CAPÍTULO 7 Corrección óptica del astigmatismo · 2017. 10. 25. · El astigmatismo es un defecto refractivo en el que los rayos de luz no se refractan igual en todos los meridianos

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En un sistema dióptrico normal, como el ojo emétrope, si la acomo-dación está relajada, un haz incidente de rayos paralelos se refractará enun foco imagen situado en el plano retiniano, proporcionando una ima-gen clara. Por el contrario, en el ojo afecto de ametropía, el haz incidentede rayos paralelos se enfoca detrás o delante de la retina, dándonos unaimagen borrosa.

Las ametropías responden a un desajuste en la relación existente en-tre la potencia refractiva de la córnea y cristalino, y la longitud axial delglobo ocular. Las ametropías pueden ser:

1. Refractivas, cuando el poder refractivo del ojo es demasiado po-tente (miopía refractiva) o poco potente (hipermetropía refractiva).

2. Axiales, cuando la longitud axial del globo ocular es demasiadogrande (miopía axial) o pequeña (hipermetropía axial).

En las ametropías esféricas, el punto focal secundario puede situarsepor delante del plano retiniano (miopía), o detrás de la retina (hiperme-tropía).

Para corregir una ametropía esférica se coloca una lente cuyo puntofocal secundario coincida con el punto lejano del ojo, entendiendo porpunto lejano, aquel punto de enfoque producido por la luz provenientede la retina (fig. 1).

El astigmatismo es un defecto refractivo en el que los rayos de luz nose refractan igual en todos los meridianos. El término «astigmatismo» esun vocablo de origen griego y significa, literalmente, sin punto.

Es una ametropía en la que el sistema óptico de un ojo es incapazde formar imágenes puntuales de un punto objeto. En lugar de perci-bir un punto, un astígmata simple tiene una focal sobre la retina, yverá una línea, cuya longitud será igual al diámetro del círculo de di-fusión, que tendría un amétrope esférico de potencia igual al otro me-ridiano principal.

Un astígmata simple verá mas nítida la recta perpendicular al meri-diano emétrope. En el caso de un astigmatismo compuesto se verá másnítida la línea correspondiente al meridiano más desenfocado (paradojaastigmática). Esto se debe a que la potencia refractiva del sistema ópticode un ojo astígmata, varía de un meridiano a otro.

Denominamos meridianos principales, a aquellos meridianosque tienen la máxima y la mínima potencia refractiva. En el astig-matismo regular dichos meridianos son perpendiculares entre sí, y ladiferencia de potencia refractiva entre ambos es el grado de astig-matismo.

CAPÍTULO 7

Corrección óptica del astigmatismoTeresa Palomar, F. Javier Ascaso, José Belmonte, José Ángel Cristóbal

Fig. 1: Lente esférica confoco puntiforme.

Cada meridiano principal va a originar su propia línea focal, estandoambas separadas por un espacio equivalente a la cuantía del astigmatismo,y que se denomina conoide de Sturm. La línea focal anterior está origina-da por el meridiano más refringente, o de mayor poder refractivo, y la lí-nea focal posterior por el menos refringente, o de menor poder refractivo.Cada una de ellas es perpendicular a su meridiano de origen (fig. 2).

HISTORIA DE LA DETERMINACIÓN DEL ASTIGMATISMO. OPTOTIPOS Y ESQUIASCOPIA

Optotipos

Todas las figuras empleadas para la determinación subjetiva del as-tigmatismo, se basan en el principio de hallar la orientación angular delmeridiano en el que las líneas que componen la imagen son percibidasde manera más nítida.

La referencia más antigua de un test astigmático corresponde a Ger-son que, en 1808, emplea series de líneas verticales y horizontales y unatarjeta rectangular para detectar el astigmatismo. En 1852, Goulier dise-ña una tarjeta en la que es posible además descubrir astigmatismo en losmeridianos oblicuo

La mayoría de los test posteriores derivan del ingenio y originalidad deGreen, que en 1866, presenta su trabajo en el que propone diversas figuras:estrellas con líneas radiales, bloques de líneas en ángulo recto y agudo, lí-neas de color verde y rojo, y diales rotativos, para ayudar en la determina-ción de la potencia y dirección de los ejes de los defectos astigmáticos.

Los test fijos están compuestos básicamente por un conjunto de lí-neas ordenadas radialmente, separadas 10° que se disponen en forma deabanico como en la gráfica de Snellen y Landolt (1909) (fig. 3), Pergens(1909) y Martin o formando una rueda como la gráfica de Lancaster(1905) (fig. 4) que considera que la mejor combinación son simples lí-neas negras sobre un fondo blanco.

En algunos casos las líneas forman bloque, y tienen una separaciónde 15° como en una de las gráficas de Green (1866), están duplicadascomo la de Wallace (1889) (fig. 5), o punteadas como en otra de Green(1866), o en la de Sheard (1923). Friedenwald (1924-26) emplea líneasnegras con un reborde blanco sobre un fondo gris, en el cual las líneasastigmáticas borrosas pueden desaparecer prácticamente. Del mismotipo, pero algo más complejas, son el cuadrante horario de De Wecker(1882) (fig. 6) o las de Parent (1882).

100 CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO

Fig. 2: Conoide de Sturm enel astigmatismo puro o axil.

Fig. 3: Abanico de Landolt.

Fig. 4: Rueda de Lancaster.Fig. 5: Círculo radial deWallace. Fig. 6: Esfera horaria de

Wecker.

Los test rotatorios son los ideales para detectar el eje exacto del ci-lindro, tras haber sido situado adecuadamente en la montura de pruebas.Las líneas de la gráfica rotatoria pueden estar en ángulo recto o agudo.Ambos principios fueron empleados por Green (1866) y en la cruz sim-ple de Verhoeff (1899).

Otros asocian varios dibujos, la cruz asociada a un rayado múltipleo a círculos concéntricos, como en los modelos posteriores de Verhoeff(figs. 7 y 8). Del mismo tipo son los test de Maddox (1921), o el más com-plejo en flecha rotatoria (1924) (fig. 9), la flecha de Raubitschek (1929)(fig. 10), o el test de flecha Lebensohn (1958 ) (fig. 11).

Gráficos más simples son la cruz de Robinson-Cohen y Thomas(fig. 12), las rayas de Jameson (fig. 13), o la T de Taylor (fig. 14).

Con un principio diferente están los optotipos rayados de Pray(fig. 15).

CAPÍTULO 7. CORRECCIÓN ÓPTICA DEL ASTIGMATISMO 101

Fig. 7: Test de Verhoeff.

Fig. 8: Test rotatorio deVerhoeff.

Fig. 9: Flecha rotatoria deMaddox. Fig. 10: Flecha de

Raubitschek.

Fig. 11: Flecha Levensohn.Fig. 12: Cruz de Robinson-Cohen y Thomas.

Fig. 13: Rayas de Jameson. Fig. 14: T de Taylor.

Fig. 15: Optotipos de Pray.

Esquiascopia

En 1858, William Bowman (1816-1892) informa a su amigo Don-ders que, en ocasiones, puede determinar el astigmatismo regular y losprincipales meridianos empleando el espejo del oftalmoscopio así comopara grados ligeros de córnea cónica. El espejo, es mantenido a 2 pies dedistancia y en el área pupilar se aprecia una sombra lineal, más eviden-te en algunos meridianos que en otros, constituyendo pues la primera re-ferencia de la esquiascopia en la literatura.

En 1864, Carl Schweigger (1830-1905), profesor de Berlín, mencio-na la posibilidad del diagnóstico objetivo del astigmatismo con el oftal-moscopio, que posteriormente amplía en su trabajo, de 1891, con moti-vo del homenaje a von Helmholtz por la Sociedad Oftalmológica deHeidelberg.

Aunque la técnica de la esquiascopia, descrita por Bowman, en unprincipio parecía dedicada en exclusiva a la detección cualitativa del as-tigmatismo, en 1873, el médico militar francés Ferdinand Louis JosephCuignet (1823-1890) hace una amplia referencia al mismo fenómenoóptico que denomina «queratoscopia», al creer inicialmente que lassombras percibidas se originaban en la superficie corneal. Sin embargo,un año después, en 1874, destaca la importancia del método en la cuan-tificación de los defectos de refracción, y sobre todo del astigmatismo,empleando un espejo cóncavo al que imprime movimientos circulares,situado a una distancia de 60-70 cm del ojo del paciente.

En 1878, el procedimiento es transmitido por Menguin, uno de susdiscípulos, quién a su vez lo divulga en la clínica del suizo Edmond Lan-dolt (1846-1926), relevante figura oftalmológica de la época, en especialen el campo de la óptica fisiológica. Autor con Snellen del capítulo delExamen funcional de la visión en la 1.ª Edición del Greafe SaemischHandbuch, Landolt adopta inmediatamente esta técnica de exploración,y entre 1883 y 1929, establece sus verdaderos principios ópticos, pro-fundizando en el análisis e interpretación de sus mecanismos. Aconsejagirar el espejo en dirección de los ejes principales, y señala la existenciade un punto en el que no se aprecia movimiento alguno (punto neutro).Inicialmente, en 1883, denomina a la técnica «pupiloscopia» o «cores-copia», pero más tarde, en 1886, apoya su más conocida acepción uni-versal de «esquiascopia».

En años sucesivos, otros discípulos de Cuignet realizan aportacionesal procedimiento.

En un trabajo de 1882, H. Parent, de París, acepta en líneas generaleslos criterios de Landolt, utiliza vidrios correctores que permiten cuantificary codifica la técnica que bautiza como «optometría oftalmoscópica», em-pleando un artefacto análogo a las reglas esquiascópicas que amplía en supublicación de 1891, con motivo de un homenaje a Von Helmholtz.

Aunque en 1882, Paul Chibret (1844-1911), de Clermont Ferrand,critica el método de Cuignet que subestima, considerando que es sóloadecuado para excluir miopes del servicio militar y dudando de su ca-rácter científico, sin embargo, un año después, en 1883, se muestra unfirme defensor del procedimiento que, por primera vez, bautiza con sutérmino más universal «esquiascopia» y que expone, en 1891, en unaextensa monografía sobre su historia y su aplicación clínica.

En 1884, Leroy publica también un trabajo sobre la esquiascopia enel que analiza este nuevo método de examen de refracción.


En 1891, Roth, también médico militar, destaca la importancia de ladistancia a la que debe emplearse el retinoscopio. Adapta a su instru-mento una cinta métrica coloreada para calcular la separación, aunqueno menciona nada en su publicación sobre los efectos de los cambios enla distancia durante las medidas.

En 1891, Rindfleisch incorpora a su retinoscopio un disco Rekoss,para simplificar el cambio de lentes durante la exploración.

En 1891, A.Eugen Fick escribe una monografía sobre la esquiasco-pia.

En 1891, el italiano Carlo Raymond (1833-1911), profesor de oftal-mología en Turín, que popularizó en Italia los conceptos modernos de larefracción, estudia la visión en los ojos astigmáticos y publica su trabajosobre su corrección dinámica mediante la esquiascopia.

En 1892, G. Bitzos escribe una monografía sobre la esquiascopia,ampliando sus observaciones un año después en un nuevo trabajo.

En 1893, Carl Hess (1863-1912) agrega la rueda retinoscópica quepersigue facilitar el cambio de lentes. Wessely modifica el modelo conun pie de suelo, empleando un bastón para girar la rueda.

En 1901, Hegg diseña un instrumento que, mediante un resorte, per-mite la inclinación del espejo presionándolo ligeramente con el dedo,mientras se sostiene firmemente el mango.

Aunque la lente de Stokes experimenta varias modificaciones poste-riores por investigadores como Javal (1866), Snellen (1873), Dennett(1887), inventor del oftalmoscopio eléctrico y otros, hubo que aguardarmás de medio siglo hasta que los oftalmólogos prácticos apreciaran susimplicidad y se generalizara su empleo clínico, que culmina con loselegantes y sencillos refinamientos técnicos introducidos a partir de1893 por Edward T. Jackson (1856-1942) mediante su procedimiento delos «cilindros cruzados», que permite la determinación subjetiva preci-sa, no sólo del eje sino también de la potencia de un astigmatismo(fig. 16). En 1896, publica su texto clásico, clarificando la técnica de laesquiascopia, y destacando su importancia como el más preciso de to-dos los métodos para la evaluación objetiva de la refracción, incluyendoel grado y eje del astigmatismo, que completa en 1907 con la descrip-ción de un test, incluso más exacto, para precisar los ejes astigmáticos.

En 1901, H. Wolff construye el primer retinoscopio eléctrico pero,aunque la forma de iluminación se realizaba por una lámpara provistade un filamento inverso, y la bombilla podía ser rotada permitiendo teó-ricamente una retinoscopia de hendidura, no aprecia esta posibilidad.

En 1905, James Thorington publica su trabajo sobre retinoscopia y,en 1906, Hugo Wolff, en Berlín, escribe sobre el sistema de la esquias-copia y oftalmoscopia. Ese mismo año Marc D. Stevenson, de Londres,emplea en su monografía el término «fotoscopia».

En 1906, Weinhold, realiza un estudio teórico de la esquiascopia enel astigmatismo, observando que si la luz enviada por el espejo se mue-ve en dirección distinta a la de sus ejes, la trayectoria del movimiento dela sombra parecerá diferente a aquélla.

En 1907, Borschke escribe un trabajo donde señala la importanciade la esquiascopia en el diagnóstico y corrección del astigmatismo y eldesplazamiento aparente de la sombra cuando no sigue los ejes astig-máticos. Emplea un método alternativo con una fuente de luz circularconvencional que, provista de un espejo retinoscópico plano-cilíndrico,proyecta una imagen lineal.


Fig. 16: Cilindro cruzado.

El oftalmólogo español Tomás Blanco Bandebrande (1860-1936) ca-tedrático de Valencia publica, en 1917, La más simple explicación de laesquiascopia y propone, para designar la técnica, el término «cinefotos-copia».

En 1917, M. Márquez, publica sus trabajos Nueva interpretación delos fenómenos esquiascópicos que amplía, en 1919, con El verdaderomecanismo de la esquiascopia en los que realiza un meticuloso análisisy da una explicación exacta del método objetivo de examen de refrac-ción con imágenes desenfocadas, discutiendo algunos conceptos ex-puestos en el trabajo de T. Blanco.

En 1927, Marc Dufour en su publicación sobre el papel de los dia-fragmas en la oftalmoscopia y la esquiascopia, propone llamar «puntoneutro del sistema de observación» a lo que Márquez denomina «primerpunto neutro esquiascópico» cuando se emplea un espejo cóncavo.

Posiblemente, la explicación más clara del procedimiento de la es-quiascopia, desde la perspectiva de la óptica física, es la realizada, en1945, por Yves Le Grand, sosteniendo que la máxima precisión se ob-tiene con una fuente luminosa casi puntiforme, cuya imagen se forma apoca distancia del espejo.

La «esquiascopia con cilindros» permite una estimación exacta delastigmatismo bi-oblicuo y la corrección en el eje preciso. Descrita ini-cialmente aunque de manera incompleta por Jackson, en 1896, fue em-pleada en 1903 por Alexander Duane (1858-1926), Panney y P.Chibret.Posteriormente entre 1924-27 es difundida por Krämer que hace un es-tudio teórico completo y, en especial, a partir de 1925 por Karl Lindner(1883-1961), sobre todo a través de una monografía publicada en 1927,en la que describe detalladamente la técnica. La cuestión se reduce aconsiderar una combinación bicilíndrica en la que participan el llamado«cilindro ocular» y el «cilindro corrector» y la solución en hallar un ci-lindro corrector del mismo valor dióptrico y con la misma inclinacióndel eje, pero de signo contrario que el ocular. Para indicar los astigma-tismos miópico o hipermetrópico, Lindner aconseja emplear respectiva-mente el signo (+) y (–). El procedimiento, tiene el inconveniente de de-jar un defecto residual esférico equivalente, opuesto al cilindro corrector,por lo que Krämer aconseja colocar el cilindro precisamente en el ejeopuesto para lograr la emetropía.

En 1929, Raubitschek utiliza la esquiascopia con cilindros y presentauna imagen propia para la detección del astigmatismo (test de la flecha).

La esquiascopia usando una imagen lineal o «retinoscopia de fran-ja» permite una mayor exactitud, no sólo en la medida de la refracciónen los diferentes meridianos del astigmatismo, sino en la determinaciónprecisa de la dirección de sus ejes principales. El dispositivo, ya sugeri-do en los trabajos de Wolff y Borschke, es finalmente diseñado hacia1920 por el americano Jack C. Copeland que lo patenta en 1926 (Reti-noscopio Copeland Optec 360°).

La técnica de la retinoscopia de franja es desarrollada posteriormen-te, en 1940, por C. L. Evans que emplea un espejo retinoscópico de hen-didura y, en 1942, por Miklos Klein que describe un aparato de hendi-dura manual, aconsejable especialmente para casos de astigmatismo.Dispone de un espejo cóncavo y otro plano cubiertos por un disco quedeja una hendidura rectangular giratoria, dando lugar a una sombra biendefinida cuando coincide con el meridiano correspondiente y borrosacuando no lo está.


DIAGNÓSTICO DEL ASTIGMATISMO

Métodos objetivos

— Queratometría.— Retinoscopia de franja (esquiascopia).

Los métodos clásicos de refracción objetiva son: la queratometría(medida de la curvatura corneal mediante un instrumento llamado que-ratómetro) y la retinoscopia.

La queratometría estima la potencia refractiva de los 3 mm centralesde la cara anterior de la córnea en sus meridianos principales; por lo tan-to, nos informa del astigmatismo, pero no del componente esférico de laametropía. La retinoscopia, sin embargo, nos da el valor tanto de la ame-tropía cilíndrica como de la esférica.

La queratometría mide la curvatura de los meridianos corneales prin-cipales, pudiendo ser expresada en dioptrías o en milímetros. Nos infor-ma sobre la esfericidad y regularidad de la superficie corneal. Asimismo,es útil para calcular el radio de curvatura que debe tener una lente decontacto que queramos adaptar.

El queratómetro consta de tres partes:— Unas miras u objetos luminosos que se reflejan en la superficie

corneal.— Un sistema de desdoblamiento que permite medir la imagen vir-

tual reflejada.— Un telescopio para observar dichas imágenes.Existen diversos modelos de queratómetros, como el tipo Helmholtz

(queratómetro de miras fijas y sistema duplicado móvil), y el tipo Javal(queratómetro de miras móviles y sistema duplicado fijo).

La queratometría se basa en el principio de que la córnea es una su-perficie convexa refractante y reflejante, que actúa como un espejo con-vexo. Cuando una imagen se refleja en un espejo convexo, se forma so-bre su superficie una imagen virtual, derecha y de menor tamaño que elobjeto que refleja. Esta imagen, es tanto más pequeña cuanto menor seael radio de curvatura del espejo convexo.

En el examen queratométrico conocemos el tamaño del objeto ini-cial (miras del queratómetro), su distancia al ojo, y la medida de la ima-gen reflejada; por lo tanto, podemos deducir la curvatura corneal.

El queratómetro de Javal, por ejemplo, presenta dos miras, una deellas es un rectángulo rojo, y la otra es una doble escalera verde. Si am-bas miras se superponen, se verán de color blanco, por ser el rojo y elverde colores complementarios. Teniendo en cuenta que cada escalónsuperpuesto corresponde a 1 dioptría cilíndrica (DC) obtenemos el gra-do de astigmatismo. Para medir el eje del mismo, se enrasan las mirascorneales hasta que contacten sin superponerse, y se anotan los gradosa los que esto sucede. Para obtener el otro meridiano rotamos 90° y ob-servamos si las miras se superponen o se distancian. Si las miras perma-necen sin cambios es que la superficie corneal es esférica (figs. 17 y 18).

Cada año aparecen en el mercado nuevos y perfeccionados aparatospara determinar objetivamente la refracción ocular. Los autorrefractóme-tros se basan en el estudio de la vergencia de los rayos que salen del ojo(convergentes en el miope y divergentes en el hipermétrope). Según laposición de vergencia de estos rayos, el detector automático orienta su


Figs. 17 y 18: Visualizaciónde las miras delqueratómetro de Javalcuando se proyectan sobrela córnea.

dirección hasta situarse en el punto remoto cuando se realiza el registro,explorándose el ojo repetidamente en diferentes meridianos. Para el cál-culo del defecto astigmático los nuevos refractómetros automáticos sebasan en los antiguos queratómetros.

La técnica de la retinoscopia, básicamente se trata de la utilización deun instrumento constituido por una fuente lumínica y una lente conden-sadora que proyecta un haz de luz, levemente divergente, como saliendode detrás del aparato, hacia la pupila del paciente; y que consta de un vi-sor para observar el reflejo de dicha luz en la retina del paciente.

El arte de la retinoscopia produce en el refraccionista una sensaciónde habilidad y confianza en sí mismo, pues esta técnica nos permite de-terminar la refracción del paciente sin contar con él, es decir, paralizan-do la acomodación. De forma práctica, consiste en observar el movi-miento del «reflejo» procedente de la retina del paciente y ponerlo en re-lación con el movimiento del retinoscopio.

Los dos tipos de reflejos que nos podemos encontrar al realizar la re-tinoscopia son positivos o directos y negativos o inversos.

Los reflejos positivos son aquéllos que llevan el mismo sentido demovimiento que el retinoscopio; sería un ojo hipermétrope, emétrope omiope de un valor inferior al equivalente esférico (EE), medido en diop-trías, a la distancia de trabajo (DT), medida en metros; cuyo punto re-moto es virtual y precisa lentes convergentes para su neutralización.

Esto es, EE = 1/DT.Ejemplos: Si DT = 1 m, entonces EE = 1 dioptría

Si DT = 66 cm, entonces EE = 1,5 dioptríasSi DT = 50 cm, entonces EE = 2 dioptrías

Los reflejos negativos, cuyo sentido es inverso al del retinoscopio,corresponden siempre a un ojo miope; con su punto remoto entre el ex-plorador y la retina del enfermo; y precisa lentes negativas para su neu-tralización.

Cuanto más veloz, intenso y ancho es el reflejo, más cerca estaremosdel punto neutro.

La refracción retinoscópica consta de ocho etapas:1. Identificación del conoide.2. Aplicación de la esfera (para convertir todos los conoides encon-

trados a un astigmatismo hipermetrópico simple).3. Estimación del eje del cilindro (fenómeno de rotura y oblicuidad).4. Estimación de la potencia del cilindro (realce).

5. Ajuste del eje astigmático (cabalgamiento).6. Ajuste de la potencia astigmática del ci-

lindro.7. Confirmación de la esfera.8. Determinación de la respuesta subjetiva

del paciente (confirmación subjetiva).La técnica de la retinoscopia es más segu-

ra que la respuesta subjetiva del paciente enla identificación objetiva del eje del cilindro.El paciente es más fiable en su elección de la


Figs. 19 y 20: Queratometría.

Fig. 21: Espejo plano deesquiascopia y regletas conlentes positivas y negativas.

Figs. 22 y 23: Técnica de la esquiascopia con elretinoscopio de franja.

potencia esférica. Ambas técnicas, retinoscopia objetiva y respuestasubjetiva del paciente, son iguales en la elección de la potencia ci-líndrica. Por tanto, combinando la retinoscopia objetiva con las res-puestas subjetivas que obtenemos del paciente alcanzaríamos la téc-nica refractiva más completa y fiable.

Métodos subjetivos

— Cuadrante horario.— Cilindro cruzado de Jackson.

La técnica del cuadrante horario es un procedimiento fácil de ejecu-tar y de mucha utilidad para cuantificar la potencia y el eje del astigma-tismo que debemos corregir. Se utiliza especialmente en personas adultas.

Se basa en varias determinaciones:1. En el ojo astígmata no se produce un punto imagen correspon-

diente a un punto objeto, sino un círculo de menor confusión, lo-calizado en el punto medio dióptrico entre las líneas focales ho-rizontal y vertical.

2. Las líneas focales de un sistema astigmático son perpendicularesa sus meridianos correspondientes.

3. Al corregir el astigmatismo con una lente cilíndrica, si el pacien-te ve los meridianos principales igualmente nítidos, quiere decirque las dos líneas focales están en el mismo plano aunque no es-tén en la retina.

4. Paradoja astigmática. La línea más nítida y negra es aquélla quemuestra la misma dirección que la del meridiano más amétrope;por lo tanto, el eje de la lente cilíndrica correctora se colocaráperpendicular a la línea más nítida.

Procedimiento

Hay diversos optotipos para realizar este examen, pero el más utili-zado es el cuadrante horario.

1. Antes de iniciar el examen, se colocan cristales convexos delan-te del ojo astígmata. De este modo lo convertimos en falso mio-pe, con lo que todo el conoide de Sturm se localizará por delan-te de la retina. El paciente se mantiene con un enturbiamientoadecuado sobre 5/10 (20/40).

2. Determinación del eje del cilindro corrector. Si el paciente vemuy borroso por la miopización provocada, se le va disminuyen-do la hipercorrección positiva, hasta que pueda percibir alguna lí-nea del cuadrante, más nítida que las demás. La mayoría de losoptotipos horarios tienen sus ejes similares a la esfera de un reloj.El paciente nos indicará cual de los ejes o radios del reloj ve másnítido. Por ejemplo, de 12 a 6, de 3 a 9, de 2 a 8, etc. Para hallarla dirección del eje que le corresponde, se multiplica el númeromas pequeño de los dos que tiene cada eje horario por 30. Porejemplo, si el paciente indica que el radio de 12 a 6 es el que vemás nítido, 6 x 30 =180, entonces el cilindro corrector se colo-cará a 180°.


Fig. 24: Test horario.

La línea más definida, clara, nítida, intensa y negra, se corres-ponde con la dirección del meridiano más amétrope. La máximapotencia está siempre a 90º del eje del cilindro corrector (en ne-gativo).

3. Para medir la potencia del cilindro necesario, colocaremos cilin-dros negativos con pasos de –0,25 DC a 180°, en un astigmatis-mo según la regla, hasta que el paciente advierta las líneas de losmeridianos principales con la misma claridad. En el astigmatismoconforme a la regla que hemos puesto de ejemplo, al introducircilindros negativos a 180º hemos llevado hacia atrás la línea fo-cal anterior horizontal, hasta colocarla en el mismo plano que lalínea focal vertical posterior, convirtiendo las líneas focales en unpunto imagen. Con esta actuación no modificamos la posición dela línea focal posterior, sino que originamos un nuevo punto ima-gen localizado en el lugar donde se encontraba la línea focal pos-terior. Según esté alejado de la retina, se verá más o menos níti-do. El siguiente paso es localizarlo en el plano retiniano.

La técnica del cilindro cruzado de Jackson permite determinar el ejedel cilindro corrector, el valor del astigmatismo, la adición présbita, lapotencia del cilindro corrector, y el eje del cilindro corrector.

Un cilindro cruzado es una lente compuesta por cilindros planos po-sitivos y negativos de igual potencia con sus ejes separados 90°. La mar-ca roja señala el eje negativo; la señal blanca, el positivo. La lente estáconstruida sobre un soporte que tiene un mango colocado entre mediode los ejes positivo y negativo, de modo que, al rotar el mango, se cam-bian las posiciones de los cilindros negativo y positivo.

Los cilindros cruzados más útiles para un equipo de pruebas son lossiguientes:

1) +0,25 cil. * –0,25 cil.; y2) +0,50 cil. * –0,50 cil.Para saber si el eje del cilindro está en la posición correcta, coloca-

mos el cilindro cruzado delante del ojo con su mango en la dirección deleje del cilindro en la montura de prueba. Rotamos el cilindro cruzadoprimero en una dirección, y después en la opuesta. Esto cambia la ac-ción de los cilindros combinados y varía el eje de la combinación, pri-mero en un sentido y luego en el otro. Variamos el eje del cilindro haciael eje similar del cilindro cruzado donde la visión mejora. Cuando se al-canza el punto en que el cilindro cruzado causa una visión tan mala enun sentido como en el otro, el eje del cilindro es correcto.

Para encontrar el valor exacto del cilindro, colocamos el cilindro cru-zado ante el ojo con su mango a 45° del eje del cilindro. Un eje del ci-lindro cruzado será paralelo, y el otro estará en ángulo recto con el delcilindro. Rotamos el cilindro cruzado. Si un sentido es tan malo como elotro, el cilindro de la montura tendrá la potencia exacta. Si la visión esmejor cuando los ejes paralelos son paralelos, el cilindro debe aumen-tarse. O en otras palabras, si es peor cuando los ejes similares son para-lelos, debe reducirse la potencia del cilindro en la montura.

Consideramos importante recordar los conceptos de aniseiconia yanisometropía, para evitar situaciones de intolerancia a la graduación.

Aniseiconia es aquella situación binocular en la que las imágenesson percibidas en la retina con un tamaño diferente.

Cuando el estado refractivo no es igual en los dos ojos, hablamos deanisometropía.


Fig. 25: Cilindro cruzado deJackson.

Ambas situaciones están íntimamente relacionadas, ya que la anisei-conia se produce generalmente por anisometropía de las imágenes reti-nianas. Al ser sus dioptrios oculares distintos, se producen imágenes dife-rentes. Una forma característica de anisometropía es la afaquia postqui-rúrgica monolateral, produciéndose la aniseiconia al corregirla con gafas.

Existe, no obstante, una forma de aniseiconia isometrópica, en la queno hay diferencia ametrópica entre ambos ojos.

Las anisometropías pueden ser:Anisometropías axiales:Diferentes longitudes de ambos ejes oculares. La mayoría de las ani-

sometropías axiles son miópicas. En una anisometropía axil, en la que unojo es emétrope y el otro miope, el sistema óptico del ojo amétrope tieneuna distancia focal igual a la del ojo emétrope, ya que por ser axil, lo quevaría es la longitud ocular. Por lo tanto, si colocamos una lente gafa cuyopunto focal corresponda al plano objeto del ojo, el tamaño de la imagenretiniana será semejante a la del ojo emétrope, desapareciendo la anisei-conia producida por anisometropía axil. Esto es el principio de la Ley deKnapp y nos permite compensar la aniseiconia por anisometropía axil,colocando las lentes de gafa más o menos distanciada de la córnea.

Anisometropías refractivas:Ambos ojos presentan diferentes potencias refractivas. En el caso de

una anisometropía con un ojo emétrope y el otro amétrope refractivo, lapotencia refractiva no es la misma en ambos ojos, mientras que la longi-tud axial sí que es igual en ambos.

La imagen del ojo amétrope refractivo será mas borrosa, pero deigual tamaño que la del ojo emétrope. Por lo tanto, para su corrección,lo que debemos hacer es aumentar o disminuir el dioptrio ocular sin au-mentar o disminuir el tamaño de la imagen retiniana.

Según la Ley de Knapp esto se logra minimizando la distancia entrela lente correctora y la córnea. La mejor manera de reducir dicha distan-cia es mediante lentes de contacto. La mínima aniseiconia se produciríacon lentes intraoculares.

Resumen:Anisometropías axiales = longitudes axiales diferentes.

Las gafas reducen la aniseiconia.Anisometropías refractivas = diferente poder refractivo.

Las lentes de gafas inducen aniseico-nia, mientras las lentes de contacto mi-nimizan la aniseiconia.

Anisometropía meridional:La corrección con gafas del astigmatismo produce una aniseiconia

meridional con distorsión acompañante en visión binocular. Mientras laaniseiconia es difícil de medir, correcciones anisometrópicas obvias pue-den ser prescritas de tal manera que reduzcan la aniseiconia.

La aniseiconia es una diferencia en el tamaño o forma de las imáge-nes de los dos ojos, tal como son percibidas por el córtex visual.

La corrección óptica del astigmatismo produce aniseiconia meridionalcon distorsión asociada en visión binocular. Dicha aniseiconia meridionalpuede ser resuelta prescribiendo correcciones iseicónicas. Sin embargo,este tipo de gafas pueden ser complicadas y caras, y la mayoría de los re-fraccionistas prefieren prescribir cilindros de acuerdo al «juicio clínico».

La intolerancia a la corrección del astigmatismo con gafas se debe ala distorsión causada por la magnificación meridional.


CLÍNICA DEL ASTIGMATISMO

Los astigmatismos bajos se caracterizan por los siguientes síntomas:1. Aunque la agudeza visual suele ser razonablemente buena, puede

existir borrosidad visual transitoria en distancia próxima. Este sín-toma puede aparecer con errores refractivos más pequeños de losnecesarios para que se presente en la hipermetropía. Así, 0,50 Dde error astigmático causan a veces el síntoma, mientras que se ne-cesitan 1,50 D o más para que se presente en la hipermetropía. Sinembargo, el astígmata no siempre es consciente de su visión bo-rrosa, porque cambia rápidamente de un foco a otro y consiguecomponer la imagen utilizando las partes claras de cada uno.

2. Ese esfuerzo constante de acomodación produce fatiga ocular,especialmente si el paciente realiza un trabajo de precisión a unadeterminada distancia.

3. Como en la hipermetropía, cuando la acomodación se agota el pa-ciente tiende al frotamiento y cierre de los ojos para descansar.

4. Las cefaleas frontales son habituales en los periodos prolongadosde concentración en trabajos con demanda visual.

Si el error astigmático es alto:1. Probablemente la visión borrosa sea la única queja.2. La tortícolis, o inclinación de la cabeza, es el segundo síntoma

más frecuente en los grados altos de astigmatismo oblícuo.3. Dado que la acomodación no puede sustituir la potencia cilíndri-

ca, poco o ningún esfuerzo se realiza para mejorar la agudeza vi-sual, por lo que cefaleas y síntomas astenópicos son menos fre-cuentes o faltan, pudiendo presentarse después de la prescripciónde gafas.

4. Un astigmatismo elevado es posible causa de diplopia monocular.Para un grado de error astigmático similar, el astigmatismo a favor de

la regla produce algo más de astenopia y menos visión borrosa que el as-tigmatismo en contra de la regla. Por otra parte, es más difícil que el pa-ciente con astigmatismo a favor de la regla acepte una corrección total,mientras que en el astigmatismo en contra de la regla se tolera bien lacorrección total.

CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO

En niños menores de dos años debe considerarse normal un astig-matismo inferior a 2 dioptrías. Debido al proceso de emetropización, di-cho astigmatismo tiende a autocorregirse, quedando en torno a mediadioptría a partir de los tres años de edad. Por lo tanto, desde un punto devista práctico, no se deben corregir astigmatismos inferiores a 2 dioptrí-as por debajo de los dos años de edad.

Por encima de esa edad, prescribiremos a partir de 0,50 dioptrías deastigmatismo siempre que se asocie un defecto esférico. Si se presenta deforma aislada se prescribe por encima de 0,75 dioptrías, pero siempre de-pendiendo de la influencia sobre la agudeza visual (recordad que se pue-den provocar ligeras ambliopías con astigmatismos a partir de 1 dioptría).

En los niños astígmatas el examen del error refractivo debería reali-zarse con la acomodación relajada, para lo cual son necesarios los agen-tes cicloplégicos.


Desde un punto de vista práctico, primero realizamos una refraccióndinámica cuidadosa, relajando la acomodación mediante enturbiamien-to u otros medios no médicos. A continuación llevamos a cabo una re-fracción estática tras una apropiada cicloplegia. Si las dos refraccionesson bastante similares, la prescripción se basa en los hallazgos de la re-fracción dinámica. Si hay una disparidad, puede ser necesaria una eva-luación postcicloplégica.

Cuando prescribimos gafas, también debemos considerar cómo pue-de afectar esta corrección a la función acomodativa del paciente. Unproblema común en el adulto joven, que todavía acomoda, es la sobre-corrección miópica, que precisará en tareas de cerca un esfuerzo aco-modativo suplementario y le ocasionará astenopía. Cuantos más añosvan pasando, su amplitud acomodativa decrecerá, y su sobrecorrecciónnegativa puede crear una presbicia precoz que erróneamente obligue ala prescripción de cristales progresivos. De hecho, cuando la presbiciadebuta en un paciente miope, podemos hipocorregir levemente su mio-pía para retrasar la necesidad de llevar lentes bifocales o progresivas. Delmismo modo, el hipermétrope se beneficia frecuentemente del aumentode la corrección positiva, que minimizará los efectos adversos de la hi-pocorrección del error refractivo. Por ello, con el examen ciclopléjico, espreciso conocer siempre la cantidad de hipermetropía latente. Maximi-zar la corrección hipermetrópica en adultos jóvenes ayudará a retrasar lanecesidad de llevar cristales progresivos en el debut présbita. Pero estoes una labor delicada, ya que no siempre es bien tolerado, al poder acor-tar la visión lejana. Por ello debe explorarse cuidadosamente, por entur-biamiento o nublamiento, la corrección más positiva que sea tolerada delejos. Por otro lado, los pacientes que requieren una corrección parcialde un astigmatismo alto, por su mala adaptación a la prescrición total,son propensos a desarrollar astenopía al tener un intervalo de Sturm am-plio, que obliga a un contínuo esfuerzo acomodativo. Asimismo, el ba-lance binocular deberá ser valorado, para comprobar la tolerancia de laprescripción y no desencadenar sintomatología si existiera una foria. Hayque recordar que las exoforias o exotropias pueden ser exacerbadas conla hipercorrección positiva o la hipocorrección negativa, y del mismomodo, en endoforias o endotropias debe prescribirse la totalidad delcomponente esférico positivo.

Los niños soportan la corrección total del astigmatismo si este es mo-derado (menor de 2 dioptrías). Por encima de este valor, la corrección to-tal del defecto no es inicialmente bien tolerada, por lo que se recomien-da su corrección parcial para ir aumentándola progresivamente, pues elniño tarda en mejorar la visión, y la recuperación de ésta no es inme-diata.

En cualquier caso, la prescripción de toda la refracción en el pa-ciente astígmata requiere una adaptación por parte del mismo. Debemosexplicar los problemas de adaptación de los primeros días a la gafa as-tígmata, ya que durante los primeros días pueden ver el suelo u otros ob-jetos doblados, etc.

Respecto al astigmatismo hipermetrópico, si éste es pequeño, la co-rrección es sencilla; teniendo en cuenta que si se trata de un astigmatismodirecto, se corrige con una lente inferior en 0,50 dioptrías a la correccióntotal; mientras que si el astigmatismo es inverso, prescribiremos un cristalsuperior a 0,50 dioptrías superior a la corrección absoluta. Cuando el as-tigmatismo es elevado la corrección debe ser progresiva pues la presencia


de intolerancias es muy frecuente, especialmente en personas de ciertaedad. Si la adaptación a una prescripción con astigmatismo elevado no esbuena, podremos reducir la cantidad del cilindro, pero se debe mantenerel equivalente esférico. De esta forma, se asegura que el círculo de menorconfusión, formado por un astigmatismo residual no corregido, esté loca-lizado en el plano retiniano minimizando la visión borrosa.

En el caso del astigmatismo miópico, únicamente prescribimos la co-rrección cilíndrica cuando ésta produce una mejoría significativa sobrela agudeza visual. Esto sólo sucede con los astigmatismos elevados, perono con los débiles. En pacientes ya corregidos, prescribiremos la mismacorrección o la variaremos lo menos posible, pues con frecuencia son in-tolerantes a las más pequeñas modificaciones de sus gafas anteriores.

El error refractivo astigmático se corrige con lentes cilíndricas.En el astigmatismo a favor de la regla aumentamos el poder conver-

gente en el meridiano de 180°, corrigiendo con un cilindro positivo a 90°(o negativo a 180°). En el astigmatismo en contra de la regla se requieremayor poder convergente en el meridiano de 90°, prescribiendo un ci-lindro positivo a 180° (o negativo a 90°).

Los niños aceptan la corrección astigmática completa. Si un adultono tolera la corrección astigmática completa, rotamos el eje del cilindro90° o 180° y/o reducimos la potencia del cilindro para disminuir la dis-torsión. Cuando reducimos la potencia del cilindro, mantenemos cons-tante el equivalente esférico mediante un apropiado ajuste de la esfera.

La razón para la intolerancia de las correcciones astigmáticas con ga-fas es la distorsión provocada por la magnificación meridional. Una mag-nificación desigual de la imagen retiniana en los diversos meridianosproduce distorsión monocular, que se manifiesta por líneas inclinadas oformas alteradas de los objetos.

Sin embargo, la distorsión monocular raramente plantea problemas.El problema clínicamente significativo sucede sólo bajo condiciones bi-noculares.

Dos son las fuentes básicas de magnificación meridional:— Diseño de la lente-gafa. Cuanto más gruesa es la lente y más con-

vexa su superficie frontal, mayor será la magnificación secundaria al«factor forma», ya que la potencia de la superficie frontal es la misma entodos los meridianos.

La magnificación meridional secundaria al factor forma o cilindropositivo raramente es mayor del 1% al 2%.

— Distancia de la lente-gafa a la entrada pupilar al ojo. Cuanto me-nor es la distancia al vértex, menor será la magnificación meridional.

Las diversas fuentes de magnificación meridional no contribuyen demanera similar a la cantidad de magnificación producida. Así, podemospredecir qué clase de magnificación meridional y distorsión resultantepodemos esperar en caso de astigmatismo no corregido o inapropiada-mente corregido.

Para minimizar dicha magnificación meridional, y, con ella, la dis-torsión monocular, podemos emplear varios métodos:

— La pequeña cantidad de magnificación meridional provocada porun cilindro es evitada, simplemente, especificando lentes cilíndricas ne-gativas en las prescripciones. En la práctica, esta distinción raramente esnecesaria, pues este tipo de lentes se dispensan de manera rutinaria.

— Minimizar la distancia al vértex. Con las lentes de contacto, ladistancia al vértex se reduce a cero y la distorsión es prácticamente eli-


minada. Las lentes de contacto deberían ser consideradas una alternati-va a la corrección con gafas si el paciente sigue insatisfecho con otros in-tentos de reducir la distorsión.

— Alterando la corrección astigmática, ya sea rotando el eje del ci-lindro o reduciendo la potencia del mismo.

Nuevas correcciones astigmáticas son mejor toleradas en los adultossi el eje del cilindro es a 90° o 180° más que en un meridiano oblicuo.De hecho, los ejes oblicuo deberían ser rotados hacia 90° o 180° si laagudeza visual no sufre mucho, para evitar problemas de distorsión obli-cua. Se sabe que las aniseiconias vertical u horizontal son mejor tolera-das que la aniseiconia oblicua.

Un paciente mayor puede haberse adaptado a una posición inco-rrecta del eje en sus gafas previas, y puede no tolerar el cambio en la di-rección de distorsión rotando el eje del cilindro a la posición correcta.En este caso, el eje del cilindro debería ser rotado hacia la posición delantiguo eje del cilindro, incluso si dicho eje era oblicuo.

El otro método utilizado comúnmente para reducir la distorsión esreducir la potencia del cilindro corrector. Cuanto menor sea la potenciadel cilindro, menor será la magnificación meridional.

Es conveniente corregir el componente cilíndrico, esté o no asocia-do a defecto esférico ya que influye de manera importante en el des-arrollo visual.

EL BIASTIGMATISMO

El biastigmatismo es un método de exploración de la refracción des-crito inicialmente por Márquez en el Congreso de Nápoles de 1909 yposteriormente perfeccionado, cuyo fundamento es analizar los diferen-tes componentes del astigmatismo total del ojo en el que uno de ellos, elcorneal, es fácilmente medible por medio de diferentes sistemas objeti-vos en tanto que el otro, denominado restante, es determinado por unmétodo subjetivo originándose, finalmente, una combinación bicilíndri-ca que puede ser fácilmente transformada en un cilindro y una esfera através de diferentes procedimientos.

Se trata de un sistema mixto que intenta reducir las causas de errorde otros procedimientos simples de exploración de la refracción, en elque se combinan mediciones objetivas como la oftalmometría y la es-quiascopia y un método subjetivo como el de Donders.

Como instrumentación se precisa disponer de un queratómetro (of-talmómetro), caja de lentes con montura de pruebas, espejo de esquias-copia y pantalla de optotipos que disponga de un círculo horario de as-tigmatismo tipo Snellen.

El examen se desarrolla por etapas que pueden fragmentarse en lossiguientes pasos:

A. Método objetivo

1.º Determinación de la agudeza visual de cada ojo, sin y con agu-jero estenopeico. Ante una disminución de la visión su mejoría con esteúltimo confirma la existencia de un defecto de refracción aunque, porsupuesto, puede no ser la única causa.


2.º Medida del astigmatismo corneal con el oftalmómetro. Debe ha-cerse mirar al paciente al centro del tubo con el fin de lograr un perfec-to centrado, manteniendo la cabeza en posición vertical y evitando suinclinación, pues de otro modo los valores de los ejes serán inexactos. Eldesplazamiento lateral del oftalmómetro a uno y otro ojo, comprobandoque las miras se mantienen a la misma altura confirma la posición ade-cuada de la cabeza y la corrección de la medida. Se comprueba enton-ces si la córnea es esférica, si existe un astigmatismo directo o inverso, laposición angular de sus ejes y su magnitud, anotándose sus resultados se-gún la fórmula oftalmométrica convencional en el que al meridiano demenor curvatura se antepone un signo negativo (–) y al de mayor un sig-no positivo (+) (ejemplo: –0+90=2,75, en un astigmatismo directo o–80+170=1,50, en un astigmatismo inverso).

3.º Realización de una esquiascopia rápida con espejo plano. A unmetro de distancia del paciente se observa el desplazamiento de las som-bras, determinando si son directas (hipermetropía o astigmatismo hiper-metrópico compuesto), punto neutro (miopía de 1 dioptría), inversas (mio-pía superior a 1 dioptría o astigmatismo miópico compuesto) o diferentesen los dos meridianos perpendiculares (astigmatismo mixto). Las caracte-rísticas de las sombras permiten además estimar, en pocos instantes, demanera aproximada, si se trata de un defecto fuerte, moderado o débil.

B. Método subjetivo

4.º Medida de la distancia interpupilar y ajuste de la montura depruebas a su valor y a las características faciales de paciente, con el finde dejarla perfectamente centrada en relación a la posición de los ojos.

5.º Oclusión con lente opaca uno de los ojos para iniciar su examen.6.º Si la medida oftalmométrica ha mostrado una córnea esférica se

insertan sucesivamente vidrios esféricos positivos o negativos, según laesquiascopia, hasta lograr la máxima agudeza visual posible.

7.º En el caso de una córnea astigmática se coloca el vidrio cilíndri-co de una potencia acorde a la fórmula obtenida por oftalmometría, po-sitivo o negativo según la estimación por esquiascópia. Se compara suefecto respecto a la agudeza visual determinada previamente sin correc-ción, añadiéndose a continuación en la montura cristales esféricos, po-sitivos o negativos de valor creciente y comprobándose la mejoría o em-peoramiento de la visión, hasta lograr la máxima agudeza visual.

8.º Llegados a esta situación se procede a miopizar el ojo exploradoque se logra ya sea aumentando el valor del cristal esférico positivo enlos defectos hipermetrópicos o disminuyendo el del cristal negativo enlos miópicos, hasta llegar a una reducción de la agudeza visual a un ni-vel de alrededor de 0,3-0,4. El incremento o reducción necesario de lacorrección suele ser de alrededor de 1 D.

En esas condiciones se invita al paciente a mirar al centro de la ima-gen del cuadrante horario de la escala de optotipos, indicándole a queresponda si observa todos los radios iguales o unos más destacados queotros y en este supuesto en qué número y dirección. Pueden obtenerseentonces varias respuestas: que manifieste que ve todos los radios con lamisma intensidad de negro o, por el contrario, que ve uno o varios ra-dios y sus correspondientes opuestos más marcados y los perpendicula-res más tenues o borrosos.


La uniformidad de los radios confirma la ausencia de astigmatismorestante procediéndose por ello, de nuevo, simplemente a adicionar cris-tales esféricos negativos más potentes o positivos más flojos hasta alcan-zar la mejor agudeza visual. Para lograr un máximo refinamiento este re-ajuste se hará en pasos cortos con lentes de 0,25 a 0,50, dependiendodel grado del defecto.

En el caso de una desigualdad en la percepción de la intensidad delos radios, teniendo en cuenta que previamente se había miopizado elojo se coloca en la montura, un segundo cilindro negativo por delantedel anterior o un primer cilindro si la córnea era esférica, situándolo enun eje perpendicular a la dirección en que se observaron los radios másnegros y de un valor dióptrico variable entre 0,25 a 1 dioptría, tanto másfuerte cuanto menor sea el número de líneas nítidas observadas. Es im-portante señalar que este cilindro rara vez es superior a 1 dioptría.

En estas condiciones pueden producirse varios efectos ópticos:a) que con el segundo cilindro el paciente observe todos los radios

iguales en cuyo caso es evidente que se ha corregido la totalidaddel astigmatismo,

b) que siga viendo todavía los mismos radios lo que indica que debeaumentarse el valor de ese segundo cilindro hasta lograr su uni-formidad y

c) que vea más negros los radios perpendiculares lo que indica lanecesidad de reducir el cilindro adicional substituyéndolo porotro menos potente.

9.º Tras conseguir igualar los radios con el segundo cilindro, se de-termina de nuevo la agudeza visual mediante la escala de optotipos em-pleada comprobándose que, por lo general, habrá mejorado respecto ala obtenida antes de esa operación. A continuación se intenta todavíamejorarla afinando la graduación mediante el aumento (lentes negati-vas) o la disminución (lentes positivas) del cristal esférico, hasta conse-guir la máxima visión.

10.º Se procede seguidamente a realizar los mismos pasos en el ojoopuesto.

11.º En ese momento final de la graduación en la montura de prue-bas existirá pues en cada ojo:

a) un sólo vidrio esférico (en ausencia de astigmatismo),b) un sólo cilíndro «oftalmométrico» (positivo o negativo) sin o

con vídrio esférico (positivo o negativo),c) un cilindro «restante» (negativo) con o sin vidrio esférico (positi-

vo o negativo) od) dos cilindros el «oftalmométrico» (positivo o negativo) y el «res-

tante» (negativo) igualmente sin o con cristal esférico (positivo onegativo).

En los tres primeros casos la fórmula para transcribir el resultadopara la prescripción de las gafas no ofrece ninguna dificultad, figurandoel signo, magnitud y grado del cilindro sin o con la adición de un esféri-co de signo y magnitud variable (Por ejemplo: +2,25 cil. 75° o –2,75 cil.180° –3,50 esf.)

En el supuesto de existir una combinación bicilídrica ( con o sin es-férico adicional) para transcribir la fórmula a la receta será necesariotransformarla previamente en su equivalente esfero-cilíndrico.

El cálculo no ofrece dificultades si los ejes de los dos cilindros sonperpendiculares utilizando una simple transposición, considerando que


un cilindro de un signo y un valor dados es equivalente a otro de el mis-mo valor y de signo contrario más un esférico del mismo valor y signo(Por ejemplo: –2,50 cil 180° es igual a +2,50 cil. 90° –2,50 esf.).

El problema se plantea cuando se trata de transformar la resultantede dos cilindros de ejes oblícuos ( con o sin esférico adicional ) en un ví-drio esfero-cilíndrico. En este caso pueden emplearse las tablas de Már-quez y Busto, que con relativa sencillez permiten obtener el valor final.No obstante, para los que no dispongan de ellas o les resulte complica-do su manejo resulta útil y práctico colocar la montura de pruebas conla combinación bicilíndrica sola o esfero-bicilíndrica, en el frontofocó-metro, que en breves instantes proporciona el valor exacto de la lente re-sultante a prescribir en la receta de las gafas.

Comentarios

Aunque no cabe duda que el método del biastigmatismo de Márquezconstituye un procedimiento de gran precisión para realizar una correc-ta refracción del ojo astigmático, también es evidente que con excepciónde los oftalmólogos de su escuela no ha logrado popularizarse en exce-so por varias razones. Su supuesta complejidad, más aparente que real yla exigencia de un mayor tiempo para realizar el examen, en especial du-rante su período de aprendizaje. En efecto, frente a procedimientos mássimples y rápidos como la esquiascopia con cilindros, el método simplede Donders, los cilindros cruzados y en la actualidad los modernos re-fractómetros computarizados, la realización del biastigmatismo puederesultar ciertamente más compleja y tediosa. No obstante, pese a estosinconvenientes, es innegable que puede proporcionar un elevado nivelde refinamiento en la medida de la refracción del ojo, sobre todo en de-terminadas ametropías complejas donde el astigmatismo total es el re-sultado de una complicada combinación de anomalías de curvatura delas principales superficies refringentes del ojo, más difícilmente detecta-bles por los procedimientos usuales.

Por otro lado es cierto también que el marcado componente subjeti-vo de la observación del cuadrante horario por los pacientes, potencial-mente de muy diferente nivel de comprensión, inteligencia y colabora-ción, introduce errores de interpretación que muchas veces sólo puedenser detectados por un observador experimentado introduciendo factoresde error no desdeñables en el principiante.

Hay , en efecto, pacientes excesivamente colaboradores que se sien-ten en la obligación de contestar condicionados por el modo en queplantea la pregunta el oftalmólogo en relación a la igualdad o desigual-dad de los radios, por lo que aquella debe formularse de forma clara, sinpresumir ni inducir la respuesta. Por el contrario ciertos pacientes en ex-ceso motivados, perfeccionistas, generalmente de un más elevado niveleducacional, verdaderos «virtuosos del biastigmatismo» jamás logranpercibir los radios iguales, detectando incluso inexistentes colores y ma-tices, afinando hasta el infinito su percepción de la imagen radial, con loque el explorador ha de zanjar el dilema con su experiencia práctica, sulógica y su intuición, persuadido de la inutilidad de insistir en la consul-ta, para evitar una desaconsejable y negativa fatiga del paciente por laprolongación del examen, sobre todo si se ha logrado alcanzar una ra-zonablemente buena agudeza visual.


En conclusión, pese a su aparente complejidad metodológica, elbiastigmatismo es un método para el examen de la refracción del ojo degran precisión que, una vez dominado, no consume mucho más tiempoque otros procedimientos convencionales y que parece especialmenteindicado en aquellas ametropías complejas donde el astigmatismo resi-dual constituye un elemento significativo en la refracción total del ojo.

LENTES ASTIGMÁTICAS

Cuando un haz cilíndrico de rayos paralelos incide perpendicular-mente sobre una lente esférica, dichos rayos se refractan, emergiendo enforma de cono regular para formar un punto bien definido o punto focal.Las secciones transversales del cono formado por los rayos refractadosson círculos que van disminuyendo progresivamente sus diámetros per-pendiculares hasta acabar en un punto focal o punto imagen.

En el caso de una lente cilíndrica, el haz refractado no tiene formacircular, sino elíptica. Dicha elipse también va a ir disminuyendo pro-gresivamente uno solo de sus radios hasta formar una raya o línea focal.

La refracción de una lente cilíndrica produce dos líneas focales pa-ralelas a cada uno de los meridianos principales, y con diferente distan-cia de ambas a la lente. Entre ambas líneas focales se halla el círculo demenor difusión. Esta sección es la única en la que el rayo refractado tie-ne forma circular. Sería lo más parecido al punto focal de las lentes es-féricas, y proporciona una agudeza visual mejor que en otras seccionesdel conoide. En los distintos cortes, el haz de rayos se presenta en formade dos elipses borrosas con el eje mayor orientado en el sentido de la lí-nea focal correspondiente.

Lentes planocilíndricas

Son las lentes adecuadas para corregir el astigmatismo simple; estoes, aquel que presenta un meridiano emétrope mientras el otro es miopeo hipermétrope.

La lente que va a corregir este astigmatismo no debe tener potenciaen el eje (meridiano plano de radio de curvatura infinito) coincidente conel meridiano emétrope del ojo, mientras que el contraeje de superficiede curvatura finita, su línea focal tendrá que corresponder con el puntolejano del meridiano amétrope del ojo.

Una lente cilíndrica plano-convexa sería un cilindro de cristal corta-do siguiendo su eje longitudinal. Este medio cilindro tendría un radio fi-nito de curvatura, que sería el meridiano de máxima potencia; y otro ra-dio perpendicular, de curvatura infinita, que sería el meridiano eje convalor refractivo cero.

Si un fascículo de rayos paralelos incide sobre una lente plano-cilín-drica convexa, al refractarse se localiza en una sola recta paralela al ejeque se denomina línea focal. Los rayos que inciden en la lente en la mis-ma dirección que el eje del cilindro, atraviesan la superficie plana sin re-fractarse, mientras que aquellos rayos que la atraviesan perpendicular aleje son refractados de la misma forma que lo haría una lente esféricaconvexa, convergiendo cada punto objeto en un punto focal. Al unirsetodos los planos focales procedentes de la focalización de los planos ho-


Fig. 26: Lente plano-cilíndrica convexa.

rizontales producirán una línea focal perpendicular a su meridiano depotencia y, por lo tanto, paralela al eje del cilindro.

La línea focal procedente de la cara plana del cilindro, se encontra-ría en el infinito por tener potencia cero este meridiano.

Diagrama de lente plano cilíndrica

Para anotar la potencia de una lente plano-cilíndrica se confeccionasu diagrama o cruz de potencia. Se trata de dos líneas en cruz donde seanota la potencia de cada meridiano principal de la lente. En las lentesplano-cilíndricas sólo hay un meridiano de potencia, ya que el otro me-ridiano es plano; por lo tanto, sobre el aspa que indica el meridiano depotencia señalaremos la cuantía del cilindro, y sobre el aspa contrariaanotaremos plano.

Hay que tener en cuenta que el cilindro se orienta por su eje, y éstees perpendicular a su meridiano de potencia.

Lentes esferocilíndricas

Corrigen los astigmatismos compuestos, tanto miópicos como hiper-metrópicos. Son lentes que contienen un componente esférico y otro ci-líndrico. La combinación esferocilíndrica hace que todos sus meridianostengan potencia refractiva por su componente esférico, aunque de dis-tinto grado debido al componente cilíndrico.

Se denomina eje de una lente esferocilíndrica a la sección de menorpotencia refractiva. Por contraeje o sección de máxima potencia enten-demos el meridiano más curvo y, por lo tanto, de mayor poder refracti-vo. La cantidad de cilindro de la lente es la diferencia entre los meridia-nos de máxima y mínima refracción.

Un haz de rayos paralelos que incide sobre una lente esferocilíndri-ca, en este caso de potencia positiva, va a ser refractado formando doslíneas focales, llamadas líneas focales de Sturm:

• La línea focal más próxima a la lente, o línea focal anterior, estáformada por el meridiano de mayor poder refractivo, siendo per-pendicular a su meridiano y paralela al meridiano de mínima re-fracción.

• La línea focal más alejada de la lente, o línea focal posterior, estáformada por el meridiano de menor potencia refractiva, siendoperpendicular a este meridiano y paralela al meridiano de máxi-ma refracción.


Fig. 27: Ejemplo de cruz depotencia.

Las dos líneas focales son siempre perpendiculares entre sí. La líneafocal posterior es de mayor tamaño que la línea focal anterior. Entre am-bas se va a formar el conoide de Sturm, cuyas secciones transversales enun astigmatismo conforme a la regla van a ir transformándose en formade elipse horizontal, línea focal transversal horizontal, otra vez elipse ho-rizontal, círculo, elipse vertical, línea focal vertical, y de nuevo elipsevertical.

A mitad del trayecto entre las dos líneas focales, el haz toma formade círculo, llamado de menor difusión. Este círculo representa y está si-tuado según la longitud focal del equivalente esférico de la lente esfero-cilíndrica.

El equivalente esférico de una lente astigmática es el valor medio dela potencia esférica de esta lente. Se calcula sumando a la potencia es-férica la mitad de la potencia astigmática.

En el trayecto entre la lente esfero-cilíndrica y el círculo de menor di-fusión, la sección del haz cilíndrico toma la forma de una elipse alarga-da con el diámetro mayor en la misma dirección que la primera línea fo-cal. Dicha línea focal se encuentra a mitad del trayecto.

A partir del círculo de menor difusión se vuelve a formar otra elipsecon el eje perpendicular a la elipse anterior, y orientada en la misma di-rección que la focal posterior.

TRANSPOSICIÓN DE CILINDROS

La potencia de una lente cilíndrica se puede escribir con la notacióndel cilindro en positivo o en negativo. Antes, los cilindros se prescribíanen positivo cuando se tallaban en la cara anterior de la lente, y negativossi se tallaban en la cara posterior. Actualmente los cilindros se fabricanen la superficie posterior de las lentes en forma de cilindro negativo. Sinembargo, es muy frecuente que las prescripciones se realicen con cilin-dro positivo. Por ello, son muchas las ocasiones en las que debemos decambiar el signo del cilindro de positivo a negativo o viceversa.

En la transposición de los parámetros de una lente antigua a una nue-va de signo cilíndrico contrario seguiremos tres pasos:

• Obtener la nueva potencia esférica, sumando algebraicamente laesfera antigua y el cilindro antiguo.

• Cambiar el signo del cilindro con la misma potencia cilíndrica.• Calcular el nuevo eje del cilindro cambiando perpendicularmen-

te el antiguo en 90°, de manera que quede entre 0° y 180°.

Ejemplo: –2 + 1 x 90 → –1 –1 x 180°

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CAPÍTULO 7 Corrección óptica del astigmatismo · 2017. 10. 25. · El astigmatismo es un defecto refractivo en el que los rayos de luz no se refractan igual en todos los meridianos