ANTOLOGÍA PSICODIAGNÓSTICO

8/19/2019 ANTOLOGÍA PSICODIAGNÓSTICO

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ASIGNATURA: TEORÍA PSICOANALITICA

ASESOR: PSIC. ALEJANDRA CARDONA CERMEÑO

MODALIDAD: SEMIESCOLARIZADO


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PSICODIAGNÓSTICO II

PRESENTACIÓN

ESTIMADO ESTUDIANTE:

Primero que nada queremos explicarte que estas inscrito y cursando tus estudios

universitarios en un “sistema escolarizado” el cual tiene características de una escuela

abierta. En base a lo anterior, tendrás que comprometerte a cumplir con la asistencia a la

institución para recibir las asesorías que por acuerdo de la Secretaria de Educación se

tienen que tomar bajo la tutoría de un especialista en la materia que se denominara

ASESOR; estas asesorías te servirán para que tú puedas contestar en los tiempos que

dediques a trabajos y tareas el material que se te está presentando.

Tienes en tus manos la guía del estudiante y la antología que la UniversidadContemporánea de las Américas ha preparado para el mejor aprovechamiento de esta

asignatura, es muy importante que sepas como se tiene que utilizar porque será

determinante para tu formación académica.

A continuación se te dará una breve explicación del contenido que encontraras en

éste material:

Programa de estudios de la asignatura.

En el programa de estudios de la asignatura podrás ver los temas que se verán y

analizarán durante el transcurso del cuatrimestre. Así como el objetivo general del

programa de estudios, y la vinculación o relación que tiene ésta asignatura con el propósito

general del plan de estudios.

Planeación por Unidad o Tema.

a) Primeramente encontrarás el objetivo particular de la unidad, que nos indicará quees lo que se pretende lograr al término del tema o temas.

b) ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE, son las actividades que tendrás que desarrollar por

cuenta propia o por equipo, según se indique, después de haber recibido la asesoría


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de ése tema, en ellas podremos comprobar tanto tu como el asesor, qué porcentaje

de conocimiento y la profundidad con la que comprendiste el tema.

También encontraras el material que contiene los temas desarrollados de cada una

de las unidades y del que te apoyaras para contestar las actividades de aprendizaje. En

algunas ocasiones dentro de éste material se te sugerirá que te remitas a un autor o a una

página WEB que ya ha sido previamente analizada y planeada para tu mejor desarrollo.

Para cualquier duda que tengas sobre este material, no dudes en dirigirte con tu

asesor, director de carrera o bien al departamento de planeación y evaluación educativa

donde con mucho gusto atenderemos tus dudas.

¡En hora buena y felicidades!, estas por emprender un camino que seguramente te

llenará de satisfacciones y éxito, el cual depende de las acciones que realices en el presente.


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PROGRAMA

CARRERA:

LICENCIATURA EN PSICOLOGIAASIGNATURA

PSICODIAGNÓSTICO IICICLO CLAVE SERIACION7° SEM. 633

OBJETIVO (S) GENERAL (ES) DE LA ASIGNATURA

El alumno al finalizar el curso, será capaz de diagnosticar multiaxialmente a pacientesaquejados de trastornos mentales y psicológicos, en consecuencia elaborará un planpronóstico y terapéutico específico para cada paciente en particular, considerando lascircunstancias personales y familiares, así como laborales y ambientales, específicas de cada

paciente.

VINCULOS CON LOS OBJETIVOS GENERALES DEL CURRICULUM

Es bien conocido que los seres humanos actuamos de diferentes formas, esto lo podemosrelacionar tomando en cuenta los diferentes grupos en los que participamos.De acuerdo a las circunstancias que se presentan en cada uno de los grupos de los cuales espartícipe, el hombre puede reaccionar de diferente manera, esto nos lleva a un análisisamplio de cómo un trastorno mental o psicológico puede afectar la vida de los seres humanosdentro de la sociedad en la que se desenvuelve.

Es importante entonces, que los estudiantes sean capaces de conocer las diferentestrastornos que se pueden presentar y diagnosticar como enfermedades mentales.

La razón de este curso es aprender a diagnosticar un trastorno mental y en consecuencia,poder elaborar un plan terapéutico de acción de acuerdo a los síntomas que se presenta encada una de las patologías que se han estudiado.

TEMAS Y SUBTEMAS OBJETIVOS DE LOS TEMAS

TEMA 1. Diagnóstico estructuralEntrevista estructural

TEMA 2. Trastornos límite de lapersonalidad

Que el alumno pueda diferenciar entre lostipos de estructura psíquica y conozca laentrevista desarrollada para diagnosticar através del tipo de estructura de personalidad.


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TEMA 3. Perversiones

TEMA 4. Depresión mayor

Distimia

TEMA 5. Demencia

TEMA 6. Retardo mental

TEMA 7. Suicidio

TEMA 8. Trastorno de ansiedad

TEMA 14. Trastorno de evitación

TEMA 16. Trastorno facticio

TEMA 18. Trastorno de atención ehipercinesia

TEMA 19. Anorexia nerviosa y bulimia

TEMA 20. Fármaco dependencia

Que el alumno conozca los síntomas de cadauna de las patologías que se presentan.

Que el alumno identifique en diferentespacientes los síntomas patológicos y poderelaborar un diagnóstico.

En todos los temas, el alumno deberá elaborardiagnóstico multiaxial, pronóstico ytratamiento de las distintas patologías citadas.

al final del curso, el alumno deberá entregar el

reporte completo de sus pacientes.


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Clasificación de los Trastornos de Personalidad de Otto Kernberg.

Desde el punto de vista psicoanalítico, uno de los autores que más ha contribuido al desarrollo del tema de

los trastornos de personalidad ha sido Otto Kernberg. Para Kernberg (1997) el problema de mayor importancia

radica en la comprensión de la psicopatología de los trastornos, es decir, cómo las diversas características

conductuales de cualquier trastorno de personalidad se relacionan con los otros trastornos de personalidad y

con los factores de predisposición y causales particulares. En este sentido, plantea que diversasinvestigaciones empíricas con distintos trastornos han demostrado que múltiples factores se combinan en el

trasfondo de cualquier trastorno de personalidad y no dan una clara respuesta de cómo estos factores se

relacionan entre sí para codeterminar un tipo específico de psicopatología.

Por ello Kernberg (1984) formula una clasificación de los trastornos de personalidad que se fundamenta en lo

que denomina criterios "estructurales" más que en los tradicionales criterios "clínico-descriptivos". Esta

clasificación combina criterios "dimensionales" (diferencias cuantitativas) dentro de áreas generales:

Identidad del Yo, prueba de realidad y mecanismos de defensa; con criterios "categoriales" (diferencias

cualitativas) entre los tipos de trastorno de personalidad dentro de un grado dimensional. Esto significa que

dentro de las dimensiones se pueden describir distintos tipos de personalidad según se acerquen o se alejen

de sus polos. Asimismo, también se pueden diferenciar dentro de una misma dimensión un tipo de

personalidad de otro por características que los hacen claramente diferentes y porque la cantidad hacetambién que una entidad nosográfica se pueda distinguir de otra, configurándose un tipo de personalidad

distinto. En otras palabras, existen claramente líneas evolutivas que relacionan los distintos trastornos de

personalidad, particularmente a lo largo de un eje de severidad. Por ejemplo, el "trastorno de personalidad

narcisista" presenta una línea evolutiva que lo vincula dentro de un mismo continuo al "síndrome de

narcisismo maligno" y al "trastorno de personalidad antisocial", este último, el de peor funcionamiento.

De esta forma, Kernberg (1984) hace agrupaciones de los distintos trastornos de la personalidad en un

continuo de severidad el cual permite dar cuenta de su gravedad y su estructura motivacional. Kernberg

recalca la importancia de la estructura de carácter subyacente en contraposición a los intentos por definir un

trastorno de personalidad descriptivo fenomenológico. Igualmente incluye el punto de vista descriptivo y lo

considera presuntivo para el diagnóstico.

Kernberg (1979) para referirse a los trastornos de personalidad postula la "organización limítrofe de

personalidad" ya que las personas con trastorno de personalidad presentarían una organización

caracterológica estructuralmente estable y permanente. La organización limítrofe de personalidad (dentro de

la cual diferencia estructuras de nivel superior e inferior) se distingue de la "organización psicótica" (que

representa un criterio de exclusión para los trastornos de personalidad); de la "organización neurótica" (donde

se encuentran trastornos de personalidad menos graves) y de la "organización de personalidad normal"

(donde no se encuentran trastornos de personalidad).

Según Kernberg (1979), lo más importante para establecer un diagnóstico sería el nivel de funcionamiento

global del Yo y el nivel de las relaciones objetales internalizadas (como se vincula el sujeto con los demás y

como ha integrado en su persona a aquellos con los que se ha relacionado). De este modo establece tresindicadores para reconocer las organizaciones de tipo limítrofe y diferenciarla de la neurosis y la psicosis (estos

indicadores serán explicados ampliamente más adelante):

1. Grado de integración de la identidad.

2. Mecanismos de defensa.

3. Examen de Realidad.


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Sumado a lo anterior, Kernberg realiza un análisis descriptivo, estructural y genético-dinámico de la

organización limítrofe de la personalidad desde la cual se podrían individualizar los trastornos de personalidad

y puntualizar su gravedad. El "análisis estructural" que propone para ello, se basa en la consideración del "Yo"

como una estructura general que integra subestructuras y funciones como una forma de explorar los

derivados estructurales de las relaciones objetales internalizadas (Kernberg, 1979; citado en Molina, 2004).

El análisis estructural considera los puntos que se describen a continuación:

1. Manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica: La labilidad yoica tendría aspectos específicos como por

ejemplo el uso de defensas primitivas, pero existirían también aspectos inespecíficos, que son tres: Falta de

tolerancia a la ansiedad: Una ansiedad mayor a la habitual provocaría nuevos síntomas, actitudes aloplásticas

o regresión yoica. Más que el grado de ansiedad, importa aquí como el Yo reacciona frente a una carga

adicional de la misma.

Falta de control de impulsos: Altamente individualizada y forma parte de una caracterología defensiva, lo que

daría una mayor tendencia a la actuación (acting-out). Insuficiente desarrollo de canales de sublimación: Aquí

se debe considerar factores constitucionales como la inteligencia y comparar sus potencialidades y logros, y

el medio estimulante, ya que un ambiente social carenciado puede mostrar al sujeto como poco creativo, ytal vez no lo sea, y al revés, un ambiente estimulante puede tornar adaptado a un individuo y disimular la falta

de creatividad y goce, que son características de la "sublimación".

2. Desviación hacia el pensamiento de proceso primario: Sería el indicador estructural individual más

importante de la organización limítrofe. Esta evidencia suele no manifestarse clínicamente, pero en los test

proyectivos aparecen muestras del pensamiento de proceso primario como fantasías primitivas, poca

adaptación a los datos formales del test, y en especial uso de verbalizaciones peculiares, es por eso que las

pruebas proyectivas, como por ejemplo el Rorschach, son un instrumento indispensable para el diagnóstico

de la organización de personalidad limítrofe (Kernberg, 1979; citado en Molina, 2004).

3. Operaciones de defensas específicas: Es importante aclarar, antes de examinar las defensas que el yo

temprano debe cumplir normalmente, dos tareas esenciales: primero, diferenciar entre las imágenes del sí

mismo y las imágenes de los otros (el autor les llama "objetales") que forman parte de las tempranas

introyecciones e identificaciones; segundo, integrar esas imágenes bajo la influencia de derivados de instintos

libídinales, con las imágenes constituidas bajo la influencia de derivados de instintos agresivos. En las

estructuras limítrofes de personalidad, existiría una intensificación y fusión patológica de los procesos de

"escisión" (ver la realidad como buena o mala, sin matices). La necesidad de salvaguardar al sí - mismo bueno,

a las buenas imágenes objetales y a los buenos objetos externos ante la peligrosa presencia del sí - mismo y

las imágenes objetales totalmente malas, hace entrar en acción una serie de defensas que se desarrollan en

torno a la escisión. Estas son: idealización primitiva (la persona es totalmente buena hasta que pasa a ser

totalmente mala), tempranas formas de proyección en especial de identificación proyectiva, negación,

omnipotencia y desvalorización (Kernberg, 1979; citado en Molina, 2004).

4. Patología de las relaciones objetales internalizadas: Consistiría en una incapacidad para sintetizar las

introyecciones e identificaciones buenas y malas, siendo el principal "factor etiológico" el "exceso de agresión"

primaria o de la agresión secundaria o de la frustración.


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Los limítrofes suelen tener una incapacidad para sentir culpa y preocupación por los objetos, debido a su

incapacidad de concebir objetos totales (con lo bueno y lo malo). La imposibilidad de integrar imágenes

buenas y malas obstaculiza también la integración de un "Superyó". La constante proyección de imágenes

totalmente malas de sí mismo y de los objetos perpetúa un mundo de objetos peligrosos y terribles, de los

cuales el sujeto se defiende con imágenes totalmente buenas de sí mismo (Kernberg, 1979; citado en Molina,

2004).

Para entender de mejor forma la compleja propuesta de Kernberg en relación a los trastornos de personalidad

y en especial hacia la variante antisocial, es importante analizar en primer lugar la "organización normal de

personalidad" y sus principales características para luego esclarecer a qué corresponde la psicopatología de

funcionamiento limítrofe.

Inicialmente, desde el punto de vista psicodinámico, la personalidad está codeterminada por el

temperamento [1] y el carácter [2], pero también por una estructura intrapsíquica adicional: el Superyó. La

integración de sistemas de valores, la moral y la dimensión ética de la personalidad constituyen la expresión

de diversos niveles del Superyó y representan un componente importante de la personalidad total. La

personalidad en sí puede ser considerada como la integración dinámica de todos los patrones conductuales

derivados del temperamento, el carácter y los sistemas de valores internalizados. A la estructura de

personalidad de un individuo subyacen "precondiciones estructurales y dinámicas". Además, el inconsciente

dinámico o el Ello constituye el sistema motivacional dominante y potencialmente conflictivo de la

personalidad. El nivel hasta cual la integración sublimatoria de los impulsos del Ello en las funciones del Yo y

Superyó ha llegado, refleja la normalidad y el potencial adaptativo de la personalidad (Kernberg, 1997).

La "personalidad normal" se caracterizaría, ante todo, por un concepto integrado de sí mismo y un concepto

integrado de los otros significativos.

Estas características estructurales llamadas en su conjunto "Identidad del Yo", se reflejan en una sensación

interna y una apariencia externa de coherencia de sí mismo y son una condición previa fundamental para una

autoestima normal y para la capacidad de sentir placer y gusto por la vida.

Una visión integrada de sí mismo asegura la posibilidad de llevar a cabo los propios deseos, desarrollar

capacidades y realizar compromisos a largo plazo. Una visión integrada de los otros significativos garantiza

una evaluación apropiada de los otros, empatía y una investidura emocional en los otros que implica tanto

una capacidad madura de dependencia como el poder mantener, al mismo tiempo, un sentido consistente de

autonomía (Kernberg, 1997).

Una segunda característica estructural de la personalidad normal, en gran medida derivada y a su vez una

expresión de la identidad del Yo, es la presencia de "Fortaleza Yoica", particularmente reflejada en un amplio

espectro de disposiciones emocionales como la capacidad para el afecto, el control de impulsos y en la

capacidad para el investimiento sublimatorio del trabajo y los valores, a lo cual contribuye también en forma

importante la integración del Superyó. La consistencia, persistencia y creatividad en el trabajo, así como en

las relaciones interpersonales, también derivan en gran medida de una identidad del Yo normal, como

también la capacidad de confianza, reciprocidad y compromiso con los demás, igualmente está

codeterminada en forma importante por funciones del Superyó (Kernberg, 1997).

Un tercer aspecto de la personalidad normal es un "Superyó integrado y maduro", que representa la

internalización de un sistema de valores estable, despersonificado, abstracto, individualizado y no

excesivamente dependiente de prohibiciones infantiles inconscientes. Tal estructura Superyoica se refleja en


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un sentido de responsabilidad personal, capacidad de autocrítica realista, así como flexibilidad en el manejo

de aspectos éticos, en la toma de decisiones, compromiso con las normas, valores e ideales, junto con esto,

en la capacidad de contribuir a funciones yoicas, como ya se mencionaron previamente, tales como

reciprocidad, confianza y relaciones profundas (Kernberg, 1997).

Un cuarto y último aspecto de la personalidad normal es un "manejo apropiado y satisfactorio de impulsos

libidinales y agresivos". La sexualidad, en un sentido amplio, involucra la capacidad de una expresión completade las necesidades sensuales y sexuales, integrada a la ternura al compromiso emocional con el otro amado y

un grado normal de idealización del otro y de la relación. Respecto a la agresión, una estructura de

personalidad normal incluye una capacidad sublimatoria para la autoafirmación, para tolerar los ataques sin

una reacción excesiva, para reaccionar en forma defensiva y para evitar volver la agresión contra sí mismo.

Una vez más las funciones del Yo y el Superyó contribuyen al equilibrio con la identidad del Yo y el ideal del

yo (Kernberg, 1997).

Bajo estos elementos de personalidad normal, subyacen "precondicionesestructurales y dinámicas"

significativas. Las "precondiciones estructurales" son procesos del desarrollo mediante los cuales las

internalizaciones de las interacciones tempranas con los otros significativos, o sea las relaciones objetales,

llevan a completar una serie de etapas sucesivas que transforman estas relaciones objétales [3] internalizadas

en la "identidad del Yo normal" (es decir, a la "constancia objetal" con objetos internalizados totales). En tanto

las "precondiciones dinámicas" se refieren a la organización de los impulsos de líbido y agresión, que se van

activando en las relaciones objetales tempranas (En la estructura de personalidad normal se da una

integración de la agresión y la líbido, bajo la dominancia de los impulsos libidinales). Kernberg (1984) se basa

en la secuencia de Internalización de relaciones objetales hacia el Yo en la infancia temprana descritas por

Mahler (1984):

1. Fase autística: Serían las primeras semanas de vida intrauterina, aquí el individuo parece ser un organismo

puramente biológico, con respuestas instintivas a los estímulos que son reflejos y ocurren a nivel del

hipotálamo. Se puede hablar de una fase de aparatos primitivos y no integrados del yo y de mecanismos de

defensa puramente somáticos.

2. Fase simbiótica: Sería hasta los cinco meses de vida, aquí el infante concibe a quien cumple el rol de objeto

primario amoroso (generalmente la madre) como una extensión de sí mismo; no hay diferenciación de

representaciones intrapsíquicas del sí - mismo y de la madre.

3. Fase de separación-individuación: Comenzaría alrededor de los cuatro cinco meses de edad, en el apogeo

de la simbiosis y superponiéndose a ésta hasta los dos años y medio. Esta fase sigue dos direcciones separadas

pero intervinculadas: una es la separación, que llevaría a la conciencia intrapsíquica de la separación, y la otra

la individuación, que lleva a la adquisición de una individuación distinta y única. Se han identificado cuatro

subfases de este proceso separación-individuación, aunque éstas se superponen, cada una tiene sus

características propias. Estas son:

1) Diferenciación,

2) Ejercitación,

3) Acercamiento y

4) Consolidación de la individualidad y comienzo de la "constancia objetal emocional" (Mahler, 1984).


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Kernberg (1997) plantea que este modelo incluye una serie evolutiva de estructuras psíquicas constitutivas

que comienzan con el desarrollo paralelo de relaciones objetales realistas en condiciones de activación

afectiva baja y de relaciones objetales simbióticas en condiciones de activación afectiva alta. A esto le sigue la

etapa de "separación individuación" que se caracteriza por un aumento continuo de relaciones realistas en

condiciones de afectividad baja, pero con uso significativo de la "escisión" y sus mecanismos de defensa

relacionados bajo la activación de estados afectivos intensos. Esto, finalmente lleva a la fase de "constancia

objetal" en la que se desarrolla un concepto más realista e integrado de sí mismo y los otros significativos en

el contexto de la "identidad del Yo" y, al mismo tiempo, "la represión" elimina de la conciencia las

manifestaciones más extremas de los impulsos sexuales y agresivos que ya no pueden ser tolerados bajo el

efecto de la "integración normal del Superyó".

Kernberg (1997) ha sugerido que la patología limítrofe es la consecuencia de una falta evolutiva que ocurre

después de la diferenciación entre el sí mismo y el otro pero antes de la "constancia objetal". Esta falla se

relaciona con un uso excesivo y precoz de la escisión y trae como consecuencias limitar la capacidad de

enjuiciar la realidad, de tolerar la angustia y la frustración y de tener una actitud de confianza hacia otro.

La falla específica en el desarrollo infantil se ha ubicado en la "fase de separación-individuación". En este

período normalmente el niño se separa de la madre lentamente y a medida que adquiere autonomía de ella

puede verla como alguien bueno y malo a la vez. Esta relación puede alterarse, sea por excesiva distancia

(madres ausentes) o por excesiva cercanía (madres controladoras) y no permite que este proceso se desarrolle

en forma expedita y por lo tanto, hace que el niño posteriormente no desarrolle una imagen integrada de su

madre.

Por otro lado, para Kernberg (1997) la exploración de los trastornos severos de la personalidad revela

consistentemente una predominancia patológica de la "agresión" y la expresión de afectos agresivos como un

aspecto relevante de su psicopatología.

Según Kernberg (1979) lo más importante para establecer un diagnóstico sería el nivel de funcionamiento

global del Yo y el nivel de las relaciones objetales internalizadas. Como se vio al principio, establece tres

indicadores para analizar la organización limítrofe de personalidad y diferenciarla de la neurosis y la psicosis.

1. Grado de integración de la identidad:

El funcionamiento de tipo limítrofe se caracterizaría por el "síndrome de difusión de identidad" que consiste

en una falta en la integración del sí mismo y de un concepto integrado y estable de objetos totales en relación

consigo mismo. De esta forma, la difusión de identidad es un síndrome típico de la organización de

personalidad limítrofe que no se ve en patologías del carácter menos severas y en pacientes neuróticos, y que

es consecuencia directa de las introyecciones e identificaciones. La falta de integración de las imágenes del sí

mismo y de los objetos buenos y malos tienen que ver con el predominio de imágenes del sí mismo y de los

objetos de tipo agresivo, por lo que no ha podido formarse un núcleo yoico suficientemente fuerte alrededor

de una imagen buena del sí-mismo.

Conciliar imágenes del sí mismo y de los objetos significativos radicalmente opuestas, unas cargadas de amor

y otras de odio, desencadenarían un monto intolerable de ansiedad y culpa, debido al peligro que ello

encerraría para las relaciones de objeto con los objetos buenos internos y externos (Kernberg, 1976; citado

en Molina, 2004).


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La consecuencia de esto es que el concepto de "si mismo" no se integra, por lo que se depende de objetos

externos en forma excesiva para poder lograr continuidad en la acción, pensamiento y sentimiento. Del mismo

modo, el Superyó tampoco se integra como orientador de la identidad quedando los núcleos superyoicos en

estado primitivo manifestando tendencias paranoides (Gomberoff, 1999; citado en Molina, 2004). La

percepción de los otros como individuos independientes también se ve interferida por la ausencia de una

evaluación realista de los otros, manifestándose en una inhabilidad para lograr relaciones sociales

significativas y empáticas.

2. Mecanismos de defensa: En estas personas persiste un proceso que utiliza el niño normalmente en los

primeros meses de vida: La "escisión del Yo" para separar los aspectos internalizados buenos de los malos.

Esta escisión, que originalmente se usó por falta de integración del Yo, se vuelve a utilizar defensivamente

después para proteger al Yo del conflicto psíquico (más bien de la "ansiedad" producida por aquel). El impulso

llega a la conciencia pero es mantenido aparte de otros segmentos de la experiencia psíquica. Existen estados

del Yo que se activan alternadamente de este modo que se prevenga la aparición de la angustia. Este uso del

mecanismo de escisión impide una adecuada integración del Yo y el desarrollo de una identidad propia y

estable. En las personas limítrofes se desarrollan adecuadamente los límites entre el sí mismo y los objetos

pero se mantiene la división interna entre objetos buenos y objetos malos (en la psicosis no hay límites entreel sí mismo y los objetos y es por eso que el juicio de realidad falla). La manifestación más típica de este

mecanismo es la de dividir los Objetos externos en buenos y malos, con la posibilidad de un desplazamiento

masivo de ellos desde una categoría a otra: el cambio repentino de actitud o sentimientos hacia alguien es

típico de las estructuras con funcionamiento limítrofe. Estas personas oscilan desde una posición

contradictoria a otra, a veces muy rápidamente (Kernberg, 1984).

Como consecuencia del uso de este mecanismo defensivo, existe una configuración de imágenes del sí mismo

y del objeto "completamente buena", yuxtapuestas a una organización del sí mismo y del objeto

"completamente mala". Este mecanismo se observa en las continuas oscilaciones que tienen estos individuos

entre conceptos contradictorios de sí-mismo y de los objetos y en reacciones contradictorias completamente

separadas y desprovistas de ansiedad. En este mundo de objetos escindidos, hace que también se desarrolle

en estas estructuras el mecanismo de la "idealización", el cual consiste en la negación de las características no

deseadas de un objeto y luego la exaltación del objeto por la proyección de la propia libido u omnipotencia

dentro de él. Esto permite mantener el objeto completamente bueno separado de objetos persecutorios, lo

cual lo protege del daño y de la destrucción (Molina, 2004).

La "devaluación" se refiere a la tendencia a despreciar y disminuir la importancia de los objetos internos y

externos. Este mecanismo se encuentra estrechamente ligado a la envidia y puede ser conceptualizado como

producto o defensa contra ella. Surge de una autopercepción pobre y del deseo de ser "tan bueno" como el

objeto amado, sin embargo, el sentir esto como inalcanzable hace que el sujeto eche a perder las cualidades

del objeto, quitando así la fuente que le evoca sentimientos negativos (Segal, 1965; en Molina, 2004). Juntocon este mecanismo se encuentra también la "omnipotencia", en la que existe una representación del sí

mismo grandiosa, superior y todopoderosa, lo que permite evitar que evoquen sentimientos negativos

respecto de sí mismo.

También aparece dentro de la organización limítrofe el mecanismo de la "negación" el cual es considerado

como una de las operaciones defensivas más primarias del yo y puede darse en distintos niveles, desde el más

primitivo, junto a las introyecciones y proyecciones de la escisión primitiva, hasta niveles menos graves. Tiene

por consecuencia la no consideración de la realidad ya que ésta es vivida de manera tan angustiosa que el


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sujeto anula aspectos de ella o bien su totalidad hasta llegar incluso a incorporar elementos inexistentes

(Molina, 2004).

Ya que los límites yoicos son relativamente precarios, el mecanismo de "proyección" funciona en un plano

bastante primitivo e ineficaz. Se produce confusión ya que estos pacientes proyectan afuera el impulso que al

mismo tiempo sigue siendo experimentado dentro.

Producto de esto surge el mecanismo de "identificación proyectiva" y la necesidad de controlar a los objetos

en los cuales se proyecta. Este mecanismo se basa en el deshacerse de contenidos mentales que no son

tolerados ni integrados en el aparato psíquico, en el cual las partes del sí mismo son escindidas en objetos

externos o partes de objetos. Esta operación implica al menos tres subprocesos:

1) externalización de partes del sí mismo sin considerar las características del objeto externo,

2) capacidad empobrecida de poner límites entre el sí mismo y los otros y

3) la excesiva necesidad de controlar a los otros debido a que la falta de control provoca intensas ansiedades

persecutorias. (Molina, 2004)

3. Examen de Realidad:

Para Kernberg (1979) el paciente limítrofe conserva su criterio de realidad pero tiende a sufrir regresiones en

momentos de afecto intenso. Esta forma de relación con la realidad, adecuada pero que puede sufrir

distorsiones es producto de su estado de identidad difusa. Las distorsiones se refieren más bien a la exactitud

de la percepción, es decir existe una falta en la distinción entre la experiencia interna y la realidad externa con

una subsecuente tendencia a sobrevalorar la realidad externa con la propia connotación afectiva. En otras

palabras, como mantienen dificultades en integrar afectos con pensamientos les es muy difícil controlar y

modular su expresión emocional, por lo que los afectos tiñen la percepción de la realidad alterando su relación

con ella.

Trastorno de personalidad narcisista, síndrome de narcisismo maligno y trastorno de personalidad antisocial:

La organización limítrofe de personalidad además de presentar el síndrome de difusión de identidad y

manifestaciones de operaciones defensivas primitivas centradas en la escisión, muestra grados variables de

"deterioro del Superyó" lo que se traducen en "conducta antisocial". Un grupo particular de estas personas

presentan, al mismo tiempo, un deterioro mayor del Superyó, estos son el "trastorno narcisista de la

personalidad", el "síndrome de narcisismo maligno" y el "trastorno antisocial de personalidad" (Kernberg,

1997).

El "trastorno narcisista de personalidad" es de particular interés para Kernberg (1979) porque, en contraste

con la evidente difusión de identidad de todos los otros trastornos de personalidad incluidos en la

organización limítrofe, la falta de integración del concepto de los otros significativos va de la mano de un

"integrado pero patológico sí mismo grandioso". En la personalidad narcisista, el sí mismo grandioso y

patológico absorbe tanto las representaciones del sí mismo de objetos reales como idealizados en un poco

realista e idealizado concepto de sí mismo, con un empobrecimiento paralelo de las estructuras superyoicas

idealizadas, una predominancia de precursores superyoicos persecutorios (como una protección en contra de


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la culpa patológica y excesiva) y un consecuente debilitamiento de las estructuras superyoicas más integradas.

De esta forma, el "Superyó" narcisista desarrolla una patología que se traduce en: incapacidad para

experimentar depresión, tendencia a tener grandes cambios de ánimo, tendencia a estar regido por vergüenza

en lugar de culpa, y cometer actos antisociales.

En este sentido, el temor a que lo pillen determina el ser honrado y no un sentimiento de una moral interna

ya que adolece de valores éticos propios de los adultos. En consecuencia, según Kernberg (1984) el "trastorno

de personalidad narcisista" siempre presentaría algún grado de conducta antisocial. Cuando en una estructura

de personalidad narcisista domina la patología de la agresión y el Superyó sufre graves alteraciones, el sí

mismo grandioso y patológico puede verse infiltrado de agresión egosintónica dirigida en contra de otros o

de sí mismo en forma de tendencias mutiladoras o suicidas. De esta forma, la grandiosidad se desarrolla

combinada con crueldad, sadismo u odio, lo que se traduce como "síndrome de narcisismo maligno", el cual

consiste básicamente en una combinación de personalidad narcisista con: conducta antisocial, ausencia de

depresión, tendencias paranoides y agresión egosintónica como ya se ha dicho. Este "síndrome de narcisismo

maligno" representa un nivel intermedio entre el "trastorno de personalidad narcisista" y el "trastorno de

personalidad antisocial". En este último, se produce un deterioro total o ausencia de las funciones

superyoicas.

El "trastorno de personalidad antisocial" es el estado más grave de la línea evolutiva del trastorno narcisista.

A grandes rasgos esta línea de trastornos se caracteriza por un sí mismo integrado pero patológico y grandioso,

diferenciándose en el nivel de agresión e integración del Superyó. Kernberg (1979) plantea que los

fundamentos del trastorno de personalidad antisocial son: conductas antisociales desde la infancia, una

notable incapacidad de vivenciar sentimientos auténticos de culpa y remordimiento, autorreferencia excesiva,

tendencia a la superioridad exhibicionista, dependencia excesiva de la admiración de los otros, superficialidad

emocional y crisis de inseguridad que alternan con la grandiosidad usual.

Dentro de sus relaciones de objeto (con los otros) la personalidad antisocial se caracteriza por presentar una

intensa envidia consciente e inconsciente, una de las formas típicas en que se expresa es a través de la

explotación de los demás, en la incapacidad de depender de otros, falta de empatía, falta de compromiso

interno en relaciones íntimas, es decir, son incapaces de enamorarse o de mantener una relación de amor

como parte de sus relaciones sexuales, éstas están desprovistas de cualquier tipo de ternura, muestra una

notable incapacidad para involucrarse en una relación afectuosa con un otro, vínculos de tipo parasitario,

incapacidad de sufrir duelos auténticos con tristeza y melancolía, en lugar de ello surge rabia e impotencia

por haber sido derrotados o descubiertos.

Otra característica que se puede observar en los TAP es la ausencia de capacidad para planear "a futuro" y

muchas veces el individuo actúa, aunque sea muy inteligente, como si no tuviera ninguna conciencia de las

consecuencias para él mismo de su comportamiento. Muestran indiferencia por el propio futuro a largo plazo

y también exhiben una falta de capacidad de aprendizaje de sus propios errores, hay una repetición que se

autoperpetúa mediante círculos viciosos de los mismos patrones conductuales. Otro rasgo importante es la

incapacidad de identificación con valores morales. A veces, el antisocial es un experto en leer las reacciones

de los demás, en adivinar lo que van a necesitar o hacer, pero no pueden captar la dimensión ética.


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[1] El "temperamento" según Kernberg (1997), se refiere la disposicióninnata a reaccionar de forma particular

a los estímulos ambientales,determinada genéticamente. Específica la intensidad, ritmo y umbral de

larespuestas emocionales. El aspecto temperamental más importante para la clasificación de los trastornos

de Kernberg es la dimensión Introversión / Extroversión.

[2] El "carácter" según Kernberg (1997), se refiere a la organización dinámica de los patrones conductuales

del individuo; manifestación conductual de la identidad del yo, determinada por la integración del conceptode sí mismo y de los otros significativos.

[3] El desarrollo de las relaciones objetales está impulsado por los afectos, es decir, interacciones reales y

fantaseadas son internalizadas como un complejo mundo de representaciones de sí mismo y los objetos en el

contexto de interacciones afectivas; de este modo, constituyen según propone Kernberg (1997), los

determinantes de la vida mental inconsciente y de la estructura del aparato psíquico.

Consideraciones introductorias sobre la perversión.

La perversión es un reto para el psicoanálisis, tanto desde el punto de vista de su conceptualización teórica

como desde su abordaje clínico, pero a pesar de ello el psicoanálisis no puede obviar la cuestión de laperversión por muchos motivos, probablemente el más importante de todos ellos es que concierne al ser

hablante, ya que desde Freud sabemos que la propia sexualidad humana es perversa .

El término de perversión es muy desafortunado porque está muy marcado por un tono moralista que remite

a perversidad, hasta tal punto que ha sido suprimido de los manuales DSM, en los que ahora en su lugar

encontramos las llamadas parafilias en el apartado de trastornos sexuales. Esto ocurre con muchos de los

diagnósticos psiquiátricos clásicos que están cargados negativamente por lo que han conllevado de

estigmatización social , como la histeria, la esquizofrenia y la perversión.

La perversión es también un desafío social ya que cuestiona los ideales establecidos de las relaciones

heterosexuales, la familia tradicional, así como la supuesta “ normalidad sexual genital ”. Es por ello que

muchas veces se pretende neutralizarla explicando la sexualidad como el resultado de la biología , de algocongénito con lo que un sujeto llega a este mundo, un destino sexual resultado de una constelación genética.

La pregunta sobre si el sujeto homosexual, nace o se hace, o si la responsabilidad es de la sociedad no son

sino formas de negar la decisión y la responsabilidad del sujeto frente a su deseo.

Hemos visto en los últimos años un cambio significativo en la aceptación social y legal de ciertas prácticas

sexuales, y eso conduce a muchos sujetos no heterosexuales a la consulta del analista. A medida que la

represión sexual social disminuye, el sujeto se encuentra cada vez más confrontado a sus propias elecciones

y eso también produce síntomas que ya no se pueden achacar a la sociedad . El psicoanalista recibe cada vez

con mayor frecuencia demandas de análisis de sujetos homosexuales o de sujetos con conductas o prácticas

sexuales que se pueden calificar de perversas, pero que pueden entrar en el dispositivo analítico a poco que

éste les acoja y que el psicoanalista no ignore la realidad sexual del inconsciente.

Ejes en torno a la perversión.

La perversión ya desde Freud, no es concepto unívoco, dado que se extiende y forma parte de un amplio

abanico que va desde lo que llamamos sexualidad humana, hasta lo que constituye una estructura clínica en

si misma. Es por ello que para abordarla hay que diferenciar entre:


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1. La Perversión como estructura clínica. Es una de las modalidades de defensa frente a la castración materna.

El mecanismo es la Verleugnung, es decir el desmentido de la castración. El sujeto perverso ha visto la falta

en la madre, hay una inscripción de la misma en el inconsciente, pero esta ha sido luego desmentida, o

denegada. En la neurosis el tipo de defensa es diferente e incluye una inscripción de la castración, y una

represión posterior. En la psicosis no hay inscripción de la castración que está forcluida.

2. La sexualidad perversa, que incluye tanto la infantil como la vida pulsional adulta. Es lo que denomina Freud

perversión polimorfa. Se trata de la falta de organización de las pulsiones parciales bajo la primacía fálica. Esta

perversión polimorfa no es exclusiva de la infancia, si no que constituye una predisposición humana. No está

ligada a la edad, sino a las pulsiones, ya que es la pulsión la que es perversa polimorfa, por la pluralidad de los

objetos a los se dirige y porque el goce castrado es el goce fragmentado, parcializado.

3. Los fantasmas neuróticos: La incidencia del inconsciente en la vida sexual del neurótico se expresa a través

del fantasma. Freud empezó a interesarse por la perversión como estructura clínica, a partir de los relatos de

las fantasías sexuales de sus pacientes neuróticos, relatos que son perversos. Lacan dice que los neuróticos

sueñan con ser perversos y Freud en la misma línea, considera que los fantasmas perversos son inconscientes

en la neurosis y conscientes y actuados en la perversión. Pero en ocasiones en los neuróticos las tendenciasreprimidas pueden hacerse conscientes y actuarse, es por ello que no podemos hacer un diagnóstico

diferencial desde el punto de vista fenomenológico.

4. La perversión generalizada: Este calificativo no se encuentra ni en Freud ni en Lacan pero tiene éxito en la

literatura psicoanalítica actual y encontramos al respecto muchas entradas en Google como nos indica S

Askofaré . Freud tomó la noción de perversión de la psicopatologia clásica pero la amplió a conceptos como

la sexualidad infantil, la sexualidad humana, la pulsión, y por ello desde el psicoanálisis podemos hablar de

perversión generalizada, que no significa perversión como estructura clínica.

Lacan con la introducción del objeto a, de los discursos y del concepto goce hace aparecer un nuevo campo el

campo lacaniano, no reductible a la palabra y el lenguaje. Ese campo lacaniano ha tenido mucha incidencia

sobre conceptos como el de perversión. Para Lacan tampoco la perversión quiere decir únicamente una

estructura clínica sino un tipo de goce determinado por un discurso. En consecuencia no todos los que

practican la homosexualidad son perversos y de ello tenemos un buen ejemplo en la sociedad griega y su

tolerancia respecto a la homosexualidad masculina. Tenemos pues que diferenciar en la perversión un aspecto

estructural relativo al goce particular de cada sujeto, y otro histórico que en nuestra sociedad está influido

por el discurso capitalista y por los avances de la ciencia.

¿Produce este discurso un tipo de perversión propia ? El discurso capitalista produce una forclusión de la

castración (que no es lo mismo que la forclusión del significante del Nombre del padre). Lo que de ello se

deduce es que el discurso capitalista es el único que no está fundamentado en la renuncia al goce y produce

la creencia en un goce posible y un empuje al goce, al plus de goce , en detrimento del deseo. Goce no sexual,

no causado por el cuerpo del partenaire sexuado.

El diagnostico de perversión:

Psicoanalíticamente distribuimos los diagnósticos clínicos en tres ejes: la neurosis, psicosis y perversión , pero

muchas veces la distinción entre ellos es difícil . Máxime cuando sabemos que la sexualidad humana conlleva


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en si misma la perversión, y el fantasma también. Es por ello que encontramos rasgos perversos en la neurosis

y en la psicosis también.

¿Cómo situarnos para distinguir la posición perversa en relación a la castración y al fantasma, de la perversión

como estructura ?

Diferenciaremos entre los actos o las conductas perversas y el deseo del sujeto que es siempre inconsciente.

No podemos diagnosticar una estructura perversa por una conducta perversa ni por unas fantasías perversas.

La diferencia no siempre se encuentra en la ausencia de culpa, tal y como señala Berenguer . Se ha tendido

a pensar que el perverso está sistemáticamente carente del sentimiento de culpabilidad, pero esto no es

siempre cierto. La presencia de sentimiento de culpabilidad o de una pregunta sobre su responsabilidad

subjetiva en sus actos no exime radicalmente del diagnostico de perversión.

La pulsión no es la perversión. La pulsión tiene una estructura de circuito en torno al objeto, de ida y vuelta

. Por ello Freud describe las vicisitudes de la pulsión y entre ellas la transformación en lo contrario y la vuelta

contra sí mismo. En relación a ello señala la existencia de los pares sadismo- masoquismo y voyeurismo-

exhibicionismo. Esto no se encuentra en la perversión en la que el sujeto ocupa una posición fija que no es

reversible en relación al otro.

El fantasma tampoco es lo mismo que la perversión. El fantasma es un escena imaginaria construida sobre

una frase que tiene una estructura de lenguaje. Es una respuesta al enigma del deseo del O, S(barrado)a

que da cuenta de la relación del sujeto con el objeto que el fue para el deseo del O.

En los Seminarios “ La relación de objeto”, “Las Formaciones del inconsciente” , “La angustia” y en el escrito

“Kant con Sade” de Lacan encontraremos bastantes referencias que nos servirán para situarnos en relación a

la perversión y que resumiendo muchísimo serían :

1. La presencia de una versión fetichizada del falo.

2. El hecho de que el perverso remite al otro su alienación, su división pero a costa una identificación a un

objeto fetichizado . En el perverso, la fórmula es aS (barrado) , que indica que el perverso se vuelve objeto

para una voluntad de goce.

Freud y la perversión. El fetichismo

En Freud se mantiene siempre la diferencia entre la estructura perversa y la sexualidad polimorfa que son las

pulsiones parciales en su inorganización bajo el primado fálico. Para Freud la sexualidad polimorfa no es

exclusiva del niño. En realidad lo que es polimorfo es la pulsión, pero ya sabemos que hay que diferenciar la

pulsión de la perversión como estructura clínica.

Su modelo de la perversión es el fetichismo. En su artículo homónimo habla de dos hombres que han acudido

a consultar, pero no por el fetichismo ya que por lo general están muy conformes con él. Es muy interesante

el caso del joven que tiene como fetiche “un brillo en la nariz” Glanz auf der Nase . Freud analiza el caso

apoyándose en la estructura de lenguaje del inconsciente y llega a la conclusión de que el chico cuando era

pequeño hablaba en inglés y transformó la palabra “Glance: mirada” en la palabra alemana Glanz que significa

brillo, así que en realidad el fetiche era la mirada sobre la nariz.

El fetiche no es sino el sustituto del pene materno, en el que el niño creyó y al que no quiere renunciar. Lo

que hace es desmentir o denegar la castración materna . La percepción se ha conservado, pero se repudia.

En realidad el fetiche es una especie de monumento a la castración, el estigma indeleble del desmentido

realizado. Hay una doble actitud en el fetichista ya que el fetiche mismo aloja tanto el desmentido como la

afirmación de la castración.


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El establecimiento del fetiche se ajusta a cierto proceso que recuerda la detención de la memoria en las

amnesias traumáticas: así lo ultimo que se vió antes de los genitales femeninos: la piel, las braguitas, el

zapato...constituirá el fetiche.

Finalmente es importante decir que no se encuentran en la literatura casos de fetichismo femenino.

Freud y la sexualidad femenina

Freud reflexiona sobre el difícil tema de la sexualidad femenina desde el inicio de sus elaboraciones teóricas

y hasta bien avanzado su corpus teórico, siempre intentando ampliar y esclarecer sus conocimentos sobre la

cuestión, y sin escamotear los límites de sus alcances.

En 1905 en “Tres ensayos para una teoría sexual” pone las bases de su concepción de la sexualidad que

resumidamente se puede definir a través de la existencia de un monismo sexual en los dos sexos. El único

órgano reconocido por el niño en los dos sexos es el pene clítoris. La vagina permanece ignorada.

En 1923 en “La organización genital infantil” completa las opiniones vertidas en Tres ensayos. La fase fálica es

únicamente descrita en el hombre y Freud afirma que en las chicas las características de dicha fase son poco

conocidas

Freud en 1924 en su artículo “La desaparición del Complejo de Edipo” articula la amenaza de castración con

el final del Complejo de Edipo. Para el chico está claro, la salida del Edipo se realiza bajo la acción de la amenaza

de castración que es efectiva únicamente cuando el niño ve los genitales castrados de la madre. Como

consecuencia del declinar del complejo, las cargas de objeto son abandonadas y sustituidas por

identificaciones La autoridad de los padres introyectada en el yo constituye el Superyó

Para la chica, los conocimientos se hacen más oscuros. La mujer desarrolla un Complejo de Edipo , un superyó

y un período de latencia pero se pregunta ¿ podemos atribuirle un complejo de castración y una organización

fálica, dado que ella está de antemano castrada? La envidia del pene es lo que hace entrar a la chica en el

Complejo de Edipo para buscar al padre y que éste le haga un hijo. El Complejo de Edipo es secundario en

relación a la castración. Además , contrariamente al chico, ella no abandona totalmente el Complejo de Edipo, y es debido a ello que Freud se plantea la cuestión del superyó en la mujer. En este artículo Freud introduce

la disimetría esencial entre chico y chica en relación al Complejo de Edipo. Para el chico el Complejo de Edipo

es primario sin prehistoria y sin porvenir. Para la chica es secundario , es la amenaza de castración la que la

hace entrar en el Complejo de Edipo ( no la hace salir como en el varón) , que deja siempre secuelas.

En “Algunas consecuencias de la diferencia anatómica entre los sexos” de 1925, aborda el caso particular de

la mujer. La cuestión de la prehistoria le preocupa especialmente respecto a los dos sexos pero se pregunta

como la chica abandona su primera adhesión a la madre y elige al padre como objeto. El chico que tiene un

tiempo de comprender algo prolongado, entre la mirada sobre la falta en la mujer y la amenaza de castración.

La chica por el contrario en un momento lo ve y sabe que ella no tiene pene y quiere tenerlo. A partir de ahí

tres posibilidades se le abren:

1- Desmentir la diferencia de los sexos.

2-

Negar su castración . La mujer sufre una herida narcisista y desarrolla un sentimiento de inferioridad.

La envidia de pene provoca celos e una intenso odio hacia la madre a la que culpa de no haberla

provisto de pene.

3- El reconocimiento de la diferencia de los sexos obliga a la chica a alejarse de la masculinidad y a

renunciar a su deseo de pene poniendo en su lugar el deseo de tener un hijo – a través de un sustituto

del padre. Para ello es necesario que el padre haya privado a la chica.


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Freud deja pasar seis años antes de escribir “La sexualidad femenina” en 1931 y retoma el tema de la

prehistoria del Complejo de Edipo que en la chica es muy potente. Señala el difícil recorrido de la niña: triple

cambio: cambio de objeto, zona y de actividad. Se sorprende de que la chica a pesar de ser sexualmente pasiva

tenga una orientación muy activa hacia la madre y el deseo de hacerle un niño. Será la imposibilidad de que

esta relación tenga un resultado real, junto con el descubrimiento de la castración en la madre, lo que hará

posible la ruptura de esta unión entre madre fálica e hija.

Un año después en 1932, escribe “La feminidad “ en las Nuevas conferencias sobre el psicoanálisis. Señala que

la masculinidad o la feminidad son caracteres desconocidos que la anatomía no puede aprehender.

Nuevamente señalará la importancia de la prehistoria edípica en la mujer que solo el reconocimiento de la

castración materna hará abandonar.

En resúmen, hay en Freud una dificultad de conceptualizar la sexualidad femenina a partir únicamente de la

referencia fálica, y del Complejo de Edipo . Es por ello que conceptos como el superyo femenino o la castración

dejan aspectos sin esclarecer.

Introducción a la diferencia de los sexos

De Freud a Lacan encontramos un salto importante respecto a la conceptualización de la diferencia de los

sexos y la problemática femenina. Freud a partir de su descubrimiento de la fase fálica que responde medianteun significante único de la diferencia de los sexos en el inconsciente, distingue a los dos sexos mediante el

tener: uno lo tiene y la otra no. De ello se deducen dos consecuencias subjetivas, para el que lo tiene, el temor

de perderlo, y para la que no lo tiene, la envidia de tenerlo. Por un lado encontraremos una estrategia

defensiva, de protección “el miedo del propietario”, mientras que por el otro diferencias estrategias posibles.

Como comentamos Freud en “”Algunas consecuencias psíquicas de la diferencia anatómica de los sexos” nos

enumera las diferentes posiciones de la mujer respecto a la falta. Una consiste en eludir completamente el

sexo, la segunda desmiente la falta, con la esperanza de adquirir un substituto por si misma, es lo que Freud

llama el complejo de masculinidad, la tercera, por el amor al padre, consiente y renuncia a tener un pene,

pero con la esperanza de obtener algún día un niño compensatorio. Es una posición de espera pero que pasa

por la mediación del hombre, del cual recibirá el sustituto fálico bajo la forma del amor o del don de un niño.

La mujer freudiana es la que encarna el objeto de deseo de un hombre, toma su valor fálico de un hombre y

el goce que un hombre obtiene de ella, causa su deseo.

Lacan , contrariamente a Freud , ha acentuado en primer lugar la dimensión del ser, o más bien de la falta en

ser, que es común a todos, hombres y mujeres, como efecto del lenguaje en el ser humano. En el tema del

sexo, la problemática del tener se combina con la del ser. Esto lleva a Lacan a distinguir al hombre y a la mujer

de forma algo diferente a Freud . El hombre, aunque sufra la falta en ser , la compensa mediante el tener y el

goce fálico. La mujer, por el contrario conjuga falta en ser con la privación del órgano, pero esta falta en cierta

forma redoblada le abre la posibilidad de una solución que consiste en obtener un efecto de ser de su relación

con el hombre, es decir de ser el falo. De ahí la formulación posible de la diferencia de los sexos mediante la

oposición de un tener a un ser.

Más adelante formulará la diferencia en términos de tener o ser el síntoma (en lugar del falo, en el Seminario

sobre Joyce). No son equivalentes, ya que el falo es una función negativa de falta, mientras que el síntoma es

una función positiva de goce. También diferenciará a la histérica como la que no quiere ser el síntoma de un

hombre.

Pero Lacan además, aborda la problemática femenina desde una perspectiva nueva, la del goce. Recordemos

que Freud, entiende la cuestión femenina, su deseo, estructurado por el Complejo de Edipo, que explica la

sexualidad femenina por el amor al padre, y teniendo como única referencia a la castración , que desemboca


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en la envidia de pene. De ello se deduce que lo que define a una mujer en la diferencia de los sexos, es lo que

ella es para un hombre. O sea, de dicha lógica se concluye que el problema de la condición femenina es

aceptarse como objeto de deseo de un hombre.

Lacan, sigue a Freud, pero añadirá a partir de 1972, que el destino de la sexualidad femenina, no se puede

tratar únicamente por la referencia al falo. Hay un suplemento de goce que está más allá del falo, es lo que

Lacan llamará goce Otro, que está más allá del significante y es imposible de decir. No significa que la mujersea enteramente Otra en relación al falo, si no que ella tiene la posibilidad de un suplemento que obtiene a

condición de pasar por el falo. Ella debe pasar por la ley fálica instaurada por la ley paterna, pero tiene un

extra, que está más allá del goce fálico, pero del cual nada se puede decir, solo se experimenta. Es por ello

que Lacan dirá que La Mujer no existe, y es que no hay significante de La Mujer. Lo que se deduce es que,

siguiendo a Lacan, la mujer no está toda ella determinada por lo que ella es para un hombre, ya que la ley

fálica no la sujeta completamente.

Parafilias

Criterios para el diagnóstico de F65.2 Exhibicionismo (302.4)

A. Durante un periodo de por lo menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes,

impulsos sexuales o comportamientos que implican la exposición de los propios genitales a un extraño que

no lo espera.

B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

Criterios para el diagnóstico de F65.0 Fetichismo (302.81)

A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos

sexuales o comportamientos ligados al uso de objetos no animados (p. ej., ropa interior femenina).


deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C. Los fetiches no deben ser únicamente artículos de vestir femeninos como los utilizados para transvestirse

(fetichismo transvestista) o aparatos diseñados con el propósito de estimular los genitales (p. ej., vibrador).

Criterios para el diagnóstico de F65.8 Frotteurismo (302.89)

A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes e

impulsos sexuales o comportamientos ligados al hecho de tocar y rozar una persona en contra de su

voluntad.



Criterios para el diagnóstico de F65.4 Pedofilia (302.2)


sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con niños prepúberes o niños algo mayores

(generalmente de 13 años o menos).



C. La persona tiene al menos 16 años y es por lo menos 5 años mayor que el niño o los niños del Criterio A.

Nota: No debe incluirse a individuos en las últimas etapas de la adolescencia que se relacionan con personas

de 12 o 13 años.

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Especificar si:

Con atracción sexual por los varones

Con atracción sexual por las mujeres


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Con atracción sexual por ambos sexos

Especificar si:

Se limita al incesto

Especificar si:

Tipo exclusivo (atracción sólo por los niños)

Tipo no exclusivo

Criterios para el diagnóstico de F65.5 Masoquismo sexual (302.83)

A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos

sexuales o comportamientos que implican el hecho (real, no simulado) de ser humillado, pegado, atado o

cualquier otra forma de sufrimiento.



Criterios para el diagnóstico de F65.5 Sadismo sexual (302.84)


sexuales o comportamientos que implican actos (reales, no simulados) en los que el sufrimiento psicológico

o físico (incluyendo la humillación) de la víctima es sexualmente excitante para el individuo.



Criterios para el diagnóstico de F65.1 Fetichismo transvestista (302.3)


sexuales o comportamientos que implican el acto de transvestirse, en un varón heterosexual.



Especificar si:

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Con disforia sexual: si el individuo presenta malestar persistente con su papel o identidad sexuales

Criterios para el diagnóstico de F65.3 Voyeurismo (302.82)

A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsossexuales o comportamientos que implican el hecho de observar ocultamente a personas desnudas,

desnudándose o que se encuentran en plena actividad sexual.



Tipos de Parafilias...

Acomoclitismo: excitación por los genitales depilados.

Acrofilia: personas que se excitan sólo cuando sus parejas son muy altas.

Acrotomofilia: fetichismo por los miembros amputados.

Actirastia: excitación sexual proveniente de la exposición a los rayos del sol.

Acucullofília: excitación sexual por los penes circuncidados.

Agonophilia: excitación proveniente de una lucha con la pareja.

Agrexofilia: excitación producida por el hecho de que la actividad sexual sea oída por otras personas.


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Albutofilia: excitación pensando en baños y duchas calientes.

Algofilia: excitación producida por el dolor (Se diferencia del masoquismo por la ausencia del componente

erótico).

Agorafilia: atracción por la actividad sexual o el exhibicionismo en lugares públicos.

Alopelia: experimentar un orgasmo sólo viendo a otros teniendo una relación sexual.

Alorgasmia: excitación proveniente de fantasear durante el acto sexual con otra persona que no sea la pareja.

Alveofilia: atracción por tener relaciones sexuales en una bañera.

Alvinolagnia: atracción sexual sólo por los estómagos.

Amaurofilia: pasión por las parejas ciegas o con los ojos vendados.

Amelotasis: atracción sexual hacia personas con ausencia de algún miembro.

Amiquesis: excitación sexual al rascar a la pareja durante el acto sexual.

Amokoscisia: excitación por el deseo de castigar a la pareja sexual.

Amomaxia: excitación sólo al realizar una relación sexual dentro de un automóvil estacionado.

Anastimafilia: personas a las que les excita el sobrepeso de los demás.

Androginofilia: atracción sexual por personas andróginas.

Androidismo: excitación con muñecos o robots con aspecto humano.

Andromimetofilia: atracción sólo por las mujeres vestidas de hombres.

Anisonogamia: atracción por una pareja sexual mucho más joven o mucho mayor.

Anofelorastia: excitación al profanar objetos considerados sagrados.

Antolagnia: excitación por oler flores.

Apotemnofilia: excitación por la idea de ser amputado.

Aracnofilia: juego sexual con arañas.

Astenolagnia: atracción por la humildad, la humillación o la debilidad sexual ajena.

Asfixiofilia (estrangulación erótica): el estímulo es estrangular, asfixiar o ahogar a la pareja durante el acto

sexual, con su consentimiento y sin llegar a matarla.

Audiolagnia: el estímulo principal proviene de la audición.

Autagonistofilia: estímulo es ser visto por otras personas durante el acto sexual.

Autoabasiofilia: el estímulo es estar o volverse cojo.

Autoasasinofilia: fantasía masoquista de ser asesinado.

Autoasfixiofilia: el estímulo es ser asfixiado durante el acto sexual.

Automisofilia: atracción por ser ensuciado o corrompido.


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Autonepiofilia: el estímulo es utilizar pañales y ser tratado como un bebé.

Autopederastia: encontrar sólo placer introduciendo el pene en su propio ano.

Autoungulafilia: conseguir placer rascándose sus propios genitales.

Avisodomía: relación sexual con aves.

Axilismo: masturbación dentro de la axila de la pareja.

Barosmia: excitación por el olfato.

Basoexia: excitación sólo producida por los besos.

Belonefilia: excitación producida por el uso de agujas.

Biastofilia: Aquellos que sólo se excitan sexualmente cuando asaltan a alguien contra su voluntad.

Blastolagnia: persona atraída por mujeres muy jóvenes.

Candalagnia o candaulismo: ver a la pareja copulando con otra persona.

Capnolagnia o capnogalia: excitación sexual producida por ver la manera en que la otra persona fuma.

Catafílico: la excitación sexual se produce sólo cuando el hombre se somete a su pareja.

Cateterofilia: excitación sexual con el uso de algún tipo de cateter.

Chezolagnia: sólo logra excitarse al masturbarse durante la defecación.

Choreofilia: excitación sexual al bailar.

Cinofilia: excitación al tener relaciones sexuales con perros.

Ciprieunia: excitación sólo con prostitutas.

Clastomanía: obsesión por romperle a la pareja la ropa que lleve puesta.

Clismafilia: la excitación depende de recibir un enema .

Coitolalia: excitación producida al hablar durante el acto sexual.

Consuerofilia: coserse zonas de la piel con aguja e hilo para obtener placer sexual.

Coprofemilia: placer sexual proveniente de decir obscenidades en público.

Coprofilia (coprolagnia): el uso de excremento en la práctica sexual (ya sea observando cómo defeca otra

persona o untándose excremento sobre el cuerpo).

Coprolalia: estimulación sexual mediante el uso de malas palabras.

Corefalismo: excitación sexual sólo practicando sexo anal con niñas.

Coreofilia: excitación a través del baile erótico.

Cratolagnia: excitación provocada por la fuerza de la pareja.

Crematistofilia: excitación producida al pagar por sexo.


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Criptoscopofilia: excitación al contemplar la conducta (no necesariamente sexual) de otras personas en la

privacidad de su hogar.

Crurofilia: atracción sexual por las piernas.

Cronofilia: atracción de personas jóvenes por personas de más edad.

Cyesolagnia: excitación sexual sólo con embarazadas.

Dacryfilia o dacrilagnia: excitación sexual por ver lágrimas en los ojos de la pareja.

Dendrofilia: cuando la excitación sólo se produce al frotarse contra los árboles.

Dipoldismo: excitarse propinando golpes en las nalgas a niños.

Dysmorfofilia: atracción hacia personas deformadas (mastectomizadas, jorobadas, etc..).

Dorafilia: excitación sexual al tocar pieles animales, sintéticas o de cualquier otro tipo.

Ecdemolagnia: excitación proveniente de viajar o estar lejos del hogar.

Ecdiosis: la excitación sólo se produce al desnudarse ante desconocidos.

Efebofilia: la atracción sexual de una persona madura hacia un adolescente varón entre 13 a 18 años.

Elefilia: obsesión sexual por los tejidos.

Electrofilia (electrocutofilia): la excitación sólo e produce al usar suaves choques eléctricos durante la práctica

sexual.

Emetofilia: excitación sexual proveniente del acto de vomitar.

Enditofilia (endytophilia o enditolagnia): la excitación sólo se produce al ver a la pareja vestida.

Erotofonofilia: excitaciñón al realizar llamadas telefónicas utilizando lenguaje erótico.

Erotolalia: estimularse sexualmente solamente hablando acerca de sexo.

Escopofilia (escoptofilia, escoptolagnia o mixoscopía): la excitación dependerá de mirar abiertamente a otras

personas en el acto sexual (no subrepticiamente como en el voyeurismo).

Espectrofilia: excitación producida por la imagen en el espejo.

Estigmatofilia: excitación ante tatuajes, agujereamientos (píercing), sacrificios o cicatrices.

Exobiofilia: atracción sexual hacia extraterrestres (en la práctica, hacia personas disfrazasas de

extraterrestres)

Exofilia o neofilia: excitación sexual ante lo inusual o bizarro.

Falofilia: atracción por los penes grandes.

Flatofilia: excitación proveniente del olor de los gases intestinales propios o de la pareja.

Formicofilia: excitación sexual al reptar de insectos o animales pequeños (hormigas, caracoles, gusanos, etc.)

sobre los genitales.

Fratrilagnia: atracción por las relaciones sexuales incestuosas. Excitación al imaginar el sexo con su hermano.


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Froteurismo: la persona obtiene placer sexual únicamente refregando sus genitales contra personas

desconocidas.

Gerontofilia: atracción sexual de una persona joven por un hombre de edad mucho mayor. La atracción de

jóvenes por mujeres maduras se llama graofilia y la atracción tanto por ancianas como por ancianos se llama

cronofilia.

Gimnofilia o nudomanía: excitación por la desnudez.

Ginemimetofilia: la excitación sólo se producirá si la pareja es un travesti.

Gomfipotismo: excitación provocada por los dientes.

Grafolagnia, iconolagnia o pictofilia: el estímulo se produce sólo ante fotos o cuadros eróticos.

Gregomulcia: excitación por ser manoseado por una persona desconocida en una multitud.

Harpaxofilia: experimentar placer al ser robado.

Hebefilia: atracción por niñas púberes.

Hemotigolagnia: atracción sexual por los tampones usados.

Hibristofilia: excitación sexual al fantasear con tener relaciones con un violador.

Hierofilia: atracción sexual por las cruces.

Hifefilia: la excitación dependerá de la posesión de algún objeto ajeno, ropa, cabellos, piel, etc.

Higrofilia: excitación producida por cualquier tipo de fluido corporal.

Hipnofilia: Excitación al contemplar personas dormidas.

Hirsutofilia: atracción por el vello.

Homiliofilia: excitación sexual producida por predicar una religión a una persona sencilla y fácil de convencerde cualquier cosa.

Latronudia: excitación por desnudarse ante el médico, generalmente fingiendo una dolencia.

Jactitafilia: excitación producida por el relato de las propias hazañas sexuales.

Knismolagnia: excitación sexual producida por las cosquillas.

Lactafilia: excitación por los pechos en periodo de amantamiento.

Lectolagnia: la única excitación proviene de la lectura de textos de contenido erótico.

Urofilia: la única excitación proviene de orinar o ser orinado por la pareja

Macrofilia: el único estímulo son las personas grandes o rollizas.

Maiesiofilia: atracción por mujeres embarazadas.

Masoquismo (duololagnia): placer ligado a la propia humillación o sufrimiento físico (cachetadas, latigazos,

pellizcos) o moral (humillación). Se diferencia de la algomanía por la presencia del componente erótico.

Matronolagnia: excitación sexual provocada sólo por mujeres mucho más mayores.

Melolagnia: excitación sexual provocada por la música (no necesariamente tiene que ser eróticas).


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Menstruofilia o menofilia: atracción sexual por una mujer menstruando.

Merintofilia: excitación sexual provocada por estar atado.

Microfilia: atracción sexual por las personas pequeñas o enanas.

Microgenitalismo: excitación por los penes pequeños.

Misofilia: atracción sexual por la ropa sucia

Morfofilia: fijación sexual en personas con ciertas características físicas (sólo rubios, sólo gordas, etc.)

Moriafilia: excitación provocada por chistes sexuales.

Nafefilia: excitación por tocar o ser tocado.

Ipsofilia: excitación sólo por uno mismo. No es lo mismo que masturbación, donde el objeto sexual puede ser

una persona presente, una fotografía o una fantasía.

Narratofilia: excitación sexual sólo al escuchar narraciones eróticas.

Necrofilia: atracción sexual por los cadáveres.

Nepirastia: excitación proveniente de tener alzado a un bebé.

Nerdfilia: Atracción sexual por aparatos electrónicos.

Ninfofilia: atracción sexual de un adulto por una adolescente.

Nosolagnia: excitación proveniente de saber que la pareja tiene una enfermedad terminal.

Oclofilia (ochlofilia): excitación ante una multitud de personas reunidas.

Odaxelagnia: excitación al morder o ser mordido por la pareja.

Odofilia: excitación producida por los viajes.

Ofidiofilia: excitación provocada por serpientes.

Omolagnia: excitación provocada por la desnudez.

Olfactofilia: excitación debida al olor de la transpiración, especialmente de los genitales.

Ozolagnia: excitación sexual por olores fuertes.

Partenofilia: atracción sexual por las vírgenes.

Pediofilia: atracción sexual por las muñecas.

Pedofilia: atracción hacía los menores (niñas o niños).

Picacismo: excitación sexual al introducir alimentos en alguna de las cavidades del cuerpo con el fin de que la

pareja los recupere con la boca.

Pigmalionismo, agalmatofilia, galateísmo o monumentofilia: atracción sexual por estatuas o maniquíes

desnudos.

Pigofilia: excitación por el contacto con las nalgas.

Pigotripsis: excitación por rozar o masajear las nalgas.


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Polyiterofilia: personas que necesitan tener una serie de parejas sexuales consecutivas antes de conseguir el

orgasmo.

Psicrofilia: excitación debida al frío o a ver a personas con frío.

Pubefilia o ginelofilia: excitación producida al contemplar vello pubiano.

Pungofilia: necesidad de ser pinchado con el fin de obtener placer sexual.

Quinunolagnia: excitación sexual por ponerse en situaciones de peligro.

Rabdofilia: excitación al ser flagelado.

Renifleurismo: excitación debida al olor de la orina.

Retifismo: fetiche por los zapatos.

Sadismo: experimentar placer erótico al provocar dolor físico o humillación en la pareja. Se diferencia de la

algolagnia por la presencia del componente erótico.

Salirofilia: excitación al ingerir la saliva de la pareja.

Saliromanía: ensuciar o dañar la ropa de la pareja.

Somnofilia: acariciar y realizar sexo oral a una persona dormida hasta despertarla.

Sudorofilia: atracción por el sudor de la pareja.

Tafefilia: excitación proveniente de ser enterrado vivo.

Thlipsosis (zlipsosis): excitación proveniente de los pellizcos.

Toucherismo: la atracción sólo se produce al tocar personas desconocidas.

Triolismo: la excitación depende de observar a la propia pareja teniendo relaciones con una tercera persona.

Tripsofilia (tripsolagnia): excitación por ser masajeado o por hacerse lavar el cabello.

Vampirismo: excitación sexual proveniente de la extracción de sangre.

Vincilagnia: excitación por hacerse atar.

Voyeurismo: excitación al ver a otras personas dedicadas al acto sexual de manera subrepticia.

Xenofilia: la excitación sólo se produce ante parejas de distintos países.

Zoofilia (bestialismo): la excitación sexual se produce solamente con animales.

Trastorno Depresivo Mayor

Epidemiología

La OMS define a la depresión como el más común de los trastornos mentales. Afecta alrededor de 340

millones de personas en todo el mundo. Con una prevalencia estimada de 15 al 25%, siendo mayor en mujeres.


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Etiología

Desconocida. Multicasual. Los factores causales pueden dividirse en forma artificial en biológicos, genéticos y

psicosociales.

Teoría biologica: Aminas biogenas; trastornos de la noradrenalina (disminución), serotonina (disminución),dopamina (disminución) y en el GABA (disminución). Neuroendocrina; trastornos en el eje adrenal y en el eje

tiroideo.

Teoría genética: es de 1-1,5 veces mas probable que los parientes de 1º grado de los pacientes que sufren

trastornos del estado de animo sufran el mismo trastorno. Heredabilidad: en gemelos monocigotos existe un

riesgo de 50-75% más. En gemelos dicigotos existe un riesgo de 50% más.

Teoría Psicosociales: sucesos vitales y factores estresantes.

Cuadro clínico

-Humor deprimido.

-Anhedonia.

-Pérdida de energía (97% de los casos).

-Trastornos del sueño (80% de los casos).

-Ansiedad (90% de los casos).

-Trastornos del apetito.

-Trastornos sexuales.

-Síntomas cognitivos(80% de los casos).

-Quejas somáticas.

Síntomas clínicos:

El humor deprimido y la pérdida de interés o satisfacción son los síntomas clave de la depresión. Los pacientes

pueden comentar que se sienten tristes desesperanzados, sumidos en la melancolía. La característica esencial

de un episodio depresivo mayor es un período de al menos 2 semanas durante el que hay un estado de ánimo

deprimido o una pérdida de interés o placer en casi todas las actividades. En los niños y adolescentes el estado

de ánimo puede ser irritable en lugar de triste. El episodio debe acompañarse de un malestar clínico

significativo o de deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. En algunos

sujetos con episodios leves la actividad puede parecer normal, pero a costa de un esfuerzo muy importante.

Los pacientes describen con frecuencia el síntoma como un dolor emocional que es una agonía, a veces se

quejan de incapacidad para llorar. Dos tercios de los pacientes de plantea el suicidio y el 15% llegan a

cometerlo. Casi todos los pacientes manifiestan una pérdida de energía que dificulta la finalización de las

tareas cotidianas, empeora el rendimiento escolar y laboral. Disminuye el la motivación para emprender

nuevos proyectos. Un 80% de los pacientes presenta dificultades para dormir, en especial despertar precoz


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(insomnio terminal) y múltiples despertares. Algunos pacientes presentan hipersomnia, que sumado a

aumento del apetito y ganancia del peso constituyen síntomas atípicos. La ansiedad es un hecho común

(incluye crisis de pánico) suele complicar el tratamiento del trastorno depresivo sumado al abuso de alcohol.

Un 50% de los pacientes empeora a la mañana con mayor gravedad de los síntomas y se alivia a medida que

pasa el día. Muchos sujetos refieren o muestran una alta irritabilidad (p. ej., ira persistente, tendencia a

responder a los acontecimientos con arranques de ira o insultando a los demás, o sentimiento exagerado de

frustración por cosas sin importancia). En los niños y los adolescentes, más que un estado de ánimo triste o

desanimado, puede presentarse un estado de ánimo irritable o inestable. Esta forma de presentación debe

diferenciarse del patrón de «niño mimado» con irritabilidad ante las frustraciones. Algunas personas ponen

énfasis en las quejas somáticas (p. ej., las molestias y los dolores físicos) en lugar de referir sentimientos de

tristeza. En algunos sujetos hay una reducción significativa de los niveles previos de interés o de deseo sexual.

Normalmente, el apetito disminuye y muchos sujetos tienen que esforzarse por comer. Los cambios

psicomotores incluyen agitación (p. ej., incapacidad para permanecer sentado, paseos, frotarse las manos y

pellizcar o arrugar la piel, la ropa o algún objeto) o enlentecimiento (p. ej., lenguaje, pensamiento y

movimientos corporales enlentecidos; aumento de la latencia de respuesta, bajo volumen de la voz, menos

inflexiones y cantidad o variedad de contenido, o mutismo). La agitación o el enlentecimiento psicomotores

deben ser lo bastante graves como para ser observables por los demás y no representar únicamente una

sensación subjetiva. Su

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ANTOLOGÍA PSICODIAGNÓSTICO