Sesi6n del día 12 de abf'il de 1973

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL DE LA CIRROSIS HEPATICA

CON DOSIS ELEVADAS DE FUROSEMIDA

A. MAs, J. RonÉs, J. BoscH, J. TERÉS, M. BRUGUERA

La Insuficiencia Renal Funcional Terminal (IRFT) de la cirrosis hepática con ascitis es un cuadro clínico-biológico descrito por primera vez por HECKER y SHERLOCK en 1956.1 Consiste en el desarrollo pro­gresivo de oliguria inferior a 500 c. c. diarios, hiperazotemia, dismi­nución del flujo arterial renal eficaz y de la :filtración glomerular, ten­dencia a la hiponatremia y a la hiperpotasemia, escasas natriuresis, en general inferiores a 5 mEq. diarios, buenas concentraciones urinarias de urea y habitualmente ausencia de proteinuria y de alteraciones en el sedimento urinario. El carácter funcional del síndrome es evidente ante los hallazgos biológicos urinarios, la normalidad del riñón al mi­croscopio óptico o electrónico, y el hecho de que riñones de pacientes cirróticos fallecidos con IRFT cumplan con sus funciones de forma correcta al ser trasplantados a nefrópatas crónicos.2

La patogen ia de la IRFT no es conocida en su totalidad, pero los datos de que se dispone hasta la actualidad sugieren la importancia que tienen en su desanollo los trastornos hemodinámicos generales y su repercusión sobre el flujo arterial renaP En efecto, la disminución de la «volemia arterial eficaz>> es un dato que numerosos autores citan como posible en el fallo renal del cirrótico y en este sentido VESIN ha demostrado que la volemia de pacientes cirróticos disminuye al desarrollarse una IRFT.4 Por otra parte, EPSTEIN y cols.5 muestran la existencia de un descenso importante del flujo arterial renal en pacientes afectos de IRFT, mediante técnicas arteriográficas y ra­dioisotópicas, con gran vasoconstricción renal activa sumamente ines­table, que desaparece en la arteriografía postmortem, lo que corúirma el carácter funcional del síndrome. En el mismo trabajo se demuestra que la vasoconstricción afecta de forma más importante a la zona cor­cortical renal. KEw y cols .6 han hallado importantes reducciones de la perfusión cortical renal, con paso de la sangre por zonas más profundas

560 ANALES DE MEOICL'{A

del riñón. Dos hechos, por tanto, parecen evidentes en la patogenia de la IRFT: por una parte una disminución del flujo arterial renal, pro­bablemen te en relación con una hipovolemia arterial eficaz, con im­portan te vasoconstricción activa a nivel de los vasos intran enales, y por otra la afectación importante de la irrigación cortical.

El pronóstico de la IRFT es sumamente grave, hasta el punto de que la mortalidad de Jos pacientes afectos de cirrosis hepática con ascitis que desarrollan dicho síndrome es del 100 % en algunas series.7

Por otra parte, la IRFT parece ir en aumento, al aumentar la super­vivencia de los pacientes afectos de cirrosis hepática; ya que aproxi­madamente un 50 % de los cirróticos que fallecen presentan insuficien- ' cía renaF

Los distintos tratamientos que han sido propuestos para intentar mejorar la función renal de los pacientes afectos de IRFT han fraca­sado a corto plazo. El aumento de la volemia con plasma o albúmina con el fin de corregir la hipovolemia arterial eficaz no ha aportado más que beneficios transitorios en algunos pacientes, mientras que en otros sus efectos han sido nulos.8 La perfusión de metaraminol aislada ha provocado ligeros aumentos de la diuresis pero sin cambios en las cifras de flujo arterial eficaz ni en la filtración glomerular.9 La admi­nistración conjunta de metaraminol y de expansores plasmáticos ha conseguido solamente mejorías transitorias.10 La dopamina ha sido asi­mismo utilizada sin éxito en el tratamiento de la IRFT, pensando en la posible existencia de falsos neurotransmisores .11 La administración de manitol o de corticoesteroldes con el fin de aumentar el clearance de agua libre no han mostrado 1únguna eficacia. BALDUS 12 han demos­trado que la administración de dibenzilina asociada a la expansión de la volemia con albúmina produce aumentos moderados de la filtración glomerular y del flujo arterial renal eficaz, pero su importancia clínica parece escasa. En la actualidad las medidas terapéuticas que se adop­tan ante una IRFT son meramente conservadoras y en general no consiguen más que alargar durante unos días la vida del paciente. La frecuencia, gravedad y ausencia de tratamiento eficaz de la insuficiencia renal funcional de la cirrosis hepática con ascitis hace que sea un problema importante todavía no resuelto en la actualidad.

La furosemida es un potente diurético de acción proximal, capaz de actuar aun en presencia de grados importantes de insuficiencia renal .U A dosis elevadas, la furosemida es capaz de modificar la hemodi­námíca intrarrenal, favoreciendo el paso de la sangre por la zona cortical y disminuyendo el flujo a nivel medular.14 Experimentalmente la furosemida produce aumentos del flujo arterial renal hasta de un 30 %.14 LUDENS y cols.15 mostraron que la furosemida aumentaba el flujo sanguíneo renal a perros a los que se les había expandido la vole­mia con suero fisiológico, mientras que la administración de manito! y furosemida no provocaba aumentos de dicho parámetro.

A. MAS Y COLS. INSUFICIENCIA RENAL Y FUROSEMIDA 561

La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) muestra en sus fases inicial un trastorno hemodinámico similar al descrito en la IRFT. HOLLEN­

BERG 16 demostró importantes reducciones de la perfusión cortical re­

nal en pacientes afectos de IRA de diversas etiologías con redistribución del flujo sanguíneo renal por las partes más internas del riñón. La furosemida, administrada a dosis elevadas es capaz de mejorar la fun­ción renal de los pacientes afectos de IRA, probablemente gracias a su acción hemodinámica citada anteriormente, inversa a la descrita en la IRA. En la actualidad, la furosemida es ampliamente utilizada en el tratamiento y prevención de la IRA, con resultados altamente positivos, 17

• 18 produciendo aumentos importantes de la diuresis y ha­

ciendo innecesarias en ocasiones las técnicas de depuración extrarrenal. La patogenia del fracaso renal agudo y la de la insuficiencia renal

funcional de la ci.trosis hepática tienen una base hemodinámica muy semejante. Por este motivo hemos intentado tratar a los pacientes que presentaron una IRFT mediante la administración de dosis elevadas de furosemida, de manera idéntica a la descrita en el tratamiento de la IRA. En una primera fase, nuestros pacientes fueron tratados cuando la insuficiencia renal era muy manifiesta, con ureas sanguíneas superiores a los 2 gr/1. en todos los casos, y oligoanuria de varios días de evolu­ción. En estos enfermos la citada terapéutica fracasó por completo. Posteriormente aplicamos el tratamiento precozmente, añadiendo a la administración de dosis altas de furossemida la perfusión de expansores de la volemia. Este tratamiento se ha mostrado en nuestra experiencia eficaz en la terapéutica de la insuficiencia renal funcional de la cirrosis hepática y es el motivo de la presente comunicación.

Cinco pacientes afectos de cirrosis hepática con ascitis desarrollaron un cuadro clínico-biológico de IRFT en el curso de su hospitalización. A su ingreso en el Servicio se iniciaron los controles habituales del cirrótico con ascitis (reposo en cama, dieta con 40 mEq. diarios de sodio, controles de peso, tensión arterial y diuresis diarias, determina­ciones de ionograma, urea y creatinina en plasma y orina, aclaramien­to de la creatinina, equilibrio ácido-base y proteinuria cuantitativa cada 4 días) . Los pacientes que no respondieron al reposo y a la res­tricción de sodio se les administró un diurético distal (tria m terene 300 mgr. diarios) al gue se añadió furosemida a dosis de 40 mgr. diarios si no se evidenció un aumento apreciable de la diuresis. Ninguno de nuestros enfermos respondió a la administración de los diutéticos, y desatrollaton una IRFT manifestada por : oliguria inferior a 500 ce diarios, natriuresis por debajo de 5 mEq. en 24 horas, urea sanguínea a 50 mgr/100 ce, y máximo flujo urinario tras sobrecarga acuosa in­ferior a 1 cc/min.

Tres pacientes se hallaban afectos de una cirrosis hepática alcohóli­ca, mientras que los dos restantes fueron diagnosticados de cirrosis hepática posthepatítica, al demostrarse la persistencia del antígeno

562 ANALES DE ~IEDJCJ~A

Australia en su suero. Los criterios diagnósticos fueron clínico-bioló­gicos en todos los casos, y en dos de ellos existía comprobación histo­lógica previa . Cuatro pacientes eran varones y una hembra. La insufi­ciencia renal fue detectada entre 2 y 4 días antes de iniciarse la tera­péutica.

El funcionalismo hepatocelular se hallaba francamente alterado en todos los casos. Existía franca ictericia en tres enfermos con una bilirrubinemia media de 4,54 mgr %. La tasa de protrombina era infe­rior al 50 % en tres pacientes, con una media de 52,8 % y la cifra de albúmina plasmática era muy baja en todos los casos excepto en uno en que era normal, con media de 27,17 gf/1. Además, tres pacientes se hallaban en encefalopatía hepática grado III antes de iniciarse el trata­miento. Los datos clínicos y el funcionalismo hepatocelular se resumen en la Tabla I.

El tratamiento inicial consistió en la administración de furosemida a dosis de 200 mgr cada 4 horas por vía intravenosa, asociado a la perfusión de expansores plasmáticos en forma de suero fisiológico a dosis de 1.000 ce diarios y plasma humano a dosis de 1.000 ce diarios. Los pacientes fueron sometidos a los siguientes controles clínicos: tensión arterial, pulso, temperatura, frecuencia respiratoria y presión venosa central cada hora. La diuresis se controló cada 4 horas, inme· diatamente antes de la administración de cada nueva dosis de furoserni­da. Los parámetros biológicos que se determinaron fueron: diariamen­te ionograma, urea y creatinina en plasma y orina, filtrado glomerular de la creatinina, equilibrio ácido-base y proteinuria de 24 horas. Cada 4 días se determinó: SGOT, SGPT, fosfatasas alcalinas, colesterole­rnia, bilirrubinemia, proteinograma electroforético, tasa de protrom­bina· hemograma y glicernia.

El tratamiento inicial se adecuó diariamente de acuerdo con la respuesta diurética, balance global de lfquidos y equilibrio ácido-base. Se procuró no realizar balances negativos de líquidos al menos mientras la función renal se hallaba francamente alterada, con urea sanguínea su­perior a 50 mgr/100 ce.

La furosemida se fue reduciendo lentamente hasta llegar a dosis de 120-160 mgr diarios, momento en que se suprimió la perfusión de expansores plasmáticos y se pasó a la administración oral de la furosemida. A partir de entonces los controles clínicos y biológicos pasaron a ser los habituales del paciente afecto de una ascitis cirrótica.

En todos los casos se observó un importante aumento de la diuresis diaria, pasando de cifras inferiores a 500 ce a cantidades superiores a los 2.000 ce en todos los pacientes, alcanzándose diuresis superiores a los 5.000 y 6.000 ce diarios en algún enfermo . Las natriuresis, inferio­res a 5 mEq en 24 horas antes del tratamiento de forma paralela a las diuresis, con cifras superiores a 150 mEq diarias. A pesar de que en

Caso Edad Sexo -

1 50 V

2 48 V

3 47 H

4 44 V

5 71 V

TABLA I. -Datos clínicos y funcionalismo hepatocelular. I.R.F.:

Insuficiencia Renal Funcional

--- --Tipo cirrosis Días en I.R.F. Encefalopatía Ictericia Albúmina gr/1.

-

Alcohólica 3 III Sí 25.9

Alcohólica 2 III No 21.5

Alcohólica 2 III Sí 25.2

Posthepatítica 3 o No 40.8

Posthepatítica 4 o Sí 24.2

Bilirr. mgr % Protrombina %

7.11 47

1.70 40

8.10 46

1.88 60

3.60 68

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564 ANALES DE MEDICINA

ocasiones se aumentó la cantidad de expansores plasmáticos y se redu­jeron las dosis de furosemida, no se pudo evitar la negativización del balance de líquidos, asis tiéndose a la disminución del volumen de la ascitis, que llegó a desaparecer en determinados casos en pocos días, lográndose la compensación de todos los pacientes después de pasar a la administración de furosemida por vía oral.

El sodio plasmático, inferior a 130 mEq/1 en tres enfermos, au­mentó por encima de esta cifra en todos los casos, siendo superior a 136 mEg/1 en cuatro al finalizar el tratamiento. Las cifras de potasio y cloro plasmáticos descendieron, evidenciándose una alcalosis hipoclo­rérnica-hipopotasémica en los cinco pacientes, en relación con las pér­didas urinarias de ambos iones. La administración de cloruro potásico a dosis de 120-200 mEg diarios en perfusión intravenosa permitió la desaparición de las perturbaciones hidroelectrolíticas citadas.

La mea sanguínea descendió de forma evidente llegando a cifras normales al finalizar el tratamiento con expansores plasmáticos y furo­semida en algunos pacientes, mientras que en otros el descenso fue más lento, alcanzando la normalidad posteriormente, mientras los pacientes seguían siendo tratados con furosemida a dosis convencionales. La

creatinina sufrió variaciones superponibles a las de la ure~. El filtrado glomerular, medido por el aclaramiento de la creatinina·

ascendió de forma importante y sostenida. Mientras que antes de ini­ciarse el tratamiento todos los pacientes mostraban cifras inferiores a 25 cc/min., posteriormente aumentaron por encima de esta cifra, incluso en pacientes con un filtrado glometular inferior a 5 ce/ min. (fig. 1 ).

La encefalopatía desapareció en todos los casos, coincidiet1do con la mejoría de la función renal, mientras que el funcionalismo hepatoce­lular no mostró modificaciones valotables. El tratamiento con furose­mida y expansores se prolongó entre 5 y 14 días.

Las importantes mejorías de la función renal y del metabolismo hidroelectrolítico observadas tras el tratamiento, persistieron tras la supresión del mismo de manera sostenida . Este hecho nos parece su­mamente importante, puesto que todos los tratamientos descritos hasta la actualidad produjeron solamente mejorías transitorias, que desapa­recieron tras la supresión de las distintas medidas terapéuticas.

En la actualidad de los cinco pacientes tratados viven dos. Uno de los fallecidos, desarrolló una infección del líquido ascítico tras nueva descompensación dos meses después de presentar el episodio de insufi­ciencia renal funcional. La función renal determinada ambulatoriamen­te antes de desarrollar la complicación citada, fue normal. Otros dos enfermos fallecieron a los tres y cuatro meses de haber presentado la insuficiencia renal, por hemorragia digestiva masiva. Los controles reali­zados en consulta externa cada 15 días mostraron la persistencia de una función renal aceptable. En todos los casos las cifras de filtrado glo­merular oscilaron entre 30 y 70 cc/min. Los dos pacientes que siguen

A. MAS Y CO LS. INSU FICIENCIA RENAL Y FUROSEMlOA 565

mllmin 100

80

60

~o

20

FILTRADO GLOMERULAR

Antes Después

•

Frc. l. - Aumento del filtrado glomerular tras la administración de furosemida a dosis devudas asociada a la perfusión de expansores plasmátkos.

vivos en la actualidad muestran una función renal correcta a los ocho y diez meses de haber presentado el fallo renal funcional.

Evidentemente el pronóstico de los pacientes que ha presentado una insuficiencia renal funcional es malo a largo plazo, dependiendo del grado evolutivo de su hepatopatía crót1íca, generalmente en estado avan­zado cuando se presenta el fracaso renal. La evolución de nuestros pacientes confirma este hecho, ya que los tres enfermos fallecidos pre­sentaron complicaciones ftecuentes en la evolución de una cirrosis hepática como son la hemorragia digestiva y la infección del líquido ascítico, pero ninguno de ellos presentó alteraciones graves de la fun­ción renal tras el tratamiento descrito.

En nuestra experiencia, la administración de dosis elevadas de furosemida, asociada a la perfusión de expansores plasmáticos, se ha

566 ANALES DE MEDICINA

mostrado altamente eficaz en el tratamiento de la insuficiencia renal funcional de la cirrosis hepática con ascttis. De todas formas· la es­casez de los pacientes tratados y la ausencia de un grupo control hace que no pueden extrarse conclusiones definitivas. Este hecho ha moti­vado que se haya puesto en marcha un estudio terapéutico controlado para confirmar la eficación del citado tratamjento.

Unidad de Hepatología. Clínica Médica <<A>>. (Ptof. J. GrBERT-QUERALTÓ)

Hospital Clínico y Provincial. Facultad de Medicina Universidad de Barcelona.

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