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DISNEA

Definicin clnica: Aumento o dificultad en el trabajo de respirar, exista o no percepcin por parte del paciente. Se considera por lo tanto a la disnea como sntoma o signo. Otros autores la definen como sensacin de falta de aire o ahogo.

La disnea puede presentarse en diferentes contextos clnicos:

1.- Que el enfermo la haya presentado y en el momento de la consulta est eupneico.

2.- Que el enfermo consulte por disnea y la presente en el momento del examen.

3.- Que el mdico descubra la disnea en un paciente que consult por otra causa.

Etiologa de la disnea.-De manera general, las posibles causas son: Cardiaca, Respiratoria, Metablica, Hemtica, Endocrina, Neurolgica, Psicolgica,

Desde el punto de vista cardiorrespiratorio la disnea es causada por una alteracin en el intercambio de oxgeno y bixido de carbono.

En el cardipata la hipertensin venocapilar de cualquier etiologa trae como consecuencia fuga de lquido desde el especio intravascular al intersticial y alveolar que alterar la entrada de oxgeno y la salida de Co2, que se traducir por hipoxemia e hipercapnia.

En el neumpata la hipoxemia e hipercapnia va a estar dada por destruccin de parnquima pulmonar (bronquios y vasos), vasoconstriccin y broncoespasmo.

El aumento en la concentracin de hidrogeniones en alteraciones metablicas como la diabetes mellitus y la insuficiencia renal puede traer como consecuencia acidosis metablica con la consecuente hiperpnea e hipocapnia.(mayor eliminacin de CO2).

La lesin del centro respiratorio por isquemia, tambin puede causar disnea.

Desde el punto de vista clnico prctico, las disneas pueden clasificarse en 4 grupos:

Disnea de las cardiopatas.

Disnea de las afecciones respiratorias.

Disnea de las anemias.-

Disnea de las alteraciones metablicas.

Metodologa de la anamnesis y del examen fsico en un paciente con disnea:-

Debemos ubicarnos en el contexto clnico, con el tipo de pacientes al que estamos interrogando, ya que la disnea tiene diferente significado para cada uno de ellos.

Algunos relatan a la disnea como sensacin penosa de fatiga, agitacin, ahogo, con dificultad o impedimento para respirar.

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Se tiene que preguntar si la disnea se acompaa silbidos (sugiere asma o EPOC) o de sensacin de que le hierve el pecho (sugiere cardiopata y/o infeccin de vas respiratorias inferiores).

2.- Fecha de comienzo de la disnea: Preguntar desde cuando la presenta, cada cuanto tiempo se le presenta, cuanto tiempo le dura cuando la presenta.

3.- Momento del da en que se produce: por la maana, tarde o noche.

4.- Circunstancias desencadenantes: ante el esfuerzo, durante el reposo, o como consecuencia a la exposicin a determinados ambientes (frio, polvo, etc.)

5.- Circunstancias que la disminuyen:-el reposo, los cambios en el decbito, los accesos de tos y la expectoracin, los medicamentos o Espontanea.

6.- Grado de limitacin fsica que le ocasiona, ya sea en forma transitoria o permanente.

7.- Sntomas asociados a la disnea.

Signos que se deben valorar ante un enfermo con disnea:-

A la inspeccin general observar si el decbito en el que se encuentra el paciente es voluntario o en forma obligada debe permanecer semisentado, apoyado con varias almohadas, o sentado en el borde de la cama con los miembros inferiores pendientes.

Caractersticas de la respiracin.- Son el ritmo, frecuencia, amplitud, tiempo predominantemente comprometido, tipo respiratorio y signos asociados.

1.- ritmo: regular o irregular (respiracin de Cheyne-Stokes, de Biot)

2.- frecuencia respiratoria normal es de 14 a 24 por min., por debajo de esta cifra se habla de bradipnea, por arriba de taquipnea.

3.- amplitud.- aumentada o disminuida.

Amplitud aumentada: Hay aumento de la profundiad respiratoria o hiperpnea(por ejemplo, respiracin de Kusmaul).

Amplitud disminuida: Hay respiracin superficial (hipopnea).

Polipnea.- Hay aumento de frecuencia y profundidad de la respiracin.

4.- tiempo respiratorio predominantemente comprometido: inspiratorio, espiratorio o global.

5.- Tipo respiratorio: Costal, costo-abdominal.

6.-Signos asociados.- Aleteo nasal, tiros intercostales, participacin activa y ostensible de los msculos accesorios de la respiracin.

Tiempos en la elaboracin diagnstica ante una disnea.

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1.- Determinar el tipo semiolgico de la disnea.

2.- Determinar la etiologa.

Tipos semiolgicos de la disnea.-

a).- De esfuerzo.

b).- De reposo.

c).- Paroxstica. Puede aparecer en enfermos con o sin cardiopata.

Disnea de esfuerzo.- Desencadenada por la actividad fsica, representa el primer sntoma en la insuficiencia cardiaca izquierda, es progresiva, se va presentando ante esfuerzos cada vez menores.

Disnea de reposo: Puede aparecer en enfermos con o sin cardiopata

En pacientes con cardiopata se presenta despus de la disnea de esfuerzo, se presenta o acenta con el decbito dorsal, obligando al paciente a utilizar varias almohadas o a permanecer da y noche sentado.

Otras causas de disnea de reposo son la insuficiencia respiratoria, anemia, alteraciones metablicas (acidosis): Los cambios de decbito de estos pacientes no alivian ni agravan la disnea.

Respiracin de Cheyne-Stokes.- Se caracteriza por periodos de polipnea, en la cual la amplitud de los movimientos respiratorios es progresivamente creciente y luego decreciente, alternando con apneas verdaderamente alarmantes de duracin variable (de 15 a 20 segundos).Se observa en pacientes con insuficiencia cardiaca, ateroesclerosis cerebral, enfermedad vascular cerebral, en estados de coma, hipertensin intracraneal, etc.

Respiracin de Kussmaul.-Se caracteriza por respiraciones profundas y regulares, se observa en la acidosis metablica.

Disnea paroxstica.-Se caracteriza por la presentacin brusca, duracin breve e intensidad variable. Cuando es nocturna, puede presentarse despus de haber conciliado el sueo o despertar al enfermo en horas de la madrugada.

En los cardipatas, la disnea paroxstica nocturna se presenta despus de la disnea de esfuerzo.

La bronquitis crnica agudizada o la crisis asmtica representan las causas de disnea paroxstica no cardiaca: Es habitualmente sibilante por depender de espasmo bronquial.

Los cardipatas con mucho menor frecuencia, puede presentar disnea paroxstica con sibilancias (asma cardiaca).

Etiologa de la disnea.-

Con la semiologa de la disnea podemos sospechar su etiologa. Adems, las disnea agudas pueden sobrevenir en afecciones cardiacas, respiratorias, hemticas, metablicas o neurolgicas.

Las disneas crnicas generalmente son respiratorias y cuando son de mediana duracin suelen ser respiratorias y cardiacas.

Disnea en las cardiopatas.-

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Fisiolgicamente, la sangre oxigenada que proviene del pulmn se desplaza a travs de las venas pulmonares (4) para desembocar en la aurcula izquierda, pasa por la vlvula mitral abierta, cierre de la

Valvula mitral, contraccin ventricular izquierda que genera presin para abrir la vlvula artica y expulsar la sangre.

Todo esto se lleva a cabo de una manera sincrnica y ordenada, debido a que la interaccin de la sangre con las cavidades del corazn genera presin intracavitaria que abre y cierra valvulas y que permite desplazar volumen sanguneo en sentido antergrado. Normalmente hay equilibrio de presiones en las cavidades del corazn, por ejemplo en distole, cuando se abre la vlvula mitral, la presin auricular y ventricular izquierda es de 10 mHg, al cerrarse la valvula mitral el ventrculo izquierdo genera una presin de 80mmHg para abrir la vlvula artica y desplazar volumen hacia la circulacin sistmica.

La hipertensin venocapilar es el denominador comn de la disnea en el cardipata. El aumento en la presin capilar pulmonar genera salida de lquido hacia el intersticio y el alveolo que originan disminucin en el paso de oxigeno del alveolo a los capilares y una disminucin en la salida de CO2 desde el espacio intravascular hasta el alveolo, con la consecuente hipoxemia e hipercapnia que clnicamente se traducir por disnea.

Causas de disnea en el cardipata.-

1).- Por aumento en la presin diastlica final del Ventrculo izquierdo (PDFVI)

a.- Por disfuncin diastlica

b.- por disfuncin sistlica.

2.- Efecto de barrera.-

a.- estenosis mitral.

b.- cor triaatriatum.

c.- enfermedad veno-oclusiva pulmonar.

a).- Por disfuncin diastlica del VI.-Todas aquellas situaciones que causen disminucin de la distensibilidad y/o aumento de la rigidez del Ventrculo izquierdo (VI) traern como consecuencia aumento de la PDF VI de manera desproporcionada ante un volumen diastlico normal o ligeramente aumentado. El incremento en la presin diastlica final del VI se transmitir de manera retrgrada hacia aurcula izquierda, venas y capilares pulmonares con el consecuente acmulo de lquido en el intersticio y alveolo pulmonar.

Son causas de disfuncin diastlica del VI: La cardiopata isqumica en sus diferentes formas de presentacin: infarto agudo del miocardio, ngor estable e inestable. La hipertrofia ventricular izquierda secundaria a sobrecarga de presin como la hipertensin arterial y estenosis artica tambin es causa de disfuncin diastlica.

b.- Aumento de la PDFVI por disfuncin sistlica.-

La disminucin de la contractilidad disminuir la fraccin de expulsin por lo que aumentar el volumen diastlico final y, por lo tanto la PDFVI con la consecuente hipertensin venocapilar pulmonar.

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Se considera que la insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica constituye la etapa final de casi todas las cardiopatas, sus causas son:

Sobrecarga de volumen.- fase avanzada de Insuficiencia mitral, insuficiencia artica.

Sobrecarga de Presin.- fase avanzada de Estenosis artica e hipertensin arterial.

Dao miocrdico intrnseco.- Infarto agudo del miocardio, miocardiopata dilatada.

2).- Por efecto de barrera.- Hay algunas enfermedades en las que la funcin ventricular izquierda es normal pero que impiden u obstaculizan el flujo sanguneo en alguna parte de su trayecto tal como sucede en la estenosis mitral, en el mixoma auricular izquierdo, cor triatriatum y enfermedad veno-oclusiva pulmonar.

Las caractersticas clnicas de este tipo de disnea son:

Inicialmente de esfuerzo y progresivamente creciente a travs del tiempo, presentndose ante esfuerzos cada vez menores. Posteriormente se agrega la disnea paroxstica nocturna que cada vez se hace ms frecuente y prolongada. Finalmente se presenta de manera permanente la disnea de reposo que obliga al paciente a mantenerse semisentado apoyado en varias almohadas o sentado en el borde de la cama con los pies colgando.

El edema agudo pulmonar constituye la expresin mximo de insuficiencia cardiaca izquierdo, se obnserva al paciente gravemente enfermo, sentado, plido, diafortico por la intensa reaccin adrenrgica, polipneico,con utilizacin de musculos accesorios de la respiracin, y con presencia de abundante estetores crepitantes, subcrepitantes y algunos sibilantes en por lo menos la mitad de ambos campos pulmonares, que pueden llevar a la muerte del paciente.

A travs del tiempo, hay engrosamiento de la pared de los capilares y vnulas pulmonares para impedir la salida de lquido con consecuente aun mayor incremento de la presin intravascular que se transmite a las arteriolas, arterias pulmonares y arteria pulmonar con la consecuente hipertensin arterial pulmonar.

Como consecuencia de la hipertensin arterial pulmonar, el ventrculo derecho se dilata, disminuye su contractilidad y su gasto cardiaco con el consecuente incremento en el volumen y presin diastlica final del VD que se transmite en forma retrgrada dando lugar a manifestaciones de congestin venosa sistmica: Ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edema de extremidades inferiores.

Recordar que el ventrculo derecho es una cmara de baja presin, eficiente para manejar volumen, que no tolera sobrecargas de presin.

O sea que en forma crnica, para sobrevivir, el organismo cambia la congestin pulmonar por congestin venosa sistmica. Por eso hay un aforismo que dice La causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca derecha es la insuficiencia cardiaca izquierda.

Sin embargo, tambin es frecuente la insuficiencia cardiaca derecha en ausencia de insuficiencia cardiaca izquierda. Esto se presenta fundamentalmente en las Neumopatas crnicas que originan destruccin de parnquima pulmonar (Bronquiolos, alveolos y vasos sanguneos), bronco-constriccin, vasoconstriccin, etc. Que traen como consecuencia hipertensin arterial pulmonar.

En la Inuficienicia cardiaca crnica existe la clasificiacin d la NYHA (Asociacin de Cardiologa de Nueva York) de disnea, equivalente a la de angina de la SCCsocidad Canadiense de cardiologa:

CF 1.- disnea durante actividad mayor a la habitual

CF II.- Disnea durante actividad habitual

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CF III.- Disnea durante actividad menor a la habitual

CF IV.- Disnea de reposo.

Disnea de las afecciones respiratorias.-

La funcin del aparato respiratorio consiste en suministrar al organismo una adecuada cantidad de oxgeno y en eliminar de la sangre el exceso de dixido de carbono.

El aparato respiratorio est integrado por 3 sistemas:

1.- Sistema ventilatorio: Incluye vas areas superiores, bronquiolos, alveolos.

2.- Sistema de difusin.- Membrana alveolo-capilar.

3.- Sistema de perfusin.- Arterial, capilar y venosa.

Cualquiera que sea el sector afectado, puede manifestarse por disnea.

Disnea respiratoria aguda.- Sobreviene como consecuencia de afecciones localizadas en el sistema ventilatorio (por ejemplo crisis asmtica), afectan en grado tal al sistema respiratorio que obligan al paciente a permanecer en reposo y aun en esta situacin estn disneicos, llegando incluso a entrecortar sus frases por la necesidad de respirar. Puede prolongarse por horas das.

Los caracteres clnicos de las disneas respiratorias agudas varan segn el sector comprometido:

Disneas laringotraqueales (crup, pseudocrup, cuerpos extraos).- Son inspiratorias, van acompaadas de un ruido audible a distancia denominado cornaje, tos y a veces afona.

Disneas bronquiales.- asma, bronquitis espasmdica.- son predominantemente espiratorias, se acompaan de sibilancias y pueden tener tos y expectoracin.

Disneas parenquimatosas.- (Neumona, bronconeumona, infarto pulmonar).- pueden alterar los 3 sistemas del aparato respiratorio, se caracterizan por los decbitos preferenciales, a veces antilgicos, por el tipo respiratorio superficial, y por acompaarse generalmente de dolor torcico, tos productiva, hipertermia, etc..

Disneas de origen pleural.- (Neumotrax, pleuresa).- similares en algunos aspectos con las parenquimatosas, pero habitualmente son mas intensas y llegan en algunos casos a provocar sensacin de asfixia.

La presencia de sibilancias espiratorias caracteriza a la disnea del asma bronquial y de la bronquitis espasmdica y contribuye a diferenciarla de la insuficiencia cardiaca y del edema agudo pulmonar.

Disneas respiratorias crnicas.-Afectan en forma progresiva a los 3 sistemas del aparato respiratorio, la disnea suele presentarse de forma insidiosa, de evolucin lenta, en aos, hasta que finalmente la reduccin del parnquima pulmonar es de gran magnitud que la disnea se transforma en subjetiva y permanente.

Son ejemplos de este tipo de disnea, la que se presenta secundariamente a estas enfermedades: Tuberculosis, bronquitis crnica, enfisema, neumoconiosis, fibrosis pulmonar, etc.

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Disnea de las anemias.

La polipnea de las anemias agudas es parte del mecanismo compensador a que recurre el organismo, aumentando la velocidad circulatoria y respiratoria para tratar de compensar el dficit de hemoglobina que compromete la oxigenacin de los tejidos.

La magnitud y el tipo de anemia, son los factores determinantes de la aparicin de la disnea ante esfuerzos ante el reposo.

En la exploracin fsica se debe explorar intencionadamente el color de las conjuntivas.

Disnea de las alteraciones metablicas.-.-

Se presenta por alteraciones metablicas graves que originan acidosis tisular (Coma diabtico, coma urmico, shock sptico, etc.). Al paciente se le observa con respiracin rpida, de mayor frecuencia y amplitud (hiperpnea), tanto inspiratoria como espiratoria, al examen fsico no hay ruidos respiratorios agregados (sibilancias estertores) puede haber taquicardia o tener frecuencia cardiaca normal, sin soplos.

Disnea de las Neurosis o psicognica.-

No hay una causa orgnica o metablica que la justifique, puede ser de reposo. Cuando se presenta durante el esfuerzo hay una evidente desproporcin entre la intensidad del esfuerzo y la gravedad de la disnea.

Se caracteriza por una sensacin de dificultad respiratoria generalmente expresada como ahogo, seguida de respiraciones profundas que provocan alivio o tranquilidad transotoria (respiracin suspirosa).

En otras ocasiones se presenta como polipnea (respiracin rpida y profunda) que cuando se prolonga puede provocar alcalosis respiratoria. Puede tambin acompaarse de palpitaciones, dolor precordial. Se presenta generalmente en pacientes jvenes del sexo femenino.

Bibliografa.-

1.- Semiologia y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares.- la. Edicin l973, reimpresin l996.- autores: Hctor V. Cano y Ricardo J. Snchez. Editorial Panamericana.

2.- Cardiologa.- JF GUADALAJARA. 6. EDICIN 2006. Editorial. Mndez Editores.