HIPEREMESIS GRAVDICAMara Jos Ayala AlcocerMdico Residente de Ginecologa y Obstetricia

Hospital General de Zona 32 Dr. Mario Madrazo Navarro

Agosto 2013

HIPEREMESIS GRAVDICAINTRODUCCINLas nuseas y el vmito asociado el embarazo afecta de 70 al 85% de todos los embarazadas.1Representa la manifestacin ms extrema de las nuseas y vmitos asociado al embarazo. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. (Meta-analysis).

HIPEREMESIS GRAVDICADEFINICINNo existe una definicin aceptada de la hiperemesis gravdica, es un diagnstico clnico de exclusin basada en una presentacin tpica en ausencia de otras enfermedades que podran explicar los hallazgos.1Los criterios ms comnmente citados incluyen2:Vmito persistente no relacionado con otras causasSignos de inanicin aguda (cetonuria/cetonemia)Prdida de peso (al menos 5% con respecto al peso habitual -previo al embarazo-)Alteracin electroltica, tiroidea o heptica puede estar presente.Gynecol Obstet Invest 1997;43:10811. (Level II-2)Am J Obstet Gynecol 1992;167:64852. (Level II-2)

HIPEREMESIS GRAVDICAEPIDEMIOLOGALa incidencia se ha estimado en 0.5 al 2% de todos los embarazos.1Ms comn en mujeres con embrin femenino (eleva el riesgo 1.5)Inicio: 4-6 sdgPico mximo: 8-12 sdgSi el diagnstico inicial es despus de la semana 9 es importante considerar los diagnsticos diferenciales.

HIPEREMESIS GRAVDICAEPIDEMIOLOGATasa hospitalizacin 0.5 a 0.8%. Ingresos por paciente 1.3Estancia promedio de 2.6-4 das.Menores de 30 aosMujeres no blancas

HIPEREMESIS GRAVDICAFACTORES DE RIESGOEmbarazo molarGestacin mltipleAntecedente en familiares de primer gradoAntecedente en HEG en gestacin previa.1Gestacin actual con embrin femenino.2Antecedente de mareos/migraa.3

1 Br J Gen Pract 1993;43:2458. (Level II-2)2 Epidemiology 2001;12: 7479. (Level II-2)3 J Obstet Gynaecol 1992;12:3649. (Level II-2)

HIPEREMESIS GRAVDICAETIOLOGA

HIPEREMESIS GRAVDICAETIOLOGADisminucin de la motilidad gastrointestinal en el embarazo.Estmulo hormonal del centro del vmito en el tallo cerebral.Aumento en la sensibilidad de los quimioreceptores del centro del vmito.Helicobacter pyloru: IgG presente en el 90.5% de las pacientes con HEG; 47.5% en controles (FIGO, 1998).EmocionalAdaptativo/evolutivoSndrome obsttrico (Am J Obstet Gynecol 2002;186:S184-9)

HIPEREMESIS GRAVDICAETIOLOGAHormonashGCEstrgenosMs comn cuando los niveles estn aumentado y menos frecuente cuando disminuye. 1Fumadoras menor incidencia de HEG, ya que el tabaquismo se asocia con una disminucin tanto del hCG y estradiol. 2Uso AOH combinados (dosis-dependiente)PsicolgicasTeorasDesorden conversivoIncapacidad de respuesta por parte de la mujer al estrs excesivo.No existen estudios controlados.En las revisiones ms extensas se considera que esta causa es cuestionable, en el mejor de los casos. (Am J Obstet Gynecol 2002;186:S210-4)

1 Am J Obstet Gynecol 1987;156: 113741. (Level II-2)2 Br J Obstet Gynaecol 1989;96:926. (Level II-2)

HIPEREMESIS GRAVDICAEVALUACINSistema de Puntuacin de Rhodes (1984)Sistema de Puntuacin PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and nausea) -2008-.

Am J Obstet Gynecol Volume 186, Number 5. Supplement 2, May 2002, Pages S228-S231

HIPEREMESIS GRAVDICADIAGNSTICO DIFERENCIALClin Obstet Gynecol 1998;41:597605

HIPEREMESIS GRAVDICAPARACLNICOSPermite realizar diagnstico diferencialValoracin de la severidad.Las anormalidades en los resultados de laboratorio, incluye:Enzimas heptica elevadas (

HIPEREMESIS GRAVDICACRITERIOS HOSPITALIZACINIntolerancia a la VO con persistencia del vmito que no responde al manejo ambulatorio.Prdida persistente de peso

HIPEREMESIS GRAVDICATRATAMIENTOMedidas higinico-dietticasFarmacolgico

ReposoEvitar estmulos sensoriales Alimentacin fraccionada y en pequeas cantidadesEvitar alimentos grasos o con picante.Dieta proteica, mejor que grasas o carbohidratos.1Eliminar pastillas con hierroConsumir alimentos blandos o secos.Consumir bocadillos rico en protenasConsumir galletas por la maana antes de levantarse.2HIPEREMESIS GRAVDICAMEDIDAS HIGINICO DIETTICAS RECOMENDACIONES ACOG1 Am J Physiol 1999;277:G85561. (Level II-3)

2 Prim Care Update Ob Gyns 2001;8:6972. (Level III)

HIPEREMESIS GRAVDICATRATAMIENTOCan Fam Physician 2002;48:2678, 277.

HIPEREMESIS GRAVDICATRATAMIENTOCan Fam Physician 2002;48:2678, 277.

HIPEREMESIS GRAVDICATRATAMIENTOConsiderar nutricin parenteral si persiste la deshidratacin o la prdida de peso.Considerar P6 o acuestimulacin o capsulas de gengibre en dosis de 250 mg cada 6 horas.En pacientes que ameritan hidratacin IV y han presentado vmito por ms de 3 semanas, agregar Tiamina IV, 100 mg cada 24 horas durante 2-3 das, seguido de multivitaminico IV.El uso de corticoesteroides aparentemente incrementan el riesgo de malformaciones faciales en las primeras 10 sdg.

HIPEREMESIS GRAVDICACOMPLICACIONESMATERNASEncefalopata de Wernicke (deficiencia B1)Avulsin esplnicaRuptura esofgicaNeumotraxNecrosis tubular agudaDepresinDesprendimiento de retinaDesgarro esofgico de Mallory-Weiss

FETALESBajo peso al nacer (RR 2.8)Parto pretrmino (RR 3)

HIPEREMESIS GRAVDICAPREVENCINMejor prevenir que tratarVitaminas preconcepcionales.1Mejor tratamiento precozCambios en la alimentacinDieta proteica, mejor que grasas o carbohidratos.FraccionadaFavorecer vaciamiento gstricoCpsulas de Jengibre, reduce los episodios de vmito. 2Presin o estimulacin elctrica P6

HIPEREMESIS GRAVDICARECOMENDACIONES ACOGNivel ATomar multivitaminicos al momento de la concepcin puede disminuir la severidad de las NVE.

B6 o B6 ms doxilamina es seguro y efectivo. Debe considerarse como medicacin de primera lnea.

En pacientes con HEG que tienen supresin de TSH el tratamiento del hipertiroidismo no debe realizarse a menos que existe evidencia de enfermedad tiroidea.

HIPEREMESIS GRAVDICARECOMENDACIONES ACOGNivel BEl tratamiendo de las NyV durante el embarazo con gengibre ha mostrado efectos benficos y puede ser considerado como una opcin no farmacolgica.En casos refractrarios de NyV durante el embarazo los siguientes medicamentos han mostrado ser seguros y eficaces: antihistaminicos H1, fenotiazinas y benzamidas.El tratamiento precoz de las NyV durante el embarazo es recomendado para prevernir la progresin a hiperemesis gravdica.El tratamiento con metilprednisolona puede ser eficaz en casos refractarios, sin embargo, debe ser considerado como ltimo recurso.

HIPEREMESIS GRAVDICARECOMENDACIONES ACOGNivel CLa hidratacin IV debe ser empleado para la paciente que no tolera liquidos va oral por unperiodo prolongado o si los signos clinicos de deshidratacin estn presentes. La correcin de la cetosis y la deficiencia vitamnica deber ser considerado. Dextrosa y vitaminas, especialmente tiamina, deben ser incluidos en la terapia cuando los vmitos han sido persistentes.La nutricin enteral o parenteral, debe ser iniciado en cualquier paciente que no pueda mantener su peso debido al vmito.

Gracias

Las nuseas y el vmito durante el embarazo es una condicin mdica experimentado en el 50 al 80% de todos los embarazos.La tasa de la forma ms severa, la HEG se ha estimado en 0.5 al 2% de todos los embarazos.1*Los criterios ms comnmente citados incluyen vmitos persistentes no relacionado con otras causas,

una medida de la inanicin aguda (por lo general grandes cetonuria), y alguna medida discreta de la prdida de peso, lo ms a menudo al menos 5% de peso antes del embarazo (11). electrolitos, la tiroides, y anormalidades en el hgado tambin puede estar presente.*Ms comn en mujeres con embrin femeninoInicio: 4-6 sdgPico mximo: 8-12 sdgSi el diagnstico inicial es despus de la semana 9 hay que desconfiar de que se trate de NVE*Ms comn en mujeres con embrin femeninoInicio: 4-6 sdgPico mximo: 8-12 sdgSi el diagnstico inicial es despus de la semana 9 hay que desconfiar de que se trate de NVE*La HEG se relaciona en apariencia con concetraciones sricas elevadas o rpidamente crecientes de hormonas relacionadas con la gestacin. Aunque se desconoce el estmulo exacto, las posibles causas comprenden hCG, estrgenos, progesterona, leptina, hormona de crecimiento placentaria, PRL, tiroxina y hormonas adrenocorticales.Al parecer, no hay dudas de que en algunos pero no en todos los casos graves existen componentes psicolgicos interrelacionados.*La HEG se relaciona en apariencia con concetraciones sricas elevadas o rpidamente crecientes de hormonas relacionadas con la gestacin. Aunque se desconoce el estmulo exacto, las posibles causas comprenden hCG, estrgenos, progesterona, leptina, hormona de crecimiento placentaria, PRL, tiroxina y hormonas adrenocorticales.Al parecer, no hay dudas de que en algunos pero no en todos los casos graves existen componentes psicolgicos interrelacionados.**Perdida persistente peso: (igual indicacin para alimentacin enteral por SNG o alimentacin parenteral dependiendo del caso)*Perdida persistente peso: (igual indicacin para alimentacin enteral por SNG o alimentacin parenteral dependiendo del caso)Management of affected women depends upon the impact of her symptoms on her health and quality of life, and the safety of maternal treatment for the fetus. Treatment approaches include dietary/lifestyle changes, oral or rectal medication, and hospitalization for parenteral fluids and therapies in women who fail to respond to outpatient management and continue to lose weight [1]. Enteral or parenteral nutrition may be required.

*Common recommendations to alleviate initial signs of nausea and vomiting of preg- nancy include rest and avoidance of sensory stimuli that may provoke symptoms. Frequent, small meals often are recommended. Obstetriciangynecologists often suggest avoiding spicy or fatty foods; eliminating pills with iron; and eating bland or dry foods, high-protein snacks, and crackers in the morning before arising

*Vitamina B6 (piridoxina) Dosis mxima diaria (embarazada) 200 mg/da. Aunque hasta 500 mg dial, parece ser seguro.

Antagonista H1 (antihistaminico): Doxilamina, meclizina, dimenhidranato, difenhidramina.El mecanismo primario de antihistamnicos en el tratamiento de las nuseas y los vmitos del embarazo es la inhibicin directa de la histamina en el receptor de histamina 1 (H1); el mecanismo secundario es un efecto indirecto sobre el sistema vestibular por la disminucin de la estimulacin del centro del vmito Adems, estos. agentes inhiben el receptor muscarnico, que puede mediar en la respuesta emtica. EFECTO SEC: sedacin, xerostomia, constipacin.***This algorithm assumes other causes of nausea and vomiting have been ruled out. At any step, consider parenteral nutrition if dehydration or persistent weight loss is noted. Alternative therapies may be added at any time during the sequence depend- ing on patient acceptance and clinician familiarity; consider P6 acupressure with wrist bands or acustimulation or ginger cap- sules, 250 mg 4 times daily. In the United States, doxylamine is available as the active ingredient in some over-the-counter sleep aids; one half of a scored 25-mg tablet can be used to provide a 12.5-mg dose of doxylamine. Thiamine, intravenously, 100 mg daily for 23 days (followed by intravenous multivitamins), is recommended for every woman who requires intravenous hydration and has vomited for more than 3 weeks. No study has compared different fluid replace- ments for nausea and vomiting of pregnancy. Corticosteroids appear to increase risk for oral clefts in the first 10 weeks of gestation. Safety, particularly in the first trimester of pregnancy, not yet determined; less effect on nausea.

*Fetales: en gestantes con aumento toatal de peso menor de 7 kg durante la gestacin*Jengribre reduce los episodios de vmito*Treatment of severe nausea and vomiting of preg- nancy or hyperemesis gravidarum with methylpred- nisolone may be efficacious in refractory cases; however, the risk profile of methylprednisolone sug- gests it should be a treatment of last resort

*Intravenous hydration should be used for the patient who cannot tolerate oral liquids for a prolonged period or if clinical signs of dehydration are present. Correction of ketosis and vitamin deficiency should be strongly considered. Dextrose and vitamins, especially thiamine, should be included in the ther- apy when prolonged vomiting is present. Enteral or parenteral nutrition should be initiated for any patient who cannot maintain her weight because of vomiting.

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