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Curso de Capacitación en Manejo Paciente TraqueostomizadoPrograma de Estadía en Kinesiología Intensiva Escuela de Kinesiología Universidad de Chile
GUIA 1 CURSO MANEJO PACIENTE TQT
Caso 1.- Paciente de 4 años, hombre, traqueostomizado (Cánula con cuff n°3.5, sin
endocánula), ingresa a plan de rehabilitación, con diagnóstico estenosis sub-glótica, sin
trastorno de deglución.
1. ¿Mencione las características de la vía aérea del paciente y qué presión de inflado
debería tener el cuff de la cánula(en caso de ser necesario para el paciente) y por qué no
se debe sobrepasar esta presión? ¿haría algún cambio? (1 Punto) (Responder con caso
clínico)(justifique su respuesta)
RTA:
A) “Via aerea corta, estrecha y blanda”
Mucosas de vía aérea son muy vascularizadas lo que facilita el sangrado,
vulnerables a lesiones, laxa y posee gran reactividad, lo que puede provocar
laringoespasmos o broncoespasmos. Las ventanas nasales mas son estrechas
que la de un adulto, se pueden obstruir fácilmente por secreciones y producir
dificultad respiratoria. La boca pequeña, la lengua relativamente grande; la
epiglotis larga, rígida y en forma de U, V u omega; y la laringe se encuentra en
una posición más cefálica y anterior que en el adulto.
La tráquea del es corta y cartílagos blandos en los niños menores de 6 años la
parte más estrecha de la vía aérea es el cartílago cricoides, por lo que el tubo
endotraqueal puede atravesar fácilmente las cuerdas vocales y encontrar
resistencia en la región subglótica. El tejido laxo que existe a este nivel permite
la acumulación de líquido de edema en caso de intubación traumática. Las
adenoides y amígdalas alcanzan su mayor tamaño entre los 4 y 7 años de edad
y en ocasiones pueden dificultar la ventilación con máscara, la laringoscopia e
intubación.
IMPORTANTE:
LAS GUÍAS REPRESENTAN EN TOTAL EL 30% DE LA NOTA FINAL (EXAMEN FINAL 70%). NOTA DE APROBACIÓN DEL CURSO 5.0
CONSULTAS GUÍA:Klgo. Roberto Vera, [email protected]
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B) El diagnostino de estenosis sub glotica, sin trastorno de la deglución por lo
que el paciente deberia usar canula SIN CUFF. Por otro presión de cuff
recomendada – 20-25 mmHg (25-35 cmH2O)
C) Cambio de la canula del numero de la canula de 3,5 a una de 5, ya que
desde el mes de hasta los 14 años las canulas son por la edad del paciente,
además, de cambiar la con cuff por una sin cuff.
2. ¿Usted sugeriría algún cambio en el tipo de cánula que utiliza el paciente? ¿Qué
accesorios agregaría para el manejo de la condición de traqueostomizado del paciente?
Justifique su respuesta (1 punto) (Responder con caso clínico)
RTA:
A) Cambiaria el numero de la canula de Nº3,5 a una de Nº5 por la edad del
paciente según tabla, ademas que sea una canula sin cuff para estimular el
flujo translaringeo, por su de diagnóstico estenosis sub-glótica, sin trastorno de
deglución.
B) En caso de estar en VNI no conectar directamente, usar un omniflex o
coarrugado corto para aumentear la movilidad y evitar el estrés mecanico que
estimula la formacion de malacias, ademas del uso de filtro de humedificacion, y
tambien verificar la fijación de la cánula y la tensión correcta de las cintas para
evitar decanulaciones accidentales.
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3. Realice tabla comparativa, destacando las características de al menos 3 tipos diferentes de
cánula de TQT. Sea breve.(Respuesta independiente del caso clínico)
RTA:
Cánula sin Balón/Cuff Cánula con Balón/Cuff Cánulas Fenestradas
Estándar Pediátrico Estándar en Adultos Estándar Pediátrico y adulto
PVC Médico Poliuretano y
silicona
Impermeabiliza vía aérea Orificios biselados
posteriores
NO Permite Presurizar
vía aérea
Permite Presurizar
vía aérea
Se usan sin cuff, o cuff
desinflado
ID Fijo, varia OD y Largo ID Fijo, varia OD y Largo
Adaptador universal
15 mm
Adaptador universal
15 mm
Adaptador universal
15 mm
Especiales: endocánula y
Cuff
Monitorización presión
del cuff
Facilitan la Fonación
En niños aumenta la formación de granulomas
Considerar fuga en VM Disfagia Severa Accidente de cánula por tapón mucoso
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4. Mencione al menos cinco alteraciones fisiopatológicas de la presencia de una cánula de
TQT?. (1 punto)
RTA:
Granulomas traqueales
Estenosis traqueal
Fístula traqueal - arteria innominada
Fístula traqueo - esofágica
Lesión nervio laríngeo recurrente
5. Realice un esquema de una cánula de TQT de adulto y pediátrica, y mencione sus
principales componentes (1 punto)
ADULTO
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PEDIATRICO
6. Describa cinco alteraciones fisiopatológicas de la intubación prolongada (1 punto)
RTA:
1. Estenosis sub-glotica: La estenosis subglótica se define como un
estrechamientoparcial o completo de la subglotis, la cual está localizada a nivel
del cartílago cricoides, pudiendo ser congénita o adquirida.
2. Los pacientes intubados por períodos prolongados se pueden
presentar inicialmente disfonías o ronqueras, pero que a los tres meses de
seguimiento un gran porcentaje de estos pueden desarrollar complicaciones más
graves y esto estaría dado porque las lesiones laríngeas se reepitelizan y
cicatrizan en algunos casos alrededor de la octava semana.
3. Granuloma: Es la complicación tardía más frecuente, su localización habitual
es la pared anterior de la tráquea. Sin embargo, existen granulomas dístales por
contacto del extremo distal del tubo con la pared anterior o posterior de la
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tráquea. La inflamación e infección contribuyen a su desarrollo. El tratamiento
depende del tamaño, siendo conservador si es pequeño o asintomático y
quirúrgico si es grande, obstructivo o produce sangramiento.
4. Fistula traqueo esofagica: Puede ocurrir por erosión de la pared
traqueoesofágica secundaria a la presión ejercida por una tubo con balón inflado
sobre una sonda nasogástrica. Se manifiesta con aumento de secreciones,
disnea, distensión gástrica y aspiración de alimentos. Se confirma el diagnóstico
con estudio contrastado de bario, TAC de mediastino o con FBC. El tratamiento
es quirúrgico.
5. Trastorno de la deglución: (disfagia) es un síntoma que acompaña a
numerosos trastornos neurológicos. El problema se puede presentar en
cualquier etapa del proceso normal de la deglución conforme el alimento y el
líquido pasan por la boca, descienden por la parte posterior de la garganta,
pasan por el esófago y llegan al estómago. Las dificultades pueden oscilar
desde una incapacidad total para tragar, hasta la tos o el ahogo cuando los
alimentos o líquidos entran a la tráquea, situación conocida como aspiración.
Cuando la aspiración es frecuente la persona puede correr el riesgo de sufrir una
neumonía.
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7. Describa al menos cinco complicaciones y cinco ventajas de la traqueotomía percutánea
en un paciente ventilado. (1 punto)
RTA:
VENTAJAS
Reduce la resistencia de la vía aérea
1. Disminuye el trabajo respiratorio: porque el espacio muerto disminuye y con
ello disminuye la resistencia
2. Facilita la higiene oral y evita lesiones: Limpieza local las secreciones debe
realizarse de acuerdo con su viscosidad y cantidad de moco, el estado
neuromuscular y la presencia de reflejos activos de tos y esfuerzo.
3. Permite la alimentación oral: La traqueotomía provee oportunidades para la
nutrición oral pero puede complicar la alimentación ya que puede disminuir la
elevación laríngea y el balón insuflado puede comprimir el esófago. En pacientes
con enfermedades crónicas o problemas de deglución previos, se debe hacer
una prueba de alimentación oral con evaluación endoscópica, seguida de
reeducación de la deglución en caso de ser disfuncional.
4. Favorece la comunicación:Los pacientes dependientes del ventilador pueden
obtener un lenguaje susurrado desinflando parcialmente el balón siempre que la
función deglutoria esté conservada y haya mínima secreción encima del balón.
5. Reduce la resistencia de la vía aérea, al reducirse el espacio muerto
anatómico también con ello disminuye la resistencia al flujo de aire
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DESVENTAJAS:
1. Infección del ostoma: cambios inflamatorios locales, secreción purulenta por la herida
con incremento de parámetros inflamatorios y/o documentación microbiológica en
muestra tomada del estoma de la traqueostomía.
2. Hemorragia mayor: sangrado que por sí mismo ocasione hipotensión, requiera la
transfusión de ≥ 2 unidades de glóbulos rojos, comprometa la vía aérea, o requiera
conversión quirúrgica para su control.
3. Hemorragia menor: sangrado que se detenga con compresión o alguna maniobra
hemostática, sin causar inestabilidad hemodinámica, requerir transfusión de glóbulos
rojos ni cirugía.
4. Desplazamiento de la cánula: excursión accidental de la cánula de traqueostomía
5. Muerte: fallecimiento del paciente por una complicación directamente relacionada a la
TP.
Alejandro Patiño García
9 Agosto 2014
IMPORTANTE:
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