (* Informe preliminar para este año),
fue el de menores de 5 años, con un total de 23 con 48.46% defunciones, es
decir, 3.7 defunciones en promedio anual, que representó el 12.44% del total de
las defunciones ocurridas (15).
12
En la tabla número 3, se presenta el número de casos y defunciones en algunos Estados de la república en el año 2007 (12).
TAXONOMÍA Al artrópodo que nos ocupa en esta ocasión estudiar es conocido como alacrán
o escorpión (12), llegando a despertar confusión a la población en general y en
algunos profesionales de la salud al nombrarlo con el término escorpión, ya que
también, erróneamente se le da este mismo nombre a otra especie de
“lagartijas” inofensivas que se les atribuye sin fundamento propiedades
venenosas (13).
El significado de la palabra alacrán es del árabe “al-aqrab”, el escorpión; y
escorpión del latín “scorpio” (14). De acuerdo con Francke (14) el nombre
correcto a utilizar es el de escorpiones y en los sistemas de vigilancia
epidemiología del Instituto Mexicano del Seguro Social se clasifican los
accidentes por picadura de este artrópodo como intoxicación por picadura de
Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de la picadura de alacrán. Sep-2012.
13
escorpión estando acorde a la clasificación internacional de enfermedades; En
México existe la predilección de referirse a estos artrópodos como alacranes
por lo cual cualquiera de las dos calificativos serán válidos en el presente
trabajo de investigación.
Los escorpiones se agrupan en el orden Scorpiones, de la clase Arachnida y
Phylum Arthropoda (5), los cuales desde el punto de vista evolutivo se
consideran como fósiles terrestres vivientes que hicieron su aparición en el
período silúrico (3,5,6).
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
El cuerpo de un escorpión se divide en dos regiones principales (figura 1 y 2), el
prosoma cubierto dorsalmente por el carapacho y que lleva los ojos medios y
los laterales, y el opistosoma que se subdivide en el mesosoma en posición
anterior por detrás del prosoma, y el metasoma posterior, delgado a manera de
cola y que lleva en su extremo terminal el telson con una vesícula que alberga
el par de glándulas de veneno y un aguijón mediante el cual lo inocula (4). El
prosoma está constituido por la cabeza y el tórax que forman una sola unidad,
cubierto en su región dorsal por un caparazón quitinoso, con granulaciones,
quillas y depresiones (3).
En la región central del carapacho, sobre un pequeño tubérculo, se encuentra
un par de ojos u ocelos, que están adaptados para la visión nocturna; además a
cada lado hay un grupo de ojos cuyo número varía de 2, 3 a 5, según la
especie, que sirven para distinguir la dirección de la luz.
14
De su porción cefálica emergen dos pinzas que tienen aspecto de patas,
llamados pedipalpos, que funcionan como órganos táctiles y prehensores.
Constan de seis segmentos, los tres últimos forman la mano y una poderosa
pinza con sus dedos fijos y móvil (3,6). En los pedipalpos se encuentran unos
órganos sensoriales llamados tricobotrias, que consisten en un pelo erecto que
se inserta sobre una fina membrana rodeada de un pequeño reborde, lo cual
hace que se distinga de los demás pelos que se encuentran en los pedipalpos.
Las tricobotrias están abundantemente inervadas, lo que las hace sensibles
hasta para la más débil corriente de aire.
Existen desde el nacimiento del animal y su número y posición permanecen
inalterable durante el desarrollo, lo que permite que sean útiles en la
identificación de la especie (3).
Quelíceros: son dos pequeñas y robustas pinzas colocadas en la parte anterior
del prosoma, encima de la boca y debajo del carapacho. Consta de tres
segmentos, dos de ellos, el dedo fijo y el dedo móvil, forman una pinza con
bordes dentados y cortantes que permiten triturar el alimento a manera de
dientes (3,4).
15
Patas: son cuatro pares, cada una con ocho segmentos o artejos en cuyas
articulaciones se encuentran las espinas tarsales, que son muy útiles en la
clasificación.
El mesosoma está dividido en siete segmentos, en su cara inferior el primer
segmento contiene el opérculo genital, que en la hembra está formado por dos
valvas y en el macho por dos papilas. En el segundo segmento se encuentra un
par de órganos que son característicos de los alacranes; los peines (llamados
así porque su aspecto recuerda la forma de un peine), en número de dos, que
les ayudan a detectar las vibraciones y al parecer el calor que emiten sus
víctimas; además juegan un papel importante en el acercamiento sexual previo
a la cópula (3,6,7).
El metasoma lo forman cinco segmentosy la vesícula venenosa llamada telson.
Están unidos por articulaciones que permiten movimientos muy amplios en
sentido vertical y muy limitados horizontalmente.
El color del alacrán puede variar entre los individuos adultos de una misma
especie así como también entre los diferentes estados juveniles, lo que limita la
utilidad de este atributo en taxonomía, a pesar de que su uso ha sido tradicional
y en algunos casos único recurso para distinguir especies.
REPRODUCCIÓN Y DESARROLLO
La reproducción de los alacranes es sexualmente y el apareamiento es un
proceso muy complejo que explicado en forma sencilla, se inicia con un cortejo,
a ello le sigue la “danza nupcial” durante la cual el macho sujeta a la hembra de
los pedipalpos con los suyos, esta danza puede durar desde cinco minutos
hasta dos días (4,7). Mediante las dos papilas que le sirven de pene, el macho
proyecta los espermatóforos en la vagina de la hembra. Los huevos fertilizados
pasan rápidamente al oviducto y allí se desarrollan (3).
16
El periodo de gestación es muy variable, pudiendo durar entre dos meses hasta
un año y medio; pueden nacer durante todo el año o estacionalmente. Cada
hembra puede gestar desde una sola hasta 105 crías en cada gestación
dependiendo de la especie, los cuales al nacer se refugian en el dorso de la
madre (figura 3), donde permanecerán hasta la primera muda, dispersándose
dentro de los siguientes tres a 14 días según la especie (3,4,7).
Durante este primer estadio de desarrollo no se alimentan, a diferencia de la
creencia popular de que consumen a su madre.
Los escorpiones son de hábitos nocturnos, viven en el campo, entre los
escombros, ranura de árboles, piedras, y también invaden las habitaciones del
hombre, donde se esconden en cualquier mueble, en los pliegues de las
cortinas, en la ropa (4,6,7).
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
Se han descrito hasta el momento actual alrededor de 1500 especies de
escorpiones, distribuidas en todo el mundo (7), predominando en regiones
tropicales y subtropicales (8,9).
México, por pertenecer a dos zonas biogeográficas, la neoártica y la
neotropical, ocupa un lugar preponderante en cuanto a fauna escorpiológica. De
un millón 958 mil 201 kilómetros cuadrados de extensión territorial, 593 468, el
30.3%, son considerados como la zona escorpiogena, en ella habitan
aproximadamente el 36.8% del total de la población (10).
Los estudios taxonómicos y biogeográficos más completos sobre escorpiones
mexicanos fueron realizados en la década de los años treinta, principalmente
por el grupo de Hoffman. Destaca también en eses periodo la aportación de
Ruiz Castañeda, Díaz Najera, Mazzoti, Bravo -Becherelle. (11,12) .
17
En México se han descrito 221 especies de escorpiones, 30 pertenecen al
género Centruroides y de ellas, 7 especies y una subespecie son las
consideradas como tóxicas para el ser humano (7,10,13).
En México los escorpiones venenosos y peligrosos para el ser humano
pertenecen a la familia Buthidae, siendo el género Centruroides el único
escorpión venenoso mencionando las especies pertenecientes a este género y
su distribución en la república mexicana en el cuadro I (1,6,10,11,12).
EPIDEMIOLOGÍA
La intoxicación por picadura de escorpión es un problema de salud pública en
varios países del mundo. En México, la picadura por escorpión es un problema
de salud pública, ya que registra los más altos índices de morbilidad y letalidad
causados por alacranismo en el mundo (10).
18
El territorio nacional se puede dividir según la tasa de incidencia que tuvo cada
región en 2010 en cuatro áreas que a continuación se enuncian en orden
decreciente: a).- áreas epidémicas (Jalisco, Colima, Morelos, Nayarit,
Michoacán, Guerrero, Querétaro), b).- áreas de riesgo alto (Puebla, Guanajuato,
Sinaloa, Durango, Sonora, Zacatecas, Aguascalientes) c). - áreas de riesgo
medio (Chihuahua, Oaxaca, Baja California Sur, Estado de México, Quintana
Roo, Baja California, Tamaulipas y San Luis Potosí) y d).- áreas de riesgo bajo
(El resto del país) (2,14).
Los casos de picadura por escorpión se asocian con mayor frecuencia a
diversos factores como son: clima, bajo nivel cultural, ocupación, pobreza y
ciertas características de la vivienda (palapa, carrizo, lámina de cartón, piso de
tierra, techo de teja, paredes de piedra y adobe). Estas son características que
predominan en el área rural sin por ello dejar de verse en algunas zonas
urbanas (15).
19
20
CARACTERÍSTICAS DEL VENENO DE LOS ESCORPIONES
El veneno es un líquido viscoso de aspecto opalescente y turbio, lo cual se
debe a granulaciones, contiene 15 a 25% de sólidos. La sustancia activa es
soluble en agua, solución salina y glicerina; insoluble en alcohol etílico y
metílico, éter, cloroformo, acetona, con un pH de 6, el veneno es insípido e
irritante para las mucosas, por vía digestiva carece de acción tóxica (3).
El veneno es rápidamente absorbido y distribuido a través de la circulación
sanguínea a los tejidos en aproximadamente 5 - 6 minutos, observándose el
pico máximo de concentración alrededor de 37 minutos posteriores a la
picadura (13,14).
El veneno de los escorpiones Centruroides está formado por proteínas de bajo
peso molecular (700DA), polipéptidos (13), a las que se les conoce como
escorpaminas.
Las escorpaminas llegan rápidamente a la circulación general y si son
provenientes de especies muy venenosas, en minutos puede matar mamíferos
pequeños. Estas proteínas, unas actúan a nivel de los canales iónicos
retardando la liberación de Na+ y prolongando así el potencial de acción, con
aumento del tiempo para integrar la corriente generada por las membranas
excitables de las células efectoras y otras incrementan la liberación de
acetilcolina y catecolaminas a nivel sináptico, tanto en las terminaciones
músculo - esqueléticas, como en las neuronas autonómicas ganglionares
(6,7,19).
Entre las escorpaminas se encuentran tres grandes familias (12) los de cadena
corta, consta de 31 a 39 aminoácidos y son específicos para el bloqueo de
canales de potasio en diferentes células de membranas excitables.
21
La segunda familia es la más importante desde el punto de vista médico y está
compuesta por una gran variedad de polipéptidos de cadena mediana,
compuesta por 61 a 70 aminoácidos, cuya función es interferir con el flujo del
ion sodio a través de las membranas( 9,12). Estas se dividen en toxinas tipo
alfa que interfieren con el cierre del canal sodio, mientras que las de tipo beta
impiden el fraccionamiento normal del mecanismo de apertura de canales de
sodio. Estos péptidos son los más abundantes y están presentes en el veneno
de todas las especies de escorpiones.
La tercera familia está compuesta por polipéptidos de cadena larga que actúan
sobre la permeabilidad a calcio de membranas excitables y del comportamiento
intracelular. Su estructura esta menos estudiada pero se sabe que contiene
más de 130 aminoácidos.
Finalmente el veneno de los escorpiones también contienen péptidos muy
pequeños, sales minerales, aminas y aminoácidos libres, lípidos nucleótidos y
algunas proteínas desconocidas, pero su efecto tóxico no está bien
documentado.
CUADRO CLÍNICO
La presentación clínica por intoxicación por picadura de escorpión es
esencialmente similar en diferentes regiones del mundo y consistentes en
diaforesis, inquietud, vómitos, taquicardia, hipertensión, dolor en el lugar de la
picadura, parestesias, prurito nasal y faríngeo, sensación de cuerpo extraño en
garganta, nistagmus, priapismo, entre otros síntomas (8,12,20-23). Todos los
sistemas del cuerpo son afectados pero los problemas cardiovasculares y el
edema agudo pulmonar son los casos más comunes de muerte en niños.
En el cuadro III exponemos la clasificación de la severidad de la intoxicación de
la picadura de escorpión, basada en los síntomas desarrollados por la víctima
(7,22).
22
El cuadro clínico que se desarrolle en cada individuo depende de factores
inherentes al escorpión, como a) tipo de especie, ya que la toxicidad varía de
una especie a otra; b) volumen de la glándula; c) cantidad de veneno inoculado;
y los factores por parte del paciente son a) estado de salud; b) edad; c)
sensibilidad al veneno; d) peso.
El veneno de algunos alacranes puede producir trastornos cardiovasculares
(15).
El primero en hacer una descripción de daño a miocardio y de las
manifestaciones cardiovasculares ocasionadas por la intoxicación por picadura
de escorpión fue fueron y et al,(29) en un grupo de 82 pacientes hospitalizados
entre l960 a 1968 por picadura de escorpión, 11 presentaron datos de falla
23
cardiaca o edema agudo pulmonar y un síndrome de shock similar en 14, todos
ellos con evidencia de daño a miocardio determinado a través de
electrocardiograma y datos de laboratorio.
El Dr. González Romero estudio en el Hospital General de Durango 722
pacientes picados por escorpión de enero a diciembre de 1988. En este grupo
estudiado la edad media fue de 25.5 años, con límites de 8 meses a 88 años;
predominando los menores de 30 años (67.7%). De los 722 pacientes el 40.7%
se encontraron alteraciones desde el primer electrocardiograma. Del grupo
menor de 30 años el 38% presentaron alteraciones EKG.
Para Gûeron (15) existen 5 diferentes síndromes cardiovasculares que pueden
dominar el cuadro clínico o combinarse en la intoxicación por picadura de
escorpión:
1. - Hipertensión
2. - Edema pulmonar más hipertensión.
3. - Shock o hipotensión
4. - Edema pulmonar con hipotensión.
5. - Disturbios del ritmo cardiaco:
a). - Bradicardia o taquicardia sinosal.
b). - Despolarización prematura ventricular.
c).- Taquicardia supraventricular.
d). -Taquicardia ventricular.
Clínicamente y experimentalmente Gûeron, Abroug, Silveira han demostrado
que la patogénesis de la falla cardiaca es multifactorial y los probables
mecanismos que intervienen en el daño a miocardio son:
24
1. - EFECTO DE LAS CATECOLAMINAS
a). - El veneno produce una peligrosa liberación de catecolaminas “Tormenta de
catecolaminas” en la circulación sanguínea. Los efectos de las catecolaminas
en el miocardio a nivel celular producen acumulación de calcio y un incremento
en los requerimientos de oxigeno con cambios en la contractibilidad del
miocardio.
2. -CONTRIBUCION DE LA RENINA-ANGIOTESINA PARA EL INCREMENTO
DE LA PRESION SANGUINEA.
El incremento en la presión sanguínea puede ocurrir en el primer minuto
después de la inoculación del veneno de escorpión.
3. PERFUSIÓN MIOCÁRDICA:
Existe evidencia que hay daño en la circulación coronaria. La causa de las
anormalidades en la circulación coronaria no está bien clara. Sin embargo
algunos factores puede ser:
a). - Disminución del efectivo rendimiento cardiaco.
b).- Incremento en la presión diastólica ventricular izquierda debido a la
disfunción diastólica como resultado de cambios en la relajación isovolumetrica.
c). - Los efectos del incremento en la circulación de renina-angiotensina en la
circulación coronaria y miocardio.
d).- efectos simpáticos, severa taquicardia, con anormalidades en el ritmo,
reducela circulación sanguínea.
e). hipertensión pulmonar.
25
4. -EFECTOS TOXICOS DIRECTOS DEL VENENO DEL ESCORPION A
MIOCARDIO (16).
Los síndromes cardiovasculares pueden dominar el inicio de la presentación
clínica, pudiendo iniciar a los pocos minutos posteriores a la picadura.
Frecuentemente van acompañados por otras manifestaciones sistemas como
diaforesis, vómito, sialorrea,
calambres abdominales, síntomas neurológicos (16)
ELECTROCARDIOGRAMA
Los cambios electrocardiográficos pueden ser observados al poco tiempo o
enhoras después de la picadura por escorpión (15).
Las alteraciones electrocardiográficas se pueden clasificar en:
1. - Trastornos de la conducción auriculoventricular (AV): Bloqueos AV
2. - Trastornos del ritmo cardiaco:
Taquicardia sinosal, bradicardia sinusal, extrasistole ventriculares, extrasistoles
supraventriculares, taquicardia ventricular.
3. -Trastornos de la repolarización ventricular:
aumento del voltaje, acuminación, aplanamiento, inversión de ondas T, desnivel
del segmento ST.
4. - Alargamiento del QTc.
5. - Trastornos de la conducción intraventricular:
Bloqueo de rama derecha de haz de his (BRDHH), bloqueo de rama izquierda
dehaz de his (BRIHH).
26
Se sugiere que la toxicidad por el veneno del escorpión depende de la dosis del
veneno y tipo de escorpión, edad, estatura, temporada, estado nutricio.
Las alteraciones en el estado nutricio como la desnutrición pueden per ser dar
alteraciones electrocardiográficas secundario a cambios en los electrolitos
séricos, como resultado a un menor contenido de sólidos en todos los
compartimentos; que se expresan como hiponatremia, hipokalemia,
hipocalcemia,hipocloremia, hipomagnesemia, hipoproteinemia,
hipoalbuminemia.
Cuando ocurra una picadura por alacrán se debe de inmovilizar y tranquilizar al
paciente, no dar bebidas fermentadas, alcohol ni estimulantes, trasladar al
paciente lo más pronto posible. Es importante tratar de identificar el alacrán que
en un bajo porcentaje se realiza pero para fines prácticos los alacranes de cola
grande y pedipalpos pequeños son más venenosos que los de cola chica y
pedipalpos grandes, también considerar la salud física de la víctima y su masa
corporal. En la áreas de alto riesgo la víctima debe de ser hospitalizada por un
lapso de 12 a 24 hrs. 7.
Medidas de emergencia
a) Inmovilizar y tranquilizar al paciente.
b) No dar bebidas fermentadas, alcohol ni estimulantes.
c) Trasladar al paciente al centro de atención más cercano, lo más rápido
posible.
Tratamiento hospitalario
a) Evaluar el estado general del paciente, tomar oximetría y si la saturación es
menor al 92%, administrar oxígeno.
27
b) Practicar un electrocardiograma, poniendo atención en el segmento QT.
c) Medir electrólitos, practicar examen general de orina, biometría hemática y
química sanguínea.
d) Vigilar estrechamente al paciente y mantenerlo hospitalizado durante 2 a 9
horas aproximadamente.
e) No usar gluconato de calcio, ya que éste agrava el cuadro.
f) La hidrocortisona y los antihistamínicos se utilizan solamente como
preventivos de un choque alérgico por la administración del antisuero.
g) Se puede utilizar algún antipirético, en caso necesario.
Los lactantes y preescolares deben ser observados estrechamente, ya que por
su bajo peso corporal pueden presentar cuadros clínicos severos y aun la
muerte, por lo que se les debe aplicar el antídoto lo antes posible y las medidas
hospitalarias adecuadas.
Antivenenos
Desde los inicios de la terapia con sueros antiveneno, en el siglo XIX hasta la
década de los años 30, los antivenenos eran sueros crudos que contenían una
gran cantidad de sustancias antigénicas, responsables de gran cantidad de
reacciones adversas que en ocasiones llegaban a causar la muerte del paciente
por choque alérgico. Estos sueros eran llamados de primera generación.
Posteriormente se lograron purificar las inmunoglobulinas, dando origen a los
sueros de segunda generación, que originaban menos reacciones adversas,
conservándose altas concentraciones de IgG.(13-15)
Actualmente existen los antivenenos de tercera generación o faboterápicos, que
utilizan solamente las fracciones (Fab) que reconocen los determinantes
antigénicos, por lo que poseen una alta especificidad neutralizante y no
provocan las reacciones adversas de los sueros de primera generación.(16-18)
28
Las dosis de estos antivenenos no han sido plenamente estandarizadas, pero la
dosis inicial es de 150 U (1 frasco), administrada por vía intravenosa,
repitiéndose o incrementándose a 2 frascos en caso necesario y utilizándose
también como terapia de sostén. Por lo general es suficiente la administración
de dos dosis.19 En el cuadro 8 se muestran las dosis recomendadas de
acuerdo al grado de intoxicación y a la edad del paciente.
De acuerdo con la NOM-033-SSA2-2002, para la vigilancia, prevención y
control de la intoxicación por picadura de alacrán, el manejo y tratamiento de la
IPPA deben ser específicos con faboterápico antialacrán, aplicándolo a todos
los grupos de edad y pacientes embarazadas, en los primeros 30 minutos
posteriores a la picadura, evitando la evolución del cuadro clínico y la
presentación de manifestaciones graves.
El antiveneno se prepara usando veneno de tres especies peligrosas de
alacranes el cual se inyecta a caballos con dosis decrecientes, hasta que el
caballo genera anticuerpos neutralizantes en contra de las toxinas del veneno.
El suero de los caballos es preparado para transformarlo en un producto seguro
para aplicación en humanos. Dicho suero hoy en día es procesado por
purificación de los anticuerpos, eliminándose las demás enzimas extrañas del
suero, el antiveneno actual es producto de tercera generación, esto quiere decir
que además de purificar la fracción que contiene los anticuerpos
(inmunoglobulinas), éstos son tratados con enzimas especiales que permiten
envasar para su uso humano solamente el segmento que resulta eficaz.
El faboterápico antialacrán está constituido por fragmentos Fab de
inmunoglobulina G (IgG) hiperinmune antialacrán de caballo. Los caballos son
hiperinmunizados con veneno de alacrán Centruroides sp.
29
Para que el veneno pueda ejercer su efecto tóxico necesita llegar al órgano
blanco de su acción nociva. Una vez en el órgano, debe acoplarse al receptor o
sustrato específico donde ejerce su efecto tóxico. El Faboterápico® impide que
el sitio activo del veneno interactúe con su receptor, y por lo tanto evita que se
desencadenen los mecanismos fisiopatológicos de la intoxicación. Si el veneno
ya se unió a su receptor, se requieren fragmentos Fab2 que tengan mayor
afinidad por el veneno que la afinidad del veneno por su receptor para revertir la
intoxicación.
Con la faboterapia, las reacciones adversas son esporádicas, pero en caso de
que ocurran deberá administrarse adrenalina al 1 x 1,000, antihistamínicos y
corticosteroides. La faboterapia es un logro de la tecnología mexicana que se
ha comenzado a difundir en el extranjero.(18,21)
En realidad, la mayoría de las personas adultas picadas por alacranes no
presentan cuadros severos y no es frecuente la muerte, por lo que los
tratamientos empíricos y las consejas populares aparentemente dan resultado;
sin embargo, éstas no deben ser utilizadas.
Es recomendable: En el caso de niños pequeños que habiten en zonas
endémicas de este tipo de accidentes, es válido instituir tratamiento antiveneno,
30
aun cuando no esté identificado plenamente el origen del cuadro ni el sitio de la
picadura.
En caso de embarazo, independientemente de la edad gestacional, se debe
aplicar el antídoto antialacrán para evitar abortos o partos prematuros, además
de estar protegiendo la vida de la madre.
No existe un límite a la dosis del antídoto y se deben aplicar las dosis
necesarias.Durante la intoxicación por el veneno del alacrán, el calcio sérico se
encuentra elevado, por lo que el gluconato de calcio carece de utilidad.
Asimismo, el uso de la atropina es riesgoso, por potencializar el efecto de las
toxinas y producir íleo paralítico severo.
El esquema propuesto de la faboterapia está basado en la experiencia clínica y
de laboratorio experimental obtenida en más de 180,000 casos que no
mostraron reacciones, como la enfermedad del suero o choques anafilácticos.
Profilaxis Es muy importante que en los lugares donde son muy abundantes los alacranes
se tomen medidas profilácticas tales como rociar insecticidas residuales
periódicamente, no acumular objetos en las habitaciones, revisar las paredes y
los techos y colocar mosquiteros o manta de cielo sobre las camas para evitar
que éstos caigan sobre las personas cuando estén dormidas, sacudir la ropa y
los zapatos antes de usarlos y poner alrededor y fuera de la casa una hilada o
zoclo de azulejos, con objeto de que los alacranes no puedan pasar por encima
de ellos y así evitar de esta manera que entren en las habitaciones.
Recientemente ha sido obtenida una fracción proteica del veneno del
Centruroides limpidus limpidus, capaz de inducir inmunidad contra su veneno, lo
31
que a su vez permitirá obtener una vacuna contra los envenenamientos por
picadura de este alacrán.
b) ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
Realizamos una revisión de diferentes publicaciones referentes al tema del
alacranismo alrededor del mundo encontrando países en donde la intoxicación
por picadura de alacrán representa un problema de salud pública importante.
En un estudio retrospectivo en el noreste de Brasil se analizaron las
características clínicas y epidemiológicas de pacientes atendidos por picadura
de alacrán en donde destaca que los pacientes atendidos se encuentran en
localidades urbanas, sufriendo picaduras predominantemente en pies y las
manos. En más del 50 % de los casos no se administró suero antialacrán ya
que el grado de intoxicación fue leve en 75% de los casos así como presentarse
al área de urgencia después de 1 a 3 horas posteriores a sufrir la picadura del
alacrán. Dentro de las manifestaciones clínicas de los pacientes atendidos en
Brasil destaca el dolor en el sitio de la picadura, edema y parestesias. La
mayoría de los casos fueron clasificados como intoxicaciones moderadas a
pesar que se reportan siete defunciones (20).
En países de Europa y Asia existe una gran cantidad de intoxicaciones por
picadura de alacrán tal es el caso de Turquía en donde de demuestra dicha
tendencia en la publicación de una revisión de 99 casos por parte de la revista
de pediatría de Turquía en donde destaca que el mes de julio fue el mes en
donde se presentó el mayor número de casos en el año con un 36 % del total
coincidiendo con cifras de temperatura más elevadas en el año. La mayoría de
los casos se presentaron en el grupo de edad comprendido entre los 6-10 años.
El 92% de las picaduras fueron en las extremidades inferiores, con aparición de
signos locales y sistémicos sin reportarse ninguna defunción. La sintomatología
32
que predomino en los pacientes fueron manifestaciones locales tal como dolor,
inflamación e hiperemia. No se reportaron manifestaciones cardiovasculares,
neurológicas ni del aparato respiratorio. No se describen caso de defunción en
este grupo de pacientes(21).
Es importante considerar las características clínicas de los pacientes que
requirieron hospitalización por picadura de alacrán así como describir que
características se relacionaron con caso de mayor gravedad entre los pacientes
atendidos. En un estudio publicado en la revista de medicina tropical de Brasil
se informa de niños y adolescentes atendidos en el hospital universitario de
Clemente en el periodo de enero de 1996 a diciembre de 2005 en donde se
atendieron a 325 pacientes de los cuales 14 % se clasificaron como
intoxicaciones leves, el 55 % intoxicaciones moderadas y el 29 % fueron
intoxicaciones graves. Las variables asociadas a intoxicaciones severas fueron
ausencia de dolor en el sitio de la picadura, somnolencia al momento del
ingreso hospitalario y un intervalo de tiempo mayor a tres horas desde la
picadura del alacrán hasta la atención médica(22).
c) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes
atendidos en el área urgencias del hospital pediátrico de Sinaloa por
intoxicación por picadura de alacrán?
Es pertinente conocer las características clínicas y epidemiológicas de los
pacientes atendidos por intoxicación de picadura de alacrán para conocer la
forma de presentación, particularidades de cada grupo etario, estado de
33
nutrición, y con ello estandarizar un tratamiento específico para cada paciente
en particular considerando cada una de las condiciones clínicas y
epidemiológicas de nuestro pacientes.
d) JUSTIFICACIÓN A nivel mundial, la intoxicación por animales ponzoñosos es un
importanteproblema de salud pública. En nuestro país existe un subregistro de
los casos deintoxicación por mordeduras de animales ponzoñosos (alacranes,
víboras yserpientes), a pesar de la importancia clínica de dichos cuadros de
intoxicación,debido su morbimortalidad y las secuelas potenciales.
En nuestro hospital, desconocemos la frecuencia de los casos de intoxicaciones
por picadura de alacrán atendidas en el servicio de urgencias pediátricas, los
grupos de edad o género en losque se dan el mayor número de casos, así
como la gravedad y mortalidadasociada a los mismos. Este vacío de
conocimiento impide la planeación yelaboración de estrategias terapéuticas
encaminadas a la atención de lospacientes que padecen de intoxicación por
mordeduras de estos animales.
Además sentará las bases para el diseño de medidas preventivas dirigidas a
losgrupos de edad y género más afectados.
Al no contar con registros que indiquen la magnitud de este problema, no
sepuede establecer la necesidad de capacitación para el personal de la salud,
ypara todos aquellos involucrados en la escalada terapéutica y de rehabilitación
deestos pacientes. Del mismo modo, se podrá evaluar la cantidad de
insumosnecesarios para su correcta atención.
34
Nuestro estudio servirá como base para elaborar otros, que permitan
diseñarestrategias efectivas en la atención en pacientes con intoxicación por
picadura de alacrán.
35
e) OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICO:
General:
Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes
atendidos por intoxicación por picadura de alacrán en el servicio de urgencias
del Hospital Pediátrico de Sinaloa durante el período comprendido del primero
de enero de 2012 al 31 de julio de 2014.
Específicos: x Establecer la frecuencia de casos de intoxicación por picadura de alacrán
en el servicio de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa durante el
período comprendido del primero de enero de 2012 al 31 de julio de
2014, de acuerdo grupos de edadygénero.
x Determinar la frecuencia de los signos y síntomas de la intoxicación por
picadura de alacrán en el servicio de urgencias del Hospital Pediátrico de
Sinaloa durante el período comprendido del primero de enero de 2012 al
31 de julio de 2014
x Describir la severidad de la intoxicación por picadura de alacrán en el
servicio de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa durante el
período comprendido del primero de enero de 2012 al 31 de julio de
2014, de acuerdo grupos de edad y género.
x Describir la terapia empleada en el manejo de la intoxicación por
picadura de alacrán en el servicio de urgencias del Hospital Pediátrico de
Sinaloa durante el período comprendido del primero de enero de 2012 al
31 de julio de 2014.
36
x Describir la morbimortalidad de la intoxicación por picadura de alacrán en
el servicio de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa durante el
período comprendido del primero de enero de 2012 al 31 de julio de 2014
f) HIPOTESIS
Debido al diseño del estudio esta investigación no requiere hipótesis.
37
II.- MATERIAL Y MÉTODOS a) TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo
(Serie de casos).
b) POBLACIÓN OBJETIVO CON SU UBICACIÓN TEMPORAL Expedientes médicos correspondientes a los pacientes atendidos en el servicio
de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa (HPS) con registro de
intoxicación por picadura de alacrán, en el período comprendido del primero de
enero de 2012 al 31 de julio de 2014.
c) CRITERIOS DE SELECCIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN x Expedientes clínicos de los pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias
con diagnóstico de intoxicación por picadura de alacránNiños menores de 18
años de edad atendidos por intoxicación por picadura de alacrán en el área
de urgencias pediátricas del hospital pediátrico de Sinaloa.
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN x Expedientes clínicos incompletos
38
d) METODOLOGÍA: TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS REALIZADOS
1. Se revisaron expedientes con el diagnóstico de intoxicación por picadura de
alacrán atendidos en el área de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa en
el periodo comprendido del primero de enero de 2012 al 31 de julio de 2014.
2. Se recolecto la información general de cada paciente que comprende edad,
sexo, fecha de la atención, estado nutricional, procedencia del paciente del área
urbana o rural, sitio de la picadura, grado de intoxicación y demás variables
analizadas.
3. Se concentró la información y se elaboraron tablas y gráficos representativos de
cada variable estudiada.
e) VARIABLES DE ESTUDIO
Variable Definición operacional
Tipo de variable
Escala de Medición
Lugar del accidente
Lugar donde ocurrió el accidente
Nominal Dicotómica, Rural o Urbana
Estación
A la temporada estacional
Nominal Politómica, Primavera, Verano, Otoño, Invierno
Tiempo en recibir atención médica
Al periodo de tiempo en el cual el paciente acudió a ser valorado por un médico
Nominal Cuantitativa, Menor a 1 hora, De 1 a 3 horas
Actividad al momento de la picadura
Acción física al momento de presentar
Nominal Politómica Dormido Al vestirse Al jugar Trabajo
39
Sitio de la picadura
Lugar anatómico donde se demostró la picadura del alacrán
Nominal � Cabeza � Cuello � Tórax � Abdomen � Brazo � Antebrazo
Patología previa
Estado de salud mórbido previo a la picadura de alacrán
Nominal Cualitativa
Manifestaciones clínicas
Signos y síntomas secundarios a la picadura de alacrán
Nominal Cualitativa, dicotómica
f) RECURSOS HUMANOS
x Médico residente de tercer año de pediatría Jesús Héctor Casanova Pérez.
x Dr. Alberto Páez Salazar, jefe de la Unidad de Medicina Crítica y del Área de Urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa. Tutor de tesis.
x Lic. Transito Enrique García Aguirre, Jefe del Departamento de Archivo Clínico del Hospital Pediátrico de Sinaloa RECURSOS MATERIALES
1. Expedientes clínicos de 37 pacientes con el diagnóstico de intoxicación por
picadura de alacrán
2. Hoja de recolección de datos
3. Expediente electrónico del Hospital Pediátrico de Sinaloa
4. Computadora personal
5. Calculadora
40
g) CONSIDERACIONES ÉTICAS
El presente estudio está considerado sin riesgos para los participantes y está
acorde a los lineamientos en investigación de Helsinki y publicados en el Diario
Oficial de laFederación.
Se encuentra registrado en el comité de ética e investigación médica del
Hospital Pediátrico de Sinaloa, registro 2012. HPS. DI. 095.
41
III.- RESULTADOS Se incluyeron en total 37 expedientes clínicos con diagnóstico de picadura de
alacrán en el área de urgencias del Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo
comprendido del primero de enero de 2012 al 31 de julio de 2014, de los cuales
el 57% correspondió al sexo femenino, el grupo de edad más afectado fue el de
1 a 5 años con 26 casos (70%), el 75% (28) de los casos provenían de la zona
urbana y la estación del año en la que predominaron los casos fue en verano
con 21 (57%). Ver tabla 1.
El 86% de los casos requirieron hospitalización, de los pacientes
atendidos solamente el 65% de los casos se observó el alacrán y en el resto de
los casos se diagnosticó en base a los síntomas que se presentaron al
momento de recibir atención médica, el 73% de los casos acudieron a recibir
atención médica en un lapso de una a tres horas. (Ver tabla 2)
La zona del cuerpo más afectada fueron las extremidades inferiores con
12 casos (32.5%), Gráfica 1. De los pacientes hospitalizados según la
gravedad del cuadro se encontraron 21 casos (56%) severos,(Grafica 2) de las
manifestaciones clínicas el síntoma local que más frecuente se presentó fue el
dolor en 35 casos, (Gráfica 3) de los síntomas sistémicos la psialorrea,
taquicardia y nistagmus fueron los que se presentaron con mayor frecuencia
(Gráfica 4)
42
IV- DISCUSIÓN
Las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes atendidos por
picadura de alacrán en nuestro estudio el cual comprende edades pediátricas
tiene algunas variaciones en cuanto a los resultados publicados por Sina
Rafizadeh, Javad Rafinejad, Yavar Rassi (22) en Iran en un reporte de casos en
donde describen al 57 % de los casos afectados eran provenientes de áreas
rurales similar a los descrito en nuestro estudio en donde encontramos una
frecuencia de aparición del 75 % en el área rural contra un 25 % del área
urbana.
En cuanto a la época del año en donde se presentan mas caso de pacientes
victimas de alacranismo Mehmet Uluğ1, Yöntem Yaman (23), et al reportan en
Turquia en una serie de 99 casos en niños que la época del año con mayor
incidencia es el verano particularmente el mes de julio con el 36 % de los casos
lo cual se relaciona con el incremento importante de la temperatura ambiente.
Asimismo en este estudio el grupo etario con mayor afectación fue el
comprendido entre los 6 a 10 años de edad a diferencia de nuestro estudio en
donde se encontró el grupo de 1-5 años de edad represento el 70 % de los
pacientes atendidos con un total de 26 pacientes.
Continuando con la revisión en Turquía las extremidades inferiores son
reportadas como el área del cuerpo mayormente afectada por la picadura del
alacrán con un 58 % del total lo cual está por encima de nuestra estadística en
donde encontramos el 32% de afectación para esta zona. Además se describe
la muerte de unos de los menores en este estudio lo cual no se describe en
nuestro estudio al no reportarse ninguna defunción por alacranismo. En cuanto
a la sintomatología descrita en los niños en similar a la que se describen en
nuestro estudio destacando el dolor en el sitio de la picadura, hiperemia y
43
edema localizada en el 97 % de los casos y en nuestro estudio el 93 % de los
pacientes presentaban dolor como síntoma de presentación inicial.
Analizamos el reporte de Rafaella Moreno Barros, Jackeline Araujo Pasquino,
Laisla Rangel Peixoto (20) en el noroeste de Brazil en donde los principales
resultados que descatamos son la alta incidencia de casos en áreas urbanas
con un 90 % del total de casos contrario a nuestro resultados en donde
encontramos el 75 % de ocurrencia en el área rural. En cuanto a la
administración de suero antialacran discrepan muchos los resultados respecto a
nuestro estudio con una aplicación únicamente al 3 % sus pacientes con
intoxicación por picadura de alacrán contrario a nuestra estadística en donde
utilizamos suero antialacran en el 98 % de los pacientes. Lo anterior se
relaciona con la proporción de casos moderados y severos que reportamos en
nuestro hospital en donde el 81 % de los pacientes presentaron sintomatología
moderada a severa contrario a los reportes de estos autores en donde el 99 %
de los casos fueron casos de intoxicación leve con un total de 7 casos de un
total de pacientes atendidos de 2283.
44
V.-CONCLUSIONES
El presente estudio nos muestra la mayor incidencia de casos de alacranismo
en el área rural lo cual demuestra que es necesario incrementar la prevención
mejorando el saneamiento de las casas, evitar acumulo de desechos en las
casas y sobre todo capacitar a la sociedad acerca de los síntomas iniciales en
caso de intoxicación con la finalidad de no retrasar la atención médica y con ello
evitar complicaciones.
La población que se atiende en el hospital pediátrico por intoxicación por
picadura de alacrán en más del 50% de los casos corresponde a intoxicaciones
severas lo cual se relaciona directamente con el retraso en la búsqueda de
atención de los niños intoxicados. Lo anterior está relacionado con la
procedencia rural del 75 % los pacientes atendidos así como la no identificación
oportuna de los síntomas iniciales causados por picadura de alacrán. Cabe
señalar que el 65 % de los pacientes atendidos acudió después de una hora de
haber sufrido la picadura lo cual está relacionado con la alta frecuencia de
intoxicaciones severas que presentaron nuestros pacientes.
El grupo de edad más vulnerable en pediatría está representado por los
menores de 5 años de edad específicamente por debajo de 1 año de edad; en
nuestro estudio encontramos al 85 % de los pacientes dentro de este grupo de
edad lo cual nos obliga a mantener un alto índice de sospecha en pacientes con
síntomas de intoxicación por picadura de alacrán a pesar de no tener evidencia
clara de la picadura.
En cuanto al tratamiento empleado en nuestro pacientes destaca la alta
frecuencia de aplicación de suero antialacran lo cual está relacionado con que
el 80 % los pacientes presentaron intoxicaciones moderadas y severas. Se
45
encontró que en el 98 % de los casos se administró por lo menos un frasco de
suero antialacrán. En nuestro estudio encontramos amplias variaciones en la
cantidad de frascos administrados lo cual va desde 1 frasco en ocho ocasiones
hasta siete frascos en una ocasión lo cual hace necesario establecer con
claridad los criterios de aplicación de suero antialacrán de forma escalonada
dependiendo de la severidad de presentación. Asimismo encontramos que en el
70 % de los casos la aplicación del primer frasco de suero antialacrán se aplico
después de haber transcurrido más de 1 hora de la picadura del alacrán lo cual
se relaciona con mayor probabilidad de complicaciones al evolucionar el cuadro
clínico de los pacientes.
La sintomatología que desarrollan los pacientes intoxicación por picadura de
alacrán de manera inicial puede ser confundida con otro tipo de intoxicaciones
de diversos tipos, para diferenciar es pertinente realizar un interrogatorio
dirigido y una exploración física detallada sobre todo en casos en donde no se
ha observado la presencia de un alacrán como causante de la sintomatología.
Al respecto nuestro estudio arrojo que en el 35 % de los pacientes no fue
identificado al alacrán alrededor del niño lo cual nos obliga a reconocer
precozmente la sintomatología asociada y ofrecer el tratamiento oportuno a
nuestros niños intoxicados.
46
VI.- LIMITACIONES Y SUGERENCIAS
Informar a la población en general la importancia de acudir a recibir atención
médica a lamayor brevedad posible.
Es indispensable clasificar adecuadamente el grado de intoxicación que
presentan los pacientes al momento de su atención en el servicio de urgencias
para lo cual sería pertinente elaborar una escala de valoración rápida con
signos y síntomas de los pacientes para evitar complicaciones que pongan en
riesgo la vida de los pacientes victimas de picadura por alacrán.
Es pertinente capacitar a los médicos del servicio de urgencias en la atención al
niño con picadura de alacrán resaltando la importancia de incluir en la
valoración del niño una valoración dirigida a descartar síntomas de intoxicación
grave para no demorar la aplicación de suero antialacrán en forma temprana ya
que los pacientes que acuden a nuestro hospital por lo regular los hacen de
forma tardía.
GLOSARIO Intoxicación: Acción y efecto de intoxicar. Cuadro sindromático muy variado
resultado de la agresión de animales ponzoñosos, produciendo una amplia
variedad de signos y síntomas.
Animal ponzoñoso: Aquel que teniendo sustancias tóxicas en su organismo,
puede producir alguna reacción tóxica.
Alacranismo: Problema de salud pública ocasionado por la picadura de
alacranes en un grupo de personas.
47
Antiveneno: Suspensión de anticuerpos neutralizantes de veneno que se
obtienen de suero de caballos.
ABREVIATURAS
HPS: Hospital Pediátrico de Sinaloa.
REFERENCIAS
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49
22.- Fátima María Barbosa Horta, Antônio Prates Caldeira e Janer Aparecida S. Escorpionismo em crianças e adolescentes: aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes hospitalizados. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 40(3):351-353, mai-jun, 2007. 23.- Sina Rafizadeh, Javad Rafinejad, Yavar Rassi. Epidemiology of Scorpionism in Iran during 2009. Original Article. J Arthropod-Borne Dis, June 2013, 7(1): 66–70
50
ANEXOS: GRÁFICOS Y CUADROS
51
52
53
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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
1. Se elaboró en enero de 2014 hoja de recolección de datos generales
sobre picadura por alacrán para capturar características clínicas y
epidemiológicas de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias.
2. Se revisaron expedientes incluyendo historia clínica, notas de ingreso,
evolución y notas de egreso de los 37 pacientes con el diagnóstico de
intoxicación por picadura de alacrán a partir del mes de febrero de 2014.
3. Se concentró la información obtenida en la hoja de concentración de
datos sobre alacranismo a partir del mes de agosto de 2014.
4. Se elaboraron tablas y gráficas con los resultados obtenidos a partir del
mes de agosto de 2014.
GRÁFICO 9
55
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
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