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Restricción del crecimiento o desnutrición fetal
Peru Saludable - DirectorFacultad de Medicina-Instituto de PatologíaDpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M.Presidente del Comite de InvestigacionesHospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”[email protected]
Dr. Percy Pacora Portella
Indice PonderalNeonatal
Peso al nacer en gramos x 100
(Longitud corona-talón en cm) 3
Evaluación clínica del estado de nutrición fetal
Buzzio Y et al. Ana Fac Med 2005; 66;2:113-118
Eutrofico
Indice ponderalNeonatal, gr/cm3
2,44 - 3,05
Desnutrido < 2,44
Feto
Obeso > 3,05
Diagnostico del estado de nutrición fetal
Buzzio Y et al. Ana Fac Med 2005; 66;2:113-118
Casos Clínicos
• GHL, 15 años• G1 P0, Soltera, 4to secundaria • LN : Ayacucho• LP: San Juan Lurigancho• Peso pregravidico 38 kg• Talla:145 cm• IMC : 18.1 • Ganancia ponderal 15 kg
Primer Caso
EG, semanas 32 35 Peso, kg 52.5 53.5
PF (US), g ND ND NDAU,cm 27 30 29
ND : No disponible
34 37 53.5
30
53.5
Cuarto Caso: Vigilancia Antenatal
PA, mmHg 90/60 110/70 100/60 100/80
ND
Primigesta adolescente,desnutrida, gananciaponderal 15 kg.
Peso Materno en Mujeres con Talla < 156 cm segun Tiempo de Gestación
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 3940
45
50
55
60
65Percentil 90
Percentil 10
Pes
o M
ater
no ,
kg
Edad Gestacional, semanas
*** *
EG, semanas EFW (US), gr
HC,mm 285
BPD,mm 79
FL, mm
ND : No disponible
30 NA
AC, mm 265
60
Evaluación del Crecimiento Fetalpor Ultrasonografía
307 (p.50)
85 (p.5)
36 1850
313 (p. 50)
68 (p.50)Placental Thickness, mm 35AFI
46N N
6.5mm/sem
• Hb (mg/dL)
Primer Caso: LaboratorioEG: 37
• Glucosa (mg/dL)0.70• Creatinina (mg/dL)
• Ac. Úrico (mg/dL)
• VDRL y HIV
12.0
5.70
• TGO (UI/L)
70
Negativo
• Ex. orina
EG: 32
11.1
pH 6Leucocitos 8-14/ CGermenes Escasos
Aspecto Turbio
• Plaquetas(/mm3) 284,000
• TGP
277,000
2257
Urocultivo (-) Urocultivo (-)
• Sx: Disminución MF• AU 28 cm, • LCF 146 x min• PF2400g• Cx 2,5 cm, intermedio, Os admite 1 dedo, M=P, Polo cefalico duro, C-fuera de pelvis
Primer Caso: Hospitalización
1) Gestante 37 sem 2) Desnutrición 3) Adolescente 4) Insuficiencia placentaria 5) No T. de Parto
Primer Caso: Dx Hospitalización
• Seis dosis de Misoprostol 25 mcg• Estimulación con ocitocina• Parto vaginal• Primer periodo: 6 horas• Segundo periodo: 26 min• Tercer periodo: 20 min
Primer Caso: Plan Parto inducido
• RNV femenino• 2540 gr• Apgar 8/9 a 1/5 min• T 43 cm PC 33 cm• EG 37 sem• PEG• LA verde claro• Placenta 400 gr, 18 x 14 cm• Indice ponderal : 3,19 (Obeso)
Primer Caso: Recien Nacido
RN con desnutrición
Primer Caso: Puerperio
37 ºC
38 ºC
39 ºC
80
100
Temperatura
Pulso x min
110
120
Parto 1er dia 2do dia 3er dia 4to dia
LUNacimiento2 am
• Utero 14 cm,doloroso• Cavidad endouterina con aire• Loquios con mal olor• EMLD con signos de inflamación• Legrado uterino: Tejidos deciduo- corioamnióticos con mal olor• Dx : 1) Fiebre puerperal
2) Endomiometritis 3) Infección episiorrafia
Primer Caso: 3er dia Puerperio
Preguntas del caso 1
1. ¿Cuál es la importancia del estado nutricional materna en el pronostico del embarazo?
2. ¿Cuál es la relación entre la altura uterina y elcrecimiento fetal?
3. ¿Cómo se interpreta las mediciones fetales porultrasonido para determinar el crecimiento fetal?
4. ¿Cómo manejarla este caso?5. ¿Cuál debe ser el manejo neonatal de este caso?
• RHM, 33 años• G1P0 • Peso pregravidico 69 kg• Talla:160 cm• IMC : 27 • Grupo 0 Rh (+)• Ganancia ponderal 12.5 kg • TBC Dx y Tx hace 6 años
Segundo Caso
EG, semanas 16 32 38 Peso, kg 69 73 81 81
AC fetal (mm)
AU,cm 14 22 34 36
ND : No disponible
23 36 39 78
32
80
Primigesta, sobrepeso (IMC > 25), ganancia peso 12 kg, presenta cefalea y zumbido oidos en ultima visita
PA, mmHg 110/60 100/60 110/7090/60 120/80
BPD fetal (mm)HC fetal (mm)
FL fetal (mm)
930
Peso feto (gr)
330305 (<p.10)
7502832
380
240
28 74
2890/50
720
540
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 3945
50
55
60
65
70
75
80
Peso Materno en Mujeres con Talla > 159 cm segun Tiempo de Gestación
Percentil 90
Percentil 10
Pes
o M
ater
no ,
kg
Edad Gestacional, semanas
*
** *
* **
• RHM, 33 años • Secundaria completa, casada• G1P0 • IMC : 27• Amenaza de aborto a las 8 semanas • Ganancia ponderal 12.5 kg • TBC Dx y Tx hace 6 años• Sx: Hace 1 semana cefalea, zumbido oidos• Hace 8 horas el bebé no se mueve.• No signos premonitorios de eclampsia ahora
Segundo Caso:Emergencia
• PA 120/60, FP 80 pm, FR 18 pm, T 36.5ºC• Proteinuria (-), ROT 1+/3+• Ganancia ponderal 12.5 kg• AU 32 cm, LCF Ausentes, • No DU, PF 2500 gr• Cx con moco verde oscuro, espeso • longitud 2.5 cm, posterior,• Orificios cerrados, • Presentación cefálica, fuera de pelvis
Segundo Caso: Ingreso Emergencia
Segundo Caso :IngresoEmergencia
•Dx: 1) Gestante 40 semanas
2) Obesidad gestacional 3) Insuficiencia placentaria (RCIU,oligo) 4) Muerte fetal 5) No T. de Parto•Plan: 1) Maduración cervical con Misoprostol
2) Inducción del parto con ocitocina3) Vigilar signos vitales maternos4) Estudio de toxemia
Segundo Caso : 6 h después del ingreso
• PA 150/100, FP 94 pm, FR 18 pm, T 37.2 ºC• ROT 3+, Albúmina 2+, Cefalea frontal• Cx intermedio, 2.5 cm, blando, Os cerrados• C- fuera de pelvis• Dx : 1) Gestante 40 semanas
2) Toxemia severa:- Obesidad gestacional- Muerte fetal- Insuficiencia placentaria
5) No T. de Parto
Segundo Caso: Evolución
Hora Vía FP pmin PA FR pm Observación
6:00
SO4Mg
94 150/100 18 Cefalea leveMisoprostol 25 mcg
6:30 92 150/110 20Proteinuria 2+Cefalea frontal
7:00 88 140/100 18
TºC
37.2
37.2
37.3
8:00 84 140/100 22 37.1
9:00 82 140/100 20 37.3
10:00 80 140/100 20 37.0
13:00 80 140/90 20 37.0
D: 10 M:R C + 2I 100% Pasa a Expulsivo
DU c/10 minDU c/5 minD: 4 cmM: PlanasSe estimula
SO4Mg+Ocitocina
SO4Mg
SO4Mg
D: 6 cmSO4Mg+Ocitocina
• Parto vaginal inducido/estimulado• Natimuerto varón• Distocia de hombros (Mc Roberts)• LA verde meconial• Peso 3200 gr, EG 40 sem• PC 35 cm• PT 32 cm• PA 29 cm• Talla 51 cm• Desgarro perineal grado II• Indice ponderal : 2,41 (Desnutrido)
Segundo Caso : Parto
PC
PT
PA
• Natimuerto con:• Signos de autolisis marcada• Aveolos con aspiración líquido meconial• Placenta 509 gramos• Cordón de color marrón grisaseo• Membranas coriamnióticas de color verde• 60% de superficie con infarto blanco• Hialinización de vellosidades• Vellosidades edematosas, congestivas• CU 2 A/1 V
Segundo Caso:Placenta
• Hb (mg/dL)
Segundo Caso: LaboratorioEG: 40 Postparto
• Glucosa (mg/dL)
0.64• Creatinina (mg/dL)• Ac. Úrico (mg/dL)
• VDRL y HIV
9.1 10
3.80
• TGO (UI/L)
81
Negativo
• Ex. orina
EG: 16
10.4
pH 6Leucocitos 1-3/ CGermenes Escasos
Aspecto No urocultivoTurbio
• Plaquetas(/mm3) 436,000
• Fibrinógeno (gr/L)
446,000 401,000
0.74.3
266.70
Leuc. 17,000/CAbast 18%Segm 65%
• TC 7,00 5,00
Preguntas del caso 2
1. ¿Cuál es la importancia de la obesidad en elembarazo?
2. ¿Cuál es la ganancia ponderal recomendada en gestantes obesas?
3. ¿Cuáles son los parametros que presenta lagestantes que nos hacen sospechar en el sindrome metabólico del embarazo?
4. ¿Se pudo haber evitado esta muerte fetal?5. ¿Es posible pronosticar la preeclampsia,
eclampsia o toxemia del embarazo?
Segundo Caso: Lección a Recordar
El sindrome de preeclampsia-eclampsiase puede manifiestarse clínicamente por Insuficiencia placentaria (restriccióndel crecimiento fetal y oligoamnios) conhipertensión arterial y sin proteinuria
La insuficiencia placentaria antecede a la muerte fetal y muchas veces se confirmapor la presencia de uno de los sgtes hallazgos:
1) Biometria fetal para una menor EG2) Recien nacido con PA < PT3) Muerte fetal4) Anormalidad de la placenta
Segundo Caso: Lección a Recordar
El sindrome de preeclampsia-eclampsiase puede manifiestarse clínicamente por Insuficiencia placentaria (restriccióndel crecimiento fetal y oligoamnios) conhipertensión arterial y sin proteinuria
La toxemia del embarazo se debe sospechar en toda gestante con:
1) IMC > 25 2) Obesidad gestacional 3) Restricción del crecimiento fetal4) Muerte fetal
La Gran Lección
La Restriccion del Crecimiento Fetal (RCIU) es un Sindrome
RCIU
Privaciónsocial
Malnutrición
Infección
Emocional
AnomaliaAnatomica
Vasculopatia
Inflamación
•Cromosomica•Génica
•Toxemia•Preeclampsia•Infarto, hemorragia•Vasculitis•Trombosis
Hereditaria
•Fisica•Quimica•Metabólica
Toxina
Micro-organismos
Asfixia
Metabolico
Pacora P .Rev Per Osbtet Ginecol 2005;51:1:43
Herencia
Madre/Placenta/
Embrión-Feto
Respuesta AdaptativaLocal/Específica
General/Inespecífica
Anatómico Vascular Infección Social
Restricción del crecimiento fetal
Ambiente
Nutricional Toxico PsicológicoMetabólico
Factores Patógenos
SALUD
Genes
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Respuesta Adaptativa
Local/Específica General/Inespecífica
Disfunción del Endotelio Vascular
Huiza L y col, Anales UNMSM 2003;64;3:167- 179
Ambiente
Alteración perfusión placentaria Respuesta inflamatoria Activacion corio-decidual
Maduración cervical
Respuesta inflamatoria Hipertensión arterial Alteración metabólica: Prediabetes-diabetes Estrés oxidativo
Restricción crecimiento fetal
Conclusión
La restriccion del crecimiento fetal esun sindrome clinico que obedece a factoresaditivos de ocho tipos de naturaleza:alteracion anatómica, metabolica,nutricional,vascular,toxica, infecciosa, emocional y deprivacion social
Conclusión
El estudio de placenta y anexos es un instrumento útil para definir lanaturaleza de la restricción del crecimiento fetal.
Muchas gracias, por la atención !
“Familias saludables para un pais desarrollado”
www.perusaludable.org