Ejercicio teraputicoFundamentos y tcnicasCarolyn Kisner Lynn Allen Colby

EDITORIAL PAIDOTRIBO

A medida que se va disponiendo de nueva informacin cientfica merced a la investigacin bsica y clnica, los tratamientos y farmacoterapias recomendados van experimentando cambios. Los autores y la editorial han hecho todo lo posible para que este libro sea exacto y est al da segn las normas aceptadas en el momento de la publicacin. Autores, redactores y editor no son responsables de los errores, omisiones o consecuencias de la aplicacin de este libro, y no ofrecen ninguna garanta, expresa o implcita, sobre el contenido del libro. Cualquiera de las prcticas descritas en l debe aplicarlas el lector de acuerdo con las normas de su profesin sobre asistencia y con las circunstancias nicas propias de cada situacin. Se recomienda siempre al lector que compruebe la informacin sobre los productos (prospectos) por si hubiera cambios o informacin nueva sobre las dosis y contraindicaciones antes de administrar cualquier frmaco. Se recomienda prudencia sobre todo cuando se utilicen frmacos nuevos o de uso infrecuente.

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico, y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos. F. A. Davis, 1996 Filadelfia, Pensilvania, EE.UU. Ttulo original: Therapeutic exercise. Foundation and Techniques Traduccin: Pedro Gonzlez del Campo Romn Director de coleccin y revisin tcnica: Antoni Cabot Hernndez Diseo cubierta: David Carretero 2005, Carolyn Kisner Lynn Allen Colby Editorial Paidotribo Consejo de Ciento, 245 bis, 1.o 1.a 08011 Barcelona Tel.: 93 323 33 11 Fax: 93 453 50 33 http: //www.paidotribo.com E-mail: paidotribo@paidotribo.com Primera edicin: ISBN: 84-8019-788-9 Fotocomposicin: Editor Service, S.L. Diagonal, 299 08013 Barcelona Impreso en Espaa por Sagrafic

A Jerry, Craig y Jodi CK A Rick LC A nuestros padres, que siempre nos han apoyado, a nuestros estudiantes, que tanto nos han enseado, y a nuestros compaeros, que han sido de gran ayuda y estmulo para nuestro crecimiento profesional LC y CK

Agradecimientos

Adems de a todos los que prestaron su ayuda en las ediciones anteriores, queremos dar las gracias a las siguientes personas por su contribucin a esta revisin: Terri Marble Glenn, por su revisin del captulo 4, Principios del ejercicio aerbico.

Adam, Mike y Jodi, por el tiempo dedicado, la paciencia y buen humor en las sesiones de pose para las fotografas de la tercera edicin, y a Carolyn Burnett por poner de nuevo a nuestro servicio su destreza fotogrfica. A la plantilla de F. A. Davis: Juan-Franois Vilain, Crystal McNichol, Herb Powell, Jr., Bob Butler, Steve Morrone y Roberta Massey.

Colaboradores

Carolyn N. Burnett, MS, PT Associate Professor Emeritus Ohio State University School of Allied Medical Professions Physical Therapy Division Columbus, Ohio Terri M. Gleen, PhD, PT Lecturer Ohio State University School of Allied Medical Professions Physical Therapy Division Columbus, Ohio Cathy J. Konkler, BS, PT Licking Rehabilitation Services, Inc. Newark, Ohio

ndice

Prefacio a la 3 edicin en ingls ....................................... Prefacio a la 1 edicin en ingls .......................................

13 15

X. Amplitud del movimiento mediante patrones funcionales, 57 XI. Resumen, 58

PARTE IConceptos y tcnicas generales ........................................ 17

Captulo 3Ejercicio resistido (cinesiterapia activa) .............................. 61 I. Definicin del ejercicio resistido, 62 II. Objetivos e indicaciones del ejercicio resistido, 62 III. Precauciones y contraindicaciones para el ejercicio resistido, 63 IV. Tipos de ejercicio resistido, 67 V. Ejercicio resistido manualmente, 73 VI. Tcnicas de ejercicio resistido manualmente, 75 VII. Ejercicio resistido mecnicamente, 81 VIII. Regmenes especficos de ejercicio, 86 IX. Empleo de equipamiento para el ejercicio resistido, 89 X. Resumen, 98

Captulo 1Introduccin al ejercicio teraputico................................... I. Mtodo para la evaluacin del paciente y el desarrollo del programa, 19 II. Objetivos del ejercicio teraputico, 26 III. Resumen, 33 19

Captulo 2Amplitud del movimiento (movilidad).................................. I. Definiciones de los ejercicios de la amplitud del movimiento, 36 II. Indicaciones y objetivos de los ejercicios de movilidad, 36 III. Limitaciones de la amplitud del movimiento, 37 IV. Precauciones y contraindicaciones para los ejercicios de movilidad, 37 V. Procedimientos para aplicar las tcnicas de la amplitud del movimiento, 38 VI. Tcnicas para la movilidad articular y muscular empleando los planos anatmicos de movimiento, 38 VII. Tcnicas para la movilidad empleando los patrones combinados de movimiento, 49 VIII. Tcnicas para la movilidad empleando autoasistencia y asistencia mecnica, 49 IX. Movimiento pasivo continuado, 57 35

Captulo 4Principios del ejercicio aerbico ......................................... 103 Trminos clave, 104 Sistemas de energa, gasto de energa y eficiencia, 106 Respuesta fisiolgica al ejercicio aerbico, 108 Pruebas como base para los programas de ejercicio, 109 Determinantes de un programa de ejercicio, 112 El programa de ejercicio, 114 Cambios fisiolgicos que se producen con el entrenamiento, 116 VIII. Aplicacin de los principios de un programa de preparacin fsica aerbica para pacientes con enfermedad coronaria, 117 I. II. III. IV. V. VI. VII.

IX. Aplicaciones clnicas generales del entrenamiento aerbico, 120 X. Diferencias por la edad, 122 XI. Resumen, 125

Captulo 5Estiramiento....................................................................... 127 I. Definicin de los trminos relacionados con el estiramiento, 128 II. Propiedades de los tejidos blandos que afectan a la elongacin, 130 III. Mtodos teraputicos para elongar los tejidos blandos, 136 IV. Indicaciones y objetivos del estiramiento, 140 V. Procedimientos para aplicar estiramiento pasivo, 140 VI. Inhibicin y relajacin, 141 VII. Precauciones y contraindicaciones, 144 VIII. Tcnicas de estiramiento que usan los planos anatmicos de movimiento, 145 IX. Resumen, 154

V. El estadio crnico: pautas generales del tratamiento, 211 VI. Dolor recidivante crnico-Inflamacin crnica: pautas generales del tratamiento, 214 VII. Artritis reumatoide: pautas generales del tratamiento, 216 VIII. Artrosis: pautas generales del tratamiento, 218 IX. Fracturas: pautas generales del tratamiento, 220 X. Ciruga, 221 XI. Resumen, 227

Captulo 8El hombro y la cintura escapular ........................................ 231 I. Revisin de la estructura y funcin del hombro y la cintura escapular, 231 II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 235 III. Ciruga de la articulacin glenohumeral y tratamiento postoperatorio, 241 IV. Sndromes doloros del hombro, 244 V. Luxaciones de hombro, 251 VI. Sndrome del plexo braquial, 255 VII. Distrofia simptica refleja, 256 VIII. Tcnicas de ejercicio para el tratamiento de las lesiones agudas y subagudas iniciales de los tejidos blandos, 257 IX. Tcnicas de ejercicio para el tratamiento de los desequilibrios entre la fuerza y la flexibilidad musculares en los problemas subagudos y crnicos del hombro, 260 X. Resumen, 272

Captulo 6Movilizacin pasiva articular de la periferia ........................ 159 I. Definiciones de movilizacin pasiva articular, 160 II. Conceptos bsicos del movimiento articular: artrocinemtica, 160 III. Indicaciones para la movilizacin pasiva articular, 164 IV. Limitaciones de las tcnicas de movilizacin pasiva articular, 165 V. Contraindicaciones y precauciones, 165 VI. Procedimientos para aplicar las tcnicas de movilizacin articular, 166 VII. Tcnicas de movilizacin de las articulaciones de la periferia, 171 VIII. Resumen, 197

Captulo 9El complejo del codo y el antebrazo ................................... 277 I. Revisin de la estructura y funcin del codo y el antebrazo, 277 II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 280 III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 282 IV. Miositis osificante, 284 V. Sndromes por uso excesivo: sndromes por traumatismos repetitivos, 285 VI. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza y flexibilidad de los msculos, 288 VII. Resumen, 291

PARTE IIAplicacin de las tcnicas de ejercicio teraputico a las regiones corporales ................................ 199

Captulo 7Principios del tratamiento de los problemas posquirrgicos, seos y de los tejidos blandos .................. 201 I. Lesiones de los tejidos blandos, 201 II. Estadios de la inflamacin y reparacin: descripciones generales, 203 III. El estadio agudo: pautas generales del tratamiento, 206 IV. El estadio subagudo: pautas generales del tratamiento, 209

Captulo 10La mueca y la mano......................................................... 293 I. Revisin de la estructura y funcin de la mueca y la mano, 293 II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 298 III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 302 IV. Sndromes por traumatismos repetitivos/sndromes por uso excesivo, 308 V. Lesiones traumticas de la mano, 310

VI. Ejercicios para los desequilibrios entre la fuerza y la flexibilidad musculares, 314 VII. Resumen, 317

Captulo 11La cadera........................................................................... 319 Revisin de la estructura y funcin de la cadera, 319 Problemas articulares: tratamiento conservador, 324 Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 325 Fracturas de la porcin proximal del fmur y tratamiento postoperatorio, 329 V. Sndromes por uso excesivo/por traumatismos repetitivos: tratamiento conservador, 330 VI. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza o la flexibilidad musculares, 332 VII. Resumen, 340 I. II. III. IV.

III. Discos intervertebrales y lesiones por cargas en flexin, 413 IV. Lesiones de las articulaciones cigapofisarias de la columna, 421 V. Lesiones musculares y de los tejidos blandos: distensiones, desgarros y contusiones por traumatismos o uso excesivo, 425 VI. Afecciones seleccionadas, 427 VII. Resumen, 430

Captulo 15La columna vertebral: problemas subagudos, crnicos y posturales ....................................................................... 433 I. Dinmica de la postura, 434 II. Caractersticas y problemas de las alteraciones posturales ms frecuentes, 435 III. Procedimientos para aliviar el dolor por estrs y tensin muscular, 442 IV. Procedimientos para aumentar la amplitud del movimiento de estructuras especficas, 443 V. Procedimientos para entrenar y fortalecer la funcin muscular y desarrollar la resistencia para conseguir el control postural (ejercicios de estabilizacin), 448 VI. Procedimientos para reeducar la conciencia cinestsica y propioceptiva con el fin de corregir posturas, 462 VII. Procedimientos para ensear el tratamiento de la postura y evitar recidivas del problema, 464 VIII. Resumen, 465

Captulo 12La rodilla............................................................................ 343 I. Revisin de la estructura y funcin de la rodilla, 343 II. Problemas articulares y restricciones capsulares: tratamiento conservador, 346 III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 349 IV. Disfuncin femororrotuliana: tratamiento conservador, 353 V. Ciruga femororrotuliana y del aparato extensor. Tratamiento postoperatorio, 356 VI. Esguinces y desgarros ligamentarios menores, 360 VII. Roturas de menisco, 366 VIII. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza y flexibilidad de los msculos, 369 IX. Resumen, 378

Captulo 16La columna vertebral: procedimientos de traccin ............. 467 I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. Efectos de la traccin vertebral, 467 Definiciones y descripciones de traccin, 469 Indicaciones para la traccin vertebral, 470 Limitaciones, contraindicaciones y precauciones, 471 Procedimientos generales, 472 Tcnicas de traccin cervical, 473 Tcnicas de traccin lumbar, 476 Resumen, 478

Captulo 13El tobillo y el pie................................................................. 383 I. Revisin de la estructura y funcin del tobillo y el pie, 383 II. Problemas articulares: tratamiento conservador, 388 III. Ciruga articular y tratamiento postoperatorio, 390 IV. Sndromes por uso excesivo/sndromes por traumatismos repetitivos, 393 V. Lesiones traumticas de los tejidos blandos, 394 VI. Ejercicios para los desequilibrios de la fuerza y la flexibilidad de los msculos, 398 VII. Resumen, 402

PARTE IIIreas especiales del ejercicio teraputico.......................... 481

Captulo 17Principios del ejercicio para pacientes obsttricas ............. 483 I. II. III. IV. V. Revisin del embarazo, el parto y el alumbramiento, 484 Cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo, 487 Patologas inducidas por el embarazo, 489 Efectos del ejercicio aerbico durante el embarazo, 492 Ejercicio durante el embarazo y el puerperio, 493

Captulo 14La columna vertebral: problemas agudos........................... 405 I. Revisin de la estructura y funcin de la columna vertebral, 406 II. Pautas generales para el tratamiento de los sntomas agudos, 411

VI. Parto por cesrea, 502 VII. Embarazo de alto riesgo, 504 VIII. Resumen, 507

Captulo 20Tratamiento de las neumopatas restrictivas y obstructivas..................................................................... 557 I. II. III. IV. V. Revisin de la neumopata obstructiva, 557 Neumopata obstructivas especficas, 559 Revisin de los trastornos pulmonares restrictivos, 565 Neumopatas restrictivas especficas, 566 Resumen, 572

Captulo 18Tratamiento de los trastornos vasculares de las extremidades........................................................... 509 I. II. III. IV. V. Trastornos arteriales, 510 Trastornos venosos, 515 Trastornos linfticos, 517 Mastectoma, 519 Resumen, 523

Captulo 21Anlisis crtico de los programas de ejercicio ..................... 575 I. Diseo de un programa de ejercicio: Por qu el ejercicio?, 576 II. Establecimiento de un punto de referencia con el cual medir la mejora, 576 III. Establecimiento de objetivos realistas, 580 IV. Resumen, 586 Glosario.............................................................................. 587 ndice de materias ............................................................. 599

Captulo 19Fisioterapia respiratoria...................................................... 525 I. II. III. IV. V. VI. VII. Revisin de la estructura y funcin respiratorias, 526 Evaluacin en la fisioterapia respiratoria, 531 Ejercicios respiratorios, 535 Ejercicios para movilizar el trax, 542 Tos, 544 Drenaje postural, 547 Resumen, 553

Prefacio a la tercera edicin en ingls

Durante los ltimos cinco aos hemos sido testigos de muchos cambios en la asistencia sanitaria. A pesar de que el inters se haya centrado en mejorar la funcionalidad, la necesidad de documentar la eficacia del tratamiento en lo que se refiere a la respuesta funcional ha tenido un profundo impacto sobre la forma en que los terapeutas toman decisiones sobre las intervenciones teraputicas. Hemos tratado de reflejar dichas tendencias en esta edicin de Ejercicio teraputico, pero manteniendo la intencin y presentacin originales del libro, que no eran otras que fundar las bases conceptuales y tcnicas sobre las cuales erigir los planes individuales de ejercicio. Tambin hemos actualizado la informacin de las investigaciones modernas sobre ejercicio y rehabilitacin postoperatorios de muchas afecciones del sistema locomotor, y se ha subrayado la importancia de los ejercicios ideados para mejorar la estabilidad en las actividades funcionales. Se han aadido dibujos sobre los ejercicios de estabilizacin y en cadena cintica cerrada para visualizar la aplicacin de las tcnicas. Las principales reas en las que se han introducido cambios en esta tercera edicin son las siguientes: Inclusin en el captulo introductorio de una diferenciacin de los conceptos de insuficiencia, discapacidad y minusvala, y un mayor nfasis en la importancia de la ponderacin de los resultados funcionales reflejados en el perfil para la evaluacin y valoracin previas. Desplazamiento del captulo sobre ejercicio aerbico (captulo 4) de la seccin especial a la primera seccin para subrayar la importancia que tienen la preparacin y

resistencia fsicas aerbicas en el entrenamiento para la mejora general de la capacidad funcional. Desarrollo de informacin general sobre sndromes traumticos repetitivos, y aumento de la informacin sobre sndromes corrientes en los captulos respectivos dedicados a las extremidades y la columna vertebral. Expansin de los conceptos y el material sobre ejercicios relacionados funcionalmente, como los ejercicios pliomtricos, en cadena cintica cerrada y de estabilizacin, al tiempo que se conserva la necesidad de la preparacin y reeducacin selectivas de los msculos mediante ejercicios en cadena cintica abierta seguros y apropiados. Reorganizacin de los ejercicios dedicados a las extremidades de modo que, despus de una seccin breve en la que se procede a la revisin de la cinesiologa, las secciones siguientes presentan primero una exposicin sobre la afeccin, seguida de un plan de tratamiento conservador, al cual le sucede de inmediato una intervencin quirrgica y el plan del tratamiento postoperatorio de la misma afeccin. La seccin final de cada captulo describe y ejemplifica con ejercicios y progresiones que pueden emplearse para cubrir los objetivos de los planes de tratamiento de cada regin articular. Creemos que esta organizacin ofrecer mayor continuidad al material. Reorganizacin de los captulos dedicados a la columna vertebral de modo que, despus de la revisin de la cinesiologa, el tratamiento de las afecciones agudas precede al tratamiento de los problemas posturales y subagudos. Los principios de la mejora de la estabiliza13

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Ejercicio teraputico

cin vertebral se integran en los ejercicios tradicionales para que el lector pueda reconocer el propsito y valor de cada tipo de ejercicio a la hora de disear los programas para el tratamiento y la rehabilitacin funcional. Quienes estn familiarizados con la primera o la segunda edicin de este libro se darn cuenta de la exclusin del captulo dedicado a la escoliosis. El material pertinente sobre esta afeccin se ha incluido en el captulo 15 dedicado al tratamiento de los problemas vertebrales. Revisin y expansin del captulo 17 Principios del ejercicio para pacientes obsttricas con el fin de incluir

las tendencias sobre el ejercicio aerbico prenatal que respaldan investigaciones recientes as como el informe del American College of Obstetricians and Gynecologists. Actualizacin de la informacin de todos los captulos para reflejar el estado de la investigacin reciente. Sigue siendo nuestra intencin ofrecer a estudiantes y mdicos las bases para crear programas imaginativos y adecuados de ejercicio teraputico, y esperamos que la informacin actualizada y la reorganizacin del contenido de esta tercera edicin sigan sirviendo a este propsito.

Prefacio a la primera edicin en ingls

El ejercicio teraputico es una de las herramientas clave que los fisioterapeutas tienen a su alcance para restablecer y mejorar el bienestar cardiopulmonar o musculoesqueltico de los pacientes. Los terapeutas precisan conocimientos y destrezas que les sirvan para el tratamiento de la mayora de los problemas dentro de su jurisdiccin. Despus se pueden apoyar en los conocimientos bsicos y adentrarse en reas especiales segn dicten los intereses y pacientes. Este libro se ha concebido para sentar las bases de unos principios y tcnicas de ejercicios adecuados que se basan en los principios actuales para su empleo como herramienta til de estudiantes en aulas y laboratorios. Tambin sirve como libro de consulta por todos los terapeutas y otros profesionales que recurran al ejercicio en el mbito clnico. Este libro trata todos los mtodos bsicos de ejercicio para afecciones articulares, musculares, cardiopulmonares y partes blandas, aunque no aborda el tema de las tcnicas de facilitacin neuromuscular, dado que hay muchos y excelentes manuales que tratan especficamente los problemas y mtodos de tratamiento de pacientes con afecciones neurolgicas. Tambin se ha excluido cierto nmero de tcnicas avanzadas de terapia musculoesqueltica, como la movilizacin y manipulacin de la columna vertebral, as como la manipulacin de las extremidades. Con este libro se brinda al lector la oportunidad de elegir las tcnicas de ejercicio de acuerdo con los problemas que presenta el paciente y los objetivos del tratamiento, y no con el diagnstico. Este libro no es un recetario de ejercicios y protocolos para cada afeccin, dado que creemos que aprender el cmo, pero no el porqu ni el

cundo aplicar las tcnicas de ejercicios no sirve a los intereses de los pacientes. La obra se divide en tres secciones principales que sientan las bases de los fundamentos del cmo, as como de las razones del cundo y el porqu del ejercicio teraputico. En la primera parte, el captulo inicial comienza reuniendo informacin sobre un mtodo bsico para la evaluacin y desarrollo de un programa mediante un mtodo simplificado para la resolucin de problemas, y se resumen los objetivos tpicos de la intervencin con ejercicio teraputico. Los cuatro captulos restantes de la primera parte describen las razones y tcnicas del ejercicio teraputico, como la amplitud del movimiento, los procedimientos de fortalecimiento, el estiramiento de los tejidos blandos, las tcnicas de relajacin y las tcnicas de movilizacin articular perifrica. La segunda parte presenta informacin sobre cundo aplicar las tcnicas de ejercicio teraputico. La seccin se inicia con el captulo 6, donde la informacin comprende las lesiones de las partes blandas, el proceso de reparacin y los tpicos problemas clnicos. Los objetivos del tratamiento y el plan general de atencin mdica, basados en los problemas clnicos, se emplean para resumir cada estadio de la curacin as como las afecciones de la artritis reumatoide, la artrosis, el tratamiento posfractura y las intervenciones quirrgicas. Los captulos restantes de la segunda parte estn pensados para el cumplimiento de tres propsitos. El primer propsito es la revisin de la anatoma, la mecnica articular y la funcin muscular de las regiones corporales tratadas. Este material se ha incluido para que el lector15

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Ejercicio teraputico

repase los hechos importantes necesarios para disear ejercicios que restablezcan las relaciones biomecnicas y anatmicas normales. El segundo propsito es presentar los mtodos de tratamiento para el cuidado de las articulaciones, tejidos blandos y problemas vasculares en la regin del cuerpo que se est tratando. La presentacin no es completa pero abarca suficientes problemas como para sentar las bases del tratamiento. La informacin no aparece en forma de protocolo, sino como pautas de lo que hay que tener en cuenta en el tratamiento. El estado y respuesta del paciente a la evaluacin deben ser factores decisivos en la eleccin de las tcnicas. Dentro de cada captulo se describen tcnicas adicionales de ejercicio exclusivas para cada regin. El tercer propsito es incluir informacin sobre el tratamiento con ejercicio teraputico de los procedimientos quirrgicos normales. Para la informacin formativa se expone una revisin breve de una serie de procedimientos quirrgicos. Se ofrece una bibliografa amplia sobre descripciones detalladas de los procedimientos quirrgicos para quienes quieran profundizar en su estudio. Se hace hincapi

en el empleo del ejercicio teraputico para el tratamiento postoperatorio subrayando las pautas, precauciones y progresin del plan de asistencia. La tercera parte comprende los principios y tcnicas del ejercicio teraputico en las reas especiales de la fisioterapia respiratoria y el ejercicio aerbico. El captulo de conclusin practica un anlisis de los programas de forma fsica. Creemos en el mtodo integrado utilizado en este libro, que se decanta por la identificacin de los problemas de los pacientes mediante una evaluacin experta y que establece unas metas realistas basadas en los problemas para luego decidir un plan de asistencia que cubra los objetivos y haga menos hincapi en los tratamientos de recetario. Este formato plantea a los terapeutas el establecimiento de programas de ejercicio creativos que cubran mejor las necesidades de cada paciente. El mtodo va ms all del quehacer tcnico y convierte al terapeuta en un elemento pensante con un papel activo en la asistencia sanitaria.

Parte Parte

IConceptos y tcnicas generales

Captulo

1Introduccin al ejercicio teraputico

E

l objetivo final de cualquier programa de ejercicio teraputico es conseguir movimientos y funcionalidad asintomticos. Para administrar con eficacia ejercicio teraputico a los pacientes, los terapeutas deben conocer los principios y efectos bsicos del ejercicio sobre los sistemas locomotor, neuromuscular, cardiovascular y respiratorio. Adems, los terapeutas deben poder realizar una evaluacin funcional del paciente y conocer las interrelaciones de la anatoma y la cinesiologa de la parte, as como la comprensin del estado de la lesin, de la enfermedad o del procedimiento quirrgico y su ndice potencial de recuperacin, las complicaciones, las precauciones y las contraindicaciones. El contenido de este libro se presenta dando por supuesto que el lector tiene conocimientos de anatoma, fisiologa, cinesiologa mdica y procedimientos de evaluacin (incluida la evaluacin de las posturas, mediciones goniomtricas, mtodos manuales y mecnicos de la prueba muscular, procedimientos para una evaluacin sistemtica del sistema locomotor, y la prueba del resultado funcional), y que el lector posee informacin bsica sobre la patologa de las enfermedades mdicas del sistema locomotor, cardacas y pulmonares.

so de toma de decisiones en la identificacin de deficiencias, limitaciones funcionales y discapacidades. 2. Identificar la secuencia del desarrollo del programa basado en objetivos definidos operacionalmente, en el resultado funcional deseado y en el plan de asistencia para cubrir los objetivos. 3. Describir los objetivos bsicos del ejercicio teraputico y definir la terminologa afn.

I. Mtodo para la evaluacin del paciente y el desarrollo del programaLa calidad de la asistencia a los pacientes requiere un proceso destinado a resolver problemas por medio del cual el terapeuta toma decisiones eficaces basadas en los sntomas, signos y limitaciones identificados cuando se evala y vuelve a evaluar al paciente. Dicho as, es un arco de retroalimentacin (fig. 1-1) compatible con modelos de toma de decisiones clnicas. 25,26,42,65 La evaluacin exhaustiva del paciente no slo evita el peligro de pasar por alto algn factor concurrente importante y permite definir las limitaciones funcionales del paciente, sino que tambin influye en las decisiones importantes sobre el desarrollo del programa de tratamiento. 12,42 Esta seccin hace hincapi en un proceso de evaluacin de los problemas ortopdicos y afines. Remitimos al lector a distintas fuentes para un estudio en profundidad de los procedimientos y tcnicas de evaluacin 3,9-11,34,35,41,46,48 y pa19

OBJETIVOS Despus de estudiar este captulo, el lector podr: 1. Presentar un mtodo sistemtico de evaluacin del paciente basado en el pensamiento crtico para el proce-

20

Ejercicio teraputico

EVALUAR NECESIDADES

DESARROLLAR UN PLAN

EJECUTAR EL PLAN

EVALUAR EL PLAN

Figura 1.1. Curva de retroalimentacin simplificada que muestra un mtodo para resolver problemas en la asistencia al paciente. (De Pierson, Nurnett y Kisner,49 reproducido con autorizacin.)

ra la discusin del papel del fisioterapeuta en el diagnstico 12,24,33,42,51,53,65 y el informe del resultado funcional. 25,26,58

A. Evaluacin de las necesidadesEl primer paso consiste en evaluar las necesidades del paciente. Para proporcionar atencin de calidad en trminos de coste y eficacia en el mbito de la asistencia sanitaria actual, es crtico medir las necesidades atendiendo a las deficiencias del paciente as como a las limitaciones funcionales y las discapacidades y minusvalas resultantes empleando unas medidas del resultado objetivos, que se definan claramente como actividades mensurables.3,6,25 Deficiencia (deterioro) es cualquier prdida o anomala de las estructuras o funciones psicolgicas, fisiolgicas y anatmicas.30 Limita o cambia la capacidad individual para realizar una tarea o actividad. La limitacin funcional24,44 es una limitacin generada por una deficiencia que no es discapacitadora aunque interfiere su funcin normal; la discapacidad supone incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) con normalidad, y la minusvala es la desventaja social debido a una deficiencia o discapacidad que impide o limita a la persona en su trabajo o mbitos personal o social30 (estos trminos se describen con mayor detalle en la seccin sobre evaluacin, A.3.) La exploracin y evaluacin de los resultados proporcionan las bases para establecer un punto de referencia con el cual medir los resultados de la intervencin teraputica. El siguiente perfil integra mtodos para reunir datos e identificar las deficiencias y limitaciones funcionales o discapacidades de pacientes con dificultades locomotoras. La exposicin de las minusvalas queda fuera del alcance de este libro de texto. Hay muchas tcnicas de exploracin bsica y sistemas de evaluacin funcional.3,8,9,10,20,34,35,41,48 En los ltimos aos, se han hecho intentos por documentar la validez y fiabilidad de muchas de las tcnicas y procedimientos de las pruebas.3 Tambin hay necesidad de validar las pruebas y procedimientos por lo que respecta al resultado funcional. Esta necesidad de validez ha afectado a la forma en que se desarrollan y miden los objetivos y planes de tratamiento. Adems de evaluar las necesidades del paciente, tambin

hay que evaluar las necesidades del profesional y/o empleado a medida que se interpretan los resultados de la evaluacin.25 Aunque sigue siendo muy empleada la documentacin con formato SOAP16 (subjective/objective/assessment/plan = subjetivo/objetivo/evaluacin/plan), algunas fuentes consideran que se est quedando obsoleto ante el informe del resultado funcional.58 Es importante el proceso de obtencin de informacin subjetiva y datos objetivos para documentar el nivel funcional bsico y los cambios posteriores, con independencia del sistema que se emplee.

1. Informacin subjetiva (anamnesis)Hacer preguntas para que el paciente: a. Describa el momento de aparicin de los sntomas o el mecanismo de la lesin. (1) Determinar si los sntomas son recientes, recurrentes o insidiosos. (2) Determinar si existen circunstancias que perpeten el caso. b. Describa la percepcin de los sntomas. (1) Establecer la localizacin, tipo y naturaleza del dolor o los sntomas. (2) Determinar si el dolor y los sntomas se ajustan a un patrn relacionado con las zonas segmentarias de referencia, los patrones de las races nerviosas o patrones extrasegmentarios de referencia como la referencia dural, los patrones de dolor miofascial, los patrones de los nervios perifricos o el dolor circulatorio. c. Describa el comportamiento de los sntomas durante un perodo de 24 horas al tiempo que realiza las actividades de la vida diaria. (1) Identificar los movimientos o posturas que causan o alivian los sntomas. (2) Determinar la gravedad o limitacin funcional del problema. El paciente describe las limitaciones funcionales en relacin con la vida diaria, el trabajo, la familia y las actividades sociales y recreativas. (3) Determinar lo irritable que es el problema y la facilidad con que se evocan los sntomas y su duracin.

Conceptos y tcnicas generales

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d. Describa cualquier antecedente personal de la afeccin. Descubra si se ha sometido a tratamiento con anterioridad y los resultados de dicho tratamiento. e. Describa antecedentes personales como alguna intervencin mdica o quirrgica. f. Describa brevemente su salud general, los medicamentos que toma y los estudios radiolgicos o de otro tipo pertinentes que se hayan realizado. Identifique cualquier afeccin mdica que pueda alertar con el fin de adoptar precauciones especiales o ante contraindicaciones para cualquier prueba que se vaya a realizar.

cir al mnimo y controlar estas tensiones sobre los tejidos afectados constituye la base del diseo de un programa apropiado de ejercicio teraputico. (1) Amplitud del movimiento (ROM = range of motion) activa. Se pide al paciente que mueva en toda la amplitud del movimiento partes del cuerpo relacionadas con los sntomas. Mediante la forma en que el paciente se mueve y el grado de movimiento, se determina si el paciente es capaz y quiere mover esa parte. Como en las estructuras contrctiles e inertes influye el movimiento activo, no se aslan los problemas especficos. Se repara en cualquier aspecto anormal en el movimiento, cualquier dolor o cambios en la sensacin. (2) Amplitud del movimiento pasiva. Los mismos movimientos que el paciente realiz de forma activa se repiten pasivamente. Cuando se llega al final de la amplitud, se aplica presin para percibir la resistencia de los tejidos; la presin recibe el nombre de sobrepresin y la sensacin recibe el nombre de percepcin final. Con los msculos relajados, slo se somete a tensin las estructuras inertes. Represe en si cualquiera de las pruebas evoca los sntomas del paciente. (a) Medir la ROM (movilidad) y compararla con la ROM activa. Determinar si la limitacin sigue un patrn de restriccin tpico de esa articulacin cuando existen problemas articulares. (Estos patrones se describen en el caso de cada articulacin perifrica en las secciones respectivas sobre los problemas articulares de los captulos 8 a 13.) (b) Describir la percepcin final (la sensacin que el examinador experimenta al final de la amplitud del movimiento cuando se aplica sobrepresin). Decidir si la sensacin es suave (relacionada con la compresin o estiramiento de los tejidos blandos), firme (relacionada con el estiramiento de las cpsulas articulares y ligamentos) o dura (relacionada con un bloqueo seo) o si no existe la percepcin final (vaca), porque el paciente no permite que el movimiento llegue al final de la amplitud posible (relacionado con una afeccin de dolor agudo por la cual el paciente inhibe el movimiento). Decidir si la percepcin final es normal o anormal para esa articulacin. Son tipos de percepcin final anormales: Elstica (bloqueo intraarticular como una rotura de menisco o cartlago articular). Rigidez refleja de los msculos (contraccin muscular involuntaria como respuesta a un dolor agudo). Espasmos musculares (contraccin muscular prolongada como respuesta a cambios metablicos y circulatorios). Espasticidad muscular (aumento del tono y contraccin musculares como respuesta al influjo del sistema nervioso central).

2. Datos objetivos (la evaluacin clnica)Administrar sistemticamente pruebas que definan la deficiencia [la(s) estructura(s) anatmica(s) y el posible estado fisiolgico] y las limitaciones funcionales del paciente.a. Inspeccin Hacer observaciones sobre el aspecto y las capacidades bsicas:

(1) Empleo de ayudas de adaptacin y apoyo. (2) Postura general y postura especfica de las partes corporales implicadas como alteraciones del contorno, hinchazn, atrofia, hipertrofia y asimetra. (3) Aspecto de la piel, como cicatrices y decoloracin. (4) Patrones de deambulacin, bipedestacin y sedestacin, facilidad general de los movimientos, coordinacin, equilibrio y capacidad para desvestirse para la evaluacin. A partir de estos datos y los resultados de la prueba diagnstica pueden realizarse pruebas ms detalladas para documentar las limitaciones funcionales, discapacidades o minusvalas.b. Provocacin: procedimientos de tensin selectiva Empleo del principio de la tensin selectiva administrando pruebas especficas de modo sistemtico para provocar o recrear los sntomas y determinar as si la lesin est en una estructura inerte (cpsula articular, ligamentos, bolsas, fascias, duramadre y vainas durales en torno a las races nerviosas) o una unidad contrctil (msculo con sus tendones e inserciones).10 Se emplean pruebas adicionales de la integridad articular para verificar problemas de la articulacin.34 A partir de estas pruebas resulta posible identificar las fuerzas o tensiones que reproducen o reducen al mnimo los sntomas del paciente, su fase de curacin y, en muchos casos, el tejido o tejidos que causan los sntomas; es decir, identificar las deficiencias. Gracias a esta informacin debe ser posible identificar una relacin entre las tensiones de los tejidos y las prdidas funcionales del paciente. Redu-

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Cualquier percepcin final distinta de la normal para esa articulacin o en una porcin distinta a la normal de la amplitud de la articulacin que se somete a prueba. (c) Determinar el estadio de la patologa observando el momento en que se experimenta dolor respecto a la amplitud del movimiento. Se experimenta el dolor o la rigidez refleja de la musculatura antes de la percepcin final (agudo), al tiempo que la percepcin final (subagudo) o despus de la aplicacin de la sobrepresin (crnico)? (d) Determinar la estabilidad y movilidad de la articulacin. Registrarlas con los siguientes grados: Anquilosado Hipomvil Limitacin considerable Ligera limitacin Normal Hipermvil Ligero aumento Aumento considerable Inestable 0 1 2 3 4 5 6

(4) Pruebas resistidas. Se opone resistencia al movimiento de los msculos relacionados para que se contraigan isomtricamente en el punto medio de su amplitud con el fin de determinar si existe dolor o reduccin de la fuerza en las unidades contrctiles. Las contracciones isomtricas en el punto medio de la amplitud se emplean para un movimiento o tensin mnimos sobre las estructuras no contrctiles de la articulacin, Inicialmente, las pruebas se realizan con grupos de msculos; luego, si se aprecia algn problema, se asla y somete a prueba cada uno de los msculos potencialmente implicados. (a) Una contraccin potente y dolorosa muestra un problema en una unidad contrctil (asumiendo que se hayan descartado problemas articulares). Se palpa toda la unidad musculotendinosa para identificar el punto de la lesin. (b) Una contraccin dbil e indolora sugiere un desgarro muscular completo, un msculo en desuso o un problema neurolgico. Los desgarros musculares presentarn como antecedente un traumatismo en la regin. Los msculos en desuso mostrarn por lo general alguna atrofia y probablemente no se localice en un solo msculo. Los problemas neurolgicos probablemente mostrarn un patrn de prdida sensorial, as como debilidad en los msculos relacionados siguiendo un patrn consistente con una raz nerviosa, plexo o inervacin nerviosa perifrica. (c) Una contraccin dbil y dolorosa suele sugerir algo serio como una lesin activa, una fractura o inflamacin. Se relacionar esto con la informacin de la anamnesis. (d) Se documentar la fuerza con una prueba muscular mecnica o manual. (5) Otros anlisis musculares. (a) Determinar la flexibilidad de los msculos biarticulares o poliarticulares. (b) Relacionar desequilibrios de la longitud y fuerza entre msculos antagonistas. (c) Pruebas de fuerza, coordinacin y funcin estabilizadora de los msculos estabilizadores o posturales.c. Palpacin Palpar, si hay oportunidad, estructuras de posible implicacin como fuente de problemas. Por lo general, la mejor forma de practicar la palpacin es despus de las pruebas de provocacin con el fin de no aumentar la irritabilidad de las estructuras antes de la prueba. Consta de:

(e) Represe en si existe un arco doloroso, es decir, el dolor experimentado con el movimiento activo o pasivo en algn punto de la ROM. De ser as, manifiesta que cierta estructura sensible resulta pinzada durante esa porcin de la amplitud del movimiento. A veces las estructuras sensibles o dolorosas resultan pinzadas al final de la amplitud, en cuyo caso no se trata del arco doloroso, pese a lo cual se anotar. (3) Pruebas de integridad articular (movimiento accesorio). Se trata de pruebas pasivas, que se emplean para descartar o confirmar lesiones articulares o capsulares antes de pasar a las pruebas para lesiones musculares (contrctiles).27 Las pruebas consisten en: (a) Distraccin. Se separan las superficies articulares y se aprecia si el dolor aumenta o disminuye, y la facilidad con la cual se distancian los huesos. (b) Compresin. Se aproximan las superficies articulares y se aprecia si el dolor aumenta o disminuye. Si el dolor aumenta, la fuerza compresora de la contraccin muscular tal vez tambin aumente el dolor, en cuyo caso se sabe que la fuente del dolor es alguna estructura dentro de la articulacin y no una lesin muscular. (c) Deslizamiento. Se desliza una de las superficies articulares sobre la otra y se determina la cualidad y cantidad del movimiento articular (la facilidad con la que los huesos se mueven y si el movimiento articular provoca dolor).

(1) Piel y tejido subcutneo; apreciar la temperatura, si hay edemas y la textura. (2) Msculos, tendones e inserciones; represe en el tono, la sensibilidad dolorosa al tacto, puntos dolorosos y contracturas.

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(3) Vainas tendinosas y bolsas; represe en el dolor a la presin, la textura y las crepitaciones. (4) Articulaciones; represe en posibles derrames, puntos de dolor a la presin, cambios de posicin o de forma y reas asociadas como ligamentos. (5) Nervios y vasos sanguneos; represe en la presencia de neuromas y en el pulso.d. Pruebas neurolgicas Cualquier indicacin de debilidad motora o modificacin de la sensacin hacen que el examinador opte por pruebas especficas para determinar la afectacin de nervios, races nerviosas o del sistema nervioso central. Evaluar:

(4) Tal vez se necesiten pruebas realizadas por mdicos u otro personal sanitario para identificar la fuente de los patrones de dolor referido y los trastornos mdicos. NOTA: Hasta este punto, el perfil ha consistido en un mtodo normal para evaluar las lesiones del sistema locomotor para identificar la estructura anatmica implicada y su estadio de inflamacin. Adems, se harn pruebas para documentar las AVD funcionales o cualquier actividad que restrinja el trabajo, las tareas del hogar o las actividades sociales y recreativas.f. Pruebas especiales para documentar la limitacin funcional y el grado de discapacidad o minusvala 3,6,41 Deben realizarse pruebas estandarizadas y de mediciones consistentes basadas en la deficiencia del paciente y las limitaciones descritas. Posibles pruebas:

(1) Msculos clave. Determinar la fuerza y los reflejos de los msculos relacionados con niveles vertebrales especficos y con los patrones de los nervios perifricos. (2) Capacidad motora. Identificar cualquier dficit del control, equilibrio o coordinacin. (3) Prueba sensorial. Identificar cambios en la percepcin de la temperatura, tacto ligero, presin profunda, discriminacin de dos puntos, estereognosia y prdidas de la propiocepcin y afines respecto a los patrones de los nervios perifricos o la mdula espinal, o del control del sistema nervioso central. Si hay alguna deficiencia en el sistema nervioso central, se someter a prueba la percepcin corporal de las extremidades y el tronco, la percepcin espacial y la percepcin del alineamiento vertical. (4) Tronco nervioso. Determinar si hay dolor al aplicar presin o estirar el plexo nervioso. (5) Integridad del par craneal si estuviera indicado. (6) Integracin y control corticales si estuviera indicado. Identificar reacciones asociadas anormales, sinergias, sincinesia o reflejos posturales, de enderezamiento o protectores.e. Pruebas adicionales (1) Pruebas especiales, exclusivas del tejido especfico de cada regin, se realizan si es necesario para confirmar o descartar las estructuras en cuestin.

(1) Observar la deambulacin por superficies regulares e irregulares y con cambio de direccin. (2) Observar los mecanismos corporales y las capacidades relacionadas como encorvar la espalda, ponerse en cuclillas, arrodillarse y flexionarse hacia delante. (3) Observar cmo el paciente alcanza algo, lo empuja, tira, agarra y levanta del suelo hasta distintos niveles. (4) Observar cmo lanza una pelota, cmo corre, sube escaleras o se levanta de una silla. NOTA: Se han creado variedad de pruebas e ndices para documentar el estado de AVD, la independencia funcional, el nivel de autoasistencia y el ndice de discapacidad. Algunas se han sometido a escrutinio para garantizar su validez y fiabilidad.3 El terapeuta tiene que tener cuidado y ser responsable; debe emplear pruebas estandarizadas para que la documentacin sobre la asistencia al paciente adquiera credibilidad.59 Queda fuera del alcance de este libro identificar todas las posibles pruebas y sus empleos.

3. EvaluacinUna vez reunidos los datos subjetivos y objetivos sobre los tejidos del paciente y sus capacidades funcionales (discapacidades), la informacin se integra para determinar la evaluacin general del paciente y los problemas que se presentan.a. Identificar el diagnstico y las deficiencias. (1) En el modelo mdico, el diagnstico es un trmino empleado para identificar una enfermedad o patologa con signos y sntomas caractersticos. No todas las limitaciones fsicas se producen como resultado de una enfermedad o patologa, si bien el trmino diagnstico sigue emplendose para identificar limitaciones. El diagnstico tambin alude al proceso de hacer juicios sobre la causa o naturaleza del problema de una persona.

(2) Identificar el estado cardiovascular con mediciones de la capacidad aerbica o la integridad circulatoria. (3) Si estuviera indicado, determinar la capacidad respiratoria con auscultacin, patrn respiratorio, frecuencia y ritmo respiratorios, capacidad para toser, capacidad vital e ndices de flujo, y movilidad torcica.

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(2) Las deficiencias limitan o cambian la capacidad individual para realizar una tarea o actividad. La Organizacin Mundial de la Salud con su Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM) ha clasificado las deficiencias como psicolgicas, fisiolgicas o anatmicas.30 En algunos casos, las deficiencias se emplean como diagnstico. (3) Dentro del campo de la fisioterapia sigue debatindose y definiendo el papel del fisioterapeuta en la identificacin de deficiencias y en el establecimiento del diag-

nstico (o diagnstico de fisioterapia).12,24,33,51,53 Los autores de este libro creen que los terapeutas tienen conocimientos para identificar y definir las deficiencias fsicas de los sistemas musculoesqueltico y neuromuscular, y, por tanto, defendemos el papel de los fisioterapeutas a la hora de diagnosticar limitaciones funcionales y estructurales que afecten a estructuras anatmicas. En la actualidad, no hay un modelo aceptado por todos que abarque todas las posibles interpretaciones y terminologas.45 Al escribir este libro se entiende que un grupo de trabajo ha

Tabla 1.1. Comparacin de la terminologa Terminologa30 de la Clasificacin Internacional de Disfunciones, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM) de la Organizacin Mundial de la Salud comparada con el empleo en la literatura sobre fisioterapia12,24,33,44,45,51,53 y ejemplos de afecciones del aparato locomotor vistas por fisioterapeutas. CIDDM Enfermedad Proceso patolgico con una caracterstica y una serie identificable de signos y sntomas Deterioro o deficiencia Cualquier prdida o anomala de una funcin o estructura psicolgicas, anatmicas o fisiolgicas. Refleja una disfuncin orgnica Empleo sugerido Diagnstico mdico Relacionado con patologa activa por traumatismo, enfermedad, desequilibrio metablico, infeccin Categoras diagnsticas Categoras de disfunciones primarias identificadas por el examinador dentro de sus conocimientos y prcticas; puede denominarse deterioro Deterioros o deficiencias Disfunciones/problemas relacionados e identificados por el examinador y asociados con la categora diagnstica o el diagnstico mdico Ejemplos del aparato locomotor Tendinitis, bursitis, artritis reumatoide, fractura, ciruga, osteoporosis Sndrome por uso excesivo Sndrome por compresin Sndrome postural Artritis/restriccin articular

Dolor en movimiento, en reposo, en movimientos repetitivos, resistidos, en la palpacin. Sntomas neurolgicos Desequilibrios musculares Debilidad muscular Reduccin de la amplitud (muscular/articular) Reduccin de la resistencia fsica Mala estabilidad Mala coordinacin de movimientos/destrezas Estar de pie, caminar Inclinarse, encorvarse Arrodillarse, agacharse Levantar, alcanzar cosas y acarrearlas Conducir, montar en bicicleta Tareas ligeras del hogar Deportes, aficiones Actividad sostenida/repetitiva Discapacidad

Discapacidad Cualquier restriccin o falta de capacidad para realizar una actividad de forma o en grado considerados normales para esa persona. Las discapacidades son producto de disfunciones y se categorizan como fsicas, mentales, sociales y emocionales

Limitaciones funcionales Limitaciones que son el producto de disfunciones y representan la reduccin de la capacidad para realizar papeles normales y actividades diarias. Interfieren la funcin pero no son discapacitadoras. Sntomas con actividades especficas Discapacidad Incapacidad para realizar actividades especficas

Minusvala Discapacidad para una persona que limita o impide el cumplimiento de un papel normal para esa persona

MinusvalaRequiere ayuda para las AVD No puede trabajar

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propuesto ajustes en la CIDDM para clarificar y abarcar las definiciones y la inclusin en categoras de las deficiencias apreciadas por los profesionales sanitarios que no eran identificables en los documentos originales.27 Para dotarlo de consistencia, aunque en fase evolutiva, los autores han creado un plan genrico para guiar al lector (tabla 1-1). En este libro, el diagnstico comprende las categoras diagnsticas mdicas y comnmente aceptadas, que algunas obras denominan deficiencias,30 disfunciones primarias,53 o diagnsticos de fisioterapia.24, 51 El empleo del trmino deficiencias abarca la lista de problemas, disfunciones relacionadas o deficiencias asociadas con el diagnstico o las categoras diagnsticas.

te, el siguiente paso en el proceso de toma de decisiones es establecer los objetivos y un plan adecuado de tratamiento.

1. Factores que influyen en las decisiones42a. Deficiencias, limitaciones funcionales o discapacidades. b. El estado psicolgico, como la adaptacin del paciente al problema, la motivacin y la personalidad, as como la capacidad para comprender y aprender. c. Apoyo socioeconmico y reacciones y expectativas culturales. d. Asistencia a domicilio o alternativa; el ambiente fsico o emocional; la reaccin de la familia, la cooperacin y las responsabilidades. e. Los planes y objetivos vocacionales del paciente y el empleado. f. Consideraciones y elecciones ticas.

b. Identificar las limitaciones funcionales o discapacidades Identificar especficamente las limitaciones funcionales o discapacidades que se relacionan con las deficiencias y pueden verse afectadas por la intervencin del fisioterapeuta.30

(1) Por discapacidad se entiende restriccin o incapacidad para realizar normalmente una actividad de la vida diaria.24 La Organizacin Mundial de la Salud identifica discapacidades fsicas, mentales, sociales y emocionales.30 (2) Guccione24 sugiere emplear la categora limitaciones funcionales tal y como las describe Nagi44 para diferenciar las discapacidades que no son realmente discapacitadoras pero son sintomticas cuando se realizan actividades especficas. El trmino limitaciones funcionales tal vez sea ms til que discapacidades en estos casos, porque es ms descriptivo y menos impresionante o amenazador para muchos pacientes con lesiones del sistema locomotor (Heerkens y otros27 proponen diferenciar las discapacidades en destrezas bsicas y destrezas complejas, y sugieren emplear el trmino capacidades en vez de discapacidades cuando se desee establecer una clasificacin positiva).c. Identificar cualquier minusvala Una minusvala es una desventaja social producto de una deficiencia o discapacidad, la cual impide o limita el papel normal de la persona en su trabajo, mbito y mundo sociales.30 La mayora de las afecciones tratadas en este libro no comprenden minusvalas. d. Transferir cuando sea necesario los pacientes a un mdico Identificar deficiencias, limitaciones o discapacidades fuera del mbito de la fisioterapia y transferir los pacientes a otras especialidades.

2. Establecer objetivos para un resultado funcional esperadoa. Suelen describirse como objetivos a largo plazo o de rehabilitacin. Se relacionan con el modo en que el tratamiento influye en las limitaciones funcionales o discapacidades al trmino del programa teraputico o de rehabilitacin, o al trmino de una fase de un programa. Se tiene en cuenta si la persona puede o no volver a trabajar y si reanuda o no otras actividades definidas y con qu nivel de participacin. b. Cada uno de los objetivos debera ser mensurable y especfico de las situaciones y pruebas, as como expresar el tiempo que se espera que transcurra para alcanzar el objetivo.

3. Identificar los objetivos a corto plazo1. Con frecuencia estos objetivos son objetivos de conducta mensurables que afectan a las deficiencias documentadas. b. Suelen reflejar las capacidades o destrezas necesarias para lograr el resultado funcional, como aumentar la amplitud del movimiento, desarrollar estabilidad proximal, aumentar la resistencia fsica o desarrollar el equilibrio. c. Progresan en dificultad y/o complejidad a medida que el paciente avanza hacia el resultado funcional descrito. NOTA: En todo el libro se incluyen listas de objetivos y planes para el tratamiento de asistencia. Se describen en trminos generales, no como se describen aqu con resultados mensurables, pruebas y tiempo, dada la na-

B. Desarrollo de un planDespus de evaluar y valorar las necesidades del pacien-

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turaleza global de la informacin a la que se refieren. Los terapeutas deben emplear las listas como pautas y desarrollar los objetivos para cada paciente segn su estado, el resultado deseado y la necesidad, como se expone en esta seccin.

2. Si fuera necesario, se identifica quin puede y debe trabajar con el paciente en casa. a. Introducir a esa persona pronto en el programa para que la transicin sea ms fcil. b. Ensear a esa persona lo que debe hacer; observar su tcnica y programar una visita de seguimiento para revisar las tcnicas y resolver dudas. 3. Se recomienda una visita al trabajo, la escuela o a casa en cualquier situacin con problemas de adaptacin o cumplimiento. 4. Motivacin y cumplimiento son dos situaciones difciles de controlar. A continuacin ofrecemos unas sugerencias que tal vez influyan en el paciente: a. Instruir a los pacientes sobre sus deficiencias e involucrarlos en la consecucin de unas metas realistas para el tratamiento de sus problemas. Esto ayuda a que se apropien del plan de tratamiento y sean conscientes de su participacin en la prevencin de recadas o futuras deficiencias. No es realista ensear el programa a domicilio el da del alta y esperar que lo entiendan y sigan. El programa en casa debe empezar ya durante el primer tratamiento y debe modificarse o progresar a medida que lo hagan los pacientes. b. Transmitir la importancia del programa con entusiasmo; incluir comunicacin abierta y seguimiento. c. Mostrar al paciente dibujos sencillos e instrucciones escritas claras para los ejercicios, indicando la frecuencia, duracin, nmero de repeticiones, y el mtodo para progresar en los ejercicios. Seamos realistas, que el nmero de ejercicios sea mnimo para cumplir los objetivos. Evitar rutinas tediosas y largas. d. Trabajar con el paciente y la familia para que se adapte el programa al horario diario. Tal vez requiera que algunos ejercicios se hagan en un momento del da y otros en otros. e. Aportar puntos de comprobacin para que el paciente pueda apreciar el progreso o darse cuenta de los resultados de mantenimiento. f. Programar la reevaluacin del paciente con intervalos apropiados y revisar el programa de acuerdo con el nuevo nivel de rendimiento. Si es posible, se establecer una fecha de conclusin. 5. Mantener una copia del programa a domicilio en el informe del paciente.

4. Desarrollar un plan de asistenciaa. Determinar los mtodos teraputicos que mejor sirvan para alcanzar los objetivos; considerar los medios de que se dispone segn la situacin del paciente. b. Seleccionar tcnicas o modalidades teraputicas que cumplan el plan y logren los objetivos. c. Determinar los modos de evaluacin que se emplearn para documentar el cambio reflejado en los objetivos. d. Anticipar la duracin del tratamiento y planificar el alta; tener en cuenta cualquier servicio alternativo para el tratamiento.

C. Ejecucin del plan1. Una vez establecido el plan de asistencia, se emplean los procedimientos y tcnicas que cumplirn el plan y lograrn los objetivos. 2. Implicar al paciente (o cuidador) en el tratamiento de la(s) deficiencia(s) en el programa de ejercicio en casa y en la adaptacin o modificacin del hogar, trabajo o mbito recreativo para reducir al mnimo o eliminar los factores perpetuantes que contribuyen al problema(s).

D. Evaluacin del planEvaluar y revisar con frecuencia la eficacia de los procedimientos y tcnicas, y modificar stos o el plan de tratamiento siempre que est indicado. 1. Comparar los datos originales con los datos actuales a intervalos frecuentes. 2. Identificar los objetivos que se hayan logrado, los que necesiten modificarse o los nuevos objetivos segn los cambios en el paciente o en su estilo de vida.

E. Programa a domicilioEl programa a domicilio debe considerarse como una extensin del plan de tratamiento. 1. Identificacin temprana de la casa del paciente o de un lugar alternativo, las reacciones de la familia, las posibilidades sociales y econmicas, el equipo necesario y los planes vocacionales con los que sentar unas bases para el cumplimiento anticipado del programa de ejercicio en casa.

II. Objetivos del ejercicio teraputicoDespus de una evaluacin general del paciente y la identificacin de deficiencias (problemas), limitaciones

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funcionales discapacidades, y posibles minusvalas, se desarrollan los objetivos del tratamiento y los resultados funcionales, y se establece el plan de asistencia (plan de tratamiento). En el proceso de toma de decisiones clnicas, el terapeuta debe determinar el tipo de ejercicio teraputico que puede emplearse para conseguir los resultados funcionales predichos. Los objetivos del ejercicio teraputico comprenden la prevencin de la disfuncin as como el desarrollo, mejora, restablecimiento o mantenimiento de: La fuerza. Resistencia fsica aerbica y capacidad cardiovascular. Movilidad y flexibilidad. Estabilidad. Relajacin. Coordinacin, equilibrio y destrezas funcionales. Es bien sabido que el cuerpo humano y los sistemas individuales corporales reaccionan, se adaptan y desarrollan como respuesta a las fuerzas y tensiones que soportan. La gravedad es una fuerza constante que afecta a los sistemas neuromusculares, musculoesquelticos y circulatorio. La ley de Wolff establece que el sistema esqueltico se adapta a las fuerzas que soporta. 4 En el cuerpo en desarrollo, las tensiones gravitatorias, sobre todo las que se producen en las posiciones en carga (antigravedad), contribuyen al crecimiento del sistema esqueltico.56 Toda contraccin muscular normal tambin somete a una tensin normal el hueso y afecta a su forma y densidad.4,56 Los sistemas neuromuscular y cardiovascular tambin se adaptan a medida que soportan tensiones durante los movimientos de la vida diaria. La ausencia de tensiones normales sobre los sistemas corporales puede derivar en degeneracin, degradacin, deformidad o lesin. Por ejemplo, la ausencia de una carga normal, asociada con un reposo prolongado en cama, y la ausencia de traccin muscular normal sobre el hueso, como se ve en la parlisis flccida, provocar osteoporosis y atrofia muscular.4 La inactividad prolongada tambin provoca una reduccin de la eficacia de los sistemas respiratorio y circulatorio.4,62 La presencia de tensiones anormales, como la traccin anormal del msculo vista en la parlisis cerebral espstica, provoca deformidad sea en el sistema esqueltico inmaduro.56 La tensin repetida e indebida sobre los sistemas muscular o esqueltico puede causar dolor y disfuncin.4 En el ejercicio teraputico se aplican sobre los sistemas corporales fuerzas y tensiones cuidadosamente graduadas de forma controlada y progresiva, y planificadas apropiadamente para mejorar la funcin general de las personas y para que afronten las exigencias de la vida diaria. Para que el paciente haga progresos con el tratamiento hasta obtener el resultado funcional deseado sin daos adicionales en los tejidos, los sistemas corporales impli-

cados deben realizar un progreso mediante un programa graduado de intervencin que resuelva las disfunciones al nivel de su prdida o limitacin. Por ejemplo, si la limitacin funcional consiste en la incapacidad para levantar los brazos por encima de la cabeza, la exploracin y evaluacin determinan si las deficiencias son prdida de amplitud, falta de fuerza, falta de estabilidad proximal, falta de coordinacin entre msculos antagonistas o poca resistencia fsica para realizar movimientos repetitivos. Para mejorar la respuesta funcional, los problemas/deficiencias deben tratarse con ejercicios adecuados hasta el nivel en que las tcnicas para reaprender destrezas seguras de extensin de brazos se integren en el programa. Los objetivos a corto plazo reflejarn esta progresin. Un factor importante que influye en la eficacia de cualquier programa teraputico es la educacin del paciente y la participacin activa en un plan sistemtico de asistencia. Las mejoras funcionales a largo plazo y la prevencin de futuras lesiones se producirn slo si el paciente entiende los objetivos del plan de ejercicio e incorpora los consejos e instrucciones del terapeuta en todos los aspectos de las rutinas de la vida diaria.

A. FuerzaUno de los objetivos principales que se quiere conseguir con el ejercicio teraputico es el desarrollo, mejora o mantenimiento de la fuerza. La fuerza es la capacidad de un msculo o grupo de msculos para generar tensin y una fuerza resultante durante un esfuerzo mximo, dinmico o esttico, respecto a las exigencias que se le imponen.2,13,18,28 Durante el curso del crecimiento y desarrollo normales, nios y adultos desarrollan la fuerza muscular normal y necesaria para las actividades diarias. La fuerza normal puede ser la fuerza media, tpica y adecuada de un solo msculo, de una persona o de un grupo de la poblacin general.35,36 En la prueba muscular manual, lo normal es un estndar que se define como la cantidad o el grado de fuerza de un msculo que permite que se contraiga contra la fuerza de la gravedad y aguante una resistencia mxima.11,35 A medida que el msculo se contrae y genera tensin, el msculo ejerce una fuerza. La cantidad de fuerza producida depende de gran variedad de factores biomecnicos, fisiolgicos y neuromusculares.

1. Factores que influyen en la fuerza de un msculo normala. Tamao transversal del msculo: cuanto mayor sea el dimetro, mayor la fuerza.1,2,18,43

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b. Relacin entre longitud y tensin de un msculo en el momento de la contraccin: los msculos producen la mxima tensin cuando estn ligeramente elongados en el momento de la contraccin.19,39 c. Reclutamiento de unidades motoras: cuanto mayor sea el nmero y sincronizacin de las unidades motoras activadas, mayor ser la produccin de fuerza.2,13,14,17,39,63 d. Tipo de contraccin muscular: los msculos producen ms fuerza cuando se contraen excntricamente (se elongan) contra una resistencia. Los msculos producen un poco menos de fuerza cuando se contraen isomtricamente (aguantan) y menos fuerza an cuando se contraen concntricamente (se acortan) contra una carga.18,39 e. Distribucin de los tipos de fibras: las caractersticas de los tipos de fibras contribuyen a cierto nmero de propiedades contrctiles de los msculos como la fuerza, resistencia, potencia, velocidad y resistencia a la fatiga.2,52 Las fibras tipos IIA y IIB (contraccin rpida) tienen capacidad para generar gran cantidad de tensin, si bien se fatigan con mucha rapidez. Las fibras tipo I (contraccin lenta) desarrollan menos tensin y lo hacen con mayor lentitud que las fibras tipo II, aunque son ms resistentes a la fatiga. f. Reservas de energa y riego sanguneo: los msculos necesitan fuentes suficientes de energa para contraerse, generar tensin y resistir la fatiga.2,52 El tipo predominante de fibras en los msculos y la suficiencia del riego sanguneo, que transporta oxgeno y nutrientes a los msculos, afectan a la capacidad para producir tensin de los msculos y para resistir la fatiga. g. Velocidad de contraccin: se generan fuerzas rotatorias mayores con velocidades menores, probablemente por la mayor oportunidad de reclutamiento.7,18,36,39 h. Motivacin del paciente: el paciente puede tener ganas de realizar un esfuerzo mximo para generar fuerza mxima.18

los msculos esquelticos individuales. A esto se le llama hipertrofia. Los factores que contribuyen a la hipertrofia son complejos: (1) aumento de la cantidad de protenas en las fibras musculares; (2) aumento de la densidad del lecho capilar, y (3) cambios bioqumicos de las fibras musculares. Cuando aumenta la fuerza de un msculo, se ha comprobado que las fibras musculares tipo II aumentan de tamao y son la fuente primaria de hipertrofia.2,52 Aunque slo hay pruebas cuestionables, se ha sugerido que la fuerza del msculo tambin puede aumentar con ejercicios que causen hiperplasia, es decir, aumento del nmero de fibras musculares. Este aumento puede estar causado por la multiplicacin de las fibras longitudinales.2,15,22,29 La multiplicacin de las fibras se ha observado en animales de laboratorio sometidos a un fuerte ejercicio resistido durante un perodo de tiempo. Estos hallazgos han sido difciles de replicar, y este fenmeno no se ha observado todava en seres humanos. La multiplicacin observada de fibras tal vez sea ms el resultado de cmo estaba preparado el tejido para el anlisis que de cambios biolgicos de las fibras musculares.52b. Reclutamiento** Otro factor importante que afecta a la capacidad de los msculos para aumentar la fuerza es el reclutamiento de un nmero cada vez mayor de unidades motoras durante el ejercicio. Cuanto mayor sea el nmero de unidades motoras activadas, mayor ser la produccin de fuerza de un msculo. En las fases iniciales de un programa de entrenamiento de la fuerza, los aumentos iniciales de la fuerza se deben en gran medida al aprendizaje motor que provoca adaptaciones neuronales como un mayor reclutamiento y sincronizacin de las unidades motoras. Se ha demostrado que la fuerza puede aumentar sin hipertrofia muscular.7,23,52 El aumento rpido de la fuerza en las fases iniciales de los programas de ejercicio resistido es probablemente ms resultado del reclutamiento que de la hipertrofia.7,54

3. Cambios en la fuerza de los tejidos no contrctiles 60 2. Cambios en el sistema neuromuscular que provocan aumento de la fuerzaa. Hipertrofia* La capacidad de un msculo para generar fuerza est directamente relacionada con el rea transversal fisiolgica de las fibras musculares. El dimetro de una fibra muscular est relacionado con el volumen muscular. Con ejercicios pensados especficamente para desarrollar la fuerza, puede aumentar el tamao de las fibras de*

En un programa de ejercicio teraputico de aplicacin progresiva tambin puede mejorar la fuerza de los tejidos no contrctiles como huesos, tendones y ligamentos. A medida que aumenta la fuerza de los msculos para adaptarse a las crecientes demandas que soportan, parece producirse un incremento de la fuerza de tendones y ligamentos en la unin musculotendinosa y en la interfaz de hueso-ligamento. El tejido esqueltico tambin se torna ms fuerte y se adapta a las crecientes de-

Refs. 2, 7, 15, 17, 18, 21, 29, 40, 43, 63. Refs. 2, 7, 13, 14, 18, 28, 43, 52, 54.

**

Conceptos y tcnicas generales

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mandas que soporta como resultado de un programa de ejercicio pensado para aumentar la fuerza.

resistencia, tambin llamado ejercicio aerbico o puesta en forma, se realiza para mejorar la capacidad cardiovascular o pulmonar de una persona.7,18,31

4. Pautas para desarrollar la fuerzaa. El principio de la sobrecarga Para aumentar la fuerza, debe emplearse durante el ejercicio una carga que supere la capacidad metablica del msculo. Esto genera hipertrofia y reclutamiento y, por tanto, un aumento de la fuerza del msculo.28,50 b. La capacidad de los msculos para producir mayor tensin puede lograrse sobre todo con ejercicio de gran intensidad (ejercicio realizado con cargas pesadas) con un nmero relativamente bajo de repeticiones. En ambos casos, los msculos deben ejercitarse hasta el punto de fatiga para que se produzcan aumentos adaptativos de la fuerza.18 c. Las variaciones en el tipo y estructura de programas de ejercicio, pensados para aumentar la fuerza, se tratarn en el captulo 3.

2. Cambios en los sistemas muscular, cardiovascular y pulmonar que aumentan la resistencia fsicaa. Cambios inmediatos durante el ejercicio18 (1) Aumento del riego sanguneo a los msculos por el aumento de las demandas de oxgeno. (2) Aumento de la frecuencia cardaca. (3) Aumento de la tensin arterial con un ejercicio intenso. Esto se debe al aumento del volumen sistlico, el aumento del gasto cardaco, el aumento de la frecuencia cardaca y el aumento de la resistencia perifrica al riego sanguneo. (4) Aumento de la demanda y consumo de oxgeno. (5) Aumento de la frecuencia y profundidad de la respiracin; los msculos secundarios de la respiracin se contraen para ayudar al proceso respiratorio. b. Cambios adaptativos (a largo plazo)2,7,18 (1) Cambios musculares La vascularizacin de los msculos o la densidad de su lecho capilar aumentan. Cuando un msculo se contrae con poca intensidad durante muchas repeticiones hasta el punto de fatiga, la actividad aerbica se produce en el msculo para aportar energa para la contraccin muscular. El oxgeno es necesario para que se produzca este proceso. Se dispone de mayor cantidad de oxgeno para los msculos a medida que el lecho capilar se vuelve ms denso y aumenta el riego sanguneo a los msculos. Los cambios adaptativos en las fibras musculares tipo I y tipo II se asocian con aumentos de la resistencia muscular. (2) Cambios cardacos y vasculares7,18,31 (a) Aumentan el gasto cardaco y el volumen sistlico. Esto provoca un aumento de la eficiencia de la capacidad de trabajo del corazn. (b) Decrece la frecuencia cardaca en reposo. Por supuesto, durante el ejercicio aumenta la frecuencia cardaca, pero, a medida que aumenta la resistencia fsica, la frecuencia cardaca vuelve al nivel de reposo con mayor rapidez despus del ejercicio. NOTA: La reserva cardaca (diferencia entre la capacidad de trabajo y la demanda de trabajo cardaco) se reduce con la edad y las cardiopatas y neumopatas. Por tanto, la realizacin y progresin de un programa de preparacin fsica para una persona normal frente a un paciente con enfermedad cardiopulmonar y circulatoria variarn mucho (ver captulo 4).

B. Resistencia aerbica y capacidad cardiovascularLa resistencia muscular o la capacidad aerbica total del cuerpo tambin mejoran o se mantienen con ejercicio teraputico. La capacidad aerbica es necesaria para realizar tareas motoras repetidas en la vida diaria y para mantener un nivel continuo de actividad funcional, como caminar o subir escaleras. Ambos tipos de capacidad aerbica aluden al trabajo realizado durante un perodo prolongado.

1. Tipos de resistencia fsicaAunque estn interrelacionadas, la resistencia fsica de un solo msculo o un grupo de msculos y la resistencia total del cuerpo, sobre todo en su relacin con los sistemas cardiovascular y pulmonar, se definirn por separado. a. Resistencia muscular Capacidad de un msculo para contraerse repetidamente o generar tensin, mantener dicha tensin y resistir la fatiga durante un perodo prolongado de tiempo. A medida que aumenta la resistencia fsica, el msculo podr realizar mayor nmero de contracciones o aguantar una carga durante un perodo largo de tiempo.7,13,18 b. Resistencia fsica general (total) del cuerpo Capacidad de una persona para mantener un ejercicio de baja intensidad, como caminar, trotar o escalar durante un perodo prolongado.13,18,31 El ejercicio de fondo o

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3. Pautas para desarrollar resistencia fsicaa. Resistencia muscular2,7,13,18 El ejercicio activo realizado repetidamente contra una carga moderada hasta el punto de fatiga aumentar la resistencia fsica de los msculos. Se produce un aumento de la resistencia muscular en los programas de ejercicio pensados para aumentar la fuerza. b. Resistencia general2,7,13,18 La capacidad aerbica de una persona est relacionada con el transporte eficaz de oxgeno y el consumo mximo de oxgeno. Los ejercicios que plantean un reto para el sistema de transporte de oxgeno aumentan la resistencia, la capacidad aerbica y la capacidad cardiopulmonar general. Los programas de preparacin fsica y los programas de rehabilitacin cardaca estn pensados para lograr estas metas. Estos programas a menudo siguen ciertas pautas generales: (1) El ejercicio suele tener por destino los grupos de msculos grandes, como cuando se camina, corre, nada y monta en bicicleta. (2) El ejercicio es prolongado y se realiza de 15 a 45 minutos o ms. (3) La frecuencia del ejercicio vara (das alternos, 5 das a la semana, y as sucesivamente), si bien es importante que haya suficiente tiempo de descanso. (4) Los detalles sobre los ejercicios de preparacin fsica y aerbicos se encontrarn en el captulo 4.

trctiles, es decir, msculos, tejido conjuntivo y piel. De cada uno se hablar por separado. a. Msculo Debido a las propiedades contrctiles y elsticas del msculo, ste se acorta cuando se estimula y se relaja despus de la contraccin, y tambin puede estirarse pasivamente. Si un msculo est inmvil durante un perodo de tiempo, pierde flexibilidad y adopta la posicin acortada en que se ha situado. El acortamiento adaptativo del tejido se denomina a menudo contractura. 38,62 Para restablecer la flexibilidad por completo mediante ejercicio teraputico, hay que tener en cuenta las propiedades neurofisiolgicas del msculo, como la funcin de los husos musculares y los rganos tendinosos de Golgi y el proceso de relajacin y las propiedades elsticas pasivas del msculo. Los procedimientos para elongar los msculos acortados pueden ser realizados activa o pasivamente. b. Tejido conjuntivo38,62 El tejido conjuntivo normal se compone primariamente de una red de colgeno y sustancia fundamental. Aunque sea inerte y no tenga propiedades contrctiles, es un tanto flexible y se elongar lentamente con un estiramiento mantenido, y se acortar de modo adaptativo si se inmoviliza. Un tipo de tejido conjuntivo ms denso se encuentra en las cicatrices; se desarrolla cuando el tejido blando lesionado se inmoviliza durante el proceso de curacin. Esta forma densa de tejido conjuntivo no cede al estiramiento y no tiene propiedades elsticas. Debe evitarse la inmovilizacin prolongada del tejido blando, si es posible, para prevenir la formacin de este tejido fibrtico denso y de contracturas irreversibles. Los procedimientos para mantener la movilidad del tejido conjuntivo tienen carcter pasivo. c. Piel La movilidad normal de la piel tambin debe mantenerse para que los movimientos sean normales. La flexibilidad de la piel permite a sta ceder al estiramiento durante los movimientos activos o pasivos del cuerpo. La piel se vuelve tirante y limita el movimiento cuando se forma tejido cicatrizal despus de quemaduras, incisiones o desgarros graves. Las cicatrices no ceden con facilidad al estiramiento. La movilizacin temprana, cuando es posible, reduce al mnimo la tirantez de la cicatrizacin.

C. Movilidad y flexibilidadAdems de la fuerza y la resistencia fsica, se necesita la movilidad de los tejidos blandos contrctiles y no contrctiles y las articulaciones para el rendimiento de los movimientos funcionales normales. Cuando una persona con un control neuromuscular normal realiza actividades de la vida diaria, los tejidos blandos y articulaciones se elongan y/o acortan continuamente, y se mantiene su movilidad o flexibilidad apropiadas. Si se restringe de cualquier modo el movimiento normal de partes del cuerpo, se producir un acortamiento adaptativo (tirantez) de los tejidos blandos y articulaciones. Las enfermedades o traumatismos de los tejidos blandos y articulaciones, que provocan dolor, debilidad o inflamacin, pueden empeorar la movilidad. Debe prevenirse la tirantez, si es posible, pero, si se produce, los ejercicios de movilidad restablecern la longitud apropiada de las estructuras implicadas.

1. Movilidad/flexibilidad de los tejidos blandosLos tejidos blandos son tejidos contrctiles y no con-

2. Movilidad articular34Para que se produzca cualquier movimiento normal, se

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necesita una cinemtica articular correcta. Se necesita laxitud capsular suficiente para que se produzca un deslizamiento o rodamiento normales entre las superficies seas de la articulacin. Cualquier restriccin de la cpsula o una relacin defectuosa entre las superficies articulares interferir con el movimiento normal. La movilidad normal se restablece con tcnicas de movilizacin articular generales o especficas.

posicin o hacer ajustes mientras la porcin distal de la cadena cinemtica est realizando la actividad deseada. Con frecuencia, la disfuncin musculoesqueltica se acompaa de debilidad en alguna porcin de la cadena cinemtica, lo que causa insuficiente estabilidad y pone en peligro algunas estructuras por la tensin excesiva.

2. Pautas para desarrollar estabilidad47,50a. Los ejercicios de estabilizacin son el medio por el cual un paciente aprende a controlar reas proximales del cuerpo y mantiene una posicin estable y bien alineada mientras realiza actividades funcionales. b. Una persona puede aprender a aislar y desarrollar la fuerza esttica y dinmica de los msculos estabilizadores. Las actividades en carga y cadena cinemtica cerrada que emplean cargas compresivas graduadas estimulan la cocontraccin de los grupos de msculos antagonistas. El trmino estabilizacin rtmica suele emplearse para describir ejercicios que se crean con el fin de desarrollar estabilidad en las articulaciones de los msculos proximales. Los movimientos en un solo plano y controlados de todo el segmento, con nfasis en los msculos estabilizadores proximales, se superponen. c. A medida que mejora el control de los movimientos en un solo plano, los ejercicios de estabilizacin progresan realizando movimientos diagonales controlados al tiempo que se mantiene la estabilidad proximal. d. La resistencia de los msculos estabilizadores debe desarrollarse con tensiones repetitivas controladas. e. Los componentes de las actividades funcionales y finalmente todas las actividades funcionales se practican empleando una estabilizacin proximal apropiada. f. En los captulos 3 y 15 aparece ms informacin sobre los ejercicios de estabilizacin.

3. Tipos de ejercicios de movilidada. Estiramiento pasivo Estiramiento manual, mecnico o posicional de los tejidos blandos, en el que la fuerza se aplica en direccin contraria a la direccin del acortamiento. b. Inhibicin activa Inhibicin refleja y elongacin subsiguiente de los msculos, usando los principios neurolgicos para reducir la tensin y elongar los elementos contrctiles de los msculos.47,61,64 c. Ejercicio de flexibilidad Trmino general empleado para describir ejercicios realizados por una persona con el fin de elongar activa o pasivamente los tejidos blandos sin la ayuda de un terapeuta. d. Movilizacin articular Traccin pasiva y/o movimientos deslizantes en las superficies articulares que mantengan o restablezcan el juego articular que normalmente permite la cpsula, de modo que acte la mecnica normal de deslizamiento y rodamiento cuando la persona se mueva.

4. Pautas para desarrollar movilidadLos procedimientos, tcnicas y precauciones especficos para el estiramiento y la movilizacin articular se expondrn en los captulos 5 y 6.

E. RelajacinLa relajacin se refiere a un esfuerzo consciente para aliviar la tensin de los msculos.37 Mediante el ejercicio teraputico una persona puede volverse consciente de la tensin muscular prolongada y aprender a controlarla o inhibirla. La tensin muscular prolongada puede causar dolor, lo cual genera espasmos musculares, que a su vez provocan ms dolor. Las cefaleas por tensin y las mialgias en la regin de la columna cervical se asocian a menudo con una tensin muscular prolongada.37 Los pacientes con neumopatas crnicas graves a menudo experimentan tensin en los msculos de la porcin superior del tronco, lo cual reduce su capacidad para respirar hondo y con eficacia.37 El dolor asociado con el parto puede au-

D. Estabilidad1. Exposicin general47,50La estabilidad comprende la coordinacin sinergista del sistema neuromuscular para proporcionar una base estable a los movimientos o actividades funcionales superpuestos. La estabilidad suele ser necesaria en las estructuras ms proximales, como el tronco, las caderas y la cintura escapular, para una colocacin eficaz y el movimiento de brazos y manos o piernas y pies. La estabilidad comprende una movilidad adecuada para la colocacin correcta; fuerza suficiente para mantener una posicin, y suficiente resistencia y coordinacin para mantener la

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mentar por el incremento de la tensin de los msculos y por la incapacidad de la parturienta para relajarse. Todos estos problemas clnicos se reducen con ejercicios de relajacin.

controlada y coordinada. Finalmente, las destrezas funcionales aluden a las variadas destrezas motoras necesarias para funcionar con independencia en todos los aspectos de la vida diaria. La coordinacin, el equilibrio y las destrezas motoras funcionales5,47,61 dependen y se ven afectadas por los sistemas sensoriales, sobre todo los sistemas somatosensorial y propioceptivo. La coordinacin y el equilibrio deben estar presentes si una persona quiere aprender a realizar destrezas funcionales. Si un paciente sufre una lesin musculoesqueltica o neuromuscular, y desarrolla deficiencias como prdida de fuerza, inmovilidad de tejidos blandos o prdida de resistencia fsica, entonces la coordinacin, el equilibrio y las destrezas funcionales pueden verse afectadas negativamente, lo cual deriva en discapacidades y minusvalas.

1. Base teraputica de los ejerciciosde relajacin19,32,37,57 a. Despus de una contraccin activa del msculo esqueltico, se produce una relajacin refleja. Cuanto mayor sea la contraccin, mayor ser la relajacin posterior de ese msculo. Adems, mientras un msculo se contrae, su msculo antagonista correspondiente se inhibe (ley de la inervacin recproca de Sherrington). b. El pensamiento consciente puede afectar la tensin de un msculo. Se ha demostrado con biorretroalimentacin (biofeedback) y meditacin transcendental. El ejercicio para favorecer la relajacin se basa en el empleo teraputico de estos procesos reflexivos y conscientes, empleados por separado o en combinacin.

2. Principios generales del ejercicio para desarrollar coordinacin, equilibrio y destrezas motoras funcionales5,47,61,64La adquisicin de destrezas motoras funcionales depende de una base de control motor normal y de la capacidad para aprender tareas motoras funcionales. Para progresar o que un paciente recupere un nivel mximo de actividad funcional, el ejercicio teraputico se acompaa de la aplicacin de los principios del aprendizaje motor. El entrenamiento de la coordinacin, el equilibrio y la agilidad, as como las actividades preparatorias de movilidad, estabilizacin y fortalecimiento, se recalcan para ayudar al paciente a volver a las actividades funcionales deseadas que identifican el paciente, la familia o el terapeuta. a. El aprendizaje o reaprendizaje de tareas motoras funcionales implica la repeticin constante de actividades motoras sencillas a ms complejas, el empleo de claves sensoriales (tctiles, visuales o propioceptivas) con el fin de mejorar el rendimiento motor, y la eliminacin de las claves sensoriales para mejorar la resolucin de problemas y el aprendizaje motor. b. Los movimientos pueden practicarse inicialmente en planos de movimiento anatmicos sencillos para luego realizarlos con movimientos combinados o diagonales. c. A menudo se hace hincapi en la estabilidad proximal antes que en la movilidad distal. d. Se practican actividades funcionales simuladas y, finalmente, especficas, en un principio sencillas y luego ms complejas. e. A medida que mejora la calidad del movimiento, tambin debera hacerlo la velocidad y sincronizacin de movimientos. Se practicarn actividades simuladas antes de volver a las actividades funcionales ptimas.

2. Pautas para favorecer la relajacin 32,37,57a. El paciente se coloca en una posicin cmoda, con todas las partes del cuerpo bien apoyadas. Se ensea al paciente a contraer y relajar progresivamente la musculatura. b. Este proceso se acompaa con frecuencia de ejercicios de respiracin profunda para favorecer an ms la relajacin. En los captulos 5 y 15 se exponen los procedimientos especficos.

F. Coordinacin, equilibrio y destrezas funcionales5,37,47,61,641. Definiciones e interrelacionesCoordinacin, equilibrio y adquisicin de destrezas funcionales estn interrelacionados y son aspectos complejos del control motor. La coordinacin responde de la capacidad para emplear los msculos correctos en el momento preciso con la secuencia e intensidad adecuadas.5,47,61,64 Se necesita una organizacin extensa del sistema nervioso central (SNC) para iniciar, guiar y graduar los patrones de movimiento. La coordinacin es la base de todo movimiento armnico y eficiente que pueda producirse a nivel voluntario o involuntario (automtico). El equilibrio comprende la capacidad para mantener el centro de gravedad sobre la base de apoyo, por lo general en posicin erguida.47,61 El equilibrio es un fenmeno dinmico que comprende una combinacin de estabilidad y movilidad.47 El equilibrio es necesario para mantener una postura en el espacio o moverse de forma

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NOTA: Los ejercicios aislados para desarrollar la fuerza o resistencia fsica deben complementar o ser parte integral de las tareas funcionales deseadas.

blemas como base para la toma de decisiones clnicas y para integrarlo en el proceso de evaluacin y valoracin. Se recomienda al lector que se forme antes en las tcnicas de evaluacin para utilizar este libro y tratar de elegir y administrar tcnicas de ejercicio a los pacientes. Tambin se han expuesto los objetivos generales que pueden conseguirse con amplias miras sobre el ejercicio teraputico. Cada uno de estos objetivos se ha tratado por extenso y se han explicado con mucho ms detalle en los siguientes captulos de este libro.

III. ResumenEn este captulo se ha presentado el perfil sucinto de un mtodo con el que desarrollar un programa para pacientes mediante un proceso simplificado que resuelva pro-

Bibliografa1. Allman FL: Exercises in sports medicine. En Basmajian JV (ed) Therapeutic Exercise, ed 3. Williams & Wilkins Baltimore, 1978. 2. Bandy WD, Lovelace-Chandler, V, y MeKitrick-Bandy B Adaptation of skeletal muscle to resistance training. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 12:248-255, 1990. 3. Basmajian, J (ed) Physical Rehabilitation Outcome Measures. Canadian Physiotherapy Association in Cooperation with Health and Welfare Canada and Canada Communications Group, Toronto, 1994. 4. Browse, NL: The Physiology and Pathology of Bed Rest. Charles C Thomas, Springfield, IL, 1965. 5. Carr, JH y otros: Movement and Science: Foundations for Physical Therapy in Rehabilitation. Aspen Publishers Rockville, MD 1987. 6. Charnes, AL: Outcomes measurement, intervention versus outcomes. En Cirullo, JA (ed): Orthopaedic Physical Therapy Clinics of North America, Vol. 3. WB Saunders, Filadelfia, 1994, p 147. 7. Ciccone, CD, y Alexander, J: Physiology and therapeutics of exercise. En Goodgold, J (ed): Rehabilitation Medicine, CV Mosby. St Louis, 1988. 8. Clarkson, HM, y Gilewich, GB: Musculoskeletal Assessment: Joint Range of Motion and Manual Muscle Strength. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989. 9. Corrigan B, y Maitland, GD: Practical Orthopaedic Medicine, Butterworth, Boston, 1983. 10. Cyriax J: Textbook of Orthopaedic Medicine. Vol 1. Diagnosis of Soft Tissue Lesions. ed 8. Baltimore and Tindall, Londres, 1982. 11. Daniels, L, y Worthingham, C: Muscle Testing: Techniques of Manual Examination, ed 5. WB Saunders Filadelfia, 1986. 12. Dekker, J y otros. Diagnosis and treatment in physical therapy: An investigation of their relationship. Phys Ther 73:568, 1993. 13. Delateur, BJ Therap