Henderson BA, Gills JP.Una Guía Quirúrgica Completa para la Corrección del Astigmatismo

Un Manifiesto Oftalmológico, Segunda edición (pp. 3-8).© 2011 SLACK Incorporated

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Jason E. Stahl, MD; Daniel S. Durrie, MD, y Ryan T. Smith, MD

Tratando el astigmatismo con queratoplastia

conductiva

En 1898, Lans publicó algunos experimentos animales que documentaban que el calenta-miento de la córnea periférica podría indu-

cir a una inclinación central.1 Sus conclusiones fueron apoyadas por otros a principios del siglo XX.2-4 Estos informes ayudaron a demostrar que era posible alterar quirúrgicamente la forma del astigmatismo de córnea inclinando el eje plano por medio del la contracción del colágeno de la córnea con calor, un procedimiento denominado queratoplastia térmica.

En 1964, Stringer y Parr5 informaron que la desintegración de la estructura helicoidal del colá-geno corneal se produce cuando se calienta a unos 55 a 58 °C. Esta ruptura de la estructura del coláge-no permite que las fibras de colágeno individuales se contraigan como un tercio de su tamaño origi-nal. Esto da lugar a la contracción localizada de colágeno en las zonas donde se aplica calor, con lo que se modifica la curvatura de la córnea. Sobre esta base, la aplicación de calor a la córnea perifé-rica induce a una inclinación de la córnea central.

Se han intentado varias técnicas de queratoplas-tia térmica para la reducción del colágeno corneal periférico para inclinar la córnea central para las

indicaciones de refracción. En la década de 1980, Fyodorov y colaboradores evaluaron el uso de un alambre calentado a más de 600 °C y se inserta en la córnea a una profundidad de hasta un 95% para el tratamiento de hipermetropía.6-9 Las tempera-turas extremas y el calentamiento no uniforme de la estroma corneal resultaron en necrosis del estro-ma, baja previsibilidad, y la regresión sustancial del efecto inicial.10, 11

Mainster12 teorizó que la queratoplastia térmica con láser (QTL) aportaría calor al estroma de una manera más uniforme con menos daño al epitelio y al endotelio. En la década de 1990, fue desa-rrollada la primera sonda de contacto de Holmio itrio-aluminio-granate (Ho: YAG) Procedimiento QTL (Cumbre de Tecnología, Waltham, MA).13

Sin embargo, la FDA de EE.UU. ( Food and Drug Administration) basándose en los ensayos clínicos de contacto en la cumbre de QTL demostró una escasa previsibilidad y regresión del efecto. La Ho: YAG QTL sin contacto fue aprobada para el tra-tamiento de la hipermetropía en el año 2000. La sobrecorrección inicial y la regresión significativa de los efectos han sido problemáticos para esta técnica. El diodo QTL ha demostrado la eficacia

Capítulo 5

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para inclinar la córnea en animales, cadáveres, y los ojos ciegos.14-16

La queratoplastia conductiva (QC) es una tec-nología de termoqueratoplastia que recibió apro-bación de la FDA en abril de 2002 para la correc-ción de 0.75 dioptrías (D) a 3.00 D de hiperme-tropía. QC utiliza ondas de radiofrecuencia para reducir el tamaño de colágeno y se encuentra actualmente bajo investigación para el tratamien-to del astigmatismo.

Queratoplastia conductiva

La QC desarrollada por Méndez,17 es una técnica sin láser de termoqueratoplastia que utiliza ener-gía de radiofrecuencia para reducir el tamaño de colágeno del estroma. El sistema ViewPoint QC (Refractec, Inc., Irvine, CA) utiliza una sonda para ofrecer bajo consumo de energía de alta frecuencia (350 kHz) directamente en el estroma periférico medio corneal de 8 a 32 puntos de tratamiento (Figura 5.1). Las estrías se forman entre los puntos (Figura 5.2), produciendo una banda de com-presión que aumenta la curvatura de la córnea central, reduciendo así la hipermetropía esférica (Figura 5.3).

La QC utiliza las propiedades conductoras úni-cas de la córnea. A medida que la corriente fluye a través de la punta de la sonda, el tejido que rodea la córnea crea resistencia a la energía resultante en producción de calor suave, bien controlado y homogéneo. La punta de acero inoxidable del queratoplasto (Refractec) (Figura 5.4), con un

diámetro de 90 µm y longitud de 450 µm, pene-tra en la córnea, llevando la corriente por igual de la superficie de la córnea hasta el final de la punta. El colágeno que rodea toda la longitud de

Figura 5.2. Fotos con lámpara de hendidura de los puntos QC con estrías.

A

B

Figura 5.3. QC produce una banda de contracción que aumenta la curvatura de la córnea central, reduciendo así la hipermetropía.

Figura 5.1. Nomograma para la corrección de 0,75 D a 3,00 D de astigmatismo. El nomograma se indica dentro de cada círculo con la aplicación secuencial que se muestra a la derecha.

Secuencia

Puntos de tratamiento

24 puntos

16 puntos8 puntos

Tratando el astigmatismo con queratoplastia conductiva 39

Figura 5.4. La sonda de QC con la punta de Keratoplast (90 µm de ancho, 450 µm de largo) con punta cubierta en el extremo distal (que se muestra al lado de una sutura 7-0). Foto cortesía de Refractec, Inc., Irvine, CA.

Figura 5.5. Histología de la córnea de un cerdo una semana después del tratamiento muestra un punto de QC con una huella cilíndrica de aproximadamente 80% del espesor cor-neal.

A B

la punta está expuesto a la misma temperatura, la creación de una columna o huella cilíndrica que se extiende profundamente en el estroma a una profundidad de aproximadamente 80% (Figura 5.5).

Por el contrario, los procedimientos QTL Ho: YAG aplican pulsos de energía infrarroja en la superficie de la córnea, produciendo un gradiente axial, con las temperaturas más altas en la super-ficie corneal. Estas técnicas resultan en una forma de hulla en cono13, 18 en sólo aproximadamente el 50% de la profundidad de la córnea.18 La prin-cipal crítica de la técnica de Sunrise QTL ha sido la regresión del efecto inicial. Una comparación de los valores de la estabilidad de QC y Sunrise QTL sugiere que la regresión se produce menos con QC y que la estabilidad se logra antes con QC.19 Estos resultados pueden atribuirse a la con-tracción del colágeno cilíndrico profundo que se logra con la QC.

La forma y la profundidad de la huella en las técnicas de contracción del colágeno parece ser extremadamente importante para la estabilidad a largo plazo de estos procedimientos. Estábamos interesados en evaluar la QC y las huellas QTL en pacientes 12 meses después de la cirugía. Se rea-lizaron estudios con biomicroscopía ultrasónica (BMU) en pacientes 1 año después de QC y QTL. La BMU de los puntos de QC (Figura 5.6) mues-tra una huella cilíndrica profunda, mientras que los puntos QTL (Figura 5.7) muestran una huella cónica poco profunda.

La FDA aprobó la QC en 2002 para la reducción temporal de la hipermetropía esférica en pacien-tes con 0.75 D a 3.25 D de hipermetropía esférica ciclopléjica y con menos de 0.75 D de astigma-tismo refractivo (menos el cilindro) y un equi-valente esférico ciclopléjico de 0.75 D a 3.00 D. Los pacientes deben tener 40 años de edad o más, con una estabilidad documentada de la refracción de los últimos 12 meses, como lo demuestra un cambio de menos de 0.50 D en los componentes esférico y cilíndrico de refracción manifiesta. En 2004, la FDA aprobó QC para el tratamiento de los síntomas de la presbicia en hipermétropes y emmetropes.20-23

Las posibles aplicaciones off-label de la tecnolo-gía QC incluyen el tratamiento del astigmatismo, sobre o subcorrecciones después de la corrección de la visión por láser o cirugía de catarata, y, por último, la refinación del astigmatismo postopera-torio residual.

el tratamiento de astigmatismo con termoQueratoplastia

Los principios de la queratotomía astigmática (QA) son bien conocidos por los cirujanos de córnea. Las incisiones de QA se colocan en el meridiano corneal plano (poniendo paralelo al eje de refracción positiva de los cilindros) causan la relajación del colágeno que resultan en apla-namiento del centro del meridiano e inclinación

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Figura 5.6. BMU del punto QC de 12 meses postope-ratorios, la flecha indica la huella cilíndrica de profun-didad.

Figura 5.7. BMU de la mancha QTL de 12 meses postoperatorios, la flecha indica la huella cónica poco profunda.

del meridiano sin incisión a unos 90 grados. Estas incisiones debilitan la córnea, dejándola suscepti-ble a una ruptura por trauma.

Las suturas de compresión puestas en el meri-diano plano (paralelo al eje de la refracción nega-tiva de los cilindros) demuestran que el colágeno hace que se ajuste el centro de inclinación de ese meridiano. En teoría, un procedimiento de ter-moqueratoplastia pone puntos de tratamiento en el meridiano plano que podrían corregir el astig-matismo contrayendo el colágeno, resultando en inclinación central de dicho meridiano.

La termoqueratoplastia láser Holmio: YAG para la corrección del astigmatismo ha sido evaluada por Thompson.24 Éste reportó los resultados de 6 meses de la fase I de un ensayo clínico realizado por la FDA para la corrección del astigmatismo de 1.5 D a 4 D en la Cumbre de dispositivos QTL de contacto. Veintiséis ojos fueron tratados con 2 puntos QTL colocados a cada lado del meridiano plano en la zona óptica de 8.5 mm. La corrección de astigmatismo varió de 0.4 D a 3.98 D con una corrección media de 1.69 D. Thompson obser-vó una tendencia hacia una mayor corrección de astigmatismo con la edad y hacia un cambio miópico en el equivalente esférico. Informó que la regresión del astigmatismo QTL fue mayor que la observada con las correcciones hipermétropes. Creemos que la regresión del efecto se relacionó probablemente con la huella en forma de cono producido por el procedimiento de QTL.

el tratamiento del astigmatismo con Queratoplastia conductiva

Existe un gran interés en la utilización de la tecno-logía de QC para el tratamiento del astigmatismo. La huella profunda de penetración cilíndrica de QC puede dar lugar a una corrección astigmática más predecible que las obtenidas con anteriori-dad con técnicas de termoqueratoplastia. Con 47 ojos y un seguimiento de 2 años, Naoumidi et al., actualmente está llevando a cabo el mayor ensayo clínico que evalúa la QC para el tratamiento del astigmatismo hipermétrope.25

Los ojos oscilaban entre 1.00 D a 4.50 D de hipermetropía con -0.50 D a -3.50 D de astigma-tismo. Fue realizado un QC de presión normal con la aplicación de un adicional de 4 a 6 puntos en el meridiano plano del astigmatismo. Veinticuatro meses después de la operación, el 37% de los ojos tenían una agudeza visual no corregida de 20/20, y el 61% de los ojos tenían un equivalente esférico en 0.50 D del objetivo. Naoumidi y sus colegas concluyeron que la QC es un procedimiento segu-ro, eficaz y estable para el tratamiento del astigma-tismo hipermétrope bajo y se puede utilizar como una alternativa a la queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK)/ queratectomía fotorrefractiva (QFR) en pacientes adecuadamente selecciona-dos. Desde entonces, hemos llevado a cabo una