_PERSONAL STATEMENT_

ESTADO CONTABLE PERSONALCONFIDENCIAL

IMPORTANTE: INDICACIONES PARA EL POSTULANTE

A:

Lea las indicaciones antes de completar el estado contable.

Marque la casilla adecuadaDireccin:

Crdito individualSi vive de sus propios ingresos y activos y no de

los ingresos y activos de un cnyuge u otra persona como base para

la extensin o amortizacin o crdito, complete el estado contable que aparece abajo

slo como le corresponde a usted, individualmente. No brinde ninguna informacin Estado contable personal desde

sobre su cnyuge u otra persona. Firme el estado contable. [FECHA]

Crdito conjuntoSi solicita un crdito conjunto o un crdito individual basndoseNOMBRE(S) DEL POSTULANTE:

en los ingresos o activos de su cnyuge u otra persona

para la extensin y amortizacin del crdito solicitado,

Persona basadacomplete el estado contable que aparece abajo. Incluya DIRECCIN PARTICULAR

en los ingresos oinformacin sobre ingresos, activos y obligaciones del

activos del cnyugecnyuge u otra persona. Tanto el solicitante y su cnyuge

u otra persona.o solicitante conjunto firman este estado.TELFONO PARTICULAR No deje ninguna pregunta sin contestar. Use no o ninguno donde sea necesario.

ActivoEn dlares redondosPasivo y patrimonioEn dlares redondosEfectivo en mano y en bancosConsulte el Anexo A$Pagars por pagar: Este bancoConsulte el Anexo A$Valores emitidos por el gobiernoConsulte el Anexo B

Pagars por pagar: Otras institucionesConsulte

Valores cotizadosConsulte el Anexo B

el Anexo A

Valores no cotizadosConsulte el Anexo B

Pagars por pagarParientes

Otros intereses de capitalConsulte el Anexo B

Pagars por pagarOtros

Cuentas y pagars por cobrar

Cuentas y facturas vencidas

Bienes races de los cuales es propietarioConsulte el Anexo C

Impuestos impagos

Hipotecas y contratos de tierras por cobrar

Hipotecas sobre bienes races por pagarConsulte

Consulte el Anexo D

el Anexo C o D

Seguro de vida con valor en efectivoConsulte el Anexo E

Contratos de tierras por pagarConsulte el Anexo C o D

Otros activos: Detalle

Prstamos de seguro de vidaConsulte el Anexo E

Otras obligaciones: Detalle

PASIVO TOTAL $

PATRIMONIO$ACTIVO TOTAL$TOTAL DE PASIVO Y PATRIMONIO$

Fuentes de ingresosEn dlares redondos

Informacin generalSalario$EmpleadorBonos y comisiones

Puesto o profesinNo. de aosDividendos

Direccin del empleadorIngresos por bienes races

No. de telfono*Otros ingresos: Detalle

Es socio, funcionario o propietario en algn otro emprendimiento? No S

En caso afirmativo, explique:TOTAL$

*No es necesario revelar pagos de alimentos, mantenimiento de hijos o mantenimiento separado

salvo que sean la base para la extensin del crdito. Si Hay algn activo prendado? No S Detalle en el Anexo Ase revelan, pagos recibidos bajo orden judicial acuerdo

escrito acuerdo verbal.Impuestos sobre la renta liquidados hasta (fecha)

Obligaciones contingentesEn dlares redondos

Informacin general (continuacin)Como endosante, fiador o garante$Es usted parte demandada en algn juicio o accin legal? No SSobre arrendamientos

En caso afirmativo, explique:Reclamos legales

Alguna vez se declar en quiebra? No SDisposicin para impuestos federales a los ingresos

En caso afirmativo, explique:Otra deuda especial, por ejemplo, obligacin de recurso o recompra

Cuenta con un testamento? No S Con quin?

Cuenta con un fideicomiso? No S Con quin?TOTAL$Nmero de personas a su cargo ______ Edades _______________

Anexo A: Bancos, operadores burstiles, asociacin de ahorro y crdito, empresas financieras, cooperativas de crdito. Enumere aqu los nombres de todas las instituciones en las cuales mantiene una cuenta de depsito y/o donde haya obtenido prstamos.Nombre de la institucinNombre en la cuentaSaldo del depsito

Crdito altoImporte adeudadoPago mensualGarantizado mediante qu activos

TOTAL

TOTAL

Anexo B: BnoBonos del gobierno de los EE.UU., acciones (cotizadas y no cotizadas), otros bonos (del gobierno y comerciales) e intereses en sociedades (generales y limitadas).Nmero deIndique:

Pignoradasacciones, valor nominal (bonos) o % de propiedad1. Agencia o nombre de la empresa que emite el valor o nombre de la sociedad2. Tipo de inversin o clasificacin de capital3. Nmero de acciones, bonos o % de propiedad de la cual es titular4. Base de la valuacin*En nombre de*Valor de mercadoS()No()

TOTAL

*Si es un valor no cotizado o un inters de sociedad, suministre estados contables actuales para apoyar las bases para la valuacin.

Anexo C: Bienes races de los cuales es propietario (y deuda asociada, si corresponde)Descripcin de laTtulo enFechaCosto +Valor actual Hipoteca o contrato de tierras por pagarpropiedad o direccinnombre dede adquisicinmejorasde. mercadoSaldo adeudadoPago mensualTitular

TOTAL

Anexo D: Bienes races: Hipotecas y contratos de tierras por cobrar (y deuda asociada, si corresponde)Descripcin de laTtulo enFechaSaldoPagoHipoteca o contrato de tierras por pagarpropiedad o direccinnombre dede adquisicinpor cobrarmensualSaldo adeudadoPago mensualTitular

TOTAL

Anexo E: Seguro de vida que mantieneNombre de la empresaImporte nominalValor de rescate en efectivoPrstamosBeneficiario

TOTAL

He/hemos ledo cuidadosamente y presentado la informacin que antecede suministrada en las tres pginas de esta declaracin al banco antes nombrado. La informacin se presenta como una declaracin verdadera y precisa de mi/nuestra condicin financiera en la fecha indicada. Esta declaracin se suministra con el objetivo de obtener y mantener crdito con dicho banco. Acepto/aceptamos que si se produce algn cambio material en mi/nuestra condicin financiera notificar/notificaremos inmediatamente a dicho banco sobre tales cambios y, salvo que el banco sea notificado de ese modo, puede continuar basndose en este estado financiero y las declaraciones realizadas en este documento como verdaderas y precisas respecto a mi/nuestra condicin contable y financiera.

Autorizo/autorizamos al banco a realizar cualquier investigacin crediticia que considere necesaria en conexin con este estado contable. Autorizo/autorizamos y damos instrucciones a cualquier persona o agencia de informes al consumidor para brindar al banco cualquier informacin que puedan tener u obtener en respuesta a tales investigaciones crediticias.

Por el presente documento certifico/certificamos que ninguno de los requerimientos de pago enumerados aqu est en mora o impagos salvo lo siguiente; si no hay NINGUNO indquelo.

Comprendo/comprendemos perfectamente que es un delito federal punible con multa o prisin o ambos hacer falsas declaraciones a sabiendas con respecto a cualquiera de los hechos antes descritos.

Firma delFirmado

Fecha desolicitante el

nacimiento Firma del

cnyuge oFirmado

Fecha desolicitante conjunto el

nacimiento