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3. REVISIÓN DE LA LITERATURA SOBRE REDUCCIÓN DEL MIEDO
A HABLAR EN PUBLICO.
27
¿Existen técnicas eficaces para superar o reducir el MHP? Nos
referimos naturalmente al miedo que es perturbador para el sujeto, ya
que, como muchos autores han reconocido, un cierto grado de activación
y preocupación puede^ser positivo y deseable si no es exagerado (Foss,
1983; Hopper y Whitehead, 1976; Landsburg, 1982; Robinson, 1959).
Para responder a la pregunta anterior es necesario llevar a cabo
una revisión critica y lo mas completa posible de la literatura
pertinente. Las revisiones mas recientes realizadas hasta la fecha son
incompletas en mayor o menor medida, bien por centrarse en la eficacia
de sólo ciertas técnicas (Goldfried, 1979; Zettle y Hayes, 1980) bien
por haber pasado estudios por alto (Gil, 1981, 1983a; Mayor y Gallego,
1984).
Puesto que la eficacia de una técnica no puede ser evaluada mas
que en relación a problemas especificados (Rachman y Wilson, 1980), en
la presente revisión no se tendrá en cuenta la evidencia a favor o en
contra de técnicas que provenga de trabajos en los que el MHP no haya
sido el problema considerado. Con respecto a esto, Lang, Melamed y Hart
(1970), Lang y cois. (1983) y Weerts y Lang (1978) han mostrado que, en
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relación a las respectivas situaciones temidas, existen diferencias en
las respuestas de imaginación, patrón fisiológico y ansiedad subjetiva
entre sujetos con miedo a animales y sujetos con MHP, lo cual previene
en cuanto a hacer generalizaciones de un problema a otro.
Antes de pasar a analizar los resultados obtenidos con las
diferentes técnicas aplicadas, se consideraran las características
descriptivas y aspectos metodológicos de las distintas investigaciones
revisadas, pues son fundamentales a la hora de otorgar un mayor o menor
peso a los resultados logrados y a la hora de hacer comparaciones entre
los distintos estudios (Kazdin y Wilcoxon, 1978).
28
3.1. CARACTERÍSTICAS DESCRIPTIVAS Y ASPECTOS METODOLÓGICOS DE LAS
INVESTIGACIONES REVISADAS.
La Tabla 1 resume algunos de los aspectos descriptivos y metodoló-
gicos mas importantes de los 88 estudios revisados, estudios que se
presentan según su ano de publicación. La Tabla 1 no incluye los
trabajos no experimentales de caso único, los resúmenes de tesis
doctorales aparecidos en el Dissertation Abstracts International y, por
insuficiente especificación de datos, el trabajo de Maleski (1971).
La columna "Tamaño y mortalidad de la muestra" presenta en la
primera fila el numero de hombres (V) y mujeres (F) de la muestra; si
este dato no es conocido se da simplemente el tamaño de la muestra
total. También se indica, cuando asi se requiere, la existencia de
grupos de sujetos con diferentes niveles de MHP, ansiedad general o
ansiedad social. En la segunda fila aparece el numero de sujetos, sobre
la muestra total, perdidos en el postratamiento y en el(los) seguimien-
to(s) cuando lo(s) hay; un interrogante indica, al igual que en el
resto de las columnas, que la información no ha sido proporcionada en
el estudio. Y en la tercera fila se señala en los casos pertinentes la
posible existencia de mortalidad diferencial (MD) y las condiciones de
tratamiento o control donde ha podido darse; estas condiciones vienen
expresadas por números cuya correspondencia puede encontrarse en la
columna "Condiciones comparadas" de la Tabla 2.
La columna "Características de la muestra" informa sobre si esta
estaba constituida por universitarios (U), estudiantes de secundaria
(E) o residentes en la comunidad (R); también informa, caso de conocer-
se los datos pertinentes, sobre los estudios realizados por los sujetos
y sobre la asistencia de estos a un curso de comunicación o de hablar
en público.
29
La columna "Captación y pago de la muestra" indica en la primera
fila si los sujetos acudieron a tratamiento por propia iniciativa (Ac),
fueron llamados personalmente para participar (L) o bien se ofrecieron
ante un anuncio de tratamiento hecho de viva voz en clase o mediante
carteles, periódicos o televisión (Of). En la segunda fila se indica si
los sujetos recibieron o no algún pago en forma de créditos académicos
o dinero por su participación. La columna "Criterios de selección de la
muestra" presenta los criterios empleados para seleccionar a los
participantes.
En "Duración y tiempo de preparación de la charla" se da esta
información y ademas, caso de estar disponible, si los sujetos dieron
la charla sentados o de pie y con notas o sin ellas; también, si dieron
la charla conectados a electrodos o encima de un pòdium.
En la columna "Tema de la charla" se especifica si este fue
general (Ge) (p.ej., "la pena de muerte") o personal (P) (esto es,
relativo a la experiencia del sujeto; p.ej., "como pase mi ultimo
verano") y si fue asignado por el investigador (A) o elegido por el
sujeto (E).
La columna "Tamaño y composición del auditorio" proporciona el
numero y tipo de miembros del auditorio, asi como la presencia de
micrófono, magnetofón, cámara o espejo de observación.
En "Reacción del auditorio" se indica si esta fue neutral (N) o de
interés (In). La columna "Aviso de evaluación" expresa si se dijo o no
a los sujetos que su charla seria juzgada por el publico presente y/o
por otras personas que posteriormente verían las cintas de video.
Bajo el encabezamiento "Sesiones" se describe el "Numero, duración
y distribución" de estas y su "Modalidad", ya sea individual (I) o en
grupo (G), especificándose en este ultimo caso el tamaño del grupo
entre paréntesis.
30
La columna "Numero y características de los terapeutas" presenta
el número y, caso de ser posible, el sexo de estos, asi como su
titulación (Doctor, Licenciado, No licenciado). La columna "Autor"
indica si algunos, de los autores del estudio actuaron o no como
terapeutas y, en caso afirmativo, el número de ellos entre paréntesis.
En la columna "Experiencia en clínica y en técnicas" se informa si los
terapeutas poseían o no experiencia en la practica clínica (primera
fila) y en las técnicas empleadas en el estudio (segunda fila); en caso
afirmativo, se especifica, entre paréntesis, el numero de terapeutas
que poseían tal experiencia, a no ser que todos la poseyeran.
La columna "Evaluación de los efectos de los terapeutas" muestra
si el factor terapeuta estuvo presente o no en los análisis estadísti-
cos para evaluar su posible influencia. Se expresa aquí también si hubo
confusión entre terapeutas y condiciones de tratamiento (CTC), múlti-
ples terapeutas en cada condición de tratamiento (MTC) o un único
terapeuta o equipo de terapeutas en todas las condiciones de tratamien-
to o en algunas de ellas (UTC).
En la columna "Supervisión de los tratamientos" se indica si se
supervisó o no el que los terapeutas aplicaran los tratamientos tal
como estaba planeado. La "Evaluación de los terapeutas por los sujetos"
muestra si estos evaluaron o no ciertas características de aquellos
tales como, por ejemplo, competencia, agradabilidad, interés, etc.
La columna "Evaluación de las expectativas de los sujetos" expresa
si se evaluó o no la credibilidad en las distintas condiciones de
tratamiento y las expectativas de mejora suscitadas por estas y, en
caso afirmativo, si se hizo al comienzo (C), mitad (M) y/o terminación
(T) del tratamiento o en el seguimiento (S). Al igual que en la columna
anterior, hemos considerado que esta evaluación no se llevo a cabo a no
ser que un estudio informe explícitamente de ella.
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45
Finalmente, en la columna "Observaciones" se recogen otros
aspectos importantes no incluidos en las columnas anteriores.
3.1.1. MUESTRAS EMPLEADAS.
3.1.1.1. Tamaño, sexo y mortalidad.
Un 55,7% de los estudios (49 de 88) han empleado muestras de 20 a
49 sujetos, mientras que en 29 trabajos (31,8%) estas han oscilado
entre 50 y 80 personas. Cinco investigaciones (5,7%) han empleado
muestras superiores a 95 sujetos y seis (6,8%), inferiores a 20.
Cincuenta y siete estudios (64,8%) informan total o parcialmente
sobre la distribución de los sujetos por sexo; el 42,2% de los sujetos
fueron hombres y el 57,8%, mujeres. En 12 (21,1%) de estas 57 investi-
gaciones predominan los varones, en 28 (49,1%) las mujeres y en 17
(29,8%) la distribución es aproximadamente equitativa; se considera
predominancia cuando uno de los sexos constituye al menos el 60% de la
muestra.
Ochenta y un estudios (92%) proporcionan datos sobre mortalidad o
bien estos han podido ser determinados analizando los grados de
libertad de las pruebas estadísticas. La mortalidad en el postratamien-
to oscila entre el 0% (46 estudios) y el 34,7% (1 estudio) con una
media del 6,2% que se reduce al 5% si no se consideran los sujetos
perdidos por fallos de procedimiento, enfermedad, etc. (véase la Tabla
1). En las investigaciones en que se da mortalidad, la media de esta es
del 14,5% (13,1% si no se cuentan los sujetos antes mencionados).
Considerando todos los estudios con datos sobre mortalidad, esta es
superior al 10% solo en el 21% de ellos (16% si no se tienen en cuenta
los sujetos ya citados).
46
Treinta estudios de los 33 que han realizado seguimiento tienen
datos disponibles sobre la mortalidad ocurrida en seguimientos realiza-
dos hasta 3 meses (20 estudios), 6 meses (5 estudios), 12 meses (3
estudios) y 24 meses (2 estudios) después del tratamiento. Las medias
respectivas de mortalidad para los seguimientos comprendidos en estas
cuatro duraciones son 9,1%, 12,2%, 29% y 34,6%. Como puede verse, el
porcentaje medio de sujetos perdidos aumenta desde el postratamiento a
medida que se incrementa la duración del seguimiento.
Finalmente, la mortalidad tiende a producirse principalmente en
los grupos de no tratamiento (incluidos los de lista de espera) y
después en los grupos placebo. En los grupos de tratamiento, la
mortalidad aparece sobre todo en las intervenciones autoadministradas
sin control ocasional por parte del terapeuta.
3.1.1.2. Características de las muestras.
En el 85,2% de los estudios (75 de 88), las muestras han estado
constituidas por estudiantes universitarios. Solo en un 4,5% y en un
5,7% de los casos los sujetos han sido respectivamente estudiantes de
secundaria y residentes en la comunidad. En los casos restantes, o no
se han especificado las características de la muestra o esta ha estado
formada por universitarios y residentes en proporción no determinada.
Como puede apreciarse, la población utilizada ha sido básicamente
universitaria y, aunque esta es una población de interés en cuanto al
problema que nos ocupa, existen otras poblaciones igualmente importan-
tes. Ademas, la mayor parte de las investigaciones han empleado sujetos
análogos en contraposición a sujetos clínicos, con lo cual, tal como ha
señalado Mathews (1978), hay que andar con cuidado al hacer generaliza-
ciones de unos sujetos a otros. En relación con esto, Emmelkamp (1982a)
47
ha señalado que, en contraste con estudios análogos, ciertas técnicas,
como la desensibilización sistemática, son de valor limitado con
pacientes socialmente ansiosos, aunque otras intervenciones -tales como
la exposición en vivo, la terapia racional-emotiva y el entrenamiento
autoinstruccional- parecen funcionar similarmente en ambos casos
(Emmelkamp, Mersch y Vissia, 1985; Emmelkamp, Mersch, Vissia y Helm,
1985).
Si bien algunos datos sugieren que los sujetos de la sociedad en
general pueden ser más temerosos que los sujetos universitarios, en un
estudio sobre MHP (Maiuro y Talent, 1977, citado por Rosenthal, 1980)
se vio que las diferencias no fueron grandes y solo surgieron en
ciertas variables dependientes. De todos modos, seria conveniente
realizar investigaciones con otras poblaciones para comprobar en que
medida son generalizables los resultados obtenidos con muestras
universitarias.
Es interesante destacar que en un porcentaje apreciable de
estudios (31,8%) se han utilizado sujetos que se encontraban realizando
algún curso de psicología. Mas importante aún, también en un 31,8% de
las investigaciones los sujetos asistían simultáneamente a un curso
específico de hablar en público o a un curso general de comunicación o
de habla, lo cual ha podido interactuar con los tratamientos aplicados
o potenciar estos, así como producir mejoras en los grupos no tratados.
En efecto, se sabe que tras un curso de habla la mayor parte de
los sujetos mejoran su autoconcepto como personas comunicativas
(Brooks y Platz, 1968), reducen su aprensión a la comunicación o su
MHP autoinformado (Giffin y Bradley, 1969a; Henrikson, 1943; Oka,
Cambra y Klopf, 1979; Paulson, 1951; Robinson, 1956) y mejoran sus
habilidades de habla y su ansiedad conductual (Baker, 1964; Gilkinson,
1944; Lerea, 1956; Mulac y Sherman, 1974, 1975).
48
Naturalmente, los efectos de un curso de habla dependerán de
factores tales como tipo y duración del curso y características de los
sujetos. Asi, ciertos autores han señalado que un curso encaminado a
enseñar habilidades y a pedir al sujeto que practique, sin una cuidado-
sa progresión graduada en las demandas que se hacen al sujeto, puede
resultar ineficaz, e incluso perjudicial, para personas con mucha
aprensión a la comunicación (Hopf, 1970; Lederman, 1982; McCroskey,
1977, 1980b).
Como evidencia que podría interpretarse en la línea de esto ultimo
puede citarse a Weissberg (1977), el cual no encontró diferencias en
^mejora autoinformada y observada según los sujetos con MHP provinieran
de clases de psicología introductoria, de clases de comunicación oral o
de ambas. También pueden mencionarse aquellos estudios en los cuales
los sujetos de los grupos que no recibían tratamiento para el MHP no
mejoraron a pesar de encontrarse haciendo un curso de habla (Fremouw y
Harmatz, 1975; Glogower, Fremouw y McCroskey, 1978; Jaremko y Walker,
1980; Longo y Saal, 1984; McCroskey, 1972; McCroskey, Ralph y Barrick,
1970; Naggs, 1979; Paul, 1966; Russell y Wise, 1976, Trexler y Karst,
1972).
En el lado contrario se sitúan las investigaciones de Richter
(1975) y Stacks y Stone (1984), las cuales muestran que sujetos con
mucha aprensión a la comunicación o mucho MHP mejoran en ansiedad
autoinformada u observada tras hacer algún tipo de curso de habla.
También están los estudios que ponen de manifiesto que los sujetos de
los grupos que no recibían tratamiento para el MHP y que se encontraban
realizando un curso de habla mejoraron en medidas de autoinforme u
observacionales (Giffin y Bradley, 1969a; Jaremko, 1980; Jaremko,
Hadfield y Walker, 1980; Sherman, Mulac y McCann, 1974), lo cual
contrasta con la ausencia de mejora característica de los sujetos con
49
MHP que no reciben tratamiento y que no realizan ningún curso de habla
(véase el punto 3.2.2.1).
Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la evidencia citada en
los dos párrafos anteriores es anecdótica, ya que ningún estudio
especifica, por ejemplo, el tipo de curso de habla realizado por los
sujetos y la forma en que les era presentado. Esto podría ayudar a
resolver la aparente contradicción entre los diversos estudios.
Mientras tanto, y hasta que no se aclare el papel jugado por los cursos
de habla, seria conveniente que las investigaciones posteriores no
seleccionaran sujetos que se encontrasen realizando algún curso de este
tipo, para que asi pudieran apreciarse con mayor claridad los efectos
propios de los tratamientos que se desea investigar.
3.1.1.3. Captación y pago de los sujetos.
Sesenta y tres estudios (71,6%) informan sobre la forma de
captación de los sujetos. En 35 de estos 63 (55,5%) los sujetos fueron
llamados personalmente para participar en la investigación; en 26
(41,3%) los sujetos se ofrecieron ante un anuncio de tratamiento hecho
en clase, en periódicos o carteles o en medios audiovisuales; solo en
un estudio (1,6%) los sujetos acudieron por propia iniciativa en
búsqueda de tratamiento, mientras que en una ultima investigación hubo
tanto sujetos llamados como sujetos que acudieron por propia iniciati-
va.
Si bien lo típico de la situación clínica es que las personas
busquen terapia por idea propia o referidas por otra persona, una
cierta aproximación que permite obtener mayor numero de sujetos para
una investigación es solicitar sujetos mediante un anuncio de trata-
miento. Aunque esta última forma de captación es diferente de la de
50
acudir a consulta por propia iniciativa (Glaister, 1982), se asemeja
mas a esta que el hecho de llamar individualmente a los sujetos
(Kazdin, 1978), lo cual ha sido la estrategia mas empleada en la
literatura que se es.ta revisando. Por otra parte, Cash y Janda (1977)
comprobaron que sujetos con mucho MHP que se ofrecieron volunta-
rios ante un anuncio de tratamiento no se mostraron diferentes de los
no voluntarios en necesidad de aprobación o locus de control; no hubo
pues sesgo en estas variables por parte de los sujetos voluntarios en
relación a los no voluntarios que pudiera influir en los resultados del
tratamiento.
A pesar de lo dicho en el párrafo anterior, Emmelkamp, Mersch y
Vissia (1985) no encontraron diferencias en los resultados de diversos
tratamientos de la ansiedad social en función de que los sujetos
acudieran ante un anuncio de tratamiento en el periódico de la univer-
sidad o fueran llamados individualmente para participar en una terapia
tras completar un cuestionario en clase. Tal vez no existan diferencias
entre ambas formas de captación cuando, como en el estudio de
Emmelkamp, Mersch y Vissia (1985), los sujetos seleccionados sean
altamente ansiosos y su motivación resida en superar su problema y no
en obtener compensaciones económicas o créditos académicos.
Respecto a esto ultimo, ha sido posible determinar en 56 (63,6%)
de los estudios revisados si los sujetos han recibido o no pagos en
forma de créditos o dinero por su participación. En 42 (75%) de estos
estudios la respuesta es negativa, en 12 (21,4%) es positiva y en 2
(3,6%) parte de los sujetos fueron pagados y parte no. Sorprendentemen-
te, en tres de los estudios en que los sujetos se ofrecieron ante
anuncio de tratamiento, dichos sujetos recibieron pagos por su colabo-
ración, aunque eso si, como señalan los autores, la comunicación de que
recibirían créditos solo fue hecha después de que acordaran participar
51
(Kirsch y Henry, 1977, 1979; Krugman, Kirsch, Wickless, Milling, Golicz
y Toth, 1985).
Se ha aconsejado repetidamente que los sujetos deben participar
f *
por los beneficios clínicos potenciales, no por créditos o por dinero
(Barrios y Shigetomi, 1979; Bernstein y Paul, 1971; Borkovec y O'Brien,
1976). Este parece un buen consejo ya que, según se ha comprobado en
estudios realizados en el área del miedo a distintos animales:
a) Los sujetos informan mas miedo cuando se les dice que los partici-
pantes en un tratamiento de reducción de ansiedad recibirán
créditos (Lick, 1977).
b) Cuando se ofrecen pagos, aumenta el porcentaje de sujetos partici-
pantes, muchos de los cuales tienen poco miedo (Levine, Gorman y
Sherry, 1978).
c) Incluso cuando los sujetos deben cumplir ciertos requisitos (por
ejemplo, obtener una puntuación mínima en un cuestionario) antes
de que se contacte con ellos y se les ofrezca un pago, se ha
comprobado que los sujetos voluntarios informan y muestran
posteriormente mas miedo que los que participan en la investiga-
ción por satisfacer un requisito de curso (Bernstein y Nietzel,
1974).
Sin embargo, en el campo de la competencia y ansiedad heterosocial,
Martinez y Edelstein (1979) no hallaron diferencias en medidas de
autoinforme y observacionales entre sujetos voluntarios y sujetos que
participaban por créditos. Se requiere pues mayor investigación sobre
este punto para comprobar si el efecto del pago a los sujetos es
diferente o no según el tipo de miedo. No obstante, nos sigue parecien-
do clínicamente mas significativo el no ofrecer otros pagos que la
reducción o eliminación del problema tratado.
52
3.1.1.4. Criterios de selección de los sujetos.
Setenta y nueve estudios (89,8%) dan información sobre los
criterios empleados para seleccionar a los sujetos, aunque al menos 16
de ellos lo hacen de forma insuficiente. Los criterios de selección
empleados se han basado en:
a) Ofrecerse ante un anuncio de tratamiento: 9 estudios (11,4%).
b) Aceptar participar en una investigación: 1 estudio (1,3%).
c) Un ítem de MHP de un cuestionario como, por ejemplo, el Fear
Survey Schedule de Geer (1965): 16 estudios (20,2%). En tres de
estos estudios se exigía ademas a los sujetos un deposito moneta-
rio retornable.
d) Emplear uno u otro de los dos criterios anteriores: 1 estudio
(1,3%).
e) Un cuestionario de MHP: 30 estudios (38%).
f) Dos o más medidas de autoinforme: 12 estudios (15,2%).
g) Medidas observacionales: 5 estudios (6,3%).
h) Medidas observacionales y de autoinforme: 5 estudios (6,3%).
^ *Aunque se ha criticado el uso de un único ítem de MHP como
criterio de selección, Borkovec, Wall y Stone (1974) y Blom y Craighead
(1974) han mostrado que la selección en base a un solo ítem concuerda
razonablemente con la selección en base a uno o mas cuestionarios. Sin
embargo, uno puede ir mas allá y preguntarse si la mayor parte de los
criterios de selección de sujetos utilizados en la literatura revisada
han sido lo suficientemente estrictos como para hacer mas plausible la
generalización a poblaciones clínicas (Glaser, 1981).
En relación a esto ultimo, Bernstein y Paul (1971) han aconsejado
emplear sujetos que muestren una alta activación en medidas de autoin-
53
forme, observacionales y fisiológicas. Ahora bien, esto excluiría, por
ejemplo, a los sujetos cuyo problema consistiera "simplemente" en
ansiedad autoinforinada (Kelly, 1982). Pensamos que la solución esta en
considerar simultáneamente en la evaluación los tres tipos de medida
mencionados (Borkovec y O'Brien, 1976; Curran, 1977; Vila, 1984a) y
^seleccionar a aquellos sujetos que presenten un grado de reacción en
uno o mas de esos tipos de medida en función de la población o tipo de
problema al que se pretenda generalizar; asi, un estudio podría
seleccionar, por ejemplo, sujetos con alta ansiedad autoinformada y
observada, pero con baja activación fisiológica.
Considerando las investigaciones revisadas, puede apreciarse que
en la mayor parte de ellas los sujetos han sido seleccionados por
presentar un MHP autoinformado alto o moderado, sin que se hayan
considerado en la selección otros tipos de medida. Son necesarios pues
mas estudios que empleen otros criterios que permitan seleccionar
f » • f fmuestras mas homogéneas; se podría comprobar asi hasta que punto los
resultados obtenidos hasta el momento son generalizables o bien tiene
lugar una interacción entre tipo de sujeto o tipo de problema y tipo de
tratamiento.
De hecho, se ha destacado insistentemente la importancia de las
diferencias individuales y la necesidad de adaptar el tratamiento a las
características de los sujetos y a su problema especifico (Bellack y
Morrison, 1982; Borkovec, 1973, 1976; Emmelkamp, 1982a; Fremouw, Gross,
Monroe y Rapp, 1982; Galassi y cois., 1981; Goldfried, 1979; Haynes y
Wilson, 1979; Hugdahl, 1981; Lang, 1977; Neer, 1982; Nelson y Hayes,
1981; Page, 1980; Rubin, 1983; Segura, .1985; Turner y Beidel, 1985).
Asi, por ejemplo, ciertos autores han señalado que se necesitan
tratamientos distintos según que el problema consista en ansiedad,
falta de habilidades o una combinación de ambas (Bassett y Boone, 1983;
54
Leary, 1983; McCroskey, 1980a, 1981; Phillips, 1980; Tasto, 1977),
mientras que Wolpe (1983) ha recomendado diferentes tratamientos según
que el miedo este cognitivamente basado, se deba a un condicionamiento
f
directo o sea una combinación de ambos.
En el área del MHP, la evidencia sobre una posible interacción
entre tipo de sujeto o tipo de problema y tipo de tratamiento es
insuficiente y contradictoria en algunos puntos. Asi, Meichenbaum,
Gilmore y Fedoravicius (1971) hallaron que con sujetos que presentaban
elevada ansiedad social, la desensibilizacion sistemática resulto mejor
que una técnica cognitiva basada en la terapia racional-emotiva,
mientras que ocurrió lo contrario con los sujetos caracterizados por
una menor ansiedad social; sin embargo, Germer (1975) y Talent (1979)
no lograron replicar estos resultados. Por otra parte, en el estudio de
Fremouw y Zitter (1978), la interacción entre tratamiento (entrenamien-
to en hablar en público, entrenamiento autoinstruccional + relaja-
ción) y tipo de sujetos (con alta y baja ansiedad social) no fue
significativa, aunque los datos sugieren que el primer tratamiento es
igual de eficaz con ambos tipos de sujetos, mientras que el segundo lo
es mas con sujetos de alta ansiedad social.
Gatchel, Hatch, Watson, Smith y Gaas (1977) no encontraron efectos
de interacción entre el grado de conciencia autonómica y el tipo de
tratamiento (biorretroalimentacion, relajación, combinación de ambas,
falsa biorretroalimentacion) en medidas de autoinforme, observacionales
y fisiológicas. Borkovec y O'Brien (1977) tampoco hallaron interacción
entre el nivel de percepción autonómica y el tipo de instrucciones
(centrarse en eventos autonómicos durante la charla, centrarse en
estímulos externos durante la charla, ausencia de instrucciones) en
medidas de autoinforme y observacionales, pero si en el grado de
reducción de la tasa cardíaca de una charla a otra; para sujetos bajos,
55
medios y altos en percepción autonómica, esta reducción fue mayor con
el primer, tercer y segundo tipo de instrucciones respectivamente.
El modo predominante en que un sujeto percibe su ansiedad (cogni-
tiva o somáticamente) no interactuo con el tipo de intervención
(cognitiva o somática) en los estudios de McKinney y Gatchel (1982) y
de Altmaier, Ross, Leary y Thornbrough (1982), salvo en medidas de
listado de pensamientos en este ultimo, las cuales parecen sugerir la
conveniencia de igualar el tipo de intervención con el modo predominan-
te de experimentar la ansiedad. Por otra parte, los datos de Casas
(1976) sugieren que un tratamiento cognitivo puede ser mas eficaz que
uno basado en relajación con sujetos que experimentan la ansiedad como
tensión mental, mientras que ocurriría lo contrario con los sujetos
cuyo principal indicador de ansiedad es fisiológico. En la misma linea,
el estudio de Gross y Fremouw (1982) indica que, a diferencia de otros
tipos de sujetos, la relajación resultó peor que la reestructuración
cognitiva con sujetos con una débil reactividad fisiológica; en estos
casos, la relajación progresiva parece estar contraindicada. Sin
embargo, esta interacción solo resulto significativa en dos de las diez
variables empleadas.
Morey (1974) hallo que los efectos de dos tipos de terapia racio-
nal-emotiva (con y sin discusión de creencias irracionales) dependían
de la orientación interna o externa de los sujetos en el constructo
"locus de control". En cambio, Maiuro (1978), trabajando con desensibi-
lizacion sistemática y desensibilizacion de autocontrol, ha informado
que el locus personal de control, el nivel de depresión y la atribución
del problema no fueron predictores útiles del resultado terapéutico.
Los estudios de Ayres y Hopf (1985), Longo y Saal (1984) y Trier
(1975) muestran que los efectos de un tratamiento en relación a otro
tratamiento o a un grupo de control pueden depender del nivel de MHP de
56
los sujetos. Finalmente, Suckerman (1978) no confirmo que una terapia
basada en la imaginación fuera mejor para los buenos que para los malos
imaginadores. De hecho, los datos de Casas (1975, citado por Fremouw y
Gross, 1983) sugieren que las personas con menor capacidad imaginativa
^ *mejoran mas con desensibilizacion, mientras que los buenos imaginadores
lo hacen con reestructuración racional sistemática. Similarmente, los
resultados de Tucker, Shearer y Murray (1977) indican que los sujetos
con imaginación clara pueden beneficiarse mas de una estrategia
cognitivo-verbal, mientras que los sujetos con pensamientos verbales
predominantes pueden sacar mas provecho al utilizar imaginación de
enfrentamiento.
En conclusión, aunque el panorama no es todo lo claro que seria de
desear, existen indicios suficientes como para aconsejar que prosigan
las investigaciones tendentes a descubrir nítidas interacciones entre
las características de los sujetos o tipo de problema y tipo de
tratamiento. Sin embargo, serian convenientes ciertos cambios metodoló-
gicos en estas nuevas investigaciones como, por ejemplo, (a) el uso de
varias variables para predecir un resultado, en vez de una sola, y (b)
la evitación del uso arbitrario de partición por la mediana para crear
los grupos de sujetos. También seria interesante no seleccionar siempre
a priori las variables predictoras, sino determinarlas empíricamente
comparando, por ejemplo, a los sujetos que mejoran en el tratamiento
con los que no mejoran (Fremouw y Gross, 1983).
3.1.2. CARACTERÍSTICAS DE LA CHARLA.
En 71 (80,9%) de los estudios los sujetos han tenido que dar al
menos una charla como parte de la evaluación. Este porcentaje es muy
alto, pero menor de lo que seria deseable. En dos estudios no hubo
57
charlas, sino discusiones en grupo de 15 y 45 minutos.
3.1.2.1. Duración y tiempo de preparación de la charla.
•%
Sesenta y uno (85,9%) de los 71 estudios anteriores informan sobre
la duración de la charla. El tiempo mas frecuente ha sido de 3 o 4
minutos (50 estudios, 70,4%) con unos pocos estudios empleando duracio-
nes de 1, 5, 6 o 10 minutos.
En cuanto al tiempo dejado para preparar la charla, este sólo ha
podido ser determinado en 39 (54,9%) estudios. Existen dos tendencias
principales: (a) dejar unos pocos minutos de preparación, siendo la
tónica general 5 minutos (18 estudios en este ultimo caso, 46,2%)
y (b) permitir varios días para elaborar el tema (12 estudios, 30,8%).
Según parece, dar una charla de 4 minutos con 5 minutos de
preparación es bastante diferente a dar una charla de la misma duración
con varios días para prepararse. En el primer caso, uno puede pregun-
tarse si se está tratando simplemente con MHP o bien si a este se
le añade y/o se ve confundido por el miedo a tener que improvisar en
una situación social. En el segundo caso, la duda esta en si la
situación no es demasiado fácil.
Otros datos importantes, como si el sujeto habla sentado o de pie,
con notas o sin ellas y encima de un pòdium o no, son proporcionados
por muy pocos estudios. Adicionalmente, otros factores que se sabe que
afectan al MHP, como la presencia o ausencia de mobiliario delante del
orador (p.ej., un atril; Clevenger, 1959a) o la distancia a la que se
habla al auditorio (Argyle, 1967, citado por Mann, 1972) solo son
^mencionados por un par de estudios. Sin embargo, en función de todas
estas variables -y de otras que se comentaran a continuación, como el
tema de la charla y el tamaño y la composición del auditorio-, la
58
situación puede ser muy fácil o muy difícil y esto influir en la
evaluación de la eficacia de los tratamientos (Goldfried y Linehan,
1977). Por ejemplo, un tratamiento puede aparecer eficaz si el sujeto
tiene que dar una charla preparada con suficiente antelación, pero no
si esta charla es improvisada.
3.1.2.2. Tema de la charla.
De los 71 estudios con charla, 51 (71,8%) dan alguna información
relativa al tema de esta. En 39 (76,5%) el tema fue asignado por el
investigador, en 9 (17,6%) fue elegido por el sujeto y en 3 (5,9%) fue
seleccionado por el sujeto entre varios temas propuestos por el
investigador. Meichenbaum y cois. (1971) han señalado que la elección
del propio tema afecta al grado de MHP manifestado.
En 18 de los 35 estudios que informan al respecto, el tema de la
charla fue general (p.ej., "Despenalizacion del consumo de la marihua-
na"), mientras que en los otros 17 fue personal, esto es, relativo a la
experiencia del sujeto (p.ej., "Mis gustos, intereses y aficiones").
Los temas personales utilizados parecen mas fáciles que los generales;
ademas, la situación puede ser mas artificial, ya que uno no suele
dirigirse a un público para hablar de experiencias personales, aunque,
desde luego, existen casos.
En los estudios con varios momentos de evaluación (pre, post,
seguimiento) se ha utilizado adecuadamente un tema diferente en cada
momento, aunque no se dice nada respecto a la comparabilidad de, los
distintos temas en el grado de dificultad.
3.1.3. CARACTERÍSTICAS DEL AUDITORIO.
De los 73 estudios en que los sujetos tuvieron que dar una charla
59
o discutir en grupo,
a) en 62 (84,9%) hubo un publico presente,
b) en 3 (4,1%) los sujetos tuvieron que hablar solamente ante un
espejo unidireccional o una cámara,
c) en 1 (1,4%) hubo dos charlas, una con auditorio y otra sin el, y
d) en 7 (9,6%) no ha sido posible determinar claramente si los
»
sujetos hablaron ante un auditorio, una cámara o ambos.
3.1.3.1. Tamaño y composición del auditorio.
Se conoce el tamaño de 63 auditorios. De estos,
a) 8 (12,7%) estuvieron constituidos por un oyente,
b) 22 (34,9%) y 11 (17,4%) tuvieron un tamaño fijo o variable
comprendido entre 2 y 5 oyentes y entre 6 y 10 oyentes respectiva-
mente,
c) 8 (12,7%) y 2 (3,2%) tuvieron un tamaño fijo o variable comprendi-
do entre 11 y 20 oyentes y entre 21 y 30 oyentes respectivamente,
d) 1 (1,6%) osciló entre 2 y 8 oyentes y 1 (1,6%) entre 10 y 17
oyentes,
e) 3 (4,8%) oscilaron entre 8 y 12 oyentes,
f) 2 (3,2%) variaron enormemente (de 6 a 42 y de 8 a 60 oyentes), y
g) 5 (7,9%) estuvieron formados por la clase del sujeto, pero sin
especificar su tamaño.
En dos estudios, el tamaño del auditorio se duplicó en el postratamien-
to o en el seguimiento.
Como puede apreciarse, la mayor parte de los auditorios utilizados
(66,7%) son pequeños (10 oyentes o menos) y cerca de la mitad (47,6%)
no pasan de 5 oyentes. Ademas existe bastante variabilidad en el tamaño
60
de los auditorios empleados, lo cual hace que los estudios sean
difíciles de comparar, ya que el MHP se ve influido por dicho factor.
En efecto, aunque según Gatchel, McKinney y Paulus (1979),
auditorios de 2 0^6 personas no produjeron diferentes niveles de
ansiedad autoinformada en sujetos con MHP requeridos a dar una charla,
los mismos autores (McKinney, Gatchel y Paulus, 1983) hallaron mas
tarde una interacción entre nivel de MHP y tamaño del auditorio.
Sujetos con mucho MHP informaron mas ansiedad ante un auditorio de 6
que de 2 oyentes, mientras que ocurrió lo contrario con sujetos con
poco MHP. Ademas, cuando se les dio a elegir, los primeros mostraron
preferencia por dar la charla solos, mientras que los segundos mostra-
ron preferencia por que hubiera 3 o 4 personas presentes; no se
encontraron diferencias en medidas observacionales y fisiológicas.
Por otra parte, sujetos con MHP informaron mayor ansiedad e
hicieron silencios mas largos cuando el publico fue de una persona que
cuando no hubo auditorio (Zettle y Hayes, 1983), mientras que niños de
10 a 12 anos contaron historias mas cortas a un auditorio de 6 personas
que a un auditorio de una sola persona, sobre todo en el caso de niños
con mucha ansiedad ante el publico (Levin y cois., 1960). Finalmente,
los estudios de Latane y Harkins (1976) -con ejecución imaginada y
fotografías de auditorios de 1, 2, A, 8 y 16 personas- y de Beatty y
Payne (1983) -con ejecución real y auditorios reales de 5, 10, 15, 20 y
25 personas- muestran que el MHP autoinformado aumenta, aunque cada vez
en menor medida, según crece el tamaño del auditorio. Sin embargo, en
contraste con las investigaciones anteriores, Baldwin y Clevenger
(1980) hallaron una mayor tasa cardiaca ante un publico de 3 que de 21
personas, siendo la diferencia pequeña, pero significativa.
En cuanto a la composición del auditorio,
61
a) en 29 (43,3%) de 67 auditorios hubo sujetos que iban a recibir o
que habían recibido tratamiento,
b) en 54 (80,6%) hubo observadores dedicados a tomar alguna medida
como, por ejemplo, la Behavioral Checklist for Performance
Anxiety,
c) en 4 (6%) se encontró presente algún terapeuta, y
d) en 41 (61,2%) hubo otras personas que no eran sujetos ni observa-
dores ni terapeutas.
De los 67 auditorios, en 25 (37,3%) predominaron estas otras personas,
en 23 (34,3%) los observadores, en 18 (26,9%) los sujetos y en 1 (1,5%)
los terapeutas. Para hacer estos cálculos, se ha supuesto que cuando el
auditorio es la clase del sujeto, en esta hay tanto sujetos como otras
personas, predominando estas ultimas.
El que los sujetos formen parte del auditorio tiene dos inconve-
nientes: (a) si son conocidos por el sujeto que habla, la situación
puede resultar demasiado fácil, y (b) si un sujeto observa a otras
personas dar una charla antes de hacer lo mismo, se permiten posibles
efectos de modelado que se suman al tratamiento recibido. La presencia
de observadores en el auditorio sera comentada en el punto 3.1.3.3. Por
*
ultimo, el que un terapeuta se encuentre presente en el auditorio
tampoco es conveniente ya que puede dar lugar a efectos de demanda.
f
También pueden aparecer efectos contaminados en aquellos casos en que
los autores de los estudios forman parte del auditorio, lo cual ocurrió
en cinco de los estudios revisados.
Otras características importantes del auditorio, tales como edad,
sexo, estatus y ser más o menos conocido por el sujeto, son mencionadas
solamente por unos pocos estudios o por ninguno de ellos.
Aunque Levine, Sherry y Gorman (1978) han señalado que puede no
62
ser necesario emplear grandes auditorios en la investigación del MHP,
uno puede preguntarse, por ejemplo, hasta que punto dar una charla de 4
minutos, con 5 minutos de preparación y tema asignado, ante un publico
de menos de 10 personas y con observadores presentes es comparable a la
situación más natural de dar una charla más larga, preparada en mas
tiempo, con tema elegido y ante un publico mas numeroso sin observado-
res formales. A este respecto, Longo y Saal (1984) encontraron que el
miedo suscitado por el hecho de dar una charla de 1 minuto, con 5
minutos de preparación y tema asignado, ante un terapeuta y una cámara
de vídeo, y el miedo suscitado por dar una charla en clase (sin
especificar nada mas) correlacionaron significativamente tanto en
sujetos con MHP bajo y moderado (r = 0,41) como en sujetos con mucho
MHP (r = 0,51). Esta temática requiere muchas mas investigaciones que
varíen los distintos parámetros y empleen una variedad de medidas (no
solo de autoinforme).
Aparte del tamaño y composición del auditorio, las situaciones de
hablar en publico han variado por la presencia o ausencia de instrumen-
tos tales como micrófono (3 estudios), magnetofón (5 estudios), cámara
de video (24 estudios), y espejo de observación (4 estudios).
Jeger y Goldfried (1976) tomaron medidas de autoinforme, observa-
cionales y fisiológicas para comparar cuatro situaciones de hablar en
publico: (a) auditorio real de 7-8 personas que parecieron estar
evaluando la charla, (b) espejo unidireccional, diciendo al sujeto que
8 personas detras de el evalúan su charla, (c) auditorio grabado: el
sujeto está enfrente de una cámara y se le dice que 8 personas que el
puede ver en un monitor de TV le están viendo a través de un circuito
cerrado de TV y evaluando su charla, y (d) auditorio de 2 personas mas
una cámara que supuestamente grababa la charla para su posterior
evaluación. La única diferencia significativa fue una menor velocidad
63
del pulso en la condición "espejo unidireccional" comparada con la
condición "dos personas mas cámara"; esta diferencia fue casi signifi-
cativa respecto a las otras dos condiciones. La pregunta interesante
aquí es si se obtendrían resultados similares utilizando un auditorio
de, por ejemplo, 30 en vez de 8 personas.
En relación al uso de una cámara de video, varios estudios han
mostrado que la ansiedad autoinformada no varia en función de dar una
charla ante la clase o ante la clase mas cámara (Bush, Bittner y
Brooks, 1972; Lake y Adams, 1984; Welke, 1968). Este último autor
tampoco encontró diferencias en la ansiedad subjetiva al comienzo de la
charla entre estas dos situaciones y la situación de hablar ante una
cámara diciéndosele al sujeto que una clase le estaba viendo por un
circuito cerrado de TV; sin embargo, en esta ultima situación la
ansiedad subjetiva no se redujo del inicio al final de la charla, a
diferencia de las otras dos situaciones. Un análisis mas detallado
condujo a Welke a señalar que el auditorio presente puede ser mas
ansiogeno para los sujetos que prefieren no recibir retroalimentacion,
mientras que el auditorio ausente puede serlo para aquellos que
prefieren recibirla.
Por último, en relación al empleo de espejos unidireccionales,
Bode y Brutten (1963) observaron que aunque el índice de sudoracion
digital disminuyó significativamente en varones durante cuatro breves
f
periodos sucesivos de lectura oral ante una persona, esta adaptación se
perdió cuando tuvieron que leer enfrente de un espejo detras del cual
se les había dicho que había un grupo de oyentes. Sin embargo, Karst y
Most (1973) no encontraron un efecto principal del factor auditorio
(hablar ante dos personas o ante un espejo unidireccional detras del
cual se había dicho que había un grupo de personas) ni con el j.ndice de
sudoracion digital ni con medidas de ansiedad autoinformada. Ahora
64
bien, hallaron una interacción auditorio x nivel de MHP: los sujetos
> ^
con mucho MHP se encontraron mas ansiosos bajo la condición de espejo
unidireccional, mientras que esto no ocurrió con los sujetos de bajo
MHP. Jeger y Goldfried (1976) han recomendado evitar la situación de
f *
espejo de observación ya que algunos sujetos se sienten incómodos al
ver su imagen, con lo cual la ansiedad experimentada puede no tener que
ver, en parte, con el MHP.
3.1.3.2. Reacción del auditorio.
Solo 10 (14,3%) de 70 estudios informan sobre la reacción del
auditorio ante las charlas de los sujetos a pesar de que, como se sabe,
las respuestas positivas o negativas del publico afectan a variables
tales como la ansiedad subjetiva (Argyle, 1972/1981b; Henrikson, 1943),
las perturbaciones y la velocidad del habla, el numero de silencios y
de palabras, la intensidad de la voz (Blubaugh, 1969; Gardiner, 1971;
Stolz y Tannenbaum, 1963) y la tasa cardíaca (Bassett, Behnke, Carlile
y Rogers, 1973).
En 1 (10%) de los 10 estudios que informan sobre la reacción del
auditorio, esta fue de interés, mientras que en los 9 (90%) restantes
fue neutral, controlando los miembros del auditorio su expresión
corporal y facial. El problema con una disposición neutral de escucha
es que la situación que se crea es totalmente artificial y, peor aun,
que los miembros del público pueden ser vistos como distantes y fríos,
sobre todo por sujetos con mucho MHP (Beidel, Turner y Dancu, 1985) o
por sujetos que intentan hacer amena su charla o la salpican con notas
de humor.
65
3.1.3.3. Aviso de evaluación.
Diecisiete (23,3%) de 73 estudios informan sobre esta cuestión. En
15 (88,2%) de estos 17 se comunico a los sujetos que su charla sería
evaluada por el publico presente y/o por otras personas que posterior-
mente verían las cintas de video, mientras que en 2 (11,8%) no se dio
ningún aviso de este tipo.
Comunicar a los sujetos que su charla será juzagada hace explíci-
tos los componentes evaluativos del acto de hablar en público, lo cual
>>
crea una nueva situación que, en principio, no parece comparable a la
situación normal de hablar en publico (Boucsein y Wendt-Suhl,
1980/1982). Algo similar puede ocurrir en aquellos estudios en los que
observadores formales rellenan hojas de registro a la vista del sujeto
que habla. También podría decirse algo parecido respecto a las investi-
gaciones que utilizan cámara de video o magnetofón, pero aquí hay que
tener en cuenta que estos aparatos no tienen por que ser concebidos
como instrumentos de evaluación, sino que pueden ser presentados
simplemente como medios de difusión.
3.1.4. SESIONES DE TRATAMIENTO.
3.1.4.1. Numero, duracipn y distribución.
Dejando al margen 8 estudios (Borkovec, Wall y Stone, 1974;
Cotton, Barón y Borkovec, 1980; Grayson y Borkovec, 1978; Lañe y
Borkovec, 1984; Singerman, Borkovec y Barón, 1976; Slivken y Buss,
1984, estudios 1 y 2; Tesser, Leone y Clary, 1978) concebidos más como
experimentos básicos de una sola sesión que como investigaciones
experimentales de tipo clínico, 66 (82,5%) de los 80 estudios restantes
informan sobre la duración del tratamiento, 11 (13,7%) especifican sólo
66
el número de sesiones, 2 (2,5%) facilitan el numero de semanas de
tratamiento autoaplicado y 1 (1,3%) no informa en absoluto.
De los 66 estudios que notifican la duración del tratamiento,
T.
a) en 46 (69,7%) esta no fue superior a 5 horas;
b) en 16 (24,3%) paso de 5 horas, pero sin llegar a 10;
c) en 1 (1,5%) no llego o paso de 5 horas según los grupos;
d) y sólo en 3 (4,5%) fue superior a 10 horas, alcanzando valores
de 12 horas en un estudio y de 16 en los otros dos.
La duración mas habitual de tratamiento fue de 5 horas, y el
número más frecuente de sesiones fue cinco, siendo 1 hora la duración
mas corriente de estas. La distribución mas usual fue de una sesión por
semana, número que aumentó a dos por semana en unos cuantos estudios e
incluso a una por día en dos de ellos.
Como puede apreciarse por los datos anteriores, los tratamientos
utilizados han sido generalmente muy breves. Esto puede impedir la
aparición de efectos significativos o atenuar estos, de modo que
resulten clínicamente poco importantes.
En casi todas las investigaciones revisadas, los diferentes grupos
de cada una de ellas han recibido igual numero de sesiones, igualmente
espaciadas y de igual duración, tal como es normalmente aconsejado
(Kazdin, 1980). Sin embargo, mantener constante la duración de los
distintos tratamientos tiene el problema de que algunos tratamientos
requieren inherentemente mas tiempo que otros (Marzillier, 1978); por
ello, al igualar dicha duración, solo estamos estudiando los efectos
relativos de diferentes intervenciones bajo determinadas limitaciones
de tiempo (Kazdin y Wilson, 1978).
Por otra parte, fijar un numero determinado de sesiones tiene el
inconveniente de que no garantiza que los sujetos hayan llegado a
67
completar las tareas y dominar los aspectos que el tratamiento implica,
lo cual es una cuestión de gran importancia (Carney, 1985; Vermilyea,
Barlow y O'Brien, 1984). Y sin esta garantía, la evaluación de la
eficacia de un tratamiento es problemática o imposible. Por ello, seria
conveniente especificar el criterio de terminación de un tratamiento no
en términos del paso de un cierto tiempo o de un numero predeterminado
de sesiones, sino en base a la ejecución del sujeto, al dominio por
parte de este de las tareas implicadas en el tratamiento (Fremouw y
Gross, 1983; Meichenbaum y Jaremko, 1983). De este modo, podrían
estudiarse tanto la eficacia de las distintas intervenciones como su
eficiencia en términos del tiempo, costo y esfuerzos necesarios para
alcanzar ciertos resultados.
Finalmente, quisiéramos mencionar que muchos estudios no propor-
cionan una información importante, a saber, si un sujeto que no asiste
a una sesión, la recupera o no y en que plazo de tiempo.
3.1.4.2. Modalidad de las sesiones.
De 80 investigaciones (no se tienen en cuenta las ocho mencionadas
al comienzo del punto 3.1.4.1), 4 no facilitan esta información, 3
presentan una confusión entre tratamiento y modalidad de sesión y 1
compara entre si las modalidades individual y en grupo de aplicación
del tratamiento. De los 72 estudios restantes, en 46 (63,9%) la
modalidad de intervención ha sido grupal y en 26 (36,1%) indivi-
dual. De los 39 estudios de modalidad grupal que informan sobre^ el
tamaño del grupo, en 16 (41%) este no ha pasado de 5 personas, en 19
(48,7%) ha oscilado entre 6 y 9 personas y en 4 (10,3%) ha sido o ha
podido ser superior a 9 personas. En la mayor parte de los estudios
(29; 74%) el tamaño del grupo ha estado comprendido entre 4 y 8 perso-
68
nas.
3.1.5. TERAPEUTAS.
En este apartado tampoco se tomaran en consideración las ocho
investigaciones citadas al comienzo del punto 3.1.4.1.
3.1.5.1. Numero y características.
Cincuenta y siete de los 70 estudios que han empleado terapeutas
informan sobre el numero de estos; 12 (21%) de esos 57 han utilizado un
único terapeuta, con el posible sesgo que esto conlleva.
El porcentaje de terapeutas masculinos (70,8%) ha sido mucho mayor
que el de terapeutas femeninos (29,2%). Similarmente, de los 33
estudios que proporcionan la información pertinente, en 23 (69,6%)
predominan los terapeutas masculinos, en 5 (15,2%) los femeninos y en 5
(15,2%) hay una distribución equitativa. De todas formas, por lo que se
sabe, la variable sexo del terapeuta no parece ser importante en el
tratamiento del MHP (McCroskey, 1972; Weissberg, 1977).
La mayor parte de las investigaciones emplearon terapeutas con
titulo de licenciado, viniendo luego a gran distancia los terapeutas
aun no licenciados y, por ultimo, los terapeutas con grado de doctor.
3.1.5.2. El autor como terapeuta.
Solo en 42 (60%) de 70 estudios ha sido posible establecer' si
alguno de los autores actuó como terapeuta o no; en 18 (42,9%) la
respuesta es negativa y en 24 (57,1%) afirmativa. Solamente en 3 de
estos 24 el autor fue uno mas de los distintos terapeutas y se evalua-
ron las posibles diferencias entre estos en cuanto a los resultados
69
obtenidos. El que un autor actué como terapeuta suscita sospechas sobre
el sesgo que puede introducir en el estudio al conocer las hipótesis de
trabajo.
3.1.5.3. Experiencia en clxnica y en las técnicas aplicadas.
Solo 33 (47,1%) y 28 (40%) de 70 estudios proporcionan respectiva-
mente la información de si los terapeutas poseían experiencia en la
práctica clínica y en la administración de las técnicas consideradas en
cada estudio. De los primeros 33 estudios, en 18 (54,5%) todos los
terapeutas tenían experiencia clínica, en 10 (30,3%) solo parte de los
terapeutas la poseía y en 5 (15,2%) no la tenia ninguno. De los
segundos 28 estudios, en 7 (25%) todos los terapeutas tenían experien-
cia en las técnicas aplicadas, en 10 (35,7%) solo parte la poseía y en
otros 11 (39,3%) no la tenia ninguno.
El factor experiencia de los terapeutas puede no ser tan decisivo
como a primera vista puede parecer. En el área del MHP existe una
variedad de estudios que muestran que terapeutas sin experiencia
clínica y/o sin experiencia en la aplicación de las técnicas estudiadas
pueden hacerlo igual de bien y obtener los mismos resultados que los
terapeutas experimentados con una diversidad de técnicas conductuales
(Cradock, Cotler y Jason, 1978; Fremouw y Zitter, 1978; Glogower,
Fremouw y McCroskey, 1978; Jaremko y cois., 1980; McCroskey y cois.,
1970; Meichenbaum y cois, 1971; Russell y Wise, 1976; Weissberg, 1977),
siempre que, según Russell y Wise (1976), sean cuidadosamente seleccio-
nados, entrenados y supervisados.
3.1.5.4. Evaluación de los efectos de los terapeutas.
Se ha propuesto generalmente balancear los terapeutas a través de
70
las distintas condiciones de tratamiento para poder controlar asi la
posible influencia de las características y comportamiento de los
terapeutas y para poder detectar posibles efectos de interacción entre
terapeutas y tratamientos (Alien, Elias y Zlotlow, 1980; Kazdin, 1980;
Marzillier, 1978).
En 53 (75,7%) de 70 estudios ha sido posible determinar si el
factor terapeuta estuvo presente o no en los análisis estadísticos para
evaluar sus posibles efectos. Estos se examinaron estadísticamente en
24 (45,3%) de esos 53 estudios, sin que alcanzaran significación en
ninguno de ellos. En 5 (9,4%) investigaciones no se evaluaron los
efectos de los terapeutas, pero se utilizaron múltiples terapeutas
diferentes o no en cada condición de tratamiento. En 16 (30,2%), hubo
un único terapeuta o equipo de terapeutas en todas las condiciones de
tratamiento o en algunas de ellas. En 3 (5,7%), se dio una confusión
entre terapeutas y condiciones de tratamiento. En 5 (9,4%) estudios
mas, tampoco se evaluaron los efectos de los terapeutas, a pesar de que
en 3 de ellos se cruzó el factor terapeutas con el factor tratamientos.
Balancear los terapeutas a través de las condiciones de tratamien-
to no impide de por si que las expectativas, entusiasmo, calidez, etc.
de aquellos pueda ser mayor en unos tratamientos que en otros, lo cual
confundiría los resultados. Una forma de poder detectar esto es recoger
las percepciones de los sujetos o de jueces sobre características
potencialmente importantes de los terapeutas y ver si estas percepcio-
nes covarían con los tratamientos; en caso afirmativo, se trataría de
comprobar si esto esta relacionado con variaciones en los resultados.
Solo 8 (11,4%) de 70 estudios han considerado la evaluación de caracte-
^risticas y comportamiento de los terapeutas por parte de los sujetos, y
únicamente 2 han recogido esta información en mas de un momento a lo
largo del tratamiento.
71
Otra vía de acción, compatible con la anterior, consiste en
evaluar la confianza de los terapeutas en los distintos tratamientos y
ver si aquella covaria con estos. De ser asi, y si ya se ha realizado
el estudio, habría que comprobar si esta confianza diferencial esta
relacionada con variaciones en los resultados. Si todavía no se ha
iniciado la investigación, una solución es utilizar en cada tratamiento
los terapeutas que confien en el y emplear muchos terapeutas para
llevar a cabo cada tratamiento, de modo que las características de los
terapeutas no puedan explicar las diferencias entre intervenciones
(O'Leary y Borkovec, 1978). Solo en el estudio de Paul (1966) se
comunica el haber evaluado la confianza de los terapeutas en los
distintos tratamientos.
3.1.5.5. Supervisión de los tratamientos aplicados.
Planear la aplicación de un tratamiento y ceñirse a esta planifi-
* ^ f
cacion durante la administración de la intervención son dos cosas que
pueden no coincidir. Por eso es necesario ir supervisando a los
terapeutas para comprobar si se atienen a cada tratamiento especificado
o bien si alteran alguno o algunos de ellos mediante la adición,
modificación u omisión de aspectos importantes. A pesar de esto, solo
10 (14,3%) de 70 estudios proporcionan datos a este respecto; en 9 se
superviso la aplicación de los tratamientos y en 1, no.
3.1.5.6. Evaluación de características de los terapeutas por 'los
sujetos.
Este apartado ha sido ya considerado al hablar de la evaluación de
los efectos de los terapeutas (véase el punto 3.1.5.A).
72
3.1.6. EVALUACIÓN DE LA CREDIBILIDAD EN LOS TRATAMIENTOS Y DE LAS
EXPECTATIVAS GENERADAS POR ESTOS.
Es conveniente asegurarse de que los diferentes tratamientos y
placebo(s) utilizados en un estudio son igualmente creíbles y generan
similares expectativas de mejora, ya que si esto no es asi, las
posibles diferencias en eficacia entre diversas condiciones podrían
tener una explicación alternativa (Carney, 1985; Kazdin, 1979; Kazdin y
Wilcoxon, 1976). Incluso cuando se comparan solo una intervención y un
grupo de no tratamiento, es aconsejable evaluar los dos aspectos
mencionados, ya que, por ejemplo, una baja credibilidad en la interven-
ción o unas bajas expectativas de mejora suscitadas por esta podrían
explicar unos pobres resultados. Tal como ha señalado Schleifer (1978),
los efectos de estas dos variables, caso de que se den, quiza sean
probablemente indirectos; esto es, un sujeto que crea en una interven-
ción y anticipe beneficios de ella es más probable que participe
diligentemente en el proceso de tratamiento.
En linea con otras investigaciones revisadas por Borkovec y
O'Brien (1976) y Kazdin (1980), en el área del MHP se ha encontrado que
grupos placebo utilizados pueden ser menos creíbles y generar menores
expectativas de mejora que los tratamientos con los que son comparados
(Gatchel y Proctor, 1976; Goldfried y Trier, 1974; Schleifer, 1978).
Otras investigaciones han mostrado que el grado de credibilidad en el
tratamiento puede influir en los resultados obtenidos (Kirsch y Henry,
1977, 1979).
En un tercer grupo de estudios se han inducido expectativas
positivas o neutrales de cambio y se ha encontrado que el tipo de
expectativas influyo en medidas de autoinforme y fisiológicas tomadas
durante el tratamiento (Borkovec y Sides, 1979a; Grayson y Borkovec,
73
1978), pero que las cosas no están tan claras en cuanto a los resulta-
dos postratamiento. En efecto, en algunos trabajos no se ha encontrado
ningún efecto del factor expectativas o este ha sido mínimo (Borkovec y
Sides, 1979a; Gatchel y Proctor, 1976; Hemme y Boor, 1976; Solomon,
1978; Woy y Efran, 1972), mientras que en otros se ha hallado que el
tipo de expectativas ha tenido un efecto, generalmente en interacción
con otras variables como, por ejemplo, el tipo de intervención (trata-
miento o placebo) o si el tratamiento recibido era el preferido por el
sujeto o no (Devine, 1975; Lañe y Borkovec, 1984; Slutsky y Alien,
1978; Spock, 1977). Un problema con la mayoría de los trabajos de este
^tercer grupo es que no se ha controlado si la manipulación de expecta-
tivas fue exitosa o no.
A pesar del posible impacto que las variables credibilidad en el
tratamiento y expectativas de mejora generadas por este pueden tener en
los resultados, sólo 18 (21,9%) de 82 estudios han procedido a su
evaluación. El método exclusivamente utilizado ha consistido en medidas
de autoinforme; sin embargo, una ausencia de diferencias entre grupos
en estas medidas no asegura una equivalencia en credibilidad y expecta-
tivas, ya que hay otras hipótesis rivales explicativas como, por
ejemplo, las características de demanda asociadas con la administración
de los autoinformes (Kazdin, 1979, 1980; Lent, Crimmings y Russell,
1981).
En cuanto al momento de evaluación, aunque se ha aconsejado
realizar esta en varios momentos a lo largo del tratamiento por los
cambios que pueden producirse (Borkovec y Ñau, 1972; Lent, 1983), solo
4 (22,2%) de las 18 investigaciones han cumplido en mayor o menor grado
dicha recomendación. El resto llevo a cabo la citada evaluación al
inicio del tratamiento o una vez finalizado este, con el problema
adicional en este último caso de que la credibilidad y expectativas
74
pueden ser una función del cambio real producido por el tratamiento
(Kazdin, 1980).
3.1.7. CARACTERÍSTICAS DE DEMANDA.
Las características de demanda de una investigación pueden jugar
un papel muy importante tanto en los datos obtenidos en la evaluación
como en la interpretación de los resultados logrados (Bernstein y
Nietzel, 1977; Kazdin, 1981; Lick y Unger, 1977). Las primeras investi-
gaciones en este área, dentro del campo de la terapia de conducta, se
realizaron básicamente con sujetos con miedo a animales y pusieron de
manifiesto que:
a) La ejecución de los sujetos es mejor bajo condiciones de fuertes
demandas para aproximarse a los objetos temidos que bajo condicio-
nes de demandas débiles (Bernstein y Nietzel, 1973, 1974; Miller y
Bernstein, 1972; Smith, Diener y Beaman, 1974).
b) Los sujetos muestran mayor ansiedad conductual cuando saben que se
esta evaluando su miedo que cuando no lo saben (Bernstein, 1973).
c) Con medición repetida, la ejecución mejora al cambiar las instruc-
ciones de demanda de débiles a fuertes, mientras que ocurre un
empeoramiento a la inversa (Bernstein, 1974; Miller y Bernstein,
1972), aunque Bernstein y Nietzel (1974) no lograron replicar este
efecto.
Borkovec y cois. (1977) han señalado que quiza otros problemas
como la ansiedad interpersonal y el MHP no se vean influidos por las
características de demanda. En el caso de la ansiedad heterosocial, los
efectos de las demandas instruccionales han sido nulos (Borkovec,
Stone, O'Brien y Kaloupek, 1974; Dow, Craighead y Borkovec, 1983) o muy
75
pequeños (Martínez y Edelstein, 1979; Nelson, Hayes, Felton y Jarrett,
1985); sin embargo, con sujetos poco asertivos, estos efectos han sido
notables (Nietzel y Bernstein, 1976; Westefeld, Galassi y Galassi,
1980). Similarmente, las demandas instruccionales han influido en los
sujetos con MHP bajo o moderado, al menos en medidas observacionales y
de autoinforme (Blom, 1975; Blom y Craighead, 1974; Bossert, 1975;
Craighead y Craighead, 1981). El que los sujetos con mucho MHP se vean
poco o nada influidos por la manipulación de características de demanda
concuerda con las revisiones hechas en otras áreas (Bernstein y
Nietzel, 1977; Borkovec, 1973), aunque Emmelkamp (1982a) ha puesto de
manifiesto que los efectos de demanda pueden aparecer incluso en
sujetos con mucho miedo.
En vista de la importancia del factor características de demanda,
es sorprendente que casi mingún estudio de la literatura revisada
informe sobre este aspecto. Sin embargo, cabe sospechar que las
características de demanda han sido débiles en el pretratamiento e
implícitamente (si es que no explícitamente) fuertes en el postrata-
miento, ya que probablemente un sujeto piensa que tras el tratamiento
se espera de el un cambio favorable; como consecuencia de este cambio
en demandas, es posible que se llegue a sobrestimar la mejora de los
sujetos en el postratamiento (Bernstein y Nietzel, 1977).
Para evitar problemas de este tipo, seria conveniente que en el
pretratamiento los sujetos recibieran fuertes demandas para cubrir todo
el tiempo de la charla (o charlas) y para hacer esto del modo mas
calmado y competente posible (Borkovec y cois., 1977; Lang y cois.,
1983). Esto permitiría (a) seleccionar a los sujetos que mostraran mas
miedo bajo estas condiciones, los cuales se aproximarían mas a un nivel
"clínico" de miedo y se verían supuestamente menos afectados por las
características de demanda postratamiento, y/o (b) minimizar los
76
cambios pre-post producidos o potenciados por un cambio en las caracte-
rísticas de demanda.
Otras vías de acción, enumeradas por Bernstein y Nietzel (1977) y
Kern (1984) y compatibles con la anterior, son:
a) El empleo de placebos de alta credibilidad empíricamente comproba-
da.
b) La utilización de grupos de control de cambio de demanda que
reciben fuertes demandas en el periodo post para mostrar conducta
no temerosa.
c) El uso, durante un cierto periodo, de instrucciones de demanda
contrarias a una ocurrencia de mejora.
d) El empleo de medidas que no deberían ser modificadas por el
tratamiento, pero sí por factores de demanda.
e) El uso de medidas no evidentes para los sujetos.
3.1.8. DISEÑOS UTILIZADOS.
Simplificando, el diseño experimental mayoritariamente utilizado
ha sido un diseno de grupos con medidas tomadas en el pretratamiento y
postratamiento (71 estudios, 80,7%); 4 de estos 71 estudios han
empleado alguna variación del diseño (Pre-Durante-Post o bien
Otros disenos empleados han sido:
a) el diseño de grupos con medidas tomadas en el postratamiento ' (7
estudios, 8%);
b) el diseño de grupos con medidas de autoinforme en el pre y
postratamiento, y medidas observacionales en el postratamiento (5
estudios, 5,7%);
77
c) el diseño de linea base múltiple entre sujetos, entre conductas o
entre sujetos y entre conductas (3 estudios, 3,4%);
d) el diseño de grupos de medidas repetidas con todos los sujetos
recibiendo cada tratamiento aplicado (1 estudio, 1,1%); y
e) el diseño de grupos con medidas Pre -Pre2~Post en un grupo
experimental y Pre-Post en los restantes (1 estudio, 1,1%).
Once estudios (12,5%) presentan problemas de aleatorizacion. En 3,
la asignación aleatoria de los sujetos a los grupos fue incompleta por
cuestiones de horario; en otros 3, la asignación al grupo control no
fue aleatoria; y en 5 mas, los sujetos no fueron asignados aleatoria-
mente a las distintas condiciones.
3.1.9. PROBLEMAS ESTADÍSTICOS.
^ *Los problemas mas frecuentemente detectados en el análisis
estadístico de los datos son comunes a los enumerados por distintos
autores en otras áreas (Alien y cois., 1980; Wade y Hartmann, 1978).
Entre dichos problemas están:
a) la utilización de análisis univariantes allí donde los multiva-
riantes serian mas adecuados;
b) el empleo de grupos pequeños (menos de 10 sujetos por condición),
c) el uso de técnicas de bloqueo sin tenerlo en cuenta en el análi-
sis;
d) la realización de análisis de puntuaciones de cambio simple, 'en
vez de residualizar dichas puntuaciones para controlar los efectos
de regresión y las diferencias preexistentes entre grupos;
e) la inferencia de que dos grupos son significativamente diferentes
cuando uno cambia significativamente entre momentos de medición y
78
el otro no;
f) el empleo de comparaciones post hoc de diferencias de medias
después de que el análisis global ha dado no significativo; y
g) la no comprobación de si se cumplen o no los supuestos de las
pruebas estadísticas aplicadas, en los casos en que la violación
de estos supuestos tiene un impacto significativo (p.ej., la no
verificación de los supuestos de homogeneidad y simetría de las
matrices de varianza-covarianza en los disenos de medidas repeti-
das) .
3.2. MEDIDAS EMPLEADAS, TRATAMIENTOS APLICADOS Y RESULTADOS OBTENIDOS
EN LAS INVESTIGACIONES REVISADAS.
Estos aspectos vienen resumidos en la Tabla 2. La columna "Condi-
ciones comparadas" incluye los distintos tratamientos empleados en cada
estudio asi como los diferentes grupos de control. La columna "Tareas"
informa sobre si los sujetos tuvieron que realizar o no tareas entre
sesiones como parte del tratamiento aplicado; caso de no haber habido
tareas en todas las intervenciones (incluidos aquí los grupos placebo,
pero no los de la lista de espera, los de no contacto y los de no
tratamiento), se especifica(n) entre paréntesis aquella(s) en que si
las hubo.
En "Duración del seguimiento" se da esta información, dado que
este disponible; una raya indica ausencia de seguimiento. La columna
"Medidas" enumera todas las medidas utilizadas en cada estudio,
clasificándolas en tres categorías: de autoinforme (A), observacionales
(O) y fisiológicas (F). Una barra en diagonal separa las medidas de los
aspectos tratados de las medidas de generalización, si las hay. Las
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95
medidas que fueron empleadas en el postratamiento, pero no en el
seguimiento, aparecen subrayadas.
En cuanto a los resultados, estos vienen especificados tanto en
el postratamiento como en el seguimiento, distinguiéndose en ambos
momentos los resultados relativos a los aspectos tratados o focales y
los resultados referentes a otras conductas o situaciones (generaliza-
ción). Las diferencias significativas entre condiciones o entre
f f *
momentos de evaluación, según el nivel de significación prefijado en
cada estudio, vienen indicadas por el signo > para cada uno de los tres
tipos de medidas mencionados en el párrafo anterior; las diferencias no
significativas vienen expresadas por el signo = (o por NS cuando no hay
diferencias entre ninguna de las condiciones). Cada una de las condi-
ciones o combinaciones de condiciones enumeradas a la izquierda de un
signo > es significativamente superior a cada una de las condiciones o
combianciones de condiciones enumeradas a la derecha de dicho signo.
Cuando el grado de significación de la diferencia entre condiciones
sobrepasa algo el nivel establecido, y siempre que p < 0,10, dichas
condiciones aparecen subrayadas a distinto lado del signo >. Cuando el
patrón de resultados asi lo requiere, los resultados viene ya sea
especificados por medidas individuales ya sea matizados en alguna de
las medidas. La combinación de dos o mas condiciones (p.ej., la 1 y la
3 de un estudio) a efectos de comparaciones estadísticas viene expresa-
da por la siguiente notación: (1-3).
3.2.1. MEDIDAS EMPLEADAS.
Se consideraran aquí cuatro categorías de medidas: focales de los
aspectos tratados, de seguimiento, de generalización y de significación
clínica.
96
3.2.1.1. Medidas focales de los aspectos tratados.
Por las razones ya expuestas en el punto 1, múltiples autores han
»
recomendado que en la evaluación de la mayor parte de los problemas se
tengan en cuenta los tres sistemas básicos de respuesta (cognitivo,
motor y fisiológico) y se consideren distintos métodos de evaluación
(autoínformes, observación, registros fisiológicos) (Barlow y Wolfe,
1981; Carney, 1985; Carrobles y Díaz, 1981; Fernández Ballesteros,
1981; Glaser, 1981; Goldfried y Linehan, 1977; Kazdin, 1980, 1981;
Lang, 1977; Miller y Bernstein, 1972; Nietzel y Bernstein, 1981;
Rachman y Wilson, 1980; Twentyman y Zimering, 1979; Vila, 1984a,
1984b).
De las investigaciones revisadas,
a) 26 (29,6%) han empleado en el postratamiento medidas de autoinfor-
me, observacionales y fisiológicas;
b) 48 (54,5%) han utilizado solo dos tipos de medidas (47, de autoin-
forme y observacionales, y 1, de autoinforme y fisiológicas); y
c) 14 (15,9%) han considerado únicamente una clase de medida (13, de
autoinforme, y 1, observacional).
3.2.1.1.1. Medidas de autoinforme.
Todos los estudios menos uno (87, 98,9%) han empleado este tipo de
medidas. En total, pueden contabilizarse 47 instrumentos distintos de
evaluación (entre cuestionarios e ítems individuales), bastantes de los
f
cuales carecen de datos suficientes de fiabilidad y validez. Y aun
existen al menos otros cuatro cuestionarios sobre MHP (Beatty,
Springhorn y Kruger, 1976; Cautela, 1981; Lamb, 1972a; McCroskey, 1970)
que no han sido utlizados en la literatura revisada.
97
*
Los instrumentos mas utilizados, ya sea en su forma original o en
alguna de sus variantes, han sido: Personal Report of Confidence as a
Speaker (Paul, 1966), ítem de hablar en publico del S-R Inventory of
Anxiousness (Endler, Hunt y Rosenstein, 1962), Termómetro de Miedo,
Anxiety Differential (Husek y Alexander, 1963), Personal Report of
Communication Apprehension (McCroskey, 1970, 1978), ítem de autopercep-
cion de mejora respecto al MHP, Affect Adjective Checklist (Zuckerman,
1960) y State Anxiety Inventory (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970).
En las medidas focales de autoinforme pueden distinguirse las que
supuestamente miden MHP estimado (aquel que el sujeto informa cuando se
encuentra alejado de la situación problemática) y las que supuestamente
miden MHP experimentado (aquel que el sujeto dice haber experimentado o
experimentar justo antes, durante o después de haberse expuesto a la
situación problemática). Se sabe que las primeras pueden verse afecta-
das en función de si se toman antes o después de dar una charla (Beatty
y Behnke, 1980), de si se completan varios días antes o inmediatamente
antes de dar una charla (Blom, 1975) y de si los sujetos saben o no que
van a dar una charla (Beatty, Behnke y McCallum, 1978). Mientras
algunos estudios, o bastantes según el caso, no informan sobre estos
aspectos, los que si lo hacen muestran variabilidad en la estrategia
adoptada.
3.2.1.1.2. Hedidas observacionales.
Setenta y cuatro (84,1%) de 88 estudios han utilizado esta clase
de medidas. De las 33 medidas diferentes tomadas, 19 han sido del tipo
observación objetiva y 14 del tipo calificación de ciertos aspectos por
jueces mediante escalas tipo Lickert. Los instrumentos o medidas mas
utilizados, ya sea en su forma original o en alguna de sus variantes,
98
han sido: Behavioral Checklist for Performance Anxíety (Paul, 1966),
calificación global de ansiedad al hablar en publico, Behavioral
Assessment of Speech Anxiety (Mulac y Sherman, 1974) y duración de la
charla.
Al igual que sucede con los autoinf ormes, son necesarios mas
estudios sobre la fiabilidad y validez, en el área del MHP, de bastan-
tes de las medidas observacionales empleadas. En cuanto al grado de
acuerdo interobservadores, cabe destacar que:
a) 12 (16,2%) de los 74 estudios no presentan datos al respecto,
b) 4 (5,4%) no proporcionan tal acuerdo en alguna de las medidas,
c) 7 (9,4%) informan un índice de acuerdo insuficiente en alguna
medida, y
d) 2 (2,7%) emplean un índice inadecuado de acuerdo entre observado-
res.
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Finalmente, es necesario señalar que ha sido norma común calcular
el acuerdo entre observadores en la Behavioral Checklist for
Performance Anxíety y similares listas conductuales mediante el
coeficiente de correlación r de Pearson entre los totales de conductas
registradas en todos los intervalos de observación. Como ya hemos
indicado en otro lugar (Bados, 1986), esto da generalmente lugar a una
supervaloración del acuerdo alcanzado, ya que (a) dos observadores
pueden alcanzar un total similar a través de todos los intervalos y
haber conseguido este total a partir de diferentes subtotales en cada
intervalo, y (b) dos observadores pueden alcanzar similares subtotales
en cada intervalo y haber conseguido estos subtotales a partir de
diferentes conductas. Por ello, lo importante parecería ser calcular el
acuerdo interobservadores no con las puntuaciones totales, sino en base
a los acuerdos y desacuerdos entre los observadores en cuanto a la
99
ocurrencia y no ocurrencia de cada conducta de la lista en cada uno de
los intervalos. Para esto, puede utilizarse, por ejemplo, la formula de
acuerdo ponderado de Harris y Lahey (1978).
3.2.1.1.3. Medidas fisiológicas.
Veintisiete (30,7%) de 88 estudios han tomado algún tipo de medida
fisiológica. De las 9 respuestas fisiológicas diferentes examinadas, 4
están relacionadas con el sistema cardiovascular, 4 con la actividad
electrodermal y 1 con el sistema muscular. Las mas frecuentemente
utilizadas han sido la velocidad del pulso, la tasa cardiaca y el nivel
de conductividad de la piel. No se han considerado otras respuestas
-tales como temblor, sequedad de boca, sonrojamiento y respiración
entrecortada- de las cuales informan los sujetos con MHP (Gilkinson,
1943; Liebowitz y cois, 1985).
La fiabilidad de las medidas fisiológicas en situaciones de hablar
en público ha sido prácticamente pasada por alto, mientras que son
necesarios más datos sobre validez. Por otro lado, 13 (48,1%) de los 27
estudios han obtenido registros fisiológicos sin un periodo previo de
adaptación, mientras que 10 (37%) estudios que han tomado tales
registros bajo condiciones básales y bajo condiciones de activa-
ción (preparación y/o presentación de la charla) no han considerado si
en su caso era de aplicación o no la Ley de Valores Iniciales, para
poder adoptar asi las transformaciones de respuesta mas convenientes
(Benjamín, 1963, 1967; Lacey, 1956; Levey, 1980; Ray y Raczynski, 1981;
Siddle y Turpin, 1980; Stern, Ray y Davis, 1980; Wilder, 1957).
Respecto a esto ultimo, Giesen y McGlynn (1977) han mostrado que
los resultados obtenidos al analizar los registros fisiológicos tomados
en situaciones imaginadas de hablar en publico pueden variar considera-
100
blemente según el tipo de puntuaciones derivadas que se empleen
(p.ej., diferencias simples o estandarizadas respecto al nivel de linea
base, porcentaje de cambio respecto al nivel de linea base, diferencias
respecto al nivel de linea base ajustadas para este nivel). Por ello,
dichos autores aconsejan comprobar si los datos se ajustan o no a
la Ley de Valores Iniciales para poder elegir el tipo de transformación
de respuesta mas apropiado. Sin embargo, como ha señalado Barrios
(1983), no existe acuerdo sobre el grado de generalidad de la citada
ley ni sobre el tipo de puntuaciones derivadas mas adecuado.
3.2.1.1.4. Correlaciones entre las tres categorías de medida y correla-
ciones entre las distintas medidas dentro de cada categoría.
Considerando tanto los estudios sobre reducción del MHP como los
trabajos encaminados a investigar otros aspectos de este, puede
concluirse que las correlaciones entre las diferentes categorías de
medida y las correlaciones entre las distintas medidas dentro de cada
categoría son generalmente bajas o moderadas. Especificando un poco
mas, suelen ser un poco más altas entre medidas de autoinforme y mas
bajas entre medidas fisiológicas. Naturalmente, la magnitud de las
correlaciones varia según las medidas concretas que se consideren, pero
raramente son altas (Barrett, 1974; Beatty y Behnke, 1980; Behnke,
Beatty y Kitchens, 1978; Behnke, Carlile y Lamb, 1974; Blom, 1975;
Clevenger, 1959b; Craighead y Craidhead, 1981; Dickens, Gibson y Prall,
1950; Dickens y Parker, 1951; Droppleman y McNair, 1971; Fox y Houston,
1981; Gatchel, Hatch, Maynard, Turns y Taunton-Blackwood, 1979;
Gilkinson, 1943; Kirsch y Henry, 1979; Kirsch, Wolpin y Knutson, 1975;
Krugman y cois., 1985; Lamb, 1973; Lang y cois., 1983; Little, 1977;
Matías y Turner, 1986; McCroskey y Beatty, 1984; McKinney y cois.,
101
1983; Mulac y Shertnan, 1975; Norman, 1975; Paul, 1966; Sherman y cols.,
1974; Strahan, 1968; Tucker y cols., 1977; Weissberg y Lamb, 1977; Woy
y Efran, 1972).
La ausencia de una elevada concordancia, e incluso la falta de
concordancia, entre diferentes medidas y entre diferentes categorías de
medida en el campo del MHP se corresponde perfectamente con lo que
ocurre en otras áreas o problemas (Carney, 1985; Carrobles, 1981;
Haynes y Wilson, 1979; Lang, 1977; Rachman, 1984; Schwartz, 1978).
Como han señalado distintos autores (Bellack y Hersen, 1977; Cone
y Hawkins, 1977; Fernández Ballesteros, 1979, 1981; Hugdahl, 1981;
Tenenbaum, 1984), es posible que la falta de elevadas correlaciones sea
debida en parte a factores tales como:
a) confusión entre métodos de evaluación y sistemas de respuesta,
b) momento de evaluación,
c) edad, sexo, grado de patología y nivel de aronsal de los sujetos,
d) patrones individuales de respuesta fisiológica,
e) niveles de demanda,
f) tipo de tratamiento aplicado,
g) falta de especificidad terminológica, situacional y de respuesta
en los cuestionarios, y uso de puntuaciones globales en estos, y
h) falta de fiabilidad y validez de las medidas empleadas.
Sin embargo, hay que tener también en cuenta que las altas
correlaciones son de esperar si la conducta se considera en términos de
rasgo, pero no si se concibe en términos de multidimensionalidad, de
modo que diferentes sistemas de respuesta (cognitivo, motor, fisiológi-
co) pueden ser influidos separadamente por distintos factores socio-am-
bientales, cognitivos y biológicos (Kazdin, 1980; Llavona, 1984).
102
3.2.1.2. Medidas de seguimiento.
Solo 36 (40,9%) de 88 estudios han llevado a cabo algún tipo de
seguimiento. Aunque Nicholson y Berman (1983) han sugerido que el
seguimiento puede no ser necesario en aquellos problemas en que los
resultados en el postratamiento predicen en alto grado los resultados
f f
en el seguimiento, ellos encontraron que esto no sucedía asi en el caso
del MHP. De hecho, pueden citarse varios estudios que muestran que los
resultados obtenidos pueden variar del postratamiento al seguimiento
(Dawson, 1982; Goldfried y Trier, 1974; Jaremko y Walker, 1980; Lent,
Russell y Zamostny, 1981; Mylar y Clement, 1972; Schuler, Gilner,
Austrin y Davenport, 1982; Thorpe, Amatu, Blakey y Burns, 1976).
x f
Ademas, salvo en el primero y ultimo de estos estudios, se obtuvieron
mejores resultados en el seguimiento que en el postratamiento; esto
sugiere que puede ser necesrio un cierto tiempo para que un tratamiento
demuestre su eficacia, en el sentido de que los sujetos apliquen o
perfeccionen lo aprendido y le saquen el suficiente partido.
La duración máxima del seguimiento fue:
a) en 6 estudios (16,7%), de medio a un mes,
b) en 11 (30,5%), de uno a dos meses,
c) en 9 (25%), de dos a tres meses,
d) en 7 (19,4%), de seis a nueve meses,
e) en 1 (2,8%), de un año, y
f) en 2 (5,6%), de dos anos.
Como puede apreciarse, la mayor parte de los seguimientos han sido
de corta duración. Paul (1967) y Barrios y Shigetomi (1979) han
indicado que los seguimientos cortos (6-8 semanas) pueden ser adecuados
f f
y que ademas se evitan asi las dificultades de los seguimientos largos,
103
tales como la mortalidad de los sujetos y los efectos de influencias
ambientales no controladas. Sin embargo, parece haber en la actualidad
un consenso entre los principales investigadores en terapia de conducta
sobre la necesidad de seguimientos de como mínimo un año de duración
(Barlow y Wolfe, 1981). Una alternativa, aunque, eso si, mas costosa,
seria realizar seguimientos a corto y a largo plazo tal como han hecho
Paul (1967) y Deffenbacher y Michaels (1981).
En cuanto a las medidas utilizadas, 2 (5,6%) de los 36 estudios
han empleado medidas de autoinforme, observacionales y fisiológicas, 16
(44,4%) han usado medidas de autoinforme y observacionales, y 18 (50%)
han utilizado solo medidas de autoinforme. Los datos correspondientes
en el postratamiento fueron de 9 (25%), 26 (72,2%) y 1 (2,8%) estudio.
Puede verse, pues, que en el seguimiento existe una simplificación del
tipo de medida empleado, confiándose predominantemente, por razones
practicas, en los autoinformes de los sujetos. Ademas, la simplifica-
ción alcanza al numero de medidas utilizado, ya que en la mitad de los
estudios, este es menor en el seguimiento que en el postratamiento.
^Seguimientos realizados bajo estas condiciones de simplificación hacen
que las conclusiones que pueden extraerse de ellos tengan un valor muy
limitado (Glaser, 1981; Mash y Terdal, 1980).
Las medidas concretas mas frecuentemente utilizadas coinciden en
lineas generales con las mencionadas al hablar de las medidas focales
de los aspectos tratados.
3.2.1.3. Medidas de generalización.
Apenas un poco mas de la mitad de los estudios (45 de 88, 51,1%)
han tomado algún tipo de medida de generalización en el postratamiento.
De estos 45 estudios, 1 (2,2%) ha empleado medidas de generalización
104
observacionales, fisiológicas y de autoinforme, 2 (4,4%) han utilizado
medidas de autoinforme y observacionales, y 42 (93,4%) sufren la
importante limitación de haber empleado solo un tipo de medida; en
concreto, 4 han obtenido medidas de generalización observacionales,
mientras que 38 han utilizado solo medidas de autoinforme con el fin de
detectar una reducción de ciertos miedos específicos, del MHP en una
diversidad de situaciones, de la ansiedad social o de la ansiedad
general. Solo 2 estudios han evaluado la generalización a una sitúa-
f +
cion interpersonal empleando una situación real.
Las medidas mas utilizadas han sido: Social Anxiety and Distress
Scale (Watson y Friend, 1969), Fear of Negative Evaluation Scale
(Watson y Friend, 1969), diversos ítems de miedos específicos (p.ej., a
los examenes, a las entrevistas de trabajo) del S-R Inventory of
Anxiousness (Endler y cois., 1962), Trait Anxiety Inventory
(Spielberger y cois., 1970) y Subjective Units of Discomfort Scale
(Marshall, Parker y Hayes, 1982).
De las 88 investigaciones revisadas, en 15 (17%) los sujetos no
tuvieron que dar charla alguna, por lo que no es posible saber si la
posible reducción en el MHP se generalizo a situaciones reales de
hablar en publico. De los 73 estudios restantes,
a) en 8 (11%) los sujetos hablaron ante auditorios naturales (p.ej.,
su clase de universidad),
b) en 4 (5,5%) intervinieron tanto ante auditorios naturales como
ante auditorios artificialmente creados, y
c) en 61 (83,5%), los sujetos dieron una breve charla ante auditorios
artificiales de reducido numero.
Como se indico en el punto 3.1.3.1, no puede asumirse que el comporta-
miento de los sujetos ante auditorios artificiales sea representativo
105
de su comportamiento ante auditorios en el medio natural.
En cuanto a las medidas de generalización en el seguimiento, el
panorama es muy similar al que se acaba de describir para el postrata-
miento.
Finalmente, en casi el 100% de los estudios los sujetos sabían que
se estaban obteniendo una serie de medidas con proposito de evaluación;
queda por comprobar si los resultados obtenidos en estas condiciones
son o no similares a los que se obtendrían si los sujetos no supieran
que se estaban tomando medidas de cualquier tipo.
3.2.1.4. Medidas de significación clínica.
La significación clínica se refiere a si el cambio conseguido con
el tratamiento es importante en términos clínicos, sociales o aplica-
dos; esto es, si el cambio conseguido implica que un sujeto va a
desempeñarse adecuadamente en un contexto social determinado o supone
que un sujeto ha logrado resolver el problema que le llevo a consulta.
Según las pautas dadas por Fremouw y Gross (1983), Jacobson, Follette y
Revenstorf (1984) y Kazdin (1977), dos formas de medir esta significa-
t ^cion clínica en estudios con grupos son:
a) Calcular el porcentaje de sujetos en cada grupo que consiguen un
nivel de funcionamiento no distinguible del de un grupo criterio
de personas que no presentan el problema tratado.
b) Calcular el porcentaje de sujetos en cada grupo que consiguen un
nivel adecuado de funcionamiento según las evaluaciones hechas por
expertos o por personas relacionadas con el sujeto.
Al igual que otros autores, pensamos que las medidas de significa-
ción clínica son tanto o más importantes que las de significación
106
estadística (Hersen y Barlow, 1976; Hugdahl y Ost, 1981; Kazdin y
Wilson, 1978). Sin embargo, el área del MHP no se ha distinguido de
otras en cuanto a la confianza casi exclusiva en las pruebas de
significación estadística para evaluar la eficacia de los tratamientos.
En concreto, sólo 3 (3,4%) de 88 estudios han utilizado medidas de
significación clínica (Black y Martin, 1980; Fawcett y Miller, 1975,
estudios 1 y 2).
En otros cuatro estudios (Glogower y cois., 1978; Paul, 1966;
Sherman y cois., 1974; Slutsky y Alien, 1978) se han calculado para
cada condición experimental los porcentajes de sujetos mejorados y
empeorados, entendiéndose por mejora o empeoramiento en una medida el
hecho de que el cambio pre-post sobrepase "x" numero de veces (1'28,
1*65 o 1'96 según el estudio) en una dirección o en otra el error
estándar de medición de dicha medida. Ahora bien, esto no mide signifi-
cación clínica, ya que solo nos indica si los cambios son confiables o
no, pero sin decirnos si la magnitud de estos cambios es lo suficiente-
mente importante.
3.2.2. TRATAMIENTOS APLICADOS Y RESULTADOS OBTENIDOS EN LAS INVESTIGA-
CIONES REVISADAS.
En la Tabla 2 pueden contabilizarse como mínimo 32 tratamientos
básicos para el MHP sin tener en cuenta sus posibles variaciones y las
^combinaciones entre ellos, con lo que la lista llega a ser mucho mas
numerosa. Descripciones y/o enumeraciones de tratamientos para el MHP
pueden encontrarse, ademas de en la literatura revisada, en Barker,
Cegala, Kibler y Wahlers (1972), Clevenger y Phifer (1959), Cohén
(1980), Foss (1982, 1983), Giffin y Bradley (1969b), Hoffmann y Sprague
(1982), Kougl (1980) y Pedersen (1980). Los efectos de ciertos fárma-
107
cos, como el propanolol y el oxprenolol, en situaciones de hablar en
publico también han sido estudiados (Hartley, Ungapen, Davie y Spencer,
1983; Taggart, Carruthers y Sommerville, 1973), pero no serán conside-
rados aquí.
Un importante problema común a la mayoría de los estudios es que
los tratamientos empleados no son descritos con la suficiente especifi-
f f
cidad. Esto, ademas de que no permite conocer en que consiste exacta-
mente la variable independiente, dificulta o impide la replicacion de
estudios y las comparaciones entre estos. Por otra parte, existe una
^ausencia de claridad terminológica que se traduce en denominar igual a
procedimientos diferentes y en dar nombres diferentes a procedimientos
4>
similares. Por ello, cuando no hay acuerdo terminológico y siempre que
ha sido posible, se han expresado en la Tabla 2 las condiciones de
tratamiento en función de su contenido y no en función del nombre
asignado por los autores.
Otro problema, de mayor importancia que el expuesto en el párrafo
anterior, es que los tratamientos empleados difieren en aspectos
básicos de la forma en que se aplican en clínica. Asi, la duración
suele ser breve y estar prefijada de antemano, lo cual puede determi-
nar, por ejemplo, que:
a) En la desensibilizacion sistemática, cada ítem se presente solo
una o dos veces en lugar de las veces que sea necesario para que
los sujetos lo superen completamente.
b) En la inundación y en la implosión, un sujeto pueda terminar una
sesión sin haber reducido significativamente su ansiedad subjetiva
y/o manifestada.
c) En el entrenamiento en relajación se pase de un grupo muscular
al siguiente sin esperar a que el sujeto haya aprendido a relajar
108
bien el anterior.
d) En el entrenamiento en hablar en publico se de por terminada la
enseñanza de una habilidad antes de que este adecuadamente
adquirida.
No cabe duda de que todo esto supone una limitación importante en
f ^
cuanto a la generalización al campo clínico de las conclusiones que
puedan extraerse de las investifgaciones revisadas.
Dejando a un lado 12 estudios en los que no tiene sentido hablar
de tareas a realizar por los sujetos entre sesiones de tratamiento -ya
que en 10 hubo una sola sesión de tratamiento y en 2 el tratamiento fue
totalmente autoaplicado-, en 38 (50%) de los 76 restantes los sujetos
tuvieron asignado algún tipo de tareas entre sesiones, en 14 (18,4%) no
y 24 estudios no lo especifican. Dos problemas básicos con las tareas
entre sesiones han sido los siguientes:
a) La mayoría de los estudios no informan sobre si se ha intentado
comprobar en qué medida los sujetos han realizado las tareas.
b) En 9 estudios se han asignado tareas a los grupos de tratamiento,
pero no al grupo placebo, y en 4 estudios solo se han asignado
tareas a unos grupos de tratamiento, pero no a otros.
Antes de revisar los resultados obtenidos con los distintos
tratamientos, se consideraran brevemente los grupos que no han recibido
ningún tipo de intervención y los grupos placebo.
3.2.2.1. Grupos que no han recibido tratamiento.
Sesenta y uno (69,3%) de los 88 estudios han empleado alguno de
estos grupos, los cuales incluyen a los grupos de no tratamiento, a los
de no contacto y a los de lista de espera. Teniendo en cuenta los
109
análisis realizados sobre los cambios pre-post en estos grupos o las
tablas de datos presentadas sobre dichos cambios, puede concluirse que
hay una ausencia de mejora en los sujetos con MHP que no han recibido
^tratamiento y de los que no se sabe que estuvieran realizando ningún
curso de habla (Borkovec y Sides, 1979a; Calef y MacLean, 1970; Cradock
y cois., 1978; Dawson, 1982; Deffenbacher, Michaels, Daley y Michaels,
1980; Gross y Fremouw, 1982; Johnson, Tyler, Thompson y Jones, 1971;
Karst y Trexler, 1970; Kirsch y Henry, 1977; Marshall, Presse y
Andrews, 1976; Osberg, 1981; Slutsky y Alien, 1978; Trussell, 1978; Woy
y Efran, 1972; Zemore, 1975).
La única excepción notable a la conclusión del párrafo anterior la
constituye el estudio de Krugman y cois. (1985), y en este, el que el
grupo de lista de espera mejorara pudo ser debido a que el pretrata-
miento y el postratamiento solo estuvieron separados por poco mas de
1 hora, por lo que los sujetos pudieron habituarse a la situación.
También conviene señalar que en unos pocos estudios, el grupo de lista
de espera aunque no ha mejorado en la mayoría de las medidas, si que ha
mostrado una mejora puntual en MHP experimentado y/o en manifestaciones
externas de ansiedad o en actuación durante la charla (Gil, 1981;
Kirsch y Henry, 1979; Lent, Russell y Zamostny, 1981; Marshall y cois.,
1982; Slutsky y Alien, 1978). Esto sugiere que en algunos casos puede
producirse una cierta mejora como consecuencia de (a) la exposición por
segunda vez a la misma situación temida y a los mismos instrumentos de'
evaluación, (b) la ocurrencia de ciertos acontecimientos en el medio
del sujeto y/o (c) la promesa de un tratamiento a recibir mas adelante.
Por otra parte, la evidencia esta dividida en el caso de los
sujetos que no recibieron tratamiento, pero que se encontraban reali-
zando un curso de habla; en unos pocos estudios, estos sujetos mejora-
ron y en otros estudios, más numerosos, no. Ya se comento en el punto
no
3.1.1.2, donde se citan todos estos estudios, que determinados factores
no explicitados en estos -tales como el tipo de curso de habla y la
forma en que era presentado a los sujetos- podrían ayudar a resolver la
contradicción entre las distintas investigaciones.
3.2.2.2. Grupos placebo.
Veintidós (25%) de los 88 estudios han utilizado algún tipo de
grupo placebo, aunque menos de la mitad de ellos (10 estudios, 45,4%)
han evaluado si la credibilidad en el placebo y las expectativas de
mejora generadas por este eran similares a las del tratamiento o
tratamientos con los que fue comparado.
Con respecto a la eficacia de los grupos placebo considerados en
conjunto, puede decirse que en algunos casos han resultado peores -al
menos en alguna de las tres categorías básicas de medida- que los
grupos de tratamiento y mejores que los grupos que no han recibido
intervención alguna. Sin embargo, no tiene mucho sentido hablar de la
eficacia de los grupos placebo en conjunto, ya que bajo esta ultima
etiqueta se esconden procedimientos muy diferentes; de hecho, sobre 22
estudios que han utilizado grupo placebo, pueden contabilizarse 17
placebos diferentes.
El placebo mas empleado (4 estudios) ha consistido en discutir en
grupo temas neutrales; sin embargo, como han mostrado Goldfried y Trier
(1974) y Schleifer (1978), este placebo ha resultado menos creíble y ha
generado menos expectativas de mejora que los tratamientos con los que
ha sido comparado.
Por otra parte, uno puede dudar seriamente de hasta que punto los
procedimientos utilizados por Hayes y Marshall (1984) o por Trexler y
Karst (1972), por citar dos casos, son verdaderos placebos. Por
111
ejemplo, Trexler y Karst (1972) conceptualizaron como placebo un
entrenamiento en relajación progresiva, procedimiento que seria
considerado por la inmensa mayoría de los autores como un tipo o
componente de tratamiento.
* *
Esto ultimo no es sino un aspecto mas del conjunto de problemas
asociados con el uso de placebos. Entre estos problemas, pueden
distinguirse varios tipos:
a) Conceptuales (dificultad en elaborar un procedimiento teórica y
prácticamente inerte).
b) Metodológicos (dificultad en evaluar adecuadamente si las expecta-
tivas de mejora suscitadas por un placebo y la credibilidad en
este son similares a las del tratamiento y se mantienen así a lo
largo del tiempo).
c) Prácticos (mortalidad más probable en el grupo placebo, terapeutas
reacios a aplicar tal cual el placebo).
d) Éticos (engaño a los sujetos, desmoralización de estos ante los
pobres resultados).
Por ello, parece aconsejable emplear alternativas que minimicen
estos problemas al mismo tiempo que logren la misma finalidad de
control que los grupos placebo; entre estas alternativas se encuentran
la comparación con un tratamiento alternativo y la comparación con
parte de un paquete de tratamiento (Kazdin, 1979, 1980; O'Leary y'
Borkovec, 1978).
3.2.2.3. Desensibllízacion sistemática.
El procedimiento mas investigado ha sido la desensibilización
sistemática (DS) de Wolpe (1958, 1973/1977) en alguna de sus variantes,
112
ya sea aplicada individualmente o en grupo por un terapeuta ya sea
automatizada (con terapeuta presente) ya sea autoadministrada.
En total, 29 (32,9%) de los 88 estudios han empleado la DS, aparte
de otros 21 no incluidos en la Tabla 2 por ser estudios de casos o
disponerse solamente de ellos en forma resumida (Busch, 1979; English,
1978; Fedoravicius, 1972; Fredrikson, 1977; Gertner, 1975; Grande, 1976;
Hoffmann, Kalkstein y Volger, 1978/1981; Horowitz, 1977; Maiuro, 1978;
Maleski, 1971; McSweeny, 1976; Migler y Wolpe, 1969; Parker, 1975;
Reid, 1978; Richter, 1975; Seiffert, 1977; Suckerman, 1978; Talent,
1979; Toy, 1973; Weingarten, 1973; Zimmerman, 1974).
Desensibilización sistemática individual. En medidas de autoinfor-
^me y observacionales la DS individual se ha mostrado sistemáticamente
mejor que el no tratamiento (se incluyen aquí los grupos de no trata-
miento propiamente dichos, los grupos de no contacto y los grupos de
lista de espera). Sin embargo, su eficacia no ha quedado clara en las
f + Omedidas fisiológicas y de generalización autoinfornada^.
Cuando la comparación se hace con los grupos placebo, el panorama
es menos positivo, ya que aparecen tanto resultados de superioridad
como de no diferencia de la DS individual respecto al placebo en cada
uno de los siguientes tipos de medida: de autoinforme, observacionales,
fisiológicas y de generalización.
En relación a otros tratamientos, la DS individual ha resultado
mas eficaz que el insight (Paul, 1966, aunque no se especifica bien en
qué consiste este ultimo procedimiento), igual de eficaz que la
O * *zPara abreviar, estas ultimas medidas se denominaran simplemente"de generalización" a partir de aquí, haciéndose las especificacionesnecesarias cuando las medidas de generalización empleadas sean de otrotipo.
113
exposición imaginal graduada + relajación + castigo de la respuesta de
ansiedad (Kirsch y Henry, 1977) y peor que la biorretroalimentacion de
tasa cardiaca + relajación en registros fisiológicos (Gatchel, Hatch,
Maynard, Turns y Taunton-Blackwood, 1979). No se han encontrado
diferencias en la DS individual según se indujeran en los sujetos
expectativas positivas o neutras (Slutsky y Alien, 1978; Woy y Efran,
1972), aunque no se comprobó si la manipulación de expectativas fue
exitosa.
Dejando a un lado el trabajo de Paul y Shannon (1966), ya que
utiliza parte de los mismos sujetos que el estudio de Paul (1966), solo
2 de los 9 estudios que utilizaron DS individual (8 de los cuales son
de la Tabla 2) realizaron seguimiento; en ambos se comprobó un manteni-
miento de los resultados. En un caso, se mantuvo la superioridad sobre
los grupos de no tratamiento, placebo e insight en medidas de autoin-
forme y generalización, aunque, curiosamente, en estas ultimas los
grupos no difirieron en el seguimiento de 6 semanas, pero si en el
de 2 años (Paul, 1966, 1967). En el otro caso, persistió la ausencia
de diferencias con el placebo y la biorretroalimentacion de tasa
cardíaca + relajación, salvo en las medidas fisiológicas, donde la DS
individual volvió a ser peor que esta ultima (Gatchel, Hatch, Maynard,
Turns y Taunton-Blackwood, 1979).
Desensibilizacíon sistemática en grupo. La DS en grupo ha sidoe
más eficaz que el no tratamiento en medidas de autoinforme, pero no
esta claro que sea mas eficaz en las medidas observacionales y de
generalización. Un estudio tomo medidas de generalización observada y
otro, fisiológicas, pero en ninguno de estos dos tipos de medidas se
diferenció la DS en grupo del no tratamiento (Borkovec y Sides, 1979a;
Wright, 1976). La comparación con los grupos placebo refleja la misma
114
discrepancia en los resultados observada al comparar la DS individual
con el placebo, con la salvedad de que no hay datos para las medidas
fisiológicas.
/La DS en grupo se ha mostrado mas eficaz que el insight, aunque
duro el doble de tiempo que este ultimo (Paul y Shannon, 1966), mas
eficaz que el entrenamiento en relajación en medidas de autoinforme
(Weingarten, 1973) y mejor que una combinación de DS con discusión de
pensamientos desadaptativos y empleo de autodeclaraciones de enfrenta-
miento (Meichenbaum y cois., 1971); estos autores atribuyeron el
resultado obtenido a un tiempo insuficiente para el tratamiento
combinado.
La DS en grupo no ha diferido de:
a) la práctica graduada en vivo en medidas de autoinforme (Johnson y
cois., 1971);
b) la DS individual, la terapia de inhibición reactiva y la relaja-
f *
cion condicionada en medidas de autoinforme y generalización
(Calef y MacLean, 1970; Paul y Shannon, 1966; Russell y Wise,
1976);
c) el ensayo cognitivo de estrategias y tareas de hablar en publico
en medidas de autoinforme y observacionales (Cradock y cois.,
1978); y
d) la inundación imaginal, el entrenamiento en hablar en publico, la
desensibilizacion de autocontrol, la desensibilizacion de enfren-
tamiento, la discusión de pensamientos desadaptativos + autode-
claraciones de enf rentamiento y la combinación de estos dos
últimos en medidas de autoinforme, observacionales y de generali-
zación (Meichenbaum y cois., 1971; Weinberger y Engelhart, 1976;
Weissberg, 1977; Weissberg y Lamb, 1977; Zemore, 1975).
115
Finalmente, la DS en grupo se ha mostrado inferior al entrenamien-
to para discusión en grupo asi como a la practica en vivo en medidas
observacionales (Seiffert, 1977; Wright, 1976).
Solo 5 de los 23 trabajos que aplicaron DS en grupo realizaron
seguimiento. Los resultados de superioridad de la DS en grupo sobre el
no tratamiento y el placebo se mantuvieron, excepto en las medidas de
autoinforme respecto al grupo placebo en el estudio de Paul y Shannon
(1966). En contrapartida, la DS en grupo fue mejor que el no tratamien-
to en medidas de generalización en el trabajo de Weissberg (1977), cosa
que no había sucedido en el postratamiento; sin embargo, siguió sin
diferir del no tratamiento en medidas observacionales.
Existe un grupo de 11 estudios adicionales (English, 1978;
Fedoravicius, 1972; Germer, 1975; Grande, 1976; Hoffman y cois.,
1978/1981; Maiuro, 1978; Maleski, 1971; McSweeny, 1976; Richter, 1975;
Talent, 1979; Worthington, Tipton, Cromley, Richards y Janke, 1985) en
los que no se sabe si la DS fue individual o en grupo, pero en los que
f ^
probablemente fue, como en la mayoría de estudios, de este ultimo tipo.
Si se toman en consideración estos trabajos, las conclusiones sobre la
eficacia de la DS en grupo respecto a los grupos de no tratamiento y
placebo permanecen similares en cuanto a las medidas observacionales y
de autoinforme; sin .embargo, el cuadro empeora en las medidas de
generalización y se hace patente la ausencia de diferencias entre la DS
y el no tratamiento, por un lado, y la DS y el placebo, por otro, en'
las medidas fisiológicas tomadas.
En el grupo anterior de estudios, la DS ha resultado superior al
entrenamiento autoinstruccional aplicado en situaciones imaginadas y
mejor que la exposición imaginal graduada en medidas de autoinforme y
observacionales, pero no en las fisiológicas y de generalización
(Fedoravicius, 1972). No ha diferido de la desensibilizacion de
116
enfrentamiento en esos cuatro tipos de medida (Fedoravicius, 1972).
Tampoco se ha diferenciado de un curso de hablar en publico en medidas
observacionales (Richter, 1975) ni de la práctica graduada en vivo en
medidas de autoinforme, observacionales y de generalización (McSweeny,
1976). Por último, ha sido menos eficaz que la desensibilizacion de
autocontrol en medidas de generalización, aunque no en las de autoin-
forme y observacionales (Maiuro, 1978); menos eficaz que el entrena-
miento asertivo en medidas observacionales, pero no en las de autoin-
forme (Hoffman y cois., 1978/1981); y peor que el entrenamiento en
hablar en publico + relajación de enfrentamiento + entrenamiento
autoinstruccional en medidas de autoinforme y observacionales, aunque
no en las de generalización (Worthington y cois., 1984).
Desensibilizacion sistemática autoadtninistrada. En 7 estudios los
sujetos se han autoaplicado la DS, ya sea siguiendo un manual de
instrucciones (3 estudios) o utilizando cintas grabadas que automatizan
el procedimiento (A estudios). Solo un estudio ha comparado directa-
mente la DS autoadministrada con el no tratamiento; los resultados
fueron favorables, pero no se especifica en qué tipo de medidas (Toy,
1973). En otro estudio la comparación fue con el grupo placebo, no
encontrándose diferencias en medidas observacionales en el postrata-
miento, aunque si en el seguimiento (Horowitz, 1977).
Los otros estudios ponen de manifiesto que la DS autoadministradar
no ha diferido de la aplicada por un terapeuta en medidas de autoinfor-
me y observacionales (Busch, 1979; Lohr y McManus, 1975; Marshall y
cois., 1976), aunque en este ultimo trabajo resulto peor en medidas de
generalización.
La DS autoaplicada ha resultado mejor que el entrenamiento en
hablar en publico e igual que la combinación de este con aquella en
117
medidas de autoinforme y generalización; sin embargo, se ha revelado
peor que esta combinación y casi peor que el citado entrenamiento en
medidas observacionales (Marshall, Stoian y Andrews, 1977).
Un aspecto importante señalado por los autores cuyos sujetos
tenían que seguir un manual de instrucciones es que son necesarios
contactos ocasionales con el terapeuta para controlar el progreso hecho
y resolver las dificultades que surjan si no se quiere que se produzca
una mortalidad notable entre los sujetos que empiezan a autoaplicarse
la DS.
Desensibilización sistemática automatizada. La eficacia de la DS
automatizada (con terapeuta presente) ha sido investigada en 4 estu-
dios. Mylar y Clement (1972) encontraron que este procedimiento fue
superior al no tratamiento en medidas de autoinforme (1 de 3 cuestiona-
rios) y observacionales, acrecentándose las diferencias en el segui-
miento realizado al mes. En contraste, Zimmerman (1974) no hallo
diferencias significativas, aunque una variante de la DS automatizada
-consistente en que el sujeto revisara verbalmente, tras cada ítem de
la jerarquía, el material visualizado y las emociones experimentadas-
si se mostró mejor que el no tratamiento en medidas de autoinforme y
observacionales.
No existen comparaciones con grupos placebo y, por lo que respecta
a otros tratamientos, la DS automatizada no se ha diferenciado de la
implosión imaginal automatizada (Mylar y Clement, 1972), de la DS en
grupo y de la DS automatizada autoaplicada (Busch, 1979) en medidas de
autoinforme y observacionales. Reid (1978) ha puesto de manifiesto que
los resultados de la DS automatizada varían según el tipo de jerarquía
utilizado.
118
Si es posible extraer algún tipo de conclusiones sobre la DS en
general, podríamos decir que esta resulta mas eficaz que el no trata-
miento para reducir el MHP autoinformado, pero que no esta claro que
resulte mas eficaz en las medidas observacionales, fisiológicas y de
generalización. Por otra parte, al comparar la DS con los grupos
f t
placebo, los resultados han variado según los estudios no solo en las
medidas observacionales, fisiológicas y de generalización, sino también
en las de autoinforme; es decir, en cada uno de estos tipos de medida
se han obtenido tanto resultados de superioridad de la DS respecto al
placebo como resultados de no diferencias entre ambos.
f ^
No hemos sido capaces de localizar ningún factor que varíe
sistemáticamente entre estudios y que pueda explicar esta discrepancia
de resultados; las distintas investigaciones se diferencian en muchos
aspectos y lo más probable es que varios factores en diversas combina-
f
ciones hayan contribuido a los resultados contradictorios. Ademas hay
que tener en cuenta que la disparidad entre resultados puede matizarse,
ya que la DS individual se ha mostrado sistemáticamente eficaz en la
medidas observacionales respecto al no tratamiento, aunque no respecto
al placebo, mientras que la DS en grupo ha resultado invariablemente
no eficaz en medidas fisiológicas.
Un aspecto importante es que en las medidas observacionales,
procedimientos como el entrenamiento en hablar en publico o el entrena-
miento en hablar en un grupo son mas eficaces que la DS. En cuanto a
las medidas de generalización, estas han sido exclusivamente de
autoinforme (salvo en un caso), lo cual es una limitación que va a
repetirse en casi todos los demás tratamientos aplicados. Solo unos
pocos estudios han realizado seguimiento, aunque los resultados
positivos, cuando los hay, parecen mantenerse.
Por ultimo, es importante tener en cuenta, tanto aquí como en el
119
resto de las intervenciones revisadas, las limitaciones metodológicas
expuestas en los puntos 3.1 y 3.2.1. Asi, por ejemplo, los resultados
se refieren a poblaciones universitarias que reciben tratamientos
breves; estos resultados podrían ser diferentes con otras poblaciones o
con intervenciones mas largas. Ademas, se desconoce en que medida se
generalizan, si es que lo hacen, a la vida real de los sujetos.
3.2.2.4. Desensibilizacion de autocontrol.
Este procedimiento, propuesto por Goldfried (1971; Goldfried y
Davison, 1976/1981), ha dado lugar a resultados diversos. Por un lado,
en los estudios que han empleado menos horas de tratamiento (una y
cuatro) no se ha diferenciado del no tratamiento en ningún tipo de
medida (Casas, 1976; Krugman y cois., 1985); sin embargo, análisis
adicionales en el estudio de Casas sugirieron que los sujetos con
ansiedad predominantemente fisiológica redujeron mas su ansiedad en el
grupo de desensibilizacion de autocontrol. Por otro lado, en los
estudios de tratamiento algo mas largo (Kirsch y Henry, 1979; Lent,
Russell y Zamostny, 1981; Zemore, 1975) la desensibilizacion de
autocontrol ha sido mas eficaz que el no tratamiento y que un grupo
placebo (empleado por solo un estudio) en medidas de autoinforme, pero
no en las fisiológicas, observacionales y de generalización (salvo en
estas dos ultimas en el trabajo de Zemore).
Dejando a un lado las medidas fisiológicas, no incluidas en la
evaluación, la desensibilización de autocontrol no ha diferido de la
desensibilizacion sistemática (Maiuro, 1978; Zemore, 1975), aunque
>
Maiuro encontró que fue mejor que esta en ciertas medidas de general!-
^ ^zacion y en satisfacción con el tratamiento. En plan autoaplicado,
tampoco ha diferido de la meditación y de la desensibilizacion de
120
autocontrol con meditación en vez de relajación (Kirsch y Henry, 1979).
No se ha diferenciado tampoco de la reestructuración racional sistema-
tica en todos los tipos de medida (Casas, 1976; Lent, Russell y
Zamostny, 1981), aunque en este ultimo estudio resulto mejor en
autoinformes. El trabajo de Casas sugiere una superioridad de la
desensibilizacion de autocontrol en sujetos con ansiedad predominante-
mente fisiológica y una superioridad de la reestructuración racional
sistemática en sujetos con ansiedad predominantemente mental.
Dos de los seis estudios citados (Lent, Russell y Zamostny, 1981;
Maiuro, 1978) realizaron seguimiento. En el primero, la desensibiliza-
ción de autocontrol siguió siendo superior al no tratamiento y al
f
placebo en medidas de autoinforme, mientras que en el segundo siguió
sin diferir de la desensibilizacion sistemática.
3.2.2.5. Entrenamiento en relajación progresiva.
Diez estudios (Gatchel y cois., 1977; Goldfried y Trier, 1974;
Gross y Fremouw, 1982; Lynd, 1976; Norman, 1975; Osberg, 1981; Russell
y Wise, 1976; Sherman y cois., 1974; Trexler y Karst, 1972; Weingarten,
1973) han aplicado algún tipo de entrenamiento en relajación progresiva
inspirándose en las pautas dadas por Paul (1966) o creando su propio
método. De hecho, la variabilidad entre entrenamientos ha sido conside-
rable. Asi, unos presentan la relajación como una habilidad de enfren-
tamiento, mientras que otros no lo especifican. Por otra parte, algunos
entrenamientos incluyen relajación diferencial, imágenes relajantes,
respiración profunda o relajación condicionada, mientras que otros
abarcan varios de estos componentes.
Sin embargo, a pesar de esta diversidad, el patrón de resultados
es homogéneo y un tanto sombrío. El entrenamiento en relajación no
121
se ha diferenciado del no tratamiento y del placebo en medidas observa-
cionales, fisiológicas y de generalización; los estudios de Gatchel y
cois. (1977) y Lynd (1976) constituyen las únicas excepciones en las
medidas fisiológicas, aunque los resultados de ambos van en sentido
contrario. En las medidas de autoinforme, no ha habido diferencias
respecto a los grupos placebo, aunque si respecto a los de no trata-
miento. En los dos estudios que realizaron seguimiento (con placebo y
medidas de autoinforme y generalización) persistió la ausencia de
resultados significativos (Gatchel y cois., 1977; Goldfried y Trier,
1974).
De los varios tratamientos con que ha sido comparada, la rela-
jación no ha diferido, por ejemplo, del entrenamiento en hablar en
publico (Sherman y cois., 1974), de la biorretroalimentacion de la tasa
cardíaca (Gatchel y cois., 1977), del entrenamiento autoinstruccional y
de la combinación de este con la desensibilizacion de enfrentamiento
(Norman, 1975). En cambio, ha resultado peor que el entrenamiento en
hablar en publico + relajación de enfrentamiento (aunque este trata-
miento duro el doble) en medidas de autoinforme, observacionales y de
generalización (Sherman y cois., 1974); también ha sido peor que la
relajación aplicada en estos dos primeros tipos de medida (Osberg,
1981) e inferior a la reestructuración cognitiva en medidas de autoin-
forme con sujetos con débil reactividad fisiológica (Gross y Fremouw,
1982). Por otra parte, los resultados obtenidos por Fedoravicius (1972)
indican que la relajación es un componente importante en la desensibi-
+ # f
lizacion sistemática y en la desensibilizacion de enfrentamiento.
^En contraste con el entrenamiento en relajación, los resultados
obtenidos con la relajación aplicada en situaciones en vivo son algo
mas satisfactorios. La relajación aplicada ha sido mas eficaz que el no
tratamiento (Altmaier y cois., 1982; Deffenbacher y Payne, 1977;
122
Gurman, 1973; Osberg, 1981), aunque no que el placebo (Schleifer, 1978)
^en medidas de autoinforme, observacionales y de generalización. En
realidad, la relajación aplicada no se diferencio del no tratamiento en
estos dos últimos tipos de medida en el estudio de Osberg, pero en esta
investigación el tratamiento fue muy breve (3 horas) y el de mas corta
duración de los trabajos mencionados en este párrafo.
La relajación aplicada no ha diferido de otros tratamientos tales
como el entrenamiento en manejo de la ansiedad, el entrenamiento
autoinstruccional aplicado en situaciones en vivo, la inoculación de
f * ^
estrés y la exposición imaginal graduada + practica en vivo. Sin
embargo, como ya se ha dicho, ha sido mas eficaz que el entrenamiento
en relajación (Altmaier y cois., 1982; Deffenbacher y Payne, 1977;
Osberg, 1981).
3.2.2.6. Inundación.
Nueve estudios han aplicado este tipo de tratamiento (Rimm y
Masters, 1974/1980) ya sea en su versión imaginal o en vivo. En cuanto
a la inundación imaginal, Weinberger y Engelhart (1976) hallaron que no
difirió del placebo en medidas de autoinforme, observacionales y de
generalización, mientras que Sherry y Levine (1980) encontraron que fue
superior al no tratamiento en medidas de autoinforme y fisiológicas,
pero no en las observacionales.
En este ultimo estudio, no hubo diferencias entre si la presenta-
ción de las escenas se hacia mediante grabación o la hacia directamente
el terapeuta, a condición de que este estuviera presente; la presencia
del terapeuta tuvo un efecto benéfico. En cambio,, la adición de
diapositivas no contribuyo positivamente e incluso fue perjudicial en
la medida observacional. Por otra parte, la inundación imaginal
123
continua ha resultado mas eficaz que la interrumpida por una pausa de
descanso (Chaplin y Levine, 1981), no ha diferido de la desensibiliza-
cion sistemática (Weinberger y Engelhart, 1976) ni de la implosión
imaginal (Mannion y Levine, 1984) y se ha mostrado peor que la inunda-
ción y la implosión en vivo (Mannion y Levine, 1984). Ningún estudio ha
realizado seguimiento.
En un trabajo con cinco sujetos llevado a cabo por Lima (1975),
siguiendo una metodología de diseño de caso único, la inundación
imaginal no logro reducciones significativas en medidas observacionales
y fisiológicas, aunque si en autoinformes.
La inundación en vivo no ha sido comparada ni con no tratamiento
ni con placebo, aunque sí con otros tratamientos. A este respecto, ha
sido mas eficaz que la practica graduada en vivo en medidas observacio-
nales (Kirsch y cois., 1975). Sin embargo, ha resultado peor que el
entrenamiento en hablar en publico en este tipo de medidas, en genera-
lización autoinformada y en generalización observada (en otra situación
de hablar en publico y en una situación interpersonal); en el segui-
miento, que no incluyo las medidas de generalización observada, se
mantuvieron estos resultados (Hayes y Marshall, 1984). En un estudio
previo, Marshall y cois. (1982) encontraron que la inundación en vivo
fue mejor que el entrenamiento en hablar en publico (sin practica) en
una medida observacional de manifestaciones de ansiedad, pero peor en
una medida observacional de habilidad para hablar en publico.
3.2.2.7. Implosión.
La implosión, tal como se ha utilizado en el tratamiento del MHP,
no se refiere específicamente al procedimiento original de Stampfl y
Levis (1967), ya que ha carecido de contenido psicodinamico. Consiste
124
mas bien en una inundación en la que se intenta maximizar la ansiedad
de los sujetos haciendo que imaginen o perciban reacciones negativas
en el auditorio.
La implosión imaginal automatizada se ha mostrado superior al no
tratamiento e igual de eficaz que la desensibilizacion sistemática
automatizada en medidas de autoinforme y observacionales, manteniéndose
estos resultados en el seguimiento (Mylar y Clement, 1972). Sin
embargo, la implosión imaginal ha sido menos eficaz que la implosión en
vivo en estos dos tipos de medida, aunque no en las fisiológicas
(Mannion y Levine, 1984).
f
Por otra parte, la implosión en vivo no se ha diferenciado de la
practica graduada en vivo (Kirsch y cois., 1975) ni de la inundación en
vivo en el estudio de Mannion y Levine (1984); no obstante, fue
inferior a esta ultima en medidas observacionales en el trabajo ya
citado de Kirsch y cois. (1975). Una posible explicación de esta
disparidad es que en la investigación de Mannion los sujetos sabían que
el auditorio iba a reaccionar negativamente, mientras que esto no queda
claro en el caso de Kirsch y cois. (1975). Sin embargo, existen otras
muchas diferencias entre los dos estudios, como, por ejemplo, la
duración y modalidad de las sesiones, el criterio de selección de los
sujetos, etc., que podrían haber contribuido a la diferencia de
resultados.
3.2.2.8. Biorretroalimentación de la tasa cardiaca.
Este tratamiento sólo se ha mostrado regularmente superior al
placebo en medidas fisiológicas, mientras que no ha diferido de la
relajación progresiva mediante cinta (Gatchel y cois., 1977; Gatchel y
Proctor, 1976). También en medidas fisiológicas, la combinación de la
125
biorretrolimentacion de la tasa cardiaca y la relajación progresiva ha
sido mas eficaz que cada uno de los componentes por separado, que el
placebo, que la desensibilizacion sistemática y que una combinación
*
secuencial de relajación y empleo de autodeclaraciones de enfrentamien-
to en situaciones imaginadas de hablar en publico; sin embargo, no se
han encontrado diferencias en medidas de autoinforme y observacionales
(Gatchel, Match, Maynard, Turns y Taunton-Blackwood, 1979; Gatchel y
cois., 1977; McKinney y Gatchel, 1982).
3.2.2.9. Entrenamiento en manejo de la ansiedad.
Esta intervención, basada en los trabajos de Suinn (1977) y Suinn
y Richardson (1971), ha resultado mejor que el no tratamiento en
medidas de autoinforme, tanto en el postratamiento como en el segui-
miento; sin embargo no ha ocurrido asi en medidas observacionales y de
generalización autoinformada y observada (Deffenbacher y cois., 1980;
Deffenbacher y Michaels, 1981; Deffenbacher y Payne, 1977; Tucker y
cois., 1977).
Por otra parte, no se han encontrado diferencias respecto a la
relajación aplicada y a la inoculación de estrés (Deffenbacher y Payne,
1977; Tucker y cois., 1977). Curiosamente Deffenbacher y cois. (1980)
hallaron que, en medidas de autoinforme, el entrenamiento en manejo de
la ansiedad aplicado en sujetos con MHP fue menos eficaz que el mismo
procedimento aplicado al mismo tiempo a una mezcla de sujetos con MHP y
sujetos con miedo a los examenes. Estos resultados se mantuvieron en el
seguimiento a las 6 semanas, pero no a los 12 meses (Deffenbacher y
Michaels, 1981).
126
3.2.2.10. Modelado.
El único estudio que comparo el modelado simbólico (observación de
modelos filmados) con el no tratamiento, no encontró diferencias entre
ambos ni tampoco hallo que los resultados variasen según los modelos
visionados fueran de dominio o de enfrentamiento (Bentson, 1975). Por
otra parte, Lineham, Rosenthal, Kelly y Theobald (1977) no observaron
diferencias entre un modelado simbólico dirigido al MHP y el mismo
procedimento dirigido ademas a otros miedos no pertinentes para los
sujetos; en ambas intervenciones hubo una mejora del pretratamiento al
postratamiento y seguimiento en una medida de autoinforme, pero un
empeoramiento en una medida observacional.
Los resultados de otros trabajos, en los que se ha utilizado el
modelado más para enseñar habilidades de hablar en publico que para
reducir el MHP, indican que esta técnica puede ser eficaz con este fin,
aunque los resultdos son mejores si se la combina con otros procedi-
mientos como las instrucciones, la retroalimentacion y la discusión
(Marshall y cois., 1982; Sharp, 1981; Vrolijk, 1977/1978).
3.2.2.11. Exposición imagina1 graduada.
Esta técnica no ha diferido del no tratamiento en medidas fisioló-
gicas, mientras que existe una falta de concordancia entre estudios
sobre si la exposición imaginal graduada es superior o no al no
tratamiento en medidas de autoinforme y observacionales (Borkovec y
Sides, 1979a; Fedoravicius, 1972; Longo y Saal, 1984; Sanders, 1968).
En realidad, en el estudio de Longo y Saal, donde los resultados fueron
favorables, no se empleo exposición imaginal, sino exposición a
escenas grabadas en cinta magnetofónica. La única investigacipn que
utilizo un grupo placebo, no encontró que este fuera inferior a la
127
exposición imaginal graduada en ninguno de los tres tipos básicos de
medidas (Fedoravicius, 1972).
En medidas de autoinforme y observacionales, aunque no en las
fisiológicas, la exposición imaginal graduada ha sido menos eficaz que
la desensibilizacion sistemática, la desensibilizacion de enfrentamien-
to, la practica graduada en vivo y la combinación de esta con la citada
exposición imaginal (Borkovec y Sides, 1979a; Fedoravicius, 1972;
Sanders, 1968). En el trabajo de Longo y Saal (1984), la exposición
graduada a escenas audiograbadas resulto peor que la desensibilizacion
sistemática con alivio respiratorio en vez de relajación.
3.2.2.12. Práctica de hablar en público.
Se consideraran aquí tanto la practica graduada como la no
graduada. La primera de ellas ha resultado superior al no tratamiento
en medidas de autoinforme y observacionales (Johnson y cois., 1971;
Sanders, 1968), lo cual se ve corroborado por los casos clínicos
presentados por Grossberg (1965) y Hosford (1969).
La practica graduada en vivo ha sido mas eficaz que la exposición
imaginal graduada, pero menos que su combinación con esta, en medidas
de autoinforme y observacionales (Sanders, 1968). No ha diferido de la
desensibilizacion sistemática y de la implosión en vivo en estos dos
tipos de medida (Johnson y cois., 1971; Kirsch y cois., 1975; McSweeny,r
1976). Por último, ha resultado peor que la inundación en vivo en
medidas observacionales, aunque no en las de autoinforme (Kirsch y
cois., 1975).
En cuanto a la practica no graduada en vivo, esta se ha mostrado
mejor que el no tratamiento y que la desensibilizacion sistemática en
medidas de autoinforme y observacionales (Seiffert, 1977). Hamilton y
128
Bornstein (1977) y Vrolijk (1974/1977) también comprobaron cambios
significativos en estas clases de medida en sujetos que habían practi-
cado en dar charlas ante otras personas. El único estudio discordante
es el de Lañe y Borkovec (1984), en el cual la practica en vivo no se
diferencio de un grupo placebo; pero en este caso, los sujetos tuvieron
f *
una única sesión y el auditorio fue totalmente impersonal, ya que
estuvo formado solamente por una cámara.
Finalmente, la practica en vivo ha resultado menos eficaz que la
combinación de esta con el ensayo cognitivo previo de charla competente
en medidas de autoinforme (Ayres y Hopf, 1985).
3.2.2.13. Entrenamiento en hablar en publico.
Este procedimiento es en realidad un conglomerado de técnicas que
incluye normalmente instrucciones explicativas sobre las conductas
adecuadas, modelado, discusión y practica secuencial de estas conduc-
tas, asi como retroalimentación y reforzamiento respecto a la ejecución
realizada (Eisler y Frederiksen, 1980).
Después de la desensibilizacion sistemática, el entrenamiento en
hablar en público (EHP) ha sido la intervención mas utilizada, ya que,
ademas de los 15 estudios mencionados en la Tabla 2, ha sido empleado
en otras tres investigaciones no citadas en dicha tabla por ser
estudios de casos o disponerse de ellas sólo en forma resumida
(Hoffmann y cois., 1978/1981; Matthews, 1978; Varenhorst, 1969).
El EHP ha resultado mas eficaz que el no tratamiento en medidas de
autoinforme y observacionales; y dentro de estas ultimas, ha sido mas
eficaz tanto en las que supuestamente miden habilidades para hablar en
^publico como en las que supuestamente reflejan miedo manifestado. En
cambio, el EHP no ha diferido del no tratamiento en medidas de genera-
129
lizacion autoinformada y en medidas de generalización observada en el
medio natural de los sujetos. En ningún estudio se han tomado registros
fisiológicos.
El único trabajo que comparo EHP y placebo encontró diferencias
entre ambos en medidas de autoinforme, pero no en las de observación
(Fremouw y Zitter, 1978).
En los seis estudios que realizaron seguimiento, los resultados
positivos se mantuvieron e incluso se encontraron nuevas diferencias
significativas (Fremouw y Zitter, 1978; Trussell, 1978; Weissberg y
Lamb, 1977), aunque en el trabajo de Gil (1981), el EHP dejó de ser
superior al no tratamiento en medidas de autoinforme.
El EHP se ha mostrado mejor que la desensibilización sistemática
en medidas observacionales, pero no en las de autoinforme. Sin embargo,
Marshall y cois. (1977) hallaron que el EHP fue peor que la desensibi-
lizacion sistemática autoadministrada y que una combinación de esta con
EHP en medidas de autoinforme y de generalización. Trusell (1978), en
cambio, no encontró diferencias en estos tipos de medida entre el EHP
y su combinación con la desensibilizacion sistemática.
El EHP no ha diferido en medidas de autoinforme, observacionales y
f f
de generalización de la relajación de enfrentamiento 4- entrenamiento
autoinstruccional aplicado en situaciones imaginadas (Fremouw y Zitter,
1978) ni de la discusión de pensamientos desadaptativos 4- empleo de
autodeclaraciones de enfrentamiento + desensibilizacion de enfrenta-
miento (Weissberg y Lamb, 1977).
En el estudio de Marshall y cois. (1982), el EHP sin práctica no
difirió de la inundación en vivo en medidas de autoinforme y generali-
zación, fue peor en una medida observacional de ansiedad y mejor en una
medida de habilidad observada. En cambio, en el trabajo de Hayes y
Marshall (1984), el EHP se mostró superior en todo tipo de medidas,
130
salvo las de autoinforme, a la inundación en vivo y a la combinación de
esta con EHP. Quiza la diferencia de resultados entre ambos estudios
podría ser debida a que en el primero, los sujetos fueron seleccionados
f
en función de su miedo subjetivo y de sus deficiencias conductuales al
dar una charla, mientras que en el segundo fueron seleccionados
solamente en función de su baja competencia observada para hablar en
público. Además, el EHP de Hayes y Marshall (1984) incluyó practica en
hablar en publico, mientras que el de Marshall y cois. (1982) no.
Otros dos aspectos dignos de destacar en estos dos últimos
trabajos fueron los siguientes:
a) Los resultados obtenidos por Marshall y cois. (1982) indican que
las instrucciones combinadas con el modelado y la retroalimenta-
cion combinada con la discusión son componentes importantes del
EHP sin practica.
b) En el estudio de Hayes y Marshall (1984) se comprobó que la
practica en casa no anadio nada al EHP, lo cual fue atribuido por
los autores a un efecto de techo.
El EHP ha sido comparado con otros tratamientos combinados que lo
incluyen. Así, Gil (1981) no encontró diferencias entre el EHP y su
combinación con entrenamiento autoinstruccional y respiración profunda
en medidas de autoinforme, observacionales y de generalización. Sin
embargo, Sherman y cois. (1974) hallaron que el EHP resulto peor en
estos tres tipos de medida que su combinación con relajación de
enfrentamiento, aunque es preciso hacer notar que esta combinación duro
el doble de tiempo que el EHP. Por ultimo, en el trabajo de Worthington
y cois. (1984), el EHP se mostró menos eficaz que su combinación con
relajación de enf rentamiento y entrenamiento autoinstruccional en
medidas de autoinforme y observacionales.
131
El paquete de tratamiento empleado por Worthington y cois. (1984)
* tv f + *
no gano nada en eficacia cuando se le anadio la técnica de intención
paradójica. El mismo paquete de tratamiento fue investigado por Fremouw
y Harmatz (1975), mostrándose superior al no tratamiento en medidas de
* + f
autoinforme, observación y generalización, y manteniéndose las mejoras
en el seguimiento realizado a los tres meses.
Seis estudios llevaron a cabo seguimiento en el cual se comparó el
EHP con otros tratamientos; en los seis persistió prácticamente el
patrón de resultados obtenido en el postratamiento (Fremouw y Zitter,
1978; Gil, 1981; Hayes y Marshall, 1984; Trussell, 1978; Weissberg y
Lamb, 1977; Worthington y cois., 1984).
3.2.2.14. Desensibilización de enfrentamiento.
Este tratamiento, que combina la desensibilizacion sistemática, el
entrenamiento autoinstruccional y un enfoque de enfrentamiento
(Meichenbaum, 1972), ha sido investigado en tres estudios
(Fredoravicius, 1972; Norman, 1975; Weissberg, 1977). Se ha mostrado
superior al no tratamiento en medidas de autoinforme, pero su eficacia
f
no ha quedado claramente establecida en las medidas de observación y
generalización; no se encontraron diferencias en medidas fisiológicas
en el único estudio que las utilizó (Fedoravicius, 1972). Este trabajo
rf > f
empleo también un grupo placebo, pero la desensibilizacion de enfrenta-
miento no difirió de el en ningún tipo de medida.
Weissberg (1977) es el único que informa sobre datos de seguimien-
to; según estos, la desensibilización de enfrentamiento fue superior al
no tratamiento en medidas de autoinforme, observación y generalización.
La desensibilizacion de enfrentamiento ha resultado superior al
entrenamiento autoinstruccional aplicado en situaciones imaginadas y a
132
la exposición imaginal graduada en medidas de autoinforme y observació-
* * f
nales; también ha sido mejor que la desensibilizacion sistemática en
este ultimo tipo de medida en el estudio de Weissberg (1977), pero no
en el de Fedoravicius (1972). Finalmente, en medidas de autoinforme,
observacionales y de generalización, no ha diferido del entrenamiento
autoinstruccional, de la relajación de enfrentamiento y de la discusión
de pensamientos desadaptativos + autodeclaraciones de enfrentamiento +
desensibilizacion de enfrentamiento (para este ultimo paquete de
tratamiento, véanse Weissberg, 1975, 1977, y Weissberg y Lamb, 1977).
3.2.2.15. Terapia racional-emotiva.
La terapia racional-emotiva (Ellis, 1962/1980) no ha diferido del
no tratamiento y del placebo en medidas observacionales y fisiológicas,
mientras que existe una falta de acuerdo entre estudios sobre si es
superior o no al no tratamiento y al placebo en medidas de autoinforme
y generalización (Germer, 1975; Jarmon, 1973; Karst y Trexler, 1970;
Morey, 1974; Straatmeyer y Watkins, 1974; Trexler y Karst, 1972; Trier,
1975).
La terapia racional-emotiva ha resultado inferior a la terapia de
rol fijo y a la biblioterapia, y no ha diferido de una versión de ella
misma que no incluía la discusión de ideas irracionales (Morey, 1974;
Straatmeyer y Watkins, 1974). Esto indica que el ataque directo de las
creencias irracionales propio de la terapia racional-emotiva, al menos
según sus proposiciones iniciales, puede ser poco o nada eficaz. Es
probable que el método socrático de discusión de pensamientos desadap-
tativos, propuesto por autores como Beck, Rush, Shaw y Emery
(1979/1983) y Goldfried y Davison (1976/1981), resulte mucho más
satisfactorio que el de ataque directo.
133
3.2.2.16. Terapia de falsa atribución.
Cuatro experimentos disenados para investigar los efectos de la
falsa atribución han obtenido resultados negativos que ponen en duda la
viabilidad de este tipo de terapia (Cotton, Barón y Borkovec, 1980;
Singerman, Borkovec y Barón, 1976; Slivken y Buss, 1984, estudios 1 y
2). Como han indicado Singerman y cois. (1976), cuando un sujeto posee
una extensa historia previa en que una situación ha sido frecuentemente
apareada con una emoción determinada, resulta muy difícil hacerle
aceptar que la activación que experimenta en la situación no esta
reflejando esa emoción.
3.2.2.17. Entrenamiento autoinstruccional.
Se consideran aquí tres variantes de este procedimiento propuesto
por Meichenbaum (1975, 1977):
a) Aquella en que el entrenamiento autoinstruccional (EAI) no se
aplica en situaciones de hablar en publico, sino que consiste
simplemente en identificar las autodeclaraciones negativas,
comprender sus efectos y aprender y ensayar autodeclaraciones de
enfrentamiento.
b) Aquella en que el EAI se aplica en situaciones imaginadas de
hablar en publico.r
c) Aquella en que se aplica en situaciones en vivo de hablar en
publico.
Trabajando con sujetos universitarios o personas residentes en la
comunidad, el EAI no aplicado ha sido más eficaz que el no tratamiento,
pero no mas eficaz que el placebo, en medidas de autoinforme y genera-
lización (Dawson, 1982; Norman, 1975). En cambio, Barrett (1974),
134
trabajando con sujetos de un reformatorio, y Vermilyea, Barlow y
O'Brien (1984), con una paciente clínica, no encontraron diferencias
significativas, si bien es verdad que en el primero de estos estudios
el tratamiento fue extraordinariamente breve (tres sesiones de 20
minutos) y algunos sujetos no siguieron las instrucciones dadas.
Por otra parte, Fox y Houston (1981) hallaron que los niños a los
que se había enseñado a emplear autodeclaraciones de enfrentamiento
obtuvieron peores resultados en medidas observacionales y de autoinfor-
me (en estas, solo los sujetos con un elevado rasgo de ansiedad) que
los niños que no habían recibido tratamiento o a los que se había
ensenado a emplear simples autodeclaraciones sobre hechos obvios. Los
autores ofrecen dos posibles explicaciones:
a) El uso de autodeclaraciones relativamente complejas puede interfe-
rir la concentración de los niños en las tareas que requieren una
»
atención activa.
b) El tipo de autodeclaraciones ensenado (negación de los aspectos
negativos de la situación) puede ser menos conveniente que el tipo
de autodeclaraciones que enfatiza los aspectos positivos de la
situación y la propia capacidad personal.
El EAI no ha diferido de otros tratamientos como la relajación de
enfrentamiento, la desensibilización de enfrentamiento, la exposición
imaginal graduada + practica graduada en el ambiente natural, la
discusión de pensamientos desadaptativos y la combinación de esta con
el EAI (Norman, 1975; Dawson, 1982). Sin embargo, el EAI resultó mejor
que esta ultima combinación integrada a su vez con exposición imaginal
graduada + práctica graduada en el ambiente natural, aunque este
resultado no se mantuvo en el seguimiento (Dawson, 1982); al igual que
ocurriera en el estudio de Meichenbaum y cois. (1971), Dawson atribuyo
135
los peores resultados del paquete de tratamiento a un tiempo insufi-
ciente de tratamiento para una intervención tan compleja.
Solo Fedoravicius (1972) ha investigado la eficacia del EAI
aplicado en situaciones imaginadas; esta intervención no se diferencio
del no tratamiento en ningún tipo de medida y fue inferior a la
desensibilizacion sistemática y a la desensibilizacion de enfrentamien-
to en medidas de autoinforme y observacionales.
El EAI aplicado en situaciones en vivo se ha mostrado mas eficaz
que el no tratamiento en medidas de autoinforme, aunque no en las de
generalización. En cuanto a las medidas observacionales, Altmaier y
cois. (1982) y Glogower y cois. (1978) obtuvieron resultados positivos,
mientras que Hayes y Marshall (1984), con sujetos seleccionados por su
baja competencia para hablar en público, y Vermilyea y cois. (1984),
con una paciente clínica, no encontraron diferencias significativas.
El EAI aplicado en situaciones en vivo no ha diferido de la
relajación aplicada en vivo, de la inoculación de estrés y de las
autodeclaraciones de enfrentamiento aplicadas en vivo en medidas de
autoinforme y observacionales. Por otra parte, ha resultado superior en
este tipo de medidas a la identificación de las autodeclaraciones
negativas y comprensión de sus efectos aplicadas en vivo (Altmaier y
cois., 1982; Glogower y cois, 1978).
Hayes y Marshall (1984) han sugerido que los efectos beneficiosos
del entrenamiento en hablar en público pueden ser atenuados por la
adición de otros elementos como la inundación o el EAI, ya que estos
reducen la cantidad de tiempo que es posible dedicar a un programa tan
poderoso como aquel. Quiza esto sea así en el caso de sujetos seleccio-
nados básicamente en función de su baja habilidad para hablar en
publico (tal como se hizo en el estudio de Hayes y Marshall), pero los
resultados pueden ser diferentes con sujetos seleccionados por su MHP,
136
tal como indican los estudios de Sherman y cois. (1974) y Worthington y
cois. (1984).
3.2.2.18. Reestructuración racional sistemática.
Esta intervención propuesta por Goldfried, Decenteceo y Weinberg
(1974) no se ha mostrado superior al no tratamiento ni al placebo en
ningún tipo de medida (Casas, 1976; Dawson, 1982; Lent y cois., 1981).
Sin embargo, análisis adicionales en el estudio de Casas sugieren que
la reestructuración racional sistemática (RRS) puede ser mas eficaz que
el no tratamiento y que la desensibilizacion de enfrentamiento en
sujetos que experimentan su ansiedad como tensión mental o que tienen
un elevado miedo a la evaluación negativa, mientras que la desensibili-
zacion de autocontrol seria mejor en sujetos que presentan ansiedad
fisiológica.
Probablemente, un tratamiento como la RRS, con su discusión de
ideas irracionales y pensamientos desadaptativos, requiere mas de 5
horas -que es el máximo tiempo que se le ha dedicado en los tres
estudios citados- para mostrar su eficacia. De hecho, Meichenbaum y
cois. (1971) obtuvieron con 8 horas de tratamiento resultados superio-
res al no tratamiento y placebo con un programa en cierto modo similar
a la RRS, pero sin incluir la aplicación en situaciones imaginadas.
Tres estudios han intentado establecer cuáles son los principales
componentes terapéuticos de la RRS y del entrenamiento autoinstruccio-
nal. Thorpe y cois. (1976) encontraron que la discusión de ideas
irracionales y pensamientos desadaptativos fue el elemento básico,
mientras que el ensayo de autodeclaraciones de enfrentamiento no tuvo
peso alguno. En contraste, Dawson (1982) y Glogower y cois. (1978)
hallaron que la identificación de las autodeclaraciones negativas y la
137
t fcomprensión de sus efectos y, sobre todo, la aplicación de autodeclara-
ciones de enfrentamiento fueron los factores esenciales, mientras que
x > f
la discusión de pensamientos desadaptativos no jugo ningún papel
(Dawson, 1982).
Estas diferencias en los resultados pueden ser debidas a ciertas
variaciones entre los estudios. Asi, por ejemplo, Thorpe y cois. (1976)
trabajaron con adolescentes de 15 a 17 años en vez de con estudiantes
universitarios o personas adultas residentes en la comunidad, emplearon
un tratamiento mas corto (dos horas y media contra cinco) y enseñaron a
sus sujetos solo cuatro autodeclaraciones generales de enfrentamiento
en lugar de un mayor numero de autodeclaraciones mas especificas e
f ^
idiosincrásicas. Probablemente, estas dos ultimas variaciones sean las
mas importantes. De todos modos, se requieren estudios adicionales
sobre este tema tan importante.
3.2.2.19. Inoculación de estrés.
La inoculación de estrés (Jaremko, 1979; Meichenbaum, 1977) ha
sido mas eficaz que el no tratamiento en medidas de autoinforme; en
cambio, en las medidas observacionales se ha mostrado superior al no
tratamiento en algunos estudios, pero no en otros (Altmaier y cois.,
1982; Jaremko, 1980; Jaremko, Hadfield y Walker, 1980; Jaremko y
Walker, 1980; Naggs, 1979; Tucker y cois., 1977). Las mismas conclusio-
nes pueden extraerse de los tres estudios que han realizado seguimien-
to, que son los de Jaremko y sus colegas.
Uno hubiera esperado resultados mas potentes de este paquete de
tratamiento en las medidas observacionales, ya que incluye la aplica-
ción de diversas estrategias de enfrentamiento en situaciones reales de
hablar en publico. Posibles explicaciones de esta falta de potencia
138
podrían ser:
a) La brevedad del tratamiento, el cual oscilo de tres a cuatro
horas y media.
b) La asignación no aleatoria a las condiciones experimentales en
cuatro de los seis estudios.
c) El hecho de que en dos de los tres trabajos que no encontraron
diferencias significativas en las medidas observacionales los
sujetos se encontraban realizando un curso de habla, lo cual
podría explicar las mejoras conseguidas por los grupos de no
tratamiento (Jaremko, 1980; Jaremko y cois., 1980). Ademas en el
tercer trabajo (Tucker y cois., 1977), la aplicación de las
estrategias de enfrentamiento durante las sesiones fue en situa-
ciones imaginadas; la aplicación en vivo solo se alentó como tarea
entre sesiones, por lo que es posible que algunos sujetos no la
llevaran a cabo.
Las investigaciones de Jaremko y cois. (1980) y Schuler, Gilner,
Austin y Davenport (1982) muestran que la fase educativa o de concep-
tualizacion del problema es un componente significativo en la inocula-
ción de estrés. Por otra parte, el trabajo de Jaremko y Walker (1980)
indica que el tipo de autodeclaraciones de enfrentamiento que se emplea
»
es un factor importante; asi, las autodeclaraciones que subrayan los
aspectos positivos de una situación temida parecen ser mas eficaces que
las autodeclaraciones de contenido mas general.
Finalmente, los resultados obtenidos por Zettle y Hayes (1983)
indican que las autodeclaraciones de enfrentamiento son mas eficaces en
aquellos casos en que resultan conocidas por otra(s) persona(s)
distinta(s) del sujeto que las emplea, ya que entonces entran en juego
contingencias de tipo social.
139
3.2.2.20. Otras técnicas.
Otras intervenciones no citadas hasta el momento han sido emplea-
das únicamente en uno o dos estudios y solo serán comentadas brevemente
en este punto. Asi, por ejemplo, la aserción encubierta (Little, 1977),
la detención del pensamiento (Little, 1977), el reforzamiento positivo
encubierto (Park, 1979), la programación neurolingüística (Krugman y
cois., 1985) y la discusión de aspectos pertinentes para hablar en
publico (Gil, 1981) no se han mostrado nada eficaces.
Por otra parte, el aconsejamiento no directivo en grupo (Giffin y
Bradley, 1969a; Katz, 1976), el alivio de la ansiedad (Le Tendré, 1978;
Lynd, 1976), la terapia de inhibición reactiva (Calef y MacLean, 1970;
Goldfried y Goldfried, 1977), la desensibilizacion sistemática vicaria
(Weissberg, 1977), la desensibilizacion de enf rentamiento vicaria
(Weissberg, 1977), la desensibilizacion de autocontrol autoaplicada con
meditación en vez de relajación (Kirsch y Henry, 1979), la meditación
autoaplicada (Kirsch y Henry, 1979), la desensibilizacion sistemática
con dióxido de carbono, en vez de relajación, + practica graduada en
vivo (Latimer, 1977) y la autoaplicacion de 16 estrategias para
combatir el MHP (Auerbach, 1981) han dado lugar a mejoras en medidas de
autoinforme.
Finalmente, la desensibilizacion semántica (Hekmat, Lubitz y Deal,
1984) y la desensibilizacion sistemática con alivio respiratorio en vez
de relajación (Longo y Saal, 1984) se han mostrado superiores al no
tratamiento y a un grupo placebo o a otro tratamiento en medidas de
autoinforme y observación.
140
3.3. CONCLUSIONES ACERCA DE LA LITERATURA REVISADA.
Las conclusiones mas importantes que pueden extraerse de los
estudios sobre reducción del MHP son las siguientes:
1. Un numero apreciable de investigaciones no informa, o lo hace
insuficientemente, sobre aspectos metodológicos importantes para
valorar los resultados de un estudio y/o para poder replicarlo.
2. Ha habido un mayor numero de investigaciones en que las mujeres
han predominado sobre los hombres en las muestras seleccionadas que
viceversa.
3. La mortalidad experimental en el postratamiento no ha sido muy
alta (6,2% de media), aunque se ha incrementado en el seguimiento,
sobre todo a medida que la duración de este era mayor. La mortalidad ha
tendido a producirse principalmente en los grupos de no tratamiento y
lista de espera, y después en los grupos placebo. En los grupos de
tratamiento, la mortalidad se ha dado sobre todo en las intervenciones
autoadministradas sin control ocasional por parte del terapeuta.
4. La mayor parte, de las investigaciones han empleado estudiantes
universitarios como sujetos, lo que limita la generalización de los
resultados conseguidos a otras poblaciones.
5. En aproximadamente un tercio de los estudios, los sujetos se
encontraban realizando un curso de hablar en publico o un curso general
de comunicación o de habla, lo cual ha podido interactuar con los
tratamientos aplicados o potenciar estos, asi como producir mejoras en
los grupos no tratados.
6. En un poco mas de la mitad de las investigaciones que informan
sobre ello, los sujetos han sido llamados personalmente para partici-
par; sin embargo, desde una perspectiva clínica, una aproximación mejor
parecería ser el trabajar con sujetos que acuden ante un anuncio de
141
tratamiento. De todos modos, los resultados obtenidos pueden no diferir
en función de ambas formas de captación (Emmelkamp, Merseh y Vissia,
1985).
7. En una cuarta parte de los trabajos que informan al respecto,
los sujetos han recibido un pago en créditos académicos o dinero por su
participación. Sin embargo, nos parece clínicamente mas significativo
*> x
el no ofrecer otros pagos que la reducción o eliminación del problema
tratado.
8. En general, los sujetos han sido seleccionados por presentar un
MHP autoinformado alto o moderado, sin que se hayan considerado en la
selección otros tipos de medidas. Se desconoce pues la generalizabili-
dad de los resultados obtenidos a sujetos seleccionados no solamente en
base a autoinformes.
9. En el área del MHP, la evidencia sobre posibles interacciones
entre tipo de sujeto o tipo de problema y tipo de tratamiento es
insuficiente y contradictoria en algunos puntos. Sin embargo, existen
indicios suficientes como para aconsejar que prosigan las investigacio-
nes, aunque con ciertas mejoras metodológicas (véase el punto 3.1.1.4).
10. Las charlas que los sujetos han tenido que dar en la mayor
^parte de los estudios, como parte de la evaluación, han sido de corta
duración (3 o 4 minutos). En cuanto al tiempo de preparación, este ha
sido bien de unos pocos minutos bien de varios días; en el primero de
estos casos, el MHP puede verse confundido por el miedo a tener que
improvisar en una situación social, mientras que en el segundo, la
situación puede ser demasiado fácil.
11. Los temas de las charlas han sido generalmente asignados por
el investigador y, según los estudios, han sido de tipo general (p.ej.,
"Despenalizacion del consumo de la marihuana") o personal (p.ej., "Mis
gustos, intereses y af icciones"). Los temas personales utilizados
142
r r f *
parecen mas fáciles que los generales y ademas puede resultar mas
artificial el dirigirse a un publico para hablar de experiencias
personales. Por otra parte, con la excepción de Gil (1981), ningún
autor dice nada sobre la comparabilidad en el grado de dificultad de
r
los diferentes temas empleados en los distintos momentos de evaluación.
12. Datos importantes como la posición en que habla el sujeto, la
disponibilidad de notas, la presencia de mobiliario delante del orador
y la distancia a la que se habla al auditorio son proporcionados por
muy pocos estudios.
13. Los auditorios utilizados han sido generalmente de pequeño
tamaño (10 oyentes o menos) sin que haya sido raro encontrar en ellos
sujetos, observadores formales e, incluso, terapeutas e investigadores.
Los inconvenientes que todo esto puede conllevar han sido expuestos en
los puntos 3.1.3.1 y 3.1.3.3.
14. Solo unos pocos trabajos informan sobre la reacción prefijada
del auditorio ante las charlas de los sujetos. La disposición de
escucha ha sido neutral en la inmensa mayoría de los casos, con lo que
se crea una situación totalmente artificial y se favorece el que los
miembros del auditorio puedan ser vistos por los sujetos como distantes
y fríos.
15. En una quinta parte de las investigaciones se ha comunicado a
los sujetos que su charla seria evaluada por otras personas. Esta
explicitacion de los componentes evaluativos del acto de hablar en
publico crea una nueva situación que, en principio, no parece compara-
ble a la situación normal de hablar en publico.
16. No es raro encontrar investigaciones que hayan empleado un
único terapeuta y son todavía más frecuentes los casos en que alguno de
los autores de un trabajo o todos ellos actuaron como terapeutas. Sin
embargo, solo en una mínima parte de estos estudios se evaluó el
143
posible sesgo que de ello podría resultar.
17. En múl t ip le s investigaciones los terapeutas carecían de
experiencia previa en las técnicas aplicadas. Parece ser que este
fac to r no es importante cuando los terapeutas son cuidadosamente
^seleccionados, entrenados y supervisados, aunque la mayoría de los
estudios no informan si esto fue asi.
*
18. Ninguno de los 24 trabajos que han analizado estadísticamente
el factor terapeutas ha encontrado efectos de interacción entre este y
los tratamientos aplicados. Sin embargo, pocos estudios han intentado
comprobar si las percepciones de los sujetos sobre el comportamiento de
los terapeutas covariaban con los tratamientos y solo un trabajo ha
evaluado la confianza de los terapeutas en los distintos tratamientos.
19. Apenas un 15% de los estudios comunica el haber supervisado si
los terapeutas aplicaban cada tratamiento tal como estaba planeado.
20. A pesar del posible impacto que las variables credibilidad en
el tratamiento y expectativas de mejora generadas por este pueden tener
en los resultados, solo un poco mas del 20% de los estudios han
procedido a su evaluación. El método exclusivamente utilizado ha
consistido en medidas de autoinforme, tomadas normalmente en un solo
f
momento, al comienzo del tratamiento o después de terminado este.
21. Casi ningún estudio informa sobre el factor características de
demanda. Sin embargo, es muy probable que estas hayan sido débiles en
el pretratamiento e implícitamente (si es que no explícitamente)
fuertes en el postratamiento, lo cual ha podido dar lugar a una
sobrestimacion de la mejora conseguida por los sujetos. Seria aconseja-
ble que los sujetos recibieran fuertes demandas en el pretratamiento
para cubrir todo el tiempo de la charla y para dar esta del modo mas
calmado y competente posible.
22. El diseño experimental mayoritariamente utilizado ha sido el
144
de grupos con medidas tomadas en el pretratamiento y postratamiento.
Solo tres estudios han empleado disenos experimentales de caso único.
Mas de un 10% de las investigaciones presentan problemas relativos a la
asignación aleatoria a los grupos.
23. En una buena parte de las investigaciones existen problemas
estadísticos y/o se han aplicado análisis estadísticos que no son los
>
mas apropiados.
24. Un poco mas del 80% de los estudios han empleado en el pos-
tratamiento al menos dos de los tres tipos básicos de medida (de
autoinforme, observacionales, fisiológicas). Todas las investigaciones
menos una han empleado medidas de autoinforme, mientras que un 15% lo
han hecho de forma exclusiva.
25. Las medidas observacionales han sido las siguientes mas
utilizadas (84% de los estudios). En una quinta parte de las investiga-
ciones no se proporciona el acuerdo interobservadores. Por otra parte,
ha sido común emplear el coeficiente de correlación r_ de Pearson para
calcular este acuerdo en la Behavioral Checklist for Performance
Anxiety, una de las medidas observacionales mas utilizadas; sin
embargo, quiza sean mas apropiados otros índices como la formula de
acuerdo ponderado de Harris y Lahey (1978).
26. Las medidas fisiológicas han sido las menos frecuentemente
empleadas (31% de los estudios). En aproximadamente la mitad de estos
estudios se han obtenido los registros fisiológicos sin un periodo
previo de adaptación. Ninguna investigación ha considerado si en su
caso era de aplicación o no la Ley de los Valores Iniciales, aunque
no existe acuerdo sobre esta cuestión.
27. Existe una gran proliferación de medidas de autoinforme y
observacionales. Además, se carece de datos suficientes sobre la
fiabilidad y validez de bastantes de las medidas utilizadas, ya sean de
145
^autoinforme, observacionales o fisiológicas.
28. Las correlaciones entre los tres diferentes tipos de medida y
las correlaciones entre las distintas medidas dentro de cada tipo han
sido generalmente bajas o moderadas. Han acostumbrado a ser un poco mas
altas entre medidas de autoinforme y mas bajas entre medidas fisiológi-
cas.
29. Solo un poco mas del 40% de las investigaciones han realizado
algún tipo de seguimiento, siendo la duración de este igual o inferior
a 3 meses en la inmensa mayoría de los casos. En el seguimiento se
han empleado con menor profusión que en el postratamiento las medidas
observacionales y fisiológicas, mientras que se ha confiado predominan-
temente en las de autoinforme; ademas, se ha reducido el numero de
medidas utilizado. Esto limita el valor de las conclusiones de tales
seguimientos.
30. En el postratamiento, apenas un poco mas de la mitad de los
estudios han tomado medidas de generalización, las cuales han hecho
referencia a áreas tales como otras situaciones de hablar en público
distintas de las entrenadas, ansiedad social, ansiedad general y otros
miedos. Sin embargo, estas medidas se han basado casi exclusivamente en
los autoinformes de los sujetos. El panorama en el seguimiento es muy
similar.
31. Ha habido una confianza casi exclusiva en las pruebas de
significación estadística para evaluar la eficacia de los tratamientos
aplicados. Asombrosamente, solo tres estudios han empleado medidas de
significación clínica.
32. Se han investigado un gran numero de tratamientos diferentes
para el MHP. Sin embargo, en la mayoría de los estudios, dichos trata-
mientos no son descritos con la suficiente especificidad. Además,
existe una ausencia de claridad terminológica que se traduce en
146
denominar igual a procedimientos diferentes y en dar nombres diferentes
a procedimientos similares.
33. Los tratamientos utilizados han sido generalmente muy breves,
siendo 5 horas la duración mas habitual y 16 horas la duración máxima.
La brevedad de los tratamientos puede: (a) implicar que estos difieran
en aspectos básicos de la forma en que se aplican en clínica, y (b)
impedir la aparición de efectos significativos o atenuar estos,
de modo que resulten clínicamente poco importantes.
34. Muchas investigaciones no informan sobre si un sujeto que no
asistía a una sesión la recuperaba o no y en que plazo de tiempo. Por
otra parte, la mayoría de los estudios cuyos tratamientos incluían
tareas entre sesiones no indican si se intento comprobar o no en que
medida los sujetos realizaban las tareas. Ademas, en la tercera parte
de estos estudios, las tareas entre sesiones se han asignado a los
grupos de tratamiento pero no al grupo placebo, o bien a unos grupos de
tratamiento, pero no a otros.
35. Los sujetos de los grupos de no tratamiento, no contacto y
lista de espera que no se encontraban realizando un curso de habla no
han mejorado del pretratamiento al postratamiento. Sin embargo, la
evidencia esta dividida cuando se encontraban realizando un curso de
dicho tipo, ya que. entonces en unos pocos estudios tales sujetos han
f *
mejorado y en otros estudios, mas numerosos, no. Esta contradicción
podría explicarse en función del tipo de curso de habla, pero esta es
una información no proporcionada en las distintas investigaciones.
36. Los grupos placebo considerados en conjunto han resultado, en
algunos casos, peores que los grupos de tratamiento y mejores que los
grupos que no han recibido intervención alguna. Sin embargo, no tiene
mucho sentido hablar de los grupos placebo en conjunto, ya que bajo
esta ultima etiqueta se esconden procedimientos muy diferentes.
147
f f M
Prácticamente, los autores de cada investigación han disenado su propio
placebo.
37. Técnicas como el modelado simbólico, la falsa atribución, la
reestructuración racional sistemática, la aserción encubierta, la
detención del pensamiento, la programación neurolingüxstica y el
reforzamiento positivo encubierto no se han mostrado eficaces, al menos
bajo las condiciones en que han sido estudiadas.
38. La desensibilizacion de autocontrol, el entrenamiento en
relajación progresiva, el entrenamiento en manejo de la ansiedad, el
aconsejamiento no directivo en grupo, el alivio de la ansiedad, la
terapia de inhibición reactiva y la meditación han resultado superiores
al no tratamiento solamente en medidas de MHP autoinforinado.
39. La desensibilizacion semántica, la terapia de alivio respira-
torio, la implosión imaginal y en vivo y la inundación en vivo han sido
mas eficaces que el no tratamiento o que otro tratamiento en medidas de
autoinforme y observacionales, aunque solo un estudio o como máximo dos
han investigado cada uno de estos procedimientos.
40. La terapia-racional emotiva y el entrenamiento autoinstruccio-
nal se han mostrado superiores al no tratamiento y a grupos placebo en
medidas de autoinforme y generalización, aunque de forma no sistemáti-
ca. Por otra parte, el entrenamiento autoinstruccional aplicado en
situaciones en vivo y la inoculación de estrés han resultado mejores
que el no tratamiento en medidas de autoinforme y también en medidas
observacionales, aunque en este ultimo caso existen tanto resultados
de superioridad como de no diferencia respecto al no tratamiento.
41. La desensibilizacion sistemática individual ha sido superior
al no tratamiento en medidas de autoinforme y observacionales, pero no
esta claro que sea superior en medidas fisiológicas y de generaliza-
ción. Cuando la comparación se ha hecho con los grupos placebo, los
148
resultados han variado según los estudios no solo en las medidas
fisiológicas y en las de generalización, sino también en las de
autoinforme y en las de observación; es decir, en cada uno de estos
tipos de medida se han obtenido tanto resultados de superioridad de la
desensibilización sistemática individual respecto al placebo como
resultados de no diferencias entre ambos.
42. Otras variantes de la desensibilizacion sistemática (tales
como la desensibilización autoadministrada, la automatizada y la
aplicada en grupo) y la desensiblizacion de enfrentamiento han conse-
guido reducir el MHP autoinformado en comparación con el no tratamien-
to, pero no esta claro que sean eficaces en medidas observacionales y
de generalización. Cuando las comparaciones se han hecho con grupos
placebo, los resultados han sido menos satisfactorios. En el caso de la
f f * +
desensibilizacion sistemática en grupo, la técnica mas investigada de
las citadas en este párrafo, existe una falta de concordancia entre
estudios respecto a su superioridad respecto al placebo en medidas de
autoinforme y observación; ademas, no se ha encontrado ninguna o casi
ninguna diferencia entre ambas condiciones en medidas fisiológicas y de
generalización.
43. La exposición imaginal graduada no ha diferido del no trata-
miento en medidas fisiológicas; si lo ha hecho en medidas de autoinfor-
me y observacionales, aunque los resultados han variado según los
estudios. Por otra parte, la biorretroalimentacion de la tasa cardiaca
se ha mostrado superior a grupos placebo solamente en medidas fisioló-
gicas .
44. El entrenamiento en hablar en publico, la practica en hablar
en publico (graduada o no) y la relajación aplicada en situaciones en
vivo se han mostrado superiores al no tratamiento en medidas de
autoinforme y observación.
149
45. La versión imaginal de una técnica (por ejemplo, inundación)
ha resultado inferior a su versión en vivo.
46. En general, se han mostrado mas eficaces los paquetes de
tratamiento que combinan diversas técnicas con el fin de (a) incidir
simultáneamente en dos o mas de los tres sistemas de respuesta (cogni-
tivo, motor, fisiológico) que implica o puede implicar el MHP y (b)
mejorar incluso las habilidades de hablar en publico de los sujetos.
Las técnicas combinadas de diversos modos han sido básicamente el
entrenamiento en hablar en publico, la relajación, el entrenamiento
autoinstruccional, la practica en vivo, la exposición imaginal y la
desensibilización sistemática.
4. PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS DEL TRABAJO.
151
En el tratamiento conductual de la ansiedad, pueden clasificarse
> f
las técnicas correspondientes según el sistema de respuesta sobre el
que pretenden incidir (Borkovec, 1976; Ost, Jerrelmalm y Johanshon,
1981), sin olvidar, eso si, que, debido a la interacción entre sistemas
de respuesta, una intervención puede modificar también otros sistemas
distintos a aquel al que va en principio dirigida (Deffenbacher, 1980;
Emmelkamp, 1982b; Hollandsworth, Glazeski y Dressel, 1978; Morley,
Shepherd y Spence, 1983; Trower, Bryant y Argyle, 1978).
Pues bien, como acabamos de exponer en el punto anterior, los
paquetes de tratamiento que combinan técnicas dirigidas a los tres
sistemas de respuesta parecen ser especialmente eficaces en el trata-
miento del MHP; un paquete de este tipo es aquel que integra entrena-
miento en hablar en publico, relajación de enfrentamiento y entrena-
miento autoinstruccional.
Estos programas de tratamiento multicomponentes han sido aconseja-
dos por múltiples autores en diversas áreas (Aduna y Solanos, 1983;
Behnke y Beatty, 1981; Gil, 1984; Goldfried, 1979; Hollon y Beck, 1979;
Kelly, 1982; Meichenbaum y Cameron, 1982; Nietzel y Bernstein, 1981;
Rosenthal, 1980). Sin embargo, es posible que no todos los componentes
de un programa sean necesarios o bien que difieran en cuanto a su
importancia; por ello, es preciso llevar a cabo análisis de componentes
de los paquetes de tratamiento para cada tipo de problema (Bassett y
Boone, 1983; Bayes, 1984). De este modo, los resultados obtenidos
* f
podrían permitir una simplificación o una mejora del procedimiento
investigado.
El objetivo primario de esta investigación consistió precisamente
en realizar un análisis de componentes de un paquete de tratamiento
similar a uno ya aplicado con éxito (Fremouw y Harmatz, 1975;
Worthington y cois., 1984). Dicho paquete combinó el entrenamiento en
152
^ shablar en publico, el entrenamiento en relajación de enfrentamiento
aplicada en vivo y la reestructuración cognitiva aplicada en vivo. Esta
ultima técnica integró el entrenamiento autoinstruccional con la
discusión de los pensamientos desadaptativos; como se vio en el punto
3.2.2.18, no esta claro todavía si puede prescindirse o no de este
ultimo elemento.
<* f *El análisis de componentes se llevo a termino formando cuatro
grupos:
a) Reestructuración cognitiva aplicada + relajación aplicada +
entrenamiento en hablar en publico (paquete completo de tratamien-
to).
b) Reestructuración cognitiva aplicada + entrenamiento en hablar en
publico (el paquete completo menos relajación).
c) Reestructuración cognitiva aplicada + relajación aplicada (el
paquete completo menos entrenamiento en hablar en publico).
d) Reestructuración cognitiva aplicada (el paquete completo menos los
componentes de relajación y entrenamiento en hablar en publico).
Estos cuatro grupos dieron lugar a un diseño factorial 2 x 2 con
un factor Entrenamiento en Hablar en Publico y un factor Relajación.
Los dos niveles de ambos factores fueron SI y NO. En todos los grupos
hubo reestructuración cognitiva aplicada.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que los resultados obtenidos
con las distintas técnicas de reducción del MHP están en función de las
condiciones en que estas han sido estudiadas y de las características
metodológicas, deficientes en muchos casos, de los estudios que las han
aplicado. Por ejemplo, ¿se habrían obtenido los mismos resultados caso
de haberse aplicado tratamientos mas largos o caso de haberse tomado
medidas de significación clínica? Por todo esto, otro objetivo de la
153
presente investigación consistió en llevar a cabo el mencionado
análisis de componentes cumpliendo, entre otros, una serie de requisi-
tos que consideramos importantes y que han sido pasados por alto en
todos o en la mayoría de estudios hasta la fecha. Estos requisitos
fueron los siguentes:
a) Utilización de tratamientos de mayor duración que la acostumbrada
(17-20 horas en oposición a las 5 habituales o a las 16 máximas).
b) Control de las tareas entre sesiones asignadas a los sujetos.
c) Empleo de medidas de autoinforme, observacionales y fisiológicas.
Ningún estudio de los que ha investigado el entrenamiento en
hablar en público ha utilizado estas ultimas.
d) Obtención de datos de fiabilidad y validez de las medidas emplea-
das. Calculo de índices mas adecuados del acuerdo Ínter-observado-
res en ciertas medidas.
e) Empleo de medidas de generalización, tanto de tipo autoinforme
como obtenidas en el medio natural de los sujetos (mediante
autorregistro y observación por compañeros).
f) Obtención de medidas de significación clínica.
g) Planificación de un seguimiento a largo plazo (1 año) con las
mismas medidas empleadas en el postratamiento.
h) Utilización de fuertes demandas en el pretratamiento para cubrir
todo el tiempo de la charla y para dar esta del modo mas calmado
y competente posible. Se trato de evitar asi una sobrestima-
ción del cambio pre-post, la cual puede producirse al pasar de
débiles demandas en el pretratamiento a (implícitamente) fuertes
en el postratamiento.
i) Empleo de fuertes demandas explícitas para el grupo de lista de
espera también en el postratamiento.
154
j) Evaluación de la confianza de los terapeutas en los distintos
tratamientos que aplicaron,
k) Supervisión de si los terapeutas administraron cada tratamiento
tal como estaba planeado.
1) Evaluación de las percepciones de los sujetos sobre las caracte-
rísticas y comportamiento de los terapeutas en distintos momentos
a lo largo del tratamiento,
m) Evaluación en distintos momentos a lo largo del tratamiento de la
credibilidad de los sujetos en este y de las expectativas de
mejora generadas por el tratamiento,
n) Empleo de temas de charla en los distintos periodos de evaluación
(pretratamiento, postratamiento, seguimiento) con un grado de
dificultad empíricamente similar,
n) Aplicación de análisis estadísticos de tipo multivariante.
Antes de describir la investigación principal en la que se llevo a
cabo el análisis de componentes especificado en las paginas anteriores,
detallaremos el estudio piloto que realizamos con la idea de conseguir
dos objetivos básicos: (a) comprobar la adecuación de las medidas que
se iban a emplear en la investigación principal y (b) valorar cuan
apropiado era el procedimiento que se iba a seguir. Estos objetivos se
explican en el punto siguiente.
