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DOPPLER UTEROPLACENTARIO EN RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOMONOGRAFÍA
CRISTINA ALEJANDRA TERAN N.JOSE ROGERIO VALLEJOS
DEFINICIÓN
• Se refiere al neonato con RCIU a “Todo aquel cuyo peso al nacer se sitúe por debajo del percentil 10 del peso que le corresponde por su edad gestacional, referida a la curva de crecimiento intrauterino del su país«
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Restrepo Montoya Nora E, Correa Morales Juan C. “Birth-weight curves”. Rev. salud pública. 9 (1):1-10, 2007
FISIOPATOLOGÍAR
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↑ Resistencia placentaria ↑ Resistencia A. umbilical
↓ Crecimiento Fetal
Redistribución flujo Vdl Cerebral ↑ Flujo cerebral
↓ Índices Resistencia - Arteria Cerebral Media - Oligohidramnios
Isquemia CardiacaPérdida DistensibilidadAlt. Corazón Derecho
Alt. Flujos VenososAlt. Ductus VenosoAlt. Vena Umbilical
Pérdida de mecanismos compensadores con
posterior falla izquierdaNST y PBF ANORMAL
CAUSAS DE RCIUR
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PERCENTIL < 10FACTORES EXTRÍNSECOS
•Infeccion viral•Tabaco •Alcohol
FACTORES FETALES•Cromosomopatías•Anomalías congénitas•Síndromes genéticos
FACTORES MATERNOS•Enf. Autoinmunes•Trombofilias•HTA crónica•IRC
INSUFICIENCIA PLACENTARIA
RCIU
IMPORTANCIA DXR
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• El RCIU es la 2da causa de mortalidad perinatal
• Las tasas de mortalidad perinatal con RCIU son 6 a 10 veces mayores, siendo una de las principales complicaciones del embarazo.
• Afecta al 5% y 10% de todas las gestaciones
• Se asocia con un ↑↑↑↑↑↑ de la morbilidad y mortalidad en el período perinatal y en la infancia.
• La dificultad en su identificación contribuye a más del 50% de muertes fetales no explicadas
Maulik Dev, Mundy David, Heitmann Erica, Maulik Devika. “Umbilical Artery Doppler in the Assessment of Fetal Growth Restriction”, Clin Perinatol 38 (2011) 65–82.Miller Jena, Turan Sifa, Baschat Ahmet A. “Fetal Growth Restriction”. Elsevier 2008, Semin Perinatol 32:274-280
CIRCULACIÓN FETALR
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CIRCULACIÓN FETAL
• La circulación fetal se caracteriza, por la presencia de diversos shunts arteriales y arteriovenosos que son fundamentales para la vida intrauterina y desaparecen en la vida postnatal.
• ¿Que es un shunt?: es un orificio que permite el paso de sangre u otro flujo hacia otra cavidad o vaso, con el fin de compensar variaciones en los flujos o presiones.
• Estos shunt han sido descritos anatómicamente hace siglos, pero en los últimos años con el advenimiento de la ultrasonografía y el Doppler han vuelto a la actualidad.
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Bustos JC. "Hemodinamia Fetal: Shunts fetales". Rev Chil Ultrasonog. 2008; 10: 42-45.
CIRCULACIÓN FETAL
• Las figuras de ultrasonografía generalmente muestran los 4 shunt fisiológicos DV , FO, DA, AU.
• Y en el manejo actual de la RCIU, se ha incorporado el uso de ultrasonido Doppler en la circulación arterial periférica fetal (ACM y AU), en los vasos venosos centrales (DV y VCI) .
• Y actualmente se ha añadido el Doppler cardiaco y Doppler del istmo aórtico, debido a que podrían mejorar el manejo de la RCIU.
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Bustos JC. "Hemodinamia Fetal: Shunts fetales". Rev Chil Ultrasonog. 2008; 10: 42-45.
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• ¿Qué es el Doppler?: Es un cambio de frecuencia recibida desde un receptor fijo a una fuente emisora de movimiento, que aplicándola al ultrasonido podemos:
• Conocer ondas de velocidad de flujo de un determinado vaso.
• Diferenciar la frecuencia emitida y reflejada «frecuencia Doppler» proporcional a la velocidad de flujo.
• Método no invasivo para le estudio de la circulación feto placentaria, y su objetivo es identificar fetos a riesgo de hipoxia - acidosis.
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DOPPLER ARTERIAL Y VENOSO FETAL
DOPPLER DE A. UMBILICALR
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• La circulación de la AU es una circulación de baja impedancia, con un ↑ de cantidad de flujo al final de la diástole con el progreso de la gestación. Y reflejan el estado de la circulación placentaria.
Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301
DOPPLER DE A. UMBILICALR
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Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301
• Las enfermedades que obliteran las arterias , resultan en una ↓ progresiva del flujo al final de la diástole Doppler Cambios en la onda hasta hacerse ausente, posterior/ se observa el flujo inverso durante la diástole.
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• Predictor de resultado adverso perinatal en embarazo de alto riesgo S:79%, E:93%, VPP 83% VPN: 91 %.
• El flujo diastólico inverso Compromiso avanzado y severo del flujo sanguíneo (> 70% obliteración arterial placentaria).
• La presencia de un flujo ausente o inverso al final de la diástole en la AU se asocia con severa RCIU por lo que es el parámetro más sensible para identificar fetos a riesgo de acidemia, asfixia y muerte neonatal.
Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301
CIRCULACIÓN DE ACM
• De alta impedancia, lleva > 80% del flujo cerebral y es el vaso cerebral más accesible al ultrasonido.
• Las arterias, cerebral media derecha e izquierda, representan ramas principales del polígono de Willis en el feto.
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CIRCULACIÓN DE ACM
• En casos de hipoxemia fetal Redistribución central de flujo y posterior/ un ↑ del flujo sanguíneo al cerebro, el corazón y las glándulas suprarrenales, y una ↓ en el flujo de la circulación periférica y placentaria.
• La cefalización del flujo se presenta temprana/ entre 1 a 2 sem’s previo a un patrón no tranquilizador de TNS.
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Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301
DOPPLER VENOSO FETAL• Sus ondas reflejan el estado fisiológico del ventrículo derecho
(VD). Muestra información de la precarga del VD, la compliance del miocardio y la Pº al final de la diástole del VD.
• Las ondas Doppler del VCI son trifásicas, la 1ra fase es la sístole ventricular, la 2da fase es la diástole temprana, y el nadir de la 2da fase es la diástole tardía o latido auricular
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Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301
DOPPLER VENOSO FETAL• La onda del DV es bifásica: 1ra fase que es sístole ventricular, 2da
fase que es la diástole temprana, y con el punto más bajo de la 2da fase de la diástole tardía o latido auricular
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Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301
DOPPLER VENOSO FETAL• Por ende sus alteraciones, reflejan:
• Disfunción cardiaca correlacionada Acidosis fetal.
• Indican que se debe llevar a cabo una intervención urgente en el RCIU por el alto riesgo de muerte fetal.
• Las anormalidades de Doppler en el DV, VU y VCI, permiten la identificación de casi un 84% de los neonatos con PH < 7.0 y estos mostraran una alteración en los tres vasos.
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Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTOR
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CON DOPPLER DE A.U
• Al reflejar la impedancia de la circulación feto-placentario en los embarazos con RCIU.
• Se ha demostrado que los índices anormales en el Doppler son predictores de estados de hipoxia - acidosis fetal, y resultados perinatales adversos (nivel de evidencia II).
• El Doppler de AU ↓ la mortalidad perinatal y la vigilancia fetal debe constar de un Doppler umbilical semanal (nivel de recomendación A). Simultá/ con BPP o TNS (nivel de recomendación B), como pruebas de seguridad.
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Maulik Dev, Mundy David, Heitmann Erica, Maulik Devika. “Umbilical Artery Doppler in the Assessment of Fetal Growth Restriction”, Clin Perinatol 38 (2011) 65–82.
CON DOPPLER DE A.U
• El monitoreo fetal debe intensificarse si hay empeoramiento clínico (↓ progresiva de la tasa de crecimiento fetal por biometría, oligohidramnios, o pre eclampsia), pero si las evaluaciones fetales y maternas son adecuadas, el embarazo puede continuar hasta la madurez fetal y el parto (el nivel A y B recomendación).
• Si el índice Doppler es alto o creciente, la vigilancia debe ser semanal o más intensa, por lo menos 2/semana con NST, BPP (Nivel A y B recomendación).
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Maulik Dev, Mundy David, Heitmann Erica, Maulik Devika. “Umbilical Artery Doppler in the Assessment of Fetal Growth Restriction”, Clin Perinatol 38 (2011) 65–82.
CON DOPPLER DE A.U
• Si las pruebas de vigilancia fetal muestran compromiso fetal • TNS no reactiva.
• Variabilidad disminuida o Fetocardia alterada
• Persistencia de desaceleraciones tardías
• Oligohidramnios
• BPP puntuación <4
• La terminación del parto se hará teniendo en cuenta las consideraciones clínicas del obstetra. Pero generalmente se prefiere el parto por cesárea (nivel A recomendación y B).
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Maulik Dev, Mundy David, Heitmann Erica, Maulik Devika. “Umbilical Artery Doppler in the Assessment of Fetal Growth Restriction”, Clin Perinatol 38 (2011) 65–82.
CON DOPPLER DE A.U• Cuando el flujo al final de la diástole esta ausente o reverso, la
conducta se guiará por la EG.
• EG > 34 ss, el flujo ausente Considerar el parto inmediato (nivel I de recomendación).
• EG entre 28 a 34 ss, control diario con Doppler de AU, TNS y BPP y admon betametasona. El parto se indica cuando una o más pruebas que indiquen peligro fetal inminente. La presencia de flujo inverso en cualquier EG > 28 ss Parto inmediato (nivel A recomendación y B).
• EG < 28 ss Enfoque individualizado considerando factores clínicos relevantes y orientación a la madre y a la flia (recomendación de nivel B).
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Maulik Dev, Mundy David, Heitmann Erica, Maulik Devika. “Umbilical Artery Doppler in the Assessment of Fetal Growth Restriction”, Clin Perinatol 38 (2011) 65–82.
CON DOPPLER VENOSO• Doppler de la AU y el venoso, son las técnicas más útiles para
determinar los intervalos de control, cuando el parto no es todavía una opción.
• Ante una reversión de la velocidad al final de la diástole de la AU y/o ↑ de los índices del Doppler venoso, es mandatario aumentar la frecuencia de las pruebas, e incluso hacer vigilancia diaria debido a que la mortalidad perinatal ↑ casi 4 veces a 38,8%, cuando los índices del Doppler venoso se vuelven anormales. • Los hallazgos anormales del Doppler venoso tienen 65% de SE y
95% de ES, para la predicción de nacidos muertos
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Baschat Ahmet Alexander. “Venous Doppler Evaluation of the Growth Restricted Fetus”. Clin Perinatol 38 (2011) 103–112
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LO ACTUAL EN EVALUACIONES POR ECO - DOPPLER FETAL
DOPPLER CARDÍACO• Las ondas Doppler a través de las válvulas AV son bicúspideas.
El primer pico (Onda E), corresponde al llenado ventricular de la diástole temprana, y el segundo pico (onda A) corresponde de la sístole atrial.
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Abuhamad Alfred, “Doppler Ultrasound in Obstetrics”, Ultrasound Clin 1 (2006) 293–301
DOPPLER CARDÍACO• La velocidad de la onda A es > que la onda E .
• La relación E/A aumenta durante la gestación y refleja la función ventricular diastólica.
• Los picos E y A de velocidad, son más altos con predominio en el ventrículo derecho y esto se observa desde el 1er trimestre, y al final de la gestación pasan a ser predominantes en el ventrículo izquierdo.
• La relación E/A es un índice de precarga ventricular y de la compliance del miocardio.
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DOPPLER DEL ISTMO AÓRTICO• El istmo aórtico, es el segmento del arco aórtico localizado
entre origen de la Art. subclavia izquierda y la desembocadura del Ductus arterioso en aorta descendente.
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Acharya Ganesh, Tronnes Ashlie, Rasanen Juha, “Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth-Restricted Fetus”, Clin Perinatol 38 (2011) 113–125
DOPPLER DEL ISTMO AÓRTICO• a) muestra el lugar exacto
donde se valora la onda de flujo del istmo aórtico.
• b) Onda de flujo anterógrado (normal) en un feto normal. Las líneas rojas indican sístole y diástole.
• c) Onda de flujo retrógrado del istmo aórtico en un feto con RCIU.
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Acharya Ganesh, Tronnes Ashlie, Rasanen Juha, “Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth-Restricted Fetus”, Clin Perinatol 38 (2011) 113–125
DOPPLER DEL ISTMO AÓRTICO• Su situación anatómica, le confiere importancia porque dado
que conecta2 sistemas circulatorios fetales dispuestos en paralelo: ventrículo derecho y ventrículo izquierdo.
• Se ha demostrado que las ondas Doppler del istmo aórtico, cerca a la semana 11 de gestación, son útiles en la evaluación de la circulación fetal, y puede predecir resultados perinatales y del neurodesarrollo.
• Los parámetros para describir el flujo del istmo aórtico, son los índices de flujo del istmo (IFI).
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Acharya Ganesh, Tronnes Ashlie, Rasanen Juha, “Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth-Restricted Fetus”, Clin Perinatol 38 (2011) 113–125
DOPPLER DEL ISTMO AÓRTICO• El IFI Índice de base velocidad-tiempo (VTI) y se calcula así: • IFI = (VTI Sistólico + VTI diastólico) / VTI sistólico.
• Tipos:• Tipo I: El IFI > 1 Flujo anterógrado en sístole y diástole.
• Tipo II: El IFI = 1 Ausencia de flujo diastólico.
• Tipo III: El IFI entre 0 y 1 Inversión del flujo diastólico.
• Tipo IV: El IFI = 0 Flujo neto es cero.
• Tipo V: EL IFI < 0 Flujo neto y este es retrogrado.
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Acharya Ganesh, Tronnes Ashlie, Rasanen Juha, “Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth-Restricted Fetus”, Clin Perinatol 38 (2011) 113–125
DOPPLER DEL ISTMO AÓRTICO• Los resultados anormales del Doppler venoso y de la AU, son
signos tardíos de RCIU Indican Alt. CV fetales. Mientras que en el Doppler del istmo aórtico, las alteraciones aparecen antes de que aparezca la onda reversa del ductus venoso.
• El IFI al reflejar el balance entre la función de los 2 ventrículos y sus resistencias periféricas, al volverse anormal indica un ↑riesgo de un posible resultado perinatal adverso o daño neurologico. Por lo que el IFI y la medición del DV podrían ser usados para evaluar el deterioro fetal y la indicación optima del momento del parto.
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Acharya Ganesh, Tronnes Ashlie, Rasanen Juha, “Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth-Restricted Fetus”, Clin Perinatol 38 (2011) 113–125Figueroa H. Evaluacion de la funcion cardiovascular en fetos con RCIU. Rev Chil Ultrasonog. 2010; 13: 4-7.
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