HEMORRAGIAS DE VIAS HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS BAJASDIGESTIVAS BAJAS

Dr. Amaury Alvarez PDr. Amaury Alvarez P

Clínica medicaClínica medica

HVDBHVDB

Distal al Ligamento de Treitz.La incidencia de HDB es de 25 por cada

100.000 habitantes/año Es mas frecuentes en hombres y la

incidencia aumenta con la edad.El 85 al 90% se autolimitan, 10 a 15%

sangrado recurrente y su mortalidad es aprox. Es el 5 %

HVDBHVDB Forma de presentación: varía en función de la localización,

cuantía del sangrado y de la velocidad del tránsito intestinal.

Melena:. Requiere una permanencia mayor de 8 horas, si bien puede proceder del intestino delgado e incluso del colon si el sangrado es moderado y el tránsito lento.

Rectorragia y hematoquecia: expulsión de sangre roja rutilante, con o sin coágulos, de forma aislada (rectorragia) o mezclada con las heces (hematoquecia).

Enterorragia.

Anemia ferropénica.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Diverticulosis

50% en adultos mayores de 50 años Generalmente en colon descendente y sigmoides 80% remite espontáneamente, 20 – 40% recurren 5% de aquellos que sangran se presentará como hemorragia masiva Diverticulosis derecha es infrecuente pero hasta 40% de la HDB diverticular es de este origen

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Angiodisplasia Generalmente en ciego y colon ascendente Mayores de 60 años Dilataciones principalmente venosas en mucosa y submucosa Habitualmente sangrado recurrente y

de poca CuantíaNeoplasiasAdenocarcinoma de colon (3°USA)Generalmente sangrado ocultoAnemia, baja de peso, cambio hábito intestinal

ETIOLOGIAETIOLOGIA Pólipos Sangrado es secundario a polipectomía Habitualmente hasta un mes postprocedimiento. Incidencia 0,2 – 3% Uso de AINE aumenta riesgo de sangrado

Enfermedad Infamatoria Intestinal Colitis Ulcerosa sangra hasta en un 50%. Generalmente de cuantía leve a moderada y asociada a diarrea

Enfermedad de Crohn, sangramiento mucho menos frecuente Probabilidad es mayor si hay compromiso de colon Hemorragia masiva puede presentarse en 4% Colitis Ulcerosa y 1-2% Enfermedad de Crohn

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Patología ano-rectal benigna

Aproximadamente 10% de las HDB se originan en hemorroides, fisuras o fístula perianales El Sangrado puede acompañarse o no de dolor y con frecuencia es recurrente Rara vez causan hemorragia masiva

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Gravedad

(% de perdida hematica)TA

Sistólica

Frecuencia

Cardiaca

Tilt -test

Signos de mala

perfusión periférica

HDB leve (<10%) >100 <100 -- No

HDB moderada (10-25%) >100 <100 -/+-/+

Palidez, frialdad

HDB grave (25-35%)

<100 >100 --

Vasoconstricción intensa,

oliguria

HDB masiva (>35%) Shock hipovolémico

MANEJO INICIAL Y SECUENCIA DIAGNÓSTICA:

Objetivos: Valorar la gravedad Identificar pacientes de riesgo Iniciar resucitación Anamnesis: Patrón hemorrágico: tiempo de evolución, curso, forma de inicio. Síntomas asociados: dolor abdominal, cambios de RI, fiebre,

pérdida de peso. Ingesta de medicamentos: Betabloqueantes y otros cronotrópicos negativos • Anticoagulantes. Antiagregantes. AINES.

AntecedentesAntecedentes

HVDBHVDB

Exploración física:

Parámetros hemodinámicos: ortostatismo

Examen físico general.

Cuidadosa exploración anorrectal

Estudios complementarios:

Laboratorio: hemograma completo, urea, creatinina, electrolitos, estudio de coagulación, pruebas cruzadas.

ECG.

Rx Tórax y Abdomen.

Exploraciones diagnósticas

Colonoscopía precoz:

Técnica de elección una vez excluído el origen alto y estabilizado el enfermo (diagnóstico + del 70% en las primeras 24 h).

Necesaria preparación vía oral o por SNG en 4-6 h con solución de polietilenglicol,puede ofrecer información pronóstica, permite terapéutica endoscópica y tiene pocas complicaciones (0,8%).

Exploraciones diagnósticas Arteriografía: Requiere un flujo de 0.5-1 ml/min (diagnóstico positivo

50%).Permite realizar terapéutica angiográfica (embolización supraselectiva).

Debería realizarse en pacientes con hemorragia grave persistente o recurrente, o ante la imposibilidad de colonoscopia urgente.

Centellografia con GR marcados con TC 99: sensibilidad diagnostica de 30- 40% es util para sangrados intermitentes, requiere un debito mayor al 0.1ml/min, su finalidad es es detectar el sitio de sangrado.

La colectomia: esta indicada en HDB cuando la arteriografia no detectaron el sitio de sangrado.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Reposición de la volemia: debe conseguir buena perfusión periférica,

PVC entre 5-12 cmH2O, diuresis >30 ml/h, TAs >100 mmHg y FC <100. Acceso venoso: Dos vías periféricas gruesas. Vía central bilumen para medir la PVC en casos de HD graves/masivas y en pacientes cardiópatas.

Inestabilidad hemodinámica: Comentar a Cirugía y/o UCI. Iniciar la perfusión con 500 ml de solución coloide a pasar en 30-60 min, seguida de

administración de solución salina o Ringer-lactato según la situación hemodinámica. Si se requieren más de 2000 ml: utilizar cierta proporción de coloides para evitar pérdida excesiva de presión oncótica.

Shock: ritmo de infusión 1000-2000 ml/h.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO • Transfusión de concentrados de hematíes: Shock hipovolémico o pérdida sanguínea superior al 30% (síntomas de hipoxemia tisular: inquietud, estupor, disnea, angor,...).

Resto de casos: Sin hipoxia o factores de riesgo si Hb <7 mg/dl (Hto <25%). Si isquemia cerebral, enfermedad cardiorrespiratoria o riesgo alto de recidiva el límite será Hb <9 mg/dl (Hto <30%). Si el número de concetrados trasfundidos supera la cifra de 6, habrá que administrar plasma y plaquetas.

• Situaciones especiales: Comentar con Hematólogo. Pacientes anticoagulados o con coagulopatías: valorar la administración

de vitamina K iv y/o plasma (1 udad/10-15 kg de peso, y repetir estudio). Trombopenias (<50.000/mm3) y hemorragia activa: trasfundir plaquetas (1 udad/10 kg de peso).

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