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Diabetes y Embarazo
Curso SMS , mayo 2012 Gloria López Stewart
Conflictos de Interés: Nada que declarar
El embarazo es una condición diabetogénica
• El embarazo es un estado fisiológico de Insulino Resistencia que facilita el aporte de nutrientes al feto y placenta
• Por otro lado el feto sustrae nutrientes de modo permanente, existe un estado anabólico y hemodilución lo que lleva a un descenso de la glucosa de ayuno
Embarazo-‐ Diabetes: Interacción Mul7direccional
La Diabetes complica el
embarazo y sus resultados
(hijo)
El embarazo complica la
diabetes (control metabólico) deterioro de
complicaciones de la DM
Mujeres con factores de
riesgo diabético, pueden
desarrollar Diabetes
Gestacional
Con la activación del receptor se abren 2 vías principales
Mediado por PI3K “Señal metabólica” Aumento de Descenso Lipólisis Aumento captación de glucosa Aumento síntesis Glicógeno Estimulo NOS Síntesis proteica
Mediado por MAPK “Señal de crecimiento”
-Proliferación celular -Antiapoptosis
Hormonas
Prolactina
Estradiol
Somatomamotropina
Cortisol
Progesterona
Glucagón
Acción máxima semanas
10
26
26
26
32
28-32
Potencia
Débil
Muy débil
Moderada
Muy fuerte
Fuerte
Fuerte
ACCION DE HORMONAS SOBRE GLICEMIA E INSULINORESISTENCIA
Jovanovic-Peterson L. Diabet Metab Rev 1996; 12: 287-308 Grigorakis SI et al. Gynecol Obtet Invest 2000; 49: 106-109
Embarazo y Diabetes: Presentación Clínica: mucho por definir
Diabetes pregestacional Pre diabetes e IR Pre gestacional
Diabetes clínica pesquisada en 1er trimestre Diabetes gestacional (5-14%)
Tipo 1 (0,1%) Tipo 2 (2 – 3%)¿conocida o no?
? Intolerancia a la glucosa (2/3) Diabetes (1/3)
Distribución de 302 embarazadas: Diabéticas Gestacionales Diabéticas Pregestacionales (DPG)2010
Alto Riesgo H Luis Tisné-FAR CRS Cordillera
Consecuencias:Por qué merece atención
Importancia
Sobre el hijo: Morbimortalidad perinatal Obesidad-DM2-HTA Alteración maduración SNC
Sobre el embarazo :parto prematuro,colostasia
Pre-eclampsia,
Sobre la madre: Descompensación Metabólica Infecciones urinarias Agravación Microangiopatía
Riesgo cardiovascular Riesgo diabetes 2 (DG)
Patología del Recién Nacido Embriopatía • DM1 y DM2 pg Fetopatía D G y DPG
. Abortos 2-3vs p.gral • Anomalías congénitas x10 • Macrosomía • Restricción crec intraut • Asfixia neonatal • Distocia de Hombro • Hiper BR, hiperviscos. • Hipoglicemia • Distress respiratorio • Parto prematuro
Diabetes Pregestacional • Se asocia a abortos espontáneos. • Las anomalías congénitas son la mayor
causa de mortalidad perinatal. • Aumento de mortalidad materna en
pacientes con neuropatía autonómica y cardiopatía coronaria (DM2)
• Agravación de retinopatía • Tratamiento difícil cuando hay
nefropatía avanzada
Control Preconcepcional AnomalíasCongénitas
• La declaración de Sant Vincent no logró la meta
Autores
Mills y cols. 1988
DCCT. 1993
Programa Maine.1993
Kizmiller 1996
Sí
4,5%
1,1%
1,6%
1,4%
No
9,0%
4,7%
6,5%
10,9%
Diabetes Pregestacional: Tratamiento
• Embarazo programado: Control preconcepcional previene malformaciones. DM2, una condición oculta. Considerar contraindicaciones.Uso de ácido fólico.
• Intensificación del tratamiento insulínico ,uso de análogos(bombas de infusión contínua sc?) o iniciación en DM2
• Seguimiento obstétrico de alto riesgo • Detección precoz y tratamiento de
complicaciones obstétricas • Control y seguimiento de las complicaciones de
la DM.
Diabetes Pre gestacional: Control y seguimiento médico y obstétrico
Objetivos metabólicos - Glicemia ayunas = 70-90 mg/dl - Glicemia pp 1 hora = 90-140 mg/dl - Glicemia pp 2 horas = 90-120 mg/dl - Glicemia 2 - 3 AM = 70-120 mg/dl HbA1C cada 30 -60 días <6,0%;TSH Fondo de ojo c/2 meses o más frecuente si hay RD Microalbuminuria Urocultivo Función renal Perfil lipídico Comunicación frecuente con equipo salud.
TRABAJO EN EQUIPO
Automonitoreo 3-8 veces dia
Al menos cada 2 meses
Diabetes Gestacional
Definición: Cualquier alteración de la tolerancia a la glucosa que aparece o detecta en el embarazo.
ADA 2012: Curiosamente señala que siempre se definió como «cualquier alteración de la tolerancia a la glucosa que durante el embarazo en mujeres metabólicamente antes de la gestación». Esto lo circunscribe a la alteración inducida por el embarazo.
Diabetes Care 2012;35:S11-S63
Recomendaciones ADA 2012
Definición de Diabetes Gestacional • Diabetes diagnosticada durante el embarazo que no
corresponde a «Diabetes Manifiesta» Búsqueda de DM2 no diagnosticada previa con
criterios población general. En quienes no se demuestre diabetes, realizar PTGO
semana 24-28, 75g glucosa, 0-1-2h. Valores diagnósticos: 1 o+=>92; 180; 153mg/dl Reclasificación 6-12 semanas postparto Medidas de seguimiento y prevención de DM a largo
plazo Diabetes Care 2010;33(3):676-682 Diabetes Care 2012;35(S1): S11-S63 N Engl J Med 2008;358:1991-2002
Observaciones a esta propuesta • Sobre la utilización de criterios similares a población en
1er trimestre: absolutamente de acuerdo. • Sobre la utilización de lo niveles del estudio HAPO:92,
180;153, y diagnóstico con un solo valor: muy discutible. • Resolvió definitivamente la controversia sobre la carga de
glucosa, el tamizaje con 50g y la duración de la prueba • Pienso que es el momento de analizar cuidadosamente la
situación antes de cambiar nuestros criterios, que en el fondo, tienen mucha cercanía. Por el momento aplicaría el descenso del valor de ayunas a <100mg/dl, que es el de la población general y la detección de DM precoz. Cualquier alteración en esta etapa debiera denominarse y tratarse como pre existente
Ingreso Control Embarazo
Glicemia de Ayuno
> 105 mg/dl
Repetir Glicemia de Ayuno
> 105 g/dl
Diagnóstico de Diabetes Gestacional
Manejo Nivel Secundario
< 105 mg/dl
PTGO a las 24-28 sem
> 140 mg/dl a las 2 hrs.
< 140 mg/dl a las 2 hrs.
Repetir PTGO a la 32-34 sem.
• Macrosomía actual
• Polihidroaminios actual
> 140 mg/dl < 140 mg/dl
Sin Diabetes Actual
PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL OMS-ALAD-MINSAL vigente aún
Sugerencia de modificaciones a las Guías MINSAL
• Bajar glucosa de ayuno de 105 a >100 en primer control maternal
• No clasificar de inmediato como DG • Si glucosa ayuno >100, con criterio, repetir, si
es diagnóstica de diabetes es Diabetes previa y derivar a manejo nivel secundario.
• Si es en valores límites(100-125mg/dl, dependiendo de disponibilidad y accesibilidad: Anticipar PTGO (pesquisa habitual a población general)
Ingreso Control Embarazo
Glicemia de Ayuno
> 100 mg/dl
Repetir Glicemia de Ayuno
> 100 g/dl
¿DM o Prediabetes?*
< 100 mg/dl
PTGO a las 24-28 sem
> 140 mg/dl a las 2 hrs.
< 140 mg/dl a las 2 hrs.
Repetir PTGO a la 32-34 sem.
• Macrosomía actual
• Polihidroaminios actual
> 140 mg/dl < 140 mg/dl
Sin Diabetes Actual
PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL OMS-‐ALAD-‐MINSAL, modificada
* Aclarar rápido o derivar
Diabetes gestacional
< 100 mg/dl
Cómo tratar la DG • Metas claras de control glicémico
(capilar) • Ayunas<95mg/dL • 1hora postprandial:<140mg/dL • 2horas postprandial<120 • Alza de peso adecuada • Control en equipo obstétrico- médico-
matrona- neonatólogo
Tratamiento de DG • Mientras antes se inicie, mejor, pero eso plantea las
dificultades de conciliar la salud pública con el caso individual.: si el trastorno es un continuo, puede aparecer a cualquier altura del embarazo
• ¿Cómo? a) Alimentación saludable adecuada al embarazo y
ganancia de peso óptima. Restricción calórica moderada en obesas,40% carbohidratos IG bajo
b) Actividad física regulada c) Automonitoreo glicémico para vigilar las metas del
control d) Insulina si no se alcanzan las metas en tiempo breve e) Fármacos orales eventualmente
Guías Globales IDF 2009 • Refuerza la importancia del índice
glicémico bajo como elemento de utilidad en el tratamiento que permite mejores resultados y menor uso de insulina para alcanzar metas.
• Preconiza el uso del control 1 hr postprandial.
• Desaconseja el empleo de la HbA1c en el control de la DG
Insulina en Diabetes Gestacional • La frecuencia de su uso varía según la
población, sistema de detección, severidad del trastorno y empleo de automonitoreo (3-40%)
• Esquemas y dosis variables: Lo lógico: rápida preprandial; Más usado: NPH y doble mezcla con rápida • Dosis: la necesaria para la meta. Diferencias según Centro y población: 0,5
-1U/k/día y 0,1-05 U/k/día ¿EXPLICACIÓN? • Análogos rápidos son seguros. Falta
experiencia con Glulisina • Análogos prolongados: Glargina no aprobada • Levemir recientemente aprobada en embarazo
Hipoglicemiantes orales en DG
• Sulfonilureas no presentan novedades: siguen como categoría B. Ningún estudio nuevo controlado. Serían seguras y podrían lograr control metabólico similar a la insulina en 80-95%. No evitan el autocontrol
• Metformina: Tenemos resultados del estudio MiG, que analizaremos
N Engl J Med 2008;358:2003-2015
METFORMINA EN EL EMBARAZO • Tiene categoría B. No se ha comprobado
teratogenia
• Disminuye la frecuencia de abortos del primer trimestre, si se continúa durante el embarazo en SOP
• Disminuye la inc idencia de diabetes
gestacional en SOP (3% con Metformina vs. 23% sin)
BMJ 2003; 326: 702-703.
Farmacología de Metformina • Absorción intestino delgado, peak 2 horas, vida media 6
horas (la formulación normal debe darse 2 o 3v/día
• No se metaboliza; se excreta activamente por el riñón (clearance 3,5 veces >cl creatinina)
• Cruza la barrera placentaria (concentración fetal 50% de la de la madre) y a la leche materna en bajo%
Farmacología de Metformina • Se absorbe mejor sin alimento, pero se tolera menos
• Respuesta clínicamente significativa con 1000mg/día
• Efecto alcanza plateau con 2000mg
• Acción farmacológica dosis en 7 -14ds
• Los estudios muestran que baja la HbA1c entre 1-2%
METFORMINA EFECTOS COLATERALES
• Gastrointestinales 10% - 40% relacionados con
efecto farmacológico intestinal y dosis
• Alergia cutánea <0,5%
• Mal absorción de vitamina B12 y folatos 30%
• Acidosis láctica 0-0,03 casos/1000 pacientes año
Titulación dosis Metformina • Comenzar con dosis bajas, noche, con
comidas • Incrementar según tolerancia c/2-4ds • Intentar llegar a 1700-2000 • Retroceder a dosis máx tolerada • Preparados de liberación prolongada
pueden ser de utilidad • En USA, genéricos son alternativa
Estudio MiG: Metformina en diabetes Gestacional*
:* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015
363 Metformina 370 Insulina
195 Metformina sola
168 Met+Insulina (46,3%) Evento final compuesto
complicaciones perinatales: (hipoglicemia, D resp, fototerapia, trauma apgar 5’ < 7, parto prematuro)
MiG: Resultados • 2% suspensión por intolerancia; 9%bajódosis. • No hubo diferencias en eventos compuestos
fetales, aunque leve menor hipoglicemia y más parto pre témino en grupo metformina
• Eventos secundarios sin diferencias • El grupo metformina+ insulina requirió menos
insulina(42vs/50U/día) P 0,002 • Ganancia de peso hasta el parto:4/2 kg Met/
vsInsulina P>0,001 y descenso posparto:8,9vs6,9kg P 0,006 (IMC previo 32 en ambos grupos)
• 76% eligiría metformina en un próximo embarazo, vs 27%
N Engl J Med 2008;358:2003-2015
Estudio MiG: Metformina en diabetes Gestacional*
• 32,0% eventos fetales grupo Metformina, 32,2%, grupo Insulina.
• Los controles metabólicos fueron similares. • Lo mismo ocurrió con eventos secundarios • El alza de peso fue menor con Metformina • Conclusiones: Metformina exclusiva o asociada
a Insulina en DG, no mostró aumento de complicaciones perinatales, comparado con Insulina
* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015
En este grupo de pacientes de un Hospital público
• El 55% de las DPG usó terapia insulínica.
• El 3,4% de las DG usó terapia insulínica.
• Carencia de monitoreo glicémico explicaría el bajo uso de insulina y por consiguiente la macrosomía y fractura de clavícula en DM gestacional.
• El porcentaje de hipoglicemias del RN obliga a revisar el manejo periparto.
Para finalizar.. Los últimos años han introducido confusión tanto en
el diagnóstico como tratamiento de la DG Las cifras diagnósticas no son definitivas, pero
parece claro que la cifra de ayuno debe bajar Dos poblaciones foco: Diabéticas en edad fértil y
mujeres en esa edad, con factores de riesgo La pesquisa de Diabetes clínica en 1er trimestre es
importante El control metabólico debe comprobarse El uso de fármacos que actúan sobre factores
patogénicos ofrece expectativas favorables que deben ser evaluadas