Guías Nacionales para el uso apropiado de los …...MODULO PACIENTE OBSTÉTRICA 2. MÉTODO 1. Destinatarios de la guía Los destinatarios de este material son todos los que, de una

Autores: Silvina Kuperman1; Mónica Quinteros2 1 Asociación Argentina de Hemoterapia Inmunohematologia y Terapia Celular (AAHITC) 2 Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)

Guías Nacionales para el uso apropiado de los componentes de la sangre MÓDULO PACIENTE CRITICO Medidas Efectivas para Transfusiones Apropiadas (META)

MÓDULO PACIENTE CRÍTICO | VERSIÓN NO DEFINITIVA Página 2

INTRODUCCIÓN Y MÉTODO

1. INTRODUCCIÓN La elaboración de guías de práctica clínica es llevada a cabo en todo el mundo con la intención de ayudar a los médicos en la toma de decisiones sobre las intervenciones en los pacientes.

Cuando se toma la decisión de transfundir a un paciente deben balancearse los riesgos conocidos de la transfusión con la necesidad de proveer una adecuada oxigenación a los tejidos, teniendo en cuenta además que se va a utilizar un recurso que, en general, es escaso.

Para la Organización Mundial de la Salud la Transfusión de Sangre es parte clave de un sistema de salud moderno y, una de las responsabilidades de los programas nacionales de sangre es alentar y lograr que, a través del trabajo multidisciplinario de los médicos expertos en Medicina Transfusional locales y los que prescriben los componentes de la sangre, desarrollen guías clínicas para su uso apropiado.

Además de conseguir la mejor medida terapéutica para un paciente dado, basada ésta en la mejor evidencia científica, las guías tienen como propósito evitar la gran variabilidad que existe en las indicaciones médicas en muchas disciplinas.

Si se consigue ese objetivo, se tendrá mayor certidumbre en los cálculos que se realicen sobre las necesidades de sangre para una institución, una jurisdicción y/o un país, sumado por su puesto al resto de la información epidemiológica necesaria para efectuar estas estimaciones.

La oportunidad para la provisión del componente adecuado, con calidad óptima, en la cantidad necesaria son principios fundamentales para alcanzar la mejor prestación de salud.

Desde el punto de vista legal, está ganando terreno la significación de la adhesión a este tipo de documentos–guías de práctica clínica–en todo el mundo. Algunas de las razones de su relevancia legal están dadas por la baja disponibilidad de recursos físicos y humanos, ante lo cual poseer una guía que se base en la mejor evidencia disponible y haga recomendaciones en base a ella, es una ayuda esencial para el médico que enfrenta el problema y no una limitación a su autonomía. La transfusión de sangre y sus componentes sigue siendo el trasplante de tejido más común, y salvavidas cuando se producen hemorragias intraquirúrgicas, anemias severas crónicas y agudas, grandes traumas, cáncer, etc. Sin embargo, en lo que hace al uso de sangre y sus componentes, no están resueltos todos los problemas relacionados con su disponibilidad, altos costos, seguridad y lo apropiado de sus indicaciones, aspectos todos, que no son óptimos en nuestro país ni en el mundo entero, a pesar de los ingentes esfuerzos que continuamente se efectúan para cambiar esta situación.

En esta oportunidad, la actualización de las Guías editadas por la AAHI en 2007, siguió para su desarrollo el mismo método que se utilizó aquella vez para realizarla de nuevo. Fue llevado a cabo por un conjunto multidisciplinario, que representa a grupos nacionales– sociedades científicas, expertos individuales y autoridades de la salud pública– el que trabajó utilizando la revisión sistemática, y realizó las recomendaciones basándose en el método que se describirá a continuación de esta introducción.

La búsqueda de la evidencia científica para cada afirmación fue el norte de nuestro trabajo, si bien hemos consultado otras guías internacionales, hemos analizado críticamente sus contenidos y a veces hemos adoptado decisiones diferentes a las de algunas de ellas.


En muchos casos el nivel de evidencia logrado sólo pudo ser resultado de la opinión de expertos por la carencia de trabajos científicos apropiadamente diseñados, lo cual nos llevó a discutir largamente las decisiones tomadas.

Por otra parte fue indispensable adaptar las recomendaciones a la realidad de nuestro país, aunque sin resignar criterios básicos que hacen a la seguridad de los pacientes.

Hemos abordado todos los aspectos de la transfusión que consideramos de mayor importancia.

El proceso de actualización de la Guía 2007, de acuerdo a la evidencia disponible hasta 2014, nos condujo a incorporar una diferencia sustancial con aquella que es la organización del contenido.

A diferencia de las Guías 2007, cuyo contenido estaba organizado de acuerdo a las indicaciones por tipo de componente (concentrado de glóbulos rojos, concentrado de plaquetas, crioprecipitado y plasma fresco congelado), en esta oportunidad y basados en el concepto de la Gestión del Proceso Transfusional (PatientBlood Management) realizamos las recomendaciones según el contexto clínico o quirúrgico del paciente, facilitando el uso y la comprensión por el médico prescriptor de una determinada especialidad, e incorporando al uso apropiado de la sangre el objetivo del abordaje del paciente para minimizar la necesidad de transfusiones a través de: (1) mejorar las medidas diagnósticas, (2)optimizar el cuidado y sostén del paciente y/ o (3) utilizar alternativas a la transfusión. Las recomendaciones están basadas en las “METAS” (Medidas Efectivas para Transfusiones Apropiadas) y cada una de ellas posee su propia fundamentación. Las METAS atraviesan los siguientes módulos:

1. MODULO PACIENTE CON SANGRADO MASIVO

2. MODULO PACIENTE HEMATOLÓGICO-ONCOLÓGICO

3. MODULO PACIENTE QUIRÚRGICO

4. MODULO PACIENTE CRÍTICO

5. MODULO PACIENTE NEONATO Y PEDIÁTRICO

6. MODULO PACIENTE OBSTÉTRICA

2. MÉTODO

1. Destinatarios de la guía

Los destinatarios de este material son todos los que, de una u otra forma son parte del proceso de la transfusión:

● Médicos que evalúan al paciente y prescriben la transfusión.

● Personal del Servicio de Hemoterapia que recibe la solicitud de la transfusión.

● Enfermeras y médicos que controlan la administración de la transfusión y la

monitorean durante y después de su infusión.

● Directores de las insLtuciones de salud y autoridades de la salud pública.


2. Responsables

● Quedó conformado el equipo mulLdisciplinario a través de una convocatoria y selección

objetiva de profesionales provenientes de relevantes sociedades científicas, de acuerdo a un

perfil determinado (experiencia clínica, experiencia relacionada con la práctica de la salud

pública, epidemiología, evaluación de tecnologías sanitarias y habilidad para la lectura crítica de

la evidencia científica). Los integrantes del equipo que ha elaborado el documento y las

sociedades/asociaciones científicas a las que pertenecen son:

-Miguel Rosas (Asociación de Anestesia Analgesia y Reanimación de Buenos Aires).

-Alejandro Placenti (Asociación de Anestesia Analgesia y Reanimación de Buenos Aires).

-Luciana Flores (Asociación de Anestesia Analgesia y Reanimación de Buenos Aires).

-Emiliano Medici (Asociación de Anestesia Analgesia y Reanimación de Buenos Aires).

-Ricardo Benzadon (Sociedad Argentina de Hematología).

-Silvana Culigari (Sociedad Argentina de Hematología).

-Daniel Diaz Sanchez (Sociedad Argentina de Pediatría).

-Monica Quinteros (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva).

-Silvina Kuperman (Asociación Argentina de Hemoterapia Inmunohematologia y Terapia

Celular).

3. Selección, Revisión y Síntesis de la evidencia disponible

Para la formulación de las recomendaciones se analizaron críticamente las publicaciones

científicas, en relación a su validez interna y externa siguiendo pasos secuenciales que se

describen a continuación:

1. Formulación de la pregunta, para la que se tuvieron en cuenta los 4 componentes de la

misma:

● Paciente (población a la que se aplicarán los resultados).

● Intervención (transfusión de un componente de la sangre).

● Comparación de la intervención (por ejemplo comparación de la transfusión de glóbulos

rojos con distintos niveles de hemoglobina).

● Evento o resultado a evaluar ( días de estadía en el hospital, eventos cardiovasculares,

infección intrahospitalaria, etc.).

2. Búsqueda de la evidencia científica:


● Se uLlizó una estrategia de búsqueda previamente definida. ● Las bases de datos consultadas fueron PubMed/ Medline y Cochrane Library. Se tuvieron en cuenta la GUIA 2007 y las publicaciones 2007 hasta 2014

4. Evaluación crítica de la evidencia disponible

La intención primaria fue identificar meta análisis y ensayos clínicos aleatorizados, reconociendo que las mejores certezas científicas se desprenden de los mismos. Sin embargo, y especialmente en el área de la medicina transfusional, no siempre es posible la realización de estudios randomizados y controlados (razones éticas, duración del estudio, elevado costo, aplicabilidad),es entonces que recurrimos al análisis de estudios observacionales analíticos (estudios de cohorte y caso control) u observacionales descriptivos (serie de casos o descripción de un caso).

La calidad de la evidencia selecciona da fue analizada siguiendo el método previamente mencionado y descrito en una serie de publicaciones para usuarios de la literatura médica. Las mismas representan una herramienta para evaluarlas fallas metodológicas en el diseño de la investigación, que puedan empobrecer la fuerza de inferencia, distorsionando las decisiones clínicas basadas en ellas.

Asimismo se revisaron las guías clínicas ya publicadas en relación a cada tema específico.

5. Formulación de los grados de recomendación

Tomando en consideración la totalidad de la evidencia evaluada se desarrollaron los grados de recomendación. Esta etapa requirió del juicio clínico y de la experiencia de los profesionales del equipo multidisciplinario así como también del conocimiento profundo de la evidencia seleccionada y de los métodos utilizados para generar la misma.

A través de un proceso de consenso, la evidencia evaluada y sintetizada fue sometida a juicio y discusión de los expertos teniendo en cuenta varios dominios fundamentales:

1. Cantidad En relación al número de estudios que responden a la misma pregunta, el tamaño de la muestra que incluyen todos los estudios considerados y la magnitud de los resultados.

2. Calidad Se refiere a la metodología del estudio: si se trata del diseño más apropiado para recomendación que se pretende brindar, si fue realizado adecuadamente, sin errores, lo que hace que las conclusiones sean verdaderas.

3. Consistencia La evidencia es consistente cuando a través de numerosos estudios realizados en diferentes poblaciones y utilizando distintos tipos de diseños epidemiológicos, produce resultados similares o compatibles.

4. Aplicabilidad Es la posibilidad que los resultados encontrados puedan aplicarse a la población donde se pretende implementar la guía, teniendo en cuenta factores culturales, organizacionales, económicos, etc.

5. Impacto clínico Es importante considerar si el potencial beneficio de una intervención es lo suficientemente importante para justificar que la recomendación sea utilizada en la práctica. Esto dependerá del tamaño


del efecto comparado con ausencia de intervención u otro tratamiento alternativo, el riesgo inherente al tratamiento y los costos.

Para la formulación de los grados de recomendación se seleccionó el denominado GRADE System. ( TABLA 1).

6. Revisión y actualización de la guía La elaboración de la presente guía ha finalizado en agosto de 2015. Se ha considerado su revisión y actualización cada 5 años. En caso de la aparición de evidencia científica relevante antes del mencionado período, esas nuevas recomendaciones serán publicadas en las páginas Web de las diversas sociedades científicas y en la página oficial del Plan Nacional de Sangre del Ministerio de Salud.

7. Aplicabilidad El desarrollo de estrategias planificadas para la difusión e implementación de las guías favorecen la efectividad y adherencia a las mismas. La implementación involucra acciones relacionadas con la introducción del cambio propuesto a las prácticas actuales.

La estrategia óptima para el ámbito local deberá ser diseñada luego de una evaluación rigurosa de aspectos tales como:

● IdenLficación de profesionales involucrados en la implementación.

● IdenLficación de la población usuaria.

● Análisis de la diferencia entre la práctica actual y la propuesta.

● La evaluación de los potenciales obstáculos.

● Análisis de costos de implementación.

La responsabilidad de la difusión para la aplicación de las guías descansa en la profesión médica, es decir sobre las autoridades de salud pública en todos los niveles, las sociedades científicas, los colegios médicos de todo el país y finalmente los médicos que reciben, directa o indirectamente, la capacitación para su uso.

8. Medición del impacto de la implementación de la GUÍA Resulta imprescindible diseñar estrategias que permitan medir el impacto de la Implementación de la guía a través del tiempo y que permitan identificar debilidades del proceso para ejecutar medidas de mejora. Los programas de monitorización deben estar basados en indicadores específicos, los cuales deben ser establecidos previamente.

Los comités hospitalarios de transfusiones o un sustituto de ellos – un profesional médico – en las instituciones pequeñas, serán responsables de diferentes funciones como por ejemplo, auditar el uso clínico de la sangre por medio de la recolección de datos y la comparación de indicadores. Los comités deberán desarrollar métodos sencillos, prácticos y confiables para la colección de datos y el análisis de los mismos.


Tabla 1 Formulación de los grados de recomendación “GRADE”

Recomendación Beneficios vs.

riesgos

Calidad metodológica

De la evidencia científica

Implicancias

Denominación Descripción

1 A

Fuerte recomendación- Evidencia científica de

alta calidad metodológica

Las ventajas o beneficios

compensan claramente los

riesgos, o viceversa

ECAs sin importantes limitaciones

metodológicas o evidencia proveniente de estudios observacionales

con resultados contundentes

Fuerte recomendación que puede ser

aplicable en la mayoría de los

pacientes y circunstancias, sin

reservas

1 B

Fuerte recomendación- Evidencia científica de

moderada calidad metodológica




ECAs con importantes limitaciones

metodológicas o excepcionalmente

evidencia proveniente de estudios observacionales


Fuerte recomendación que puede ser

aplicable en la mayoría de los

pacientes y circunstancias, sin

reservas

1 C Fuerte recomendación- Evidencia científica de

baja calidad metodológica




Estudios observacionales o serie

de casos

Fuerte recomendación

que podría cambiar con el advenimiento de nueva evidencia científica de mayor

calidad metodológica

2 A Débil recomendación- Evidencia científica de

alta calidad metodológica

Las ventajas o beneficios quedan balanceados con

los riesgos

ECAs sin importantes limitaciones metodológicas o



Débil recomendación. La mejor conducta

puede diferir dependiendo de la

circunstancia articular del paciente o los valores sociales

2 B

Débil recomendación- Evidencia científica de

moderada metodológica

Las ventajas o beneficios quedan balanceados con

los riesgos

ECAs sin importantes limitaciones metodológicas o



Débil recomendación.

La mejor conducta puede diferir

dependiendo de la circunstancia particular del

paciente o los valores sociales

2 C

Débil recomendación- Evidencia científica de

baja calidad metodológica

Existe una incertidumbre en la estimación de los beneficios y

riesgos. Las ventajas o

beneficios podrían estar balanceados

con los riesgos

Estudios observacionales o serie

de casos

Muy débil recomendación.

Otras alternativas podrían ser igualmente razonables


MÓDULO PACIENTE CRÍTICO MEDIDAS EFECTIVAS PARA TRANSFUSIONES APROPIADAS

META 1

La decisión de transfundir con CGR debe estar basada en la evaluación de la capacidad del

paciente para adaptarse a la situación de anemia

1B

El objetivo de la transfusión de CGR es mejorar la capacidad de transporte de oxígeno. Sin

embargo mejorar la capacidad de transporte de O2 sin que se logre el aprovechamiento tisular

del mismo limita la efectividad de las transfusiones.

Estudios relacionados con la eficacia de la transfusión de CGR 1234567891011 demuestran que la

misma se asocia en forma categórica a un aumento en el transporte de oxígeno pero con

v a r iab le impacto sobre el consumo de oxígeno tisular. El problema clínico que se plantea es

que hasta el presente es imposible identificar en forma prospectiva, cuales son los pacientes

responderán a las transfusiones de CGR con un aumento del consumo tisular de oxígeno.12

Ensayos clínicos aleatorizados y un metaanálisis adicional, 13sugieren la posibilidad de que la

estrategia de transfundir CGR para alcanzar niveles superiores de transporte de oxígeno que

los establecidos (descripto como volumen minuto cardíaco > 4.5 L/min/m2, presión de

oclusión de la arteria pulmonar menor a 18 mm Hg, transporte de oxígeno > 600 mL/min/m2, y

consumo de oxígeno > 170 mL/min/m2)puede resultar en peores resultados clínicos y en

aumento de la mortalidad, en pacientes críticos.

La tolerancia individual a la anemia es uno de los factores más importantes para decidir la

transfusión y ello quedo de mostrado en varios estudios llevados en pacientes que por razones

personales se negaban a recibir transfusiones en los que se demostró la tolerancia a la dilución

normovolemica con concentraciones de Hb de 5 g/dL sin causar descompensación cardiovascular o

daño secundario a hipoxia.14151617

Por ello se hace imprescindible, evaluar la capacidad de cada paciente para compensar una

disminución aguda de la concentración de la hemoglobina y preguntarse por la capacidad

respiratoria, cardiovascular, de extracción de oxigeno por los tejidos (sepsis por ejemplo),

respuesta de la síntesis de eritropoyetina, desplazamiento del flujo a órganos vitales. 18

Hasta hace poco tiempo, la transfusión de CGR era considerada apropiada cuando se alcanzaba


un determinado valor de hemoglobina (Hb) o de hematocrito (Hto). El uso del denominado

umbral como único factor para decidir la transfusión representa, hoy, un concepto obsoleto.

META 2

Poner en marcha estrategias diagnosticas que limiten las pérdidas iatrogénicas

(extracciones de sangre para obtener muestras para estudios de laboratorio)

1C

Aproximadamente dos tercios de los pacientes admitidos en UCI presentan una concentración de

Hb menor 12 g/dl al momento del ingreso y el 97% progresa hacia la anemia en el día 8 de

internación. 19 20 21

Las causas de anemia en pacientes críticos sientan sus orígenes fisiopatológicos en 2 procesos: el

acortamiento de la vida media de los glóbulos rojos y la disminución de su producción. Dentro del

primer grupo las causas más frecuentes son la hemolisis, las perdidas por flebotomía, por

procedimientos invasivos y por sitios de punción y sangrado gastrointestinal. Con respecto a las

perdidas iatrogénicas para determinaciones diagnosticas representan una pérdida media diaria de

40 a 70 ml de sangre, excediendo con creces la capacidad de compensación fisiológica22

Se ha descripto que este fenómeno representa el 30% de las transfusiones de sangre requeridas. 23

Las estrategias para minimizar la pérdida de sangre por flebotomía incluyen el uso de tubos de

pequeño volumen (2 ml), las determinaciones no invasivas en el punto de cuidado (“point of care”),

la re infusión del volumen extraído y no necesario a través de catéteres arteriales permanentes y la

eliminación de estudios de laboratorio redundantes.24

META 3

En pacientes críticos sin sangrado activo y hemodinámicamente estables, se recomienda

indicar la transfusión con un umbral de Hb de 7g/d.

1A

Muy recientes resultados de ensayos clínicos aleatorizados realizados en diferentes y variados

contextos clínicos y quirúrgicos, inclusive en pacientes con shock séptico, favorecen la estrategia


restrictiva para decidir la transfusión al mismo tiempo que advierten el daño potencial

secundario a usar umbrales más altos (liberal: indicar la transfusión a un nivel de 10g/dl para

mantener una Hb 10-12 g/dl, vs restrictiva: indicar la transfusión a nivel de 7g/dl para mantener

un nivel de Hb 7 a 9 g/dl.)25 26 27 28 29 30 31 32 33

Todos ellos son consistentes y superan la base argumental para la utilización de una estrategia

restrictiva de los resultados obtenidos en el paradigmático TRCC trial publicado en 199934. En ese

sentido, la última revisión sistemática Cochrane35.identificó 19 aleatorizados no evidenciándose

aumento del riesgo de la mortalidad, morbilidad global, o infarto agudo de miocardio,

reduciéndose en número de unidades y número de pacientes transfundidos utilizando la política

restrictiva. Es más, la estrategia restrictiva se correlaciono con la reducción de la mortalidad

hospitalaria (riesgo relativo 0.77 IC 95% 0.85, 0.70 a 1.03). Una revisión sistemática y metaanalisis

reciente también comunica datos de 19 ECAs en los que para la transfusión con una Hb 7g/dL se

observó una disminución de la mortalidad durante la internación (RR 0.74, CI 95% 0.60 a 0.92),

mortalidad global (0.80, 0.65 a 0.98), re sangrado (0.64, 0.45 a 0.90), síndrome coronario agudo

(0.44, 0.2 a 0.89), edema pulmonar (0.48, 0.33 a 0.72), e infecciones bacterianas (0.86, 0.73 a

1.00) comparado con transfusiones liberales. El ultimo meta análisis publicado analizado para

estas guías, incluyo 18 ECAs y analiza las infecciones intrahospitalarias y su relación con las

transfusiones, para las cuales muestra una reducción del riesgo utilizando la estrategia

restrictiva.36

Concluyendo, si bien la evidencia disponible al momento sugiere que la anemia es un marcador

de severidad y un predictor de mal pronóstico parece ser corrección adoptando una política

liberal no produce resultados fisiológicos favorables y más aún puede ser perjudicial en pacientes

críticos. Una estrategia restrictiva inclusive en pacientes de alto riesgo ( hemorragia digestiva,

traumatismo de cráneo y shock séptico) a un umbral de transfusión de Hb de <70g/dl es segura y

evita las complicaciones relacionadas a la transfusión.

Guías de práctica clínica publicadas recientemente acuerdan en que la transfusión de glóbulos

rojos está indicada con niveles de Hb <6g/dl y resulta innecesaria con Hb por encima de 10 g/dl.

En el rango de 6 a 10g/dl la indicación se debe basar en el riesgo potencial o real de hemorragia,

el estado de volumen intravascular la presencia de factores de riesgo para una inadecuada

oxigenación, o elevado consumo de O2. 37


META 4

Los pacientes con enfermedad arterial coronaria moderada o estable pueden ser

manejados con Hb de 6 o 7 g/dL a menos que tengan evidencia de empeoramiento de la

isquemia o infarto.

En los pacientes con coronariopatía severa y sintomática indicar la transfusión con un

umbral de Hb ≥8 g/dL.

Un nivel de Hb>10 g/dL para decidir la transfusión de GR es deletéreo, y se asocia con

aumento de la mortalidad

2 B

Tanto la anemia como la transfusión de CGR se asocian a un aumento de la mortalidad en

pacientes con afecciones cardiacas y el balance entre el riesgo/beneficio de la transfusión en este

sub grupo de pacientes es aun hoy objeto de debate.

Desde un marco fisiopatológico, los pacientes con enfermedad coronaria y en particular con

isquemia miocárdica requieren de un nivel de Hb más elevado para mantener un adecuado

aporte de O2 a las células miocárdicas y reducir la descarga simpática compensadora de la

anemia con la finalidad de disminuir la demanda metabólica celular. El nivel crítico de DO2 en

relación al nivel de Hb por el cual VO2 se hace dependiente es entre 2-4 g /dL. Sin embargo las

transfusiones pueden tener un efecto deletéreo, provocando sobrecarga circulatoria e

hiperviscosidad y los datos disponibles no son concluyentes respecto a mantener un umbral

restrictivo o liberal en el grupo de pacientes con enfermedad cardiovascular.

El concepto de que los pacientes con enfermedad isquémica cardiovascular se

beneficiarían con niveles mayores de Hb que aquellos que no la padecen, proviene del

conocimiento de la fisiología del miocardio y de estudios clínicos llevados a cabo en

pacientes sometidos a cirugía o internados en UCI Del análisis del subgrupo realizado a

partir del TRICC trial38

39 que toma como objeto de estudio a 327 pacientes con enfermedad

cardiovascular, se desprende que la estrategia restrictiva para decidir la transfusión

parece ser segura en la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular con la

excepción de pacientes con infarto agudo de miocardio y angina inestable

Algunos estudios observacionales que comunican beneficios de la tranfusion a Hb ≤8 g/Dl al


mismo tiempo detectan mayor riesgo de efectos adversos a umbrales más elevados40 41 42 43

Datos que pro vienen de grandes cohort es retrospect ivas realizados en adultos

sometidos a cirugía cardiovascular, bypass coronario o con infarto de miocardio, reportaron un

aumento de la mortalidad en pacientes transfundidos a umbrales superiores. Uno de ellos 44

analiza los resultados de 24112 pacientes con síndromes coronarios que habían sido incluidos

en 3 grandes ensayos aleatorizados que los agrupan según hubieran recibido o no,

trasfusiones durante la internación. Los autores presentan un análisis de sobrevida utilizando

técnicas estadísticas multivariadas y demuestran que el riesgo de muerte estimada es de

3.94 veces mayor en los pacientes que han recibido transfusiones comparado con los que

no lo han hecho, ajustando por variables tales como: riesgo de sangrado, tipo de infarto de

miocardio y procedimientos a los cuales fueron sometidos. Del análisis de los datos se

desprende que las transfusiones no se asocian a mayor sobrevida cuando el Hto se manten

un rango entre 20%-25% y que están claramente asociadas con peores resultados cuando el

Hto fue mayor a 30%. Más aún la corrección de un nivel bajo de Hto durante el bypass

cardiopulmonar incrementa la mortalidad sugieren que un valor de Hb entre 9–10 g/dL es

más apropiado que valores más bajos en pacientes con coronariopatías.

E n c o n c o r d a n c i a c o n l o m e n c i o n a d o , e l E C A d e n o m i n a d o

F O C U S 45que incluye a pacientes añosos post quirúrgicos con enfermedad cardiovascular y/o

factores de riesgo coronarios, no encontró diferencias significativas para los puntos finales:

muerte, morbilidad asociada a anemia o incapacidad para caminar en forma autónoma, a los 60

días de seguimiento, entre el grupo asignado a la estrategia restrictiva (umbral de Hb ≤8g/dl) vs.

estrategia liberal (umbral de Hb 10g/dl). Mientras que el TRICC encontró un riesgo de infarto

agudo de miocardio inferior en el grupo restrictivo, el FOCUS describe un mayor riesgo para el

grupo restrictivo no estadísticamente significativo. En un meta análisis 46 el RR de mortalidad en

los pacientes transfundidos vs los controles fue de 2.91 (95% CI: 2.46 a 3.44) y el riesgo de infarto

de miocardio RR 2.04 (95% CI: 1.06 a 3.93). Garfinkle47 también publica una revisión sistemática

de 11 estudios observacionales que incluyo 290,847 pacientes con síndrome coronario agudo con

OR no ajustado de 1.9 a 11.2 y sugiere un efecto protector de la transfusión de CGR cuando la Hb

cae por debajo de los 8 g/dL y neutral o deletérea con Hb superior a 11g/dL. Cabe remarcar que

con este tipo de diseño epidemiológico, a pesar que se haga un análisis multivariado, no es

posible establecer fehacientemente la relación entre un factor de riesgo y un resultado, tal como


con un ECA. En resumen, hay evidencia que indica que la transfusión en adultos con enfermedad

cardiaca se asocia a mortalidad y eventos isquémicos. Recomendamos no indicar la transfusión

con Hb superiores a 10 g/dl dado que podría asociarse a estados de sobrecarga de volumen e

hipergoagulabilidad secundaria a hiperviscosidad.48 49 50

META 5

En pacientes críticos con sepsis severa /shock séptico se recomienda la transfusión de CGR

solamente cuando la Hb <7g/dl en ausencia de hipoperfusión, isquemia de miocardio o

hemorragia aguda, contextos en los cuales podrían utilizarse umbrales más altos que no

superen Hb 10g/dl

1B

En el reconocido ensayo realizado por Rivers , las transfusiones de CGR fueron utilizadas como

parte del protocolo de tratamiento precoz de la sepsis (early goal-directed therapy-EGDT) y

subsecuentemente se convirtió en uno de los componentes clave del conjunto de medidas

terapéuticas impulsadas, en el año 2004, por el protocolo internacional Surviving Sepsis Campaign

(SSC) , el cual recomienda la transfusión de CGR en forma precoz, durante las primeras 6 horas

del shock séptico. Aun así, el momento indicado para iniciar la transfusión de CGR resulta

ambiguo y tiene como consecuencia que la mayoría de los pacientes sean transfundidos a

umbrales de Hb más liberales.

Tal como se menciona en este mismo modulo más arriba, el objetivo de la transfusión es indicarla

a umbrales de Hb más restrictivos (entre 7 y 9 g/dl), basada en las conclusiones de numerosos

ensayos clínicos, entre ellos el paradigmático TRCC trial 34, en el cual dentro de los 838 pacientes

incluidos, el 16.7% pertenecían al grupo con shock séptico, para los cuales se demostró que una

estrategia liberal (umbral Hb 10 a 12 g/dl) no mejoraba significativamente la mortalidad

comparada con la estrategia más conservadora (Hb 7 a 9 g/dl).

Recientemente, el denominado TRISS trial (Transfusion Requirements in Septic Shock) re-

examina los umbrales para decidir la transfusión en pacientes sépticos, enrolando a 998 pacientes

que provenían de 32 unidades de cuidados intensivos en los países nórdicos europeos y muestra

que una Hb de 7.0 g/dl para decidir la transfusión resulta en tasas similares de mortalidad,


eventos isquémicos y requerimiento de soporte vital, en comparación con un umbral de Hb 9.0

g/dl. Asimismo redunda en una disminución del 50% del requerimiento de transfusiones de CGR.

Por otra parte, en 3 importantes estudios aleatorizados (ProCESS, ARISE, ProMISE) , se comparan

pacientes bajo el protocolo EGDT (los cuales fueron transfundidos según los resultados del

estudio de Rivers (Hto de al menos 30% a si ScvO 2 se mantenía por debajo del 70% a pesar de la

administración de fluidos) con pacientes transfundidos bajo el protocolo estándar. Como

resultado, los pacientes que recibieron el protocolo EGDT tuvieron el doble de posibilidad de

recibir transfusiones, sin encontrar diferencias significativas en la mortalidad entre ambos grupos.

El análisis de estos tres estudios, sumado al de Holst sugieren que un umbral de 7.0 g/dl es seguro

para la mayoría de los pacientes con shock séptico.

META 6

En pacientes neurocríticos y con el fin de prevenir y/o agravar la injuria cerebral

secundaria se recomienda indicar la transfusión de CGR según el contexto clínico-

quirúrgico:

En pacientes con traumatismo encefalocraneano (TEC) la Hb debería mantenerse en

niveles entre 7g/dl a 9g/dl. En pacientes con evidencia de isquemia cerebral en los cuales

en nivel de Hb debería mantenerse en un valor de 9g/dl

En pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) la Hb debería mantenerse en niveles

entre 8g/dl a 10g/dl

En pacientes con hemorragia intracraneal (HIC) la Hb debería mantenerse en niveles por

encima de 9g/dl

En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico (ACV ISQUEMICO) la Hb debería

mantenerse en niveles por encima de 9g/dl

2C

La medición de la presión parcial de oxigeno (PaO2) confirma que la isquemia cerebral se asocia a

peores resultados luego de una injuria cerebral y que mantener un transporte adecuado de

oxigeno (DO2) es crucial para el manejo de pacientes neurocriticos. 51 Aun así, en el paciente

neurocrítico el nivel óptimo de Hb es incierto

Un nivel de Hb bajo disminuye la viscosidad incrementando el flujo sanguíneo cerebral con lo cual


mejora la disponibilidad de O2. Sin embargo, en casos de anemia severa en se puede verse

comprometido el contenido de 02 el cual no puede ser compensado por el aumento del flujo

sanguíneo. Como se describe más adelante para cada sub grupo de pacientes neurocriticos tanto

la anemia como las transfusiones de CGR se asociaron a peores resultados.

En pacientes con TEC severo la anemia es frecuente y puede resultar en una disminución de la

DO2 e injuria cerebral secundaria.52 y la mayoría de los pacientes que mueren por TEC severo

tienen evidencia histológica de daño isquémico53.

La lesión secundaria puede ocurrir con un nivel de Hb 6-7 g/dl debido a que la anemia provoca

una disminución del aporte de O2 y compromete la PtiO2 (Presión tisular de O2) y esto se puede

comprobar a través del aumento de la expresión de las moléculas relacionadas a la hipoxia (

Eritropoyetina, Óxido nítrico sintetasa, factores relacionados al endotelio).

El potencial beneficio de la transfusión en TEC severa ha sido demostrado en estudios en los

cuales se observa que la PO2 aumenta luego de la transfusión de CGR. 54 55 56 57Consistentemente

una reciente revisión retrospectiva, en 635 pacientes con TEC severa (escala de Glasgow 3-8) Un

nivel de Hb inferior a 10g/dl mantenido durante 5 días se asocio a un incremento de la

mortalidad58. En el mismo sentido tres trabajos no han encontrado relación entre las

transfusiones y la mortalidad 59 60 61. Sin embargo, la transfusión de CGR no parece ser la solución

dado que se ha demostrado que la PtiO2 parece disminuir en algunos pacientes transfundidos. 62

63 64 Asimismo un estudio demuestra peores resultados neurológicos a los 6 meses en pacientes

con anemia moderada y que habían sido transfundidos en comparación a los que no65. Lo mismo

se observó en otro estudio pero solo cuando el nivel inicial de Hb era superior a 10 g/dL. 66Se ha

especulado que existe una relación entre el aumento de la viscosidad sanguínea y al efecto del

almacenamiento de los glóbulos rojos, pero aún no está probado. 67

Concluyendo, el umbral preciso de Hb/Hto para decidir la transfusión es controversial y aun no

hay consenso que ayude a definirlo dado que, como vimos los resultados son muy heterogéneos

y tiene un alto riesgo de sesgo por la naturaleza observacional de los estudios. Las transfusiones

son muy frecuentes en este grupo de pacientes y los criterios transfusionales presentan una

amplia variabilidad entre los estudios publicados68.

En el caso de la HSA, la anemia es una complicación que afecta al 50% de los pacientes que la

presentan y en general se asocia a una mala evolución69. Asimismo el vasoespasmo complica

cerca de 2/3 de los casos de HSA siendo la causa más importante de injuria cerebral secundaria.70


La terapéutica implementada para el tratamiento del vasoespasmo es la hiperdinámica , siendo

la hipertensión la que mantiene una adecuada perfusión cerebral (no así la hemodilución que

afecta directamente a la concentración de Hb, siendo perjudicial)71 Tal como en en TEC tanto la

anemia como las transfusiones son predictores de mal pronóstico en los pacientes críticos con

HSA y no hay hasta la fecha consensos o guías que recomienden un nivel de Hb óptimo. Se ha

usado la terapéutica “Triple H” (hemodilución combinada con hipertensión e hipervolemia) para

la prevención del vasoespasmo seguido de HSA sin estudios definitivos que demuestren su

eficacia. 72 Si bien se ha demostrado (en estudios retrospectivos que no han ajustado sus

resultados a todas las variables) que moderados grados de anemia se asocian con alteración de

los parámetros fisiológicos y una peor evolución clínica73 74 75 observándose una reducción de la

mortalidad en pacientes transfundidos según dos estudios observacionales 76 77. Contrariamente,

la administración de GR no ha sugerido tener mejores resultados.78 79 80 81

En estudios recientes en donde comparan diferente niveles de Hb (<11,11-12,12-13 y >13 g/dl )en

el periodo post quirúrgico, el análisis multivariado demostró que la incidencia de vasoespasmo

fue menor en el grupo de Hb 11-12 g/dl. La concentración de Hb en el postoperatorio es un

factor de riesgo independiente para el desarrollo de vasoespasmo cerebral y lograr mantener un

nivel entre 11-12 g/dl de Hb podría reducir la incidencia de vasoespasmo cerebral.82 Podríamos

decir que una estrategia restrictiva para indicar la trasfusiones de CGR no sería aplicable para

tratar a este grupo de pacientes con HSA, siendo necesario mantener un nivel de Hb mayor en

pacientes con riesgo isquémico, si bien esta recomendación esta poco sustentada por trabajos

recientemente publicados. 83 84 85

En relación a la hemorragia intracraneal (HIC) hay pocos estudios que examinan el impacto de la

anemia. Un estudio retrospectivo reciente evalúo 435 pacientes con HIC espontánea y demostró

que la presencia de anemia resulto en 7 veces un incremento de peor evolución clínica. 86,

coincidiendo con otro estudio retrospectivo en el cual se demuestra que la anemia es un

predictor de peores resultados funcionales.87 Sin embargo la eficacia de las transfusiones de CGR

ha resultado contradictoria y alienado con el resto de las condiciones neurocriticas, no se ha

podido demostrar el beneficio de las transfusiones de CGR 88 89

El tejido cerebral sano puede compensar la anemia aumentando el flujo sanguíneo regional y la

extracción cerebral de O2 hasta niveles de Hb 5-6 g/dl. En el cerebro isquémico estos

mecanismos compensadores pueden fallar. El desarrollo de la anemia o la disminución del nivel


de Hb dentro de los primeros cinco días tienen un efecto relevante en el aumento del tamaño del

infarto, que se ve afectado con caídas de Hb dentro del rango de 0.8g/dl impactando en el

pronóstico y la mortalidad a los 3 meses requiriendo internación prolongada en UCI y mayor

cantidad de días de requerimiento de asistencia respiratoria mecánica.90 91.

Algunos estudios sugieren que un nivel de Hb relativamente alto podría predisponer el desarrollo

de ACV isquémico 92 93 94, tanto como empeorar el pronóstico a Hto de aproximadamente 45%

cuando la isquemia ya está instalada95 96. Situación que resulta lógica en términos de viscosidad

sanguínea y su efecto deletéreo en el flujo microvascular (con aumento del infarto cerebral y

menor posibilidad de reperfusión) tal como ha sido demostrado por Allport y col.97Sin embargo la

asociación entre un Hto mayor y peores resultados no ha podido ser demostrada en todos los

casos (tanto como demostrar que existe una asociación entre el incremento del tamaño del

infarto y Hto más bajos)98 99 100 101Es decir, la evidencia científica disponible es insuficiente para

realizar una recomendación robusta en relación al nivel de Hb adecuado para indicar la trasfusión

de CGR

META 7

La transfusión no debe emplearse como estrategia para la desvinculación de la ventilación

mecánica asistida en pacientes con un nivel de Hb ≥ 7 g/dl

2C

El rol de los niveles de hemoglobina en los resultados de la extubación de los pacientes con

ventilación mecánica es aún objeto de debate, y los datos se limitan sobre todo a los pacientes

con dificultades en el destete102 103. Si bien se conoce que los pacientes con dificultades de

abandonar la asistencia respiratoria mecánica (ARM) tienen más probabilidades de beneficiarse

con mayores niveles de hemoglobina en comparación con los que están en una etapa temprana

de la insuficiencia respiratoria.104 105 , aun no existen recomendaciones concluyentes debido a los

resultados inconsistentes en varios estudios 106 107 Dos series de casos mostraron que los niveles

de hemoglobina más altos alcanzados luego de la transfusión se asocia con una reducción en el

trabajo respiratorio y aumenta el éxito del destete en pacientes con enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC)108 109 Sin embargo, el análisis de subgrupos en un estudio aleatorio

(TRICC) mostró que una estrategia liberal no logró disminuir la duración de la ventilación


mecánica110 (es importante remarcar que este estudio no ha sido designado para evaluar el

efecto de las transfusiones y la extubación). Asimismo una cohorte retrospectiva realizada en

pacientes pos quirúrgicos sugiere que las transfusiones de glóbulos rojos podrían perjudicar la

función pulmonar111.

META 8

Evaluar la presencia de factores que incrementen el riesgo de sobrecarga circulatoria

secundaria a la transfusión (insuficiencia cardiaca, hipoalbuminemia, sobrecarga de

volumen, fallo renal, patología pulmonar) y tomar las medidas médicas y farmacológicas

necesarias para prevenir su aparición.

1C

Si bien su incidencia es difícil de valorar dado que no hay un consenso en cuanto a un criterio

único para definir y diagnosticar la sobrecarga circulatoria, un estudio prospectivo y observacional

mostró que el 6% de 901 pacientes transfundidos en UCI desarrollaron sobrecarga circulatoria en

comparación con los controles, señalando que los casos tuvieron balance hidroelectrolítico más

positivo (1.4 L vs. 0.8 L), mayor volumen de transfusiones de plasma (0.4 L vs. 0.07) mayor tasa

de infusión de la transfusión (225 mL/h vs. 168 mL/h) y comparado con controles al azar, los

casos de sobrecarga circulatoria presentaban disfunción ventricular e indicaciones de transfusión

de PFC como reversión de la anticoagulación 112 , Con el objetivo de prevenir o mitigar las

consecuencias de la sobrecarga circulatoria las recomendaciones son: (1) realizar una evaluación

previa del paciente que incluya los factores de riesgo para desencadenar una sobrecarga

circulatoria, (2) indicar tasas de infusión mas lentas mientras el paciente es cuidadosamente

observado, (3) transfundir el menor volumen posible (incluye por supuesto la transfusión de una

sola unidad, evaluar la respuesta y luego indicar otra ante la necesidad) (4) evaluar el uso de

diuréticos., (5) limitar la administración de otros fluidos concomitantes a la transfusión.113

META 9


Los agentes estimulantes de la eritropoyesis (hierro y/o eritropoyetina) no deben ser

utilizados para tratar la anemia en pacientes críticos hasta que no haya más datos

relacionados con su eficacia y seguridad.

1B

El primer ECA que evaluó el impacto de la administración de eritropoyetina (EPO) en la reducción

de la necesidad de transfusiones en pacientes críticos incluyo a 160 pacientes y según se informa,

el grupo de pacientes que habían recibido EPO, requirieron menos transfusiones que el grupo

control, mientras que las tasas de mortalidad y los eventos adversos fueron similares.114 Un

segundo estudio (1.302 pacientes) en el que se aplicaron dosis más bajas de EPO (40.000 UI /

semana) arrojó resultados similares115. En un tercer estudio del mismo grupo (1.460 pacientes)

utilizando la misma dosis de EPO (40.000 IU / semana) no se logró disminuir el número de

pacientes transfundidos ni el número de unidades de glóbulos rojos transfundidos. El uso de EPO

se asoció con una mayor incidencia de eventos tromboembolicos en aquellos pacientes que no

recibieron heparina al inicio del estudio.116

La concentración inducida por EPO es de muy lento aumento en pacientes críticos y esto es debido

en parte por los procesos inflamatorios que se dan en los pacientes. Por ejemplo, en el estudio de

van Iperen y col 117la administración de altas dosis (300 UI / kg) cada dos días durante 9 días

provocó un aumento en los reticulocitos, mientras que la Hb permaneció sin cambios. Estos

resultados están en línea con los hallazgos de Vincent y col.118 : el aumento en la concentración de

Hb no difiere con respecto a su valor basal hasta el día 29 de su administración. Otro estudio

mostró una reducción en la necesidad de transfusión, junto con un aumento del Hto en pacientes

internados en UCI que reciben 40000 IU de EPO una vez a la semana (dosis aproximadamente 10

veces más alta que la comúnmente utilizada para la reducción de la anemia en pacientes con

insuficiencia renal crónica). 119Es decir que sólo en muy alta concentración, la EPO puede superar la

acción inhibidora de las citoquinas pro-inflamatorias y estimular la proliferación de los progenitores

eritrocíticos en pacientes en estado crítico.120 121 Confirmando los hallazgos mencionados un meta-

análisis de ensayos controlados ( 9 estudios , con bases de datos que abarcan el período 1950-2007

) también ha señalado que el uso de EPO , en comparación con placebo o ninguna intervención, no

tuvo efecto significativo sobre la mortalidad general , la duración de la ventilación mecánica , y la

duración de la estadía en UCI 122El número medio de unidades de glóbulos rojos transfundidos por

paciente se redujo en un 0,41 en el grupo EPO pero los autores remarcan que la mayoría de los


estudios incluidos se realizaron antes que la estrategia restrictiva para decidir la transfusión haya

estado ampliamente aceptada y aplicada. En conclusión, el tratamiento EPO no parece ser muy

eficaz en pacientes en UCI. Recomendamos leer la recomendación para el uso de EPO en el

MODULO PACIENTE HEMATO ONCOLOGICO, en el cual se encuentra información adicional y

relevante en relación a la seguridad farmacológica de la EPO. Con respecto a la terapia con hierro

los dos ensayos clínicos que evalúan su uso en pacientes críticamente enfermos ambos son de mala

calidad metodológica. El déficit de hierro puede ser absoluto, por depleción de las reservas de

hierro, o funcional, en el que pese a existir depósitos suficientes, este mineral no se puede

movilizar como seria necesario desde los macrófagos del sistema reticulo endotelial a la medula

osea. Esto ocurre porque en la inflamacion y en la sepsis se liberan citoquinas que aumentan la

ferritina. Ademas la IL6 produce una elevacion de la hepcidina, que inhibe la

ferroportina 1, disminuyendo tanto la absorcion intestinal de hierro como su liberacion desde el

macrofago y el higado, quedando retenido y no disponible para la eritropoyesis.123

En ese sentido, un trabajo reporto que la gran mayoría de pacientes quirúrgicos y críticamente

enfermos presentaban hipoferremia y a su vez aumento de la ferritina dentro de las 48 horas de

ingreso en la UCI.124 Por otra parte, más de la mitad de estos pacientes evidenciaba una

eritropoyesis deficiente a expensas del hierro , medida por un aumento de la concentración de la

zinc protoporfirina eritrocitaria (eZPP) 125, hallazgos qu se confirmaron posteriormente en

pacientes con trauma. 126 Pocas investigaciones han abordado la utilidad de los suplementos de

hierro en pacientes de críticamente enfermos y aún no está clara la relación entre los suplementos

de hierro y el aumento del riesgo de infección.127 128 129

En un ensayo controlado ha se observado una tendencia hacia la disminución de la necesidad de

transfusión en los pacientes que recibieron hierro enteral (sulfato ferroso 325 mg tres veces al día)

en comparación con placebo130. Sin embargo, muchos pacientes críticamente enfermos

son incapaces de tolerar los medicamentos enterales, y respuesta inflamatoria

asociada con enfermedades críticas perjudica la absorción enteral.131 El reciente ECA multicentrico

llevado a cabo en 150 pacientes críticos a los cuales ciega y aleatoriamente se les administro hierro

o placebo, concluye que el suplemento de hierro aumenta significativamente la concentración de

ferritina, sin impacto en la saturación de transferrina, eritropoyesis, concentración de Hb o

requerimiento de transfusiones de CGR.132 Basados en estos datos no recomendamos la

suplementación con hierro en pacientes anémicos y críticamente enfermos


META 9

Una vez que se ha identificado la causa de la trombocitopenia, la decisión de transfundir

al paciente no debe estar basada únicamente en el recuento de plaquetas, si no en la

evaluación clínica del paciente.

1C

Las comorbilidades en el paciente crítico afectan la homeostasis plaquetaria, y como

consecuencia de ello, la trombocitopenia es muy frecuente en este grupo de pacientes.133 Siendo

las transfusiones de CP una práctica habitual a pesar de no contar con evidencia sólida que

justifique esta práctica. 134Con el fin de minimizar el requerimiento de CP (debido al riesgo

residual de la transfusión aunque se hubieran tomado todas las medidas pertinentes para

asegurar su calidad) se deben evaluar los siguientes parámetros:

● Estado clínico del paciente (sangrado activo, CID, SEPSIS)

● Producción, destrucción o disfuncionalidad plaquetaria

Recuento de plaquetas en el momento de la indicación

● Tratamientos farmacológicos concomitantes (anfotericina, anti-agregantes, p.ej. AAS)

● Estado de su hemostasia

● Respuesta previa a la transfusión de CP

● Procedimientos invasivos a realizar

META 10

La transfusión profiláctica de plaquetas no está indicada en pacientes sin sangrado activo

y que a su vez no presentan sepsis o alteraciones severas de la hemostasia.

La transfusión profiláctica de plaquetas está indicada en pacientes sin sangrado activo que

presentan sepsis o alteraciones severas de la hemostasia a un umbral de 20 x109 / L

Se recomienda la transfusión de plaquetas con un recuento de 50 x109 / L en pacientes

2C


con sangrado activo y alteraciones severas de la hemostasia o coagulación intravascular

diseminada

Aunque la trombocitopenia se ha relacionado de forma independiente para la variable mortalidad

en UCI 124, no puede establecerse una causalidad de asociación entre bajos niveles de plaquetas y

pobres resultados clínicos. Estos estudios están sujetos a confusión porque los pacientes que

reciben múltiples transfusiones de plaquetas son a menudo los más gravemente enfermos. Por

convención un recuento de plaquetas por debajo de 30 x109 / L es el que se utiliza comúnmente

para definir trombocitopenia en pacientes críticos135. Sin embargo, el uso de un umbral específic

umbral de recuento de plaquetas especifico puede reflejar de forma incorrecta otras causas de

riesgo de sangrado sobre todo en el paciente critico que es tan heterogéneo en relación a

a los diagnósticos de ingreso, comorbilidades, medicamentos, cambios dinámicos en los

parámetros de coagulación, y la necesidad de procedimientos invasivos, que, individual o de forma

acumulativa, influyen en el riesgo de sangrado.

La trombocitopenia por lo general aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas: en un

estudio, 4,1% de los pacientes sin trombocitopenia presentaron sangrado, en comparación con el

52,6% de los pacientes con recuentos plaquetarios inferiores a 100 x109 / L. No obstante, el riesgo

de sangrado no está restringido a muy bajos recuentos de plaquetas dado que se ha observado en

aumento en los pacientes con recuentos de plaquetas entre 50 a 100 x109 / L. Esto indica que esta

que hay factores adicionales contribuyen al riesgo de hemorragia, como el CID, defectos de la

función plaquetaria.136 Según la opinión de los autores, el sangrado en la UCI de con recuentos

plaquetario 30 x109 / L es más probable un indicador de alteración de la hemostasia, no siendo la

trombocitopenia la única ni la principal causa. El impacto de la transfusión de plaquetas en el

paciente crítico no ha sido bien estudiado aun y las ventajas y efectos adversos de las transfusiones

de plaquetas son en gran parte desconocidos. Los estudios retrospectivos indican que una política

liberal para la indicación de CP en UCI puede aumentar el riesgo de infección, estancia prolongada

en la UCI, incluyendo mortalidad. 137No existen datos que muestran un beneficio de las transfusión

profilácticas de plaquetas en la UCI en pacientes sin sangrado, y es débil para para aquellos que

experimentan sangrado activo o sin sangrado serán sometidos a un procedimiento invasivo. El uso

de transfusiones de plaquetas en pacientes sépticos fue tomado en 2012 por Surviving Sepsis

Campaign138. La mencionada guía recomienda las transfusiones de CP con recuentos de 20 x109 / L


por considerar a los pacientes de este grupo con alto riesgo de sangrado (es una recomendación

débil basada en consenso de expertos). En el caso de pacientes con Coagulación intravascular

diseminada (CID) los bajos niveles de plaquetas y factores de coagulación, particularmente

fibrinógeno , pueden aumentar el riesgo de sangrado . Cuatro reconocidas y actualizadas guías de

práctica clínica139 140 141 142 coinciden en adoptar un umbral de 20 x109 / L para indicar la

administración de CP en pacientes sin sangrado activo. En pacientes con CID con hemorragia

activa o aquellos con alto riesgo de hemorragia por requerir procedimientos invasivos

recomiendan la transfusión con un recuento de plaquetas de ≦ 50 x 109 / L , sin evidencia de alta

calidad metodológica.

META 11

Ante la realización de procedimientos invasivos menores y cirugías que no comprometan

sistema nervioso central o medula espinal, en pacientes con se recomienda la transfusión

de CP con un recuento ≥50 x 109/L

Ante cirugías que comprometan sistema nervioso central, o medula espinal, se

recomienda la transfusión de CP con un recuento ≥100 x 109/L

2 C

Dada la ausencia de trabajos de alta calidad metodológica dirigidos a investigar las transfusiones de

plaquetas en pacientes críticos sometidos a procedimientos invasivos y cirugías mayores, la

fundamentación de la recomendación está basada en el análisis de estudios cuyo objeto de

investigación son los pacientes estables con trombocitopenias hipoproliferativas. Por lo tanto es

imprescindible evaluar dinámicamente el resto de los parámetros de la hemostasia previo a tomar

una decisión en relación al umbral apropiado para cada paciente critico en particular

Para la colocación de un catéter central, si bien una guía reciente143 recomienda la transfusión de CP

con un umbral de 20 x 109/L, entendemos que el argumento que la sustenta es débil y solo se basa

solo en datos de estudios observacionales 144 145 146. Es por ello que consideramos que aún es

prematuro generalizar a esa práctica hasta que evidencia más robusta, la justifique, afirmando que

un umbral de 50 x 109/L y aún menor previene con seguridad complicaciones secundarias a


sangrado por trombocitopenia hipoproliferativa y no se requiere de recuentos superiores para este

tipo de procedimiento invasivo.147 148 149 150 151 152 153 154 155 156

En caso de la realización de punciones lumbares la probabilidad de sangrado es baja pero con

potenciales consecuencias devastadoras secundarias a hematomas espinales.

Se identificaron cinco cohortes retrospectivas que investigaron el efecto de la trombocitopenia en

pacientes sometidos a punciones lumbares. Cuatro de estos estudios fueron realizados en niños 157

158 159 160 y uno en adultos161.

Los estudios realizados en niños encontraron que un recuento de plaquetas bajo no se relacionó con

un aumento de sangrado menor o complicado. El estudio realizado por Howard llegó a la conclusión

de que no hay necesidad de transfundir los niños con un recuento de plaquetas de ≥10 x 109 / L y

que las punciones traumáticas representaron el 10,5% de los procedimientos sin asociarse a efectos

adversos. El estudio realizado por Ruell sugirió un umbral de transfusión de 30 x 109 / L.

Vavricka y col. en 66 adultos sometidos a 195 procedimientos encontró que las probabilidades de

una punción lumbar traumática (sin complicaciones hemorrágicas) es nueve veces mayor en

pacientes con los recuentos de plaquetas más bajos y los autores sugieren que un disparador no

inferior a 20 x 109 / L se debe utilizar para las transfusiones profilácticas en adultos sometidos a

punción lumbar. Una revisión reciente 162 establece como seguro un recuento de plaquetas entre

20-40 x 109 / L para realizar punciones lumbares sin complicaciones hemorrágicas y un umbral

superior para la realización de otros procedimientos como la anestesia epidural en el cual el umbral

debe ser de 80 x 109/L siempre y cuando: no haya sangrado concurrente, se asegure la ausencia de

coagulopatía congénita o adquirida, y/o el paciente no se encuentre bajo los efectos de drogas

anticoagulantes.

En la mayoría de los estudios mencionados hay otros factores de riesgo que actúan como

confundidores y que podrían impactar en los resultados (presencia de anticoagulantes, alteraciones

de la función plaquetaria, experiencia del operador, coagulopatias congénitas o adquiridas)

Ante la ausencia de evidencia concluyente para pacientes sometidos a punciones lumbares: si bien,

tal como se describe más arriba, umbrales menores podrían ser efectivos, basados en la debilidad

de los estudios publicados hasta la fecha y en recomendaciones de guías de práctica clínica

mencionadas sugerimos un umbral de recuento de plaquetas de 50 x 109 /L en pacientes


trombocitopenicos sometidos a punción lumbar sin otros factores que predispongan al sangrado.

Para el contexto de pacientes sometidos a biopsias hepáticas o renales es aceptada recomendación

de la necesidad de un nivel del paquetas de 50 x 109/L para realizar este procedimiento basada en

estudios observacionales que demuestran que el riesgo de sangrado en pacientes con un recuento

igual o mayor a 50 x 109/L plaquetas no es mayor que el de pacientes con valores normales, sin dejar

de tener en cuenta que la predisposición al sangrado puede estar relacionada con coagulopatias

asociadas y que merecen su evaluación.163 164

Un estudio más reciente propone que un recuento de plaquetas de 30 x 109/L es seguro en

pacientes sometidos a una biopsia hepática por vía transyugular165 ya que demuestra que no hay

mayor riesgo de sangrado en pacientes con ese recuento que en pacientes con recuentos mayores.

Este último es retrospectivo descriptivo y no posee un grupo control que incluya pacientes sin

transfusiones previo al procedimiento.

En caso de pacientes con trombocitopenia sometidos a biopsia transbronquial , endoscopía

digestiva, laparotomía, punción biopsia de medula ósea y fibrobroncoscopia, la ausencia de

evidencia concluyente relacionada con la administración de plaquetas hace que se asuma como

nivel seguro de plaquetas un recuento >50 x 109/L, basado en estudios de casos y consenso de

expertos. Para los dos últimos procedimientos (punción biopsia de medula ósea y

fibroboroncoscopia) niveles más bajos serían igualmente efectivos y libres de riego. 154 166 167

En relación a los procedimientos quirúrgicos mayores que no involucran a sistema nervioso central o

medula espinal, se recomienda un umbral de recuento de plaquetas ≥50 x 109/L, sin la presencia de

otros factores que predispongan al sangrado, incluyendo pacientes sometidos a cirugías de bypass

cardiopulmonar.

Aproximadamente el 20% de los pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario desarrollan

algún grado de sangrado microvascular secundario a una disfunción plaquetaria transitoria y

reversible (asumida como la principal causa) secundario al contacto de la plaqueta a superficies no

endoteliales y a la disminución del número de plaquetas.168 169 170 171 172 173 174

En un meta análisis que incluye 6 ECA, concluyo que la transfusión de plaquetas fue un factor

independiente de complicaciones incluyendo mortalidad. 175


Las transfusiones de plaquetas en estos pacientes deben estar indicadas ante un sagrado severo

(habiendo descartado otras causas de alteración de la hemostasia y descartando un sangrado

quirúrgico) y/o cuando el paciente tiene un recuento de plaquetas inferior a 50x 109/L.

Con respecto a otro tipo de cirugías mayores, en un estudio que incluyo 95 pacientes con leucemia

aguda y trombocitopenias sometidos a 167 procedimientos invasivos, incluyendo 29 cirugías

mayores ( tales como la toracotomía ) y 24 procedimientos moderadamente invasivos (colocación de

fistula arteriovenosa) . La profilaxis de plaquetas era indicada con recuentos inferiores a 50x 109/L,

logrando una mediana post procedimiento del recuento de plaquetas postoperatoria de 56 × 109 / L

. La pérdida de sangre intraoperatoria mayor a500 ml ocurrió en sólo el 7% de todas las operaciones,

y no reportaron muertes por hemorragia, ni sangrado asociado a plaquetopenia.176

Si bien no hay evidencia que fundamente la sugerencia, entendiendo las consecuencias

devastadoras de un sangrado en SNC, suscribimos a recomendar recuentos de plaquetas superiores

hasta que nuevos estudios sean puestos a consideración. 177 178

Cuando se efectúa una transfusión de plaquetas previo a todo procedimiento es crítica la realización

del recuento post transfusional, con el fin de verificar si se ha alcanzado el valor esperable.

META 12

En caso de sangrado masivo se recomienda administrar concentrados de plaquetas para

mantener un recuento mayor a 50 × 109/l.

1C

Se sugiere administrar plaquetas para mantener un recuento mayor a 100 × 109/l en

paciente con sangrado continuo y/o trauma encefálico.

2C

Los CP deberían ser administrados para corregir la coagulopatía clínica asociada a la disminución

del recuento de plaquetas o la causada por la disfunción de las mismas. Debe tenerse en cuenta

que el recuento de plaquetas disminuirá en la mayoría de los pacientes masivamente

transfundidos pero que el sangrado no siempre es consecuencia de la trombocitopenia. Las

recomendaciones basadas en consenso de expertos establecen que en pacientes con sangrado

activo debería mantenerse un recuento de plaquetas de 50 x 109/L. Si la injuria incluye al

politraumatismo o al traumatismo craneoencefálico sugieren mantener un recuento de plaquetas


por encima de 100 x 109 /L179 180

META 13

Se recomienda indicar transfusión de plasma fresco congelado (PFC) en las siguientes

situaciones clínicas:

1. Sangrado masivo (coagulopatía dilucional)

2. Sangrado y alteración de múltiples factores de la coagulación en el contexto de CID

3. Reversión del efecto de la warfarina en un paciente con sangrado activo (teniendo

en cuenta que la vitamina K es de primera elección)

4. Disfunción hepática, con evidencia de sangrado y alteración del PT de más del 50%

o RIN mayor a 1,7

5. Disfunción hepática, sin evidencia de sangrado y alteración del PT de más del 50%

o RIN mayor a 1,7 en paciente que será sometido a un procedimiento invasivo

6. Deficiencia severa hereditaria de factor V previo a la realización de un

procedimiento invasivo o en caso de hemorragia grave

7. Utilizar plasma pobre en crioprecipitado como liquido de sustitución en el

recambio plasmático terapéutico de la purpura trombotica trombocitopenica

2C

Más del 10 % de los pacientes críticamente enfermos, tanto adultos como niños, reciben una

transfusión de plasma durante su estadía en el hospital, lo que hace de la transfusión de plasma

una modalidad de tratamiento de uso frecuente 181 182. En la práctica actual , las transfusiones de

plasma son ampliamente utilizadas en cuidados críticos y se administran con mayor frecuencia

para corregir las alteraciones de las pruebas de coagulación o para prevenir el sangrado 183

En situaciones en las que el sangrado activo es atribuible a una deficiencia de factores de la

coagulación, las transfusiones de plasma pueden constituir una intervención que salva vidas

mediante la mejora del déficit de factores184, especialmente en pacientes que requieren

transfusión masiva185. Sin embargo, en situaciones menos dramáticas, algunos investigadores han

demostrado que la transfusión de plasma a menudo no logra corregir anomalías moderadas de la

coagulación 186 187 estando bien documentado que las pruebas de coagulación son pobres


predictoras de riesgo de sangrado. Por otra parte, cada vez más, la evidencia disponible derivada

de varios estudios retrospectivos en adultos nos advierte que las transfusiones de plasma se

asocian con mayores probabilidades de lesión pulmonar aguda 188 189 190, de infección

intrahospitalaria 191 y sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión 192En los adultos

críticamente enfermos con shock hemorrágico, un estudio prospectivo informó una asociación

independiente entre las transfusiones de plasma y peores resultados, como la insuficiencia

orgánica múltiple y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)193.

En la actualidad hemos encontrado un solo ECA, llevado a cabo en 81 pacientes críticos adultos

sometidos a procedimientos invasivos con un valor de RIN prolongado ( 1.5-3.0), en los que no se

ha encontrado diferencias en puntos finales tal como el sangrado, habiendo recibido PFC de

manera profiláctica.194 Sin embargo, este estudio está restringido a un grupo muy específico de

pacientes y no proporciona información sobre los pacientes con niveles de RIN mayores, ni

acerca de pacientes sin sangrado que y que no son sometidos procedimientos invasivos. En una

revisión sistemática que incluye 91 estudios (solo 17 ECAs de mala calidad metodológica, el resto

son estudios observacionales) se asume que el peso de la evidencia no parece apoyar la eficacia

clínica de la PFC para los pacientes en contexto de trauma, cirugía y/o sangrado masivo y sugiere

que puede ser perjudicial. Durante el período peroperatorio , el concentrado de fibrinógeno se

asocia generalmente con la mejora de resultados , aunque se requieren estudios prospectivos de

más alta calidad , antes de sacar conclusiones definitivas.195

Tal como en las Guías Nacionales locales editadas en 2007 196 aún no hay aún evidencia

proveniente de ensayos clínicos aleatorios que guíen la práctica de transfusión de plasma, y las

recomendaciones para su uso siguen basándose en trabajos de baja calidad metodológica y

opiniones de expertos.197 Entendemos que hasta que aparezcan nuevos estudios, las decisiones

para la indicación de plasma deben basarse en la evaluación individual de cada paciente teniendo

en cuanta los riesgos vs. Beneficios de la intervención. Para finalizar, no hay justificación alguna

para indicar PFC: (1)de manera profiláctica pre o post cirugía de by pass cardiopulmonar, excepto

que se presente hemorragia y RIN prolongado, (2) en pacientes quemados en ausencia de

sangrado y alteración severa de la hemostasia, (3) como expansor de volumen sanguíneo (4) para

aporte de albumina y/o inmunoglobulinas. Se recomienda consultar el MODULO PACIENTE CON

SANGRADO MASIVO de esta misma guía.

META 14


Utilizar crioprecipitado en pacientes críticos en las siguientes situaciones

1. Control del sangrado severo asociado a deficiencia de fibrinógeno

(sangrado masivo, CID)

2. Deficiencia de factor Factor XIII

3. Tratamiento de segunda linea para enfermedad de Von Willebrand y

Hemofilia A (no debe utilizarse si se dispone de los concentrados de

factores específicos)

4. Control del sangrado secundario a uremia, si otras modalidades de

tratamiento han fallado

2C

El crioprecipitado (CRIO) es un componente de la sangre derivado del plasma, que contiene fibrinógeno y también altas concentraciones de factorVIII, factor von Willebrand y factor XIII. Su uso principal es para reponer los niveles de fibrinógeno durante la hemorragia masiva asociada a coagulopatías en la que el fibrinógeno disminuye a niveles críticos (por el consumo, por la dilución, por la pérdida de sangre, o por la combinación de causas).198 199 Si bien el uso de CRIO es una estrategia terapéutica habitual y ampliamente aceptada para el

tratamiento de coagulopatias adquiridas hay, muy pocos trabajos que dan cuenta de su eficacia y

muy pocas conclusiones pueden elaborarse en relación a su efectividad. En este sentido, un

relevamiento reciente en relación al uso de crioprecipitado no pudo encontrar una correlación

entre la infusión de CRIO y el nivel de fibrinógeno200. Es necesario el desarrollo de ensayos

clínicos para evaluar el efecto del CRIO en la corrección de la hipofibrinogenemia y coagulopatia

en el contexto de pacientes con sangrado adquirido comparándolo con alternativas terapéuticas

tal como el concentrado de fibrinógeno. Y no solo hay ausencia de evidencia que confirme su

eficacia: tampoco hay ensayos que garanticen su seguridad.

En la actualidad, diferentes y rigurosas guías de práctica clínica desarrolladas en Estados Unidos,

Canada, Reino Unido, y Australia coinciden en recomendar el uso de CRIO para tratar la

hipofibrinogenemia cuando el nivel de fibrinógeno se encuentra por debajo de 1.0 g /L201 202 203

204 205 206 207 (si bien recientemente se ha publicado una recomendación con un umbral mayor)208

y en solo en presencia de sangrado. Igualmente recomiendan no utilizar crioprecipitado para el

tratamiento de la enfermedad de vonWillebrand o hemofilia A, si hay disponibles factores de la

coagulación inactivados para virus (o recombinantes). En el contexto de trauma una cohorte


prospectiva que incluyo a 517 encontró que el nivel de fibrinógeno es una variable independiente

de mortalidad. Además, no hubo diferencia en la mortalidad a 24 h o 28 días entre los pacientes

que recibieron crioprecipitado durante la infusión de las primeras 12 unidades de CGR y lo que

no. Sin embargo, para los pacientes que sobrevivieron a las primeras 12 horas después de la

admisión, el riesgo de muerte se redujo a 0,91 para cada 1 g de fibrinógeno administrado dentro

de las primeras 12 h (p=0.08).209 Dos ECAs adicionales y un análisis retrospectivo posterior

también muestran superioridad de los resultados (menor mortalidad menor uso de CGR) con el

uso de concentrado de fibrinógeno en las etapas tempranas de trauma.210 211 212 El reconocido

trabajo multicentrico observacional PROMMTT realizado en centros de trauma Nivel 1, encontró

una gran variabilidad en el momento de la infusión de CRIO y no pudo identificar una asociación

entre su uso y la mortalidad hospitalaria (aunque la mayoría de los pacientes no habían recibido

CRIO)213

En insuficiencia hepática un trabajo encontro que la transfusión de CRIO después de una

hemorragia masiva se asoció a complicaciones biliares y aumento de la mortalidad en pceintes

sometidos a transplante hepático214

En otro estudio de pacientes con enfermedad hepática, la eficacia de crioprecipitado

se comparó con la del PFC. Diecisiete pacientes recibieron PFC o CRIO. Aunque este ultimo

mejoró la coagulopatía, el PFC corrigió con mayor eficacia los parámetros del RIN y el PTT

y dio lugar a una menor exposición a los productos sanguíneos. Esto puede explicarse porque los

pacientes con enfermedad hepática a menudo tienen deficiencias de múltiples factores tanto

ambos procoagulantes como anticoagulantes (contenidos en el PFC). Al mismo tiempo, hay que

tener en cuenta que la transfusión puede agravar la hipertensión portal en estos pacientes, y

resultar paradójicamente, en un aumento del sangrado. 215

Tal como se ha mencionado, la mayoría de las guías recomiendan que ser administrado

crioprecipitado en respuesta a la disminución de los niveles de fibrinógeno por debajo de un

determinado umbral. Sin embargo, en situaciones de emergencia, el tiempo en que demoran las

pruebas convencionales para la valoración de fibrinógeno, es demasiado extenso para

orientar eficazmente la administración de la terapia hemostática en los pacientes con hemorragia

aguda y coagulopatía adquirida.216 Además, los métodos viscoelásticos y de trombelastografia

pueden realizarse en la cabecera del paciente y proporcionar una evaluación rápida de

múltiples parámetros de coagulación, son eficaces para guiar la terapia hemostática por


objetivos y existe una evidencia creciente evidencia de que su uso está asociado con menor

cantidad de componentes de la sangre transfundidos. 217 218 219 220

Con respecto al sangrado en situaciones de sangrado por disfunción plaquetaria de origen

urémico (en el cual hay un componente de disfuncionalidad del factor vW) Se sugiere:

1. Corrección de la anemia: Es conocido que la anemia juega un papel importante en la alteración

de la hemostasia primaria en la uremia. Además, se ha descrito que las transfusiones sanguíneas

para conseguir un hematocrito > 30% acortan el tiempo de sangría221 222 relacionado con las

características reologicas de los glóbulos rojos. La introducción de la eritropoyetina recombinante

humana en el tratamiento de la anemia en la insuficiencia renal ha demostrado de forma

fehaciente el papel importante del hematocrito bajo en la diátesis hemorrágica del paciente

urémico. Por lo tanto, la prevención o la corrección de la anemia severa en los pacientes con

insuficiencia renal constituye una aproximación racional en el tratamiento y profilaxis del

sangrado urémico.223 224 225 226

2. Desmopresina (DDAVP): ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las complicaciones

hemo rrágicas de los pacientes urémico. Su efecto hemostático es rápido, apareciendo a los

pocos minutos de su administración, pero la duración de su acción es corta (4-6 horas), y presenta

un agotamiento de la respuesta (taquifilaxia) cuando se administra de forma repetida, de forma

que su eficacia hemostática se va reduciendo después de la 2ª dosis. Su mecanismo de acción no

está claramente establecido, aunque se ha relacionado con la liberación de multímeros de alto

peso molecular de FvW por la célula endotelial y con el aumento de los niveles plasmáticos de

catecolaminas.227 228 229

3.Crioprecipitado: Su administración en pacientes urémicos acorta el tiempo de sangría y mejora

las complicaciones hemorrágicas en estos pacientes

Aunque su mecanismo de acción es desconocido, se ha postulado que estaría mediado por el

aporte de multímeros de alto peso molecular del FvW, aunque otros componentes del

crioprecipitado podrían contribuir también a la mejora, ya que la adición de anticuerpos frente al

FvW no bloquea totalmente el efecto hemostático del crioprecipitado. Probablemente otras

proteínas adhesivas presentes en el crioprecipitado, como la fibronectina contribuyan a su

efecto hemostático.230 231

4.Estrógenos conjugados: Se ha descrito que la administración de estrógenos conjugados, tanto

por vía oral como endovenosa, a dosis elevadas acorta el tiempo de sangría y reducen el sangrado


urémico. Sin embargo, esta mejoría de la hemostasia primaria no parece asociarse con una

mejora del funcionalismo plaquetario.232 233 234 235 236

1Ronco JJ, Montaner JS, Fenwick JC, et al: Pathologic dependence of oxygen consumption

on oxygen delivery in acute respiratory failure secondary to AIDS-related Pneumocystis

carinii pneumonia. Chest 1990; 98:1463-14

2 Steffes CP, Bender JS, Levison MA: Blood transfusion and oxygen consumption in surgical

sepsis. Crit Care Med 1991; 19:512-517

3Ronco JJ, Phang PT, Walley KR, et al: Oxygen consumption is independent of changes in

oxygen delivery in severe adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1991;

143:1267-1273

4 Gilbert EM, Haupt MT, Mandanas RY, et al: The effect of fluid loading, blood transfusion,

and catecholamine infusion on oxygen delivery and consumption in patients with sepsis.

Am Rev Respir Dis 1986; 134:873-878

5 Dietrich KA, Conrad SA, Hebert CA, et al: Cardiovascular and metabolic response to red

blood cell transfusion in critically ill volume- resuscitated nonsurgical patients. Crit Care

Med 1990; 18:940-944

6 Conrad SA, Dietrich KA, Hebert CA, et al: Effect of red cell transfusion on oxygen

consumption following fluid resuscitation in septic shock. Circ Shock 1990; 31:419-429

7 Marik PE, Sibbald WJ: Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients

with sepsis. JAMA 1993; 269:3024-3029

8 Lorente JA, Landin L, De-Pablo R, et al: Effects of blood transfusion on oxygen transport

variables in severe sepsis. Crit Care Med 1993; 21:1312-1318

9 Mink RB, Pollack MM: Effect of blood transfusion on oxygen consumption in pediatric

septic shock. Crit Care Med 1990; 18:1087-1091

10 Lucking SE, Williams TM, Chaten FC, et al: Dependence of oxygen consumption on oxygen

delivery in children with hyperdynamic septic shock and low oxygen extraction. Crit

Care Med 1990; 18:1316-1319


11Babineau TJ, Dzik WH, Borlase BC, et al: Reevaluation of current transfusion practices in

patients in surgical intensive care units Am J Surg 1992; 164:22-25 12 Madjdpour C, Spahn DR, Weiskopf RB: Anemia and perioperative red blood cell transfusion: a

matter of tolerance. Crit Care Med 2006; 34:S102–108

13 Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients.

Crit Care Med 2002;30(8):1686–92.

14 Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute,

severe isovolemic anemia. JAMA 1998;279:217-21.

15 Weiskopf RB, Kramer JH, Viele M, et al. Acute severe isovolemic anemia impairs cognitive

function and memory in humans. Anesthesiology 2000;92:1646-52.

16 Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who

refuse blood? The experience with Jehovah’sWitnesses. Transfusion 1994;34:396- 401.

17 Carson JL, Noveck H, Berlin JA, et al. Mortality and morbidity in patients with very low

postoperative Hb levels who decline blood transfusion. Transfusion 2002;42:812-8.

18 Shander, A., Javidroozi, M., Ozawa, S., Hare, G.M.T. What is really dangerous: anaemia or

transfusion?. Br J Anaesth. 2011;107:i41–i59.

19 Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, Meier-Hellmann A, Nollet G, Peres-

Bota D; ABC (Anemia and Blood Transfusion in Critical Care) Investigators. Anemia and blood

transfusion in critically ill patients. JAMA 2002;288:1499–1507.

20 Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, MacIntyre NR, Shabot MM, Duh

MS, Shapiro MJ. The CRIT Study: anemia and blood transfusion in the critically ill—current clinical

practice in the United States. Crit Care Med 2004;32:39–52.

21Thomas J, Jensen L, Nahirniak S, Gibney RT. Anemia and blood transfusion practices in the

critically ill: a prospective cohort review. Heart Lung 2010;39:217–225.

22 Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. RBC transfusion in the ICU: is there a reason? Chest

1995;108:767–771.

23 Barie PS. Phlebotomy in the intensive care unit: strategies for blood conservation. Crit Care

2004;8:S34–S36.

24 Shailaja J. Hayden, Tyler J. Albert, Timothy R. Watkins, and Erik R. Swenson "Anemia in Critical

Illness", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 185, No. 10 (2012), pp.

1049-1057

25 Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS, Hume HA. Transfusion strategies for patients in pediatric

intensive care units. N Engl J Med 2007;356:1609–19.

26 Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, et al. Transfusion

strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013;368:11–21

27 Hajjar LA, Vincent J, Galas FR, Nakamura RE. Transfusion Requirements After Cardiac Surgery:

the TRACS Randomized Controlled Trial. JAMA 2010;304:1559–67

28 Carson JL, Brooks MM, Abbott JD, Chaitman B, Kelsey SF, Triulzi DJ, et al. Liberal versus restrictive

transfusion thresholds for patients with symptomatic coronary artery disease. Am Heart J

2013;165:964–71.e1.


29 Holst LB, Haase N, Wetterslev J, Wernerman J, Guttormsen AB, Karlsson S, et al. Lower versus

higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med 2014;371:1381–91.

30 Walsh TS, Boyd JA, Watson D, Hope D, Lewis S, Krishan A, et al. Restrictive versus liberal

transfusion strategies for older mechanically ventilated critically ill patients: a randomized pilot

trial. Crit Care Med 2013;41:1–10.

31 Almeida J, Galas F, Osawa E, Fukisama J. Transfusion Requirements in Surgical Oncology Patients

(TRISOP): a randomized, controlled trial. Crit Care 2013;17:s137

32Parker MJ. Randomised trial of blood transfusion versus a restrictive transfusion policy after hip

fracture surgery. Injury 2013;44:1916–8.

33 Prick BW, Jansen AJG, Steegers EAP, Hop WCJ. Transfusion policy after severe postpartum

haemorrhage: a randomised non-inferiority trial. Br J Obstetr Gynaecol 2014;121:1005–14.

34 Hebert, P.C., Wells, G., Blajchman, M.A., Marshall, J., artin, C., Pagliarello, G., Tweeddale, M.,

Schweitzer, I. & Yetisir, E. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion

requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian

Critical Care Trials Group. [Erratum appears in N Engl J Med 1999 Apr 1;340(13):1056]. New

England Journal. 35 Carson JL, Carless PA, Hébert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding

allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst 2012;18:CD002042

36 Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N, Saint S, Langa KM, Kuhn L, et al. Health care-associated

infection after red blood cell transfusion. JAMA 2014;311:1317.

37 Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, et al. Red Blood Cell

Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB*. Ann Intern Med. 2012;157:49 58

38 Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al, for the Transfusion Requirements in Critical

Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. A multicenter, randomized, controlled

clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409–17.

39 Hebert PC, Yetisir E, Martín C, et al. Is a low transfusión threshold safe in critically ill patients

with cardiovascular diseases? Crit. Care Med 2001; 29:227-234

40 Wu WC, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM: Blood transfusion in elderly patients

with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001, 345:1230–1236.

41 Aronson D, Dann EJ, Bonstein L, Blich M, Kapeliovich M, Beyar R, Markiewicz W, Hammerman H:

Impact of red blood cell transfusión on clinical outcomes in patients with acute myocardial

infarction. Am J Cardiol 2008, 102:115–119

42 Shehata N, Burns LA, Nathan H, Hebert P, Hare GM, Fergusson D, Mazer CD: A randomized

controlled pilot study of adherence to transfusion strategies in cardiac surgery. Transfusion 2012,

52:91–99.

43 Alexander KP, Chen AY, Wang TY, Rao SV, Newby LK, LaPointe NM, Ohman EM, Roe MT, Boden

WE, Harrington RA, Peterson ED, CRUSADE Investigators: Transfusion practice and outcomes in

non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am Heart J 2008, 155:1047–1053,

44 Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et. al Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2004; 292:1555-1562

45 Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, et al; FOCUS


Investigators. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med.

2011;365:2453-62

46 Chatterjee S, Wetterslev J, Sharma A, Lichstein E, Mukherjee D: Association of blood transfusion

with increased mortality in myocardial infarction. Arch Intern Med 2013, 172:132–139

47 Garfinkle M, Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ: Red blood cell transfusion and mortality among

patients hospitalized for acute coronary syndromes: a systematic review. Int J Cardiol 2013,

164:151–157.

48 Hebert PC, Tinmouth A, Corwin HL. Controversies in RBC transfusion in the critically ill. Chest

2007;131:1583-90.

49 Rathore SS, Radford MJ, Krumholz HM. Blood transfusion in patients with acute coronary

syndrome. Letter to the editor. JAMA 2005;293:673.

50 Rao SV, Harrington RA, Stamler JS, et al. Blood transfusion in patients with acute coronary

syndrome. Reply to Letter to the editor. JAMA 2005;293:673-4.

51 Pendem, S., Rana, S., Manno, E.M. & Gajic, O. A review of red cell transfusion in the neurological

intensive care unit. Neurocritical Care. 2006; 4, 63–67.

52 LeRoux P. Haemoglobin management in acute brain injury. Curr Opin Crit Care. 2013; 19:83–91.

53 Graham DI, Ford I, Adams JH, Doyle D, Teasdale GM, Lawrence AE, McLellan DR: Ischemic brain

damage is still common in fatal non-missile head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989,

52:346-350.

54 Duane TM, Mayglothling J, Grandhi R, Warrier N, Aboutanos MB, Wolfe LG, Malhotra AK, Ivatury

RR: The effect of anemia and blood transfusions on mortality in closed head injury patients. J Surg

Res 2008, 147:163-167.

55 Steyerberg EW, Mushkuidani N, Perel P, Butcher I, Lu J, McHugh GS, Murray GD, Marmarou A,

Robets I, Habbema JDF, Maas AIR: Predicting outcome after traumatic brain injury: development

and validation of international validation of prognostic scores based on admission characteristics.

PLoS Med 2008, 5:1251-1261.

56 Carlson AP, Schermer CR, Lu SW: Retrospective evaluation of anemia and transfusion in

traumatic brain injury. J Trauma 2006, 61:46-56.

57 Van Beek JGM, Mushkudiani NA, Steyerberg EW, Butcher I, McHugh GS, Lu J, Marmarou A,

Murrary GD, Maas AIR: Prognostic value of admission laboratory parameters in traumatic brain

injury: results from the IMPACT Study. J Neurotrauma 2007, 24:315-328.

58 DeCuypere M, Phillips G, Muhlbauer MS. Anemia and associated hospital mortality after severe

traumatic brain injury. Surg Forum Abstracts. 2013; 217:S69

59 Kesinger MR, Nagy LR, Sequeira DJ, Charry JD, Puyana JC, Rubiano AM. A standardized trauma

care protocol decreased in-hospital mortality of patients with severe traumatic brain injury at a

teaching hospital in a middle-income country. Injury 2014;45:1350–4

60 George ME, Skarda DE, Watts CR, Pham HD, Beilman GJ. Aggressive red blood cell transfusion: no

association with improved outcomes for victims of isolated traumatic brain injury. Neurocrit Care


2008;8:337–43

61 Sekhon MS, McLean N, Henderson WR, Chittock DR, Griesdale DE. Association of hemoglobin

concentration and mortality in critically ill patients with severe traumatic brain injury. Crit Care

2012;16:R128

62 Smith MJ, Stiefel MF, Magge S, Frangos S, Bloom S, Gracias V, Le Roux PD: Packed red blood cell

transfusion increases local cerebral oxygenation. Crit Care Med 2005, 33:1104-1108.

63 Leal-Noval SR, Rincon-Ferrari MD, Marin-Niebla A, Cayuela A, Arellano-Orden V, Marin-Caballos

A, Amaya-Villar R, Ferrandiz-Millon C, Murillo-Cabeza F: Transfusion of erythrocyte concentrates

produces a variable increment on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain

injury: a preliminary study. Intensive Care Med 2006, 32:1733-1740.

64 Zygun D, Nortje J, Hutchinson PJ, Timofeev I, Menon DK, Gupta AK: Effect of red blood cell

transfusion on cerebral oxygenation and metaoblism following severe trauamtic brain injury. Crit

Care Med 2009, 37:1074-1078.

65 Anglin CO, Spence JS, Warner MA, Paliotta C, Harper C, Moore C, et al. Effects of platelet and

plasma transfusion on outcome in traumatic brain injury patients with moderate bleeding

diatheses. J Neurosurg 2013;118:676–86.

66 Elterman J, Brasel K, Brown S, Bulger E, Christenson J, Kerby JD, et al. Transfusion of red blood

cells in patients with a prehospital Glasgow Coma Scale score of 8 or less and no evidence of shock

is associated with worse outcomes. J Trauma Acute Care Surg 2013;75:8–14

67 Leal-Noval SR, Munoz-Gomez M, Aerllano-Orden V, Marin-Caballos A, Amaya-Villar R, Marin A,

Puppo-Moreno A, Ferrandiz-Millon C, Flores-Cordero JM, Murillo-Cabezas F: Impact of age of

transfused blood on cerebral oxygenation in male patients with severe traumatic brain injury. Crit

Care Med 2008, 36:1290-1296.

68 Desjardins P. Hemoglobin levels and transfusions in neurocritically ill patients: a systematic

review of comparative studies. Crit Care. 2012 Dec 12;16(2):R54. doi: 10.1186/cc11293.

69 Le Roux PD Anemia and transfusion after subarachnoid hemorrhage.; Participants in the

International Multi-disciplinary Consensus Conference on the Critical Care Management of

Subarachnoid Hemorrhage. Neurocrit Care. 2011 Sep;15(2):342-53.

70 Kassell NF, Torner JC, Haley EC Jr, Jane JA, Adams HP, Kongable GL: The International Cooperative

Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 1: Overall management results. J Neurosurg 1990,

73:18-36.

71 Harrigan Mr Hypertension may be the most important component of hyperdynamicc therapy in

cerebral vasospasm. Critical Care 2010;14:151.

72 Dankbaar, J.W., Slooter, A.J., Rinkel, G.J. & Schaaf, I.C. Effect of different components of triple-H

therapy on cerebral perfusion in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a

systematic review. Critical Care. 2010 14, R23.

73 Kramer AH, Zygun DA, Bleck TP, Dumont AS, Kassell NF, Nathan B: Relationship between

hemoglobin concentrations and outcomes across subgroups of patients with aneurysmal

subarachnoid hemorrhage. NeuroCrit Care 2009, 10:20-27.

74 Naidech AM, Drescher J, Ault ML, Shaibani A, Batjer HH, Alberts MJ: Higher hemoglobin is

associated with less cerebral infarction, poor outcome, and death after subarachnoid hemorrhage.

Neurosurgery 2006, 59:775-779.


75 Naidech AM, Jovanovic B, Wartenberg KE, Parra A, Ostapkovich N, Connolly ES, Mayer SA,

Commichau C: Higher hemoglobina is associated with improved outcome after subarachnoid

hemorrhage. Crit Care Med 2007, 35:2383-2389

76 Dhar, R., Zazulia, A.R., Videen, T.O., Zipfel, G.J., Derdeyn, C.P. & Diringer, M.N. Red blood cell

transfusion increases cerebral oxygen delivery in anemic patients with subarachnoid hemorrhage.

Stroke. 2009, 40:3039–3044.

77 Sheth, K.N., Gilson, A.J., Chang, Y., Kumar, M.A., Rahman, R.M., Rost, N.S., Schwab, K., Cortellini, L.,

Goldstein, J.N., Smith, E.E., Greenberg, S.M. & Rosand, J. Packed red blood cell transfusion and

decreased mortality in intracerebral hemorrhage. Neurosurgery. 2011: 68, 1286–1292.

78 Tseng MY, Hutchinson PJ, Kirkpatrick PJ: Effects of fluid therapy following aneurismal

subarachnoid hemorrhage: a prospective clinical study. Br J Neurosurg 2008, 22:257-268.

79 . Wartenberg KE, Schmidt JM, Claassen J, Temes RE, Frontera JA, Ostapkovich N, Parra A, Connolly

ES, Mayer SA: Impact of medical complications on outcome after subarachnoid hemorrhage. Crit

Care Med 2006, 34:617-623.

80 Smith MJ, Le Roux PD, Elliott JP, Winn HR: Blood transfusión and increased risk for vasospasm

and poor outcome after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2004, 101:1-7.

81 Sen J, Belli A, Albon H, Morgan L, Petzold A, Kitchen N: Triple-H therapy in the management of

aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Lancet Neurol 2003, 2:614-621.

82 Sun J,Tan G. Optimal hemoglobin concentration in patients with aneurysmal subarachnoid

hemorrhage after surgiccal treatment to prevent symptomatic cerebral vasospasm.Neuroreport

2015 Mar 25;26(5)263-6

83 Sander Connolly E, , Rabinstein A et al A. Guidelines for the Management of Aneurysmal

Subarachnoid Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart

Association/American Stroke Association Stroke. 2012;43:00-00

84 Naidech, Andrew M Prospective, Randomized Trial of Higher Goal Hemoglobin after

Subarachnoid Hemorrhage. Neurocritical Care. 13(3):313-320, December 2010

85 Kramer AH, D iringer MN,et al . Red blood cell transfusion in patients with

subarachnoid hemorrhage: a multidisciplinary North American survey. Crit Care. 2011;15:R30.

86 Kuramatsu JB, Gerner ST, Lucking H, et al. Anemia is an independent prognostic factor in

intracerebral hemorrhage: an observational cohort study. Crit Care. 2013; 17:R148.

87 Chang TR, Boehme AK, Aysenne A, et al. Nadir hemoglobin is associated with poor outcome from

intracerebral hemorrhage. Springerplus. 2013; 2:379.

88 Mohamed W, Reddy S, Sivakumar S, et al. Blood transfusion does not improve outcomes in

patients with spontaneous intracerebral hemorrhage. Neurology. 2014; 82 (Suppl) 143:P7.

89 Elmer J, Hou P, Wilcox SR, et al. Acute respiratory distress syndrome after spontaneous

intracerebral hemorrhage_. Crit Care Med. 2013; 41:1992–2001

90 Kellert L, Herweh C, Loss B of Penumbra by Impaired Oxygen Supply? Decreasing Hemoglobin

Levels Predict Infarct Growth after Acute Ischemic Stroke: Relevant Impact of Hemoglobin,

Hematocrit and Transfusion (STRAIGHT) – An Observational Study Cerebrovasc Dis Extra

2012;2:99–107


91 Kellert L, Schrader F, Ringleb P, et al. The impact of low hemoglobin levels and transfusion on

critical care patients with severe ischemic stroke: STroke: RelevAnt Impact of HemoGlobin,

Hematocrit and Transfusion (STRAIGHT)– an observational study. J Crit Care 2014; 29:236–240

92 Roh JK, Kang DW, Lee SH, Yoon BW, Chang KH: Significance of acute multiple brain infarction on

diffusion-weighted imaging. Stroke 2000, 31:688-694. 93 Arauz A, Murillo L, Cantu C, Barinagarrementeria F, Higuera J: Prospective study of single and

multiple lacunar infarcts using magnetic resonance imaging: risk factors, recurrence, and outcome

in 175 consecutive cases. Stroke 2003, 34:2453-2458

94 Kannel WB, Gordon T, Wolf PA, McNamara P: Hemoglobin and the risk of cerebral infarction: the

Framingham study. Stroke 1972, 3:409-420.

95 Sacco S, Marini C, Olivieri L, Pistoia F, Carolei A: Contribution of hematocrit to early mortality

after ischemic stroke. Eur Neurol 2007, 58:233-238.

96 Diamond PT, Gale SD, Evans BA: Relationship of initial hematocrito level to discharge destination

and resource utilization after ischemic stroke: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2003, 84:964-

967.

97 Allport LE, Parsons MW, Butcher KS, MacGregor L, Desmond PM, Tress BM, Davis SM: Elevated

hematocrit is associated with reduced reperfusion and tissue survival in acute stroke. Neurology

2005, 65:1382-1387.

98 Huang WY, Chen IC, Meng L, Weng WC, Peng TI: The influence of anemia on clinical presentation

and outcome of patients with first-ever atherosclerosis-related ischemic stroke. J Clin Neurosci

2009, 16:645-649.

99Huang WY, Weng WC, Chien YY, Wu CL, Peng TI, Chen KH: Predictive factors of outcome and

stroke recurrence in patients with unilateral atherosclerosis-related internal carotid artery

occlusion. Neurol India 2008, 56:173-178.

100 Nybo M, Kristensen SR, Mickley H, Jensen JK: The influence of anemia on stroke prognosis and

its relation to N-terminal probrain natriuretic peptide. Eur J Neurol 2007, 14:477-482.

101 Wade JP, Taylor DW, Barnett HJ, Hachinksi VC: Hemoglobin concentration and prognosis in

symptomatic obstructive cerebrovascular disease. Stroke 1987, 18:68-71.

102 Hébert PC, Blajchman MA, Cook DJ, Yetisir E, Wells G et al. Do blood transfusions improve

outcomes related to mechanical ventilation? Chest. 2001, 119: 1850-1857.

103 Schönhofer B, Böhrer H, Köhler D (1998) Blood transfusion facilitating difficult weaning from

the ventilator. J Anesth. 1998, 53: 181-184

104 Leach RM, Treacher DF The pulmonary physician in critical care 2: oxygen delivery and

consumption in the critically ill. Thorax 2002, 57: 170-177.

105 Ouellette DRThe impact of anemia in patients with respiratory failure. Chest 2005 128: 576S-

582S

106 Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur

Respir J 2007, 29: 1033-1056.

107 MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr., Epstein SK, Fink JB et al. Evidence-based guidelines for

weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American

College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American


College of Critical Care Medicine. Chest 2001, 120: 375S-395S.

108 Schönhofer B, Böhrer H, Köhler D Blood transfusion facilitating difficult weaning from the

ventilator. J Anesth 1998, 53: 181-184.

109 Schönhofer B, Wenzel M, Geibel M, Köhler D Blood transfusion and lung function in chronically

anemic patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med 1998, 26: 1824-

1828

110 Hébert PC, Blajchman MA, Cook DJ, Yetisir E, Wells G et al. Do blood transfusions improve

outcomes related to mechanical ventilation? Chest 2001, 119: 1850-1857

111 Vamvakas, E.C. & Carven, J.H. Allogeneic blood transfusion and postoperative duration of

mechanical ventilation: effects of red cell supernatant, platelet supernatant, plasma components

and total transfused fluid. Vox Sanguinis, 2002, 82, 141–149.

112 Li G, Rachmale S, Kojicic M, Shahjehan K, Malinchoc M, Kor DJ, et al. Incidence and transfusion

risk factors for transfusion-associated circulatory overload among medical intensive care unit

patients. Transfusion. 2011;51:338–43.

113 Andrzejewski Ch Jr,Casey M, Popovsky M How we view and approach transfusion-associated

circulatory overload: pathogenesis, diagnosis, management, mitigation, and prevention.

Transfusion 2013;53:3037-3047.

114 Corwin HL, Gettinger A, Rodriguez RM, Pearl RG, Gubler KD, Enny C, Colton T, Corwin MJ.

Efficacy of recombinant human erythropoietin in the critically ill patient: a randomized, double-

blind, placebo-controlled trial. Crit Care Med.1999;27:2346–2350

115 Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Shapiro MJ, Corwin MJ, Colton T. Efficacy of

recombinant human erythropoietin in critically ill patients: a randomized controlled

trial. JAMA. 2002;288:2827–2835.

116 Corwin HL, Gettinger A, Fabian TC, May A, Pearl RG, Heard S, An R, Bowers PJ, Burton P, Klausner

MA, Corwin MJ. Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients. N Engl J

Med. 2007;357:965–976

117 van Iperen CE, Gaillard CA, Kraaijenhagen RJ, Braam BG, Marx JJ, van de Wiel A. Response of

erythropoiesis and iron metabolism to recombinant human erythropoietin in intensive care unit

patients. Crit Care Med. 2000;28:2773–2778.

118 Vincent JL, Spapen HD, Creteur J, Piagnerelli M, Hubloue I, Diltoer M, Roman A, Stevens E,

Vercammen E, Beaver JS. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of once-weekly subcutaneous

epoetin alfa in critically ill patients: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled

trial. Crit Care Med. 2006;34:1661–1667.

119 Georgopoulos D, Matamis D, Routsi C, Michalopoulos A, Maggina N, Dimopoulos G, Zakynthinos

E, Nakos G, Thomopoulos G, Mandragos K, Maniatis A. Recombinant human erythropoietin therapy

in critically ill patients: a dose-response study Crit Care. 2005;9:R508–R515

120 Gabriel A, Kozek S, Chiari A, Fitzgerald R, Grabner C, Geissler K, Zimpfer M, Stockenhuber F,

Bircher NG. High-dose recombinant human erythropoietin stimulates reticulocyte production in

patients with multiple organ dysfunction syndrome. J Trauma. 1998;44:361–367


121 Arroliga AC, Guntupalli KK, Beaver JS, Langholff W, Marino K, Kelly K. Pharmacokinetics and

pharmacodynamics of six epoetin alfa dosing regimens in anemic critically ill patients without

acute blood loss. Crit Care Med. 2009;37:1299–1307.

122 Zarychanski R, Turgeon AF, McIntyre L, Fergusson DA. Erythropoietin-receptor agonists in

critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials.CMAJ. 2007;177:725–734

123 Ganz T: Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation.

Blood 2003; 102:783–788

124 Pieracci FM, Eachempati SR, Henderson P, et al: Prevalence of hypoferremia and iron-deficient

erythropoiesis in anemic critically ill patients, and correlation with severity of illness. Crit Care Med

2006; 34:A132

125 Hastka J, Lasserre JJ, Schwarzbeck A, et al: Central role of zinc protoporphyrin in staging iron

deficiency. Clin Chem 1994; 40:768–773

126 Cappa AR, Jaouen BM, Moore EE, et al: Prevalence of hypoferremia and iron-deficienct

erythropoiesis in anemic critically ill trauma patients early after admission, and correlation with

severity of illness. J Surg Res 2012; 179:A199

127 van Iperen CE, Gaillard CA, Kraaijenhagen RJ, et al: Response of erythropoiesis and iron

metabolism to recombinant human erythropoietin in intensive care unit patients. Crit Care Med

2000; 28:2773–2778

128 Thomas J, Martinez A: Blood conservation in the critically ill. Am J Health Syst Pharm 2007;

64:S11–S18

129 Pieracci FM, Barie PS: Iron and the risk of infection. Surg Infect (Larchmt) 2005; 6(Suppl 1):S41–

S46

130 Pieracci FM, Henderson P, Rodney JR, et al: Randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of

effects of enteral iron supplementation on anemia and risk of infection during surgical critical

illness. Surg Infect (Larchmt) 2009; 10:9–19

131 Nemeth E, Rivera S, Gabayan V, et al: IL-6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing

the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. J Clin Invest 2004; 113:1271–1276

132 Pieracci FM, Stovall RT, Jaouen B, et al. A Multicenter, Randomized Clinical Trial of IV Iron

Supplementation for Anemia of Traumatic Critical Illness Crit Care Med 2014;42:2048-2057.

133 Drews RE and Weinberger SE (2000) Thrombocytopenic disorders in critically ill patients. Am J

Respir Crit Care Med 2000, 162 :347–351

134 Hui P, Cook DJ, Lim W, Fraser GA, Arnold DM. The frequency and clinical significance of

thrombocytopenia complicating critical illness: a systematic review. Chest.2011;139(2):271-278.

135 Strauss R, Wehler M, Mehler K, Kreutzer D, Koebnick C, Hahn EG. Thrombocytopenia in patients

in the medical intensive care unit: healthcare system. J Perinatol. 2006;26(6): 348-353.

136 Vanderschueren S, De Weerdt A, Malbrain M, et al. Thrombocytopenia and prognosis in

intensive care. Crit Care Med. 2000;28:1871–1876.


137 Arnold DM, Crowther MA, Cook RJ, et al. Utilization of platelet transfusions in the intensive care

unit: indications, transfusion triggers, and platelet count responses. Transfusion. 2006;46:1286 –

1291

138 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee

including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for

management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165-228.

139 Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG. Guidelines for the diagnosis and management of

disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J

Haematol. 2009;145:24–33.

140 Wada H, Asakura H, Okamoto K, Iba T, Uchiyama T, Kawasugi K, Koga S, Mayumi T, Koike K,

Gando S, Kushimoto S, Seki Y, Madoiwa S, Maruyama I, Yoshioka A, Japanese Society of Thrombosis

Hemostasis/DIC subcommittee Expert consensus for the treatment of disseminated intravascular

coagulation in Japan. Thromb Res. 2010;125:6–11.

141 Di Nisio M, Baudo F, Cosmi B, D’Angelo A, De Gasperi A, Malato A, Schiavoni M, Squizzato A,

Italian Society for Thrombosis and Haemostasis Diagnosis and treatment of disseminated

intravascular coagulation: guidelines of the Italian society for haemostasis and thrombosis

(SISET) Thromb Res. 2012;129:e177–e184

142 Wada H, Thachil J, Di Nisio M, Mathew P, Kurosawa S, Gando S, Kim HK, Nielsen JD, Dempfle CE,

Levi M, Toh CH, The Scientific Standardization Committee on DIC of the International Society on

Thrombosis Haemostasis Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of the

recommendations from three guidelines. J Thromb Haemost. 2013;11:761–767

143 Kaufman R, et al. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern

Med, 2015; 162: 205-213

144 Duffy SM, Coyle TE. Platelet transfusions and bleeding complications associated with plasma

exchange catheter placement in patients with presumed thrombotic thrombocytopenic purpura. J

Clin Apher. 2013;28:356-8.

145 Haas B, Chittams JL, Trerotola SO. Large-bore tunneled central venous catheter insertion in

patients with coagulopathy. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:212-7.

146 Zeidler K, Arn K, Senn O, Schanz U, Stussi G. Optimal preprocedural platelet transfusion

threshold for central venous catheter insertions in patients with thrombocytopenia. Transfusion.

2011;51:2269- 76

147 . Doerfler ME, Kaufman B, Goldenberg AS. Central venous catheter placement in patients

with disorders of hemostasis. Chest 1996;110:185–8.

148 Ray Jr CE, Shenoy SS. Patients with thrombocytopenia: outcome of radiologic placement of

central venous access devices. Radio- logy 1997;204:97–9.

149 DeLoughery TG, Liebler JM, Simonds V, Goodnight SH.Invasive line placement in critically

ill patients: do hemostatic defects matter? Transfusion 1996;36:827–31.

150 Mumtaz H, Williams V, Hauer-Jensen M, et al. Central venous catheter placement in

patients with disorders of hemostasis. Am J Surg 2000; 180:503–5, discussion 506.


151 Stecker MS, Johnson MS, Ying J, et al. Time to hemostasis after traction removal of tunneled

cuffed central venous catheters. J Vasc Interv Radiol 2007;18:1232-9. quiz 1240

152 Malloy PC, Grassi CJ, Kundu S, Gervais DA, Miller DL, Osnis RB, et al; Standards of Practice

Committee with Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE)

Endorsement. Consensus guidelines for periprocedural management of coagulation status and

hemostasis risk in percutaneous image-guided interventions. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:S240-9.

153 Samama CM, Djoudi R, Lecompte T, Nathan-Denizot N, Schved JF; Agence Franc¸aise de Se´

curite´ Sanitaire des Produits de Sante´ expert group. Perioperative platelet transfusion:

recommendations of the Agence Franc， aise de Se´ curite´ Sanitaire des Produits de Sante´

(AFSSaPS) 2003. Can J Anaesth. 2005;52:30-7. [PMID: 15625253]

154 .Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL, Bernstein S, Elting LS, Goldsmith M, et al; American

Society of Clinical Oncology. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice

guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2001;19:1519- 38.

155Tosetto A, Balduini CL, Cattaneo M, De Candia E, Mariani G, Molinari AC, et al; Italian Society for

Haemostasis and Thrombosis. Management of bleeding and of invasive procedures in patients with

platelet disorders and/or thrombocytopenia: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and

Thrombosis (SISET). Thromb Res. 2009;124:e13-8

156 Patel IJ, Davidson JC, Nikolic B, Salazar GM, Schwartzberg MS, Walker TG, et al; Standards of

Practice Committee, with Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE)

Endorsement. Consensus guidelines for periprocedural management of coagulation status and

hemostasis risk in percutaneous imageguided interventions. J Vasc Interv Radiol. 2012;23:727-36

157 Howard SC, Gajjar A, Ribeiro RC, et al. Safety of lumbar puncture for children with acute

lymphoblastic leukemia and thrombocytopenia. JAMA 2000;284:2222-4.

158 Ruell J, Karuvattil R, Wynn R, et al. Platelet count has no influence on traumatic and bloody

lumbar puncture in

children undergoing intrathecal chemotherapy. Br J Haematol 2007;136:347-8.

159 Mainwaring CJ, Natarajan A, Peckham C, Readett D, Singhal R, Vazzalwar R, Vora AJ.Untreated

thrombocytopenia and lumbar puncture-related bleeding risk at diagnosis of childhood acute

lymphoblastic leukemia (ALL) [abstract]. In: Poster Presentations, Conference of the British Society

for Haematology; April 27–30 1998; Glasgow, Scotland. Poster 201.

160van Veen JJ. Lumbar puncture in thrombocytopenic children. Br J Haematol 2004;127:230-9.

161 Vavricka SR, Walter RB, Irani S, Halter J, Schanz U. Safety of lumbar puncture for adults with

acute leukemia and restrictive prophylactic platelet transfusion. Ann Hematol.

2003;82:570–573.

162 van Veen JJ, Nokes TJ, Makris M. The risk of spinal haematoma following neuraxial anaesthesia

or lumbar puncture in thrombocytopenic individuals. Br J Haematol. 2010


163 McVay P, Toy P. Lack of increased bleeding after liver biopsy in patients with mild hemostatic

abnormalities. Am J Clin Pathol 1990;

94:747–753.

164 Bishop JF, Schiffer CA, Aisner J, Matthews JP, Wiernik PH. Surgery in acute leukemia: a

review of 167 operations in thrombocytopenic patients. Am J Hematol 1987; 26:147–155

165 Wallace MJ, Narvios A, Lichtiger B, et al. Transjugular liver biopsy in patients with

hematologic malignancy and severe thrombocytopenia. J Vasc Interv Radiol 2003;14:323–7

166 British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for

the use of platelet transfusions. Br J of Haematol 2003;122:10-23.

167 Slichter SJ, Evidence-Based Platelet Transfusion Guideline ASH Education Book January 1,

2007 vol. 2007 no. 1 172-178

168 Johnson RG, Thurer RL, Kruskall MS, et al. Comparison of two transfusion strategies

after elective operations for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg

1992;104:307-14.

169 Stover EP, Siegel LC, Parks R, et al. Variability in transfusion practice for coronary artery

bypass surgery persists despite national consensus guidelines: a 24-institution study.

Institutions of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Anes-

thesiology 1998;88:327-33.

170 Ovrum E, Am Holen E, Tangen G. Consistent non-pharmacologic blood conservation in

primary and reoperative coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:30-5.

171 Kytola L, Nuutinen L, Myyllyla G. Transfusion policies in coronary artery bypass: a

nationwide survey in Finland. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:178-83.

172 The Sanguis Study Group. Use of blood products for elective surgery in 43 European

hospitals. Transfus Med 1994;4:251- 68.

173 Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, et al. Lowering the hemoglobin threshold for

transfusion in coronary artery bypass procedures: effect on patient outcome. Transfusion

1999;39:1070-7.

174 Vamvakas EC, Craven JH. RBC transfusion and postoperative length of stay in the hospital or

the intensive care unit among patients undergoing coronary artery bypass graft surgery:

the effects of compounding factors. Transfusion 2000;40:832-9.

175 Spiess BD, Royston D, Levy JH, Fitch J, Dietrich W, Body S, et al. Platelet transfusions during

coronary artery bypass graft surgery are associated with serious adverse outcomes. Transfusion.

2004;44:1143–1148.


176 Bishop JF, Schiffer CA, Aisner J, Matthews JP, Wiernik PH. Surgery in acute leukemia: a review of

167 operations in thrombocytopenic patients. Am J Hematol. 1987;26:147-55.

177 Zbigniew M. Szczepiorkowski Z,Dunbar Transfusion guidelines: when to transfuse ASH

Education Book. 2013 no. 1 638-644

178 British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force. Guidelines for

the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003;122(1):10–23.

179 British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use

of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003;122(1):10–23.

180 Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G. Recommendations for the

transfusion of plasma and platelets. Blood Transfus. 2009;7(2):132–150. doi:10.2450/2009.0005-

09.

181 Luk C, Eckert KM, Barr RM, Chin-Yee IH. Prospective audit of the use of fresh-frozen plasma,

based on Canadian Medical Association transfusion guidelines. Canadian Medical Association

Journal 2002;166(12):1539-40. [PUBMED: 12074120]

182 Puetz J, Witmer C, Huang Y, Raffini L. Widespread use of fresh frozen plasma in US children's

hospitals despite limited evidence demonstrating a beneficial effect. Journal of

Pediatrics 2012;160(2):210-5

183 Vlaar AP, in der Maur AL, Binnekade JM, Schultz MJ, Juffermans NP. A survey of physicians'

reasons to transfuse plasma and platelets in the critically ill: a prospective single-centre cohort

study. Transfusion Medicine 2009;19(4):207-12.

184 Stanworth SJ, Walsh TS, Prescott RJ, Lee RJ, Watson DM, Wyncoll D. A national study of plasma

use in critical care: clinical indications, dose and effect on prothrombin time. Critical

Care 2011;15(2):R108.

185 Zink KA, Sambasivan CN, Holcomb JB, Chisholm G, Schreiber MA. A high ratio of plasma and

platelets to packed red blood cells in the first 6 hours of massive transfusion improves outcomes in

a large multicenter study. American Journal of Surgery2009;197(5):565-70

186 Abdel-Wahab OI, Healy B, Dzik WH. Effect of fresh-frozen plasma transfusion on prothrombin

time and bleeding in patients with mild coagulation abnormalities. Transfusion 2006;46(8):1279-

85.

187 Holland LL, Brooks JP. Toward rational fresh frozen plasma transfusion: the effect of plasma

transfusion on coagulation test results.American Journal of Clinical Pathology 2006;126(1):133-9

188 van Stein D, Beckers EA, Sintnicolaas K, Porcelijn L, Danovic F, Wollersheim JA, et

al. Transfusion-related acute lung injury reports in the Netherlands: an observational

study. Transfusion 2010;50(1):213-20.

189 Khan H, Belsher J, Yilmaz M, Afessa B, Winters JL, Moore SB, et al. Fresh-frozen plasma and

platelet transfusions are associated with development of acute lung injury in critically ill medical

patients. Chest 2007;131(5):1308-14


190 Dara SI, Rana R, Afessa B, Moore SB, Gajic O. Fresh frozen plasma transfusion in critically ill

medical patients with coagulopathy.Critical Care Medicine 2005;33(11):2667-71

191 Sarani B, Dunkman WJ, Dean L, Sonnad S, Rohrbach JI, Gracias VH. Transfusion of fresh frozen

plasma in critically ill surgical patients is associated with an increased risk of infection. Critical Care

Medicine 2008;36(4):1114-8

192 Narick C, Triulzi DJ, Yazer MH. Transfusion-associated circulatory overload after plasma

transfusion. Transfusion 2012;52(1):160-5

193 Watson GA, Sperry JL, Rosengart MR, Minei JP, Harbrecht BG, Moore EE, et al. Fresh frozen

plasma is independently associated with a higher risk of multiple organ failure and acute

respiratory distress syndrome. Journal of Trauma 2009;67(2):221-7

194 Müller MC, Arbous MS, Spoelstra-de Man AM, Vink R, Karakus A, Straat M, Binnekade JM, de

Jonge E, Vroom MB, Juffermans NPTransfusion of fresh-frozen plasma in critically ill patients with a

coagulopathy before invasive procedures: a randomized clinical trialTransfusion. 2015

Jan;55(1):26-35

195 Kozek-Langenecker S, Sørensen B, Hess JR, Spahn DR. Clinical effectiveness of fresh frozen

plasma compared with fibrinogen concentrate: a systematic review. Crit Care. 2011;15(5):R239

196 Guías Clínicas Nacionales para el Uso Clínico de la Sangre. Revista Argentina de Transfusión,

Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Vol XXXIII,N°3-4, 2007.

197 Karam O, Tucci M, Combescure C, Lacroix J, Rimensberger PC. Plasma transfusion strategies for

critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. 198 Fries D, Martini WZ. Role of fibrinogen in trauma-induced coagulopathy. Br J Anaesth 2010; 105:

116–21

199 Levy JH, Szlam F, Tanaka KA, Sniecienski RM. Fibrinogenandhemostasis: a primary hemostatic

target for the management of acquired bleeding. Anesth Analg 2012; 114: 261–74

200 Tinegate H, Allard S, Grant-Casey J, Hennem S, Kilner M, Rowley M, Seeney F, Stanworth S.

Cryoprecipitate for transfusion: which patients receive it and why? A study of patterns of use across

three regions in England. Transfus Med. 2012; 22:356–361.

201 Stanworth SJ. The evidence-based use of FFP and cryoprecipitate for abnormalities of

coagulation tests and clinical coagulopathy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007: 179–

86

202 Levi M, Toh CH, Thachil J,Watson HG. Guidelines for the diagnosis and management of

disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J

Haematol 2009; 145: 24–33

203 The US Food and Drug Administration, American Association of Blood Banks, American Red

Cross, America’s Blood Centers, Armed Services.Guidancefor Industry: Circular of information for

the use of human blood and blood components. Available from

http://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/guidancecomplianceregulatoryinformation/guidance

s/blood/ ucm364565.htm (acceso diciembre diciembre 2014)


204 Droubatchevskaia N, Wong M. Guidelines for cryoprecipitate transfusion. Transfusion Medicine

Advisory Group for British Colombia, Canada. En http://www.pbco.ca/images/ (acceso diciembre

2014)

205 O’Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P, et al. Guidelines for the use of fresh-frozen

plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004; 126: 11–28

206 Council of Europe. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components,

2006. 12th Edn. Strasbourg, Council of Europe Publishing

207 United Kingdom Blood Transfusion Services Guidelines for the Blood Transfusion Services in the

UK. 8th Edition. 2013. Available from

http://www.transfusionguidelines.org.uk/index.aspx?Publication=RB

(acceso 16 diciembre 2014)

208 Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major

trauma: an updated European guideline. Crit Care 2013; 17: R76

209 Rourke C, Curry N, Khan S, et al. Fibrinogen levels during trauma hemorrhage, response to

replacement therapy, and association with patient outcomes. J Thromb Haemost 2012; 10: 1342–

51

210 Schochl H, Nienaber U, Maegele M, Hochleitner G, Primavesi F, Steitz B, Arndt C, Hanke A,

Voelckel W, Solomon C. Transfusion in trauma: thromboelastometry-guided coagulation factor

concentrate-based therapy versus standard fresh frozen plasma-based therapy. Crit Care. 2011;

15:R83 211 Fenger-Eriksen C, Jensen TM, Kristensen BS, Jensen KM, Tonnesen E, Ingerslev J, Sorensen B.

Fibrinogen substitution improves whole blood clot firmness after dilution with hydroxyethyl starch

in bleeding patients undergoing radical cystectomy: a randomized, placebo-controlled clinical trial.

J Thromb Haemost. 2009; 7:795–802.

212 Karlsson M, Ternstrom L, Hyllner M, Baghaei F, Flinck A, Skrtic S, Jeppsson A. Prophylactic

fibrinogen infusion reduces bleeding after coronary artery bypass surgery. A prospective

randomised pilot study. Thromb Haemost. 2009; 102:137–144

213 Holcomb JB, Fox EE, Zhang X, et al. Cryoprecipitate use in the PROMMTT study. J Trauma Acute

Care Surg 2013; 75: S31–9 214 Liu S, Fan J,Wang X, et al. Intraoperative cryoprecipitate transfusion and its association with the

incidence of biliary complications after liver transplantation—aretrospectivecohort study.PLoSOne

2013; 8: e60727

215 Massicotte L, Sassine MP, Lenis S, Seal RF, Roy A. Survival rate changes with transfusion of blood

products during liver transplantation. Can J Anaesth 2005; 52: 148–55 216 Chandler WL, Ferrell C, Trimble S, Moody S. Development of a rapid emergency hemorrhage

panel. Transfusion 2010; 50: 2547–52 217 Noval-Padillo JA, Leon-Justel A, Mellado-Miras P, et al. Introduction of fibrinogen in the

treatment of hemostatic disorders during orthotopic liver transplantation: implications in the use

of allogenic blood. Transplant Proc 2010; 42: 2973–4

218 Rahe-Meyer N, Pichlmaier M, Haverich A, et al. Bleeding management with fibrinogen

concentrate targeting a high-normal plasma fibrinogen level: a pilot study. Br J Anaesth 2009; 102:

785–92

219 Gorlinger K, Dirkmann D, Hanke AA, et al. First-line therapy with coagulation factor


concentrates combined with pointof- care coagulation testing is associated with decreased

allogeneic blood transfusion in cardiovascular surgery: a retrospective, single-center cohort study.

Anesthesiology 2011; 115:1179–91

220 102 Girdauskas E, Kempfert J, Kuntze T, et al. Thromboelastometrically guided transfusion

protocol during aortic surgery with circulatory arrest: a prospective, randomized trial. J Thorac

Cardiovasc Surg 2010; 140: 1117–24, e2

221 Livio M, Gotti E, Marchessi D, Mecca G, Remuzzi G, De Gaetano G: Uraemic bleeding: role of

anemia and beneficial effect of red cell transfusions. Lancet II: 1013-1015, 1982.

222 Fernández F, Goudable C, Sie P, Ton-That H, Durand D, Suc JM, Boneu M:Low hematocrit and

prolonged bleeding time in uraemic patients: effect of red cell transfusions. Br J Haematol 59: 139-

145, 1985

223 Zwaginga JJ et al. Treatment of uremic anemia with recombinant erythropoietin also reduces the

defects in platelet adhesion and aggregation caused by uremic plasma. Thromb Haemost 1991, 66:

638–647

224 Cases A et al. Recombinant human erythropoietin treatment improves platelet function in

uremic patients. Kidney Int 1992, 42: 668–672

225 Diaz-Ricart M et al. Erythropoietin improves signaling through tyrosine phosphorylation in

platelets from uremic platelets. Thromb Haemost, 1999, 82: 1312–1317

226 Tassies D et al. Effect of recombinant human erythropoietin treatment on circulating reticulated

platelets in uremic patients: association with early improvement in platelet function. Am J

Hematol 1998, 59: 105–109

227 Kohler M et al. Subcutaneous injection of desmopressin (DDAVP): evaluation of a new, more

concentrated preparation. Hemostasis 1989, 1: 38–44

228 Watson AJ and Keogh JA Effect of 1-deamino-8-D-arginine vasopressin on the prolonged

bleeding time in chronic renal failure. Nephron, 1982 32: 49–52

229 Mannucci PM et al. Deamino-8-D-arginine vasopressin shortens the bleeding time in uremia. N

Engl J Med, 1983 308: 8–12

230 Janson PA et al. Treatment of the bleeding tendency in uremia with cryoprecipitate. N Engl J

Med 1980, 303: 1318–1322

231 Triulzi DJ and Blumberg N Variability in response to cryoprecipitate treatment for hemostatic

defects in uremia. Yale J Biol Med 1990, 63: 1–7 |

232 Liu YK et al. Treatment of uraemic bleeding with conjugated oestrogen.Lancet 1984, 324: 887–

890

233 Livio M et al. Conjugated estrogens for the management of bleeding associated with renal

failure. N Engl J Med, 1986 315: 731–735

234 Heistinger M et al. Effect of conjugated estrogens on platelet function and prostacyclin

generation in CRF. Kidney Int 1990, 38: 1181–1186


235 Vigano G et al. Dose-effect and pharmacokinetics of estrogens given to correct bleeding time in

uremia. Kidney Int 1998, 34: 853–858

236 Shemin D et al. Oral estrogens decrease bleeding time and improve clinical bleeding in patients

with renal failure. Am J Med 1990 89: 436–440

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