Upload
api-3829464
View
136
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Colestasis crónicas
Dr.Ezequiel Rodriguez
formación, secreción o drenaje
Colestasis. Definición
en el plasma y tejidos de sustancias que normalmente son eliminadas por esta vía
como la bilirrubina, ácidos biliares y colesterol.
acumulaciónde la bilis al intestino, caracterizada por la
Alteración en la
• más intenso por la noche y dificulta el sueño.
Motivos de consulta.
Síndrome colestásico: ictericia, coluria, acolia y prurito.
ictericia• intensidad variable (puede faltar en el inicio decolestasis crónicas).
coluria• generalmente precede a la ictericia • colestasis crónica: puede desaparecer al producirse una unión covalente entre la albúmina y la bilirrubina que impide el filtrado glomerular.
acolia• obstrucción biliar completa (incompleta: hipocolia).
prurito
• lesiones por rascado.• intenso en las palmas de las manos y las plantas de los pies.
Hiperpigmentación melánica (secundaria al rascado)
Xantelasmas y xantomas (incremento de los niveles de colesterol)
Esteatorrea (ausencia de sales biliares en el tubo intestinal dificulta la absorción de grasas).
Malabsorción de vitaminas liposolubles
Hipovitaminosis A: hemeralopía y de sequedad cutaneomucosa.Hipovitaminosis D: osteoporosis y osteomalacia, con el consiguiente riesgo de aplastamientos vertebrales y otras fracturas.Hipovitaminosis K:coagulopatía, con alargamiento del tiempo de protrombina (que se corrige con la administración parenteral de vitamina K).Hipovitaminosis E: afectación neurológica en niños (ataxia cerebelosa, neuropatía periférica y degeneración retiniana), pero no en adultos.
Acumulación de cobre: anillo de Kayser-Fleischer.
Situación hemodinámica similar a la de la cirrosis hepática- circulación hiperdinámica, disminución de las resistencias periféricas, menor reactividad cardiovascular, bradicardia relativa e hipotensión. (intervenciones quirúrgicas).
Vasoconstricción renal, al menos cortical, así como disfunción tubular, que ocasiona un incremento en la natriuresis y una incapacidad para concentrar la orina.(insuficiencia renal en el postoperatorio de las colestasis obstructivas).
Hipertransaminasemia leve o moderada (colestasis origen vírico o tóxico y fases iniciales de obstrucción biliar aguda).
• ↑ Bilirrubina• ↑ FA• ↑ GT• ↑ 5´N• ↑ Colesterol• ↑ T.P.
bilirrubina directaobstrucción biliar incompleta: incremento de la excreción de urobilinógeno.
Sangre.Elevación de las sustancias que son excretadas en la bilis:
Orina.
Hiperbilirrubinemia aislada (sin alteración de las demás pruebas de función hepática)
- enfermedad hemolítica- eritropoyesis inefectiva- alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina
Algunos datos orientadores.
- Elevaciones de fosfatasa alcalina (>10 xVN): lesión de conductos intrahepáticos (CBP, CEP ,enfermedades granulomatosas y colangiocarcinoma).
- Embarazo o en pacientes con enfermedad ósea: FAL: ELEVADA GGT, 5-NT: NORMAL
Elevaciones de los niveles séricos de transaminasas (más de 1.000 U/L) típicas de hepatitis aguda tóxica o vírica. Superiores a 500 U/L : obstrucción biliar aguda por litiasis.
Hepatopatías de origen etílico: cociente ASAT/ALAT >2.
Fosfatasa alcalina (FAL)- Afectación hepatocelular aguda: elevación de la FAL y de la GGT
Mujer de 76 años con antecedentes de enfermedad de Alzheimer diagnosticada hace tres meses en tratamiento con donepecilo 10 mg día. Los trastornos cognitivos hacen dificultoso el interrogatorio por lo que se desconocen otros antecedentes.
Es derivada por su neurólogo de cabecera por el hallazgo en un examen de rutina una FAL elevada (2 xVN).
Datos positivos al examen físico:Signos vitales:
- Tensión arterial: 120/70 - Frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto.
Peso: 56,500 kg; talla 1,61 metros. BMI: 21,8.Borde inferior del hígado a tres centímetros por debajo del
reborde costal de consistencia blanda.
Escenario clínico
Laboratorio:Hto: 40%; glóbulos blancos 5210 mm3 con formula conservada, plaquetas 240000 mm3Eritrosedimentación 20 mm/hGlucemia 98 mg/dL urea 19 mg/dL creatinina 0,7 mg/dL Sodio 135 mEq/L; potasio 3,7 mEq/L
Bilirrubina Total 1,7 mg/dL GOT 53 UI/L GPT 49 UI/LFAL 632 UI/L
Colesterol total 297 mg/dL HDL 93 mg/dL LDL 183 mg/dL triglicéridos 103 mg/dL
Laboratorio:γ-GT: 743 UI/L5 nucletidasa 107 UI/L
proteinograma electroforético: albúmina 3,78 g/dL; α1-glubulinas 0,20 g/dL, α 2 -globulinas 0,92 g/dL; β-globulinas 0,84 g/dL; γ-globulinas 1,46 g/dL; Concentración de protrombina 100%; KPTT 33 seg. Serologías para hepatitis B y C negativas
Radiografía de tórax: normal
Ecografia abdominal: normal
Se solicitan otros estudios complementarios:
FAL
GGT
ecografía
VIA BILIAR DILATADA
Vía biliar no dilatada
Analizar origen de FAL
Y ahora que hacemos???
Estudios complementarios.
Ecografía abdominal
Gammagrafía [ácido hidroxiiminodiacético (HIDA) o ácidodisopropiliminodiacético (DISIDA)].
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
Colangiografía transparietohepática (CTPH).
Biopsia hepática
Colangio Resonancia magnética nuclear (Colangio RMN).
Tomografía computada (TC).
•Litiasis•CEP•Neoplasias
Clasificación topográfica de las colestasis
Inmunológicas•CBP•CEP
Infecciones -Virales -BacterianasHormonasMetabólicasDrogas
Colestasis Intrahepática
Sin obstrucción dela vía biliar
Colestasis obstructiva intrahepática
Pensar con los datos aportados poranamnesis, examen físico y estudioscomplementarios…
Diagnósticos diferenciales
Plan diagnóstico y terapéutico
Causas de colestasis intrahepática crónica
Colangiopatías autoinmunes: Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Ductopenia idiopática del adulto
Condiciones con etiologías específicas: Colestasis inducida por drogas Hepatitis virales colestásicas Hepatitis autoinmune Hepatopatía alcohólica. Colangitis isquémica Colangitis infecciosa (SIDA)
Integrante de enfermedades sistémicas: Enfermedad de Hodgkin, fibrosis quística, sarcoidosis,
enfermedad del injerto vs. huésped.
Colestasis inducida por fármacos Hepatitis (vírica, alcohólica)Crisis hemolíticasAnemia de células falciformesSepsis bacterianaColestasis benigna postoperatoriaColestasis benigna recurrente del embarazoColestasis benigna recurrente idiopáticaNutrición parenteralEnfermedad de HodgkinHipernefroma no metastásicoInsuficiencia cardíaca congestiva y otras causas de congestión hepáticaAmiloidosisProtoporfiriaDéficit de alfa-1-antitripsinaHipertiroidismoFallo de preservación del injerto hepáticoSíndrome de AagenaeSíndrome de ZellwegerSíndrome de BylerTóxicos
Sin obstrucción mecánica demostrable
Cirrosis biliar primariaEnfermedad del injerto contra el huéspedRechazo del injerto hepáticoSarcoidosisGranulomatosisColangitis esclerosante primariaColangitis esclerosante secundariaTumores intrahepáticosColangiocarcinomaHepatocarcinomaOtros tumores hepáticos primitivosMetástasisLesiones ocupacionales hepáticas no tumoralesEnfermedad poliquística hepáticaFibrosis quísticaEnfermedd de CaroliEnfermedad de AlagillePobreza no sindrómica de conductos biliares intrahepáticosColestasis benigna recurrente familiarSíndrome del aceite tóxico
Colestasis obstructiva intrahepática
• Colestasis recurrente benigna
• Cirrosis biliar primaria
• Colangitis esclerosante primaria
• Colestasis crónica juvenil
• Colestasis recurrente benigna
• Cirrosis biliar primaria
• Colangitis esclerosante primaria
• Colestasis crónica juvenil
IntroducciónIntroducciónManifestaciones clínicasManifestaciones clínicasFisiopatogeniaFisiopatogeniaDiagnósticoDiagnósticoHistoria naturalHistoria naturalTerapéuticaTerapéuticaManejo de complicacionesManejo de complicaciones
Cirrosis Biliar Primaria (CBP)
Enfermedad autoinmune colestática crónica
Falla hepática
Cirrosis
Fibrosis avanzada
Retención de sustancias toxicasRetención de sustancias toxicas
Daño hepáticoDaño hepático
Disminución el la secreción de bilisDisminución el la secreción de bilis
Destrucción de los conductos ínterlobularesDestrucción de los conductos ínterlobulares
Mujeres5° década de la vida
Asintomática
Factores genéticosFactores ambientales
Bacterias
Virus
Químicos
CBP. Fisiopatogenia
AsteniaPruritoIctericiaHipertensión portalHipertensión portalOsteoporosisOsteoporosisXantomasXantomas Infecciones urinarias recurrentes (asintomáticas)
Malabsorción de vitaminas solublesMalabsorción de vitaminas solubles
CBP. Manifestaciones clínicas
Síndrome Sicca (xeroftalmia, xerostomia, caries dentales, disfagia,
y dispaurenia)
Disfunción tiroidea CRESTCREST Síndrome de RaynaudSíndrome de Raynaud Artritis reumatoideArtritis reumatoide Enfermedad celíacaEnfermedad celíaca Síndrome de intestino irritableSíndrome de intestino irritable
CBP. Desordenes asociados
Histórico
Forma asintomática 20-25%
Astenia 66%
Prurito 55%
Ictericia 10-16%
Ascitis 1%
Hemorragia digestiva 3.1%
Actual
61.8%
18.9%
21%
3 %
3%
1.3%
CBP. Presentación clínica
Kim Gastroenterology 2000Prince Gastroenterology 2002
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasLaboratorioLaboratorioImágenesImágenesAnticuerpos antimitocondriales (AMA)Anticuerpos antimitocondriales (AMA)InmunoglobulinasInmunoglobulinasAnatomía patológicaAnatomía patológica
CBP. Diagnóstico
FAL
CBP. Laboratorio
Gamma GT
Colesterol
ColangiorresonanciaColangiorresonancia
ColangiografíaColangiografía
CBP. Imágenes
Ecografía
Positivo en 95%Positivo en 95%
Anticuerpos Antimitocondriales(AMA)
Valor de corte >1/40
Sensibilidad y especificidad 95%
IgM
CBP. Laboratorio
Biopsia hepática
Clasificación de Ludwig Estadio I:Estadio I:Inflamación en en
espacio porta focalizada en el espacio porta focalizada en el conducto biliar
Estadio II:Estadio II: inflamacion dentro de inflamacion dentro de
parénquima hepático (hepatitis parénquima hepático (hepatitis de interfase o piecemeal de interfase o piecemeal necrosis).necrosis).
Estadio III: Estadio III: fibrosis
Estadio IV: Estadio IV: cirrosis con con nódulos de regeneración.nódulos de regeneración.
Sleisenger MH,Fordtran JS.Gastrointestinal and liver disease,6th edn.Philadelphia:WB Saunders,1998.
Espacio porta normal, conteniendo una rama de la vena porta, Espacio porta normal, conteniendo una rama de la vena porta,
un conducto biliar interlobular, y pequeñas arteriolas un conducto biliar interlobular, y pequeñas arteriolas
(tricromico de Masson , x250). (tricromico de Masson , x250).
Histología normal
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio VI
Patrón colestasisAMA > 1/40Biopsia hepática
CBP. Diagnóstico
CBP.Diagnóstico FAL
GGT
ecografía
VIA BILIAR DILATADA
Vía biliar no dilatada
AMA > 1/40 + Igs
BIOPSIA HEPÁTICA
AMA (-)
•BIOPSIA HEPATICA•+/- ERCP•CBP / AMA (-)•OTRAS CAUSAS
Analizar origen de FAL
CBP
SilenteSilenteAsintomáticaAsintomáticaSintomáticaSintomática
CBP. Historia natural
Albert Parés, Juan Rodés.Clin Liver Dis 7 (2003) 779– 794
AMA positivo Hepatograma Hepatograma anormal No síntomasNo síntomas Diagnóstico Diagnóstico tardio
Springer J, […], Heathcote EJ.Am J Gastroenterol 1999;94:47–53.
CBP Asintomática
CBP Asintomática
Springer J, […], Heathcote EJ.Am J Gastroenterol 1999;94:47–53.
CBP. Curso natural
Fase asintomática: variable, estimado ≤ 10-20 años.Edad de presentación → 30 – 40 añosSobrevida ≤ que la población general.
Fase sintomática: variable.Curso progresivo.Sobrevida < que la población general.
Probabilidad de sobrevida de la forma clínica asintomática
AsintomáticaEvolución a sintomáticaPoblación general
Springer J et al AJG 1999.
Pro
porc
ión
de p
aci
ente
s viv
os
Tiempo de seguimiento (años)
P < 0.05
Rápida progresión
Tiempo medio de sobrevida::
6 a 10 años
CBP Sintomática
Albert Parés, Juan Rodés .Clin Liver Dis 7 (2003) 779– 794
BilirrubinaEdad avanzadaEdad avanzadaAlbúmina plasmática disminuidaAlbúmina plasmática disminuidaConcentración de protrombinaConcentración de protrombinaPhA e inmunoglobulinas elevadasPhA e inmunoglobulinas elevadasHepatomegaliaHepatomegaliaSíndrome ascítico-edematosoEncefalopatíaCirrosis en biopsia hepáticaCirrosis en biopsia hepática
Pronóstico desfavorable
Albert Parés, Juan Rodés. Clin Liver Dis 7 (2003) 779– 794
Etapas avanzadas de la enfermedadEtapas avanzadas de la enfermedad
Hepatocarcinoma
Neoplasias extra hepáticas (cancer de mama)
ControversialControversial
Ácido ursodesoxicólico
CBP. Terapéutica
Dosis: 12-15 mg / Kg. de peso /día
UDCA - Mecanismos de acción
G. Paumgartner. Clinics Liver Disease .2004
UDCA. Beneficios
sobrevida los 4 años, los 4 años, (medida en tiempo al trasplante hepático)(medida en tiempo al trasplante hepático)
ColesterolFAL- GGT
Necroinflamación periportal:
reducciónProliferación ductular:
mejoríaProgresión a la cirrosis:
enlentecida
Poupon RE - J Hepatol - 01-JUL-2003; 39(1): 12-6
UDCA. Beneficios
Respondedores
Respondedores
incompletos
CBP. Respuesta terapéutica
BudesonideBudesonideColchicinaColchicinaMTXMTXSulindacSulindacBezafibratoMicofenolatoMicofenolatoAzatioprinaAzatioprina
CBP. Terapéutica Combinada
PruritoPruritoOsteoporosisOsteoporosisAsteniaAsteniaCirrosis y sus complicacionesCirrosis y sus complicaciones
CBP. Manejo complicaciones
ColestiraminaColestiraminaRifampicinaRifampicinaNaltrexonaNaltrexonaPlasmaferesisPlasmaferesisTransplante hepático
CBP. Prurito
Densitometria:
Diagnóstico / Cada 2 añosModificación de estilo de vidaVitamina D y suplemento con calcioTerapia de reemplazo hormonal (TRH) mujeres postmenopausicas
CBP. Osteoporosis
Osteoporosis severa: transplante hepático
• Colestasis recurrente benigna
• Cirrosis biliar primaria
• Colangitis esclerosante primaria (CEP)
• Colestasis crónica juvenil
‘colangitis’ Inflamación de conductos biliares
‘esclerosante’ Induración del árbol biliar intra y extrahepático como resultado del deposito de tejido conectivo.
‘primaria’ Forma de colangitis esclerosante de etiología desconocida.
CEP. Definición
Juan Rodés.Textbook of hepatology: from basic science to clinical practice. — 3rd ed. 2007
Colestasis crónica.
Inflamación y fibrosis progresiva de los conductos biliares que conduce a la cirrosis biliar.
Alto riesgo de colangiocarcinoma.
CEP. Conceptos claves
Predominio en el sexo masculino.Predominio en el sexo masculino. Puede comprometer parte o todo el árbol Puede comprometer parte o todo el árbol
biliar.biliar. Se asocia con otras enfermedades Se asocia con otras enfermedades
autoinmunes.autoinmunes. Curso clínico variableCurso clínico variable Elevada incidencia de colangiocarcinoma y Elevada incidencia de colangiocarcinoma y
otras neoplasias.otras neoplasias.
CEP. Diagnóstico
Los síntomas clínicos descriptos en la CEP así como las pruebas de laboratorio no son específicos, los pasos
diagnósticos adicionales tales como laColangiografía (CPRE),
Colangio RMN y biopsa hepática, son de grna utilidad
El diagnóstico definitivo de CEP no puede ser confirmado hasta que las causas
secundarias de colangitis sean excluidas.
CEP. Presentación clínica
hepatomegalia (44–55%)esplenomegalia (29–30%)ascitis (2–4%)várices esofágeal (7% - 36%)Historia de sangrado variceal (2.6–6%)
Sintomáticos dolor abdominal (33–37%)ictericia (27–30%)prurito (20–40%)fiebre (11–35%).
Asintomáticos (21–44%)
Examen físico y antecedentes
Colangiocarcinoma: 3.3% entre los 3 meses del Dx.5% dentro del primer año de seguimiento.
T.J. Weismüller et al. Journal of Hepatology.2008
1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0
Tiempo (meses)
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216
sintomáticosasintomáticosP
robab
ilid
ad
de
sob
revid
a
Broome U et al Gut 1996
Probabilidad de sobrevida según la forma clínica
p < 0.001
CPRE Histología
Clásica/globalClásica/global Anormal Anormal Anormal Anormal
Grandes conductosGrandes conductos Anormal Anormal Normal Normal ??
Pequeños conductosPequeños conductos Normal Normal Anormal Anormal
CEP. Clasificación.
Intrahepática
0 Sin anormalidades0 Sin anormalidades
I Múltiples estenosis con calibre normalI Múltiples estenosis con calibre normal
II Múltiples estenosis, dilatación, pobre arborizaciónII Múltiples estenosis, dilatación, pobre arborización
IV Sólo ramas centrales, severa amputaciónIV Sólo ramas centrales, severa amputación Extrahepática
0 Sin anormalidades0 Sin anormalidades
I Suaves irregularidades, sin estenosisI Suaves irregularidades, sin estenosis
III Estenosis de casi todo el conductoIII Estenosis de casi todo el conducto
IV Márgenes muy irregulares, imagen PseudodiverticularIV Márgenes muy irregulares, imagen Pseudodiverticular
CEP. Clasificación endoscópica (CPRE)
Majoie CB. AJR Am J Roentgenol 1991.Lee YM, Kaplan MM. N Engl JMed 1995.Rajaram R. Abdom Imaging 2001.
CEP. CPRE - Intrahepática
Tipo I Tipo II Tipo III
SOBREVIDA DE PACIENTES CON CEP DE PEQUENOS CONDUCTOS
Angulo et al. Hepatology. 2002
Rara progresión a los conductos biliares Rara progresión a los conductos biliares mayores.mayores.
Baja progresión a estadios avanzados Baja progresión a estadios avanzados
Raro desarrollo de colangiocarcinomaRaro desarrollo de colangiocarcinoma
Broome, J.Hepatol 2002Angulo, Hepatology 2002Bjornsson,Hepatology 2000 (A)
HISTORIA NATURAL. CEP DE PEQUENOS CONDUCTOS
Espacio porta normal.
CEP. Clasificación histológica
Ludwig J. Hepatology. 1981
CEP Compromiso de VB de gran calibreCurso clínico
Dos modalidades evolutivas
Progresiva sin exacerbaciones
Con episodios de colangitis
0 50 100 150 200 250 300 350
Tiempo desde el diagnóstico (meses)
Pro
bab
ilid
ad
de s
ob
revid
a
1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0
VB pequeñas
VB grandes
p<0.01
Probabilidad de sobrevida según el sector de la vía biliar comprometida
E Björnsson, et al Gut 2002
n = 604, seguimiento 5,7 años (0 – 27,8)
Journal of Hepatology 36 (2002) 321–327
Muerte por cancer 44%Neoplasia hepatobiliar: 81/604 (13,3%)
Riesgo incrementado para:
Tumores vías biliares: 161 veces
Tumor colónico: 10 veces
Tumor de páncreas: 14 veces
Colestasis producida por drogas
• Aguda– Colestasis sin hepatitis– Colestasis con hepatitis– Colestasis con daño del conducto biliar
• Crónica– Síndrome ductopénico– Colangitis esclerosante – Colelitiasis inducida por drogas
Colestasis producida por drogas
• Colestasis sin hepatitis (Pura, simple, blanda o colestasis canalicular)– Esteroides anabólicos– Hormonas sexuales
Clasificación topográfica de las
colestasis por drogas
hepatocanalicular
Colestasis hepatocanalicular
Colestasis producida por drogas
• Colestasis con hepatitis (hepatitis hepatocanalicular, hepatitis colestásica)– Clorpromazina– Eritromicina– AINEs:
• Nimesulida, diclofenac
– ATB:• amoxicilina/clavulánico,azitromicina,
– Danazol
Colestasis producida por drogas
• Colestasis con daño del conducto biliar (ductular, colangiolar, colestasis colangiolítica)– Drogas: Allopurinol, Amoxicilina/clavulanico,
barbitúricos, ciprofloxacina, Clorpromazina, sulfamida, etc
– Síndrome de Stevens-Johnson
Puede evolucionar a una colestasis
prolongada (> 6 meses)
Progresar a un síndrome ductopénico.
Puede evolucionar a una colestasis
prolongada (> 6 meses)
Progresar a un síndrome ductopénico.
Clasificación topográfica de las
colestasis por drogas
colestasis colangiolítica