31. hemofilia

HEMOFILIA

Dr. Carlos Delgado Silva

Hospital Nacional Dos de Mayo

Servicio de Hematología

SINDROMES HEMORRÁGICOS

Vascular

Plaquetas

Factores de coagulación

CONGÉNITAS

• Enfermedad de von Willebrand

• Hemofilias• Otros factores de coagulación• Disfibrinogenemias• Hiperfibrinolisis

ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS POR ALTERACIÓN DE LOS

FACTORES DE COAGULACIÓN



ADQUIRIDAS

Hepatopatías

Síndrome de mala absorción

Enfermedades inmunes inhibidores

Drogas fármacos

C.I.D.

HEMOFILIA

• Trastorno hemorrágico por disminución o ausencia de los factores VIII o IX. El gen que regula estos factores se encuentran en el extremo distal del brazo largo del cromosoma X.

• Son deficiencias congénitas y usualmente hereditarias.• Alrededor del 30 % de los casos no hay antecedentes familiares.• En los primeros años de siglo XX, la esperanza de vida era de hasta

los 11 – 12 años. • A partir de la última década del siglo XX, la esperanza de vida era

mayor a 60 años.• En la actualidad es potencialmente curable. • En el 40-50 % de los casos severos de hemofilia A se encuentra

inversión en el intrón 22.• La actividad normal de los factores VIII y IX es de 0.5 – 1.5 U/ml.• Una U/ml. corresponde al 100 % del factor que está en 1 ml. de

plasma normal.

HEMOFILIA : Historia• La pimera referencia escrita se encuentra en el Talmud por el rabino

Judah 200 años D.C.• Otro rabino Simón Ben Gamaliel recomendó no circucisar a un niño si

los hijos de las hermanas hubieran sangrado al circuncisarlos.• En el siglo XII, otro rabino Maimónides descubre que si los niños tenían

hemofilia las madres eran las que las transmitían.• En 1,803, John Otto define el trastorno basado en la herencia ligada al

sexo, 50 años antes de la leyes de la herencia.• En 1,872, Legg diferencia la hemofilia de otros procesos hemorrágicos y

clasifica la enfermedad en los tres grados característicos, 70 años antes de que se descubra la base fisiológica del problema.

• Al comienzo del siglo XX se realizaba el diagnóstico en base a los antecedentes familiares y a la clínica característica.

• Durante la segunda década del sigloXX, se define con exactitud su causa: como defecto de la coagulación sanguínea

• En 1,940 y 1,950 se descubren los factores VIII y IX. La cuantificación de estos diferencian entre la hemofilia A y B.

• En 1,970 se aisló el factor von Willebrand.

HERENCIA

XhX XY

XhX XhY XX XY

Posibilidades genéticas en descendencia de mujer portadora y hombre sano

HERENCIA

XX XhY

XhX XY XhX XY

Posibilidades genéticas en descendencia de mujer sana y hombre enfermo

HERENCIA

XhX XhY

XhXh XhY XhX XY

Posibilidades genéticas en descendencia de mujer portadora y hombre enfermo



HEMOFILIAS

• Hemofilia A 85 %

• Hemofilia B 15 %

HEMOFILIA : Clasificación

Clasificación Factor VIII Manifestaciones Clínicas

Leve 6 a 25 % Hemorragia espontánea rara, asociada a traumatismo o cirugía

Moderada 1 a 5 % Hemorragias asociadas a cirugía o traumatismos.

Hemartrosis espontáneas rara.

Severa < 1 % Hemorragias espontáneas desde la primera infancia. Hemartrosis y otras hemorragias espontáneas

frecuentes que requieren tratamiento.

HEMOFILIA : INCIDENCIA SEGÚN SEVERIDAD

Leve Moderada Severa

Hemofilia A 15 % 15 % 70 %

Hemofilia B 20 % 30% 50 %

HEMOFILIA : CUADRO CLÍNICO

• Hemorragia• Consecuencias de la hemorragia

– Fiebre : resorción de sangre extravasada– Anemia : consecuencia de la pérdida de sangre– Dolor : compresión de vasos y nervios– Anquílosis : destrucción del cartílago articular– Parálisis : compresión de nervios– Disfunción muscular : atrofia, fibrosis, retracciones– Sindrome compartamental: necrosis de tejidos

HEMOFILIA : LOCALIZACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS

EXTERNAS

• Cutáneas

• Mucosas :• Cavidad bucal• Nasal • Aparato digestivo

• Vesical


INTERNAS• Subcutáneas• Tejido conjuntivo

– Celda renal– Piso de boca– Retro orbitarias

• Serosas– Pleura– Peritoneo– Meninges– Articulaciones

• Musculares


Localización Articular

• Rodilla

• Codo• Tobillo

• Hombros

• Cadera

HEMOFILIA: HEMARTROSIS

• Son mas afectadas las grandes articulaciones• Las hemartrosis recurrentes conducen a una

intensa proliferación de la membrana sinovial• Esto produce a su vez hemorragias mas

frecuentes lo cual conlleva a mayor grado de sinovitis que la lleva a la cronicidad y de contractura en flexión de la articulación

• De modo progresivo aparecen atrofia muscular, estrechamiento de la línea articular y destrucción del cartílago

HEMARTROSIS - INCIDENCIA

hombro 8%

codo 25%

cadera 5%

rodilla 44%

tobillo 15%otras 3%


Localización muscular• Psoas iliaco nervio crural

• Glúteos nervio cíático

• Gemelos• Cuadriceps• Biceps

• Grandes dorsales• Cara palmar antebrazo nervios mediano,

radial, cubital

HEMOFILIA : Diagnóstico

• Historia Clínica

• Tiempo de tromboplastina parcial act.

• Determinación de actividad del factor VIII / IX• Biología molecular : detección de portadoras y

diagnóstico pre-natal

HEMOFILIA : TRATAMIENTO HISTORIA

• 1,840 Primera transfusión practicada• 1,872 Se recomienda profilaxis, hielo, férulas.

También plomo, antimonio, estricnina, trementina • 1,940 Se estableció la terapia transfusional• 1,950 Plasma fresco congelado• 1,960 Crioprecipitado• 1,970 Concentrados de pureza intermedia

Desmopresina• 1,980 Concentrado de factor VIII gran y ultra pureza• 1,990 Factor VIII recombinante• 1,997 Factor IX recombinamte• 2,000 Terapia génica por adición

HEMOFILIA : TRATAMIENTO• Sangre fresca total• Plasma fresco• Plasma fresco congelado• Crioprecipitado• Concentrados de factor VIII / IX• Concentrados de factor VIII / IX ultra purificado• Factor VIII / IX recombinante• Otros :

- Desmopresina- Antifibrinolíticos- Concentrados del complejo protrombínico- Facto VII recombinante- Tansplante de hígado- Terapia génica

HEMOFILIA CORRECCIÓN DE LOS NIVELES DEL

FACTOR

Factor VIII deseado X volumen plasmático

100

F. VII deseado = F. VIII ideal – F. VIII paciente

Volumen plasmático = peso del paciente x 40 cc.

HEMOFILIA CORRECCIÓN DE LOS NIVELES DE

FACTOR

De acuerdo a la zona de sangrado:

• Hematomas Intramusculares llevar a 50 %• Hemorragia del S.N.C., Retroperitoneo y

retrofaríngeo llevar a 100 %

• Hemartrosis llevar a 30 %

• Cirugía Mayor llevar a 100 %.

TERAPIA DE SUSTITUCIÓN

Ejemplo: paciente de 60 Kg. Con niveles de factor VIII de 10%; se quiere elevar la concentración al 100%.

Factor VIII deseado x volumen plasmático

100

( 100 – 10 ) x ( 40 x 60 ) 90 x 2,400 2,160 U/FVIII c/12 h.

100 100

• Una unidad de crioprecipitado : 80 – 100 U/FVIII 21 unid.• Un frasco de F VII : 250 U/FVIII 8.6 frascos• Una unidad de plasma fresco : 200 U/FVIII 11 unid.

HEMOFILIA: MANEJO DE LA HEMARTROSIS

• Inmovilización de la articulación

• Punción y aspiración

• Rehabilitación articular y muscular

• Eliminación de la sinovial hiperplasiada

HEMOFILIAComplicaciones del tratamiento

• Aparición de Inhibidores

• Reacciones alérgicas• Infecciones : - HIV

- Hepatitis B,C,A

- Parvovirus B-19

- Priones : Creutzfedt-Jakob ?

HEMOFILIA EN EL PERU• Existen aproximadamente 2,700 hemofílicos

distribuidos en todo el Perú.• El 10% son atendidos IPSS• El 1% en Clínicas y en Hospitales de las Fuerzas

Armadas.• El 89% son atendidos en Hospitales del MINSA.

De los cuales solo el 2% tienen acceso al tratamiento con hemoderivados.

SITUACION ACTUAL DE LA HEMOFILIA EN EL PERU

• No hay un Programa a nivel Nacional de atención integral del hemofílico.

• El MINSA no compra ni proporciona concentrados de Factor Vlll y lX .

• No existe una conciencia social ni existe el conocimiento de la Población sobre la Hemofilia y su problemática

• El tratamiento de un hemofílico es costoso por tanto no accesible a los pacientes



ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND• Trastorno hereditario de la coagulación más común

incidencia aproximadamente del 1-1.5% • Enfermedad autosómica afecta a ambos sexos.• El gen que regula su síntesis es de 178 KB. y se sitúa en el

cromosoma 12, brazo corto.• El factor von Willebrand se sintetiza en las células endoteliales

y en los megacariocitos. Es un multímero. • Tiene dos funciones fundamentales: cofactor para la

adherencia plaquetaria y es la proteína transportadora del factor VIII.

• Se produce una reducción o anormalidad de una glicoproteína: FVW en la sangre, que es necesaria para el funcionamiento de plaquetas y disminución del factor VIII.

• Se manifiesta por sangrado a predominio de mucosas• Rara vez ocasiona hemartrosis como si se observa en la

Hemofilia.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND : DIAGNOSTICO

• Prolongación del tiempo de sangría• Agregación plaquetaria inducida por

ristocetina disminuida o ausente• Deficiente actividad coagulante del factor Vlll

• Disminución por inmunoprecipitación de la actividad Fvw:Ag

• Disminución de la adherencia de las plaquetas al subendotelio


CUADRO CLINICO• Sintomatología de hemorragias. Aparición precoz

antes de los 2 años• Equimosis, púrpura o cuadro similar a la hemofilia• Menorragias, hematuria, sangrado gastrointestinal,

post cirugía• El cuadro suele ser menos severo que la hemofilia

excepto en el tipo lll donde hay ausencia de F:v W


CUADRO CLÍNICO

Hemorragias

• Púrpura cutánea• Epistaxis

• Hematuria

• Menorragia

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDCLASIFICACIÓN

• Tipo I : Leve / moderado• Tipo III : Severo• Tipo II : Alteración cualitativa

- A

- B

- C

- D

- E


DIAGNÓSTICO• Historia Clínica• Tiempo de sangría• Tiempo de tromboplastina parcial act.• Agregometría plaquetaria• Adherencia plaquetaria• Dosaje de actividad del factor Von Willebrand• Dosaje del factor Von Willebrand antigénico• Dosaje del factor VIII• Biología molecular


TRATAMIENTO• Estrógenos• Antifibrinolíticos• Desmopresina• Hemoderivados

• Plasma fresco• Crioprecipitado• Factor VIII

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