Clase Unidad 7 PSCOLOGIA CLINICA ADULTOS

Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe

UNIDAD VIIUNIDAD VIITrastornos de AnsiedadTrastornos de Ansiedad

Psicología clínica de adultos y gerontes Universidad Católica de Santa Fe 2

Ansiedad y miedo: su valor Ansiedad y miedo: su valor adaptativo y maladaptacionesadaptativo y maladaptaciones

ANDREA MILENA BECERRAANDREA MILENA BECERRA--GARCGARCÍÍA, ANA CRISTINA A, ANA CRISTINA MADALENA, CMADALENA, CÉÉLIO ESTANISLAU, JAVIER LEONARDO LIO ESTANISLAU, JAVIER LEONARDO

RODRRODRÍÍGUEZGUEZ--RICO Y HENRIQUE DIASRICO Y HENRIQUE DIAS


• Es el conjunto de respuestas emitidas por diferentes especies frente a un peligro real o potencial.

• De importancia evolutiva para las especies, aparece cuando se detecta un peligro o amenaza o ante la presencia de estímulos ambiguos, innatos o aprendidos, que indican una amenaza.

• Un determinado nivel de ansiedad es benéfico para los animales, siendo un recurso fundamental de protección contra peligros físicos y sociales.

• Se han desarrollado diversos modelos para estudiar los componentes conductuales y sustratos neurales implicados y su utilización ya está suministrando herramientas para complemen-tar la comprensión de diversas patologías y del mundo de las emociones.

Estado de AnsiedadEstado de Ansiedad


SENSACIONES DESAGRADABLES SENSACIONES DESAGRADABLES ANTE DETERMINADAS SITUACIONESANTE DETERMINADAS SITUACIONES

Frío en el estómago, boca seca, palpitaciones, manos sudadas, atención aumentadas a lo que pasa a su alrededor, tensión muscular, incapacidad de reaccionar, todo vinculado a una sensación desagradable de la cual, si fuera posible, se escaparía.

Estado de AnsiedadEstado de Ansiedad

Aparece cuando se detecta un peli-gro o amenaza potencial o ante la presencia de estímulos ambiguos.

La amenaza es indicada por estímulos, innatos o aprendidos, que señalizan peligro.


““EVALUACIEVALUACIÓÓN DE RIESGON DE RIESGO””

• Son los comportamientos que suelen ocurrir ante estímulos indicadores de peligro potencial.

• Ejemplos: ante la posibilidad de lluvia mirar con atención al cielo antes de salir de la casa, mirar para los dos lados antes de atravesar una calle con bastante movimiento, etc.

5

Se da cuando la posibilidad de amenaza es mSe da cuando la posibilidad de amenaza es máás s remota. En cambio, cuanto mremota. En cambio, cuanto máás probable es la s probable es la ocurrencia del peligro, mocurrencia del peligro, máás intensa es la ansiedads intensa es la ansiedad

““ESTADO DE ANSIEDADESTADO DE ANSIEDAD””


AnsiedadAnsiedadAnsiedad

Cierto grado de ansiedad está presente en la vida cotidiana; este umbral emocional normal, equivale a un adecuado estado de alerta y permite mejorar el rendimiento. Cuando no es excesiva presenta aspectos positivos ya que estimula el desempeño de las labores.

Cuando rebasa cierto margen, lleva a una evidente sensación de malestar y detri-mento del rendimiento, que traen apareja-dos otros síntomas, tales como aprensión y temor, además de síntomas somáticos de hiperestimulación simpática.


Miedo y pánico

• Cuando el peligro está presente y muy próximo, el conjunto de respuestas y sensaciones predominantes se denomina miedo .

• Las respuestas fisiológicas son muy similares a las presentadas en la ansiedad pero las respuestas comportamentales pueden ser diferentes.

• En el caso del miedo, pueden variar con la distancia del estímulo amenazador. Amenazas más lejanas, que dan al individuo un poco de seguridad, el comportamiento presentado puede ser el de huida cautelosa, en caso de que exista una ruta segura de salida, o la inmovilidad para evitar ser visto.

• Cuando el peligro está próximo, los animales adoptan estrategias comportamentales vigorosas, pudiendo exhibir respuestas defensivas como huida descontrolada o, en último caso lucha o ataque en la tentativa de incomodar al predador y evitar ser capturado. Estas reacciones son lo que se conoce como “Pánico”


Tipos de comportamiento y áreas neurales relacionad as con el control de la emociónen función de la proximidad de la amenaza. (Basado en Graeff y Guimarães, 1999)

Tipo de amenazaPotencial Distante Próxima

Comportamiento Evaluación de riesgo CongelamientoHuida, amenaza y

lucha

Estructuras críticasAmígdala, SistemaSepto-hipocampal

Amígdala Sustancia gris

Periacueductal ventral

AmígdalaSustancia gris

Periacueductal dorsal

Emoción Ansiedad Miedo Pánico


• La ansiedad es un estado emocional resultante de presiones adaptativas durante la evolución, lo que garantizó la supervivencia de los individuos dotándolos de capacidades para enfrentarse mejor con situaciones amenazado-ras y potencialmente dañinas.

• Este estado hace parte de un amplio continuode emociones que pueden ir desde el simple estado de alerta frente a un estímulo potencial-mente amenazador, hasta las respuestas vigorosas que acompañan el miedo y el pánico.

• Cuando esos estados están exagerados, ocurren frente a estímulos poco intensos(que en otros organismos no desencadenan emociones) u ocurren de manera continuada generando patologías como el trastorno de ansiedad generalizada, fobias, ataques de pánico y muchas otras entidades listadas en compendios como el DSM-IV.


La Alianza TerapLa Alianza Terap ééutica utica en el tratamiento de los en el tratamiento de los Trastornos de AnsiedadTrastornos de Ansiedad

Claudia Bregman

10


RelaciRelaci óón Terapn Terap ééuticautica

Aspecto muy importante y presente en las distintas modalidades Aspecto muy importante y presente en las distintas modalidades y formatos terapy formatos terapééuticos, siendo considerada el factor comuticos, siendo considerada el factor comúún por n por excelencia.excelencia.

11

3 elementos:3 elementos:

�� LLa naturaleza colaborativa de la relacia naturaleza colaborativa de la relacióónn�� EEl vl víínculo afectivonculo afectivo�� EEl acuerdo respecto de las metas y tareas del l acuerdo respecto de las metas y tareas del tratamiento (la metodologtratamiento (la metodologíía a seguir para la a a seguir para la consecuciconsecucióón de dichos objetivos)n de dichos objetivos)


Aspectos centrales de los estudios Aspectos centrales de los estudios empemp ííricos sobre la alianza terapricos sobre la alianza terap ééuticautica ::

1. La calidad de la alianza correlaciona consistente y positivamente con la mejoría del paciente.

2. Ciertos factores del paciente, como la apertura, correlacionan positiva-mente mientras que otros, como los problemas interpersonales y perfec-cionismo, correlacionan de modo negativo con la calidad de la alianza.

3. Ciertos factores del terapeuta se asocian positivamente (calidez, flexibili-dad) o negativamente (rigidez, hostilidad) con la calidad de la alianza.

4. La alianza temprana es particularmente predictora de buenos resultados en tanto que una pobre alianza predice interrupción temprana del proceso terapéutico.

5. La alianza no puede ser vista como una variable inespecífica, sino que contamos con instrumentos para medirla: California Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS), Helping Alliance Questionnaire, Working Alliance Inventory.

12


El entrenamiento de terapeutasEl entrenamiento de terapeutas

Debe atender no solamente a la adquisición de la competencia en técnicas específicas sino también a la habilidad para detectar el momento en que es deseable o necesario desviarse de la prescripción inicial

13


Principios de fuerte validaciPrincipios de fuerte validaci óón empn emp íírica sobre rica sobre aspectos y condiciones de la relaciaspectos y condiciones de la relaci óón terapn terap ééutica utica

El cambio terapéutico es más probable cuando los terapeutas:

�Se esfuerzan y mantienen una fuerte alianza terapéutica con los pacientes con trastornos de ansiedad.

�Son empáticos con estos pacientes y capaces de comunicar su empatía.

�Negocian el acuerdo de los objetivos y las expectativas respec-to de la psicoterapia y monitorean y mantienen la mutua sensa-ción de estar involucrados en la empresa terapéutica.

14


Favorece el cambio terapFavorece el cambio terap ééutico utico que los terapeutasque los terapeutas ……

� Se esfuercen en apreciar y valorar a sus pacientes ansiosos y sean congruentes y genuinos en sus interacciones con ellos.

� Dominen y empleen habilidades para reconocer y reparar las rupturas de la alianza y reconozcan y manejen sus propias reacciones contratransferenciales con estos pacien-tes.

� Busquen optimizar los niveles de auto-revelación (self-disclosure) con los pacientes con trastornos de ansiedad y ofrezcan feedback, teniendo en cuenta las características particulares del paciente y del contexto, incluyendo la modalidad y estructura del tratamiento.

15


RelaciRelaci óón terapn terap ééutica utica positivapositiva

16

Ingrediente necesario pero no Ingrediente necesario pero no suficiente de una terapia exitosa, suficiente de una terapia exitosa, que requiere del paciente una que requiere del paciente una participaciparticipacióón activa y concretan activa y concreta

Contexto relacional dentro del cual Contexto relacional dentro del cual el terapeuta intenta favorecer esta el terapeuta intenta favorecer esta participaciparticipacióón, sin la cual resulta n, sin la cual resulta imposible desarrollar el proceso imposible desarrollar el proceso terapterapééuticoutico

Empirismo Empirismo colaborativocolaborativo


Los pacientes (a diferencia de los terapeutas) tienden a Los pacientes (a diferencia de los terapeutas) tienden a considerar a la alianza terapconsiderar a la alianza terapééutica de manera consistente utica de manera consistente a lo largo del tratamiento. Es por ello que los pacientes a lo largo del tratamiento. Es por ello que los pacientes tienen mayor probabilidad de ver a la alianza como tienen mayor probabilidad de ver a la alianza como positiva al finalizar el tratamiento si su evaluacipositiva al finalizar el tratamiento si su evaluacióón al inicio n al inicio del proceso fue positiva. Por lo tanto, los terapeutas del proceso fue positiva. Por lo tanto, los terapeutas deberdeberíían ser efectivos en establecer alianzas positivas con an ser efectivos en establecer alianzas positivas con sus pacientes en las fases tempranas del proceso sus pacientes en las fases tempranas del proceso terapterapééutico.utico.

En un principio del tratamiento, la psicoeducacipsicoeducacióónn puede ser considerada parte de una estrategia terapéutica destinada a favorecer y/o fortalecer el establecimiento del proceso psicotera-péutico


La relaciLa relacióón terapn terapééutica no puede consideutica no puede conside--rarse un elemento al margen de la trarse un elemento al margen de la téécnicni--ca, sino que es constitutiva de ella y deca, sino que es constitutiva de ella y de--termina el grado de eficacia de las intertermina el grado de eficacia de las inter--venciones mvenciones máás especs especííficas.ficas.

El El vvíínculo terapnculo terapééutico utico debe desarrollarse debe desarrollarse no en forma independiente sino al servicio no en forma independiente sino al servicio de la de la ttéécnicacnica..


CONCLUSIONESCONCLUSIONES

� La alianza terapLa alianza terapééutica es un constructo donde confluyen los utica es un constructo donde confluyen los

factores tfactores téécnicos y los factores interpersonales que definen la cnicos y los factores interpersonales que definen la efectividad de la psicoterapia. efectividad de la psicoterapia.

� Para fomentar una alianza positiva, prestar atenciPara fomentar una alianza positiva, prestar atencióón al objetivo n al objetivo

del paciente es un paso.del paciente es un paso.

� Otro paso es considerar las percepciones que el paciente tiene Otro paso es considerar las percepciones que el paciente tiene

sobre el tratamiento, sobre el terapeuta y sobre la relacisobre el tratamiento, sobre el terapeuta y sobre la relacióón que el n que el terapeuta le ofrece.terapeuta le ofrece.

� Las intervenciones terapLas intervenciones terapééuticas no pueden ser separadas del uticas no pueden ser separadas del

objetivo del paciente o de la relaciobjetivo del paciente o de la relacióón en la que se instrumentan; no n en la que se instrumentan; no tienen significado o poder por stienen significado o poder por síí mismas o separadas de la alianza.mismas o separadas de la alianza.

� Las intervenciones tLas intervenciones téécnicas son la puesta en accicnicas son la puesta en accióón de la alianza n de la alianza

terapterapééutica.utica.


SOBREESTIMACISOBREESTIMACI ÓÓN DEL N DEL CONTROL Y CONTROL Y

TRASTORNOS DE ANSIEDADTRASTORNOS DE ANSIEDAD

Daniel Bogiaizián(2009)


Constructos y Definiciones de controlConstructos y Definiciones de control

La noción de experiencia de control se ubica más allá de la distinción entre control objetivo y control subjetivo. Las experiencias de control se refieren no ya al control objetivo o real ni a las creencias subjetivas de control, sino más específicamente a los sentimientos que un sujeto posee acerca de la medida en que su interacción con el contexto puede generar ciertos resultados deseados.

Toda la teoría del control se funda sobre la base de las atribuciones subjetivas, esto es, sobre las creencias del sujeto acerca del control del que dispone. Resulta difícil, por lo tanto, poder afirmar si efectivamente existe un control objetivo.

21


Para Skinner, la percepción de control se define como un conjunto articulado de creencias que el mismo sujeto construye. Estas creencias pueden discriminarse y se refieren a la interacción entre el agente del control -el sujeto mismo-, los medios que este agente posee, y los fines que estos medios procuran. Se distinguen así tres tipos de creencias independientes:

22

CREENCIAS DE CONTROL

Se definen como aquellas que un sujeto posee acerca de la relación entre el agente -el sujeto mismo, sede del control, y ciertos fines o resultados deseados.

CREENCIAS MEDIOS-FINES

Se entienden como las suposiciones o expectativas que el sujeto sostiene sobre la relación entre los medios (efectividad) y los fines.

CREENCIAS SOBRE EL AGENTE

Son creencias acerca de la relación entre el agente y sus medios.


De las definiciones de control existentes las que resultan naturalmente comprensibles son aquellas alineadas con acciones que buscan la modificación del entorno o de las condiciones externas. En el control conductual, las definiciones implican laexistencia de un evento amenazante y las maniobras que pueden aparecer con el fin de neutralizarlo. Esta forma de control es fácil de identificar en la medidas que las personas estamos motivadas para que las cosas sean como queremos.

23


Si hablamos de acciones para obtener control, inevitablemente hay un sujeto que las realiza. Esto plantea la cuestión del agenciamiento del control, un constructo que fue ampliamente estudiado como locus de control. En este desarrollo se ubicarían, siguiendo la idea de un continuum:

CONTROL INTERNO CONTROL EXTERNO.

24

Se perciben a sí mismos como artífices de su propio destino.

Se consideran en manos del destino.


Noción de autoeficacia

Sostiene Litt al respecto que la auto-eficacia puede diferenciarse de la percepción de control. Según parece, la auto-eficacia se refiere a la confianza generalizada que las personas poseen en sus capacidades, mientras que la percepción de control remite a situaciones particulares.

25

Se refiere a los juicios de las personas acerca de sus propias capacidades para alcanzar determinados niveles de rendimiento y a sus posibilidades de éxito para tareas específicas.

Constituye así una modalidad tácita de ejercer control sobre uno mismo y sobre el ambiente, con la mediación de los juicios auto-referentes, esto es, de lo que otros autores denominan percepción de control.


Buena parte de las acciones del sujeto están orientadas a garantizarle el éxito o un determinado resultado. Esta necesidad de contingencia fue estudiada por Seligman en sus experimentos con animales, que dieron origen a:

La teoría de la indefensión aprendida, fenómeno por el cual organismos expuestos a una serie de eventos aversivos e incontrolables desarrollan un déficit general por el cual el individuo se siente pasivo, débil, y se percibe a sí mismo como víctima de lo no contingente.

En esta primera etapa del estudio de la indefensión aprendida se enfatizó la relación con ansiedad y depresión.

26


La revisión crítica presentada por estos autores, constituye una segunda etapa en la historia de la investigación en indefensión aprendida. Dicha reformulación sostiene que una vez percibida la no contingencia, los sujetos se la atribuyen a una causa:

.

27


Control, ilusiControl, ilusi óón de control y bienestarn de control y bienestar

Numerosos son los antecedentes que ligan la percepción de control con el bienestar.

Una de las pioneras en el estudio del control percibido, Langer, enfatiza los aspectos positivos del control en tanto la percepción de control genera recursos para producir transformaciones adaptativas. Pareciera que esta necesidad de experimentar la sensación de poseer control llega incluso a generar lo que algunos denominan optimismo no realista, entendido como la subestimación subjetiva de la probabilidad de encontrarse uno mismo con eventos negativos tales como accidentes de tránsito o enfermedades, estimando esta probabilidad como menor para uno mismo que para otros.

28


En otro de los desarrollos que introdujeron la importancia de lailusión de control encontramos la distinción de dos tipos de control y de cómo operan los esfuerzos para sostener la percepción de control, constituida como una necesidad básica, algo inherente a la vida misma. Rothbaum et al. han postulado un modelo de control que distingue entre control primario y control secundario. Según este modelo, las personas intentan mantener siempre la sensación de control, ya sea por procesos de cambio que se dirigen hacia el mundo externo, o por procesos de cambio ejecutados internamente sobre el sujeto mismo. A estos cambios ejecutados sobre el mundo externo se les denomina control primario. Los cambios internos, por su parte, reciben la denominación de control secundario. Presupone así este modelo que la sensación de control debe mantenerse de cualquier manera, ya sea por la manipulación del mundo, o por la manipulación de uno mismo.

29


Control primario Control primario Control secundarioControl secundario

Consiste en los intentos por cambiar el mundo para que coincida con las necesidades del sujeto.

Consiste en los intentos por cambiar el mundo para que coincida con las necesidades del sujeto.

Cuando el control primario fracasa se activa el control secundario, con el objeto de mantener, de algún modo, la sensación de contingencia, es decir, la percepción (realista o no) de poseer control.

Cuando el control primario fracasa se activa el control secundario, con el objeto de mantener, de algún modo, la sensación de contingencia, es decir, la percepción (realista o no) de poseer control. Rothbaum et al. proponen

distinguir adicionalmente cuatro manifestaciones diferentes de control secundario:a) Control Predictivob) Control Ilusorioc) Control Vicariod) Control Interpretativo

El uso de los términos primario y secundario apunta, entonces, tanto a una secuencia temporal como al orden de importancia de estos procesos para la adaptación.

El uso de los términos primario y secundario apunta, entonces, tanto a una secuencia temporal como al orden de importancia de estos procesos para la adaptación.


Lo que se intenta aquí es lograr algún control –aunque sea interno y remoto- mediante la aceptación de la no contingencia.

Destacan estos autores que resulta crítico para la investigación del control considerar la existencia del control secundario -con sus variantes ya que la interrupción o la pérdida del control primario no genera directamente un abandono de la búsqueda del control.

Taylor y Brown señalan que conviene hablar de ilusión de control antes que de sesgo de control.

31

Implica percepciones del control que aún siendo exageradas redundan en condiciones benéficas para el sujeto. Es más estable y aumentaría la sensación positiva del self, las creencias de la eficacia personal y la sensación de un futuro más optimista.

Implica percepciones del control que aún siendo exageradas redundan en condiciones benéficas para el sujeto. Es más estable y aumentaría la sensación positiva del self, las creencias de la eficacia personal y la sensación de un futuro más optimista.

Es siempre negativo y temporalEs siempre negativo y temporal


De la misma manera, sostiene Langer que la ilusión de control no debe ser entendida como desadaptativa o irracional. Muy por el contrario, parece ser que la experiencia de control genera una retroalimentación del ambiente que permite superar las limitaciones auto-impuestas.

32

Estos desarrollos otorgan al control -aún a costa de recursos ilusorios- un rol fundamental para sostener la sensación de bienestar y lo presentan como potencialmente deseable.

Estos desarrollos otorgan al control -aún a costa de recursos ilusorios- un rol fundamental para sostener la sensación de bienestar y lo presentan como potencialmente deseable.


Deseo por el controlDeseo por el control

Es razonable afirmar que la búsqueda de control posee un fin adaptativo, es decir, que posiblemente se intenta controlar parasentirse bien. Pareciera que al considerar que se tiene el control se supone que se conseguirán las metas deseadas.

33

Carver & Scheier, explicitan los procesos de auto-organización que permiten alcanzar una meta. Una meta es un punto de referencia o blanco hacia el que una persona tiene la intención, o desea, dirigirse. Para ello es importante que el sujeto determine la posición en la que se encuentra con respecto a la meta y los cambios que son necesarios para minimizar la brecha existente.

Carver & Scheier, explicitan los procesos de auto-organización que permiten alcanzar una meta. Una meta es un punto de referencia o blanco hacia el que una persona tiene la intención, o desea, dirigirse. Para ello es importante que el sujeto determine la posición en la que se encuentra con respecto a la meta y los cambios que son necesarios para minimizar la brecha existente.


Para Shapiro el deseo por el control puede entenderse como el grado en que uno aspira a conseguir y mantener el control, tantode uno mismo como de otros, sobre sí mismo y sobre el ambiente, incluyendo el miedo a perder el control, la importancia de mantener la apariencia de estar en control, los esfuerzos porcontrolar, y la necesidad de logros y poder

Se ha preguntado Burger si las personas más felices poseen alto o bajo deseo por el control. La investigación ha mostrado que la ilusión de control es necesaria para alcanzar logros y niveles aceptables de bienestar. Sin embargo, este autor encuentra que es razonable sugerir que las personas con un alto deseo por el control van a estar sometidas a mayor estrés y ansiedad.

34

La razón que fundamentaría tal postulado es que la gente con un alto deseo por controlar tendría mayores dificultad es para confrontar con situaciones que son inevitables y en las que no se puede ejercer mucho control.

La razón que fundamentaría tal postulado es que la gente con un alto deseo por controlar tendría mayores dificultad es para confrontar con situaciones que son inevitables y en las que no se puede ejercer mucho control.


Señalan Carver et al. que la búsqueda de control es saludable sólo en la medida en que éste resulta alcanzable. La experiencia clínica ha mostrado en repetidas ocasiones que los sujetos ansiosos presentan un juego continuo con las metas. Estas metas pueden presentar un mayor o menor nivel de complejidad y abarcar áreas muy puntuales o muy generales. Estas variaciones reconocen un patrón estable como trasfondo, esto es, la permanente discrepancia entre la meta y la obtención de la misma.

35


De esta manera el deseo por el control se mantiene siempre activo en la búsqueda de un resultado. Lo que se busca como resultado es no fracasar. Según parece, los sujetos ansiosos asumen que a mayor control, mayor bienestar, lo que los lleva a buscar expandir el control hasta abarcar lo incontrolable. Es por ello que se podría pensar que en los sujetos ansiosos el control mismo se constituye en meta. Esta exacerbación del deseo por el control puede ser considerada como la génesis de la sobreestimación del control.


Vulnerabilidad, Ansiedad y ControlVulnerabilidad, Ansiedad y ControlEn los intentos por explicar la etiología de los trastornos de

ansiedad nos encontramos con dos conceptos que no se pueden separar:

La vulnerabilidad podría estar determinada por algún tipo de déficit en el control. Se genera así un incremento en la percepción del peligro que se vuelve estable y expone a la persona al riesgo de los trastornos de ansiedad. La ansiedad no podría darse sin esta condición previa de vulnerabilidad y percepción disminuida del control.

37

VULNERABILIDAD CONTROL


� Al respecto, Beck et al. sostienen que la vulnerabilidad puede ser definida como la percepción de uno mismo como sujeto expuesto a peligros internos o externos sobre los cuales su control es escaso o insuficiente como para aportarle sensación de seguridad.

� La vulnerabilidad puede vincularse a lo que Seligman describe como estado de indefensión, en el cual el individuo se siente pasivo, débil, y se percibe a sí mismo como víctima de lo no contingente.

� Para Barlow, en el núcleo del componente emocional de la compleja estructura de la ansiedad está la sensación de incapacidad de controlar y la imposibilidad de predecir.

38


Cuando existen antecedentes de falta de control en las experiencias tempranas, sostienen Chorpita & Barlow, se encuentra facilitado el camino para el desarrollo de la ansiedad. Se postula de esta manera la consideración de una predisposición a la vulnerabilidad derivada de ciertas experiencias del desarrollo. Barlow retoma luego el tema planteando la existencia de una triple vulnerabilidad:

1. Vulnerabilidad biológica generalizada (heredable). 2. Vulnerabilidad psicológica general basada en las experiencias

tempranas antes mencionadas. 3. Vulnerabilidad psicológica específica en la que el sujeto tiende a

focalizar su ansiedad en objetos o situaciones puntuales.

39


Es interesante notar que este modelo de vulnerabilidad y ansiedad sitúa la sensación de incontrolabilidad en el centro del problema. Pareciera que la evidencia experimental ha comenzado a sugerir que el tema del control posee un lugar central en el desarrollo de la ansiedad. El ambiente generado por familias sobrecontroladoras termina disminuyendo la sensación de control personal, lo cual se traduce en una sensación de incontrolabilidad que se refleja en un locus de control más externo que interno. El mediador entre estas experiencias negativas tempranas y el desarrollo de la ansiedad es justamente esta mencionada sensación de incontrolabilidad.

40


Para los sujetos ansiosos la motivación estaría aumentada al punto de generar distorsiones para reconocer los límites del control, lo cual los acercaría, en su intento por ejercerlo, a la posibilidad de fracasar.

41

Resulta así evidente que el control posee una relación con la vulnerabilidad y con la ansiedad. Por ende, un menor control sobre un estímulo amenazante aumenta la probabilidad esperada de peligro.


Propuesta de Modelo de Propuesta de Modelo de SobreestimaciSobreestimaci óón del Control y n del Control y

AnsiedadAnsiedadEl siguiente modelo explicativo introduce la novedad de otorgarle

al Deseo por el Control -con la consecuente Sobreestimación del Control- un lugar relevante en la génesis y el mantenimiento de los procesos ansiosos.

El modelo de Sobreestimación del Control y Ansiedad incluye aspectos recursivos, esto es, los eventos se van sucediendo y repitiendo una y otra vez. Con cada repetición se genera un incremento de la sintomatología.

Los síntomas se fortalecen invitando al sujeto a que re-actualice el ciclo disfuncional.

42


Para describir el modelo podemos comenzar con la activación de la percepción de amenaza. Esto supone que de alguna manera un estímulo interno o externo irrumpe en la percepción del sujeto.

La percepción de amenaza es uno de los posibles comienzos del ciclo pero no el único. También se podría considerar, desde una perspectiva genética, que el comienzo del ciclo está en las experiencias sobre la incapacidad de controlar. Este criterio de descripción de la ansiedad que prioriza lo genético es empleado por Barlow. La percepción de amenaza supone la evaluación de los peligros que subyacen a la situación. Salkovskis considera al respecto que la percepción de amenaza debe ser considerada junto con las evaluaciones acerca del riesgo y los recursos disponibles para lidiar con ese peligro. De la relación entre estos componentes surgirá el monto final de ansiedad.

43


Por lo tanto, a continuación se produciría un aumento de la ansiedad que se observa clínicamente en una serie de síntomas físicos y cognitivos que corresponden a esta emoción compleja. La presencia de los síntomas activaría, desde la perspectiva de este modelo, el deseo por el control, en el afán de reestablecer la percepción de control. Y es este deseo el que incrementa la motivación que lleva a sobreestimar el control. En este contexto, esa sobreestimación puede ser definida como la expansión de laexpectativa de manipular y producir efectos sobre áreas que no son pasibles de ser controladas. Esta expectativa supone ciertas creencias previas que se asocian a la ilusión de control y a la necesidad de obtener un resultado deseado. Estas instancias cristalizan en actos, cognitivos o comportamentales, que intentan neutralizar la percepción de amenaza que desencadenótodo el proceso.

44


La sobreestimación del control genera un aumento de la expectativa de lo que es posible controlar, invitando al sujeto a buscar controlar lo incontrolable. Como es de suponer, en la mayoría de los casos esto derivará en fracaso del control, que el sujeto experimentará como incapacidad del controlar. Se reinicia así el ciclo de la sobreestimación del control y la ansiedad.

Cuando un sujeto ingresa en este circuito la mecánica misma del proceso aumenta las chances de fracaso del sujeto, contrariamente a lo que su intuición le dice. Estos sujetos creen que cuanto más factores intentan controlar, menores serían las chances de percibirse ansiosos, o dicho de otra manera, tienen la creencia subjetiva de poder disminuir su ansiedad reduciendo la incertidumbre en áreas que son objetivamente inciertas

45


Raúl, de 30 años, soltero, recibe una invitación para una fiesta de casamiento. Para cualquier persona normal ir a una fiesta es un motivo de alegría. Sin embargo, para Raúl, esto es equivalente a una sesión de tortura. Su timidez no le ha permitido llevar adelante satisfactoriamente las experiencias de contacto con otros en especial las vinculadas con el sexo opuesto. Al recibir la invitación se aboca a evaluar los riesgos potenciales, por ejemplo si le va a tocar compartirla mesa con personas desconocidas, incluyendo a mujeres atractivas. Su temor a actuar torpemente o a resultar poco interesante se encuentra entre las amenazas, y los recursos con que cuenta para enfrentar el evento le resultan absolutamente insuficientes. Esto es lo que en el modelo se denomina percepción de la amenaza.

Su consecuencia inmediata será un aumento de la ansiedad, observable en síntomas físicos como sudoración de manos y taquicardia, y en síntomas cognitivos asociados al juicio negativo de los otros.

46

CASO RACASO RAÚÚLL


Este momento activaría el deseo por controlar variables que no son plenamente controlables, por ejemplo tratar de pensar frases ingeniosas para decir y garantizarse la reacción positiva de los otros, durante la fiesta, a sus intervenciones interpersonales. Esto implicaría la necesidad de un desempeño perfecto. Lo inalcanzable de las metas generadas por este deseo evidencia la presencia de una sobreestimación del control. Estos intentos de control se van a traducir en una serie de actos tales como autopresentaciones ensayadas, respuestas preparadas en anticipaciones imaginadas de la fiesta,chequeos repetidos del posible vestuario, etc. Estas previsionesgenerarán obviamente fracasos (como quedar con la mente en blanco o tartamudear) que se constituirán en nuevas experiencias de incapacidad de controlar, las cuales se reactivarán en futuras situaciones ante una nueva percepción de amenaza.

47


Modelos Conceptuales del Modelos Conceptuales del Trastorno de Ansiedad Generalizada: Trastorno de Ansiedad Generalizada: MMáás Alls All áá de los Criterios Diagnde los Criterios Diagn óósticossticos

Pablo ResnicPablo Resnic

48


• El TAG en las primeras descripciones (DSM III, 1980) se entendía este cuadro clínico como una entidad donde figuraban en primer plano los síntomas físicos de activación general (temblor, transpiración, inquietud, sudoración, palpitaciones, disnea, etc.) junto a los elementos cognitivos.

• El viraje diagnóstico desde aquél polo fisiológico hasta el actual, cognitivo, centrado de modo excluyente en la preocupación excesiva(DSM IV, 1994), ha sido notable. De hecho, podríamos decir que el trastorno de ansiedad generalizada ha sido prácticamente reinventado.

• Es en este contexto que pueden valorarse en toda su importancia los aportes a una mejor comprensión de los procesos cognitivos sub-yacentes a la preocupación excesiva realizados por M. Dugas y su equipo (1998), junto a los de A. Wells y K. Carter (1999).

• Sus modelos conceptuales y los tratamientos cognitivo-conductuales derivados constituyen un avance concreto y cualitativo, por su especi-ficidad, en la comprensión y terapéutica del trastorno de ansiedad generalizada.


Evolución de los abordajes: del polo fisiológico al cognitivo

• Los cambios en los criterios diagnósticos fueron seguidos por el re-direccionamiento de las herramientas terapéutica s.

• Los primeros e inespecíficos protocolos se enfocaban, sobre todo, en el entrenamiento en técnicas de relajación y psicoeducación acerca de la ansiedad en general.

• Posteriormente surgen los diseños cognitivo-conductuales de Barlow (1993) que ya se ocupan de la preocupación excesiva , si bien dentro de un esquema de intervención multifocal (inclusión de técnicas de relajación y respiración) y de Borkovec (1996) que acentúa el foco en la preocupación .

• En esta línea el modelo de Dugas y sus colaboradores (2000) ha permitido el diseño de un abordaje cognitivo-comportamental específico con un buen grado de eficacia, según reportan sus autores.


• El 77% de los pacientes tratados no volvió a reunir cri terios diagnósticos para trastorno de ansiedad generalizada en los controles de seguimiento realizados a los 6 y 12 meses posteriores a la finalización del tratamiento.

• En otros trabajos (e.g., Borkovec, Abel y Newman, 1995; Provencher, Ladouceur, Dugas, 2006) los pacientes tratados de modo específico dejaron de presentar criterios diagnósticos para trastornos de ansiedad comórbidos .

• Estos últimos datos, reavivan la idea del TAG como trastorno de ansiedad “básico” , que podría derivar hacia otros cuadros de acuerdo con la vulnerabilidad subyacente en cada individuo.


Anatom ía de la preocupaci ón excesiva• Definición: es un estado de preocupación casi constante, adherente, invasivo y de

difícil control.

• El sujeto se encuentra consustanciado con tal estado de preocupación dadas las creencias positivas que sostiene acerca de la misma y la sensación de desprotección que le produce la sola idea de abando narla .

• Quiere permanecer preocupado, considera que le ayuda a prevenir desenlaces negativos , es un elemento de auxilio en la resolución de problemas, es motivadora, protege de emociones negativas (tales como culpa o vergüenza si las cosas, finalmente y como se temía, salen mal).

• Pero que no deja de percibir cierto carácter intrusivo e incluso amenazante en el fenómeno (preocupación acerca de la preocupación o preocupación tipo IIde Wells).

• Para un mejor reconocimiento del cuadro clínico hay que tener en cuenta estos cuatro elementos:

� Preocupación excesiva (PE)� Sobre-estimación de la probabilidad de que ocurran eventos negativos� Pensamiento catastrófico� Creencias distorsionadas acerca de la preocupación.


Los mecanismos de sostenimiento del TAG

• Dinámica de pensamiento: la preocupación permanente ocupa con peso propio el escenario de la conciencia.

• La rumiación de temores y preocupaciones en torno a la inquietud de turno comienza a girar como una cinta sin fín. A la acción de sobre-estimación de probabilidad de que ocurran eventos negativos y del pensamiento catastrófico acerca del desenlace de esos sucesos “probables” se suma otro elemento de gran importancia: la vivencia de indefensión , la sensación de no poder controlar aquello por venir , dispositivo sin el cual no se sostendría el funcionamiento típico del trastorno.

• De lo dicho hasta aquí se desprende la dificultad que encuentran las personas afectadas para tolerar la incertidumbre y orientarse frente a los problemas .

• Estos dos elementos, junto con las creencias acerca de las virtudes de la preocupación y la evitación cognitiva constituyen la base del modelo conceptual de Dugas, Ladouceur y equipo.

• El reconocimiento de la preocupación permanente como inadecuada, es decir, divorciada de su objetivo natural, el análisis y resolución concretos de un problema suele constituir el primer obstáculo, y verdadero paso limitante, a vencer en el tratamiento.


Otra vuelta de tuerca• Mediante la preocupación excesiva, los ansiosos, evitan tomar contacto con tópicos de

mayor impacto emocional sobre los que no quieren detenerse a pensar.• Se preocupan, habitualmente, con la finalidad, no consciente en lo inmediato, de evitar

conectarse con otros tópicos más conflictivos y, en consecuencia, con las emociones primarias que subyacen a éstos.

• Encuentran gran dificultad en identificar lo que sienten y en describir sus sentimientos, lo que sugiere que estarían evitando las experiencias emocionales en general y no sólo las relacionadas con la ansiedad.

• Uno de los elementos que alivian de modo considerable desde la primera consulta tratados con modelos cognitivo-conductuales es el encuentro con un terapeuta que conoce bien lo que le ocurre y que puede anticipars e, incluso, al relato, generando de este modo una confianza que suele ser el primer paso firme en la recuperación.

• Las entrevistas de psicoeducación subsiguientes le brindan al paciente una información importante que le permite comprender mejor su estado y los auto-reportes semanales favorecen el reconocimiento y la acción racional sobre síntomas y pensamientos automáticos y distorsionados.

• Incluso hay autores que para abordar estos factores han experimentado con un modelo integrativo consistente en dos segmentos separados: una sesión de terapia cognitivo-conductual se sigue de otra de terapia de procesamiento interpersonal/experiencial que incluye intervenciones interpersonales, psicodinámicas y humanísticas, con promisorios resultados.


Algunas consideraciones

• El TAG ha resultado, desde sus primeras descripciones, un desafío a la simplicidad de los manuales diagnósticos y de los protocolos terapéuticos cognitivo-conductuales. Su complejidad sintomática ha constituido una suerte de grieta en la exitosa gestión de los tratamientos protocolares de los últimos quince años.

• Sin embargo, no todas las personas son iguales ni se benefician de los mismos modelos teóricos. La re-estructuración cognitiva propiciada por los tratamientos cognitivo-conductuales manualizados no alcanza por sí misma, en muchos pacientes, para modificar su modo de estar en el mundo, incluidos los síntomas que lo trajeron a la consulta.

• La tentativa de reconstrucción del sendero personal de la organizac ión actual de significado (Guidano, 1997), en combinación con intervenciones eminente-mente pragmáticas resulta, entonces, muy apropiada.

• Dado como es el TAG reclama la salida a la luz y el reconocimiento-reconstrucción-reorganización, más que el control, de sus contenidos emocionales.

• Al parecer, la integración y análisis de la dimensión histórico -afectiva del individuo en el proceso terapéutico, junto a técnicas más lineales y pragmáticas , resulta de lógico y extraordinario valor.


TRASTORNO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA ANSIEDAD GENERALIZADA

Arturo Bados Arturo Bados


Preocupaciones excesivas e Preocupaciones excesivas e incontrolablesincontrolables

SobreactivaciSobreactivacióón n (tensión)

2 focos principales del tratamiento

del TAG

2 focos principales 2 focos principales del tratamiento del tratamiento

del TAGdel TAG

Diversos tratamientosDiversos tratamientos

�� Un componente educativo sobre la ansiedad, la preocuUn componente educativo sobre la ansiedad, la preocu--pacipacióón y el TAG.n y el TAG.

�� Un entrenamiento para darse cuenta de las situaciones Un entrenamiento para darse cuenta de las situaciones externas y estexternas y estíímulos internos (cogniciones, sensaciones) mulos internos (cogniciones, sensaciones) que producen ansiedad.que producen ansiedad.

incluyenincluyen


Entrenamiento en manejo de la ansiedad de SuinnEntrenamiento en manejo de la ansiedad de SuinnEntrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn Implica:

a) Exposición imaginal relativamente graduada a situaciones induc-toras de ansiedad al tiempo que uno se concentra durante un cierto tiempo en los síntomas fisiológicos y cognitivos de ansiedad. b) Dejar de imaginar la escena (o mantenerla en sesiones posterio-res).c) Emplear habilidades de relajación (escenas de relajación, relaja-ción muscular, relajación inducida por señal, respiración profunda) para afrontar la ansiedad. En la parte final del tratamiento se incluye la aplicación de las habilidades de relajación en situaciones temidas reales.

Entrenamiento en manejo de la ansiedad de ButlerEntrenamiento en manejo de la ansiedad de ButlerEntrenamiento en manejo de la ansiedad de Butler Incluye relajación,

exposición graduada imaginal y en vivo a situaciones inductoras de ansiedad, realización de actividades agradables, control de pensa-mientos perturbadores y distracción cognitiva.


Terapia Cognitiva (TC) de BeckTerapia Cognitiva (TC) de BeckTerapia Cognitiva (TC) de Beck Reestructuración cognitiva verbal y conductual aplicada en situaciones inductoras de ansiedad. Puede ser potenciada por una terapia de bienestar terapia de bienestar que busca potenciar a través de técnicas cognitivo-conductuales las siguientes dimensiones: autonomía, do-minio del ambiente, crecimiento personal, metas en la vida, relaciones positivas y autoaceptación. Los pacientes apuntan en sus diarios episodios de bienestar y los pensamientos automáticos que interrumpen su bienestar, de modo que pueden reestructurarse las creencias disfuncionales al tiempo que se refuerzan aquellas conductas que potencian el bienestar.

Terapia Cognitiva-Conductual (TCC) Terapia CognitivaTerapia Cognitiva--Conductual (TCC) Conductual (TCC) Combina la terapia cognitiva de Beck con el entrenamiento en relajación aplicada, incluyendo así reestructura-ción cognitiva, relajación y exposición graduada, imaginal y en vivo, a situacio-nes y estímulos internos suscitadores de ansiedad con la finalidad de aprender a manejarla mediante la aplicación de las estrategias aprendidas, por ejemplo, los clientes imaginan sus preocupaciones y después los resultados más realistas y probables. La exposición imaginal facilita el empleo posterior de las estrategias de afrontamiento en la vida real.


�� El grupo de Barlow ha laborado una TCC algo más compleja para el TAG que incluye conceptualización del problema y justifica-ción del tratamiento, entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva, exposición a la preocupación, prevención de las conduc-tas de preocupación y organización del tiempo / resolución de pro-blemas.

�� El grupo de Dugas ha propuesto otro tipo de TCC para el TAG que incluye 6 módulos: 1) psicoeducación y entrenamiento en dar-se cuenta de las preocupaciones, 2) reconocimiento de la incerti-dumbre y exposición conductual, 3) reevaluación de la utilidad de la preocupación, 4) entrenamiento en solución de problemas, 5) exposición imaginal y 6) prevención de recaídas.

Es difEs difíícil recomendar un tratamiento concreto para el TAG, aunque la tecil recomendar un tratamiento concreto para el TAG, aunque la tendennden--cia es emplear TCC que combina educacicia es emplear TCC que combina educacióón sobre la ansiedad y el TAG, enn sobre la ansiedad y el TAG, en--trenamiento para darse cuenta de los esttrenamiento para darse cuenta de los estíímulos externos e internos que produmulos externos e internos que produ--cen ansiedad, relajacicen ansiedad, relajacióón, reestructuracin, reestructuracióón cognitiva y exposicin cognitiva y exposicióón. Actualmente, n. Actualmente, tambitambiéén se pone n se pone éénfasis en la utilizacinfasis en la utilizacióón de la resolucin de la resolucióón de problemas. n de problemas.


TamaTamañño del efecto, significacio del efecto, significaci óón cln cl íínica nica y mantenimiento de los resultados y mantenimiento de los resultados

� El 21% de los pacientes rechazan iniciar el tratamiento por una diversidad de razones: negarse a la asignación aleatoria, dificultades horarias, tratamiento no aceptable.

� El 15-16% de los pacientes abandonan la intervención una vez iniciada.

� La TCC, la TCC de Dugas, la TC y la relajación aplicada se han mostrado más eficaces que los grupos de lista de espera o placebo en medidas de ansiedad, preocupación, depresión y empleo de ansiolíticos entre otras.

� Por otra parte, la mejora en el TAG lleva consigo una mejora o desaparición de otros trastornos comórbidos ansiosos y depresivos, tanto en el postratamiento como en seguimientos a corto plazo.

� El 70-75% de los pacientes tratados mejoran.

61


Tratamiento del Grupo de BarlowTratamiento del Grupo de Barlow Brown, O'Leary y Barlow (1993, 2001) y Craske, Barlow y O'Leary (1992) han

elaborado un tratamiento para el TAG que incluye conceptualización del problema y justificación del tratamiento, entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva, exposición a la preocupación, prevención de las conductas de preocupación y organización del tiempo / resolución de problemas.

Existe una versión más actualizada desarrollada por Zinbarg, Craske y Barlow (2006), la cual incluye un libro de trabajo para el paciente.

Muchos clientes con TAG presentan ansiedad social importante y pueden beneficiarse de un entrenamiento en asertividadentrenamiento en asertividad, en cual puede integrarse con los componentes anteriores.

La intervención se extiende a lo largo de 12-15 sesiones semanales de una hora (las 2-4 últimas son cada dos semanas) aplicadas individualmente, dadas las dificultades para aplicar en grupo la exposición a la preocupación.

Se utilizan autorregistrosautorregistros que incluyen el registro de preocupaciones y el registro de estado de ánimo diario, en el cual el paciente califica cada día de 0 a 100 su ansiedad global, ansiedad máxima, tensión física global y grado de focalización en las preocupaciones.

62


1.1. Entrenamiento en relajaciEntrenamiento en relajaci óónn

Se basa en el entrenamiento en relajación progresiva de Bernstein y Borkovec (1973/1983), aunque puede emplearse cualquier otra técnica de relajación que el paciente haya encontrado eficaz.

Se explica al cliente que el fin de la relajación es reducir los síntomas fisiológicos de la ansiedad y la tensión generalizada, y así contribuir a la reducción de las preocupaciones.

En la versión inicial del programa del grupo de Barlow se comienza con 16 grupos musculares con énfasis en la discriminación de las sensaciones de tensión y relajación en cada grupo muscular: el objetivo es que el cliente se vuelva más capaz de detectar las fuentes y signos tempranos de tensión muscular para poder aplicar técnicas de relajación.

Luego se emplean técnicas de profundización de la relajación como la respiración lenta, regular y diafragmática y la repetición de la palabra “relax”al espirar.

Todo este proceso dura unos 30-40 minutos y el terapeuta suele grabar el procedimiento en cinta para que el cliente pueda practicar con ella dos veces al día.


Tras dominar los 16 grupos musculares, se reduce a 8 (brazos, piernas, abdo-men, pecho, hombros, cuello, ojos y frente) y luego a 4 (abdomen, pecho, hombros, frente) con la finalidad de que la relajación pueda ser aplicada más rápidamente.

RelajaciRelajacióón mediante recuerdo:n mediante recuerdo: concentrarse en los 4 grupos musculares selec-cionados y liberar la tensión existente en los mismos mediante el recuerdo de las sensaciones de relajación logradas en las prácticas anteriores. Se alienta al cliente a comenzar a practicar brevemente en otros entornos que no susciten ansiedad (en la oficina, haciendo cola, viendo TV).

RelajaciRelajacióón suscitada por sen suscitada por seññal: al: hacer 4-5 respiraciones lentas, repetirse la palabra relax u otra similar al espirar y, al hacer esto, liberar toda la tensión en el cuerpo y concentrarse en las sensaciones de relajación. Se pide al cliente que practique este tipo de relajación a lo largo del día en diversas situaciones cotidianas. Luego, se le pide que la practique cuando se sienta tenso o ansioso.

El entrenamiento en relajación puede inducir ansiedad debido a una especial susceptibilidad a ciertas reacciones somáticas y/o al miedo a perder el control.

Alentar a los pacientes a que durante la relajación dejen pasar las preocupacio-nes que detecten en vez de intentar suprimirlas activamente, ya que esto último incrementa el valor ansiógeno de estas y quizá su frecuencia.

64


2.2. ReestructuraciReestructuraci óón cognitivan cognitiva Sigue los principios de Beck. Se explica el concepto de pensamientos

negativos, la influencia de las situaciones en estos, el impacto de las interpretaciones y predicciones en lo que sentimos y hacemos, y la necesidad de identificar interpretaciones y predicciones específicas para poder cuestionarlas. Esto último se consigue mediante preguntas, imaginación o simulación de situaciones y, especialmente, un autorreautorre--gistrogistro. Es importante que las cogniciones identificadas sean específicas.

Dos tipos de errores cognitivoserrores cognitivos: a) Sobrestimación de la probabilidad de ocurrencia de un evento negativo. b) Pensamiento catastrófico o tendencia a esperar o interpretar lo peor y a ver algo como intolerable e inmanejable o imposible de afrontar cuando no hay razones suficientes para ello.

Enfatizar la importancia de cuestionar los pensamientos negativos. Se trata de examinar la validez de las interpretaciones y predicciones hechas con el fin de sustituirlas por cogniciones más realistas.

Cuestionar los pensamientos catastróficos: pedir al cliente que suponga que lo peor que teme es cierto y luego que evalúe si realmente es tan malo como parece, qué pasaría realmente y qué podría hacer para afrontarlo.


3.3. ExposiciExposici óón a la preocupacin a la preocupaci óónn

No es simplemente una exposición a los pensamientos preocupantes, sino que implica la imaginación vívida de los temas preocupantes. Esto favorece una mayor activación emocional y la reducción de las preocupaciones. Incluye los siguientes pasos:

1. Justificar el empleo del procedimiento.

2. Identificar las áreas principales de preocupación de un paciente, elaborar una imagen detallada para cada una y ordenarlas por la menos perturbadora o ansiógena.

3. Entrenar en imaginación al cliente mediante el empleo de escenas neutras que incluyan sensaciones.

4. Evocar vívidamente la primera imagen preocupante.

5. Que vuelva a reevocar las imágenes y que las mantenga claramente en su cabeza durante al menos 25-30 minutos. Se pide que describa en voz alta en tiempo presente lo que está imaginado y se obtienen calificaciones periódicas de la ansiedad.

6. Durante la exposición, el paciente no debe aplicar estrategias de afrontamiento ni intentar distraerse o huir de la imagen.


7. Se puede pedir al paciente que imagine cómo serán las cosas un tiempo más adelante para favorecer así un proceso de descatastro-fización.

8. Transcurrido el tiempo de exposición, se le pide al cliente que genere tantas alternativas como pueda a la peor consecuencia anticipada. También se puede pedir que diga lo que podría hacer caso de que la peor consecuencia temida ocurriera.

9. Cuando la exposición no genere más que un nivel ligero de ansiedad, se pasa a la siguiente área de preocupación de la jerarquía. Una vez que el cliente es capaz de realizar bien el procedimiento en la sesión, éste se asigna como actividad entre sesiones.

Problemas posiblesProblemas posibles……- Ansiedad mínima durante las exposiciones iniciales.

- Poca habituación intra o intersesiones de la ansiedad a las señales de preocupación a pesar de exposiciones repetidas a las mismas.

- Dificultad para generar alternativas en general o alternativas creíbles en particular a la peor consecuencia anticipada.


4.4. Cambio de las conductas de preocupaciCambio de las conductas de preocupaci óónn Por conductas de preocupación se entiende el hacer (evitación activa) o

no hacer (evitación pasiva) ciertas actividades con el fin de reducir o prevenir la ansiedad y los supuestos peligros anticipados.

Estas conductas de preocupación contribuyen a mantener las preocupa-ciones y las interpretaciones de amenaza y deben ser modificadas: deben prevenirse las conductas de evitación activa (prevención de res-puesta) y deben alentarse las actividades que el cliente evita hacer (exposición en vivo).

Para esto, se emplea la técnica de prueba de hipótesis o experimento conductual. El primer paso es elaborar con el cliente una lista de las conductas de preocupación comunes y jerarquizarlas según el grado de ansiedad que produciría cambiarlas.

Se comienza por el nivel más bajo de la jerarquía y se pide al cliente que realice la actividad evitada y/o no lleve a cabo la conducta de preocupación. Previamente se habrán anotado las predicciones respecto a las consecuencias que tendrán dicha exposición y/o prevención. Así, se ayuda a comparar los resultados habidos con las predicciones previas con el fin de comprobar si las conductas de preocupación están correla-cionadas o no con una menor ocurrencia de eventos negativos futuros.


5.5. OrganizaciOrganizaci óón del tiempon del tiempoUna manera de conseguir que estos clientes se centren en sus tareas, en vez de en sus preocupaciones y sobre si conseguirán manejarlas o no, es enseñarles habilidades para organizar su tiempo y fijar metas.

�� 4 estrategias de organizaciorganizacióón del tiempon del tiempo:

a.a. Delegar responsabilidades.Delegar responsabilidades.

b.b. Saber decir Saber decir no no y rechazar demandas inesperadas o desmesuradas por y rechazar demandas inesperadas o desmesuradas por parte de otros que impiden completar las actividades planeadas. parte de otros que impiden completar las actividades planeadas.

c.c. Ajustarse a los planes previstos.Ajustarse a los planes previstos.

d.d. Evitar el perfeccionismo.Evitar el perfeccionismo.

�� El establecimiento de metas establecimiento de metas implica establecer prioridades y progra-mar actividades de acuerdo con su prioridad. Las actividades de cada día son clasificadas en tres categorías: a) Actividades A: prioritarias, deben ser hechas el mismo día. b) Actividades B: muy importantes, de-ben ser hechas pronto, pero no necesariamente en ese día. c) Actividades C: importantes, deben ser hechas, pero no muy pronto. Luego, se ayuda al cliente a asignar tiempo suficiente a cada actividad.


6.6. ResoluciResoluci óón de problemasn de problemas

Facilita la identificación de soluciones para los problemas existentes y favorece que los clientes piensen de forma diferente sobre situaciones de su vida (en vez de preocuparse exclusiva-mente), de modo que se promueve la adopción de perspectivas más realistas y menos catastróficas.

Se explica al cliente que dos dificultades frecuentes a la hora de intentar solucionar un problema son: a) ver el problema en térmi-nos generales, vagos y catastróficos, y b) no generar posibles soluciones.

a) Para abordar la primera dificultad se enseña al cliente a definir los problemas en términos específicos y a descomponerlos en partes más pequeñas y manejables.

b) Para abordar la segunda dificultad, se enseña la técnica del torbellino de ideas y la evaluación de las distintas soluciones generadas con el fin de seleccionar y poner en práctica aquella solución o combinación de soluciones considerada más apropiada.


El grupo de Dugas (Dugas y Koerner, 2005; Dugas y Ladouceur, 1997; Dugas y Robichaud, 2007) ha propuesto otro tipo de interven-ción para el TAG que incluye 6 módulos: 1) psicoeducaci1) psicoeducacióón y entren y entre--namiento en namiento en darse cuenta de las preocupaciones, 2) reconocimiento de la darse cuenta de las preocupaciones, 2) reconocimiento de la incertidumbre y exposiciincertidumbre y exposicióón conductual, 3) reevaluacin conductual, 3) reevaluacióón de la utilidad n de la utilidad de la preocupacide la preocupacióón, 4) entrenamiento en solucin, 4) entrenamiento en solucióón de problen de proble--mas, 5) mas, 5) exposiciexposicióón imaginal y 6) prevencin imaginal y 6) prevencióón de recan de recaíídas.das.

El tratamiento se centra directamente en las preocupaciones patológicas y no en los síntomas somáticos; su fin último es desarrollar una mayor tolerancia a la incertidumbre, la cual es vista como el principal factor en el mantenimiento del TAG.

El tratamiento dura 14-16 sesiones de una hora. Con 16 sesiones, la frecuencia de las sesiones es de dos veces por semana para las ocho primeras y de una vez por semana para las ocho segundas.

71

Tratamiento del Grupo de DugasTratamiento del Grupo de Dugas


1.1. PsicoeducaciPsicoeducaci óón y entrenamiento en darse cuenta de las n y entrenamiento en darse cuenta de las preocupacionespreocupaciones

El primer objetivo es presentar, mediante ejemplos y preguntas, los principios básicos de la TCC. En segundo lugar, se ofrece una descripción detallada del TAG y se lo presenta desde una pers-pectiva dimensional: es una manifestación excesiva de un conjun-to de síntomas que todo el mundo experimenta en diverso grado de cuando en cuando.

En cuanto al entrenamiento en darse cuenta de las preocupacio-nes y del tipo de estas, se trata de que el paciente aprenda a identificar sus preocupaciones y a distinguir los dos tipos de éstas: a) las que atañen a problemas actuales (el problema ya existe) y las que tienen que ver con situaciones hipotéticas (el problema no existe todavía y en muchos casos no existirá).

72


2.2. Reconocimiento de la incertidumbre y exposiciReconocimiento de la incertidumbre y exposici óón conducn conduc --tualtual

Los objetivos principales de este módulo son: a) que el cliente comprenda el papel fundamental de la intolerancia a la incertidumbre en el desarrollo y mantenimiento de la preocupación y ansiedad excesivas, y b) alentar al cliente a reconocer y manejar la incertidumbre en su vida.

Lo primero se consigue mediante explicaciones y analogías. Lo segundo, preguntando al paciente qué hace en las situaciones de incertidumbre. La respuesta más común es preocuparse, el cual es un intento de reducir la incertidumbre pensando en los posibles resultados de una situación. Entonces se le pregunta qué otras cosas hace para reducir la incertidumbre.

Una vez identificadas las manifestaciones de intolerancia a la incerti-dumbre, se discute lo que se puede hacer para abordarla.

La solución radica en aumentar la tolerancia y la manera de conseguir ésto es exponerse gradualmente a la incertidumbre eliminando las manifestaciones de intolerancia a la misma.

73


3.3. ReevaluaciReevaluaci óón de la utilidad de la preocupacin de la utilidad de la preocupaci óónn

Los clientes con TAG tienden a sobrestimar las ventajas de preocuparse y a subestimar sus desventajas. Por ello conviene reevaluar la utilidad de preocuparse.

Un paciente puede desear reducir sus preocupaciones y ansiedad mientras cree al mismo tiempo que es muy importante continuar preocupándose, por ejemplo, por sus hijos. Esto puede llevar a una ambivalencia sobre el cambio si no se abordan las creencias sobre la utilidad de las preocupaciones.

Lo primero es identificar las creencias sobre la utilidad de preocuparse. Para evitar resistencias, es importante adoptar una actitud no crítica y normalizar la experiencia.

Otro método para identificar este tipo de creencias es preguntarle al paciente qué pasaría si no se preocupara o se preocupara menos sobre algo en particular.

El siguiente paso es cuestionar las creencias específicas que sustentan cada preocupación.


En el cuestionamiento pueden utilizarse diversos medios:

RepresentaciRepresentacióón de abogadon de abogado--fiscal: fiscal: el paciente identifica una preocupación específica y luego adopta el papel de abogado para convencer a los miembros de un jurado de que su preocupación es útil. Una vez que ha expuesto todos los argumentos a favor, pasa a representar el papel de fiscal para convencer al jurado de que su preocupación no es útil.

MMéétodo socrtodo socráático: tico: se utiliza para ayudar al cliente a reconsiderar la utilidad de su preocupación cuando hace de fiscal. Así, pueden cuestionarse o reinterpretarse las pruebas favorables a la utilidad de las preocupaciones y puede pedirse al paciente que considere las desventajas de preocuparse. También pueden buscarse ejemplos de experiencias pasadas para ver cómo lo que realmente ocurrió no se ajustó a las predicciones tenidas.

Experimentos conductuales: Experimentos conductuales: Pedir al paciente que se preocupe sobre las consecuencias de eventos venideros y no por las consecuencias de otros; pedir al paciente que se preocupe más tiempo y con mayor intensidad durante un periodo de tiempo determinado, para someter a prueba la creencia de que preocuparse mejora la actuación; utilizar la estrategia de la discrepancia: comparar el contenido de una preocupación reciente con lo que realmente sucedió; etc.

75


Luego, se plantea al paciente que existen alternativas a la preocupación:

Entrenamiento en resoluciEntrenamiento en resolucióón de problemas n de problemas �� para los problemas actuales.ExposiciExposicióón imaginal n imaginal �� para las situaciones hipotéticas.


4.4. Entrenamiento en resoluciEntrenamiento en resoluci óón de problemasn de problemas

1)1) OrientaciOrientacióón hacia el probleman hacia el problema: : El énfasis se pone en este componente que se refiere a las reacciones afectivas, cognitivas y conductuales del paciente a los problemas. Incluye no saber reconocer los problemas, hacer atribuciones inadecuadas sobre los mismos, valorarlos como ame-nazas y sentirse frustrado y perturbado al encontrarse con problemas, no creer en la propia capacidad para resolverlos y mantener un punto de vista pesimista sobre los resultados.

Existen diversas estrategias para mejorar la actitud hacia los problemas:- Autorregistro: Autorregistro: para facilitar el reconocimiento de los problemas y de las reacciones a los mismos.

- ReestructuraciReestructuracióón cognitiva: n cognitiva: para modificar creencias, valoraciones o expectativas disfuncionales.

- TTéécnicas operantes: cnicas operantes: para reforzar la dedicación a la resolución de los problemas.

OrientaciOrientacióón hacia el probleman hacia el problema

Habilidades de soluciHabilidades de solucióón de problemasn de problemas

2 componentesbásicos

2 componentes2 componentesbbáásicossicos


Dugas y colaboradores se centran en las tres estrategias siguientes:

� Reconocer los problemas antes de que sea demasiado tarde: Para mejorar la habilidad de reconocer problemas cuando surgen, se recomienda: a) Emplear las emociones negativas como señales; estas no son el problema, sino una consecuencia del mismo. b) Elaborar una lista de los problemas que tienden a repetirse y tenerla visible. Esto no sólo ayuda a reconocer los problemas, sino que reduce los sentimientos de enfado y decepción, ya que el problema es esperado.

� Ver los problemas como una parte normal de la vida: Se habla con el cliente de que tener problemas es algo normal e inescapable en la vida. Por ejemplo, se le puede preguntar si conoce a alguien que no tenga problemas.

� Ver los problemas como oportunidades y no sólo como amenazas: Se trata de alentar al paciente a ver qué oportunidades existen en resolver los problemas en vez de centrarse únicamente en los aspectos negativos. Se explica que en vez de ver el problema como algo completamentenegativo (amenaza) o positivo (oportunidad), puede contemplarse en un continuo de amenaza-oportunidad.

78


2)2) Habilidades de soluciHabilidades de solucióón de problemasn de problemas::Los objetivos de esta fase son refinar las habilidades de resolución de problemas y alentar a los pacientes a tolerar la incertidumbre siguiendo adelante con el proceso a pesar de la incertidumbre inherente en cada paso:

a) Definición y formulación del problema de forma específica, y esta-blecimiento de metas claras, concretas y realistas.

b) Generación de soluciones alternativas a través de la lluvia de ideas. c) Toma de decisión, sin buscar una solución perfecta, y elaboración

de un plan de acción. d) Aplicación de la solución y comprobación de su utilidad.

�� Estas habilidades se trabajan en sesión aplicadas a los problemas del paciente y, finalmente, éste debe seguir solo los cuatro pasos en casa y escribir los resultados de cada paso en un autorregistro.

OrientaciOrientacióón hacia el probleman hacia el problema

Habilidades de soluciHabilidades de solucióón de problemasn de problemas

2 componentesbásicos

2 componentes2 componentesbbáásicossicos


5.5. ExposiciExposici óón imaginaln imaginal

Para las preocupaciones sobre situaciones hipotéticas, no es posible emplear la resolución de problemas. La exposición imaginal a los miedos es una técnica útil, ya que ataca la evitación de las imágenes amenazantes y de la activación emocional desagradable que contribuyen a mantener las preocupaciones.

Este módulo puede ser muy difícil para los pacientes porque implica centrarse en los pensamientos e imágenes que han intentado evitar durante largo tiempo, por lo que es fundamental proporcionar una justificación de lo que se va a hacer.

11°° Mostrar al cliente que intentar evitar los pensamientos puede ser contrapro-ducente �� Para ello puede utilizarse el experimento del oso blancoexperimento del oso blanco. Así se puede explicar que intentar no pensar en algo no funciona, sino que pueden producirse dos efectos paradójicos: a) efecto de aumento: intentar suprimir un pensamiento puede hacer que sea más frecuente mientras se intenta evitarlo, y b) efecto de rebote: tras intentar suprimir un pensamiento, puede aparecer posteriormente de forma inesperada en la cabeza.


22°° Se discuten los conceptos de evitación, neutralización y exposición emple-ando un ejemplo de fobia a los perros.

33°° Identificar los miedos nucleares que subyacen a las preocupaciones sobre distintas situaciones �� Para identificar un miedo nuclear se emplea la ttéécnica de la flecha descendentecnica de la flecha descendente.

44°° Se pide al paciente que escriba en casa un borrador de la primera imagen a utilizar. En cuanto al contenido, la imagen debe incluir la situación temi-da, las reacciones cognitivas, emocionales y físicas a la situación y el significado que da el cliente a la situación y a sus reacciones (consecuen-cias temidas). Respecto a la forma, la imagen debe ser descrita en prime-ra persona, en tiempo presente, con gran detalle y sin incluir elementos de neutralización (ej., palabras como “quizá” o “no tan malo”).

55°° El terapeuta ayuda al paciente a revisar el borrador anterior y a mejorarlo. El terapeuta debe buscar un equilibrio entre el abordaje de los resultados temidos y la inclusión de elementos de incertidumbre en la escena .

66°° El paciente graba la imagen en una cinta o en un CD leyendo el texto lentamente, con las pausas pertinentes y con emoción.


77°° Llegado el momento, se informa al paciente de que va a empezar la exposiciexposicióónn, así como las características de la misma: duración aproxima-da, continuar hasta que la ansiedad retorne más o menos al nivel de línea base, mantener la imagen sin bloquearla ni distorsionarla, no emplear conductas tranquilizadoras e informar del nivel de ansiedad/malestar tras cada minuto.

- La exposición suele durar de 30 a 60 minutos y, al menos inicialmente, se hace en la consulta. El paciente informa de su nivel de ansiedad asociado con la preocupación y pasa a escuchar la cinta de modo continuo a través de auriculares al tiempo que intenta mantener la imagen y no emplear estrategias para reducir la ansiedad. Tras cada minuto de exposición, el terapeuta pide al cliente que informe de su nivel de ansiedad. La sesión continúa hasta que la ansiedad vuelve más o menos al nivel de línea base.- Una vez que la exposición a una imagen funciona en la consulta, se manda como tarea para casa una o dos veces al día y con las mismas características que cuando se realizaba en la consulta. Si los pacientes son capaces de emplear la exposición sin emplear conductas tranquilizadoras, entonces se les puede pedir que la lleven a cabo cuando los pensamientos surjan de forma espontánea.


6.6. PrevenciPrevenci óón de recan de reca íídasdas

� En primer lugar, se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas y se enfatiza la necesidad de seguir practicando dichas habilidades. El fin es potenciar los progresos logrados y automatizar las habilidades adquiridas.

� En segundo lugar, se recuerda a los pacientes que habrá ocasiones en que experimentarán inevitablemente preocupación y ansiedad, ya que estas son reacciones normales ante las situaciones estresantes.

� En tercer lugar, es fundamental distinguir entre un contratiempo (fluctuaciones normales en preocupación y ansiedad) y una recaída (una vuelta al estado anterior a la terapia). Así pues, experimentar incremen-tos de preocupación y ansiedad de vez en cuando es inevitable y no significa una recaída a no ser que la persona reaccione catastróficamen-te a los mismos.

� Finalmente, se anima al paciente a desarrollar un plan de acción antes del fin de la terapia. Se le alienta a fijarse metas para seguir progresando sin la ayuda del terapeuta.


Tratamiento del Perfeccionismo PatolTratamiento del Perfeccionismo Patol óógicogico

El perfeccionismo patológico es un problema frecuente en muchos pacientes con TAG y se traduce en fijarse objetivos demasiado exigentes para uno mismo, centrarse en los errores más que en el progreso logrado en conjunto, valorar la consecución de las metas en términos de todo o nada y considerar como fracaso cualquier logro que no satisfaga las metas (excesiva autocrítica).

El perfeccionismo patológico se da cuando la evaluación de uno mismo depende excesivamente de la búsqueda resuelta y logro de normas autoimpuestas y personalmente exigentes en al menos un área significativa de la vida y a pesar de la ocurrencia de consecuen-cias adversas: humor deprimido, aislamiento social, insomnio, baja concentración, comprobaciones repetidas del trabajo realizado, tiem-po excesivo para completar tareas, posposición de tareas (Shafran, Cooper & Fairburn, 2002).

84


Pautas Pautas úútiles para combatir el perfeccionismo patoltiles para combatir el perfeccionismo patol óógicogico� Identifique su perfeccionismo como un problema y comparta la formulación

del mismo.

� Establezca objetivos terapéuticos (dos de los principales deberían ser reducir el nivel de autoexigencia y ampliar el número de aspectos de la vida en los que basar la evaluación de sí mismo).

� Haga una revisión histórica de cómo surgieron sus creencias perfeccionistas (suelen ser el resultado de padres exigentes).

� Enumere y sopese las ventajas y desventajas de querer hacer las cosas per-fectamente.

� Consulte a familiares y amigos lo que opinan sobre sus conductas perfeccio-nistas y de exigencia.

� Cuestione a través de la reestructuración cognitiva sus: a) reglas dicotómicas; b) pensamientos autocríticos; y c) creencias perfeccionistas (“La perfección es posible”, “Lo que valgo está determinado por mis logros”, “Los errores son terribles”, “Si no soy perfecto, los demás no me querrán o aprobarán”).

� Preste atención no sólo a sus errores al actuar, sino también a todo lo que hace bien.

85


� Se acostumbre a identificar, registrar y valorar los aspectos positivos de las actividades que realiza y las cosas que hace bien cada día.

� Contrarreste la tendencia a anular lo positivo con un “pero”.

� Divida las actividades largas en actividades más pequeñas y se concentre en el proceso de realizar cada una de estas y en disfrutar de sus aspectos agradables en vez de pensar únicamente en el resultado final.

� Se comporte deliberadamente y de modo gradual en contra de su perfeccio-nismo (estableciendo objetivos realistas, poniendo límites de tiempo a las tareas o trabajos a realizar, cometiendo errores deliberadamente y observando lo que sucede, haciendo cada día al menos una cosa por placer en vez de por conseguir un logro, dejando de verificar más de una vez si algo se ha hecho bien, delegando tareas en vez de intentar hacerlo todo uno mismo, etc.).

Es importante ser flexible en las actividades entre sesiones, ya que es difícil que el paciente vea que buscar la perfección es contraproducente si al mismo tiempo el terapeuta exige normas de cumplimiento elevadas.

Es importante ser flexible en las actividades entre sesiones, yaEs importante ser flexible en las actividades entre sesiones, ya que es difque es difíícil cil que el paciente vea que buscar la perfeccique el paciente vea que buscar la perfeccióón es contraproducente si al n es contraproducente si al mismo tiempo el terapeuta exige normas de cumplimiento elevadas.mismo tiempo el terapeuta exige normas de cumplimiento elevadas.


Tratamiento de NiTratamiento de Ni ñños y Adolescentesos y Adolescentes Kendall (1994; 1997) ha propuesto un tratamiento cognitivo-conductual

(programa Coping Cat) dirigido a los trastornos de ansiedad en general, aunque ha sido aplicado especialmente en niños con trastorno de hiperansiedad (el anterior nombre para el TAG cuando el DSM-III-R distin-guía entre niños y adultos al respecto).

El número de sesiones oscila entre 16 y 20, duran 50-60 minutos y su perio-dicidad es semanal. La intervención es individual, aunque la intervención grupal (con los padres, en sesiones de 90 minutos) es igual de eficaz.

El programa de Kendall se apoya en un material escrito, variado y entreteni-do, que facilita el interés y la implicación en el tratamiento.

En el primer bloque de 8 sesiones se presentan individualmente los concep-tos básicos y se practican y refuerzan las habilidades enseñadas:

•• SesiSesióón 1n 1: : Se establece una buena relación con el niño y se recoge informa-ción sobre las situaciones que le crean ansiedad y sobre cómo responde a esta última.

•• SesiSesióón 2n 2: : Se enseña a distinguir varios tipos de sentimientos distinguir varios tipos de sentimientos (entre ellos, sentimientos y reacciones somáticas de ansiedad).

87


•• SesiSesióón 3n 3: : Se construye una jerarqujerarquíía de situaciones ansia de situaciones ansióógenas genas y se busca que el niño pueda distinguir las reacciones ansiosas de otras e identificar sus propias respuestas somáticas de ansiedad. Tras esta sesión, se mantiene un encuentro con los padres encuentro con los padres para compartir impresiones e ideas, discutir sus preocupaciones, recoger información sobre áreas problemáticas del niño, revisar las metas del tratamiento y alentar la cooperación de los padres en el tratamiento.

•• SesiSesióón 4n 4: : Se lleva a cabo un entrenamiento en relajacientrenamiento en relajacióónn; los niños reci-ben una cinta personalizada para emplear fuera de la consulta.

•• SesiSesióón 5n 5:: Se dedica a saber identificar y evaluar los pensamientos identificar y evaluar los pensamientos en las situaciones ansiógenas y a practicar pensamientos alternativos.

•• SesiSesióón 6n 6:: Se enfatizan estrategias de afrontamiento tales como pensapensa--mientos de afrontamiento, autodireccimientos de afrontamiento, autodireccióón verbal y desarrollo de acciones n verbal y desarrollo de acciones adecuadas.

•• SesiSesióón 7n 7: : Se dedica a la enseñanza de la autoevaluaciautoevaluacióónn de la propia actuación y autorreforzamiento autorreforzamiento en caso pertinente.

•• SesiSesióón 8n 8: : Se revisan los conceptos y habilidades enseñados.


Durante el segundo bloque de 8 sesiones, el niño practica las nuevas habilidades por medio de experiencias imaginales y en vivo experiencias imaginales y en vivo (en la consulta, casa y escuela) de situaciones individualizadas y graduadas en cuanto al estrés y ansiedad que provocan. Para ello, el terapeuta sirve de modelo, se utilizan ensayos conductuales y se emplea elreforzamiento social; también se alienta a los niños a que se refuercen por su afrontamiento exitoso:

•• SesiSesióón 9n 9: : Se trabaja con situaciones no estresantes y de baja ansiedad.

•• Sesiones 10Sesiones 10--1313: : Aumenta el nivel de ansiedad de las situaciones.

•• Sesiones 14Sesiones 14--1515: : Se practica en situaciones muy estresantes. Además, en estas dos últimas sesiones los niños comienzan a preparar un proyecto individualizado proyecto individualizado (canción, anuncio de TV, espacio radiofónico, poema) que es grabado y que está dirigido a enseñar a otros niños cómo afrontar la ansiedad perturbadora.

•• SesiSesióón 16n 16: S: Se dedica a discutir la experiencia de terapia, revisar las habilidades y alentar al niño a practicar estas últimas en su vida diaria.


Barrett y colaboradores han desarrollado el programa FRIENDS, a partir del programa Coping Cat. El mismo tiene 3 componentes, cada uno de los cuales se aplica durante 4 sesiones; la primera parte de cada sesión se dedica al tratamiento individualtratamiento individual del trastorno de ansiedad del niño y la segunda al tratamiento en tratamiento en familiafamilia.

En primer lugar y con el fin de reducir el conflicto y aumentar la cooperación en la familia, los padres son entrenados para reforzar reforzar verbal y materialmente las aproximaciones a las situaciones verbal y materialmente las aproximaciones a las situaciones temidas temidas y no prestar atención a la conducta ansiosa y quejas excesivas.

En segundo lugar, se enseña a los padres a tomar conciencia de tomar conciencia de sus propias respuestas de ansiedadsus propias respuestas de ansiedad, a manejar sus alteraciones emocionales y a modelar respuestas de resolución de problemas y de afrontamiento ante las situaciones temidas.

90


En tercer y último lugar, se entrena brevemente a los padres en habilidades de comunicacihabilidades de comunicacióón y resolucin y resolucióón de problemas n de problemas con el fin de que sean más capaces de trabajar en equipo para resolver futuros problemas y mantener las mejoras terapéuticas una vez acabado el tratamiento.Este tercer componente implica lo siguiente: a) entrenar en habilidades para reducir la escalada del conflicto entre los padres sobre la educación del niño y para que los padres sean congruen-tes en el manejo de las respuestas ansiosas del niño; b) alentar a los padres a reservar un tiempo para discusiones regulares sobreel día que ha tenido cada uno y entrenar en habilidades de escucha para que estas discusiones sean más eficaces; c) entre-nar en habilidades de solución de problemas y alentar a lo padres a programar discusiones semanales de resolución de problemas para manejar los problemas del niño y de la familia.

91


Nuevas perspectivas de tratamientoNuevas perspectivas de tratamiento

92

Terapia IntegradoraTerapia Integradora

Terapia MetacognitivaTerapia MetacognitivaTerapia Conductual Terapia Conductual

basada en la Aceptacibasada en la Aceptacióónn

Terapia de Terapia de RegulaciRegulacióón de las n de las

EmocionesEmociones


Terapia IntegradoraTerapia Integradora� Newman et al. (2004) han desarrollado una terapia integradora para el TAG en

la que se aplica secuencialmente en cada sesión de 2 horas a) la TCC tradicional y b) técnicas interpersonales dirigidas a alterar las pautas problemáticas de relacionarse y técnicas experienciales orientadas a superar la evitación emocional. Las metas de la parte interpersonal/experiencial son, en primer lugar, identificar las necesidades interpersonales del paciente, las formas interpersonales actuales y pasadas con las que intenta satisfacer dichas necesi-dades y la experiencia emocional subyacente; y, en segundo lugar, generar conductas interpersonales más eficaces para satisfacer las propias necesida-des. Para conseguir estas metas, se abordan cuatro dominios:

1.1. Problemas actuales en las relaciones interpersonales, incluyendoProblemas actuales en las relaciones interpersonales, incluyendo el impacto el impacto negativo que el paciente tiene en otros.negativo que el paciente tiene en otros.

2.2. OrOríígenes de los problemas interpersonales actuales (p.ej., experiengenes de los problemas interpersonales actuales (p.ej., experiencias de cias de apego y traumapego y traumááticas).ticas).

3.3. Dificultades interpersonales que surgen en la relaciDificultades interpersonales que surgen en la relacióón con el terapeuta, n con el terapeuta, incluyendo las rupturas en la relaciincluyendo las rupturas en la relacióón terapn terapééutica.utica.

4.4. Procesamiento emocional en el aquProcesamiento emocional en el aquíí y ahora de los afectos asociados con los y ahora de los afectos asociados con los dominios anteriores.dominios anteriores.

93


Terapia MetacognitivaTerapia Metacognitiva

Wells (1995, 1997, 2007) ha sugerido, acorde con su modelo metacognitivo, que el tratamiento del TAG debe centrarse en el cuestionamiento de las metapreocupaciones en vez de en las preocupaciones tipo 1. Para ello, el paciente debe ser alentado a abandonar los intentos de controlar sus pensamientos y dejar, en cambio, que estos pasen. Para motivarlo a hacer esto, se emplea un experimento sobre los resultados de intentar suprimir un pensamiento (p.ej., intentar no pensar en un oso blanco). Además, tanto las creencias negativas sobre las preocupaciones como las creencias disfuncio-nales sobre la utilidad de estas últimas deben ser abordadas en el trata-miento mediante reestructuración verbal y experimentos conductuales.

Primero se tratan las creencias negativas sobre las preocupaciones. En primer lugar se intenta modificar la creencia de que las preocupaciones son incontrolables.

Posteriormente se abordan las creencias positivas sobre las preocupacio-nes. Así, el tratamiento concluye revisando estrategias alternativas para ma-nejar las intrusiones y factores estresantes que disparan las preocupacio-nes.

94


Terapia Conductual basada en la aceptaciTerapia Conductual basada en la aceptaci óónn Roemer y Orsillo (2007) han integrado en su terapia conductual basada en la

aceptación las aproximaciones de conciencia plena (mindfulness) y la acep-tación de las propias experiencias con la TCC. Se busca:

a) Aumentar la conciencia en el momento presente (prestar atención delibera-damente en el momento presente a las experiencias internas y externas sin juzgarlas ni controlarlas).

b) Alentar la aceptación de las respuestas internas en vez de juzgarlas y evitar-las.

c) Promover la acción en áreas importantes para el paciente.

Se comienza explicando y demostrando un modelo del TAG en que seresalta el papel de la evitación experiencial y se conecta este modelo con el tratamiento a seguir. Luego, se enseñan una variedad de técnicas de conciencia plena, centradas primero en la respiración y sensaciones y luego en las emociones y pensamientos. Se ayuda a los clientes a identificar las actividades que valoran en su vida y a vivir la vida que deseen dejando de centrarse en cambiar sus experiencias internas y sí haciéndolo en las acciones que pueden llevar a cabo para cambiar su experiencia externa.

95


Terapia de RegulaciTerapia de Regulaci óón de las Emocionesn de las Emociones

Mennin (2004) ha propuesto la terapia de regulación de las emociones basándose en que las personas con TAG tienen problemas para identificar y comprender sus emociones, las valoran negativamente y no las aceptan y tienen dificultades para regularlas; de hecho, utilizan la preocupación y otras estrategias ineficaces con el fin de intentar controlar o suprimir la experiencia emocional.

Esta terapia integra componentes de la TCC (p.ej., autorregistro, relajación, reestructuración de creencias, toma de decisiones) con intervenciones centradas en las emociones y que van dirigidas a los déficits en regulación emocional (ej., entrenamiento en habilida-des) y a la evitación emocional (ej., ejercicios experienciales). Ade-más, se abordan también los problemas interpersonales de los pa-cientes.

96


Cuatro fases:

1) Psicoeducación sobre el TAG, análisis funcional de las preocupaciones y emociones y autorregistro de preocupaciones.

2) El cliente aprende a identificar respuestas defensivas y de evitación ante la emoción, tales como el preocuparse y la búsqueda de tranquilización. En su lugar, aprende habilidades de conciencia somática, identificación de creencias sobre temas nucleares problemáticos, comprensión y aceptación emocional, identificación y expresión de las propias necesida-des y regulación de emociones.

3) Las habilidades aprendidas se emplean en una variedad de ejercicios experienciales que están relacionados con cuestiones nucleares tales como miedo a la pérdida, incompetencia y fracaso. Pueden incluir técnicas como la silla vacía, el diálogo de las dos sillas y la exposición imaginal, apoyadas por otras tales como la flecha descendente y el diálogo socrático.

4) Revisión del progreso, terminación de la relación terapéutica, prevención de recaídas y metas futuras más allá de la terapia. En el momento actual se está estudiando la eficacia de esta terapia.

97


AGORAFOBIA Y PAGORAFOBIA Y P ÁÁNICO NICO

Arturo Bados Arturo Bados

98


Desde la perspectiva de intervenciDesde la perspectiva de intervencióón psicoln psicolóógica, gica, se cuenta hoy en dse cuenta hoy en díía con dos tipos de intervencioa con dos tipos de intervencio--nes eficaces para la agorafobia: nes eficaces para la agorafobia:

a)a) La exposiciLa exposici óón en vivo (EV) y/o autoexposicin en vivo (EV) y/o autoexposici óón n en vivo (AEV) a las situaciones temidas.en vivo (AEV) a las situaciones temidas.

b)b) La terapia cognitivoLa terapia cognitivo --conductual (TCC).conductual (TCC).

99


ExposiciExposici óón en vivon en vivoo Para la mayoría de los pacientes, la EV o la exposición interoceptiva (ex-

posición

o Implica que el cliente se exponga en la vida real y de un modo sistemático a las situaciones que teme y evita.

o Las tres variantes más investigadas son:

a)a) ExposiciExposici óón prolongadan prolongada , más o menos gradual, a cada situación, con la asistencia del terapeuta y permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad se reduce significativamente.

b)b) ExposiciExposici óón autocontrolada mn autocontrolada m áás autoobservacis autoobservaci óón:n: Tras 2-5 sesiones con el terapeuta, AEV gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar seguro, en el caso de ponerse excesivamente ansioso; luego el cliente registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situación.

c)c) PrPrááctica programada:ctica programada: Exposición prolongada y graduada que sigue las pautas de la del inciso “a”, pero la asistencia del terapeuta durante la misma es realizada por el cónyuge o un amigo. El terapeuta mantiene unos pocos contactos con el paciente, éste lleva un diario de sus prácticas y cuenta, al igual que su compañero, con un manual de autoayuda.

100


LaLa prpr ááctica programada ctica programada o Es uno de los programas de EV más emplea-dos. La responsabilidad

principal para llevar a cabo el programa de trata-miento es del cliente con la ayuda de un compacompaññero ero (un familiar, general-mente el cónyuge, o un amigo). Al cliente y a la persona que le va a ayu-dar se les dan unos manuales detallados de tratamientomanuales detallados de tratamiento, el cual explica la naturaleza, génesis y mantenimiento de la agorafobia y proporciona instrucciones para practicar la EV gradual a las situaciones temidas y para hacer frente a la ansiedad y al pánico. El manual del compañero explica por qué se necesita su ayuda, el papel que pueden jugar las personas allegadas en mantener el problema y cómo el compañero puede ayudar al cliente en la planificación, realización y aliento de las prácticas de AEV. Aunque el compañero puede acompañar al cliente en algunas de estas prácticas, otras debe hacerlas el cliente solo; gradualmente el cliente debe aprender a valerse por sí solo y el compañero debe alentar esto.

o La práctica programada implica la AEV diaria a situaciones temidas grasituaciones temidas gra--duadas en dificultadduadas en dificultad. Siempre que sea posible, el cliente debe permanecer en la situación hasta que la ansiedad decline; si en algún caso escapa de la situación, debe volver a ella tan pronto pueda.

101


o Cada ítem de la jerarquía debe repetirse varias veces hasta que estédominado. El cliente debe llevar un diario diario de sus prácticas de AEV, lo que le permitirá comprobar sus progresos. Además, debe comentar con su compañero lo que ha conseguido realizar cada día y el compañero debe reforzar socialmente y también con pequeños detalles los esfuerzos reali-zados, los progresos hechos y la práctica regular.

o El terapeuta se presenta a sí mismo como un consejero o educador y no asume ningún papel activo.

o Es importante reeducar sobre la naturaleza de la ansiedadreeducar sobre la naturaleza de la ansiedad: algún grado de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peli-grosa, como tampoco lo son los ataques de pánico; y es altamente impro-bable, por no decir imposible, que ocurran las consecuencias catastróficas temidas.

o Toda esta información proporciona tranquilización al paciente y es impor-tante en la primera fase del tratamiento. Posteriormente, los miedos del paciente sobre lo que le puede suceder se abordan a través de discu-siones informales (o reestructuración cognitiva en la TCC) y EV (o experi-mentos conductuales en la TCC).


�� GuGuíías de aplicacias de aplicacióón de la exposicin de la exposicióón en vivon en vivo

Implican la combinación de la EV con estrategias de afrontamiento (respira-ción, relajación, reestructuración cognitiva, autoinstrucciones).

oo JustificaciJustificacióón de la tn de la téécnicacnica

- Hay que justificar adecuadamente la exposición (en qué se basa, por quées eficaz). Ésta permite: a) romper o reducir la asociación entre los estímu-los internos/situaciones temidos y la ansiedad, b) comprobar que las conse-cuencias negativas anticipadas no ocurren y c) aprender a manejar o tole-rar la ansiedad y el pánico.

- Se presenta la exposición como un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar.- Decir al cliente que: a) la exposición será gradual (de lo más fácil a lo más difícil), b) la velocidad con que se progresa se decidirá conjuntamente en función de sus circunstancias y progresos, c) no se verá obligado a hacer cosas que no desee y d) las situaciones que ahora le parecen más difíciles luego no lo serán tanto.

103


oo GraduaciGraduacióón de la exposicin de la exposicióónnLa exposición puede ser más o menos graduada; puede comenzar por si-tuaciones poco, moderadamente o muy temidas y puede proceder con me-nores o mayores saltos en el nivel de ansiedad de una situación a otra. Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptación y a un mayor nú-mero de abandonos, y parece menos indicado con niños y con aquellas personas que presentan problemas médicos importantes. Por otra parte, si la exposición es demasiado graduada, el progreso será muy lento y el clien-te se puede desanimar. Una buena pauta es proceder en la graduaciproceder en la graduacióón tan n tan rráápidamente como el cliente pueda tolerarpidamente como el cliente pueda tolerar.

oo JerarquJerarquíía de la exposicia de la exposicióónn

- Utilizar un enfoque gradual de exposición implica elaborar una o más jerar-quías ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones temidas ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones temidas por el paciente. Es posible construir una sola jerarquía multisituacional (con diver-sos tipos de situaciones agorafóbicas) o, más frecuentemente, diversas je-rarquías, una para cada tipo o categoría de situación temida.

- Es preferible que estas situaciones situaciones sean pertinentes y significativas pertinentes y significativas para el cliente; es decir, situaciones reales que debe afrontar en su vida o que es probable que encuentre (siempre que no sean realmente peligrosas).

104


- Las situaciones a incluir en la jerarquía deben ser descritas con la suficiente especificidad para poder ordenarlas y, por tanto, se deben tener en cuenta los factores que influyen en el miedo/evitacifactores que influyen en el miedo/evitacióón del clienten del cliente. - El número de situaciones o pasos a incluir en una jerarquía es muy variable, aunque suele oscilar entre 10 y 20entre 10 y 20.- La jerarquía o jerarquías pueden elaborarse enteras ya desde el principio, aunque serán probablemente provisionales. Una alternativa es elaborar la jerarquía o jerarquías por partes, conforme avanza la intervención.

oo DuraciDuracióón de la exposicin de la exposicióónn- Suele aconsejarse permanecer en la situación temida hasta que la ansiedad se reduzca significativamente (disminución de al menos el 50% de la ansie-dad máxima experimentada durante la situación, o de 2 o menos en una es-cala 0-8). - Desde el punto de vista de la habituación de la ansiedad, se aconseja que el cliente intente permanecer en la situación o que la repita hasta que: a) experi-mente una reducción sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible de-seo de escapar (perspectiva de la habituaciperspectiva de la habituacióónn); b) aprenda que las conse-cuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente o que puede afrontar el estímulo temido y tolerar la ansiedad (perspectiva del aprendizaje correctivoperspectiva del aprendizaje correctivo); c) sienta que tiene suficiente control (perspectiva de la autoeficaciaperspectiva de la autoeficacia).


- Si el cliente experimenta una ansiedad excesiva, puede retirarse de la situación temporalmente, tranquilizarse y volver a la situación lo más pronto que pueda.

oo Velocidad de la exposiciVelocidad de la exposicióón (criterio para dar por superado un n (criterio para dar por superado un íítem)tem)a) a) Desde la perspectiva de habituación de la ansiedad, el cliente repite cada paso

de la jerarquía (el mismo día o lo antes posible), hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve o hasta lograr reducir la ansiedad rápidamente.

b) b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarquía hasta que el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren nunca o lo hacen raramente y su nivel de ansiedad es leve.

c)c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el cliente repite un paso hasta que siente suficiente confianza para afrontar el siguiente paso. Lo importante aquí no es la habituación de la ansiedad, sino la adquisición de un sentido de control.- Es frecuente que los clientes se contenten con haber manejado bien un tipo de situación una sola vez y piensen que no hay necesidad de repetirla. Sin embar-go, es normal que esta actitud enmascare el miedo de los clientes a cómo pue-dan ir las cosas la próxima vez, por lo que conviene que sigan afrontando la situación.


oo Periodicidad de la exposiciPeriodicidad de la exposicióónn- Se ha señalado que si la EV es administrada en un corto periodo de corto periodo de tiempotiempo (2-3 semanas), parecen producirse un mayor número de abandonos del tratamiento y un mayor porcentaje de recaídas que cuando la adminis-tración se alarga durante más tiempo. - También se ha dicho que las mejoras amplias y rápidas producidas por la exposiciexposicióón intensiva n intensiva pueden tener efectos perjudiciales en el ámbito inter-personal del cliente; así, los cónyuges pueden tener problemas importantes para adaptarse a los nuevos comportamientos de los pacientes.

- En la práctica clínica habitual, independientemente de la frecuencia de veces que el terapeuta acompañe al cliente durante la EV, se aconseja a los se aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5pacientes que hagan exposiciones 5--6 d6 díías a la semanaas a la semana. La exposición debe llevarse a cabo tanto los días buenos como los malos.

oo ImplicaciImplicacióón de la exposicin de la exposicióónn- Se piensa que los clientes mejoran más cuando se implican y comprometen en la exposición atendiendo y procesando emocionalmente las señales de miedo (externas e internas) que cuando las desatienden consistentemente por medio de evitación cognitiva o conductas defensivas.

107


- Sin embargo, el empleo de estrategias defensivas estrategias defensivas puede no ser perjudi-cial siempre que se haga de forma ocasional o en las primeras fases del tratamiento para manejar la ansiedad o el pánico y afrontar las situaciones temidas. Para que el cliente progrese, debe ir eliminando más o menos gra-dualmente las conductas defensivas.

- El cliente tiene que ser capaz de reconocer los síntomas de ansiedad, pero en vez de interpretarlos catastróficamente, debe aceptarlos o aplicar sus es-trategias de afrontamiento.

oo Nivel de ansiedad durante la exposiciNivel de ansiedad durante la exposicióónn- Lo esencial es que la ansiedad no alcance un nivel tal que interfiera con el procesamiento emocional de las señales de miedo.- Parece conveniente experimentar ansiedad durante la expo-sición con el fin de aprender a tolerarla o, si es excesiva, a ha-cerle frente. Para esto, puede ser útil enseñar algunas estra-tegias de afrontamiento (para manejarla, pero no para tratar de eliminarla): respiración, relajación.

108


oo Ataques de pAtaques de páánico durante la exposicinico durante la exposicióónn

-- Son mucho menos probables cuando se aplica la exposición gradual. Sin embargo, pueden ocurrir, especialmente si el cliente interpreta catastrófica-mente las sensaciones somáticas experimentadas. A tener en cuenta:

a)a) No hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemo-rizantes.

b)b) Intentar controlar las sensaciones a toda costa incrementa la tensión y ayuda a que las sensaciones se mantengan o incluso aumenten.

c)c) Si se experimenta una gran ansiedad o se tiene un ataque de pánico, hay que procurar permanecer en la situación hasta que disminuya. Pueden utilizarse las estrategias de afrontamiento.

d)d) Si resulta imposible permanecer en la situación hasta que el ataque de pánico desaparezca, es aconsejable: a) abandonar la situación, pero intentar quedar-se lo más cerca posible, b) tranquilizarse (con los propios recursos o con las es-trategias de afrontamiento entrenadas), c) pensar en los factores que han gene-rado el problema y en las soluciones que se pueden utilizar, y d) volver a afron-tar la situación, preferiblemente a continuación o lo más pronto que se pueda.

e)e) Un último paso en la aplicación de la EV, es pedir al paciente que busque tener un ataque de pánico en una situación difícil.

109


oo La participaciLa participacióón del terapeutan del terapeuta- Los procedimientos de EV que exigen una menor participación del terapeuta son eficaces. Sin embargo, se hace un gran hincapié en la AEV o práctica autodirigida para evitar la dependencia del cliente respecto del tera-peuta y el incremento del riesgo de recaída. No obstante, la asistencia por parte del terapeuta o personas allegadas reduce el porcentaje de abando-nos.

- Se han desarrollado programas de ordenador que permiten reducir el tiempo de contacto directo con el cliente.

- Conviene que el terapeuta acompañe ocasionalmente al cliente durante la EV cuando: a) no se atreva a comenzar la AEV, b) se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento o c) cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca. También es aconsejable que el terapeuta o una persona allegada acompañe a los niños durante las primeras sesio-nes de exposición.

oo La relaciLa relacióón terapn terapééuticautica- El terapeuta debe ser empempáático, cordial, acogedor tico, cordial, acogedor y proporcionar un clima de confianza confianza para que el cliente pueda hablar libremente de los problemas que le preocupan.

110


- Debe ser firme, pero no autoritario, en la conducción del tratamiento acor-dado.

- Debe alentar la independencia del cliente a partir de un cierto momento.

oo La colaboraciLa colaboracióón del compan del compaññero o de personas allegadasero o de personas allegadas- Que el compañero u otra persona allegada ayude al agorafóbico durante la EV no da lugar a mejores resultados, aunque puede reducir el número de abandonos y es necesario en el caso de los niños.

- Es aconsejable que el cliente practique solo siempre que sea posible, pero en caso necesario puede ayudarle un compañero (familiar o amigo no agorafóbico). Sin embargo, el cliente debe afrontar como mínimo dos veces él solo la misma situación.

- Es importante que el compañero comprenda los fundamentos, los objeti-vos y el procedimiento de exposición, que reciba un entrenamiento específi-co y que tenga una buena relación con el cliente.

- El compañero debe preguntar al cliente por la exposición que ha llevado a cabo y mostrar su satisfacción por el esfuerzo realizado y los logros conse-guidos. No debe quejarse o mostrar impaciencia si el progreso es lento o variable, ni debe criticar.

111


oo La importancia de la autoexposiciLa importancia de la autoexposicióónn

-- Los pacientes que más y mejor cumplen con las actividades diarias de AEV tienden a mejorar más.- Para incrementar las probabilidades de que el cliente realice las tareas resulta esencial que a) entienda los beneficios que le van a reportar y por qué, y b) que las exposiciones se acuerden conjuntamente, en vez de ser simplemente asignadas.

- Es importante acordar en detalle en qué consistirán las actividades y preguntar por posibles dificultades previstas en la ejecución de las mismas a fin de buscar posibles soluciones. Para aumentar la probabilidad de que el paciente lleve a cabo las actividades, conviene preguntarle por el grado en que se considera capaz de realizarlas y acordar aquellas con valores de 80% o más.

oo El empleo de medicaciEl empleo de medicacióónn

- Las investigaciones realizadas en el tratamiento de la agorafobia indican que la medicación es tan eficaz como la exposición a corto plazo, pero no así a medio y largo plazo, debido a un porcentaje mucho mayor de recaídas; además puede crear dependencia.


- Es aconsejable que los clientes tomen fármacos sólo cuando existan razones específicas que lo justifiquen.

- Si un paciente toma una medicación no de forma regular, sino en aquellas situaciones temidas en que cree que la necesita, se le aconseja que deje de hacerlo, ya que es una conducta defensiva.

oo Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposiciOtros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposicióónn- Comunicar expectativas realistas de mejora.

- Antes de comenzar cada exposición, el cliente debe pensar en los bene-ficios que le supondrá poder realizarla. Asimismo, el cliente debe fijarse en los avances y logros que va consiguiendo (por pequeños que sean) y elo-giarse; no menospreciarlos ni minimizarlos.

- Avisar al paciente de que el progreso no será lineal; aunque irá avanzan-do, es normal que haya altibajos y contratiempos.

oo Autorregistro y revisiAutorregistro y revisióón de las exposicionesn de las exposiciones- Para poder revisar las actividades de AEV, conviene que el cliente comple-te, al menos para algunas situaciones, un autorregistroautorregistro.

- Es importante comentar con el paciente las conclusiones que va extrayen-do de sus actividades de exposición.


oo La exposiciLa exposicióón en grupon en grupo- La EV en grupo es tan eficaz como la individual. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la mayoría de actividades de exposición se hacen individualmente. En muchas ocasiones, las sesiones de grupo se limitan únicamente a comentar las exposiciones que cada cliente ha realizado durante la semana.

- El tamaño del grupo no debe ser demasiado grande. Un terapeuta puede llevar bien un grupo de alrededor de 5 personas; para grupos más grandes conviene además un coterapeuta.


�� Eficacia de la exposiciEficacia de la exposicióón en vivo y adiciones a la misman en vivo y adiciones a la misma

o En comparación a otros tratamientos, la EV ha sido más eficaz que la exposición imaginal, técnicas cognitivas aplicadas sin EV (reestructura-ción cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, terapia racional-emotiva, resolución de problemas), el entrenamiento asertivo, la autorrelajación y el alprazolam.

o La EV es un tratamiento eficaz y específico (superior al placebo o a otros tratamientos) para el miedo y evitación agorafóbicos y para la interferencia producida por el trastorno, aunque no tanto como sería deseable. Ade-más, la EV es un tratamiento eficaz para el miedo al miedo y la frecuencia de ataques de pánico, pero no para la ansiedad general y la depresión.

o Para potenciar la eficacia de la EV, se han seguido dos vías relacionadas: a) añadir a la misma alguna otro componente conductual (técnicas de respiración y de relajación, intención paradójica, exposición interoceptiva) y/o farmacológico, y b) diseñar tratamientos cognitivo-conductuales que combinan diversas técnicas, incluida la EV o AEV (aunque esta puede tener en algunos casos una menor frecuencia o duración que cuando se aplica sola).

115


Adición de otras técnicas conductuales:

� Exposición imaginal.� Retroalimentación y reforzamiento social.� Modelado histórico.� La colaboración del compañero del agorafóbico.� Entrenamiento en aserción.� Técnicas de respiración.� Técnicas de inervación vagal.� Técnicas de relajación.� Intención paradójica.� Exposición interoceptiva.� Hipnosis.

116


Eficacia de la terapia cognitivoEficacia de la terapia cognitivo --conductualconductualo La TCC es un programa de tratamiento que suele incluir educación

sobre la ansiedad y el pánico, respiración controlada, reestructuración cognitiva de las interpretaciones catastróficas, exposición interocepti-va, (auto)exposición en vivo y autorregistros.

o Resulta muy importante y eficaz añadir a la TCC una AEV, ya sea supervisada o no.

o La terapia cognitiva de Beck terapia cognitiva de Beck se centra en las interpretaciones catastróficas de las sensaciones asociadas a los ataques de pánico e incluye exposición interoceptiva y en vivo como forma de llevar a cabo experimentos conductuales. Según algunos estudios, esta terapia ha potenciado a la EV, aunque sólo en algunas medidas, mientras que según otros, no.

o Por lo que respecta a la resoluciresolucióón de problemas n de problemas (p.ej., interpersona-les), este procedimiento ha potenciado los efectos de la EV en el seguimiento a los 6 meses en un estudio en medidas de evitación y pánico.

117


o Los efectos de la EV y AEV pueden potenciarse notablemente con la adición de una terapia cognitiva mterapia cognitiva máás larga s larga (16 sesiones) que, además del cuestionamiento socrático y experimentos conductuales, incluyó en-trenamiento reatribucional, resolución de problemas y entrenamiento en generalización.

o Es conveniente no limitarse sno limitarse sóólo al tratamiento de los slo al tratamiento de los sííntomas agorafntomas agorafóó--bicos, sino incluir tambibicos, sino incluir tambiéén que los clientes sepan valorar y manejar aden que los clientes sepan valorar y manejar ade--cuadamente situaciones estresantes cotidianas cuadamente situaciones estresantes cotidianas cuya falta de resolución es el caldo de cultivo de la ansiedad generalizada y de los ataques de pánico.

o Las ttéécnicas cognitivas cnicas cognitivas pueden ser útiles cuando: a) las cogniciones ne-gativas de un cliente no cambian tras la EV, b) un paciente interpreta sesgadamente la información obtenida a través de la EV, de forma que reduce el valor de ésta, c) un cliente no acepta la EV y necesita ser preparado para ella (la exposición imaginal también puede ser útil a este respecto), d) un cliente encuentra difícil seguir con las sesiones o tareas de EV o mantenerse en las situaciones temidas y e) además de los pro-blemas agorafóbicos, necesiten tratarse otros problemas frecuentemen-te asociados tales como la falta de aserción y la depresión.

118


En resumen, la TCC es un tratamiento eficaz para diversos aspectEn resumen, la TCC es un tratamiento eficaz para diversos aspectos os de la agorafobia (ansiedad y evitacide la agorafobia (ansiedad y evitacióón fn fóóbicas, frecuencia de pbicas, frecuencia de páánico, nico, preocupacipreocupacióón por el pn por el páánico, confianza en manejar los ataques, miedo nico, confianza en manejar los ataques, miedo al miedo, interferencia causada por el trastorno) y para problemal miedo, interferencia causada por el trastorno) y para problemas as asociados como la ansiedad general y el humor deprimido. No se hasociados como la ansiedad general y el humor deprimido. No se ha a mostrado consistentemente que la TCC sea superior al placebo mostrado consistentemente que la TCC sea superior al placebo farmacolfarmacolóógico en ninguna medida. Seggico en ninguna medida. Segúún algunos estudios, la TCC n algunos estudios, la TCC parece ser preferible a la EV, ya que consigue efectos al menos parece ser preferible a la EV, ya que consigue efectos al menos similares en muchas medidas, pero parece ser mejor para reducir similares en muchas medidas, pero parece ser mejor para reducir el el ppáánico y la depresinico y la depresióón, y aumentar el porcentaje de clientes libres de n, y aumentar el porcentaje de clientes libres de ataques; ademataques; ademáás, tiende a producir menos abandonos del tratamiens, tiende a producir menos abandonos del tratamien--to y menos recato y menos recaíídas en ataques de pdas en ataques de páánico. nico. Por otra parte, dentro de la TCC, la EV y/o la AEV parecen ser cPor otra parte, dentro de la TCC, la EV y/o la AEV parecen ser comom--ponentes bponentes báásicos. Asimismo, aunque los datos son escasos o contrasicos. Asimismo, aunque los datos son escasos o contra--dictorios hasta el momento, hay indicios de que ciertas tdictorios hasta el momento, hay indicios de que ciertas téécnicas cogcnicas cog--nitivas (reestructuracinitivas (reestructuracióón cognitiva, resolucin cognitiva, resolucióón de problemas) y la exn de problemas) y la ex--posiciposicióón interoceptiva pueden ser n interoceptiva pueden ser úútiles en unos u otros aspectos. tiles en unos u otros aspectos.


TamaTamañño del efecto, significacio del efecto, significaci óón cln cl íínica nica y mantenimiento de los resultadosy mantenimiento de los resultados

El 10-15% de los pacientes rechazan iniciar el tratamiento por diversas razones.

El 12-16% de los pacientes abandonan la TCC una vez iniciada; este porcentaje tiende a ser mayor con la EV (15-25%).

La TCC produce mejoras significativas en el miedo y evitación agorafóbicos, frecuencia de ataques de pánico e interferencia; también hay mejora, aunque menor, en las fobias no tratadas del cuadro agorafóbico, preocupación por el pánico, cogniciones catastróficas, ansiedad general y depresión. Además, se dan mejoras en calidad de vida (ajuste social, la-boral, familiar, marital, de ocio) y empleo de medicación y servicios médicos.

Alrededor del 50% de los pacientes tratados se ven libres de losataques de pánico con EV y sobre el 68% con TCC.

120


Los resultados de la EV y de la TCC se mantienen en seguimientos a corto (3-6 meses) y medio plazo (1-2 años) sin que, en promedio, haya empeoramiento adicional, emergencia de nuevos problemas o agrava-miento de otros ya existentes:

- El porcentaje de pacientes mejorados significativamente en seguimientos de hasta 2 años se sitúa alrededor del 75% con EV, del 83% con TCC.

- Alrededor del 75% de los pacientes tratados con EV o TCC siguen libres de los ataques de pánico.- El porcentaje de pacientes moderadamente o muy recuperados en elseguimiento se sitúa alrededor del alrededor del 65% con EV y del 54% con TCC. El porcentaje de pacientes muy recuperados es del 57% para ambos casos.

En seguimientos a largo plazo (3-9 años), se vio que el 20-25% de los pa-cientes mejorados o recuperados recaen total o parcialmente, aunque por lo general temporalmente.

En combinaciones de EV y farmacoterapia el porcentaje de recaídas es alto (27-50%) al dejar de tomar el fármaco.

121


Variables predictoras de los resultadosVariables predictoras de los resultados

Dado que el 20-25% de los clientes no aceptan iniciar el tratamiento o lo abandonan, que al-rededor de un tercio mejoran poco o nada y que el 20-25% recaen, aunque, por lo general, temporalmente, sería interesante conocer las posibles variables predictoras.

Predictores del abandono: Predictores del abandono: un nivel educativo más bajo, una baja motivación para el tratamiento, la hostilidad por parte de cónyuges y padres convivientes con los clientes y presentar un trastorno de ansiedad generalizada.

Variables que no han resultado predictoras de los resultados delVariables que no han resultado predictoras de los resultados deltratamiento: tratamiento: edad, sexo, nivel educativo, estado civil, situación laboral, temerosidad medida mediante cuestionarios de miedos, ansiedad general, ansiedad social, asertividad, introversión y neuroticismo.

122


Predictores inconsistentes de peores resultados: Predictores inconsistentes de peores resultados: gravedad de los miedos agorafóbicos y del pánico, gravedad de la evi-tación autoinformada, mayor duración del trastorno, menor edad al comienzo del trastorno, peor ajuste social/laboral/familiar, presencia de trastornos comórbidos del eje I, humor deprimido, diagnóstico de depresión mayor , baja motivación para el trata-miento, uso de medicación (especialmente benzodiacepinas), sobrepro-tección autoinformada durante la infancia, lenta respuesta al tratamiento durante las primeras semanas, bajo nivel socioeconómico, existencia de muchos rasgos mórbidos de personalidad o de trastornos de personali-dad, entre otros.

Variables asociadas a las recaVariables asociadas a las recaíídas: das: historia de depresión, tener trastorno de personalidad y, tras el tratamiento, seguir con ataques de pánico, pero-cupación persistente por ataques de pánico futuros, evitación agorafóbica, consumo de medicación, especialmente benzodiacepinas, e interferencia social del trastorno.

Una buena relación terapéutica, las expectativas iniciales de mejora, mayores expectativas de autoeficacia para controlar el pánico y el trastor-no de personalidad dependiente tienden a predecir mejores resultados. predecir mejores resultados.

123


Tratamiento del trastorno de pTratamiento del trastorno de p áánico sin agorafobia nico sin agorafobia o con agorafobia leveo con agorafobia leve

Respecto al TP sin agorafobia o con agorafobia leve, se dispone en la actualidad de tratamientos cognitivo-conductuales eficaces y específicos tales como el tratamiento del control del pánico y la terapia cognitiva. Estos programas suelen incluir los siguientes componentes:

- ConceptualizaciConceptualizacióón del probleman del problema, la cual incluye educación sobre la ansiedad/pánico.

- ReestructuraciReestructuracióón cognitivan cognitiva, mediante diálogo socrático y experimentos conductuales, de las interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales.

- ExposiciExposicióón interoceptiva n interoceptiva (exposición a las sensaciones temidas). - (Auto)exposici(Auto)exposicióón en vivo a las situaciones evitadasn en vivo a las situaciones evitadas, cuando las hay.

- RespiraciRespiracióón controlada. n controlada.

- RelajaciRelajacióón aplicada. n aplicada.

124


Craske, Lang et al. (2005) han desarrollado una versión modificada de la TCC para pacientes con ataques de ppacientes con ataques de páánico nocturnosnico nocturnos. En esta ver-sión se educa a los pacientes sobre las fluctuaciones en la fisiología que ocurren durante el sueño, se reestructuran las interpretaciones de que las sensaciones son particularmente peligrosas durante el sueño, se alienta el empleo de la respiración controlada, especialmente antes de dormir y tras cada despertar, y se añaden ciertos ejercicios a la exposición interoceptiva típica tales como relajación profunda, desper-tares abruptos del sueño mediante un timbre y dormir en sitios calien-tes y mal ventilados; finalmente, se abordan también conductas disfun-cionales específicas de los ataques de pánico nocturnos (p.ej., luces o TV para facilitar el sueño, dejar la puerta abierta, dormir acompañado) y malos hábitos de sueño (p.ej., horarios irregulares, comer y beber antes de dormir).

125


FOBIAS ESPECFOBIAS ESPEC ÍÍFICAS: FICAS: NATURALEZA, NATURALEZA, EVALUACIEVALUACI ÓÓN N

Y TRATAMIENTOY TRATAMIENTO

Bados López, A. (2009).


Eficacia del Tratamiento PsicolEficacia del Tratamiento Psicol óógico gico

Los tratamientos más investigados y eficaces para las fobias específicas son la exposición en vivo (EV) a las situaciones temidas, el modelado participante (una combinación de modelado y EV) y el tratamiento en una sola sesión de Öst.

La exposición mediante realidad virtual puede ser útil en la fobia a las alturas, la fobia a volar y la aracnofobia, mientras que la tensión aplicada es eficaz para la fobia a la SIH y la terapia cognitiva lo es para la claustrofobia y la fobia dental; para esta última también se ha mostrado eficaz la

relajación aplicada . La reestructuración cognitiva potencia los resultados de la EV en la claustrofobia, la fobia a las alturas y la fobia a volar. La exposición interoceptiva ha sido eficaz para la claustrofobia en un estudio.

127


La EV es más eficaz que el no tratamiento y el placebo y que otras intervenciones como la relajación, la reestructuración cognitiva, la exposición interoceptiva, el modelado en vivo (Antony y Barlow, 2002; Méndez et al., 2003; Menzies y Clarke, 1995b) y, al menos a corto plazo, a diversas técnicas de exposición en la imaginación. Sin embargo, como se verá luego, puede tener que ser complementada con otros procedimientos en algunos casos. Se ha hallado que la EV es eficaz para la fobia a animales, alturas, lugares cerrados, volar en avión, sangre, inyecciones, intervenciones dentales, agua, tormentas y relámpagos, globos y atragantamiento. Una exposición exitosa lleva a una reducción de la actividad de la amígdala y a un aumento de la actividad del córtex órbitofrontal medio, el cual es vital en la autorregulación de las emociones y el reaprendizaje de las asociaciones estímulo-consecuencia (Goosens et al., 2007; Schienle et al., 2007).

128


El modelado participante es también un tratamiento eficaz para las fobias específicas y mejor que el no tratamiento, la atención placebo, el modelado en vivo y el modelado simbólico, al menos a medio plazo (Götestam, 2002; Méndez et al., 2003). Sin embargo, el modelado es conveniente cuando hay que enseñar habilidades y, al menos en niños, puede contribuir a que se mantengan mejor los resultados conseguidos según el estudio de Menzies y Clarke (1993).

129


Todavía no está claro por qué la exposición es eficaz. Entre las explicaciones propuestas, las cuales no son necesariamente incompatibles, se encuentran las siguientes (Antony y Barlow, 1997; Barlow, 1988; Stewart y Watt, 2008; Tryon, 2005):

a. Extinción de las respuestas condicionadas de ansiedad al presentarse repetidamente los estímulos temidos sin ir seguidos de consecuencias aversivas. Según parece, no se borran las asociaciones originales, sino que se aprenden nuevas asociaciones inhibitorias (estímulo temido-ausencia de consecuencias) en los contextos en que se realiza la exposición.

b. Habituación o reducción de la activación fisiológica y emocional tras la presentación repetida del estímulo temido.

130


c. Aumento de las expectativas de autoeficacia (confianza en la propia habilidad para afrontar algo).

d. Aumento de las expectativas de mejora. e. Disminución de las cogniciones negativas o interpretaciones

amenazantes. f. Procesamiento emocional, el cual combina los conceptos de

habituación y cambio cognitivo y hace referencia a la activación de las estructuras de miedo (las cuales contienen información sobre las situaciones temidas, las respuestas a las mismas y el significado de ambas) y a la incorporación de información incongruente con el miedo dentro de las mismas; este segundo paso se ve favorecido por la habituación fisiológica.

g. Aceptación emocional. Es decir, aceptar y tolerar los estados emocionales negativos y las sensaciones somáticas y cogniciones asociadas sin escapar de ellos o intentar controlarlos.

131


Los procedimientos imaginales necesitan ser complementados con práctica en la vida real para evitar problemas de generalización; además, no se está seguro de lo que en realidad imagina el cliente y algunos clientes son incapaces de imaginar claramente las escenas o de implicarse en ellas.

Por contra, las técnicas en imaginación pueden ser útiles cuando: a) se quiere trabajar con cualquier tipo de situación, incluidos eventos internos como pensar que uno va a perder el control, desmayarse o contraer cierta enfermedad; b) el miedo a las consecuencias temidas no es activado suficientemente por la EV o no se reduce como consecuencia de la misma, aunque sea activado; c) el cliente tiene una ansiedad muy alta y no se atreve, de entrada, con la EV; y d) las fobias implican situaciones en que es difícil, impracticable o antieconómico trabajar en vivo (tormentas, vuelos en avión, viajes frecuentes lejos de casa, trabajos dentales con un odontólogo que no tiene mucho tiempo, monstruos).

132


Una alternativa a la exposición imaginal es la exposición mediante ayudas audiovisuales o mediante realidad virtual (Carlin, Hoffman y Weighorst, 1997; Glantz et al., 1996; Glantz, Rizzo y Graap, 2003; Krijn et al., 2004). Esta última permite, por medio de ordenadores y un casco o gafas especiales o un ambiente virtual automático computerizado, crear estímulos y situaciones que simulan una amplia variedad de experiencias reales de un modo vívido y presencial al tiempo que se logra que lo que el cliente ve y oye (entorno virtual) sea influido por lo que hace; en ocasiones se añaden también estímulos táctiles y cinestésicos. De este modo, suscita emociones similares a las experimentadas en las situaciones reales. Krijn et al. (2004) describen las dos principales técnicas para sumergir a los pacientes en el entorno virtual: casco montado en la cabeza (un solo usuario) y ambiente virtual automático computerizado (multiusuario).

133


Ventajas de la exposición mediante realidad virtual (ERV) son: � es más aceptable para muchos clientes que la EV, � pueden controlarse a voluntad los estímulos que se presentan al

paciente y la graduación de los mismos, � permite trabajar en un entorno seguro sin que el paciente corra

riesgos, � puede repetirse y prolongarse tanto como se quiera y puede ser

un eficaz complemento de la EV o una alternativa a esta, especialmente cuando la EV es difícil de realizar (piénsese en las fobias a ciertos animales, tormentas o volar o cuando el terapeuta no puede acompañar al paciente).

� Además, los escenarios virtuales pueden emplearse como tests conductuales.

134


Entre sus limitaciones pueden citarse las siguientes: � es cara, � algunos pacientes tienen dificultades para implicarse en el

contexto virtual, � puede producir mareos durante la misma o efectos posteriores

tales como dolor de cabeza, somnolencia, fatiga, problemas al caminar y perturbaciones perceptivo-motoras;

� puede ser un peligro para personas con trastornos cardíacos o epilepsia.

135


TamaTamañño del efecto, significacio del efecto, significaci óón cln cl íínica y nica y mantenimiento de los resultados mantenimiento de los resultados

El 14% de los pacientes rechazan la EV ; este porcentaje es del 0% en el caso de la realidad virtual (García-Palacios et al., 2007).

Alrededor del 8% de los clientes abandonan la intervención una vez iniciada, aunque los porcentajes han variado ampliamente (0-45%); los más altos se han producido en estudios sobre la fobia dental, probablemente porque han incluido pacientes más gravemente afectados, tratados en clínicas especializadas en fobia dental. El porcentaje de abandonos es mayor en la práctica clínica habitual (30-35% en los trastornos de ansiedad).

136


Según Antony y Barlow (2002), las variables que han predicho el retorno del miedo, aunque no de modo consistente son:

� distracción durante la exposición, � reducción relativamente rápida o relativamente lenta del miedo

durante la exposición, � depresión, � ritmo cardíaco inicial elevado, � exposición masiva (en comparación a la progresivamente

espaciada), � poca variación de los estímulos fóbicos y una tendencia a

asociar en exceso los estímulos temidos con los resultados aversivos.

137


Craske, Anthony y Barlow (2006) señalan otras variables pueden predecir el retorno del miedo y, por lo tanto, deben tenerse en cuenta durante el tratamiento:

a) largo intervalo de tiempo desde el último contacto con el estímulo fóbico,

b) encontrarse con una situación fóbica más difícil que las practicadas durante el tratamiento,

c) encontrarse con el estímulo fóbico en un contexto particularmente sobresaliente, tal como uno similar a aquel en que se originó la fobia o se tuvo una reacción fóbica especialmente intensa,

d) sufrir una experiencia traumática en la situación temida (p.ej., un accidente en un fóbico a conducir), y

e) experimentar elevados niveles de estrés (p.ej., dificultades en el trabajo, conflictos maritales).

138


Las fobias específicas suelen ser más fáciles de tratar que la agorafobia y las fobias sociales, pero puede haber excepciones , como la claustrofobia y la fobia a conducir. Las fobias a los animales, a la sangre y a las inyecciones parecen requerir menos sesiones que la fobia a las alturas y las fobias situacionales (Craske, Antony y Barlow, 1997).

Por otra parte, es posible conseguir resultados notables o muy buenos hasta en una sola sesión con ciertas fobias específicas y dadas determinadas condiciones.

139


Exposición en vivo

Guías útiles para la EV agrupadas por apartados y que son explicadas también en el tema de “Agorafobia y pánico” y, con adaptaciones, en el de “Fobia social”.

Justificación de la técnica Hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la

conceptualización del trastorno (p.ej., naturaleza de la ansiedad, papel de las conductas de evitación y defensivas) y el tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito.

La exposición permite

a) romper o reducir la asociación entre los estímulos internos/situaciones temidos y la ansiedad,

b) comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y

140


c) aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pánic o. Se presenta la exposición como un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. Este malestar y ansiedad ocurren durante las sesiones de exposición, pero como consecuencias de estas pueden darse también al comienzo del tratamiento otros efectos secundarios negativos: aumento de los pensamientos negativos e imágenes relativos a las situaciones temidos, aparición de pesadillas y cansancio tras la sesión de exposición; también puede aparecer transitoriamente un aumento de la irritabilidad y de la tendencia a sobresaltarse. Debe remarcarse que todos estos efectos, caso de aparecer, son temporales.

141


Además de todo lo anterior, debe decirse al cliente que : a) la exposición será gradual (es decir, procederá de lo más fácil a

lo más difícil), b) la velocidad con que se progresa se decidirá conjuntamente en

función de sus circunstancias y progresos, c) no se verá obligado a hacer cosas que no desee y d) las situaciones que ahora le parecen más difíciles no lo serán

tanto una vez que vaya dominando otras situaciones menos difíciles. Asimismo, si se va a enseñar alguna estrategia de afrontamiento, conviene señalar al paciente que esto le permitirámanejar más fácilmente las situaciones a las que se exponga.

142


Graduación de la exposición La exposición puede ser más o menos graduada ; puede

comenzar por situaciones poco, relativamente o muy temidas y puede proceder con menores o mayores saltos en el nivel de ansiedad de una situación a otra. Cuando la exposición es muy gradual, suele comenzarse por pasos que produzcan una ansiedad de 20 sobre 100 y se llega al nivel más alto pasando por los niveles intermedios; con un enfoque menos gradual, puede empezarse con un nivel de 50, pero entonces la exposición suele ser más prolongada. El nivel de graduación elegido depende de lo que el cliente esté dispuesto a tolerar, de sus condiciones médicas y psicológicas, del tiempo disponible y de la velocidad de habituación.

143


Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptación y a un mayor numero de abandonos , y parece menos indicado con niños y con aquellas personas que presentan problemas médicos importantes (hipertensión, angina de pecho, enfermedad coronaria, arritmias, asma, enfisema, úlcera péptica, colitis, trastornos metabólicos u hormonales, epilepsia) o se encuentran embarazadas. Por otra parte, si la exposición es demasiado graduada, el progreso será muy lento y el cliente se puede desanimar. Una buena pauta es proceder en la graduación tan rápidamente como el cliente pueda to lerar sin abrumarle con ansiedad o pánico inmanejables.

144


Jerarquía de exposición Utilizar un enfoque gradual de exposición implica elaborar una o

más jerarquías ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones problemáticas para el paciente. Es posible construir una sola jerarquía (p.ej., en el caso de una persona con claustrofobia podría elaborarse una jerarquía con diversas situaciones que implicaran sitios cerrados) o diversas jerarquías , una para cada tipo o categoría de situación temida (p.ej., en el caso de una persona con fobia a varios animales podría construirse una jerarquía para cada animal temido).

145


El primer paso para construir una jerarquía es que cliente y terapeuta identifiquen las posibles situaciones que la integrarán, aunque hay que favorecer la máxima iniciativa por parte del cliente . Deben incluirse en la jerarquía todas aquellas situaciones temidas/evitadas o, si son muchas, una muestra representativa de las mismas; lo preferible, por razones motivacionales, es que estas situaciones sean pertinentes y significativas para el cliente; es decir, situaciones reales que debe afrontar en su vida o que es probable que encuentre o tema encontrar (siempre que no sean realmente peligrosas). De todos modos , puede haber situaciones que el cliente rechace porque dice que no las va a querer hacer en su vida diaria, peroque pueden ser muy útiles para provocar las sensaciones y pensamientos temidos y aprender a manejarlos.

146


Finalmente, parece importante incluir situaciones en las que han ocurrido reacciones fóbicas intensas o ataques de p ánico previos o donde se sospeche que pueden ocurrir; de este modo, se aprende a manejarlos y se reduce la probabilidad de recaída.

Las situaciones a incluir en la jerarquía deben ser descritas con la suficiente especificidad para poder ordenarlas y, por tanto, para tener control sobre el nivel de ansiedad que generan al cliente. Esta especificidad requiere tener claros los factores que influyen en el miedo/evitación del cliente. La exposición deberá llevarse a cabo en una diversidad de lugares y contextos y con diversos estímulos temidos . Esto facilita la generalización y previene el retorno del miedo (Antony y Barlow, 2002).

147


Por otra parte, cuando el miedo a los estímulos fóbicos estéacompañado por el miedo a las sensaciones corporale s experimentadas (p.ej., miedo a la dificultad para respirar en un ascensor porque se piensa que uno puede ahogarse), la jerarquía puede incluir la inducción de las sensaciones temidas (p.ej., reteniendo la respiración en el ascensor) para que el cliente se habitúe a las mismas y/o aprenda que puede manejar la ansiedad y que lo que teme no ocurre.

148

Aparte de esta EV, el miedo a las sensaciones temidas también puede abordarse dando información sobre la psicofisiología de la ansiedad y empleando reestructuración cognitiva para corregir las creencias erróneas sobre el significado de las sensaciones (“me cuesta respirar, voy a morir ahogado”, “me tiemblan los brazos, no podré controlar el volante y me saldré de la carretera”).


El número de situaciones o pasos a incluir en una jerarquía es muy variable, aunque suele oscilar entre 10 y 20 . La jerarquía o jerarquías pueden elaborarse enteras ya desde el pr incipio, aunque serán probablemente provisionales . Una alternativa es elaborar la jerarquía o jerarquías por partes, conf orme avanza la intervención . Esto último puede ser preferible por varias razones:

a) es probable que una jerarquía completa tenga que ser modificada más adelante,

b) puede ser muy difícil para un cliente elaborar los ítems de la jerarquía que le provocan más ansiedad, y

c) el hecho de que el terapeuta mencione al principio los pasos finales de la jerarquía puede conducir al cliente a rechazar la intervención o a pensar en las cosas terribles que vendrán en vez de concentrarse en el tratamiento.

149


Duración de la exposición Puesto que, por lo general, una exposición funciona mejor cuando

se aplica de forma continua o prolongada que cuando se aplica en breves periodos con interrupciones (Marshall, 1985), el cliente debe intentar permanecer en la situación hasta que experimente una reducción sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible deseo de escapar . Esta regla básica puede combinarse con otros criterios:

a) permanecer un mínimo de tiempo en la situación temida, aunque la ansiedad ya se haya reducido, para evitar así el abandono prematuro; y

b) en el caso de ir acompañado, que el acompañante no observe signos manifiestos de ansiedad.

150


Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente tienen una duración corta (p.ej., subir en ascensor) debe repetir la exposición (preferiblemente a continuación o, si no , lo más pronto posible) el número de veces necesario para q ue la ansiedad disminuya significativamente . Siempre que sea posible se aconseja que el cliente dedique 1-2 horas diarias a afrontar las situaciones temidas , por lo que si logra reducir significativamente su ansiedad en una de estas situaciones en menos de este tiempo, debe pasar a exponerse a otra situación.

151


Una reducción sustancial o significativa de la ansiedad puede definirse como :

a) la disminución de al menos el 50% de la ansiedad máxima experimentada durante la situación, o

b) la reducción de la ansiedad hasta que sea nula o leve (2 o menos en una escala 0-8). Aunque a primera vista este criterio puede parecer mejor que el primero, este puede ser suficiente, ya que existen algunos estudios que indican que es la habituación entre sesiones y no la habituación intrasesiones la que predice resultados positivos. Asimismo, una prolongación de la exposición bastante más allá de que la ansiedad haya desaparecido no parece muy útil (Marshall, 1985).

152


Otra perspectiva diferente de la anterior tiene en cuenta que es la habituación entre sesiones y no la habituación intrasesiones la que predice resultados positivos. Se pide al paciente que permanezca en la situación el tiempo suficiente o la repita no hasta que la ansiedad disminuya, sino hasta que aprenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente o que puede afrontar el estímulo temido y tolerar la ansiedad (Craske, Anthony y Barlow, 2006). De este modo, aunque la ansiedad puede mantenerse en mayor o menor grado durante una sesión, terminará por disminuir en sesiones posteriores. Siguiendo el criterio propuesto por esta perspectiva, una sesión de exposición suele durar 60 minutos o más durante los cuales se lleva a cabo una exposición prolongada o repetida a la situación temida. Antes de cada exposición, el paciente debe identificar lo más específicamente que pueda aquello que le preocupa que pueda suceder y, tras la misma, debe anotar si ha ocurrido realmente lo que le preocupaba (y, en caso afirmativo, en qué grado).

153


Desde una tercera perspectiva (la de la autoeficacia ) el criterio de duración de la EV es que el cliente permanezca en la situación o la repita hasta que sienta que tiene suficiente control .

Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV- ya sea porque la situación no lo permite o por motivos atribuibles al paciente, se establece una jerarquía de situaciones temidas en función de logros progresivo s en la ejecución e independientemente de la mayor o menor reducción del nivel de ansiedad. Por ejemplo, un fóbico a la sangre se extrae cada vez más cantidad o un fóbico a conducir recorre distancias progresivamente más largas. El criterio para finalizar la exposición en este caso no es la reducción de la ansiedad, sino lograr el objetivo propuesto. A medida que se van consiguiendo estos objetivos, se incrementan gradualmente las exigencias.

154


Velocidad de la exposición (criterio para dar por superado un paso)

Hasta que no se realicen nuevos estudios, existen varias opciones para decidir cuándo se puede proceder con el siguiente paso de la jerarquía:

a) Desde la perspectiva de habituación de la ansiedad, el cliente repite cada paso de la jerarquía (el mismo día o lo antes posible), hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve (p.ej., 2 o menos en la escala 0-8) o hasta conseguir reducir la ansiedad rápidamente .

b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite unpaso de la jerarquía hasta que el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren nunca o lo hacen raramente y su nivel de an siedad es leve (2 o menos sobre 10) (Barlow y Craske, 2007; Craske, Anthony y Barlow, 2006).

155


c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el cliente repite un paso hasta que siente suficiente confianza para afrontar el siguiente paso. Lo importante aquí no es la habituación de la ansiedad, sino la adquisición de un sentido de control. Muchos clientes se contentan con haber manejado bien un tipo de situación una sola vez y piensen que no hay necesidad de repetirla. Sin embargo, es normal que esta actitud enmascare el miedo de los clientes a cómo puedan ir las cosas la próxima vez, por lo que conviene que sigan afrontando la situación. Si realmente no tienen miedo, no pasará nada por repetir la exposición, pero lo habitual es que se requieran exposiciones repetidas a la misma situación para que la ansiedad disminuya y aumente la confianza en uno mismo. Afrontar con éxito la situación una sola vez comporta un riesgo elevado de que el paciente atribuya el resultado a la suerte en vez de a su propiahabilidad.

156


Periodicidad de la exposición En la práctica clínica suele ser normal la asignación de actividades

diarias de AEV ya sea por sí solas o combinadas con sesiones espaciadas o concentradas de EV en las que el terapeuta acompaña al paciente. Los tres casos representan ejemplos de (auto)exposición masiva . Sin embargo, no está claro que esta exposición tan frecuente sea necesaria. El estudio de Chambless (1990) indica que el espaciamiento de las sesiones de EV (asistidas por el terapeuta y sin AEV), dentro de los límites estudiados (diarias, semanales), no parece ser importante , ni en el postratamiento ni en el seguimiento a los 6 meses, al menos cuando se combina la EV con estrategias de afrontamiento (respiración, controlada, detención del pensamiento, focalización de la atención en el ambiente presente e intención paradójica).

157


En la práctica clínica habitual, independientemente de la frecuencia de veces que el terapeuta acompañe al cliente durante la EV, se aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5-6 días a la semana , aunque el promedio de práctica suele ser 3-4 días a la semana. Se espera que el tiempo diario de práctica, sea de 1-2 horas , cuanto más mejor. Los pacientes que más y mejor cumplen con las prácticas tienden a mejorar más (Park et al., 2001). Por otra parte, se ha señalado que si la EV es administrada en un corto periodo de tiempo (2-3 semanas), parecen producirse un mayor número de abandonos del tratamiento y un mayor porcentaje de recaídas que cuando la administración se alarga durante más tiempo.

158


La participación del terapeuta Existe la tendencia a que, si es posible, el cliente practique solo

(AEV). En casos de situaciones difíciles o bloqueos, el terapeuta o un compañero (familiar, amigo) puede acompañarle alguna o algunas veces para inducir experiencias de éxito mediante las ayudas oportunas (sub-tareas, apoyo físico, graduación del tiempo de exposición, modelado, eliminación de conductas defensivas; véase Williams, Turner y Peer, 1985); finalmente, el cliente debe completar por lo menos dos prácticas él solo en la misma situación.

Incluso se han desarrollado programas de ordenador que permiten reducir el tiempo de contacto directo con el cliente . El ordenador se encarga de tareas más rutinarias como justificar el tratamiento, ayudar a identificar los antecedentes del miedo, ayudar a elaborar objetivos y dar retroalimentación sobre el progreso.

159


El terapeuta, en sesiones muy breves que totalizan 1,5-2 horas, supervisa cómo le ha ido al cliente durante la AEV. Este tipo de programas puede ser tan eficaz como la AEV guiada totalmente por el terapeuta (6-7 horas) y más que la autorrelajación, aunque el número de abandonos puede ser mayor (Kenwright, Liness y Marks, 2001; Marks et al., 2004). Estos estudios se hanrealizado mezclando distintos tipos de fobias, no sólo específicas; además, haría falta investigar qué pasaría si la intervención fuera más larga. En general, el tratamiento autoadministrado puede funcionar bien si el paciente estámotivado y se lo aplica en la clínica (lo que implica quedar con alguien ante quien se es responsable), pero no así si lo hace en su medio; en este último caso los resultados son bastante peores que cuando hay una cierta participación por parte del terapeuta (Newman et al., 2003).

160


En general, los programas de autoayuda que se basan en manuales y/u otro material de apoyo (cintas de vídeo y magnetofónicas, programas de ordenador) y un contacto mínimo con el terapeuta –ya sea directo o no presencial (2-3 horas en total mediante teléfono o correo)– se han mostrado relativamente eficaces. Sin embargo, su eficacia es menor que la de las intervenciones presenciales (Hirai y Clum, 2006; Newman et al., 2003). Por otra parte, no parecen funcionar los programas de autoayuda puros (Newman et al., 2003).

161


Para aquellos pacientes que no pueden recibir tratamiento especializado por motivos geográficos o económicos, sería conveniente estudiar si una alternativa más eficaz a los programas de autoayuda descritos sería la realización de las sesiones de tratamiento por vía telefónica o por internet . Baños et al. (2007) han presentado un programa autoaplicado de evaluación y tratamiento de diversas fobias a animales pequeños (arañas, cucarachas, ratones) que se sigue a través de internet. La intervención incluye información sobre la ansiedad, exposición los animales en el ordenador (acercarse a ellos, buscarlos, matarlos) y prevención de recaídas.

162


En la práctica clínica habitual conviene que el terapeuta acompañe ocasionalmente al cliente durante la EV cu ando :a) presente ciertas fobias (p.ej., a animales, a las alturas), b) no se atreva a comenzar la AEV, c) se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento o d) cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca.

La observación del cliente durante la exposición permite evaluar en directo los principales miedos del cliente, comprobar si utilizaconductas defensivas y/o valorar cómo y cuando utiliza las estrategias de afrontamiento.

163


Además, el terapeuta puede modelar conductas de afrontamiento, dar información para eliminar conductas defensivas y servir como conducta temporal de seguridad. Tanto por cuestiones de coste/beneficio como para evitar la dependencia, es aconsejable que el terapeuta acompañe pocas veces al cliente y que este practique por su cuenta hasta la próxima sesión. En caso necesario, la presencia del terapeuta puede desvanecerse gradualmente mediante el empleo de llamadas telefónicas.

164


La relación terapéutica Que los terapeutas sean percibidos por los clientes como

empáticos, alentadores, respetuosos y con confianza en símismos ha estado asociado a mejores resultados; en el polo opuesto, comportamientos negativos han sido una actitud autoritaria, una excesiva permisividad (ceder demasiado a los deseos del paciente a la hora de la EV) y recordarle demasiado al cliente las consecuencias negativas de su problema. El terapeuta debe ser cordial, empático, acogedor y proporcionar un clima de confianza para que el cliente pueda hablar libremente de los problemas que le preocupan. El terapeuta debe ser firme, pero no autoritario, en la conducción del tratamiento acordado, aunque este resulte difícil como en el caso de la EV prolongada. El terapeuta debe alentar la independencia del cliente a partir de un cierto momento para que este sea capaz por sí mismo de mantener la mejora conseguida.

165


La colaboración del compañero o de personas allegadas

Aparte del terapeuta, puede contarse con la colaboración de otras personas allegadas en la aplicación del tratamiento global, lo cual es especialmente importante en el caso de los niños. Estas personas pueden, además de proporcionar información, ayudar en la exposición, servir de modelos, reforzar los progresos y evitar comportamientos que contribuyen a mantener el problema (p.ej., la sobreatención a las conductas fóbicas, la sobreprotección). Naturalmente, no deben presentar la misma fobia que el paciente y han de ser capaces de tolerar el malestar que el cliente mostrará durante la exposición.

166


Es aconsejable que el cliente practique solo siempre que sea posible , pero en caso necesario puede ayudarle un compañero (familiar o amigo que no presente el mismo problema). Ahora bien, el cliente debe afrontar como mínimo dos veces él solo la misma situación. En las prácticas en que el cliente sea acompañado por un compañero este deberá servir como modelo, animar al cliente a comportarse con naturalidad (con lasmenos conductas defensivas posibles), alentarle a centrar su atención en la actividad a la que se está exponiendo, no hablar continuamente sobre cómo se siente, tranquilizarle en caso de que experimente una gran ansiedad (en vez de mostrar signos de preocupación o irritación), recordarle el empleo de estrategias de afrontamiento, reconfortarle mediante contacto físico, permitirle abandonar temporalmente la situación si experimenta una ansiedad excesiva, animarle a seguir adelante y elogiarle por sus progresos.

167


Para que el compañero desarrolle bien esta labor, es necesario que comprenda los fundamentos, los objetivos y el procedimiento de exposición, que reciba un entrenamiento específico y que tenga una buena relación con el cliente. No basta con dar instrucciones escritas, y mucho me-nos verbales, a estas personas, sino que deben ser cuidadosamente entrenadas (añadiendo modela-do, ensayos, retroalimentación) y reforzadas por su colaboración. Lo ideal es que estas personas observen alguna exposición asistida por el terapeuta y posteriormente reciban el apoyo y la retroalimentación necesarios por parte de este durante una o más sesiones de exposición.

168


La importancia de la autoexposición Los pacientes que más y mejor cumplen con las actividad es

diarias de AEV tienden a mejorar más (Park et al., 2001). Las actividades de AEV son una parte fundamental de la EV, pero resultan más ansiógenas que aquellas realizadas con compañía. Para incrementar las probabilidades de que el cliente realice las tareas resulta esencial que a) entienda los beneficios que le van a reportar y por qué, y b) que las exposiciones se acuerden conjuntamente , en vez de ser simplemente asignadas.

Es importante acordar en detalle en qué consistirán las actividades (lugar, personas implica-das, conductas a realizar, cuándo se llevarán a cabo) y preguntar por posibles dificultades pre-vistas en la ejecución de las mismas de cara a buscar posibles soluciones.

169


Especialmente al comienzo del tratamiento puede ser conveniente pedir a los clientes que anoten lo que tienen que hacer y que lodescriban para comprobar que no haya malentendidos. Por otra parte, y especialmente conforme avanza el tratamiento, hay que favorecer la máxima iniciativa por parte del cliente en la elección de las situaciones a practicar.

170


El empleo de medicación

No parece, por el momento que la medicación sea eficaz en el tratamiento de las fobias específicas. Algunos clientes están tomando medicación para su problema (p.ej., benzodiacepinas). En estos casos, conviene plantearles el abandono gradual de la medicación, bajo supervisión médica, una vez que hayan aprendido a manejar la ansiedad y las situaciones temidas y tengan más confianza en sí mismos. Por ejemplo, puede reducir la dosis en las próximas exposiciones, luego llevar el fármaco encima sin tomarlo y, finalmente, exponerse sin medicación.

171


Si un paciente toma un fármaco no de forma regular, sino en aquellas situaciones temidas en que cree que la necesita, se le aconseja que deje de hacerlo, ya que es una conducta defensiva. Es útil en este caso, preguntarle cuánto tiempo tarda en reducirse la ansiedad tras tomar la medicación. Muchos pacientes dicen que unos minutos, pero desde luego la medicación tarda más en hacer efecto. Por lo tanto, puede decirse al paciente que es él y no el fármaco quien controla la ansiedad.

172


Complementos de la ExposiciComplementos de la Exposici óón en Vivo n en Vivo

Aunque la EV es también más eficaz que otras intervenciones como la relajación o la reestructuración cognitiva (Menzies y Clarke, 1995b), requerirá ser complementada frecuentemente con uno o más de los siguientes procedimientos (Bados, 1998) (de todos modos, conviene no dar más apoyo del conveniente ni menos de lo necesario; no siempre más es mejor):

- Provisión o búsqueda de información y corrección de creencias erróneas . Por ejemplo, en el caso de los animales, las intervenciones médicas, el vuelo en avión, las tormentas y la claustrofobia. Po ejemplo, en el caso de las intervenciones médicas, ser informado con precisión de lo que pasará y no pasará y de lo que se tiene que hacer es también útil.

173


- Entrenamiento en habilidades para manejar el objeto o situación temida . Por ejemplo, en el caso del miedo a los animales (cómo acariciar a un gato, cómo coger un pájaro o una rata de laboratorio), a conducir un coche (habilidades de conducción) o al agua (saber nadar).

- Entrenamiento en estrategias para manejar el miedo o los síntomas . Esto es especialmente importante cuando las reacciones somáticas interfieren con el manejo de la situación temida (p.ej., desmayo al ver sangre, temblor de piernas o parálisis al estar en un sitio alto, náusea o tensión en la garganta al comer, temblor al conducir). Conviene enseñar alguna estrategia para afrontar las reacciones de miedo y avisar a los pacientes que se irán reduciendo con la EV.

174


Otras posibles estrategias que pueden emplearse son la respiración controlada, la relajación aplicada, las autoinstrucciones , la reestructuración cognitiva y la exposición interoceptiva. La reestructuración cognitiva parece potenciar los efectos de la EV en la claustrofobia, la fobia a las alturas y la fobia a volar; además, puede ser beneficiosa cuando, a pesar de la exposición, persisten errores como la sobrestimación de la probabilidad de consecuencias aversivas y la catastrofización (exageración del impacto negativo de un suceso). La exposición interoceptiva podría ser útil en determinadas fobias (claustrofobia, alturas, conducir, atragantarse), aunque no hay prácticamente estudios controlados. La relajación aplicada y la respiración controlada pueden ser útiles cuando en el patrón fóbico de respuesta predomina el componente fisiológico. Otras estrategias especialmente útiles con niños son la comida, la risa, el juego, el enfado y la presencia de persona s en quienes confían .

175


- Prevención de respuesta . Un ejemplo es impedir la búsqueda repetida de consejo y tranquilización de parte de médicos y familiares en el caso de la fobia a la enfermedad, ya que dicha tranquilización produce un alivio sólo temporal de la ansiedad e impide aprender a tolerar la idea de que todos podemos caer enfermos y morir. Esto requiere una preparación de médicos y familiares. Estos últimos necesitan ser entrenados para proporcionar respuestas estándar ("ya sabes que el psicólogo nos dijo que no podemos responder a este tipo de preguntas") y recibir un apoyo por parte del terapeuta, ya que negar el con-suelo a una persona querida es algo doloroso, aunque se haga por su bien (Logsdail et al., 1991). La pauta de impedir las conductas defensivas durante la exposición es también un ejemplo de prevención de respuesta; así en la fobia a atragan-tarse se pide al paciente que no tosa, escupa o beba agua durante las comidas.

176


- Modelado . El modelado participante es una combinación de modelado y EV que se ha mostrado especialmente útil en las fobias de tipo animal y de tipo ambiente natural y que serádescrito al hablar de la fobia a los animales. En pacientes noveles, el modelado simbólico o filmado puede ser beneficioso en la preparación para las intervenciones médicas, junto con información y, quizá, relajación y distracción.

- Contexto lúdico de la aplicación de la técnica de exposición en el caso de niños pequeños. La técnica de las escenificaciones emotivas , desarrollada por Méndez y Macià (1988), combina el modelado en vivo, la exposición gradual en vivo y el reforza-miento positivo en un contexto lúdico; los componentes impor-tantes parecen ser la EV, el reforzamiento positivo (economía de fichas) y el juego (Orgilés, Méndez y Rosa, 2003).

177


- Reforzamiento de las conductas de exposición a las situaciones temidas. Este reforza-miento no debe ser solamente social en el caso de niños pequeños, sino que puede consistir además en actividades preferidas y/o reforzadores materiales.

- Posibilidad de controlar el estímulo temido . En la fobia dental puede ser de ayuda que el cliente tenga la posibilidad de detener el taladro mediante señales previamente acordadas o apretando un interruptor. Al principio, el paciente suele detener el taladro algunas veces, pero después es raro que lo haga. De todos modos, en fóbicos a animales no se ha demostrado que el control por parte del paciente sobre la distancia al animal o eltiempo de exposición facilite la reducción del miedo (Antony y Barlow, 2002).

178


- Reforzamiento diferencial de tasas bajas . En el caso de los fóbicos esfintéricos que tienen que orinar o defecar frecuente-mente fuera de casa, se les pide que se abstengan de hacerlo durante periodos progresivamente más largos al tiempo que se fomenta la exposición a lugares donde no es fácil acudir a un lavabo.

179


FOBIA SOCIAL: FOBIA SOCIAL: NATURALEZA, EVALUACINATURALEZA, EVALUACI ÓÓN Y N Y

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Bados López, A.


Eficacia del Tratamiento PsicolEficacia del Tratamiento Psicol óógico gico

Esta sección se centra exclusivamente en el tratamiento de la fobia social. De todos modos, dada la frecuente existencia de comorbilidad , es necesario llevar a cabo un análisis previo para decidir qué problemas conviene abordar y en qué orden. Allídonde coexista un problema más importante –como, por ejemplo, depresión grave, dependencia física de sustancias, abuso de sustancias que interfiere con la capacidad de procesamiento cognitivo o trastorno grave por estrés postraumático–, este tendrá que ser abordado primero o más o menos en paralelo. La presencia de otros trastornos, como el trastorno de pánico o el trastorno de ansiedad generalizada no impide el tratamiento de la fobia social, aunque es probable quese requieran intervenciones adicionales para dichos trastornos.

181


ObjetivosObjetivos

Varios son los objetivos que pueden perseguirse a la hora de tratar la fobia social (Bados, 2001a):

a) aprender a establecer metas realistas en las interacciones sociales;

b) corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones negativas y, en general, los errores cognitivos que con-tribuyen a incrementar o mantener la ansiedad; y modificar los supuestos en los que se basan estas cogniciones negativas;

c) aprender a concentrarse en la tarea o interacción social en vez de en las sensaciones internas y pensamientos negativos;

d) reducir significativamente las conductas de evitación y las conductas defensivas al tiempo que se potencian las interacciones sociales pertinentes;

182


e) reducir significativamente la activación autonómica y somática o aceptar la misma cuando no se puede cambiar;

f) reducir significativamente la ansiedad social tanto en las situaciones sociales temidas como al anticipar estas;

g) aprender a comportarse habilidosamente en aquellas situaciones en las que la persona presenta déficits al respecto;

h) reducir significativamente la interferencia producida por el trastorno. La idea no es curar totalmente al paciente, sino dotarle de unos recursos básicos que le permitan, tras haber conseguido un progreso notable en la terapia, seguir trabajando por su cuenta para incrementar y ampliar los cambios conseguidos.

183


Entre los tratamientos empleados se encuentran la exposición (en vivo y/o imaginal), el entrenamiento en habilidades sociales, lareestructuración cognitiva, el entrenamiento autoinstruccional y la relajación aplicada. Las técnicas más investigadas y más eficaces son la exposición (especialmente en vivo, pero también imaginal) –que puede incluir exposición simulada o ensayos de conducta en la sesión e incluye autoexposición en vivo (AEV) en el entorno natural–, la reestructuración cognitiva combinada con exposición y la terapia cognitiva de Clark y Wells.

184


Terapia CognitivoTerapia Cognitivo --Conductual (TCC)Conductual (TCC)

Heimberg et al. han desarrollado una terapia cognitivo-conductual (TCC) que ha sido mejor que la lista de espera en varios estudios. Además, ha sido superior a un placebo psicológico igualmente creíble (terapia educativa de apoyo: explicaciones/ demostraciones/ discusiones sobre temas pertinentes a la fobia social, discusión en grupo de las actividades de la semana anterior y de preocupaciones sobre acontecimientos ansiógenos venideros) en un estudio, a dos grupos placebo (farmacológico y psicológico) en otro trabajo y a una intervención de reducción del estrés basada en la conciencia plena. Además, aunque en un estudio fue menos eficaz que la fenelcina en algunas medidas en el postratamiento,resultó más eficaz en el seguimiento (los pacientes ya no recibían tratamiento).

185


El programa de Heimberg se aplica individualmente (16 sesiones de 1 hora) o en grupo (12 sesiones de 2,5 horas) y consta de lossiguientes componentes:

a) Proveer a los pacientes con una explicación cognitivo-conductual de la fobia social y con una justificación del tratamiento y de su eficacia.

b) Identificar y cuestionar cogniciones problemáticas a través de ejercicios estructurados.

c) Exposición dentro del grupo a situaciones ansiógenas simuladas o artificiales e individualizadas para cada cliente.

d) Ejercicios de reestructuración cognitiva para controlar los pensamientos desadaptativos antes y después de las exposiciones dentro del grupo. Cada cliente cuenta con la ayuda de los terapeutas y de los demás miembros del grupo.

186


e) Tareas entre sesiones de autoexposición en vivo (AEV) a las situaciones ansiógenas; se sigue en la situación hasta que esta acabe o la ansiedad se reduzca. Las tareas son revisa-das al comienzo de la siguiente sesión.

f) Aplicar la reestructuración cognitiva antes y después de llevar a cabo las tareas de autoexposición .

g) Prevención de recaídas .

187


La terapia cognitiva de Beck incluye exposición en sus experimentos conductuales, aunque la extensión de la misma es menor que en la TCC de Heimberg y persigue, no la habituación de la ansiedad, sino someter a prueba las creencias del paciente. La reestructuración cognitiva sin incluir tareas explícitas de exposición y aplicada en grupo con sesiones largas (2 horas o más) ha sido también más eficaz que la lista de espera en un par de estudios y posiblemente en un tercero en que no hubo comparaciones estadísticas directas.

188


Otro tipo de terapia cognitiva es la basada en el modelo de Clark y Wells (1995) y que puede ser encontrada en forma abreviada en Wells (1997). Puede abarcar hasta 16 sesiones de unos 75-90 minutos (más 3 de apoyo) e incluye los siguientes componentes:

a) Desarrollo con el paciente de una versión individualizada del modelo de Clark y Wells empleando los pensamientos, imágenes, síntomas de ansiedad, conductas defensivas y estrategias atencionales del paciente.

b) Demostración experimental de los efectos adversos de la atención centrada en sí mismo y de las conductas defensivas. El paciente representa una situación social difícil primero mientras centra la atención en sí mismo y realiza sus conductas defensivas, y luego mientras centra la atención externamente e intenta eliminar sus conductas defensivas. Luego, se discuten los efectos de ambas actuaciones.

189


c) Entrenamiento para focalizar la atención en la situación social en vez de en uno mismo. Se alienta y se entrena al paciente para que se centre en la situación social externa, reduzca la atención centrada en sí mismo y obtenga información más precisa de cómo reaccionan los demás. Tras el entrenamiento, el paciente practica en cambiar a un foco externo de atención y abandonar sus conductas defensivas en situaciones sociales problemáticas. De este modo, puede comprobar si lo que teme es o no cierto.

190


d) Uso de retroalimentación mediante vídeo para corregir la imagen distorsionada que los pacientes tienen de sí mismos. El paciente ve vídeos de otras ocasiones en que afronta actividades sociales temidas. Este visionado se hace tras una preparación cognitiva que facilita la discrepancia entre su autoimagen negativa y distorsionada y su actuación social objetiva.

e) Modificación de la autoimagen negativa sustituyéndola por otra menos negativa.

191


f) Identificación y modificación del procesamiento problemático anticipatorio. La identificación se consigue mediante preguntas y autorregistro. La modificación implica analizar las pruebas a favor y en contra de una idea, buscar interpretaciones alternati-vas y explorar la utilidad del procesamiento anticipatorio.

g) Experimentos conductuales en los que el paciente especifica las consecuencias temidas en diversas situaciones sociales y las somete a prueba afrontando dichas situaciones dentro y fuera de la sesión. Para maximizar la disconfirmación, se alienta al paciente a centrar su atención en la situación social y a eliminar las conductas defensivas. Además, se le pide que actúe en contra de sus reglas excesivamente rígidas y que observe las consecuencias.

192


h) Identificación y modificación del procesamiento problemático post-acontecimiento. Se emplean las mismas técnicas que en la identificación y modificación del procesamiento anticipatorio. Una diferencia entre Clark y Wells al abordar el procesamiento anticipatorio y post-acontecimiento es que el segundo no desafía el contenido de los pensamientos negativos y las creencias generales sobre uno mismo, sino que examina las ventajas y desventajas de ambos y resalta las últimas.

i) Identificación y modificación de los supuestos y creencias disfuncionales mediante cuestionamiento verbal y experimentos conductuales.

193


Al igual que con cualquier otro trastorno, es fundamental: � establecer una buena relación terapéutica, la cual puede verse

interferida por los miedos sociales del paciente, � acordar, a partir de los datos obtenidos en la evaluación y de las

experiencias del cliente, una conceptualización del problema en la que se destaquen los elementos del mismo y los factores que contribuyen a su mantenimiento (puede ofrecerse también una breve explicación sobre el posible origen del trastorno),

� acordar con el cliente los objetivos específicos a conseguir, y � justificar y describir en general el tratamiento a seguir y su

eficacia. Se aconseja que, a no ser que las características del cliente aconsejen lo contrario, la conceptualización del problema no se presente de un modo directivo, sino que se llegue a la misma en colaboración con el paciente y apoyándose en las experiencias de este.

194


Terapia Social de ReevaluaciTerapia Social de Reevaluaci óón de Si Mismon de Si Mismo

Hofmann y Scepkowski (2006) han presentado la Terapia Social de Reevaluación de Sí Mismo, la cual, al igual que la terapia cognitiva de Clark y Wells, también incluye la eliminación de conductas defensivas, el uso del vídeo con preparación cognitiva (y también del audio, espejos y retroalimentación del grupo) para modificar la autoimagen y la percepción de la propia actuación, el cambio de atención y otras estrategias cognitivas (reestructuración del sesgo respecto a los costes sociales, experimentos respecto a las consecuencias de los contratiem-pos sociales, discusión del procesamiento post-acontecimiento).

195


Sin embargo, también implica fijación de metas realistas y discusión de la mejor estrategia para alcanzarlas, exposición en vivo y técnicas para aumentar el control emocional percibido (exposición repetida y prolongada a la ansiedad en situaciones sociales al tiempo que se alienta al paciente a aceptar los síntomas; uso del vídeo y de la retroalimentación del grupo para comprobar que una cosa es lo que se siente y otra lo que los demás perciben). En concreto, la terapia se aplica en 12 sesiones de 2,5 horas. Las 6 primeras son en grupo; el resto comienzan en grupo, pero siguen con exposición en vivo individual y terminan con la discusión en grupo de las experiencias. La exposición dura 10-20 minutos y puede implicar contratiempos sociales; en algunas exposiciones, el terapeuta acompaña al paciente.

196


Entrenamiento en Habilidades SocialesEntrenamiento en Habilidades Sociales

Se ha dicho que el entrenamiento en habilidades sociales puede ser más eficaz que otros tratamientos en el caso de fóbicos sociales con déficits de habilidades y que, por tanto, conviene emplearlo –yasea sólo o, más frecuentemente, en combinación con otros procedimientos–cuándo hay un déficit de este tipo de habilidades; por ejemplo, en muchos casos de fobia a hablar en público y de fobia social generalizada grave (incluido el trastorno de personalidad evitativa) y también frecuentemente en población infantil.

197


Tratamiento MulticomponenteTratamiento Multicomponente

Turner et al. (1994) han presentado la terapia para la efectividad social, un tratamiento multicomponente que incluye secuencial-mente

a) educación sobre el trastorno, b) Entrenamiento en habilidades sociales (percepción/ discrimina-

ción/ interpretación, contacto interpersonal, hablar en público) c) exposición en vivo o imaginal, según las necesidades del

paciente, y autoexposición en el medio natural. Los resultados fueron muy positivos, aunque no hubo una condición control de comparación.

Otros tratamientos investigados han sido la relajación aplicada y la desensibilización sistemática, la resolución de problemas interpersonales y el entrenamiento asertivo.

198


Los programas más actuales tienden a combinar varios procedimientos. Así, la exposición en vivo (EV) suele ser complementada con la focalización de la atención en la tarea o interacción social (esto es, la atención se centra en el otro cuando habla y en el propio mensaje cuando se está hablando en vez de en las sensaciones internas y pensamientos negativos, que llevan a centrarse en uno mismo), el empleo de estrategias de afrontamiento –tales como la respiración controlada y la relajación aplicada (esta puede ser útil con pacientes que presenten fuertes reacciones autonómicas en las situaciones sociales)– y el (auto)reforzamiento positivo. Este último parece básico, dada la tendencia de los fóbicos sociales a la autoevaluación negativa, pero es especialmente importante con niños, en cuyo caso los reforzadores pueden ser de actividad y materiales además de sociales.

199


Variables Predictoras Variables Predictoras

Por lo que se refiere a los predictores de no iniciar el tratamiento o de abandono del mismo, no se ha encontrado ningún predictor consistente (Lincoln et al., 2005).

Erwin et al. (2003) encontraron que los fóbicos sociales que abandonaron el tratamiento presentaron puntuaciones más altas en rasgo de ira. Estos pacientes pueden tener dificultades para confiar en otras personas y en el terapeuta, lo que interferirá en la relación terapéutica, expectativas de mejora y cumplimiento del tratamiento.

En el estudio de Fogler et al. (2007), una menor crítica percibida por parte de otros estuvo asociada a una mayor probabilidad de abandono.

200


No hay predictores claros de éxito terapéutico, aunque un firme candidato es la reducción del miedo a la evaluación negativa; las recaídas parecen más probables cuando este tipo de cogniciones no cambian. El déficit de habilidades sociales, las bajas expectativas de mejora, la gravedad del deterioro producido por el trastorno, el abuso/ dependencia del alcohol y no cumplir con las tareas entre sesiones pueden estar asociados con peores resultados del tratamiento conductual o cognitivo-conductual (a corto y/o medio plazo) o abandono del mismo; sin embargo, los resultados no son consistentes ni entre estudios nientre medidas. Por otra parte, si un fóbico social no mejora después de unas pocas semanas de tratamiento, es poco probable que se beneficie de la continuación del tratamiento que está recibiendo.

201


ASPECTOS GENERALES DE LA INTERVENCIASPECTOS GENERALES DE LA INTERVENCI ÓÓN N Al igual que con cualquier otro trastorno, es fundamental: a) establecer una buena relación terapéutica, la cual puede verse

interferida por los miedos sociales del paciente, b) acordar, a partir de los datos obtenidos en la evaluación y de las

experiencias del cliente, una conceptualización del problema en la que se destaquen los elementos del mismo y los factores que contribuyen a su mantenimiento, puede ofrecerse también una breve explicación sobre el posible origen del trastorno,

c) acordar con el cliente los objetivos específicos a conseguir, y d) justificar y describir en general el tratamiento a seguir y su

eficacia. Se aconseja que, la conceptualización del problema no se presente de un modo directivo, sino que se llegue a la misma en colaboración con el paciente y apoyándose en las experiencias de este.

202


La conceptualización variará naturalmente según la orientación terapéutica que se siga. Si esta es cognitivo-conductual, pueden omitirse, por una parte, los apartados de activación de supuestos (los cuales se considerarán más adelante), humor deprimido, reacciones negativas por parte de los otros y déficit de habilidades sociales, caso de no estar implicado; y por otra,la atención selectiva y la impresión distorsionada pueden agruparse bajo el término “atención hacia sí mismo”. El tratamiento que se deriva es una combinación de exposición y reestructuración cognitiva y, caso de ser necesario, entrenamiento en habilidades sociales más o menos amplio

203


El impacto negativo de las conductas defensivas puede ser difícil de captar por parte de algunos clientes. En estos casos, para demostrar los efectos de estas conductas sobre los síntomas físicos, actuación y conciencia de sí mismo, se pide al cliente que participe en la consulta en una interacción social, artificial o simulada, bajo dos condiciones opuestas (llevando o no a cabo sus conductas de seguridad) y luego se discuten los efectos en ambas condiciones. Conviene tener en cuenta que al retirar las conductas defensivas, puede producirse un cierto incremento temporal de la ansiedad subjetiva, aunque mejora la actuación y la impresión que se da. Por otra parte, aunque el papel negativo de la autoconciencia suele ser visto mucho más fácilmente, también se pueden llevar a cabo interacciones sociales bajo dos condiciones contrarias: atención centrada en sí mismo contra atención centrada en la tarea o interacción social.

204


Si la orientación es más conductual, el modelo explicativo simplificado que se presenta al cliente será diferente. En este caso, puede argüirse que las situaciones sociales temidas dan lugar a ansiedad y a atención centrada en uno mismo, las cuales se influyen mutuamente entre sí. La ansiedad genera conductas defensivas y de evitación, las cuales, si bien reducen la ansiedad a corto plazo, contribuyen a mantenerla. El resto del modelo puede quedar igual, excepto que las expectativas negativas pueden ser presentadas básicamente como concomi-tantes de la ansiedad que se reducirán al disminuir esta como resultado de terminar con las conductas defensivas y de evitación y con la atención hacia sí mismo.

El tratamiento que se deriva es exposición –con el empleo de vídeo para combatir la impresión errónea que los fóbicos sociales tienen de sí mismos– y, caso de ser necesario, entrenamiento en habilidades sociales más o menos amplio.

205


Los objetivos terapéuticos a conseguir no tienen por qué incluir todas las situaciones temidas por el cliente, ya que esto alargaría mucho la terapia. Una alternativa es seleccionar con el paciente unas cuantas situaciones importantes para trabajarlas directamente en el tratamiento y dejar el resto para que el cliente las maneje por su cuenta a partir de lo aprendido. Sin embargo, un posible riesgo de esta forma de actuar es que aumente la probabilidad de recaída en función del número de situaciones que se sigan evitando.

206


Los miedos sociales del paciente pueden activarse también ante el terapeuta. Este puede ser visto como una fuente de evaluación negativa, con la consiguiente repercusión en el comportamiento del paciente durante la sesión: evitación del contacto visual, rubor, menor concentración en lo que se explica, dificultad para expresar ciertas opiniones, problemas para compartir y analizar cogniciones negativas, perturbación de la relación terapéutica, etc. Para que la ansiedad social vaya disminuyendo poco a poco, el terapeuta debe mostrarse comprensivo (“imagino quées difícil decir ciertas cosas a un extraño”) y no juzgador, pasar por alto inicialmente las cuestiones que el cliente no desee abordar y reservar el posible empleo de la confrontación para más adelante.

207


Además, si es preciso favorecer la concentración del cliente, pueden emplearse medios como los siguientes: repetir más de una vez las ideas importantes, emplear la pizarra, hacer resúmenes frecuentes, dar por escrito la información importante, pedir al paciente que resuma y/o escriba los puntos importantes en la sesión (como mínimo las actividades entre sesiones) y pedirle también que escuche en casa grabaciones de las sesiones (Bados, 2001a).

208


Si bien algunos pacientes se muestran ya ansiosos al principio, otros desarrollan el miedo cuando el terapeuta les conoce mejor y piensan que han suscitado expectativas que no pueden satisfacer. En consecuencia, temen defraudar al terapeuta si expresan ciertas opiniones, protestan por ciertas actividades entre sesiones o formulan dudas sobre la marcha del tratamiento. Hay que estar atento al hecho de que un paciente pueda estar intentando complacer al terapeuta en vez de expresar sus propios deseos y sentimientos, ya que, si esto no se corrige, se facilitará el abandono del tratamiento y la consiguiente atribución del fracaso a sí mismo por parte del paciente. La solución en estos casos en que el miedo del cliente interfiere seriamente con la marcha de la intervención es abordar directamente este miedo mediante el cuestionamiento de los pensamientos automáticos correspondientes y la realización de las actividades temidas respecto al terapeuta (Scholing, Emmelkamp y van Oppen, 1996).

209


Hay que vigilar para que los pacientes no mantengan metas del tratamiento poco realistas. Algunos piensan que aprenderán a sentirse siempre sin malestar al interactuar con otra gente, pero no hay tratamiento que pueda conseguir esto; además, un cierto grado de ansiedad social es normal e incluso deseable en muchas situaciones. Otros creen que aprenderán reglas claras de cómo comportarse en las situaciones sociales, pero aunque el tratamiento ofrece cierta ayuda al respecto, es imposible tener en cuenta toda la diversidad de situaciones sociales; además, y más importante, muchas situaciones sociales son impredecibles y existen opiniones diversas sobre qué comportamientos son más adecuados. Finalmente, los clientes con miedo a sus síntomas somáticos (rubor, sudor, temblor) en situaciones sociales suelen desear la desaparición de estos síntomas, pero estos son susceptibilidades individuales con las que hay que aprender a convivir; si esto se consigue, al reducirse el miedo, disminuirán en intensidad, frecuencia y/o duración.

210


Los fóbicos sociales tienden a menospreciar los logros conseguidos, más aún si son lentos o pequeños. Menospreciar el progreso es más fácil cuando las tareas que se propone el cliente son cosas que resultan fáciles para la mayoría de la gente.

A continuación se presentan varios ejemplos de cómo la gente degrada sus éxitos y, entre paréntesis, de las resp uestas que ayudan a enfocar las cosas de forma positiva . La derivación de estas respuestas puede hacerse a través de la reestructuración cognitiva, del entrenamiento autoinstruccional o de la provisión de información por parte del terapeuta o del grupo (los fóbicos sociales tienden a infravalorar su actuación, pero no la de los demás). a) “Cualquiera podría hacer esto”. (“No, si se sintieran tan ansiosos como yo”.)

211


b) “Debería haberlo hecho mejor”. (“Con tiempo lo conseguiré; ahora haré lo que pueda”)

c) “Nadie creerá que eso era importante”. (“A lo mejor no, pero yo sé lo importante que es”)

d) “He conseguido hacer X, pero no estoy satisfecho porque me he sentido muy ansioso”. (“Lo importante ahora es lograr X, luego ya irá disminuyendo la ansiedad con la práctica”)

e) “Hoy ha sido un día horrible”. (“Tan sólo ha sido un día malo, ni más ni menos. Todo el mundo los tiene, Mañana será un día mejor”)

212


Conviene avisar al paciente (y prepararlo para ello) de que la superación de la fobia social puede no producir efectos positivos inmediatos con las personas conocidas, debido a las actitudes previas de los demás hacia él. Por otra parte, la exposición y los experimentos conductuales en la reestructuración cognitiva no pueden llegar a demostrar que los juicios negativos de los otrosno existan realmente, ya que la gente puede callarlos o ser más suave por educación o consideración. La única manera de trabajar esto es aprender a tolerar la evaluación negativa y a comprender que esta es compatible con la aceptación por parte de la mayoría de los otros. En otras palabras, lo importante no es tanto convencerse de que la evaluación negativa es menos probable de lo que se cree, sino aceptar que no es tan catastrófica como se piensa: los demás pueden evaluar negativamente ciertos comportamientos de uno en algún momento, pero no por eso le rechazan.

213


En principio, y hasta que no haya más datos al respecto, no se recomienda introducir medicación junto con el tratamiento psicológico, ya que no constituye un remedio a medio/largo plazo y puede favorecer la dependencia. De todos modos, medicaciones como los betabloqueantes y benzodiacepinas pueden ser útiles como medidas temporales cuando un paciente llega al tratamiento en un momento de crisis (p.ej., tiene que dar en breve una importante charla en público). Si un cliente ya estátomando medicación de forma regular, lo más recomendable es llegar a un compromiso que implique estabilizar la dosis y, una vez que el cliente haya aprendido a manejar la ansiedad y las situaciones temidas y tenga más confianza en sí mismo, plantearle el abandono gradual de la medicación bajo supervisión médica.

214


Conviene estar vigilantes durante este periodo para prevenir unaposible recaída. Asimismo, es importante hablar con el paciente para que no emplee nunca la medicación antes de una exposición, sesión de grupo o experimento conductual, ya que esto favorece la dependencia respecto a la misma y no aumenta la confianza en sí mismo y en los recursos que va aprendiendo. Por otra parte, hay que tener en cuenta que el abuso de alcohol dificulta o impide la solución de la fobia social.

215


Hay que avisar a los clientes de que el progreso no será lineal.Aunque se irá avanzando, es normal que haya altibajos y contratiempos. Lo que se logró ayer, puede parecer imposible hoy y se puede perder parte de lo que se había ganado. Sin embargo, esto es inevitable y lo importante es seguir practicando.

De cara al mantenimiento de los resultados, deben perseguirse ciertos cambios en el estilo de vida del paciente, tales como potenciar sus contactos con conocidos, ampliar su red de contactos sociales, participar en actividades que le permitan interactuar con otros (trabajo voluntario, grupos de aficiones),etc. Esto es especialmente importante en personas que carecen de un empleo estable y/o se encuentran aisladas.

216


Otros aspectos que conviene tener en cuenta en el tratamiento son los posibles beneficios de la conducta de evitación, aunque esto es poco frecuente, y la existencia de una familia o pareja que no apoyan al paciente o que incluso pueden reforzar sus conductas de evitación.

Conviene avisar al paciente (y prepararlo para ello) de que la superación de la fobia social puede no producir efectos positivos inmediatos con las personas conocidas, debido a las actitudes previas de los demás hacia él. Por otra parte, la exposición y los experimentos conductuales en la reestructuración cognitiva no pueden llegar a demostrar que los juicios negativos de los otrosno existan realmente, ya que la gente puede callarlos o ser más suave por educación o consideración. La única manera de trabajar esto es aprender a tolerar la evaluación negativa y a comprender que esta es compatible con la aceptación por parte de la mayoría de los otros.

217


EXPOSICIEXPOSICIÓÓN EN VIVO N EN VIVO La exposición permite lograr tres objetivos:a) Aprender a romper o reducir la asociación entre las situaciones

temidas y las reacciones de ansiedad y a responder de modo diferente ante dichas situaciones.

b) Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y que, por tanto, no hay base para el miedo.

c) Aprender que uno puede llegar a manejar o tolerar la ansiedad yel pánico, ya sea mediante los propios recursos o con las técnicas de afrontamiento enseñadas (reestructuración cognitiva, respiración controlada, relajación), si este ha sido el caso. De hecho, la exposición a las situaciones temidas es el contexto requerido para que alcancen un nivel adecuado de eficacia otras técnicas tales como las de afrontamiento mencionadas, la concentración en la tarea y el entrenamiento en habilidades sociales (Bados, 2001a).

218


La EV por sí sola es una técnica necesaria, pero generalmente insuficiente. Por ejemplo, puede no reducir la ansiedad si los pacientes se caracterizan por errores cognitivos graves y evalúan incorrectamente las situaciones sociales y su desempeño en ellas. Además, puede no reducir suficientemente el miedo a la evaluación negativa, reducción que parece ser un predictor de la mejora clínica. Los efectos principales de la exposición se dan en la conducta de evitación, ansiedad subjetiva y activación fisiológica.

219


Los programas de exposición implican como recurso esencial del tratamiento la AEV, la cual es básica de cara a la generalización del cambio. Además, suelen incluir la práctica simulada de situaciones problemáticas (exposición simulada o ensayo de conducta). Conviene no emplear AEV sola, al menos inicialmente, ya que suele ser menos eficaz que cuando se combina con exposición simulada o en vivo asistida por el terapeuta o por otras personas allegadas (Bados, 2001a).

En general, se aconseja que, como mínimo al inicio del tratamiento y también en las situaciones que el cliente encuentre más difíciles, la AEV sea precedida por la exposición simulada, por la EV asistida por el terapeuta o por otras personas debidamente preparadas, o por la exposición imaginal. Esta última puede ser especialmente útil para pacientes muy evitadores o extremadamente ansiosos y para aquellas situaciones temidas que son poco frecuentes en la vida real o difíciles de simular con realismo en la consulta.

220


La duración de un tratamiento de exposición variará en función del número de situaciones sociales temidas, entre otras variables.

Es normal que hagan falta al menos 10 sesiones y no es extraño que se necesite el doble, el triple o más conforme aumenta el número de situaciones temidas. En el caso de comorbilidad con el trastorno de personalidad por evitación, el tratamiento puede durar 1 año o más.

221


Posible distribuciPosible distribuci óón por sesiones:n por sesiones:La primera sesión se dedica al acuerdo sobre la conceptualización

del problema (a partir de los datos obtenidos en la evaluación y de las experiencias del cliente), especificación de los objetivos a lograr y descripción y justificación el tratamiento a seguir (exposición simulada y en vivo) y su eficacia. En aquellos casos en que vaya a emplearse la respiración controlada para manejar la activación autonómica, se comienza el entrenamiento en esta sesión y se prolonga habitualmente a lo largo de las dos siguientes. Esta sesión termina, al igual que las posteriores, pidiendo al cliente que resuma lo que ha aprendido y preguntándole si hay cuestiones que no han quedado claras o han sido poco consideradas. Como actividades para casa, el cliente puede seguir completando el autorregistro introducido enla evaluación (situación, nivel de ansiedad, conducta, reacciones de los demás) y escribir situaciones para la elaboración de la jerarquía de exposición.

222


En la segunda sesión se acuerda el orden del día y se revisan las actividades entre sesiones. Estas son una parte fundamental del tratamiento y se cree que contribuyen a corto y/o medio plazo a una mayor eficacia del mismo (Leung y Heimberg, 1996). Después, se elaboran los primeros pasos de la jerarquía o jerarquías de exposición, se selecciona alguna actividad para la exposición simulada, se acuerda una o más metas no perfeccionistas y se lleva a cabo la exposición; conviene poner especial énfasis en focalizar la atención en la tarea y en prevenir más o menos gradualmente las conductas defensivas. Luego, se revisa la exposición simulada y se repite en caso necesario. Finalmente, se acuerdan las actividades que el cliente practicaráen su medio natural y anotará en un autorregistro.

223


En las siguientes sesiones se acuerda el orden del día, se revisa cómo han ido las actividades de AEV, se refuerzan los esfuerzos y progresos y se buscan soluciones para las posibles dificultades habidas. Se llevan a cabo nuevos ensayos de exposición simulada con situaciones anteriores que no han podido ser manejadas y/o con nuevas situaciones de la jerarquía. Salvo que el cliente manifieste claros aspectos negativos, conviene introducir a partir de la tercera sesión la grabación en vídeo de alguna o algunas de las exposiciones simuladas para que su visionado ayude al cliente a modificar la imagen distorsionada que tiene de sí mismo. Si es necesario, se introduce el entrenamiento en habilidades sociales para la situación que se precise o bien, si el problema es más general, se integra con la exposición ya desde el principio. Se sigue este proceso trabajando cada vez situaciones más difíciles y eliminando conductas defensivas hasta lograr las metas del tratamiento o la mayor aproximación posible a las mismas.

224


La última sesión se dedica a la presentación del programa de mantenimiento.

Las pautas para programar la EV a las situaciones sociales temidas son similares en muchos casos a los de otros tipos de fobias y han sido ya explicadas en los temas de “Fobias específicas” y “Agorafobia y pánico”. A pesar de esto, existen ciertas particularidades de la EV en el tratamiento de la fobia social que conviene tener en cuenta y que serán también comentadas a continuación. Es preciso destacar que aunque la exposición parece una técnica de fácil aplicación, requiere una gran experiencia, flexibilidad y capacidad de motivación por parte del terapeuta a la hora de elaborar tareas de exposición y persuadir a los clientes para que las afronten; por poner sólo un ejemplo, hay que ser empático y firme, pero no autoritario.

225


Las GuLas Gu íías a tener en cuenta para la EV :as a tener en cuenta para la EV :

Graduación de la exposición

Para aumentar la motivación y prevenir los abandonos, se aconseja que la exposición sea gradual. Se comienza por ítems o situaciones que produzcan ansiedad relativamente baja o moderada; una buena pauta es que el primer paso a intentar sea una situación en la que el cliente tendrá éxito, es decir, en la que podrá permanecer y actuar con al menos un nivel moderado de competencia. Luego, se va avanzando lo más rápido que se pueda hacia situaciones muy ansiógenas y totalmente evitadas, pero sin abrumar al cliente con ansiedad o pánico inmanejables.

226


No conviene que la exposición sea demasiado graduada, ya el progreso será muy lento y el cliente se puede desanimar. De todos modos, el carácter impredecible de muchas interacciones sociales hace más difícil programar la exposición gradual en vivo, ya que una situación en principio fácil puede convertirse en algo o mucho más difícil según la actuación de los demás. Una forma de paliar esto es explicar al paciente que la exposición gradual es deseable, pero no es siempre posible, por lo que es mejor estar preparado para ello. Otra solución, no incompatible con la anterior, es preparar a los pacientes mediante ensayos deconducta o exposición simulada.

227


Jerarquía de exposición

Utilizar un enfoque gradual de exposición implica elaborar una o más jerarquías ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones problemáticas para el paciente. Lo primero es identificar el tipo de situaciones generales que conviene que cada cliente en particular practique en la EV.

El primer paso para construir una jerarquía es que cliente y terapeuta identifiquen las posibles situaciones que la integrarán, aunque hay que favorecer la máxima iniciativa por parte del cliente. Deben incluirse todas aquellas situaciones temidas/evi-tadas o, si son muchas, una muestra representativa de las mismas y lo preferible, por razones motivacionales, es que sean pertinentes y significativas para el cliente; es decir, situaciones reales que debe afrontar en su vida o que es probable que encuentre o tema encontrar.

228


Las situaciones a incluir en la jerarquía deben ser descritas con la suficiente especificidad para poder ordenarlas y, por tanto, para tener control sobre el nivel de ansiedad que generan al cliente.

El número de situaciones o pasos a incluir en una jerarquía es muy variable, aunque suele oscilar entre 10 y 20. La jerarquía o jerarquías de exposición pueden elaborarse ya enteras desde el principio o por partes conforme avanza la intervención. Esto último puede ser preferible por varias razones:

a) es probable que una jerarquía completa inicial tenga que ser modificada más adelante,

b) puede ser muy difícil para un cliente elaborar el extremo amenazante de la jerarquía, y

c) el hecho de que el terapeuta mencione al principio los pasos finales de la jerarquía puede conducir al cliente a rechazar la intervención o a pensar en las cosas terribles que vendrán en vez de concentrarse en el tratamiento.

229


Duración de la exposición

Se aconseja que la exposición sea prolongada, es decir hasta que la ansiedad se reduzca sustancialmente (p.ej., hasta la mitad del nivel máximo experimentado en la situación) y desaparezca el posible deseo de escapar. Sin embargo, muchas situaciones sociales son de duración limitada (iniciar una conversación, tomar la palabra brevemente, saludar a un desconocido, preguntar algo, firmar, responder preguntas cerradas, expresar ciertas críticas), por lo que la exposición prolongada no es posible. En estos casos se requieren exposiciones cortas y repetidas, lo más seguidas que las circunstancias permitan. Un ejemplo sería la persona que hace una pregunta a otra en la calle y luego va repitiendo con distintas personas. También pueden llevarse a cabo una tras otra diversas actividades distintas, pero que suscitan un nivel de ansiedad similar.

230


Otra perspectiva diferente de la anterior tiene en cuenta que es la habituación entre sesiones y no la habituación intrasesiones la que predice resultados positivos. En consonancia con esto, desde esta perspectiva se pide al paciente que permanezca en la situación el tiempo suficiente o la repita no hasta que la ansiedad disminuya, sino hasta que aprenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente o que puede afrontar el estímulo temido y tolerar la ansiedad. De este modo, aunque la ansiedad puede mantenerse en mayor o menor grado durante una sesión, terminará por disminuir en sesiones posteriores. Una sesión de exposición suele durar 60 minutos o más durante los cuales se lleva a cabo una exposición prolongada o repetida a la situación temida. Antes de cada exposición, el paciente debe identificar lo más específicamente que pueda aquello que le preocupa que pueda suceder y, tras la misma, debe anotar si ha ocurrido realmente lo que le preocupaba (y, en caso afirmativo, en qué grado).

231


Por otro lado, desde una tercera perspectiva (la de la autoeficacia) el criterio de duración de la EV es que el cliente permanezca en la situación o la repita hasta que sienta que tiene suficiente control.

232


Velocidad de la exposición

Criterio para dar por superado un paso. Existen varias opciones para decidir cuándo se puede proceder con el siguiente paso de la jerarquía: a) Desde la perspectiva de habituación de la ansiedad, el cliente repite cada paso de la jerarquía (el mismo día o lo antes posible), hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve (p.ej., 2 o menos en laescala 0-8) o hasta conseguir reducir la ansiedad rápidamente. b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite unpaso de la jerarquía hasta que el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren nunca o lo hacen raramente y su nivel de ansiedad es leve (2 o menos sobre 10). c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el cliente repite un paso hasta que siente suficiente confianza para afrontar el siguiente paso. Lo importante aquí no es la habituación de la ansiedad, sino la adquisición de un sentido de control.

233


Periodicidad de la exposición

En la práctica clínica habitual, independientemente de la frecuencia de veces que el terapeuta acompañe al cliente durante la EV, se aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5-6 días a la semana, aunque el promedio de práctica suele ser 3-4 días a la semana. Los clientes que más y mejor practican parecen mejorar más, aunque los datos son contradictorios. Naturalmente, la frecuencia con la que se practique una situación en particular dependerá de las posibilidades de hacerlo. Algunas situaciones sociales temidas pueden ser poco frecuentes: reuniones de departamento, charlas de un maestro ante grupos de padres, enfrentamientos con el jefe, recibir cumplidos. Posibles soluciones son simular situaciones del mismo tipo, practicar situaciones similares (p.ej., dar charlas ante otras personas, hacer preguntas en conferencias), llevar a cabo la exposición en la imaginación o, si puede hacerse, aumentar la frecuencia de dichas situaciones.

234


Implicación en la exposición y concentración en la tarea

Por una parte el paciente debe aceptar su ansiedad o manejarla, si es excesiva. Por otra, es especialmente importante enseñar a los clientes a concentrarse en la tarea o interacción social (conductas requeridas en una situación determinada, comportamientos de los otros, aspectos del ambiente necesarios para llevar a cabo la tarea) en vez de en las sensaciones internas, errores propios y pensamientos negativos, que les llevan a centrarse en sí mismos. Esto les permitirá: a) reducir la conciencia e intensidad de los síntomas de ansiedad; b) minimizar o evitar la interferencia que la conciencia de símismos tiene en su comportamiento; y c) obtener información que les ayudará a juzgar más realistamente la situación social y a invalidar sus creencias negativas (“todo el mundo se da cuenta de lo nervioso que estoy”, “los demás me ven tal como yo me siento”).

235


Nivel de ansiedad durante la exposición

Debe decirse al paciente que es normal que experimente ansiedad durante la exposición y que además esto es útil ya que le permitirá aprender a tolerarla: la idea es aceptar los síntomas de ansiedad, no luchar contra ellos. Sin embargo, la ansiedad no debe alcanzar un nivel tal que interfiera con el procesamiento emocional de las señales de miedo o con las actividades a realizar, lo cual puede ocurrir especialmente si la persona se concentra en sus pensamientos atemorizantes o intenta eliminar la ansiedad a toda costa. Si la ansiedad comienza a ser excesiva, el cliente puede emplear las estrategias de afrontamiento para manejarla, pero no para intentar eliminarla.

236


La colaboración del terapeuta y/u otras personas

El cliente debe practicar él solo cada situación de la jerarquía (autoexposición), pero en aquellas que le resulten difíciles, puede buscar inicialmente la compañía de alguien de su medio o de miembros del grupo de terapia o del terapeuta para que le proporcionen apoyo, aliento y retroalimentación. Se aconseja que el terapeuta o un compañero o familiar debidamente preparado acompañe ocasionalmente y ayude al cliente durante la EV cuando: a) no se atreva a comenzar la AEV, b) se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento o c) cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca. También es aconsejable que el terapeuta o una persona allegada acompañe a los niños durante las primeras sesiones de exposición.

237


La observación del cliente durante la exposición permite evaluar en directo los principales miedos del cliente, comprobar si utilizaconductas defensivas y/o valorar cómo y cuando utiliza las estrategias de afrontamiento. Además, el terapeuta puede modelar conductas de afrontamiento, dar información para eliminar conductas defensivas y servir como conducta temporal de seguridad. Tanto por cuestiones de coste/beneficio como para evitar la dependencia, es aconsejable que el terapeuta acompañe pocas veces al cliente y que este practique por su cuenta hasta la próxima sesión. En caso necesario, la presencia del terapeuta puede desvanecerse gradualmente mediante el empleo de llamadas telefónicas.

238


La relación terapéutica

El terapeuta debe ser cordial y empático, y a la vez firme (pero no autoritario) en la conducción del tratamiento acordado. Esto implica por una parte que no hay que estar interesado sólo en los logros del cliente, sino también en sus sentimientos. Y por otra, que no hay que ceder fácilmente ante las objeciones más o menos racionales del paciente para llevar a cabo ciertas actividades [p.ej., “¿por qué voy a decirle a mi amigo que no le dejo más dinero? (a pesar de que no me ha devuelto nada de lo que le he prestado otras veces y esto me hace sentir mal con él); en realidad, no necesito el dinero”]. Estas objeciones suelen obedecer frecuentemente al miedo; por ello, conviene señalar al paciente que una vez superado dicho miedo, podrá tomar decisiones más libremente y, probablemente, de modo más adecuado.

239


Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposición.

- Metas perseguidas en la exposición. Hay que vigilar que las metas cumplan ciertas condiciones: a) Deben ser formuladas en términos concretos y específicos. b) Deben ser formuladas en términos de conductas observables en vez de estados afectivos. Es decir, lo importante, al menos inicialmente, es que el cliente sea capaz de desempeñarse en las situaciones a pesar de su ansiedad. c) Deben ser realistas, es decir no excesivamente elevadas, dados los recursos actuales del cliente. d) La consecución de las mismas debe depender del comportamiento del cliente y no del de las otras personas. En la sesión siguiente se revisa en qué medida se han conseguido las metas propuestas y el grado de satisfacción del cliente. Es importante no preguntar simplemente por cómo ha ido, sino por si se han alcanzado o no las metas acordadas.

240


- Contrarrestar la autoimagen negativa. Para contrarrestar la imagen negativa que los fóbicos sociales tienen de sí mismos, se les puede pedir que al abordar una situación temida recuerden logros previos en otras situaciones sociales, rememoren sus cualidades positivas o actúen en las situaciones como si fuesen personajes más decididos, cuyo papel ellos representan; esta última estrategia debe ser temporal y hay que vigilar para que no se convierta en una conducta defensiva. Otrométodo con apoyo empírico es la formación de autoimágenes alternativas y el empleo de las mismas en situaciones sociales.

241


- Reforzamiento. Antes de comenzar cada práctica, el cliente debe pensar en los beneficios que le supondrá poder realizarla. Asimismo, debe fijarse en los avances que va consiguiendo, por pequeños que sean, y elogiarse por ellos; lo importante es recompensarse, por ejemplo, por haber conseguido mantener una conversación 5 minutos en vez de criticarse por no haber hablado más tiempo o por haber sentido miedo. Formas de recompensarse son felicitarse a sí mismo por el progreso, contar los logros a personas de confianza y decidir hacerse pequeños regalos o concesiones cuando se consigan ciertos objetivos.

242

- Posibles reacciones negativas por parte de los demás. Puesto que el paciente puede encontrarse en las situaciones reales con la indiferencia e incluso con reacciones negativas por parte de los otros (incomprensión, insolencia, desprecio, culpabilización, beligerancia, irritación, descortesía, rechazo), es importante prepararle previamente mediante la exposición simulada para que practique cómo responder ante dichas reacciones.


- Autorregistro y revisión de las autoexposiciones. Para poder revisar las actividades de AEV, conviene que el cliente complete, al menos para algunas situaciones, un autorregistro en el que consten: a) fecha y actividad de exposición, b) meta/s, c) ansiedad experimentada (0-100) (y ansiedad al final de la exposición si se sigue la perspectiva de la habituación), d) acciones realizadas (incluyendo posibles conductas defensivas), e) respuestas de los demás, y f) satisfacción con la propia actuación (0-100) de acuerdo con la meta propuesta, conclusiones extraídas y, si es el caso, acciones a emprender. Una vez que el cliente ha resumido lo que ha aprendido de sus experiencias de AEV, estas son discutidas individualmente con el terapeuta o en grupo y el paciente recibe la retroalimentación y reforzamiento correspondientes.

243


El autorregistro permite comentar con el paciente las conclusiones que va extrayendo de sus actividades de exposición. De hecho, estas pueden plantearse no sólo con el fin de lograr la habituación de la ansiedad, sino como un modo de someter a prueba las predicciones acerca de las consecuencias temidas. Así, antes de cada exposición, el paciente predice las consecuencias negativas que ocurrirán y su gravedad; tras la exposición, anota las consecuencias realmente ocurridas y su gravedad, compara estos resultados con los predichos y extrae una conclusión.

244


EXPOSICIEXPOSICIÓÓN SIMULADA N SIMULADA La exposición simulada, también conocida como ensayo

conductual, consiste en la exposición a situaciones sociales temidas que son simuladas o reproducidas en la sesión terapéutica. De este modo el terapeuta tiene mucho más control sobre lo que sucede durante la exposición, incluyen-do su duración y el comportamiento del cliente y de los otros participantes. Por lo general, las situaciones se simulan, pero en otras ocasiones las situaciones son reales, aunque artificiales (p.ej., ir haciendo cumplidos a los distintos miembros del grupo, pedirles favores, compartir con ellos la opinión sobre algo). En el caso de situaciones simuladas y para facilitar una activación emocional significativa, debe procurarse que sean lo más realistas posible; esto conlleva la redistribución del mobiliario, la introducción de los elementos materiales necesarios (p.ej., bebidas, objetos) y dar instrucciones a los compañeros de simulación para que se comporten del modo esperado.

245


La exposición simulada es más fácil de conducir si el tratamiento es en grupo, ya que los miembros pueden colaborar en la representación de los distintos roles que requiere cada situación. Conviene tener en cuenta que incluso en el tratamiento grupal los pasos de la jerarquía son individualizados para cada cliente. Inicialmente, los roles más complejos serán representados por el terapeuta o personas colaboradoras, pero luego esto será labor de los pacientes. Hay que asegurarse mediante la discusión correspondiente de que el interlocutor sabrá representar bien el papel y puede pararse la exposición si esta representación es problemática (p.ej., el interlocutor rompe los silencios prematuramente con un cliente con miedo a los silencios).

246


Conviene tener en cuenta que es muy probable que tras 6-9 sesiones de tratamiento en grupo, se haya producido habituación al mismo. Por ello, la colaboración de otras personas desconocidas para los pacientes (amigos, familiares, estudiantes de prácticum o postgrado e incluso personal administrativo) bajo el correspondiente compromiso de confidencialidad puede ser útil para crear situaciones más realistas y favorecer la generalización. La existencia del grupo es también insuficiente cuando se necesitan grandes auditorios, Ya que no se puede aumentar el tamaño del grupo, puede acudirse a otros medios de potenciar la ansiedad: grabar en vídeo de modo que la cámara sea claramente visible, aumentar la formalidad de la situación, hablar sin mobiliario delante, no permitir el uso de notas, reducir o eliminar el tiempo de preparación, tener que hablar de un tema embarazoso o controvertido, hacer que los miembros del auditorio tomen notas en plan evaluador o se muestren críticos, etc.

247


En caso de que el tratamiento no sea en grupo, es aconsejable buscar la colaboración de otras personas bajo compromiso de confidencialidad y con el permiso del paciente. Como se dijo antes, esto permite crear situaciones más realistas, favorece la generalización y permite que el terapeuta pueda dedicar su atención a observar la actuación y anotar los datos que le permitirán conducir la retroalimentación.

248


TERAPIA COGNITIVOTERAPIA COGNITIVO --CONDUCTUAL CONDUCTUAL

Dentro de la terapia cognitivo-conductual, la reestructuración cognitiva se aplica siguiendo la línea de Beck con la finalidad de corregir los errores cognitivos típicos de los fóbicos sociales, dotarles de mayores recursos para afrontar las situaciones temidas y prevenir las recaídas. En el momento presente los datos son contradictorios sobre si esta técnica cognitiva potencia o no la eficacia de la EV. Tampoco se sabe si es superior o no al entrenamiento autoinstruccional o a la exposición imaginal a las situaciones y consecuencias negativas temidas.

249


En la reestructuración cognitiva el terapeuta ha de ayudar al cliente a:

a) identificar las cogniciones pertinentes (pensamientos negativos sobre sí mismo y sobre las reacciones de los otros), lo cual puede verse obstaculizado por el miedo a la evaluación negativa;

b) comprender el impacto de las cogniciones sobre las reacciones emocionales y conductuales;

c) considerar las cogniciones como hipótesis que han de ser discutidas y sometidas a prueba;

d) cuestionar verbal y conductualmente las cognicio nes inadecuadas mediante preguntas (método socrático), información y experimentos;

250


e) modificar estas cogniciones y sustituirlas por o tras más apropiadas. Estas cogniciones alternativas deben ser al menos relativamente plausibles para el cliente y fáciles de recordar y utilizar.

Una vez que se ha entrenado al cliente en la técnica de la reestructuración cognitiva, se pasa a su aplicación durante los ensayos conductuales y tareas graduadas de AEV; es decir, reestructuración y exposición (simulada y en vivo) deben estar integradas.

251


En concreto, se elabora una jerarquía graduada de exposición y a partir de aquí hay (Bados, 2001a):

a) Una reestructuración verbal previa a cada situación de exposición en la que se identifican y cuestionan pensamientos negativos específicos y significativos, y se sustituyen por otros más adaptativos. En la reestructuración llevada a cabo en la consulta, el cliente es ayudado por el terapeuta y, si es el caso, los demás miembros del grupo. Conforme avanzan las sesiones, el papel del terapeuta debe ir disminuyendo. En la reestructuración previa a cada situación, lo importante no es tanto que el cliente quede convencido de que las cosas son de otra manera (esto requiere tiempo y acumulación de pruebas), sino que acepte que pueden ser de otra manera y estédispuesto a comprobarlo. Por lo tanto, el papel de la reestructuración verbal es facilitar la exposición y los experimentos conductuales.

252


b) Una exposición a la situación considerada en el paso anterior que sirve para someter a prueba las cogniciones del cliente y que, de hecho, se emplea frecuentemente con este fin explícito (experimento conductual). Justo antes de esta exposición, la persona emplea los pensamientos adaptativos previamente identificados que le permitan concentrarse en la tarea, manejar la ansiedad y facilitar una autoimagen más positiva; estos pensamientos pueden llevarse escritos en tarjetas. Si es necesaria una mayor preparación antes de la exposición, el cliente puede llevar a cabo un ensayo encubierto imaginándose la situación temida, identificando sus pensamientos negativos y sustituyéndolos por otros más adaptativos. La exposición puede hacerse primero en la sesión (p.ej., con las situaciones más complicadas o problemáticas) y luego en el medio natural.

253


c) Un empleo durante la situación de breves pensamientos alternativos en caso necesario. Las situaciones sociales no permiten un cuestionamiento detallado de los pensamientos durante las mismas ni el empleo de pensamientos positivos de forma repetitiva; esto interferiría con el desarrollo de la interacción o con la propia actuación y reduciría la atención hacia la información externa que sirve para invalidar los pensamientos negativos.

Algunos autores (Heimberg y Becker, 2002; Hope y Heimberg, 1993; Turk, Heim-berg y Hope, 2001), piden a los pacientes que durante la exposición simulada hagan calificaciones periódicas de la ansiedad (cada minuto más o menos) y que con cada calificación lean en voz alta de la pizarra el pensamiento adaptativo que han derivado de la reestructuración.

254


d) Una evaluación realista tras la situación de lo ocurrido durante la misma con el fin de introducir los cambios oportunos en caso necesario. En la exposición simulada se revisa en qué medida se ha alcanzado la/s meta/s, la ansiedad experimentada, el empleo del pensamiento alternativo y el posible surgimiento de nuevos pensamientos negativos interferidores, los cuales pasan a ser reestructurados. Si es preciso, se repite la exposición. En la AEV esta evaluación la hace el cliente lo más pronto posible y luego se revisa en la siguiente sesión a partir del autorregistro completado en al menos algunas situaciones.

255


El tratamiento incluye conceptualización del proble ma, reestructuración cognitiva, exposición y, en caso necesario, entrenamiento en habilidades sociales y entrenamiento en respiración controlada ; otro componente importante es el programa de mantenimiento. Con aquellos pacientes que evitan un gran número de situaciones sociales, el tratamiento puede comenzar con un énfasis en la EV.

Para poder aplicar la reestructuración cognitiva, es necesario en primer lugar identificar los pensamientos automáticos y supuestos cognitivos del paciente. Bados (2001a, págs. 149-154) presenta modos de lograr esto y describe cómo justificar el empleo de la reestructuración cognitiva. Esta incluye un componente verbal y uno conductual.

256


Naturalmente las preguntas que pueden utilizarse en la reestructuración verbal no son exhaustivas, y no tienen por qué ser necesariamente las preguntas concretas a realizar, sino que pueden indicar el camino a seguir. Las preguntas están agrupadas en cuatro bloques según se empleen para:a) Examinar las pruebas de un pensamiento. b) Examinar la utilidad de un pensamiento. c) Examinar qué pasaría realmente si lo que se piensa fuera cierto (p.ej., quedarse en blanco) y una vez identificada una nueva cognición, examinar las pruebas de la misma.

257


d) Examinar qué se podría hacer si lo que se piensa fuera cierto. Por ejemplo, un cliente con miedo a quedarse bloqueado al hablar en público podría pensar en posibles estrategias a emplear caso de que eso sucediera. Cuando se puede hacer algo para afrontar lo que se piensa (p.ej., quedarse bloqueado), puede ser aconsejable que la identificación de posibles soluciones preceda a la identificación y análisis de lo que pasaría, ya que el sentir que se cuenta con recursos, disminuye la catastrofización. No todos estos pasos han de ser aplicados necesariamente para cada pensamiento a reestructurar.

258


Una vez reestructurada la nueva cognición se va repitiendo el proceso de suponer que es cierta hasta que el cliente es incapaz de identificar un nuevo pensamiento perturbador, no cree en el nuevo pensamiento negativo identificado o genera una nueva cognición neutral o de afrontamiento creíble, o hasta que el terapeuta lo considere. La repetición del proceso señalado puede hacerse en la misma sesión o a lo largo de distintas sesiones.

259


Las preguntas terminarán por ir dirigidas a la discusión de los peores miedos: ser rechazado por otros, ser visto como incompetente, etc. Esto es lo que se conoce como desdramatización (descatastrofización): imaginar que lo peor que se teme es cierto, analizar cuán malo sería realmente y, según los casos, cuánto duraría, y ver qué se podría hacer. De hecho hay clínicos que tras pedir al cliente que suponga que lo que piensa es cierto, le solicitan que identifique no simplemente lo que pasaría entonces, sino lo peor que podría pasar según él.

260


Conviene señalar varias cosas respecto a la desdramatización(Bados, 2001a): - No se trata de ver un evento negativo como poco importante

o neutral (p.ej., es perturbador para la mayoría de la gente perder un amigo), sino de evaluar críticamente su impacto real. Esto debe hacerse sin perder la actitud empática hacia el cliente.

- El paso de suponer que lo que se piensa podría ser cierto, no tiene por qué ser introducido en la misma sesión que los anteriores. Los clientes que tengan dificultad para cuestionar las pruebas de su pensamiento inicial necesitarán trabajar más en ello, tanto en las sesiones como en casa, antes de pasar a cuestionar las derivaciones de dicho pensamiento.

261


- Como la desdramatización es una inundación cognitiva, hay que dedicarle el tiempo suficiente para que el cliente pueda procesar la información y experimentar alguna reducción de ansiedad; en caso contrario, puede ser perjudicial. (Una alternativa a la desdramatización verbal es la imaginación prolongada de las peores cosas temidas.)

Tras la reestructuración de un pensamiento, el cliente debe extraer una conclusión que implique una forma alternativa (más adaptativa) de enfocar la situación.

262


Ejemplo de pensamiento reestructurado, junto con una síntesis que resume su significado y es más fácil de utilizar en las situaciones reales.

a) Pensamiento inicial: “La gente pensará que lo que voy a decir no es muy interesante”. Reestructuración: “Bien, no sé por qué la gente va a pensar eso. En realidad, me he prepara-do bien esta charla pensando en el público y en estas condiciones la mayor parte de la gente reacciona de un modo favorable o neutral. Incluso si hay gente que responde negativamente, puedo pensar si esa respuesta está justificada o no. Que alguien responda negativamente no quiere decir necesariamente que yo haya hecho algo mal. Si su respuesta no está justificada, ¡qué se le va a hacer! Uno no puede contentar a todo el mundo ni todos tenemos las mismas opiniones. Si está justificada, desde luego me sentiré molesto, pero me servirá para ver qué aspectos me es conveniente cambiar para la próxima ocasión. Todos cometemos errores; haberme equivocado en algo no me hace estúpido, al revés, es de sabios aprender de los propios errores”.

Síntesis: “Me he preparado bien, así que lo más probable es que la charla resulte interesante. Y si me equivoco en algo, me sentiré molesto, pero me servirá para aprender”.

263


No deben cuestionarse todos los pensamientos negativos de un cliente, sino sólo aquellos que contribuyen significativamente al malestar emocional y/o conductas problemáticas del paciente.

Algunos terapeutas (como en el programa de Heimberg) hacen que los clientes tengan que identificar los errores cognitivos específicos (inferencia arbitraria, sobregeneralización, exageración, minimización, abstracción selectiva, razonamiento dicotómico, personalización, razona-miento emocional) presentes en sus pensamientos automáticos antes de cuestionar estos.

Otros terapeutas pasan directamente al cuestionamiento de dichos pensamientos y omiten el paso citado. No hay datos hasta el momento sobre la posible eficacia diferencial de estos dos abordajes.

264


Es interesante disponer de un rotafolios o de una pizarra para ir escribiendo los pensamientos que surjan y las cogniciones alternativas. Esto ayuda a los fóbicos sociales a centrar una atención que puede estar limitada por su ansiedad. El rotafolios es preferible porque permite hacer referencia a material previo.Tanto el rotafolios como la pizarra deben ser portátiles para que puedan colocarse en un sitio fácil de consultar por el cliente durante la exposición simulada (Hope y Heimberg, 1993; Turk, Heimberg y Hope, 2001).

265


Una vez que el cliente ha alcanzado un cierto dominio de la reestructuración cognitiva, el terapeuta puede emplear la técnica del punto-contrapunto, previo acuerdo con el paciente. El terapeuta comienza expresando en primera persona (“no querrá saber nada más de mí si le digo esto”) un pensamiento negativo significativo del cliente y este debe buscar argumentos para refutarlo, a lo cual el terapeuta responde con nuevas ideas cuya validez debe evaluar el cliente. Si en un momento determinado el cliente tiene dificultades para seguir, se pueden invertir los papeles y entonces es el terapeuta el que continúa desafiando los pensamientos negativos (Bados, 2001a).

266


Relacionada con el procedimiento anterior está la técnica del tribunal o simulación de un juicio en la que el paciente actúa como un abogado de la acusación y/o de la defensa aportando argumentos empíricos sólidos (¿dónde están los hechos?). Cuando el paciente interpreta los dos papeles, considera y compara dos puntos opuestos de vista; por eso le es más fácil modificar su valoración. El papel del terapeuta es hacer de juez y cortar toda aportación de datos inadmisibles, tal como rumores (“una vez oí que...”) o argumentos irracionales.

267


En ocasiones la reestructuración puede ser más eficaz si en vez de proceder sólo verbalmente entre terapeuta y cliente, este la dramatiza en un momento dado a través de una adaptación del diálogo de las dos sillas. Por ejemplo, el cliente puede defender ciertas creencias y pensamientos desadaptativos mientras se sienta en una silla y pasar a desafiarlos cuando cambia a la otra silla. La ventaja de la reestructuración dramatizada es que hay una mayor movilización del afecto.

268


La reestructuración cognitiva presenta algunos problemas específicos con los fóbicos sociales. El miedo a la evaluación negativa puede hacer que los pacientes teman informar de ciertos pensamientos negativos o llevar a cabo en casa reestructuraciones por escrito. Por otro lado, algunos clientes pueden informar o mostrar acuerdo fácilmente con formas alternativas de pensar a fin de evitar una discusión más profunda que pueden interpretar como evaluación negativa o como vía para el surgimiento de pensamientos que les avergüenzan.

269


ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Como afirman Scholing, Emmelkamp y van Oppen (1996), el entrenamiento en habilidades sociales puede ser aplicado de dos formas en el tratamiento de la fobia social: a) como un módulo aparte con énfasis en la adquisición de varias habilidades sociales per se; o b) integrándolo con el tratamiento cognitivo-conductual y con unas miras más limitadas que en el caso anterior. En ambos casos, el entrenamiento incluye análisis de la situación y decisión sobre formas adecua-das de responder, posible modelado, ensayos, retroalimentación específica sobre los aspectos en-trenados y reforzamiento.

270


La primera forma parece aconsejable al menos para aquellos pacientes que presentan claros déficits en habilidades sociales básicas en una amplia variedad de situaciones, incluso con el terapeuta: no miran, hablan poco y de modo inaudible, no modulan la voz, tienen dificultades para escuchar y para responder preguntas, etc. Aparte del aprendizaje de habilidades sociales, este modulo, incluido al principio del tratamiento, aumenta la confianza del paciente para empezar con la EV y/o los experimentos conductuales, y hace más probable que las actividades entre sesiones proporcionen resultados más alentadores, ya que los demás reaccionarán más positivamente. Suelen necesitarse 6-10 sesiones para adquirir las habilidades básicas, aunque más tiempo será necesario para dominarlas en la vida real (Bados, 2001a).

271


La segunda forma es adecuada para aquellos pacientes que presentan déficits de habilidades sociales en situaciones sociales específicas (p.ej., iniciar y mantener conversaciones, hacer una crítica, presentarse a una entrevista de selección, hacer una reclamación, hablar en público), lo cual suele hacerse evidente durante el curso del tratamiento. Es importante en estecaso que el entrenamiento en las habilidades sociales requeridas sea integrado con el cuestionamiento de los pensamientos desadaptativos y la práctica de la EV (Bados, 2001a).

272


Aparte de los principios de actuación en cada situación y contexto, hay que tener en cuenta una serie de componentes verbales (peticiones, preguntas, comentarios, retroalimentación, autorrevelaciones, charla informal, razones, saludos/despedidas,alabanza, ofrecimiento de ayuda, justificaciones, disculpas, contenido asertivo, mensajes latentes y características de la forma de hablar como claridad, especificidad/generalidad, corrección, coloquialidad/ formalidad, variedad, pertinencia, interés y énfasis verbal), componentes no verbales (mirada, expresión facial, gestos, apariencia, postura, orientación, movimiento, proximidad, contacto físico) y componentes vocales (volumen, tono, entonación, pausas, fluidez, velocidad, pronunciación, duración y latencia de la respuesta, énfasis vocal).

273


PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PROGRAMA DE MANTENIMIENTO

Es conveniente, una vez terminado el entrenamiento formal, poneren marcha durante unos pocos meses un programa de mantenimiento supervisado (por correo y teléfono) que aliente la exposición continuada a las situaciones temidas para conseguir reducir aún más la ansiedad y/o perfeccionar las habilidades correspondientes. El programa de mantenimiento se presenta en la última sesión e incluye (Bados, 2001a): a) Breve revisión con el paciente de los problemas iniciales de

este y de la justificación, componentes y resultados del tratamiento aplicado. Puede pedirse al cliente en la sesión anterior que escriba cuáles son los factores que mantienen la ansiedad social, qué ha aprendido para manejarlos y quépuede seguir haciendo en el futuro al respecto.

274


b) Explicación y justificación del programa de mantenimiento. Se enfatiza la necesidad de seguir practicando en la mayor variedad de situaciones posibles para mantener o mejorar los cambios conseguidos. Especialmente importante en personas que carecen de un empleo estable y/o se encuentran aisladas es el mantenimiento o potenciación de cambios del estilo de vida del paciente, tales como obtener o retomar un empleo, ampliar o mantener sus contactos con conocidos y otras personas, establecer amistades más íntimas, participar en trabajos de voluntariado o en grupos de aficiones, etc.

275


c) Explicación de que es posible volver a experimentar ansiedad y distinción entre contratiempo (paso temporal hacia atrás), recaída parcial (vuelta parcial y permanente hacia atrás) y recaída total (vuelta total y permanente hacia atrás). Un contratiempo es un fallo temporal en manejar una situación en la cual uno había experimentado ansiedad, pero que había logrado manejar tras el tratamiento durante bastante tiempo; un ejemplo, sería abandonar una situación tras experimentar una fuerte ansiedad. Un contratiempo puede transformarse o no en una recaída según como se maneje.

276


d) Revisión con los clientes de las situaciones de alto riesgo para los contratiempos: experiencias sociales propias o ajenas vividas como muy negativas (ataques de pánico, bloqueos, ansiedad intensa, críticas fuertes), periodos de estrés (laboral, familiar, conyugal), acontecimientos vitales negativos (p.ej., muerte de un ser querido, enfermedad grave, ce-se de una relación), dejar de exponerse a las situaciones temidas o hacerlo con poca frecuencia, volver a sentir dudas a la hora de entrar en las situaciones temidas, sentirse aliviado cuando se cancelan o posponen ciertas situaciones sociales. Estar avisado de estas situaciones facilita afrontarlas caso de que surjan.

277


e) Elaboración de una lista individualizada de estrategias útiles para afrontar las situaciones de alto riesgo y los posibles reveses o contratiempos: recordar que un contratiempo no es una recaída, no dejar que el contratiempo se generalice a otras situaciones, repasar las habilidades aprendidas (reestructuración, respiración), volver a la situación problemática lo más pronto posible (o comenzar por una un poco más fácil si es preciso) y aplicar las estrategias de afrontamiento para manejar la ansiedad, seguir practicando la situación hasta lograr manejarla con poca ansiedad y sin conductas defensivas, continuar con la exposición continuada a otras situaciones temidas, buscar apoyo de otros en caso necesario, solicitar nuevo contacto con el terapeuta si lo anterior falla.

278


f) Acuerdo contractual, verbal o escrito, entre cliente y terapeuta que especifique las obligaciones de cada uno.

g) Compromiso del cliente con una persona allegada respecto a la exposición continuada a las situaciones temidas

h) Autorregistro del cumplimiento de actividades de exposición. Este autorregistro es enviado al final de cada mes al terapeuta, el cual telefonea al cliente para discutir brevemente la práctica del mes precedente. Las actividades de exposición se extienden a lo largo de 6 meses.

279


EL EMPLEO DE GRUPOS EL EMPLEO DE GRUPOS

La terapia puede aplicarse en forma individual o en grupo. Muchos fóbicos sociales pueden mostrar una resistencia inicial a que el tratamiento sea en grupo. Hay que reconocerles que aunque inicialmente lo pueden pasar algo mal (ya que es una situación social que puede ser temida), este malestar desaparecerápronto. Además, hay que recalcar las ventajas que les supondráel tratamiento en grupo y que no se verán obligados a hacer nada que no quieran. Otra cuestión importante que debe enfatizarse con los pacientes renuentes al tratamiento en grupo es la posibilidad de sesiones individuales complementarias caso de ser necesarias. Si a pesar de todo, un cliente no acepta ser tratado en grupo, debe ofrecérsele tratamiento individual.

280


Las ventajas de que la intervención se realice en grupo son (Bados, 2001a): - Muchas interacciones sociales pueden simularse de modo

más realista. Para otras, el grupo proporciona un contexto social real.

- El contexto de grupo permite, hasta cierto punto, poder poner a prueba los errores cognitivos sobre las percepciones de los demás. Además, al ver cómo los otros miembros se evalúan negativamente a sí mismos a pesar de una actuación adecuada, es más fácil reconocer que la propia autoevaluación puede estar sesgada. Por otra parte, hay varias personas para proporcionar datos que puedan rebatir los pensamientos negativos o erróneos.

281


- Los clientes descubren o aprecian más claramente que sus problemas no son únicos, que hay otras personas que también los experimentan.

- Las expectativas de mejora pueden aumentar, ya que en la terapia individual las esperanzas inducidas pueden verse simplemente como parte del trabajo del terapeuta.

- Los clientes que tienen o han adquirido cierta competencia pueden actuar como modelos en lugar del terapeuta. Estos modelos son más cercanos, tienen más cosas en común con los otros clientes que las que tiene el terapeuta. Además, hay más posibilidades de emplear modelos múltiples. Asimismo, el progreso de cada cliente puede servir de modelo para los demás.

282


- Los miembros del grupo proporcionan retroalimentación y reforzamiento. Se consigue así un mayor impacto que cuando ambos son dados sólo por el terapeuta.

- La motivación de los clientes aumenta debido al compromiso público delante del grupo, a la presión del grupo para practicar, a la aprobación del grupo por los esfuerzos y progresos y a la observación de los progresos de los otros.

- Se facilita la independencia respecto al terapeuta y la confianza en los propios recursos.

- Los miembros del grupo pueden apoyarse o ayudarse mutuamente dentro y fuera de las sesiones para alcanzar las metas del tratamiento. Por ejemplo, pueden recordarse las tareas a realizar, pueden practicar por parejas o tríos para observarse y darse retroalimentación mutuamente.

283


- Se facilita la generalización debido a la variedad de participantes con los que el cliente puede ensayar y al mayor realismo de muchas situaciones representadas.

- En comparación a la terapia individual, es más frecuente que se genere un mayor número de soluciones alternativas a las situaciones problemáticas a partir de la discusión en grupo.

- Una vez que el grupo alcanza un acuerdo por unanimidad (consenso) o mayoría sobre las respuestas apropiadas en cada situación, la credibilidad de estas respuestas aumenta o se reafirma, ya que varias personas concuerdan sobre su conveniencia.

284


- La situación de grupo permite observar directamente la conducta del cliente en una variedad de situaciones interpersonales. En cambio, en la terapia individual, el tera-peuta sólo observa el comportamiento del cliente respecto a una sola persona, el propio terapeuta.

- El terapeuta economiza tiempo y esfuerzo al atender a más personas en la misma se-sión y contar con la ayuda del grupo.

- Se ofrece tratamiento a más clientes y a un menor costo. El empleo de grupos también presenta inconvenientes (Bados,

2001a): - Algunos miembros pueden ofrecer como modelo

comportamientos negativistas, inadecuados o de excesiva tensión, los cuales pueden contagiarse.

285


- En ocasiones la retroalimentación y consejos proporcionados por algún/os miembros del grupo pueden ser inadecuados. Al terapeuta le toca controlar tal retroalimentación y también erradicar las críticas destructivas cuando las haya. En esto pueden colaborar también otros miembros del grupo.

- La comparación con otros miembros del grupo puede tener efectos adversos. Algún cliente puede concluir que sus miedos son los peores o que es el menos habilidoso. Otro puede estar celoso del progreso de los otros –hay que explicar que los problemas de los clientes no pueden ser comparados– o puede desmotivarse al comparar los propios avances con los de los demás.

- La situación de grupo puede poner ansiosos a algunos clientes, especialmente a aquellos con fobia social grave.

286


- Puede perderse la flexibilidad necesaria para solucionar problemas individuales. Una solución consiste en complementar las sesiones de grupo con sesiones individuales. En otros casos, será más conveniente para un cliente recibir tratamiento individual únicamente.

- Puede llegar a crearse un grado de cohesión tal dentro del grupo que algunos pacientes puedan solucionar sus necesidades afiliativas básicas con un mínimo esfuerzo y dentro del mismo grupo, sin necesidad de poner en práctica muchos de los recursos aprendidos o sin intentarlo en situaciones más demandantes o difíciles.

287


La recomendación más generalizada es aplicar el tratamiento en grupo, ya que es igual o más eficaz que el individual, con la posible excepción de la terapia de Wells y Clark. Sólo en casos especiales (excesiva ansiedad social, conducta muy deficitaria, problemas muy particulares) se aplicaría un tratamiento individual y, siempre que fuera posible, se pasaría a uno grupal una vez alcanzado cierto nivel. De todos modos, no es adecuado integrar en un tratamiento grupal a un paciente prolijo, agresivo, paranoide, narcisista, no motivado o que exige una gran atención, ya que no se va a beneficiar del grupo o va a retrasar o impedir el progreso de este. Algo similar puede decirse de un paciente que presente fobia social grave (estarátan ansioso que no cumplirá el tratamiento o lo abandonará), depresión grave (no se va a implicar y puede desmoralizar a los demás), trastorno de personalidad límite o abuso de los tranquilizantes y/o del alcohol (Bados, 2001a).

288


El tamaño del grupo puede ser de 4-6 personas, lo suficientemente amplio como para facilitar el contacto con varias personas, pero no tanto como para dispersar la atención del terapeuta, dificultar o trivializar las interacciones del grupo o favorecer la aparición de miembros aislados.

Es buena idea contar con un coterapeuta, ya que el trabajo para un solo terapeuta será difícil y cansado.

Las sesiones de grupo suelen durar 2-2,5 horas, con un pequeño descanso en medio, pero pueden reducirse a 30-45 minutos con aquellas personas que presentan dificultades de concentración (p.ej., pacientes esquizofrénicos o deficientes mentales).

289


Se recomienda que los clientes sean similares en ciertas características importantes (nivel sociocultural, intervalo amplio de edad) y que el grupo esté relativamente equilibrado en cuanto a variables como sexo y gravedad de la fobia social. Si una persona difiriera marcadamente del resto, podría abandonar el tratamiento.

Por otra parte, Echeburúa (1995) ha recomendado que los clientes se sienten en lugares diferentes en cada sesión, para facilitar así la interacción con diferentes miembros del grupo, y que las revisiones de las actividades entre sesiones y los ejercicios comiencen en cada sesión en un orden aleatorio con el fin de que los pacientes no puedan predecir cuándo les tocaráintervenir.

290


La primera actividad en un grupo es que los terapeutas se presenten ante el grupo y que cada miembro del grupo se presente también ante el mismo. Cada cliente puede decir su nombre y proporcionar información sobre dónde trabaja, a quése dedica, con quién vive y cuáles son sus aficiones. Aparte de las presentaciones iniciales, se requiere que el grupo conozca yse atenga a ciertas normas para lograr un funcionamiento adecuado: asistencia a las sesiones, puntualidad, participación en el grupo, respeto a las intervenciones y opiniones de los otros, confidencialidad de lo tratado en el grupo y realización de las actividades entre sesiones. En sesiones posteriores conviene dedicar un poco de tiempo al comienzo para hablar de temas informales, romper el hielo y ayudar a la cohesión del grupo (Bados, 2001a).

291


EVALUACIEVALUACI ÓÓN N COGNITIVACOGNITIVA--CONDUCTUAL DEL CONDUCTUAL DEL

TRASTORNO OBSESIVO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOCOMPULSIVO

Borda, T. (2009)


Importancia de la EvaluaciImportancia de la Evaluaci óón Cognitiva Conductualn Cognitiva Conductualen el TOCen el TOC

El modelo cognitivo conductual y su tratamiento de Exposición y Prevención de la Respuesta (ERP) determinan cómo y que información del paciente debe obtenerse y conceptualizarse. La importancia de una buena operacionalización de los problemas del paciente radica en la injerencia que esta fase de evaluación tiene sobre: el vínculo terapeuta-paciente, la elección de inicio de modalidad de tratamiento, la planificación de metas a corto y largo plazo, la adherencia al tratamiento, la familiarización del paciente con la terapia cognitiva conductual (TCC) y con el TOC y la planificación de exposiciones eficaces en tanto revelen al paciente en su individualidad.

293


La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) es un paradigma práctico que ayuda a modificar la manera de sentir, evaluando y cambiando el modo en que los sujetos piensan y actúan. Es la combinación de dos diferentes paradigmas terapéuticos: terapia cognitiva y terapia conductual. Todo tratamiento de TCC consta de tres momentos: el primero es la evaluación, el segundo es la aplicación de las herramientas terapéuticas y el tercero es la fase de mantenimiento.

294


La TCC es una estrategia de primera línea en el tratamiento de los trastornos de ansiedad en general y tiene por meta alcanzar la funcionalidad de la persona. Está directamente focalizada en eliminar los miedos exagerados y en evitar las respuestas de evitación que ayudan a mantener los trastornos de ansiedad. A través de procedimientos de exposición los pacientes confrontan reiteradamente los estímulos temidos bajo condiciones controladas, con la ganancia de disipar o extinguir los miedos del paciente y adquirir una sensación de seguridad en presencia del estímulo. El estímulo exacto al que se expone el paciente depende del trastorno de ansiedad específico a tratar y de protocolos e intervenciones especializados para cada trastorno de ansiedad.

295


El TOC se define por miedos idiosincrásicos (miedo a la contaminación, a dañar a otros, etcétera) que están relacionados con intentos repetitivos de manejar o neutralizar estos miedos; es decir, obsesiones y compulsiones, respectivamente, definen la topografía de este trastorno.

Más allá de las diferencias en los modelos para cada trastorno de ansiedad, los tratamientos TCC tienen en común el trabajo sistemático de brindarle al paciente condiciones para re-aprender un sentido de seguridad en relación a las situaciones de miedo. Algunos de estos aprendizajes se llevan adelante con intervenciones de psico-educación, que proveen al paciente de un nuevo modelo para interpretar las experiencias de ansiedad que padece. El testeo de las suposiciones generadoras de ansiedad ocurre durante las exposiciones, que son utilizadas para ayudar al paciente a re-aprender seguridad, en base a su propia experiencia directa con las situaciones temidas.

296


Las intervenciones de re-estructuración cognitiva también ayudan al paciente a aprender a re-evaluar sus pensamientos automáticos en torno a sus miedos.

Lo primero, es jerarquizar la fase de evaluación del tratamiento. Un tratamiento efectivo del TOC requiere ser iniciado con una evaluación sistemática y del significado funcional en el sistema social del paciente, de los síntomas obsesivo-compulsivos. En términos generales, los datos que aportan las escalas nos brindan una base para el trabajo terapéutico; con estos datos tomamos las decisiones iniciales en cuanto a estrategias e intervenciones.

297


Utilizamos cuestionarios de autoregistro estandarizados para favorecer la alianza terapéutica con el paciente y la familia y para planificar las exposiciones en tiempo y forma, que mejor reflejen la función intraindividual e inter-personal de los síntomas. Estas evaluaciones deben ser nuevamente administradas periódicamente, para evaluar el progreso del tratamiento.

Una concepción equivocada es que los indicadores diagnósticos más significativos son la severidad y la cronicidad de los síntomas. Ante todo, la severidad no siempre está relacionada con la cronicidad ni es necesariamente un predictor de resultadopobre del tratamiento. Los pacientes con poca duración de la enfermedad (uno ó dos años desde el comienzo) desarrollan con frecuencia síntomas severos que interfieren con su funcionamiento.

298


Han sido identificados algunos factores muy importantes que modifican el resultado del tratamiento y que por lo tanto deben ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar un paciente con TOC. Son los siguientes:

a) Ideación sobre-valorada: cuanto más fuerte es la creencia en la realidad de la base del miedo, más difícil es tratar la obsesión/compulsión. Aunque los pacientes con TOC dudan de que sus miedos se vuelvan reales o no, algunos tienden a dudar menos que otros.

b) Factores de personalidad: los pacientes con determinadas personalidades como esquizotípicas, histriónicas, dependientes, pasivo-agresivo, narcisista y borderline, tienden a responder más pobremente tanto a la terapia con drogas como a la cognitiva-conductual comparados con aquellos sin desórdenes de personalidad.

299


c) Otros trastornos psiquiátricos concomitantes: los pacientes que presentan trastornos comórbidos usualmente necesitan atención para ambas condiciones y, por lo tanto, requieren mástiempo de tratamiento.

d) Nivel previo de funcionamiento: los pacientes que habían obtenido un nivel relativamente alto de funcionamiento previo alcomienzo del trastorno parecen tener una mejor respuesta al tratamiento. Una vez más, es importante preguntar a los pacientes sobre su nivel previo de funcionamiento en la escuela,el trabajo, el placer, y las actividades de rutina diaria así como en sus relaciones interpersonales.

300


e) Falta de motivación: cuando el dolor del desorden es mayor que el dolor del tratamiento, los pacientes están motivados usualmente a cambiar y tratar de cumplir con la TCC. Sin embargo, la falta de cumplimiento no siempre significa falta de motivación.

f) Familia inmediata: el pronóstico del paciente se ve favorecido por una normalización en las interacciones y conductas familiares. Un importante número de pacientes se muestra refractario al tratamiento (EPR) o sin una mejoría clara como consecuencia de conductas patológicas de la familia. Por ello, en la estrategia terapéutica es imprescindible e imperativo explorar las ganancias secundarias de los miembros de la familia o del paciente que al reforzar negativamente las conductas desadaptativas, no favorecen la mejoría esperada o peor aún, conllevan el empeoramiento del paciente. A veces, incluso, es necesario un tratamiento familiar concomitante al individual del paciente.

301


g) Dilación: uno de los rasgos salientes del TOC es la duda, por lo tanto, la dilación es común en este trastorno. Frecuentemente es necesario que el terapeuta sea el que tome la iniciativa en hacer las citas, perseguir al paciente, etc.

h) Edad: ERP es tratamiento de primera elección en todos los pacientes con TOC sea cual fuere su edad. La TCC es un estilo de tratamiento seguro, lógico y pragmático que enseña al sujeto a confrontarse con sus temores. Más aun, niños y adolescentes presentan una respuesta más rápida a EPR por el alto nivel de aprendizaje experimental que naturalmente tienen. Sin embargo este tratamiento requiere perseverancia, por lo cual es importante el rol de la familia, sobretodo en los casos de niños-adolescentes y crónicos. Asimismo, una buena capacidad de racionalidad es indispensable para la aplicación de TCC; por ello es de vital importancia una capacidad intelectual media para la aplicación de este tratamiento.

302


i) Sexo: hombres y mujeres responden igualmente a EPR. Sin embargo, a la hora de iniciar un tratamiento, debido a la importancia extrema que lleva la colaboración del paciente en la efectividad del mismo, es importante recordar que hay pacientes que por el contenido de sus síntomas obsesivos y/o compulsivos (sexuales, genitales o de contaminación), se sienten mas cómodos con terapeutas de un determinado sexo.

j) Contenido de los síntomas: EPR ha demostrado ser efectivo en todos los contenidos obsesivos- compulsivos, ya que su efectividad se encuentra en la modificación del mecanismo obsesivo-compulsivo. Este mecanismo es único de paciente a paciente y entre los distintos contenidos. Pero la acumulación y las conductas encubiertas compulsivas o ritualisticas han demostrado ser más resistentes a la aplicación habitual de esta herramienta terapéutica.

303


El tratamiento del TOC, desde nuestra perspectiva, debe ser abordado de forma integral.

Un abordaje integral implica una evaluación exhaustiva de la clínica del paciente : antecedentes personales y familiares de los síntomas y neurodesarrollo en general; valoración de la situación cultural-económica-laboral-social del paciente y la familia. La recolección de datos detallados tiene como primera finalidad que el paciente se sienta comprendido por su terapeuta. Además, brinda la oportunidad de identificar los objetivos del tratamiento, los principales síntomas de disfuncionalidad y la motivación a cambiar

304


EvaluaciEvaluaci óón del TOCn del TOC� Valorar los síntomas actuales del pacientes.� Ponderar la severidad de los síntomas.� Evaluar los efectos de los síntomas sobre la funcionalidad y calidad de vida del paciente.� Considerar la seguridad del paciente y entorno.� Estar alerta a la presencia de condiciones comórbidas� Registrar historia del desarrollo personal, inter-personal, psico-social y socio-cultural.� Conocer estresores psico-sociales pasados, presentes y potenciales.� Conocer características del grupo primario y socio-cultural.� Evaluar características de eje I y II en familiares.� Evaluar respuesta familiar a los síntomas del paciente.� Documentar historia médica y psiquiátrica del paciente.� Obtener una reseña de respuestas al tratamiento farmacológico.

305


La conceptualización de un caso claramente difiere del diagnóstico del caso. El diagnóstico es una clasificación sistemática que resume los síntomas del paciente en términos científicamente aceptados. La conceptualización del caso es un retrato psicológico personalizado del paciente. La clasificación diagnóstica es descriptiva y por tanto, ateórica; mientras que la conceptualización es explicativa y así deriva de un marco teórico. La conceptualización, como ya fue explicado mas arriba, debe hipotetizar sobre la causa de aparición de los síntomas, los factores inter e intra personales que mantienen los síntomas y la razón de la ostensible discordancia entre síntomas y adaptación. Entonces, la conceptualización del caso subsume al diagnóstico, incluyéndolo entre sus componentes, pero sin minimizar su importancia.

306


Los datos de los síntomas del paciente, deben ser objetivos y funcionales. La información se obtiene de métodos múltiples: entrevistas diagnósticas y clínicas, formularios a familiares y docentes o pediatras (en niños y adolescentes), escalas de síntomas obsesivos-compulsivos y de psicopatología relacionadas (humor, ansiedad, personalidad), registro propio deconductas y/o pensamientos.

Estos instrumentos brindan datos de los síntomas presentes, de su frecuencia, intensidad y duración.

La conceptualización del caso guía la adaptación de las técnicas a las particularidades del paciente en cuestión: direcciona las estrategias, intervenciones y herramientas, predice obstáculos en el tratamiento, brinda modos de negociar los dilemas terapéuticos y localiza esfuerzos terapéuticos inservibles

307


El trabajo terapéutico del TOC comienza conceptualizando el caso. Dicha conceptualización guía no solo la elección de las técnicas a utilizar en el tratamiento y el ritmo e implementación de las mismas, sino también la evaluación del proceso terapéutico.

Cada caso a afrontar es diferente; el desafío es crear un concepto general del paciente que posibilite la máxima flexibilidad y eficiencia de las herramientas terapéuticas.

La conceptualización de un caso es un proceso fluido y dinámico, que exige al terapeuta generar hipótesis acerca del cuadro del paciente que son continuamente revisadas y redefinidas a lo largo del proceso terapéutico mas, sino también la evaluación del proceso terapéutico.

308


Esta actitud de testar- hipótesis necesita de un análisis exhaustivo de datos, que abarcan desde las puntuaciones de cuestionarios hasta variables contextuales del paciente en cuestión.

Las conductas funcionales y/o disfuncionales están determinadas en forma múltiple. El patrón conductual de un sujeto es una respuesta aprendida que obtiene con la interacción del ambiente, las relaciones intra e inter personales y los factoresbiológicos. Más aún, las conductas están embebidas de un contexto cultural y de un desarrollo neurobiológico. Conceptualizar un caso implica formular al paciente a partir de todos estos aspectos, y la difícil tarea de sintetizar los diferentes componentes en un todo coherente.

309


Los componentes y relaciones hipotéticas entre las variables a dilucidar en nuestro paciente:

HISTORIA Y DESARROLLO CONTEXTO CULTURAL

PRESENTACION DEL PROBLEMA

FISIOLÓGICOSINTERPERSONAL HUMOR

COGNICIÓN CONDUCTA

ANTECEDENTES CONDUCTUALES ESTRUCTURAS COGNITIVASY CONSECUENCIAS Y PREDISPOSICIÓN

310


La presentación del problema es el inicio de esta etapa fundamental del tratamiento y está, por ende, en el centro de la conceptualización. En esta primera etapa es primordial definir los síntomas obsesivos-compulsivos presentes de una forma que refleje la situación del paciente y su familia en forma única. Recomendamos ser lo más específicos posible.

Sugerimos dividir el problema en sus componentes discretos: fisiológico, emocional, cognitivo, conductual e interpersonal. a la hora de evaluar nuestro paciente, es menester recordar que la mayor influencia en la práctica familiar es su base etno-cultural.

311


INSIGHTLos síntomas obsesivos se manifiestan en un continuo que va

desde la presencia de síntomas con compromiso de la funcionalidad en términos leve o moderada, hasta distorsiones cognitivas severas que comprometen casi la totalidad de la funcionalidad del paciente. Entonces, contrariamente a la visión tradicional, evidencias recientes sugieren que algunos sujetos con TOC, creen que sus miedos obsesivos son reales, y por tanto que los rituales sirven para prevenir consecuencias desastrosas.

Estos pacientes con poco “insight” presentan ideas sobre-valoradas. Dado que cambia el pronóstico del cuadro, es importante evaluar la presencia de estas ideas sobre-valoradas a través de escalas específicas.

312


El paciente usualmente reconoce que sus obsesiones son absurdas, sin embargo este “insight”, aunque necesario, no siempre está presente. El pobre “insight” en cuanto a las características esenciales de las obsesiones, se denomina en la literatura ideas sobrevaloradas. Las ideas sobrevaloradas son obsesiones rígidas, estables, capturan otras ideas y se resisten a ser cambiadas. La idea sobrevalorada, aunque falsa, es vista por el paciente como racional, posible, y al igual que las otrasobsesiones, necesita ser neutralizada a cualquier costo, comprometiendo la conducta del sujeto en diversos ámbitos. Cabe recalcar, que todo pensamiento conlleva un afecto, sin embargo en el caso de las ideas sobre-valoradas este afecto es de tal intensidad que opaca la capacidad racional conservada en estos pacientes en todos los otros ámbitos de desarrollo personal.

313


Estas ideas son indicadoras de mal pronóstico y por ello deben ser debidamente evaluadas a través de una escala que pone de manifiesto su presencia y severidad “Escala de Ideas Sobrevaloradas”. En esta condición única observamos asídiferentes niveles de gravedad que van desde el reconocimiento de lo irracional de las ideas hasta la pérdida de la racionalidad como resultado del afecto negativo que acompaña a estas ideas obsesivas.

314


FORMA VERSUS FUNCIÓN

El diagnóstico de TOC enfatiza la forma de las obsesiones y compulsiones (intrusiva, repetitiva, generadora de malestar), laevaluación cognitiva conductual enfatiza el aspecto funcional de estos síntomas.

Pero se debe hacer el esfuerzo de comprender la función de estos síntomas, de modo de hacer una correcta evaluación y por ende aplicación de EPR.

En esta etapa de la evaluación buscamos, de manera enfática, definir la interacción entre el mecanismo y el contenido de los síntomas actuales, para orientar el tratamiento hacia la mayor funcionalidad del paciente.

315


Desde la perspectiva de la TCC, el hecho fundamental del TOC es la interacción entre pensamientos- imágenes e impulsos generadores (ideas obsesivas) de: ansiedad/ depresión/ asco y las estrategias reductoras de dicho malestar (rituales, compul-siones o conductas de evitación). Por ello, es de capital importancia durante la fase de evaluación y a lo largo del tratamiento, evaluar el sentido que el paciente le otorga al estímulo obsesivo y a los rituales, compulsiones y conductas de evitación, que siempre tienen la característica de ser claros intentos deliberados de reducir el malestar.

316


La evaluación funcional de los síntomas de TOC puede llevar varias sesiones ya que debemos incorporar información detallada de: los estímulos externos o internos que inician el proceso obsesivo, los hechos cognitivos que articulan temores a consecuencias terribles, interpretaciones distorsionadas o experiencias de malestar prolongado, y las respuestas de evitación pasivas y/o compulsiones o rituales abiertos o encubiertos que por su efectividad en reducir el malestar, refuerzan el mecanismo de mantenimiento de los síntomas en este trastorno.

317


Asimismo, en este punto las escalas auto-administrables del “Inventario de Interpretaciones Intrusivas” [“Interpretations of Intrusions Inventory III”] y del “Cuestionario de Creencias Obsesivas” [“Obsessional Belief Questionaire” (OBQ)], nos permiten conocer los parámetros cognitivos que habilitan los miedos del paciente. En detalle, los pacientes con TOC suelen realizar errores cognitivos del tipo: intolerancia a la incerti-dumbre, sobre-estimación de riesgos, híper-responsabilidad, necesidad de control, intolerancia a la ansiedad, razonamiento emocional, perfeccionismo y fusión acción-pensamiento.

318


AUTO-MONITOREOEn adición a la evaluación funcional de los síntomas, le pedimos al

paciente que registre conductas abiertas y encubiertas disfuncionales. Los registros de auto-monitoreo brindan información objetiva y útil tanto para el paciente como para el terapeuta y deben implementarse en el inicio-durante el tratamiento con EPR, y en la tarea entre sesiones. Observaciones actuales de los síntomas en contextos naturales como el hogar, espacios públicos o laborales son un recurso invaluable de la conducta del paciente. Por ello la TCC, comúnmente recurre a las planillas de auto-monitoreo de obsesiones, compulsiones-rituales-conductas de evitación y distrés, que ocurren en un día. Si la frecuencia es casi constante, se procede al registro de los síntomas más importantes o de aquel que se esté trabajando en forma exhaustiva.

319


El tratamiento cognitivo-conductual del TOC ha demostrado ser eficaz tanto en la reducción sintomática (60-70% de reducción), en la sustancial mejora de la calidad de vida de los pacientes yentorno, como en el mantenimiento de las mejorías en el tiempo. Pero la eficacia de la herramienta de EPR esta directamente determinada por la superposición de varios factores: buena aplicación de la herramienta por parte del terapeuta y paciente; conocimiento profundo del TOC; actividad y motivación del paciente durante la terapia. En este sentido, la evaluación multimétodo y multimodal que más arriba fue explayada, es de vital importancia, para generar y mantener un ámbito de colaboración terapéutico y alcanzar mayor eficacia en la planificación de las exposiciones.

320


TRASTORNO TRASTORNO OBSESIVOOBSESIVO--COMPULSIVOCOMPULSIVO

Bados López, A.(2009)


Posibles objetivos del tratamiento son: a) Conseguir que el paciente tenga una explicación de sus

obsesiones y que entienda el papel de las compulsiones y de las conductas de evitación.

b) Reducir, pero no eliminar, las obsesiones. c) Reducir y, a ser posible, eliminar las compulsiones y conductas

de evitación. d) Reducir la ansiedad/malestar producido por las obsesiones y el

humor deprimido. e) Corregir la exageración de las consecuencias amenazantes

asociadas a las obsesiones.

322


e) Corregir, cuando sea necesario, la sobrestimación del poder e importancia de los pensamientos.

f) Corregir, cuando estén presentes, la responsabilidad y el perfeccionismo excesivos.

g) Recuperar un estilo de vida más normalizado y emplear el nuevo tiempo libre para actividades personales gratificantes.

h) Lograr que el paciente se dé cuenta de las situaciones que facilitan las recaídas y utilice las estrategias aprendidas para afrontar mejor las contrariedades y agentes estresantes.

323


EXPOSICIEXPOSICIÓÓN MN MÁÁS PREVENCIS PREVENCIÓÓN DE RESPUESTA N DE RESPUESTA

Se expondrá el programa de Foa (Foa, 2004; Foa y Franklin, 2001; Kozak y Foa, 1997a, 1997b), aunque se tendrán en cuenta también las guías de Steketee (1999).

La intervención implica una exposición repetida y prolongada (de 90 a 120 minutos) a las situaciones y pensamientos que producen malestar; al mismo tiempo el cliente debe abstenerse de llevar a cabo las compulsiones a pesar del fuerte deseo experimentado. De este modo, la exposición proporciona una in-formación que desconfirma las asociaciones y creencias erróneas del paciente (p.ej., que sin rituales la ansiedad permanecerá y ocurrirán las consecuencias temidas) y promueve la habituación del malestar; en consecuencia se reducen de modo estable las obsesiones y compulsiones.

324


Conviene remarcar que no sólo la terapia cognitiva tiene el objetivo de intentar modificar las cogniciones erróneas, sino también la EPR; lo que varía es el método utilizado. Antes y/o tras la exposición es habitual que terapeuta y paciente dis cutan de manera informal aspectos como los riesgos implicado s (p.ej., en el caso de dejarse la TV encendida), la sobrestimación de su probabilidad (p.ej., probabilidad real de que se produzca un incendio al dejar la TV encendida) y otros errores cognitivos como la responsabilidad exagerada e igualar pensamiento con acción (p.ej., no diferenciar entre pensar que se va a hacer daño a alguien y hacerlo).

325


Hay que destacar que durante la exposición las discusiones informales no suelen llevarse a cabo o se limitan a un mínimo para evitar que tengan una función distracto ra e impidan que el paciente se concentre en lo que está haciendo. Sea cuando sea que se intenten corregir las cogniciones erróneas, si el paciente pregunta si es totalmente seguro hacer algo , no se le da seguridad absoluta, sino que se le comenta que la probabilidad de que suceda lo que teme es muy baja; el terapeuta también puede añadir que él haría dicha actividad (y puede, de hecho, modelarla) y que se la dejaría hacer a sus hijos. Si el cliente insiste, el terapeuta no entra en debates ni ofrece tranquilización, sino que hace ver al paciente el miedo implicado y le recuerda que cuando no hay pruebas de que algo es peligroso, hay que suponer que lo más probable es que sea seguro.

326


En el programa de Kozak y Foa (1997b) la EPR se aplica tanto en la imaginación como en vivo dentro de la misma sesión, aunque la exposición imaginal se recomienda sólo para aquellos pacientes que temen catástrofes, no para los que únicamente informan experimentar ansiedad.. En cambio Steketee (1999) considera que la exposición imagina l no es importante si la exposición en vivo basta para procesar eficazmente los miedos y pensamientos catastróficos.

327


La EPR puede llevarse a cabo diariamente a lo largo de 3 semanas o de modo menos intensivo (1-2 sesiones por semana). Es posible que una sesión por semana sea suficiente para los casos más leves y que la mayoría de pacientes necesiten al menos 2 sesiones por semana. Una exposición intensiva, que permita una supervisión más estrecha por parte del terapeuta, puede ser más apropiada para aquellos pacientes con síntomas más graves y mayor deterioro, que están menos motivados, que tienen dificultades para completar sus actividades entre sesiones o queviven lejos y han tenido que desplazarse para recibir tratamiento. Tras las 3 semanas de tratamiento intensivo o 15 sesiones de EPR más espaciada, el terapeuta realiza en una semana dos visitas de 4 horas a casa del paciente para ayudar a este a realizar las exposiciones que continúan siendo problemáticas. Finalmente, puede establecerse una visita semanal o contacto telefónico durante varias semanas para solventar posible dificultades y facilitar el mantenimiento de los resultados.

328


El primer paso en la aplicación del tratamiento es proporcionar al cliente una explicación de su problema y una justificación y descripción detallada de la EPR .

Cosas importantes de las que debe avisarse al paciente en el programa de Foa son:

a) La EPR requiere un gran esfuerzo y dedicación, tanto en la consulta como fuera de ella; si no se está dispuesto a asumir esto, es mejor no comenzar.

b) La exposición a lo que se teme es gradual, pero los rituales deben dejar de realizarse ya desde el primer día. No hay días de descanso en que puedan volverse a practicar los viejos rituales o las conductas de evitación ya trabajadas.

329


c) El cliente habrá de hacer ejercicios que van más allá de lo que la gente normal hace y dejar de hacer cosas que la gente hace normalmente (p.ej., no lavarse cuando se está sucio o no comprobar cosas que normalmente se comprueban), ya que la finalidad inicial es reducir los síntomas del TOC, no com-portarse de entrada como el resto de la gente. Esto último queda reservado para el final del trata-miento.

d) La colaboración de personas allegadas es importante en muchos casos. Hay que explicar en qué consistirá dicha colaboración

330


Además de la explicación del problema y de la justificación y descripción detallada de la EPR, otros elementos educativos incluyen la información de que fenómenos similares a las obsesiones y compulsiones son relativamente frecuentes en la población general, la presentación de datos sobre la eficacia de la intervención, el análisis de los pros y contras de empezar un programa de EPR y la discusión sobre otros tratamientos complementarios y/o alternativos.

331


A continuación se expondrán los restantes componentes del tratamiento del grupo de Foa.

Cada sesión suele comenzar con una revisión de las actividades entre sesiones (10-15 minutos) seguida de exposición imaginal (45 minutos) y exposición en vivo (45 minutos); un último periodo de 10-15 minutos se dedica a revisar la sesión y a dar instrucciones para practicar entre sesiones ambos tipos de exposición. En ambos tipos de exposición hay prevención de los rituales. Es importante que en la conducción de la EPR el terapeuta reconozca explícitamente el sufrimiento del paciente al tiempo que se muestra firme, pero no autoritario. También es conveniente que al principio de cada sesión, el terapeuta comente con el paciente las tareas de exposición que se harán durante la misma.

332


EXPOSICIEXPOSICIÓÓN IMAGINAL N IMAGINAL

En la exposición imaginal el paciente imagina contenidos que provocan obsesiones y malestar y no intenta reducir este malestar retirándose de la situación (p.ej., dejando de imaginar o cambiando el contenido) o empleando rituales o estrategias de afrontamiento. Simplemente, lo tolera hasta que se reduce significativamente. Puede señalarse que intentar suprimir las obsesiones contribuye a mantenerlas. Como ejemplo, puede pedirse al paciente que intente no pensar en elefantes rosas y que observe lo que sucede (es difícil no pensar en ellos). Asípues, la supresión de las obsesiones aumenta estas y mantiene el malestar.

333


El material utilizado para provocar las imágenes corre spon-dientes puede presentarse a través de distintos med ios : descripción verbal o escrita por parte del terapeuta, grabaciones hechas por el cliente, fotos o diapositivas, cintas de video o material audiovisual generado por ordenador. Lo importante no es el medio, sino que el material esté bien seleccionado y sea presentado de tal manera que provoque el malestar obsesivo. Atendiendo a la practicidad, la descripción verbal por parte del terapeuta es el medio más recomendable, ya que puede introducirse cualquier contenido y este puede ser cambiado y reiniciado en cualquier momento y grabado para que el cliente loemplee durante sus prácticas de exposición en casa.

334


El contenido de las escenas a imaginar debe incluir: a) Detalles de la situación contextual : elementos del ambiente, lo que el cliente dice o hace. Lo importante no es incluir detalles per se, sino aquellos que activen el malestar obsesivo. c) Las reacciones físicas que el paciente suele experimentar al tener sus obsesiones. c) Las consecuencias temidas , incluidas las más desastrosas y horribles. De hecho, Foa (2004) recomienda la exposición imaginal sólo para aquellos pacientes qu e temen catástrofes , no para los que únicamente informan experimentar ansiedad. Según señala Steketee (1999), conviene tener en cuenta que al elaborar la escena junto con el paciente,el terapeuta no añade componentes horribles que no hayan sido expresados previamente por aquel .

335


EXPOSICIEXPOSICIÓÓN EN VIVO N EN VIVO

Terapeuta y cliente eligen de 10 a 20 situaciones para cada miedo obsesivo . Más que el número de situaciones, lo importante es que estas representen las principales dificultades del paciente y que se incluyan las situaciones particularmente perturbadoras. De todos modos, el número de situaciones serámayor para pacientes que presentan múltiples miedos obsesivos. Identificadas las situaciones, el cliente emplea la escala USAs para valorar de 0 a 100 el nivel de ansiedad que le produce cada situación. Las situaciones son ordenadas jerárquicamente y aquellas que producen un mismo nivel de perturbación se agrupan juntas.

336


Cada ítem debe ser especificado con el suficiente d etalle como para que el cliente sepa la dificultad de la tarea de exposición.

La primera situación a trabajar es una moderadament e difícil (40-50 USAs) ; luego se va procediendo gradualmente hasta el ítem final (100 USAs). Suele haber un mínimo de 15 sesiones a lo largo de 3 o más semanas, según la intensidad del programa. El ítem más perturbador debe ser planeado y afronta do cuando hayan transcurrido un tercio de las sesiones . Una vez afrontado este ítem, las exposiciones posteriores deben implicar la repetición de la situación o de variaciones de la misma.

337


Algunos miedos obsesivos (p.ej., a contaminarse) pueden trabajarse fácilmente en la consulta porque los elementos temidos están presentes en esta o pueden traerse a la misma. Sin embargo, en la mayoría de los casos la exposición tendrá lugar en el entorno natural : casa del paciente, lugar de trabajo, tiendas, lugares públicos. Es importante que el terapeuta o una persona entre-nada estén presentes durante las primeras exposiciones para prevenir las conductas defensivas del paciente y asegurar que la EPR se lleva a cabo correctamente.

338


Al menos en las primeras sesiones o en los ítems más difíciles, es usual que el terapeuta modele la actividad de exposición antes de que la lleve a cabo el cliente. Durante la exposición, la conversación se centra en las reacciones del cliente a la misma (sentimientos, sensaciones, pre-ocupaciones, interpretaciones, creencias, imágenes, posibles compulsiones) para facilitar el procesamiento emocional de todos aquellos elementos que provocan malestar; sin embargo, para evitar distracciones, no se intentan reestructurar las cogniciones negativas. El terapeuta debe estar preparado para afrontar fuertes reacciones emocionales del cliente (lagrimas, silencios tensos, enfado); cuando estas ocurren, se habla sobre lo que ha ocurrido, pero no se para la exposición a no ser que esto parezca esencial.

339


A la hora de llevar a cabo las exposiciones, conviene estar al tanto de las conductas sutiles de evitación . Por ejemplo, un cliente que no iba al cine para no contaminarse con el contacto con otra gente, comienza a ir, pero se sienta sólo en la fila de asientos que él considera más limpios o espera a salir el último para no rozarse con la gente.

Se introducen variaciones en los ítems cuando se consideran necesarias para conseguir los fines de la exposición. Por otra parte, si se identifican nuevos ítems perturbadores, deben ser incorporados en las sesiones posteriores. Un ítem se da por superado cuando sólo produce un malestar bajo durante 2 días seguidos.

340


Al menos en las sesiones iniciales, es útil repetir la exposición al último ítem de la sesión anterior para determinar en quégrado persiste la reducción del malestar. Lo usual es que el nivel de ansiedad haya aumentado algo respecto al fin de la exposición previa, pero que no sea tan elevado como el del comienzo de la exposición anterior. Cuando se alcanza un nivel de 20-25 USAs, se introduce el siguiente ítem de la jerarquía.

Para facilitar la generalización , el paciente debe practicar por su cuenta entre sesiones durante 2-3 horas diarias, a ser posible, seguidas, aunque esto es un ideal; el cliente debe practicar actividades que generen un nivel similar de ansiedad a las practicadas en la sesión..

341


Con pacientes que presentan más de un tipo de obses ión , suele ser mejor comenzar con un tema obsesivo y progresar hasta que el paciente sea capaz de continuar por sí mismo con poca ayuda. Luego se pasa al segundo tema obsesivo y se procede del mismo modo antes de seguir con el tercero, caso de que exista (Steketee, 1999).

Puede ser conveniente avisar a los pacientes que conforme progresa el tratamiento de una obsesión-compulsión (p.ej., contaminación), puede intensificarse algún otro síntoma obsesivo que estuvo presente en el pasado (p.ej., hacer daño a otros). Hay que explicar que esto es normal y que los “nuevos”miedos serán también tratados mediante exposición (Steketee, 1999).

342


Prevención de respuesta La prevención de respuesta total (no necesariamente desde el

principio) es más eficaz que la prevención parcial o ausente. Sin embargo, esta prevención no debe conseguirse mediante imposición o restricción física por parte de otros. Al contrario, el terapeuta debe convencer al paciente de la necesidad de abstenerse de las compulsiones explicándole las razones de esto y acordando actividades alternativas que puede llevar a cabo cuando el deseo de realizar los rituales sea muy fuerte. Estas actividades deben ser incompatibles con el ritual y puedenincluir pasear, hacer ejercicio, hacer trabajos manuales, escuchar música y hacer cosas con otros. La actividad debe proseguirse hasta que el impulso para realizar el ritual se hayareducido notablemente.

343


EXPOSICIEXPOSICIÓÓN FUNCIONAL COGNITIVA N FUNCIONAL COGNITIVA

El procedimiento exposición funcional cognitiva es planteado por Freeston y Ladouceur (1997)

La necesidad de aprender a tolerar los pensamientos , implica pensar de forma deliberada en la obsesión sin utilizar respuestas neutralizadoras. Como consecuencia, disminuyen las obsesiones (en frecuencia, duración e intensidad), la importancia que se les da y la ansiedad que producen.

Los pasos son: 1) El terapeuta ayuda al cliente a identificar sus pensamientos

obsesivos. 2) El terapeuta ayuda al paciente a jerarquizar los distintos

pensamientos identificados en orden de menor a mayor amenaza.

344


3) El terapeuta hace preguntas al paciente para que describa con detalle el primer pensamiento ; deben incluirse elementos sensoriales y reacciones cognitivas, emocionales y físicas al pensamiento. Es preciso que la descripción contenga las consecuencias específicas temidas por el cliente (p.ej., contaminarse al tocar a alguien, agredir físicamente a alguien, ser recluido en un hospital psiquiátrico) aunque no es necesario exagerar estas. El terapeuta debe ser capaz de soportar las descripciones de los pacientes y las reacciones de estos durantela exposición.

345


4) Se pide al paciente que escriba el pensamiento con el mayor detalle posible ; el texto puede ser breve o muy extenso y elaborado. Es preciso asegurarse de que no se incluya ningún elemento neutralizador en el pensamiento. Luego, el terapeuta lo lee en voz alta para que el cliente compruebe si falta algún aspecto.

5) El paciente lee el pensamiento en voz alta para que el terapeuta pueda elegir una cinta de duración adecuada y comprobar que la lectura se hace con la expresión, ritmo y pausas apropiados (no mecánicamente y sin emoción) que facilitarán la formación de la imagen. Se pide al cliente que lea de tal modo que el terapeuta pueda experimentar la sensación de tener el pensamiento.

346


6) El paciente graba el pensamiento en una cinta de duración algo mayor que el pensamiento descrito y se hace el número de repeticiones necesarias para llenar la cinta casi por completo. Aunque el empleo de una cinta no es necesario, especialmente conforme el paciente va dominando la EPR, se piensa que las sesiones son más fáciles con la ayuda de dichas cintas que pidiendo simplemente al cliente que imagine la escena o la relate en voz alta.

347


A continuación, se informa al paciente de que en breve va a empezar la sesión de exposición y las características de esta: duración aproximada, continuar hasta que la ansiedad disminuya, mantener el pensamiento sin bloquearlo ni distorsionarlo, no emplear elementos neutralizadores e informar del nivel de ansiedad/malestar tras cada repetición del pensamiento. Previamente a la exposición, el cliente contesta un autorregistro en el que valora el nivel de ansiedad actual, la ansiedad máxima esperada durante la exposición y la ansiedad esperada después de la exposición.

348


Llegados a este punto, y si se dispone tiempo suficiente, comienza la exposición que puede durar de 25 a 45 minutos o más. El paciente pasa a escuchar la cinta de modo continuo a través de auriculares al tiempo que intenta mantener la im agen y no emplear estrategias para reducir la ansiedad; es decir, se previenen las compulsiones internas. Tras cada repetición de la imagen, el cliente informa de su nivel de ansied ad. Es conveniente ir apuntando estos niveles en un gráfico.

349


Si la ansiedad no aumenta en los primeros minutos , se detiene la exposición para analizar y corregir los posibles motivos; por ejemplo, mala descripción del pensamiento, problemas de imaginación o actividades deliberadas para evitar, eliminar o atenuar la imagen, incluidas aquí las estrategias de afrontamiento. Si la ansiedad aumenta en los primeros minutos, no necesariamente de un modo lineal, se sigue con la exposición hasta que la ansiedad disminuya por debajo (muy por debajo si es posible) del nivel inicial durante al menos dospresentaciones. Conviene no basarse sólo en el autoinforme del cliente, sino tener también en cuenta sus respuestas no verbales (respiración, temblor, expresión facial).

350


Después, el paciente termina de completar el autorregistro(ansiedad actual, ansiedad máxima durante la exposición), informa si ha empleado actividades de neutralización de la imagen o de reducción de la ansiedad –y, de ser así, cuáles han sido y si se ha vuelto a exponer a la imagen– y describe sus reacciones a la experiencia. Una vez que la exposición a un pensamiento funciona en la consulta, lo cual suele requerir al menos dos sesiones, se manda como tarea para casa dos veces al día. Superado un paso, se pasa al siguiente de la jerarquía.

351


Una vez que los pacientes son capaces de emplear la exposición sin emplear conductas neutralizadoras, se les pide que la lleven a cabo cuando los pensamientos surjan de forma espontánea. Es decir, deben prestar atención a los mismos y observar cómo vienen y se van sin hacer nada ante ellos. Posteriormente, la persona puede practicar también la exposición funcional cognitiva tras exponerse a las situaciones que disparan las obsesiones (p.ej., situaciones ansiógenas o estados de ansiedad).

352


TRASTORNO POR TRASTORNO POR ESTRESTRÉÉS POSTRAUMS POSTRAUMÁÁTICOTICO

Arturo Bados Arturo Bados 353


Existen varios acercamientos principales en el tratamiento del TExisten varios acercamientos principales en el tratamiento del TEPTEPT

�� Programas de intervenciones cognitivoProgramas de intervenciones cognitivo--conductuales breves dirigiconductuales breves dirigi--dos a vdos a vííctimas recientes con riesgo de desarrollar o cronificar el ctimas recientes con riesgo de desarrollar o cronificar el TEPT. TEPT.

�� ExposiciExposicióón a los estn a los estíímulos internos y externos temidos.mulos internos y externos temidos.

�� InoculaciInoculacióón de estrn de estréés. s.

�� Terapia de procesamiento cognitivo.Terapia de procesamiento cognitivo.

�� Terapia cognitiva Terapia cognitiva de Ehlers y Clark.

�� Terapia cognitiva conductual Terapia cognitiva conductual (ReestructuraciReestructuracióón cognitiva n cognitiva más ExpoExpo--sicisicióónn).

�� DesensibilizaciDesensibilizacióón y reprocesamiento mediante movimientos oculan y reprocesamiento mediante movimientos ocula--resres.

�� ExposiciExposicióón imaginaln imaginal junto con ReelaboraciReelaboracióón imaginaln imaginal.

�� Terapia metacognitivaTerapia metacognitiva.

354


Los mLos méétodos de intervencitodos de intervencióón propuestos pueden tener n propuestos pueden tener que ser complementados conque ser complementados con……

� Entrenamiento en habilidades interpersonales.

� Enseñanza de habilidades personales para prevenir o reducir la proba-bilidad de repetición de ciertos traumas.

� Manejo de la ira.

� Manejo de los sentimientos de culpa.

� Terapia sexual.

� Terapia familiar o de pareja

� Rehabilitación vocacional� En caso de abuso sexual infantil actual, toma de medidas necesarias para

proteger al niño y otros de un posible abuso posterior.

� Preparación para el proceso judicial.

� Técnicas de distracción para combatir los recuerdos invasores o expe-riencias disociativas.

� Abordaje de depresión grave o de abuso grave de sustancias y trata-miento de las perturbaciones graves del sueño

355


Tendencia actual �� emplear tratamientos multicomponentestratamientos multicomponentes

oo NiNiñños y adolescentes os y adolescentes �� TCC para niños con TEPT subsecuente a abuso sexual y que contó con la colaboración de los padres.

oo Mujeres adultas con TEPT subsecuente a un abuso sexual en la infMujeres adultas con TEPT subsecuente a un abuso sexual en la infancia ancia �� exposición imaginal y en vivo combinada con reestructuración cognitiva y entrenamiento en respiración.

oo Mujeres con TEPT subsecuente a maltrato o violencia domMujeres con TEPT subsecuente a maltrato o violencia domééstica:stica:

�� Programa breve de 8 sesiones de 90 minutos que incluye psicoeduca-ción, entrenamiento en control de la activación (control de la respiración, detención del pensamiento), terapia cognitiva (reestructuración cognitiva, resolución de problemas) y exposición (Labrador et al., 2004).

�� Educación sobre el TEPT, relajación progresiva, exposición a lo que recordaba el maltrato, autorregistro de pensamientos negativos, terapia cognitiva para la culpa y módulos de asertividad, de satisfacción de las propias necesidades y de cómo identificar a los maltratadores.

356


oo Programa para TETP subsecuente a accidentes de Hickling y BlanchPrograma para TETP subsecuente a accidentes de Hickling y Blanchard (1997, ard (1997, 2006a) 2006a) �� Incluye educación sobre el trastorno, entrenamiento en relajación, exposición (mediante lectura y escritura) al accidente, exposición en vivo apoya-da por estrategias de afrontamiento (relajación, autoinstrucciones, reestructura-ción cognitiva) y abordar el embotamiento emocional, distanciamiento de los demás, depresión, ira y cuestiones existenciales mediante técnicas como pro-gramación de actividades agradables, recuperación del contacto con los otros y reestructuración cognitiva de los esquemas depresivos y razonamientos ilógicos.

oo Terapia del manejo del trauma para veteranos de guerra con TEPT Terapia del manejo del trauma para veteranos de guerra con TEPT crcróónico nico ��Combina: a) educación sobre el TEPT y su tratamiento, b) exposición imaginal prolongada a los miedos nucleares, c) exposición a situaciones evitadas del medio natural (ciertas películas, aeropuertos, cementerios de guerra, hablar so-bre las experiencias de guerra con amigos), y d) rehabilitación social y emocional, la cual incluye a su vez tres elementos: en-trenamiento en habilidades sociales, manejo de la ira y manejo de cuestiones de veteranos (mejora de la comunicación de te-mas militares y de combate con no veteranos, comunicación a-sertiva de cuando se quiere o no se quiere hablar de ciertos te-mas, desafío de creencias tales cómo que no se puede confiaren quien no ha estado en la guerra).


Algunas consideracionesAlgunas consideraciones ……

Los pacientes con TEPT desean ayuda, pero al mismo tiempo temen y desean evitar sus memorias traumáticas; de ahí que muchos no se presenten a la primera sesimuchos no se presenten a la primera sesióónn, se salten sesiones y/o presenten conductas de evitación durante la terapia.

El tratamiento puede ser aplicado individualmente, en grupo individualmente, en grupo o combinando las dos modalidades. Sin embargo, un tratamiento en grupo no parece adecuado para pacientes con riesgo de suicidio, fuerte abuso de sustancias o vida muy inestable y desorganizada y para pacientes que nunca han hablado de su trauma.

En el tratamiento de la violación y de otros traumas, el miedo a ser el miedo a ser agredida de nuevo no es irreal agredida de nuevo no es irreal y no debe ser eliminado, sino situado en perspectiva.

Las víctimas de violación suelen preferir terapeutas de sexo terapeutas de sexo femeninofemenino.

358


Los terapeutasterapeutas deben ser conscientes de sus actitudes sobre la actitudes sobre la violaciviolacióón n y no mantener creencias errcreencias erróóneas neas que interfieran con la terapia y faciliten el abandono de la misma.

El trabajo con personas violadas puede trastocar los esquemas del terapeuta sobre sí mismo y el mundo, afectar a sus emociones y conductas y alterar la relación terapéutica (traumatizacitraumatizacióón vicaria o n vicaria o secundariasecundaria).

La violación y otros traumas pueden ser tam-bién una fuente de estrestréés para los familiaress para los familiaresy amigos de las vy amigos de las vííctimas ctimas y estos con sus re-acciones negativas o falta de apoyo pueden contribuir al mantenimiento del TEPT.


TamaTamañño del efecto, significacio del efecto, significaci óón cln cl íínica y nica y mantenimiento de los resultadomantenimiento de los resultado

Hasta el momento, los tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales centrados en el trauma y la DRMO se han mostrado claramente eficaces y sin diferencias entre ellos.

Alrededor del 15% de los pacientes rechazan iniciar el trata-miento por una diversidad de razones: negarse a la asignación aleatoria, dificultades horarias, tratamiento no aceptable.

El 23% de los pacientes abandonan la intervención una vez iniciada .

El 70% de los pacientes tratados mejoran con la aplicación de los tratamientos investigados. Los síntomas del TEPT se redu-cen un 35-60%, la depresión en un 30-55% y la ansiedad gene-ralizada en un 25-50%; también mejora la calidad de vida.

360


Programas de intervenciProgramas de intervenci óón conductual breve n conductual breve para vpara v ííctimas recientesctimas recientes

Para las víctimas recientes de traumas con riesgo de desarrollar o cronificar el TEPT, ya sea que presenten o no trastorno de estrés agudo (TEA), se han elaborado programas cognitivo-conductuales breves (5-8 horas).

Hay que tener en cuenta que muchísimas personas que han experi-mentado un trauma se bastarán con sus propios recursos y la ayuda de su entorno social sin necesitar una intervención formal. Por tanto, debería intervenirse sólo con aquellas personas que presentan riesgo de desarrollar TEPT (ej., las que presentan síntomas de intensidad moderadamente alta 2-4 semanas después del trauma o TEA). Asimismo, puesto que alrededor de un 10% de los pacientes se recuperan tras la evaluación clínica y un autorregistro durante 3 semanas, Ehlers Clark (2003) han propuesto ofrecer en primer lugar la evaluación y luego llevar a cabo el tratamiento sólo con aquellos que permanecen sintomáticos.

361


Kilpatrick (1992) desarrolló un programa de tratamiento breve (4-6 horas) para víctimas recientes de violación (hasta 3 meses después). Consta de cuatro componentes:

1)1) Entrevista inductora de afecto: Entrevista inductora de afecto: Tras entrenar brevemente a las víctimas en relajación y respiración profunda, se les pregunta por la violación con el fin de reconstruir la situación anterior a la misma, el primer momento percibido de peligro, la violación y la situación posterior. En cada una de estas cuatro partes se pide a la víctima que vuelva a sentir lo que sintió en ese momento. Como consecuencia se produce una descarga emocional y una activación de memorias y sensaciones bloqueadas.

2)2) ConceptualizaciConceptualizacióón del miedo y ansiedad en tn del miedo y ansiedad en téérminos de aprendizaje: rminos de aprendizaje: Las reacciones de la víctima son esperables, el miedo puede ser más o menos intenso, las sensacio-nes no son incapacitantes, la ansiedad se manifiesta a nivel físico, conductual y cognitivo, etc.

3)3) Examen de las vExamen de las víías por las que la vas por las que la vííctima se siente responsable o culpable por haber ctima se siente responsable o culpable por haber sido violada: sido violada: Se analizan los modos en que la mujer aprende a sentirse responsable de la violación, así como también las implicaciones que esto tenga y se anima a la víctima a reconocer el papel de algunas fuerzas sociales en la responsabilidad de la violación.

4)4) Aprendizaje de habilidades de afrontamiento: Aprendizaje de habilidades de afrontamiento: Se alienta a las víctimas a ser más asertivas. Para manejar los síntomas subsecuentes a la violación se enseña respira-ción profunda, relajación muscular y detención del pensamiento. Finalmente, se sugie-re iniciar o reanudar actividades evitadas a causa del miedo.


Foa, Hearst-Ikeda y Perry (1995) elaboraron un programa cognitivo-conductual de 4 sesiones de 2 horas dirigido a víctimas muy recientes de violación o agresión no sexual y con la finalidad de prevenir la aparición del TEPT. Los componentes del programa son:

a) Información sobre las reacciones normales tras una agresión.b) Entrenamiento en respiración y relajación.

c) Exposición imaginal a los recuerdos de la agresión.

d) Exposición en vivo a situaciones evitadas no peligrosas.

e) Reestructuración cognitiva de las creencias de que el mundo es peligroso y de que las personas carecen de control sobre lo que les ocurre.

Bryant y sus colaboradores han llevado a cabo varios estudios con un programa de TCC para el tratamiento del TEA y prevención del TEPT. La TCC dura cinco sesiones de 1 hora y media e incluye educación sobre las reacciones traumáticas, entrenamiento en relajación, entrenamiento en respiración, exposición imaginal a las memorias traumáticas, reestructura-ción cognitiva de las creencias relacionadas con el miedo y exposición en vivo a las situaciones evitadas.


Gidron et al. (2001) han investigado la intervenciintervencióón para la estructuracin para la estructuracióón n de la memoria de la memoria con el fin de prevenir la aparición del TEPT en víctimas re-cientes de accidentes de tráfico con riesgo de desarrollar TEPT. Este tratamiento persigue cambiar el procesamiento de la información traumá-tica desde procesos de memoria fragmentada, afectiva, somatosensorial e incontrolable a procesos de memoria lingüística, controlable y más cogniti-va.

Incluye: a) Pedir al paciente que describa cronológicamente la secuencia del accidente desde varias horas antes hasta su llegada al hospital. b) Es-cuchar y clarificar los detalles sensoriales, afectivos y de hechos proporcio-nados por el cliente. c) El terapeuta repite la narración del trauma de un modo lógico y organizado y añade las implicaciones iniciales para la vida del paciente. d) El paciente describe el evento traumático del mismo modo que el terapeuta y lo habitual es que añada más detalles. e) Se pide al cliente que, hasta la próxima sesión, repita a amigos y familiares la versión estructurada del evento traumático. f) En la segunda sesión, el paciente practica por última vez la repetición estructurada del hecho traumático, se le recalca la importancia del apoyo social y se le pregunta por el grado del mismo.


En contraste con los estudios anteriores, pedir simplemente a En contraste con los estudios anteriores, pedir simplemente a las vlas vííctimas (sea cual sea su riesgo para desarrollar TEPT) que ctimas (sea cual sea su riesgo para desarrollar TEPT) que expresen en una sesiexpresen en una sesióón en los primeros pocos dn en los primeros pocos díías tras el trauas tras el trau--ma lo que les ha sucedido (ma lo que les ha sucedido (debriefingdebriefing) no reduce el malestar, no ) no reduce el malestar, no tiene ningtiene ningúún efecto en la prevencin efecto en la prevencióón del TEPT e incluso puede n del TEPT e incluso puede aumentar en algunos casos el riesgo de padecerlo, dado que aumentar en algunos casos el riesgo de padecerlo, dado que supone una exposicisupone una exposicióón intensa sin tiempo para la habituacin intensa sin tiempo para la habituacióónn

Echeburúa et al. (1996) investigaron un programa de 5 sesiones de 1 horadirigido a víctimas recientes de violación o intento de violación con TEPT agudo. El tratamiento, que parece muy denso para el tiempo disponible, incluye: 1) expresión y apoyo emocional, 2) reevaluación cognitiva, y 3) en-trenamiento en habilidades de afrontamiento, subdivididas en tres catego-rías: a) entrenamiento en respiración y relajación, b) manejo de situaciones específicas y c) superación de los pensamientos intrusos mediante parada de pensamiento y aserción encubierta, y técnicas de distracción cognitiva..


ExposiciExposici óónn La exposiciexposici óón sistemn sistem áática a los esttica a los est íímulos externos e internos temidosmulos externos e internos temidos

puede aplicarse en la imaginación y/o en vivo según los casos y las situaciones considerados. También puede incluir, de forma repetida o prolongada, escribir sobre los eventos traumáticos o pesadillas, escuchar en cinta las grabaciones sobre descripciones de los mismos y dibujar o jugar en el caso de los niños.

� La exposiciexposicióón imaginaln imaginal promueve el procesamiento emocional del trauma a través de las siguientes acciones: a) Permite recordar los detalles del evento traumático y adquirir nuevas perspectivas. b) Acentúa la distinción entre recordar y reencontrar el evento traumático y permite así comprender que lo segundo, pero no lo primero, es peligroso. c) Ayuda a crear una memoria organizada y coherente del evento traumático. d) Demuestra que la implicación emocional con la memoria traumática lleva a la reducción de la ansiedad y no a su aumento. e) Aumenta la sensación de dominio.

� La exposiciexposicióón en vivo n en vivo proporciona información correctiva de que las situaciones evitadas relacionadas con el trauma no son peligrosas y, de este modo, reduce la ansiedad y aumenta la sensación de dominio.

366


Es normal que los pacientes que aplican la exposición experimenten un cierto incremento temporal de sus síntomas que en algunos casos puede durar varias semanas antes de que empiecen a notar una reducción. Por ello, es fundamental avisar, tanto a los clientes como a sus personas allegadas, de que dichoincremento es temporal y no indica que el tratamiento esté fallando.

Para que la exposición funcione no basta con que se produzca una mera reexperimentación de la emoción, sino que la persona debe aprender a responder a su experiencia de un modo diferente, con una menor activación autónoma y/o con una nueva perspectiva cognitiva. Esto requiere, como mínimo, que la exposición sea sistemática y prolongada y que se extienda a lo largo de un número suficiente de sesiones (muchas veces unas 20 sesiones de al menos 90 minutos).

367


�� ExposiciExposici óón terapn terap ééutica directa (Keane et al., 1992)utica directa (Keane et al., 1992)

Se busca que la exposición sea lo más detallada posible. El terapeuta debe intentar conseguir el mayor número de aspectos posibles sobre el suceso traumático: qué pasó, cuándo, dónde, cómo, quién estuvo implica-do, cuáles fueron las reacciones experimentadas, etc. Para esto, el tera-peuta debe ofrecer su apoyo y evitar los juicios valorativos. Asimismo, debe mostrarse empático y ser consciente de sus propias reacciones emocionales y controlarlas, ya que las reacciones emocionales fuertes pueden ser malinterpretadas por el cliente y provocar una crisis.

En la exposición terapéutica directa el paciente es entrenado en relajacirelajacióón n muscular progresiva muscular progresiva durante varias sesiones antes de comenzar. Luego comienza la exposiciexposicióón imaginaln imaginal: se pide al cliente que imagine que vuelve al periodo del trauma y que se represente y describa en primera persona y en tiempo presente el suceso traumático tan detallada y vívida-mente como pueda. El terapeuta debe, por un lado, conseguir que la narración e imaginación del paciente estén centradas en el suceso traumático y, por otro, no permitir las conductas de escape o evitación por parte del cliente.

368


Periódicamente a lo largo de la exposición el terapeuta pide al paciente que califique su nivel de ansiedad según una escala de unidades subjetivas de ansiedad de 0 a 100. Esto permite ver qué estímulos y respuestas son los más perturbadores y comprobar si se va producien-do una reducción de la ansiedad con la exposición prolongada.

Las sesiones suelen terminarse con relajación y con una discusión de la experiencia de exposición. Se dedica el número necesario de sesiones hasta que la ansiedad producida por la reevocación detallada del trauma se reduce significativamente. Si hay varios sucesos traumáticos, estos se abordan secuencialmente en sesiones posteriores.

La exposición terapéutica directa está contraindicada en aquellos pacientes que no pueden tolerar niveles intensos de activación, que no son reactivos a las memorias traumáticas específicas, que no son capaces de adquirir una buena capacidad de imaginación, que presen-tan un deterioro psicológico marcado, que presentan problemas médi-cos importantes, que no están suficientemente motivados, que son alco-hólicos o impulsivos o que presentan riesgo de suicidio.


Incluye psicoeducación, entrenamiento en respiración, exposición imagi-nal y exposición en vivo. Es similar a la exposición directa de Keane, aunque difiere en algunos aspectos. El tratamiento es individual y puede ser llevado a cabo en 9 sesiones de 90 minutos. Las dos primerassesiones están dedicadas a evaluación, acuerdo sobre conceptualización del problema, justificación del tratamiento y elaboración de una jerarquía de las principales actividades o situaciones temidas y/o evitadas, pero que son seguras. La exposición en vivo a estas situaciones temidas comienza ya en la segunda sesión.

La exposición imaginal comienza en la tercera sesión. Se pide al cliente que cierre los ojos y reviva la escena traumática en su imaginación del modo más vívido posible y que la describa en voz alta hablando en primera persona y en tiempo presente. Las descripciones son repetidas varias veces en cada sesión, sin pausas en medio, durante 60 minutos y grabadas. A intervalos regulares se pide al paciente que califique de 0 a 100 su nivel de malestar emocional. Debe vigilarse que la ansiedad se reduzca antes de terminar una sesión.

370

�� Procedimiento de exposiciProcedimiento de exposici óón de Foan de Foa


Luego se pide al cliente que escuche en casa cada día la cinta grabada.

Finalmente se pide al cliente que realice ciertas tareas de exposición en vivo a estímulos temidos, pero objetivamente seguros. Estas tareas se eligen de la jerarquía elaborada y deben tener un nivel de ansiedad similar al enfrentado en la sesión (para ello, puede ser necesario modificar algunas de las características de las situaciones de la jerarquía). En general, se comienza con situaciones que provocan un nivel moderado de ansiedad y el paciente debe permanecer en la situación al menos 30-45 minutos o hasta que la ansiedad se reduzca. La exposición en vivo puede también llevarse a cabo en sesión de terapia para potenciar la exposición imaginal o cuando el paciente no se atreve a llevar a cabo la exposición por sí solo.


Richards, Lovell y Marks (1994) han sugerido una estrategia que el terapeuta puede emplear a veces en la terapia de exposición imaginal, la cual consiste en "rebobinar y mantener": "rebobinar y mantener": se pide al cliente que se concentre en los peores aspectos del recuerdo y que congele y retenga la imagen mientras describe repetidamente en detalle todo lo que puede recordar sobre esa parte del trauma. Esto se repite hasta que la ansiedad se reduce.

Echeburúa, de Corral, Zubizarreta y Sarasua (1997) centran su técnica de exposición en víctimas con TEPT subsecuente a violación o abuso sexual en cuatro aspectos: a) recuperación gradual de actividades gratificantes que tienden a ser evitadas (ej., contactos sociales); b) exposición a estímulos ansiógenos y evitados y que son frecuentes en la vida diaria (ej., escenas eróticas o violentas en TV); c) exposición imaginal a las pesadillas y pensamientos intrusos más que a las memorias traumáticas per se; d) en caso de disfunción sexual, exposición gradual guiada junto con entrenamiento en las habilidades específicas necesarias.

372

�� Otros procedimientos de eOtros procedimientos de e xposicixposici óónn


InoculaciInoculaci óón de estrn de estr ééss

Persigue enseñar a los clientes habilidades para manejar tanto los agentes estresantes de la vida diaria como las reacciones desadaptativas inducidas por el trauma.

Normalmente se trabaja en dos fases: En la fase educativa fase educativa se ofrece al cliente una conceptualización de sus problemas y una justificación y descripción del tratamiento. En la de adquisiciadquisicióón y aplicacin y aplicacióón de habilidan de habilida--des des se enseñan una variedad de estas, elegidas según cada caso; por ejemplo: relajación, respiración controlada, autoinstrucciones, detención del pensamiento, distracción, reestructuración cognitiva, resolución de problemas, práctica cognitiva (visualizar una situación ansiógena e imaginarse afrontándola con éxito), entrenamiento asertivo. A medida que se van dominando las habilidades aprendidas, el cliente las aplica primero en situaciones no relacionadas con el TEPT (situaciones estresantes de la vida diaria) y después en situaciones gradualmente más ansiógenas relacionadas con el trauma.

373


JustificaciJustificacióón del tratamienton del tratamiento

ConceptualizaciConceptualizacióón del n del problemaproblema

Fase educativaFase educativaMiedo y/o ansiedad como respuesta apren-dida.

Las respuestas de mie-do y de evitación, se ex-plican en términos de condicionamiento clá-sico, condicionamiento de orden superior, ge-neralización de estímu-los y reforzamiento ne-gativo de las conductas de evitación.

RelajaciRelajacióón muscularn muscular

Control de la respiraciControl de la respiracióónn

RepresentaciRepresentacióón de papelesn de papeles

PrPrááctica cognitivactica cognitiva

DetenciDetencióón del pensamienton del pensamiento

AutodiAutodiáálogo guiadologo guiado

Fase de Fase de adquisiciadquisicióón y aplicacin y aplicacióón n de habilidades de afrontamiento de habilidades de afrontamiento

PreparaciónAfrontamiento y manejo de la situación estresanteAfrontamiento del sentirse desbordadaAutodeclaraciones reforzantes


Terapia de procesamiento cognitivoTerapia de procesamiento cognitivo

375

Es una terapia estructurada de 12 sesiones de 60 ó 90 minutos (según se aplique individualmente o en grupo) que combina rees-tructuración cognitiva y exposición (escribir sobre el trauma y leerlo al terapeuta), y que fue pensada para tratar los síntomas de TEPT y depresión en víctimas de agresión sexual; sin embargo, esta terapia ha sido adaptada a personas con TEPT subsecuente a otros tipos de trauma (ex-combatientes, abuso sexual en la infan-cia, desastres, atracos).

Esta terapia puede tener que ser alargada en pacientes con varios traumas o en pacientes con historias de abuso sexual infantil.

No se aplica con clientes que abusan de alcohol/fármacos/drogas o que han logrado la abstinencia, pero temen recaer; en estos casos, la activación emocional inducida por el tratamiento puede intensifi-car el abuso o facilitar la recaída.


Una suposición de la terapia de procesamiento cognitivo es que los síntomas del TEPT están causados normalmente por los denominados puntos de bloqueo: creencias contradictorias o fuertes creencias negati-vas que originan emociones desagradables y conductas desadaptativas. Estos puntos de bloqueo tienen dos fuentes principales:

11°° Conflictos entre las creencias previas y la nueva informaciConflictos entre las creencias previas y la nueva informacióón extran extraíída del da del trauma.trauma.

22°° ConfirmaciConfirmacióón o reforzamiento de creencias negativas previas por la inforn o reforzamiento de creencias negativas previas por la infor--macimacióón extran extraíída del trauma.da del trauma.

Los puntos de bloqueo son identificados a través de distintos medios; por ejemplo mediante una tarea para casa que consiste en escribir o grabar detalladamente lo que significa para la paciente haber sido violada. El relato escrito es leído en voz alta por la paciente para prevenir la evitación. Deben identificarse las creencias implicadas y los sentimientos experimentados por la cliente y esta debe ver cómo las primeras afectan a sus sentimientos y conductas.

376

�� ReestructuraciReestructuraci óón cognitivan cognitiva


El siguiente paso es presentar a la cliente un folleto con las 12 preguntas de cuestionamiento, pedirle que elija dos puntos de bloqueo y que los trabaje en casa respondiendo por escrito todas aquellas preguntas que sean aplicables a los mismos.

Se revisan las respuestas a las preguntas de cuestionamiento y se ayuda a la cliente a analizar y cuestionar los puntos de bloqueo.

Luego se describen patrones erróneos de pensamiento (errores cogniti-vos): exageración, sobregeneralización, razonamiento emocional, etc. Se ayuda a la cliente a cuestionar estos pensamientos automáticos y a reemplazarlos por otros más adaptativos.

Se explica la Hoja de Cuestionamiento de Creencias y se completa una con el cliente empleando un punto de bloqueo previamente identificado. Después se lo ayuda a elegir al menos un punto de bloqueo para trabajar-lo en casa con la mencionada hoja, así como también otros acontecimien-tos de la semana que hayan suscitado reacciones emocionales. Estas tareas son revisadas en la siguiente sesión y siguen durante el resto del tratamiento.


Las cinco últimas sesiones están dedicadas a cinco áreas principales de funcionamiento que suelen ser afectadas por el trauma: seguridad, seguridad, confianza, poder/control, estima confianza, poder/control, estima e intimidadintimidad. En cada área se consideran y reestructuran los esquemas o puntos de bloqueo relacionados con cómo se ve a sí mismo y los relacionados con cómo lo ven los demás.

Al tratar el área de poder/control, puede ser necesario añadir en algunos casos un entrenamiento para ser más asertivo en ciertas situaciones. Al tratar el área de estima, se pide a la cliente que conteste la Hoja de Identificación de Supuestos relacionados con la aceptación, competencia y control y que pueden contribuir a una baja autoestima.

Concluidas las cinco áreas, la última actividad formal para casa consiste en volver a escribir al menos una página sobre el significado actual de la violación. En la sesión siguiente, se compara este relato con el escrito al comienzo del tratamiento, la cliente examina cómo han cambiado sus creencias y el terapeuta comprueba si persisten creencias negativas que necesiten intervención.


Escribir sobre la violación y leerlo es una técnica de exposición que activa las memorias y afectos y facilita la extinción de las emociones negativas. Además, permite que terapeuta y cliente identifiquen puntos de bloqueo.

Se pide a la cliente que busque un momento y lugar donde pueda escribir privadamente y en detalle sobre el evento traumático, incluyendo los detalles sensoriales, pensamientos, imágenes y sentimientos durante el mismo. Lo escrito debe ser leído al menos una vez, pero preferiblemente cada día antes de la siguiente sesión.

En la sesión, el cliente lee en voz alta lo escrito y el terapeuta le ayuda a expresar sus pensamientos y emociones, tanto los tenidos al hacer la actividad en casa como los experimentados durante el trauma.

Discutida una exposición, se pide a la cliente que escriba de nuevo todo el suceso al menos una vez más o bien que añada nuevos detalles senso-riales, pensamientos y sentimientos cuando su primer escrito ha sido incompleto (es frecuente que el primer escrito contenga sólo hechos). Se dice también que añada entre paréntesis lo que está pensando y sintiendo mientras escribe el relato.

379

�� ExposiciExposici óónn


Terapia cognitiva de Ehlers y ClarkTerapia cognitiva de Ehlers y Clark Se basa en el modelo de estos dos autores, según el cual el TEPT se

instaura cuando la persona procesa el trauma de un modo que conduce a una sensación de amenaza grave y actual. Esta sensación proviene de: a) valoraciones excesivamente negativas del trauma y/o de sus secuelas, y b) una perturbación de la memoria autobiográfica del trauma caracteriza-da por una pobre elaboración y contextualización, una fuerte memoria asociativa y una fuerte preparación perceptual, todos los cuales llevan a una reexperimentación involuntaria de aspectos del trauma. Los cambios en las valoraciones negativas y en la memoria del trauma son impedidos por el empleo de una serie de estrategias cognitivas y conductuales pro-blemáticas (ej., hipervigilancia, evitación).

Para cada paciente se desarrolla una versión individualizada del modelo explicativo en el que se identifican los componentes problemáticos y factores mantenedores. Estos últimos son abordados a través de procedimientos que se agrupan en tres tipos de metas: corregir la corregir la perturbaciperturbacióón de la memoria autobiogrn de la memoria autobiográáfica del trauma, modificar las fica del trauma, modificar las valoraciones negativas excesivas y eliminar las estrategias cognvaloraciones negativas excesivas y eliminar las estrategias cognitivas y itivas y conductuales disfuncionales.conductuales disfuncionales.

380


Se trata de reducir la reexperimentación mediante la elaboración de las memorias del trauma y aprender a discriminar los estímulos disparadores.

En primer lugar, hay que hacer ver a los pacientes que la supresisupresióón o n o evitacievitacióón de pensamientosn de pensamientos contribuye a mantenerlos. Hay que preguntar por los motivos para llevar a cabo dicha supresión.

Luego se justifica la necesidad de elaborar en detalle la memoria del trauma. Aquí, el terapeuta ayuda al cliente a desarrollar una narracinarracióón n coherente coherente que comienza antes del trauma, termina después de que el paciente se encuentra seguro y sitúa la serie de eventos durante el trauma en contexto, en secuencia y en el pasado.

Se emplean tres técnicas principales: a) Revivir el evento en la imaginación con el mayor detalle posible al tiempo que se describe simultáneamente en tiempo presente lo que está sucediendo y lo que se está sintiendo y pensando. b) Escribir una narración detallada del evento en tiempo presente, incluyendo lo que pasó, se hizo, sintió y pensó. c) Volver a visitar el sitio en que ocurrió el trauma.

381

a) Reducir la reexperimentacia) Reducir la reexperimentaci óón y discriminar los estn y discriminar los est íímulos mulos disparadoresdisparadores


Discriminar los estímulos disparadores de las intrusiones implica normalmente dos fases: a) Un análisis cuidadoso de cuándo y donde ocurren las intrusiones, para lo cual puede emplearse la entrevista y autorregistros. b) Romper los vínculos entre los disparadores y la memoria del trauma. El paciente debe discriminar entre “entonces” y “ahora” cuando la intrusión ocurre y recordarse que está reaccionando al significado pasado y no a la realidad actual; también pueden emplearse experimentos conductuales.


Las valoraciones excesivamente negativas del trauma son identificadas mediante preguntas, especialmente sobre el significado de los puntos calientes (momentos de máxima aflicción emocional en la memoria del trauma). Estos son identificados examinando el contenido de las intrusiones, imaginando el trauma o escribiendo sobre él.

Posteriormente, las valoraciones negativas son modificadas mediante reestructuracireestructuracióón cognitivan cognitiva

Una vez que el paciente encuentra una valoración alternativa convincente, se le pide que la incorpore en la memoria del trauma. El paciente puede hacer esto de dos formas: a) Añadiendo la valoración a una narracinarracióónnescrita del trauma y manteniendo en la mente simultáneamente la valoración alternativa y el punto caliente mientras lee la narración. b) Insertando la nueva valoración mientras revive de nuevo el trauma en la imaginaciimaginacióónn.

383

b) Modificar las valoraciones excesivamente negativ as del b) Modificar las valoraciones excesivamente negativ as del trauma y de sus secuelastrauma y de sus secuelas


En ocasiones no basta con la expresión verbal o escrita de la nueva valoración en la memoria del trauma, sino que puede ser necesario realizar ciertas acciones motoras o transformaciones imaginales acciones motoras o transformaciones imaginales que proporcionan información y estímulos sensoriales que son incompati-bles con el significado original al centrarse en el punto caliente.

Puesto que los pacientes tienden a recordar los elementos más perturbadores del trauma y a pasar por alto información posterior contraria a las predicciones que hicieron en el momento, es importante que actualicen la informaciactualicen la informacióón n tanto de lo que sucedió durante el trauma como lo ocurrido después �� Una estrategia para esto sería volver a visitar la volver a visitar la escena del trauma, lo cual ayuda a explicar cómo o por qué algo ocurrió.

Las valoraciones excesivamente negativas de las secuelas del traumavaloraciones excesivamente negativas de las secuelas del trauma, tales como los síntomas iniciales del TEPT y las respuestas de los otros tras el trauma, son modificadas a través de la información, el cuestiona-miento socrático y los experimentos conductuales.

384


Algunas estrategias reducen la sensación de peligro a corto plazo, pero ayudan a mantener el problema. Entre estas estrategias se encuentran la evitación de situaciones, no hablar sobre el evento, estar hipervigilante ante nuevos peligros, intentar suprimir las intrusiones a toda costa y, en general, cualquier conducta defensiva manifiesta o encubierta.

Lo primero es discutir con el paciente los efectos problemáticos que tienen estas estrategias. Después, se deja de emplear la estrategia para poner a prueba lo que sucede.

Se utiliza una serie de técnicas que no se emplean o no son habituales en otros tratamientos: discriminación de estímulos disparadores, incorpora-ción deliberada de la información actualizada en la memoria del trauma, experimentos conductuales para demostrar los efectos negativos de las estrategias mantenedoras del problema (ej., supresión de pensamientos, hipervigilancia del peligro) y técnicas de transformación de imágenes.

Se pone un mayor énfasis en identificar y modificar las valoraciones problemáticas de las secuelas del trauma y en modificar las estrategias conductuales y cognitivas que contribuyen a mantener el problema.

385

c) Abandonar las estrategias cognitivas y conductua les c) Abandonar las estrategias cognitivas y conductua les disfuncionalesdisfuncionales


ReestructuraciReestructuraci óón cognitiva durante la exposicin cognitiva durante la exposici óónn

Grey, Young y Holmes (2002) han distinguido entre las emociones y cogniciones experimentadas en el momento del evento traumático (y luego a través de las experiencias de reexperimentación) y las valoraciones secundarias negativas valoraciones secundarias negativas que aparecen más tarde. Entre las primeras, pueden darse emociones de miedo, culpa, vergüenza, ira y disgusto, y ciertas cogniciones como “puedo morir a causa de mis heridas”, “tengo la culpa de lo que ha pasado”, “soy una persona indigna”. Ejemplos de valoraciones secundarias negativas son: “me volveré loco si sigo pensando en ello”, “es peligroso ir a…”, “no se puede confiar en nadie”. Estas valoraciones pueden modificarse a través tanto de la reestructuración cognitiva como de la exposición imaginal prolongada.

386


Se explica al cliente que revivir el trauma en la imaginación permite re-componer la memoria fragmentada del trauma, reducir mediante habi-tuación las emociones asociadas y descubrir las cogniciones perturba-doras que, posteriormente, se trabajarán mediante la reestructuración cognitiva.

Pedir al cliente que reviva la escena traumática en su imaginación del modo más vívido posible y que la describa en voz alta con el mayor detalle posible y hablando en tiempo presente. A intervalos regulares el paciente califica de 0 a 10 su nivel de malestar emocional. Cuando se identifique un punto caliente o momento de máxima aflicción emocional, se pregunta al paciente por la emoción asociada, por las cosas que están pasando por su cabeza y por el significado que tienen para él.

Luego, se prosigue con la exposición imaginal. Terminada esta, se pre-gunta al cliente si los puntos calientes identificados ocurrieron realmente en el momento del trauma o fueron valoraciones posteriores.

387

Fase 1 Fase 1 �� Revivir el trauma en la imaginaciRevivir el trauma en la imaginaci óónn


Una vez identificado puntos calientes y las cogniciones asociadas, se utiliza la reestructuración cognitiva para modificar los significa-dos erróneos.

En muchos casos la reestructuración cognitiva sin revivir imaginal-mente el trauma es insuficiente, ya que los pacientes dicen que saben que no es lógico lo que piensan, pero siguen sintiéndolo así. Cuando esto ocurre, hay que emplear la reestructuración cognitiva durante la exposición. Pero antes de esto, deben hacerse dos cosas:

1° Justificar la necesidad de aplicar la reestructuración dentro del revivir imaginalmente el trauma.

2° Elaborar y ensayar argumentos contra las cogniciones negativas.

388

Fase 2 Fase 2 �� ReestructuraciReestructuraci óón cognitiva sin exposicin cognitiva sin exposici óónn


Aquí se revive en la imaginación todo el evento traumático. Cuando se llega a un punto caliente, se pide al cliente que rebobine y mantenga dicho punto vívidamente en su cabeza. El terapeuta pregunta al paciente lo que siente, la intensidad de su emoción y lo que pasa por su cabeza. Luego, facilita el empleo de los argumentos previamente ensayados mediante las preguntas como “¿qué diría usted ahora?”, “¿hay otro modo de enfocar esto?”. También pueden emplearse contraimágenes para cambiar el significado asociado a los puntos calientes.

Después, se prosigue con el procedimiento de revivir el trauma en la imaginación, a partir del punto caliente que se ha trabajado, y se repite las veces que sea necesario. Todo el proceso es grabado en cinta y se pide al paciente que la escuche diariamente en casa.

Es importante que el revivir imaginalmente el trauma sea lo suficiente-mente completo como para activar todos los componentes emocionales de la memoria, de modo que pueda producirse el procesamiento emocio-nal correspondiente.

389

Fase 3 Fase 3 �� ReestructuraciReestructuraci óón cognitiva dentro de la exposicin cognitiva dentro de la exposici óónn


DesensibilizaciDesensibilizaci óón y reprocesamiento mediante n y reprocesamiento mediante movimientos oculares (DRMO)movimientos oculares (DRMO)

Fase 1Fase 1: Historia del cliente y planificaci: Historia del cliente y planificaci óón del tratamienton del tratamiento- Se evalúa en primer lugar si el cliente cumple las condiciones necesarias para recibir la DRMO.- El siguiente paso es recoger toda la información necesaria para diseñar un plan de tratamiento. Esto requiere llevar a cabo una evaluación comple-ta. A partir de aquí se identifican los aspectos que necesitan ser reproce-sados. - Posteriormente, cuando se haya identificado la creencia negativa domi-nante de un paciente, se pide a este que explore las memorias tempranas de aquellos eventos relacionados con la misma y que sean calificados con 5 o más en una escala que va de 0 (“neutral”) a 10 (“la más alta perturba-ción imaginable”). Estas memorias se consideran aspectos excelentes para el reprocesamiento.

390


Fase 2Fase 2: Preparaci: Preparaci óónnSe debe establecer una alianza terapéutica, dar al cliente una explicación sobre sus síntomas, exponer la teoría y procedimientos de la DRMO, indicar los resultados que pueden lograrse, considerar las posibles preocupaciones del cliente y enseñar pro-cedimientos de relajación que permitan al cliente manejar la perturbación emocional que puede experimentar durante y entre sesiones.

Fase 3Fase 3: Evaluaci: Evaluaci óón de los componentes de la memoria a procesarn de los componentes de la memoria a procesarSe trata de evaluar los componentes sensoriales, cognitivos, afectivos y corporales de la memoria seleccionada. El cliente debe hacer lo siguiente:- Describir una imagen visual que sea la que mejor represente la memoria.- Identificar una cognición negativa que exprese una valoración negativa de sí mismo en el presente y que sea suscitada por la imagen.- Expresar, con relación a la memoria a procesar, una cognición positiva deseada que luego será empleada durante la fase 5 para reemplazar a la cognición negativa.

- Mantener en la cabeza la imagen visual y la creencia negativa, identificar las emociones suscitadas y calificar la perturbación causada por estas en ese momento en una escala de 0 a 10.- Identificar y localizar las sensaciones corporales provocadas al concentrarse en la imagen, tales como taquicardia, sudoración o tensión muscular.


Fase 4Fase 4: Desensibilizaci: Desensibilizaci óónn- Se pide al cliente que se concentre en la imagen visual, creencia negativa y sensaciones corporales, y que deje que las cosas sigan su curso. Al mismo tiempo debe mover sus ojos de lado a lado, con la cabeza inmóvil, durante 12 o más segundos siguiendo los dedos del terapeuta. Lo más frecuente es realizar 1-2 movimientos por segundo y que la mano recorra en cada barrido una distancia de al menos 30 cm, repitiendo cada movimiento bidireccional 24 veces o más. Sin embargo. el tipo, velocidad, dirección y número de movi-mientos se deben ajustar en función de la reacción del cliente.

- Se pide al cliente que termine la imagen y haga una respiración profunda. Luego, se le pregunta qué es lo que está notando en ese momento. Por lo general, cualquier nuevo material que surja (imagen, cognición, sensación, emoción) se convierte en el foco para el siguiente conjunto de movimientos oculares sin que haya interpretaciones ni comentarios por parte del terapeuta.

- Todo este ciclo se repite muchas veces durante la sesión y lo normal es que vaya acompañado por cambios informados en emoción, sensaciones y valora-ciones cognitivas. Finalmente, el terapeuta pide al cliente que vuelva a la imagen original y que informe de 0-1 en respuesta a dicha imagen.


Fase 5Fase 5: Instalaci: Instalaci óónn- El objetivo de esta fase es instaurar y fortalecer la creencia positiva

identificada como sustituta de la creencia negativa original. - Esta fase comienza cuando la memoria seleccionada no provoca más de un

0-1 de perturbación emocional. Entonces, el terapeuta pregunta al cliente si la cogni-ción positiva previamente identificada aún es útil o si hay otra más adecuada. Luego, le pide que piense en la imagen original junto con la cognición deseada y que valore según la escala de validez de la cognición (que va de 1=“la siento completamente falsa” a 7=“la siento completamente verdadera”) el grado en que siente verdadera dicha cognición.

- A continuación, el cliente visualiza la imagen original junto con la cognición deseada mientras se lleva a cabo un conjunto de movimientos oculares. Luego, se le dice que valore de 1 a 7 cuán verdadera siente que es la cognición positiva ahora cuando piensa en la imagen. Se repite todo esteproceso hasta que el cliente indica en 2-3 conjuntos de movimientos que valora con 6-7 la cognición positiva.

- Si no se alcanza el nivel de 6 tras varios conjuntos de movimientos, hay que identificar si otra imagen y/o cognición parecen interferir; de ser así, se aplica la DRMO al nuevo material interferidor.


Fase 6Fase 6: Exploraci: Exploraci óón corporaln corporalUna vez que la cognición positiva ha sido totalmente instalada, se pide al cliente que mantenga en su cabeza la imagen que se está trabajando y la cognición positiva y que explore su cuerpo de arriba abajo. Si identifica cual-quier tensión residual en forma de sensaciones corporales, estas pasarán a ser aspectos a trabajar con sucesivos movimientos oculares. Si identifica sensacio-nes positivas o de bienestar, se llevan a cabo también movimientos oculares para fortalecer el sentimiento positivo.

Fase 7Fase 7: Cierre: CierreEl terapeuta decide si la memoria ha sido procesada adecuadamente y, si no, ayuda a los clientes a recuperar el equilibrio emocional mediante las técnicas de relajación y tranquilización aprendidas en la segunda fase. Además, avisa al paciente que el procesamiento puede seguir después de la sesión en forma de imágenes, pensamientos, sueños o emociones perturbadoras y que esto es un signo positivo. Se pide al cliente que lleve un diario de los pensamientos negativos, sueños, memorias, emociones y nuevas comprensiones, los cuales pueden ser empleados como aspectos a trabajar en la siguiente sesión. Además, se le recuerda que puede usar las técnicas de relajación y tranquiliza-ción en caso de sentirse muy alterado.


Fase 8Fase 8: Reevaluaci: Reevaluaci óónn- Esta fase se lleva a cabo al comienzo de cada nueva sesión. El terapeuta pide al cliente que acceda a la/s memoria/s previamente reprocesada/s y revisa las respuestas del cliente para ver si se mantienen las mejoras de la sesión anterior. Si persiste material perturbador, vuelve a tratarse mediante la DRMO.

- También se pregunta al cliente cómo se siente respecto al material anterior y se revisa su diario para comprobar en qué medida se han generalizado los efectos del tratamiento y si ha surgido algún elemento de la información ya procesada que necesite ser abordado. Finalmente, puede descubrirse en esta fase nuevo material a procesar una vez que la memoria previamente tratada haya sido completamente integrada.


ReelaboraciReelaboraci óón imaginaln imaginal

Es un nuevo tratamiento del TEPT propuesto por Smucker et al. (1995) y pensado originalmente para adultos que han sufrido abusos sexuales en la infancia.

Combina exposición imaginal, imaginación de dominio y reestructura-ción cognitiva con el fin de reducir la ansiedad y las imágenes y recuerdos repetitivos del trauma y modificar los esquemas maladap-tativos relacionados con el abuso.

El empleo de la imaginación se basa en que las memorias traumá-ticas, al menos las infantiles, están codificadas primariamente en for-ma de imágenes y no se puede acceder a ellas por medios puramente lingüísticos. Además, la imaginación tiene un impacto más poderoso que el procesamiento verbal sobre las emociones negativas y positi-vas.

396


�� ExposiciExposicióón imaginal n imaginal �� Consiste en el recuerdo visual y reexpe-riencia de las imágenes, pensamientos y afectos asociados con el evento traumático.�� ReelaboraciReelaboracióón imaginal n imaginal �� Consiste en cambiar la imaginación del abuso y victimización por una imaginación de dominio que permita a la víctima responder a la escena del abuso como una persona con poder que ya no está paralizada e indefensa.

Todo esto permite identificar y cuestionar los esquemas maladapTodo esto permite identificar y cuestionar los esquemas maladap--tativos que subyacen a las cogniciones relacionadas con el abusotativos que subyacen a las cogniciones relacionadas con el abuso..


La exposiciexposicióónn consiste en volver a representar en la imaginación, con los ojos cerrados, todo el evento traumático, tal como aparece en reviviscencias y pesadillas. El cliente debe verbalizar en voz alta y en tiempo presente lo que está experimentando: detalles sensoriales, sentimientos, pensamientos, acciones. El terapeuta solicita el nivel de malestar (0-100) cada 10 minutos, sin que esto implique dejar de imaginar la escena.

Luego comienza la reelaboracireelaboracióón imaginaln imaginal. El cliente vuelve a visualizar el comienzo de la escena de abuso, pero ahora visualiza su sí mismo "adulto" que viene a ayudar al "niño" y a oponerse al perpetrador. El papel del adulto es proteger al niño de la continuación del abuso, expulsar al perpetrador o conducir al niño a un sitio seguro y "educarlo”. El terapeuta se muestra no directivo, no dice al cliente lo que debe hacer; es este quien debe decidir las estrategias a emplear en la imaginación de dominio.

Concluida la imaginación de dominio, se alienta la imaginaciimaginacióón de "adulto n de "adulto sustenta a nisustenta a niññoo". A través de preguntas se induce al adulto a interactuar directamente con el niño traumatizado.

398


Terminada la imaginación, se pide al cliente que califique (0-100) cuán difícil fue expulsar al perpetrador, cuán difícil fue para el adulto sustentar al niño y cuán vívida fue la imaginación. Luego se discuten las reacciones del cliente a la imaginación y se le entrega una graba-ción de la sesión para que la revise dos veces al día, apuntando su nivel de malestar antes y después de escucharla y debe llevar un diario en el que apunte los síntomas del TEPT experimentados a lo largo de la semana.

En las sesiones 3 a 6 se dedican 15 minutos a revisar las tareas para casa, 60 minutos a los tres tipos de imaginación y 15 minutos a discutir las reacciones del cliente y asignar nuevas tareas.

En la sesión 3 se pide al cliente, como parte de sus tareas para casa, que escriba una carta al perpetradorcarta al perpetrador (carta que no enviará), en la que exprese sus pensamientos y sentimientos sobre el abuso. Esto ayudará a procesar los recuerdos y emociones dolorosos.

Durante las tres últimas sesiones, la imaginación sólo es del tipo "adulto sustenta a niño".

399


• Sesión 1: Recogida de información (entrevista inicial). • Sesión 2: Justificar el tratamiento. Reexperimentar en la imaginación la escena de

abuso sexual. Desarrollar imaginación de dominio: reelaborar la escena de abuso con el fin incluir estrategias de afrontamiento para expulsar al perpetrador. Luego, facilitar la imaginación de "adulto sustenta a niño".

• Sesión 3: Revisar tareas para casa. Repetir escena de abuso. Repetir escena de dominio. Repetir imaginación de "adulto sustenta a niño". Explicar justificación de la carta al perpetrador y asignar tareas para casa.

• Sesión 4: Revisar tareas para casa y discutir la carta. Repetir escena de abuso. Repetir escena de dominio (incluir cualquier nueva información proveniente de la carta si es apropiado). Repetir imaginación de "adulto sustenta a niño".

• Sesiones 5-6: Revisar tareas para casa. Repetir escena de abuso. Repetir escena de dominio. Repetir imaginación de "adulto sustenta a niño".

• Sesión 7: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el niño. Repetir imaginación de "adulto sustenta a niño". Asignar tareas para casa.

• Sesión 8: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el niño. Repetir imaginación de "adulto sustenta a niño". Discutir las cuestiones relativas a la terminación de la terapia.

• Sesión 9: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el niño. Repetir imaginación de "adulto sustenta a niño". Se hacen seguimientos a los 3 y 6 meses.

•• SesiSesióón 1:n 1: Recogida de información (entrevista inicial).

•• SesiSesióón 2:n 2: Justificar el tratamiento. Reexperimentar en la imaginación la escena de abuso sexual. Desarrollar imaginación de dominio: reelaborar la escena de abuso con el fin incluir estrategias de afrontamiento para expulsar al perpetrador. Luego, facilitar la imaginación de "adulto sustenta a niño".

•• SesiSesióón 3:n 3: Revisar tareas para casa. Repetir escena de abuso. Repetir escena de dominio. Repetir imaginación de "adulto sustenta a niño". Explicar justificación de la carta al perpetrador y asignar tareas para casa.

•• SesiSesióón 4:n 4: Revisar tareas para casa y discutir la carta. Repetir escena de abuso. Repetir escena de dominio (incluir cualquier nueva información proveniente de la carta si es apropiado). Repetir imaginación de "adulto sustenta a niño".

•• Sesiones 5Sesiones 5--6: 6: Revisar tareas para casa. Repetir escena de abuso. Repetir escena de dominio. Repetir imaginación de "adulto sustenta a niño".

•• SesiSesióón 7: n 7: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el niño. Repetir imaginación de "adulto sustenta a niño". Asignar tareas para casa.

•• SesiSesióón 8:n 8: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el niño. Repetir imaginación de "adulto sustenta a niño". Discutir las cuestiones relativas a la terminación de la terapia.

•• SesiSesióón 9:n 9: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el niño. Repetir imaginación de "adulto sustenta a niño". Se hacen seguimientos a los 3 y 6 meses.

400


Terapia MetagonitivaTerapia Metagonitiva Esta terapia breve (8-11 sesiones) simplemente persigue desmontar las

barreras que impiden el procesamiento normal de los eventos traumáticos. Sus componentes son:

a) Explicar los efectos perjudiciales de los estilos de pensamiento rumiación/preo-cupación y de la hipervigilancia hacia la amenaza.

b) Pedir al paciente que analice las ventajas y desventajas de ambos fenómenos. c) Responder de un modo particular a los pensamientos intrusos, reviviscencias y

pesadillas: no cuestionar su significado, no intentar averiguar que ha pasado, no rumiar por qué ha sucedido, no preocuparse por el significado de los síntomas, no suprimir los pensamientos o evitar los síntomas.

d) Posponer la preocupación; al experimentar fenómenos intrusos, reconocer su ocurrencia, decidir no preocuparse por ellos en el momento presente, sino pensar sobre ello al final del día (media hora).

e) Modificación de la atención. El paciente debe ser consciente de cuándo presta atención a fuentes internas y externas de amenaza en situaciones que lerecuerdan al trauma o en las que se siente vulnerable y parar su vigilancia hacia la amenaza.

401


ESTADO DEL ARTE DEL ESTADO DEL ARTE DEL TRASTORNO DE ESTRTRASTORNO DE ESTRÉÉS S

POSTRAUMPOSTRAUMÁÁTICOTICO

MMóónica Pieschacnica Pieschacóón Fonrodonan Fonrodona


Trastorno de EstrTrastorno de Estr éés Postraums Postraum áático (TEP)tico (TEP)

� Describe una serie de síntomas que presentan las víctimas de un evento traumático.

� Estos síntomas afectan severamente a la persona, e inciden negativamente en el funcionamiento social, familiar y laboral.

403

Recuerdos invasivos de la situaciRecuerdos invasivos de la situacióón traumn traumááticatica3 tipos SSííntomas de evitacintomas de evitacióón y falta de respuesta emocionaln y falta de respuesta emocional

HiperactivaciHiperactivacióón fisioln fisiolóógicagica

� Generalmente está acompañado por otras condiciones psicoló-gicas, como abuso de sustanciasabuso de sustancias y cuadros depresivoscuadros depresivos .


Criterios para el diagnCriterios para el diagn óóstico de TEP segstico de TEP seg úún DSMn DSM--IVIV

1. Que la persona haya sido expuesta a un evento traumexpuesta a un evento traumáático tico y responda con miedo intenso, desesperanza u horror.

2. Que el evento traumático sea persistentemente reexperimentado persistentemente reexperimentado a través de recuerdos e intrusiones desagradables, que incluyen imágenes, pensamientos y percepciones, sueños desagradables, actuaciones o sentimientos como si el evento traumático estuviese volviendo a ocurrir (flashbacks, ilusiones, alucinaciones y episo-dios disociativos retrospectivos).

3.3. EvitaciEvitacióón persistente de estn persistente de estíímulos mulos asociados con el trauma y entu-mecimiento de responsividad general.

4.4. SSííntomas persistentes de alta activacintomas persistentes de alta activacióón fisioln fisiolóógicagica.5. La duraciduracióónn de los puntos 2, 3 y 4 debe ser por lo menos de 1 mes.6. El disturbio ocasiona alteraciones clalteraciones clíínicas severas en las nicas severas en las ááreas reas

social, laboral, social, laboral, u otras áreas funcionales.404


Otras consecuencias del TEPOtras consecuencias del TEP

� Deterioro en la modulación del afecto, vergüenza, pérdida de creencias, sensación constante de amenaza, hostilidad, duda e inseguridad.

� Aislamiento, sentimientos de ira y hostilidad hacia los demás porque no se sienten entendidos. En casos más extremos, inhabilidad para sentir afecto o establecer relaciones cercanas.

� Abuso de sustancias (especialmente alcohol) como un escape de los recuerdos, para conciliar el sueño y para reducir la ansiedad y la tensión.

� Síntomas depresivos como dificultad para dormir, pérdida de apetito y otros placeres, dificultad para concentrarse, sentimien-tos de culpa.

405


No todas las personas expuestas al mismo evento No todas las personas expuestas al mismo evento traumtraumáático desarrollan esta condicitico desarrollan esta condicióón psicoln psicolóógica. gica. A pesar que los eventos ambientales constituyen A pesar que los eventos ambientales constituyen el desarrollo del TEP, generalmente interactel desarrollo del TEP, generalmente interactúúan an con otros factores para producir el desorden. Los con otros factores para producir el desorden. Los eventos proximales o factores precipitantes que eventos proximales o factores precipitantes que activan este desorden, pueden no ser suficientes activan este desorden, pueden no ser suficientes para causar el desorden en todos los individuos para causar el desorden en todos los individuos expuestos a ellos. Sin embargo, cuanto mexpuestos a ellos. Sin embargo, cuanto máás s severos en naturaleza son estos eventos, mseveros en naturaleza son estos eventos, máás s probabilidades hay de que las personas que los probabilidades hay de que las personas que los experimental desarrollen el TEP.experimental desarrollen el TEP.


APROXIMACIONES TEORICAS PARA EL ABORDAJE DEL TEPAPROXIMACIONES TEORICAS APROXIMACIONES TEORICAS PARA EL ABORDAJE DEL TEPPARA EL ABORDAJE DEL TEP

MODELO DE MODELO DE CONDICIONAMIENTOCONDICIONAMIENTO

MODELO DE MODELO DE PROCESAMIENTO PROCESAMIENTO

EMOCIONALEMOCIONAL

MODELO DE MODELO DE PROCESAMIENTO PROCESAMIENTO COGNOSCITIVOCOGNOSCITIVO


� Explica a través de procesos de aprendizaje procesos de aprendizaje la adquisición y el mantenimiento de los síntomas del TEP.

� Los altos niveles de activación y malestar que se experimentan durante el evento traumático, permiten predecir según los diferentes procesos de condicionamiento clcondicionamiento cláásico sico la adquisición de problemas relacionados con el trauma.

� El condicionamiento operante condicionamiento operante explica el desarrollo de los sínto-mas de evitación y el mantenimiento de los mismos.

�� Otros procesos Otros procesos como la generalización de estímulos y el condi-cionamiento de orden superior explican el número de estímulos generadores de miedo.

408

Modelo de CondicionamientoModelo de Condicionamiento


�� Modelo de la etiologModelo de la etiologíía del TEP sega del TEP segúún Keane y Barlow (2002)n Keane y Barlow (2002)

Existe una vulnerabilidad biolvulnerabilidad biolóógica y psicolgica y psicolóógicagica en el desarrollo del desorden.

Emociones básicas intensas constituyen alarmas verdaderasalarmas verdaderas: : el miedo que ocurre como consecuencia de una amenaza directa al peligro o una experiencia traumática legítima.

Otras emociones como ira o angustia, que resultan de los efectossobrecogedores del evento traumático, conducen a la aparición de alarmas aprendidas alarmas aprendidas (que describen el proceso de condicionamiento clásico del TEP). Ocurren durante la exposición a las situaciones que simboliza o se asemejan a la situación traumática. Conllevan una evitación persistente de los estímulos asociados al trauma.

No obstante, para que se de el TEP es necesario además desarrollar ansiedad o la sensación que estos eventos o nuestras emociones proceden de manera impredecible e incontrolable.

409


� Los individuos que han sufrido estímulos estresantes traumáticos desarrollan estructuras del temor que contienen recuerdos del acontecimiento traumático así como emociones asociadas y planes de escape.

� El TEP surge debido al desarrollo de una estructura del temor interna que provoca la conducta de escape y evitación. Así, cualquier cosa asociada al trauma podría evocar el esquema o estructura de temor y la posterior conducta de evitación.

� Estas estructuras son activadas constantemente y guían la interpretación de los acontecimientos como potencialmente peli-grosos.

� La exposición reiterada al acontecimiento traumático en un ambiente seguro dará como resultado la habituación del temor y el cambio posterior de la estructura del temor.

410

Modelo de Procesamiento EmocionalModelo de Procesamiento Emocional


Modelo de Procesamiento CognoscitivoModelo de Procesamiento Cognoscitivo

Entonces, eventos que sean altamente amenazantes y peligrosos para el ser humano, que atenten contra la vida o las de los demás; donde la persona no dispone de un respuesta efectiva para cambiar o suspender este evento, y donde además no pueda predecir su terminación, son elementos centrales para la aparición del TEP.


�� TeorTeoríía del procesamiento de la informacia del procesamiento de la informacióónn

� El afecto postraumático no se limita al temor y los individuos con un TEP pueden igualmente experimentar otras fuertes emociones tales como vergüenza, ira o tristeza. Estas emociones surgen directamente del trauma, pero también de las interpretaciones que hacen los individuos sobre el acontecimiento traumático y del papel que han jugado en él.

� Esta teoría tiene que ver con cómo se codifica la información en la memoria.

� Es necesaria la expresión afectiva, no para la habituación sino con el fin que el recuerdo del trauma se procese totalmente, para luego poder empezar a el trabajo de adaptar los recuerdos a los esquemas.

412


Factores de riesgo para el desarrollo del TEPFactores de riesgo para el desarrollo del TEP

�� Las experiencias que implican amenaza a la integridad física o muerte son los principales agentes etiológicos del TEP.

� Cuando el evento traumático es severo, prolongado e inesperado.� Cuando la amenaza de muerte proviene de otro ser humano y no

de causas naturales.� La edad de la víctima en el momento del trauma (cuanto más

joven).� El sexo de la víctima (mujer, mayores probabilidades).� Psicopatología preexistente.� Otras variables: número de exposiciones al mismo trauma o a uno

similar, estrategias de afrontamiento, disponibilidad de apoyo social, eventos de vida estresantes y vulnerabilidad psicológica generalizada para desarrollar afecto negativo/ansiedad.

413


METODOS DEMETODOS DEEVALUACION EVALUACION

Entrevistas de diagnEntrevistas de diagnóóstico stico semiestructuradassemiestructuradas

Cuestionarios de autorreporteCuestionarios de autorreporte

Medidas psicofisiolMedidas psicofisiolóógicasgicas

EvaluaciEvaluaci óón del TEPn del TEP


Entrevistas DiagnEntrevistas Diagn óósticas Estructuradassticas Estructuradas

�� Entrevista ClEntrevista Clíínica Estructurada para el DSM (SCID), Spitzer, nica Estructurada para el DSM (SCID), Spitzer, Williams, Gibbons y First (1994).Williams, Gibbons y First (1994).

�� Programa de Entrevista de DesPrograma de Entrevista de Desóórdenes de Ansiedad (ADIS), rdenes de Ansiedad (ADIS), DiNardo et al. (1983).DiNardo et al. (1983).

�� Entrevista PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), Watson et Entrevista PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), Watson et al. (1991).al. (1991).

�� Escala ClEscala Clíínicanica--Administrada para PTSD (CAPS), Blake et al. Administrada para PTSD (CAPS), Blake et al. (1990).(1990).

�� Entrevista Estructurada para el PTSD Entrevista Estructurada para el PTSD

(SI(SI--PTSD), Davidson, Smith y Kudler (1989).PTSD), Davidson, Smith y Kudler (1989).

�� Entrevista de Escala de SEntrevista de Escala de Sííntomas de PTSDntomas de PTSD

(PSS(PSS--I), Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum (1993).I), Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum (1993).

415


Cuestionarios de AutorreporteCuestionarios de Autorreporte

�� Lista de Chequeo PTSD (PCL), desarrollada por investigadores Lista de Chequeo PTSD (PCL), desarrollada por investigadores del Centro Nacional para el TEP de Boston.del Centro Nacional para el TEP de Boston.

�� Escala DiagnEscala Diagnóóstica de Estrstica de Estréés Postraums Postraumáático (PTSD), Foa, tico (PTSD), Foa, Cashman, Jaycox y Perry (1997).Cashman, Jaycox y Perry (1997).

�� Escala de Impacto del Evento Escala de Impacto del Evento –– Revisada (IESRevisada (IES--R), desarrollada R), desarrollada por Horowitz, Wilner y por Horowitz, Wilner y ÁÁlvarez (1979) y revisada por Weiss y lvarez (1979) y revisada por Weiss y Marmar (1997). Marmar (1997).

�� Escala Mississippi para Combate Escala Mississippi para Combate –– Relacionado con PTSD, Relacionado con PTSD, Keane et al. (1988).Keane et al. (1988).

�� Escala PTSD del MMPIEscala PTSD del MMPI--2 de Keane (PK), Keane, Malloy y 2 de Keane (PK), Keane, Malloy y Fairbank (1984); Lyons y Keane (1990).Fairbank (1984); Lyons y Keane (1990).

�� Inventario Penn para EstrInventario Penn para Estréés Postraums Postraumáático, Hammerberg tico, Hammerberg (1992).(1992).

416


Objetivo �� Ayudar al paciente a aceptar que el trauma sucedió, sin

la carga emocional que conllevan los recuerdos y abordar los comportamientos evitativos que se generaron como consecuencia del mismo. La mayoría de las víctimas debe confrontar el evento traumático, para luego aceptar el trauma como parte de su pasado.

Terapia CognitivoTerapia Cognitivo --ConductualConductual

Terapias de ExposiciTerapias de Exposici óónn

TTéécnicas en Manejo de Ansiedadcnicas en Manejo de Ansiedad

Terapia CognitivaTerapia Cognitiva

Reprocesamiento y DesensibilizaciReprocesamiento y Desensibilizaci óón Sistemn Sistem áática por tica por medio de Movimientos Oculares (EMDR)medio de Movimientos Oculares (EMDR)

Terapia de GrupoTerapia de Grupo

Tratamientos FarmacolTratamientos Farmacol óógicosgicos

INTERVENCIONES EN EL TEPINTERVENCIONES EN EL TEP

417


� Revivir la experiencia traumática en imaginación promueve la habituación y reduce la ansiedad asociada con el recuerdo del trauma, y corrige la idea equivocada que la ansiedad permanece amenos que se emita una conducta de escape/evitación.

� El proceso de confrontar deliberadamente el recuerdo del trauma,bloquea el reforzamiento negativo asociado con la reducción del miedo posterior a la evitación de pensamientos y sentimientos relacionados con el trauma.

� Revivir la experiencia traumática en un ambiente terapéutico y de apoyo, ayuda al paciente a entender que el recuerdo del trauma noes peligroso.

� El centrarse en el recuerdo del trauma durante un período de tiempo prolongado ayuda a diferenciar el evento traumático de otros no traumáticos.

418

Terapia CognitivoTerapia Cognitivo--ConductualConductual


� El proceso de revivir el trauma ayuda a cambiar el significado de los síntomas, desde una idea de que el individuo es incompetente hasta una idea de coraje y maestría.

� La exposición prolongada del evento traumático implica una oportunidad para atender a detalles centrales de las evaluaciones negativas que hace el paciente, para así corregirlas.

Todos estos mecanismos también son válidos en las exposiciones in vivo.

419


Terapias de ExposiciTerapias de Exposicióónn


� Surgieron del supuesto que la ansiedad patológica proviene de un déficit de habilidades necesarias para afrontar la ansiedad.

� Estos programas entrenan al paciente en una serie de habilidades que le permiten reducir la ansiedad del TEP, entrenamiento en relajación y respiración, educación sobre el trauma, imaginería positiva, reestructuración cognoscitiva, técnicas de distracción y entrenamiento en habilidades de comunicación.

� Algunos programas para el TEP incluyen el entrenamiento en manejo de ira, debido a la importancias de los problemas interpersonales en estos pacientes.

421

TTéécnicas en Manejo de Ansiedadcnicas en Manejo de Ansiedad


� Postula que ciertos patrones de pensamiento disfuncional producen emociones patológicas que culminan en las manifes-taciones de los desórdenes psiquiátricos (incluido el TEP).

� Estos patrones de pensamiento llevan a la persona a sentirse ansiosa, deprimida, con ira o con vergüenza en situaciones donde no son apropiadas esas emociones.

� Estas cogniciones y emociones resultantes provocan conductas como evitación de situaciones seguras y enfrentamientos innece-sarios con los demás.

422

Terapia CognitivaTerapia Cognitiva

Cogniciones Cogniciones disfuncionalesdisfuncionales

Emociones Emociones (angustia, ira, (angustia, ira,

depresidepresi óón)n)

ConductasConductas(evitaci(evitaci óón, n,

enfrentamientos)enfrentamientos)


ObjetivoObjetivo �� Enseñar al paciente a identificar las cognicionesdisfuncionales, a retarlas y a reemplazarlas por cogniciones funcionales y realistas.

Terapia del Procesamiento Cognitivo (Resick y Schnicke, 1993)Consiste en un paquete de tratamiento conductual multidi-

mensional para mujeres con TEP víctimas de violación. Combina elementos de la terapia de exposición, terapia de manejo de ansiedad y reestructuración cognoscitiva.

Meta: corregir cogniciones específicas maladaptativas con énfasis en 5 supuestos asociados a víctimas de violación: seguridad, confianza, poder, estima seguridad, confianza, poder, estima e intimidad.intimidad.

423


� Técnica reciente con aplicación al TEP desarrollada original-mente por Shapiro (1995).

� Sostiene que los movimientos oculares laterales facilitaban la iniciación del procesamiento cognitivo del trauma por parte del paciente.

� Posteriormente, se conceptualizó como un tratamiento cognitivo conductual dirigido a facilitar el procesamiento de la información de los eventos traumáticos y la reestructuración cognitiva de los pensamientos negativos relacionados con el trauma.

� Ha sido controvertida por falta de fundamentos teóricos y la carencia de datos empíricos con una metodología sólida.

424

Reprocesamiento y DesensibilizaciReprocesamiento y Desensibilizacióón Sistemn Sistemáática tica por medio de Movimientos Oculares (EMDR)por medio de Movimientos Oculares (EMDR)


� Puede ser un aporte importante del TEP ya que el trauma generalmente afecta la habilidad de la persona para establecer relaciones afectivas.

� Ayuda a restablecer la confianza y el sentimiento de pertenencia hacia la comunidad, de manera que la persona recobre la habilidad para relacionarse de manera sana con otros miembros en un ambiente controlado.

� Indicado para pacientes con TEP leve o moderado.

425

Terapia de GrupoTerapia de Grupo


� Están en sus etapas nacientes de desarrollo.� Resultados iniciales apoyan el uso del antidepresivo

amitriptalina.� Estudios más recientes sugieren que el inhibidor selectivo

de la recaptación de la serotonina (SSRI), sertralina mejora el cuadro sintomático de pacientes con TEP.

426

Tratamientos FarmacolTratamientos Farmacolóógicosgicos

Documents

Clase Unidad 7 PSCOLOGIA CLINICA ADULTOS