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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

“Eficacia de la furosemida y salbutamol inhalados en el tratamiento de la crisis

asmática vs. el uso exclusivo de salbutamol en pacientes del servicio de urgencias del HGR

No. 1 del IMSS en Mérida, Yucatán”.

TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS

PRESENTA:

ABIGAIL ZÁRATE ZAVALA

DIRECTOR DE TESIS

Dr. Edgar Abarca Rojano Esp. Emmanuel Isaac Guzmán Azar

MÉXICO, D. F. Febrero, 2011

Pre-Installed

Cuadro de texto

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4

AGRADECIMIENTOS A mis padres Ángel P. Zárate López y Oliva Zavala Serna. Gracias: por la oportunidad de existir, por su sacrificio en algún tiempo incomprendido, por su ejemplo de superación incasable, por su comprensión y confianza, por su amor y amistad incondicional, porque sin su apoyo no hubiera llegado a ser la persona que ahora soy. Por lo que ha sido y será… Gracias papás. A todas las personas que contribuyeron con mi formación emocional y económica principalmente a mis Tías: Ana María Zavala Serna y Margarita Serna Guzmán y a todas aquellas que sin mencionarlas saben que sin su apoyo no me hubiera sido posible seguir avanzando. Y finalmente a las mujeres que siempre he admirado y admiraré en donde quiera que estén, Mis Abuelas: Graciela Serna Guzmán y Abigail López López.

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ÍNDICE RELACION DE TABLAS 6 RELACION DE GRÁFICAS 6 RESUMEN 8 SUMMARY 10 INTRODUCCIÓN 12 ANTECEDENTES 15 JUSTIFICACIÓN 17 HIPOTESIS 18 OBJETIVOS 19 MATERIAL Y METODOS 20 RESULTADOS 25 DISCUSIÓN 34 CONCLUSIONES 37 RECOMENDACIONES 38 BIBLIOGRAFÍA 39 ANEXOS 42

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RELACION DE TABLAS

TABLA 1 24

Distribución por género de pacientes que acudieron al servicio de urgencias del hospital general No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán, con crisis aguda de asma bronquial

TABLA 2 25

Clasificación de severidad del asma mediante el Peak flow en el servicio de urgencias del hospital general regional No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán. TABLA 3 27

Relación general de los pacientes con crisis asmática leve y moderada, a su ingreso al servicio de urgencias del hospital general No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán, mediante: Peak flow (PF), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial media (PAM) y oximetría de pulso.

TABLA 4 29

Comparación del efecto de las nebulizaciones aplicadas con salbutamol y salbutamol y furosemida al ingreso, a los 15 minutos y a los 30 minutos y la influencia en los parámetros como el Peak flow (PF), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial media (PAM) y oximetría de pulso, en pacientes que acudieron con crisis asmática al servicio de urgencias del hospital general regional No 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán.

RELACION DE GRÁFICAS

GRÁFICA 1.1. Porcentaje de la distribución por género 25

GRÁFICA 2.1. 26

Clasificación de severidad del asma mediante el Peak flow al ingreso de los pacientes en el área de urgencias del hospital general regional No. 1 en Mérida Yucatán, según la National Asthma Educatión and Preventión Program.

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GRÁFICA 3.1. 27


GRÁFICA 4.1. Peak flow 30

GRÁFICA 4.2. Frecuencia cardiaca 30

GRÁFICA 4.3. Frecuencia respiratoria 31

GRÁFICA 4.4. Presión arterial media 31

GRÁFICA 4.5. Oximetría de pulso 32

8

RESUMEN El asma bronquial es una enfermedad frecuente, prevenible y subdiagnosticada a

nivel mundial, que afecta a cerca de 300 millones de individuos, de los cuales,

según fuentes de la OMS (Organización Mundial de la Salud), se estiman 250 000

muertes anuales. En nuestro país la mortalidad reportada en encuestas llevadas a

cabo por el INEGI (Instituto Nacional De Estadística, Geografía e Informática) es

de 263.6 por 100 mil habitantes (2006). La mayoría de las exacerbaciones del

asma responden adecuadamente a la administración de oxígeno suplementario,

nebulizaciones con anticolinérgicos y/o beta-agonistas y esteroides; sin embargo,

se han realizado estudios donde se han empleado tratamientos coadyuvantes

tales como la furosemida, el sulfato de magnesio intravenoso, entre otros, pero los

resultados no han cumplido las expectativas deseadas.

No obstante, realizamos un ensayo clínico, prospectivo, ciego, controlado,

aleatorizado en pacientes atendidos en el servicio de urgencias del Hospital

General Regional No. 1 del IMSS en Mérida Yucatán, en el periodo comprendido

de julio a octubre de 2010 con diagnóstico de asma bronquial, en los cuales se

trató de demostrar la eficacia de la furosemida y salbutamol inhalado en el

tratamiento de la crisis asmática vs. el uso exclusivo de salbutamol.

Se estudiaron 60 pacientes, los cuales fueron divididos en 2 grupos de 30

personas cada uno: el grupo A se nebulizó con salbutamol y solución salina; y el

grupo B se nebulizó con salbutamol y furosemida. Se hicieron 3 mediciones: al

inicio de la prueba, a los 15 minutos y a los 30 minutos, en las que se evaluaron

variables como edad, género, Peak flow, frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria, tensión arterial y oximetría de pulso.

El análisis estadístico se realizó mediante el cálculo del promedio, desviación

estándar, porcentajes y aplicando pruebas no paramétricas (chi2) para muestras

independientes no relacionadas. Se consideró con significancia estadística cuando

p era menor que 0.05.

9

Se analizaron a 39 pacientes de género femenino (65%) y 21 pacientes de género

masculino (35%), de los cuales el grupo A fue conformado por 12 pacientes

masculinos (42.5%) y 18 pacientes femeninos (57.5%). El grupo B estuvo formado

por 9 pacientes masculinos (35%) y 21 femeninos (65%). El rango de edad fue de

22 a 34 años para ambos grupos. Se encontró que según la clasificación de

severidad del asma de la National Asthma Education and Preventión Program,

mediante el uso del Peak flow, que 14 pacientes presentaron asma leve (23.3%) y

46 pacientes, asma moderado (76.6%). Respecto al Peak flow se observó que el

grupo B respondió adecuadamente después de 15 minutos, no así el grupo A que

respondió inmediatamente. En cuanto a la frecuencia cardiaca se observó que el

grupo B presentó un descenso con respecto al grupo A. En la frecuencia

respiratoria hubo mejoría significante para ambos grupos, así como en la oximetría

de pulso. Y finalmente, en la presión arterial se observó que el grupo B presentó

un ligero efecto hipertensor no observado en el grupo A.

En conclusión el uso de furosemida junto con el salbutamol inhalados mejoran los

parámetros ventilatorios en los pacientes con crisis asmáticas, y su uso puede ser

justificado, aunque se necesitan estudios posteriores con una muestra de mayor

tamaño para determinar si su uso tiene un impacto en la disminución de ingresos,

duración de la crisis o necesidad de intubación y ventilación mecánica.

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SUMMARY Bronchial asthma is a common, preventable and underdiagnosed worldwide,

affecting about 300 million people, of whom according to sources from the WHO

(World Health Organization) estimated 250 000 deaths annually. In our country the

mortality reported in surveys carried out by INEGI (Instituto Nacional De

Estadística, Geografía e Informática) is 263.6 per 100 thousand inhabitants (2006).

Most asthma exacerbations respond well to the administration of supplemental

oxygen, nebulized anticholinergic and / or beta-agonists and steroids, however,

there have been studies that have used adjunctive treatments such as furosemide,

magnesium sulfate IV, among others, but the results have not met to expectations.

However we carry out a clinical trial, prospective, blinded, controlled, randomized

study in patients treated in the emergency department of Hospital General

Regional No. 1 IMSS in Merida, in the period July to October 2010 with a diagnosis

of bronchial asthma, in which he tried to demonstrate the efficacy of inhaled

furosemide and salbutamol in the treatment of acute asthma vs. the exclusive use

of salbutamol.

We studied 60 patients, who were divided into 2 groups of 30 patients each: group

A, nebulized with salbutamol and saline and group B being nebulized with

salbutamol and furosemide. Three measurements were made: First, at the start of

the test, after 15 and 30 minutes respectively, which evaluated variables such as

age, gender, Peak flow, heart rate, respiratory rate, blood pressure and pulse

oximetry.

Statistical analysis was performed by calculating the mean, standard deviation,

percentages and using nonparametric tests (chi2) for non-independent samples. It

was considered statistically significant when “p” resulted less than 0.05.

Were analyzed 39 female patients (65%) and 21 male patients (35%), of which

Group A was composed of 12 male patients (42.5%) and 18 female patients

(57.5%). And the group B were 9 male patients (35%) and 21 females (65%). The

age range was 22 to 34 years for both groups. It was found that according to the

classification of asthma severity by the National Asthma Education and Prevention

Program, using the Peak flow that 14 patients had mild asthma (23.3%) and 46

11

patients with moderate asthma (76.6%). Regarding the peak-flow was noted that

the group B responded well after 15 minutes, but not with group A responded

immediately, as the heart rate was noted that the group B showed a decline

compared to group A, the respiratory rate was significantly improved for both

groups as well as pulse oximetry. And finally in blood pressure was observed that

the group B presented a slight hypertensive effect was not observed in group A.

In conclusion, the use of inhaled furosemide improves ventilatory parameters in

asthmatic patients and its use can be justified, although further studies with larger

sample number to determine if their use has an impact on reducing income,

duration of crisis or need for intubation and mechanical ventilation

12

INTRODUCCIÓN El asma bronquial, además de ser una entidad frecuente, es la única enfermedad

“prevenible” cuyas tasas de morbilidad y mortalidad han aumentado en los últimos

años, a pesar de los adelantos científicos recientes. La influencia de una

enfermedad sobre el estado de salud de una población puede medirse a través de

la morbilidad y la mortalidad, y aunque sin lugar a dudas la más relevante es la

segunda, con respecto al asma hay que tener en cuenta lo siguiente: las

enfermedades respiratorias explican 60 % de todas las afecciones y que tanto la

morbilidad como la mortalidad de la crisis asmática presentan limitaciones al

interpretar los datos informados por los países. La influencia de la falta de armonía

en estos dos aspectos (determinantes en la certeza del diagnóstico) contribuye a

que en la práctica se estime que alrededor de la mitad de los asmáticos no estén

diagnosticados, lo cual la convierte en una de las principales enfermedades

subdiagnosticadas(1,2).

Se estima que el asma afecta a cerca de 300 millones de individuos con una

prevalencia global que varía entre el 1% al 18% de la población en diferentes

países. Las muertes anuales mundiales por el asma se han estimado en 250 000

según la OMS. En México, en las estadísticas aportadas por el INEGI sobre

mortalidad nacional se reportan 263.6 muertes por cada 100 mil habitantes de

casos de asma y estados asmáticos (2006)3.

La mayoría de las definiciones de asma hasta ahora propuestas incluyen tres

aspectos que son: obstrucción bronquial reversible, hiperreactividad e inflamación.

De acuerdo con ello, se considera al asma como una enfermedad inflamatoria

crónica e intermitente de las vías aéreas que se caracteriza por crisis de tos,

sibilancias y dificultad respiratoria a la que se asocia intensa hiperreactividad

bronquial frente a estímulos diversos (4,5).

Los mecanismos implicados en ésta no son del todo conocidos, y las hipótesis

sugeridas no aclaran toda la complejidad del proceso, ya que los cambios

inflamatorios en el árbol bronquial del asmático no sólo acontecen durante las

13

crisis, sino también en períodos clínicamente estables. Cuando se desencadena el

ataque asmático se produce un estrechamiento de las vías aéreas, producido por

la liberación de diferentes mediadores inflamatorios de fase aguda que a su vez

activan y atraen a diferentes células inflamatorias como eosinófilos, neutrófilos y

mononucleares; a esta primera fase se la denomina reacción asmática inmediata.

Posteriormente se inicia un mecanismo inflamatorio epitelial, que se traduce en

enrojecimiento de la mucosa, edema, hipersecreción glandular, descamación de

las células epiteliales, infiltración de las vías aéreas por células inflamatorias y

estímulo local de las terminaciones nerviosas, que se denomina reacción asmática

tardía y está mediada por leucotrienos, prostaglandinas, factor activador

plaquetario (PAF), tromboxano A2, ácido araquidónico, etc. Si esta última reacción

se mantiene, la actividad inflamatoria es constante. A esta fase se la designa fase

subaguda o crónica (2,4).

Se cuenta con diferentes tipos de clasificaciones de las crisis asmáticas (clínica,

gasométrica, ventilatoria) tomando en cuenta sus datos generales, además de

exámenes de laboratorio pertinentes (hemograma, química sanguínea, gases

arteriales), así como radiografía de tórax según la necesidad. La medición de flujo

espiratorio pico se usa para la clasificación de la crisis asmática de la siguiente

manera:

Normal 300 – 500 l/min

Leve 200 – 300 l/min

Moderada 100 – 200 l/min

Grave < 100 l/min

La mayoría de las exacerbaciones severas de asma responden a administración

de oxígeno, beta-agonistas nebulizados y esteroides, pero algunos pacientes

presentan obstrucción bronquial severa refractaria al tratamiento convencional,

con deterioro progresivo hacia la insuficiencia respiratoria. La mortalidad de los

pacientes con asma que requieren intubación es de hasta 30%, por lo que una vez

se han identificado factores de riesgo o evidencias clínicas de asma refractaria

deben comenzarse medidas terapéuticas agresivas y de probada utilidad. Se

14

discuten alternativas disponibles para el tratamiento de emergencia en el paciente

asmático, tales como anticolinérgicos inhalados, beta-agonistas en nebulización

continua, sulfato de magnesio intravenoso, beta-agonistas intravenosos y helio-

oxígeno (6,7).

El salbutamol es un agonista 2 adrenérgico, selectivo, que relaja el músculo liso

bronquial y disminuye la resistencia de las vías aéreas, utilizado para el alivio del

broncoespasmo.

A pesar que la furosemida es un diurético de asa, que actúa interfiriendo en el

mecanismo de intercambio de iones de sodio, potasio y cloro en la rama

ascendente del asa de Henle a nivel renal. E inhibe la actividad de la anhidrasa

carbónica, se ha visto que tiene efectos vasodilatadores y que a dosis mayores de

80 mg produce broncodilatación.

15

ANTECEDENTES

Existen múltiples estudios que demuestran los efectos vasodilatadores de la

furosemida, que pueden aumentar la aclaración local de los mediadores de la

broncoconstricción. También en dosis mayores de 80 mg se ha visto que induce

broncodilatación. Recientemente se evidenció que tiene efecto supresor de la tos,

ya que ejerce cierta acción en el sistema neural de las vías aéreas (8-10).

Con relación al manejo de la crisis de asma bronquial con furosemida inhalada se

han hecho 6 estudios a nivel mundial:

1998: En la Revista Allergol Clínica Inmunology. Rodríguez Vázquez publicó el

trabajo valoración del efecto broncodilatador de la furosemida inhalada en

comparación con el salbutamol en pacientes asmáticos, en el que demostró

que la furosemida inhalada, a la dosis de 100 mg, tiene el mismo efecto

broncodilatador que el salbutamol, medido por el FEV (volumen al final de la

espiracion), si bien existe un efecto hipotensor leve con furosemida, asociado

con discreto descenso del pulso arterial (11).

2000: Jonh Hinckley del Hospital de Columbus publicó un estudio similar en 35

pacientes con exacerbación aguda de asma, dividido en dos grupos. A un

grupo se le administró 5 mg de salbutamol y prednisona 80 mg; y el grupo de

experimentación se nebulizó adicionalmente con 40 mg de furosemida no

encontrándose ningún beneficio al administrar furosemida inhalada (12).

2002: En el Hospital Hermanos Almieijas, de Cuba, se realizó otro estudio

acerca de la duración del efecto broncodilatador de la furosemida inhalada en

pacientes asmáticos, encontrando que el efecto broncodilatador inducido por la

furosemida inhalada persiste luego de 4 horas de administrada (13).

2004: en el Hospital Regional de Trujillo, España, concluyeron que el uso de la

furosemida nebulizada a dosis de 40mg, es tan eficaz como el uso de 3 mg

(0.2%) de salbutamol nebulizado en el tratamiento ambulatorio de crisis

asmáticas moderadas en pacientes adultos (14).

2006: en la revista de Allergot et Immunopathol, se publicó un estudio realizado

en el Hospital de Turquía en la población pediátrica, en donde concluyeron que

16

las nebulizaciones con furosemida y salbutamol mejoraban mas los parámetros

espirométricos que con el uso de únicamente salbutamol (15).

2005, Zui-Shen Yen, en la revista Emergency Medicine del Manchester Royal

Infirmary, hizo una revisión de 87 estudios que experimentaban los usos de la

furosemida en asma, pero no se determinó evidencia estadística suficiente

para recomendar su uso estandarizado (16).

2007 en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño del Seguro

Social concluyeron que el uso de la furosemida (20mg) inhalado, mejora los

parámetros flujométricos de egreso en pacientes con crisis asmáticas (17).

Es válido recordar que desde el punto de vista epidemiológico, determinar la

morbilidad facilita diseñar estrategias para prevenir o modificar la evolución del

proceso. En el caso del asma, la profilaxis contempla 3 niveles: el primario, que

consiste en evitar o retardar la sensibilización del individuo con predisposición

genética; el secundario, que persigue evitar las crisis cuando la enfermedad ya

está establecida; y el terciario, que intenta, mediante un tratamiento enérgico y

precoz, impedir el incremento de la inflamación y la aparición de complicaciones.

Distintos estudios clínicos durante los años han mostrado resultados

contradictorios con respecto al uso de la furosemida en tratamiento de crisis

asmática.

El objetivo de este estudio es encontrar las medidas terapéuticas iniciales más

efectivas y con menor riesgo para revertir rápidamente la hipoxia y la obstrucción

bronquial (18-20).

17

JUSTIFICACIÓN

La actuación terapéutica inicial como es el uso de beta-agonistas nebulizados,

esteroides y oxígeno, ante una exacerbación asmática aguda está perfectamente

establecida y prácticamente consensuada, como así se refleja en la mayoría de

protocolos y guías de actuación. Actualmente, con la aplicación de dicho esquema

terapéutico se logra el control de la mayoría de las exacerbaciones asmáticas

agudas acontecidas; sin embargo, un subgrupo de estos pacientes no responderá

adecuadamente al tratamiento estándar, y su evolución natural lo irá llevando

hacia un fracaso respiratorio agudo llamado estatus asmático, que es el

responsable de la mayor parte de la morbimortalidad de la enfermedad asmática.

Es bien conocido que los cambios en las concentraciones de agua y la

hiperosmolaridad de superficie, son factores contribuyentes en el desarrollo de

broncoespasmo, llevando a considerar los primeros usos de la furosemida

inhalada como un tratamiento potencial para el asma bronquial.

El presente estudio trató de demostrar la eficacia de las nebulizaciones con

salbutamol más furosemida dentro de la terapia en la crisis de asma bronquial.

Además permitió contar con nuevas alternativa en el manejo del paciente con

asma.

18

HIPÓTESIS

Ho: La combinación de la furosemida y salbutamol inhalado es más eficaz en el

tratamiento de la crisis asmática con relación al uso exclusivo de salbutamol en

pacientes del servicio de urgencias.

Hn: La combinación de la furosemida y salbutamol inhalado es menos eficaz en el

tratamiento de la crisis asmática con relación al uso exclusivo de salbutamol en

pacientes del servicio de urgencias.

Ha: La combinación de la furosemida y salbutamol inhalado es tan eficaz en el

tratamiento de la crisis asmática como el uso exclusivo de salbutamol en pacientes

del servicio de urgencias.

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OBJETIVOS

General:

Determinar que la combinación de la furosemida y salbutamol inhalado es más

eficaz en el tratamiento de la crisis asmática con relación al uso exclusivo de

salbutamol en pacientes del servicio de urgencias del Hospital General

Regional No1 del IMSS, en Mérida, Yucatán.

Específicos

Determinar la eficacia de las nebulizaciones con salbutamol por medio del Peak

flow en pacientes con crisis asmática en el servicio de urgencias.

Determinar la eficacia de las nebulizaciones con salbutamol y furosemida por

medio del Peak flow en pacientes con crisis asmática en el servicio de

urgencias.

Por medio de las variaciones de los signos vitales como frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria, tensión arterial y saturación arterial de oxígeno se

establecerán los efectos adversos de la utilización de nebulizaciones con

salbutamol o la combinación de salbutamol y furosemida.

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MATERIAL Y MÉTODOS

TIPO Y/O DISEÑO DE ESTUDIO.

Se realizó un ensayo clínico prospectivo, ciego, controlado y aleatorizado, en

pacientes atendidos en el Hospital General Regional No. 1 del IMSS, en Mérida

Yucatán, con diagnóstico de asma bronquial.

POBLACION Y TAMAÑO DE LA MUESTRA.

Se estudiaron a 60 pacientes que acudieron al servicio de urgencias con crisis

aguda de asma bronquial, definida por criterios de: disnea, sibilancias y tos, así

como ausencia de signos y síntomas que sugieran otra patología condicionante

del cuadro de ingreso, en el período comprendido del 1ro de julio del 2010, al 30

de octubre del 2010.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN.

Se incluyeron todos aquellos pacientes derechohabientes del IMSS mayores de 18

años de edad que acudieron al servicio de urgencias con cuadro clínico de asma,

que aceptaron, mediante consentimiento informado, participar en este estudio y

con ausencia de signos y síntomas de infección a nivel pulmonar o en cualquier

otro sitio en el momento del estudio. Se excluyeron pacientes con alergias

conocidas a algunas de las sustancias a exponerse, pacientes embarazadas, con

cardiopatías, hepatopatías y/o nefropatías, neumopatía crónica obstructiva y/o

exposición a medios alergénicos (irritantes), pacientes que hayan recibido manejo

broncodilatador en su unidad de medicina familiar y aquellos con dolor,

deformidades torácicas y/o alteraciones neurológicas que limitara el uso del Peak

flow. Se eliminaron a todos aquellos que decidieron no continuar con su

participación durante la entrevista; a los que antes de que el estudio termine

requieran medidas terapéuticas diferentes a las estipuladas en este estudio y los

que presentaron mala técnica en la ejecución de la prueba de Peak flow.

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DEFINICION CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE LAS VARIABLES.

EDAD:

- Definición conceptual: Grado de envejecimiento fisiológico del individuo en años.

- Definición operacional: Todos los pacientes mayores de 18 años

EFICACIA

- Definición conceptual: Capacidad de alcanzar el efecto que espera o se desea tras la realización de una acción

- Definición operacional: A todos los pacientes que se incluyeron en éste estudio

se midió el Peak flow, determinando el tipo de crisis asmática (leve, moderada

o severa), así como la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la tensión

arterial y la oximetría de pulso, los valores se anotaron en una hoja de registro (ANEXO 3). Posteriormente se aplico la 1ra nebulización con salbutamol o con

salbutamol y furosemida según corresponda; 15 minutos después se dio la

segunda nebulización con el mismo agente inhalado y finalmente transcurrido

otros 15 minutos la ultima nebulización; al termino se midió nuevamente la

Peak flow, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y

la oximetría de pulso, se anotaron en la hoja de registro los parámetros

obtenidos.

PEAK FLOW

- Definición conceptual: Flujo Espiratorio Máximo (FEM) o Flujo Espiratorio Pico.

Refleja el estado de las vías aéreas de gran calibre, su valor se da en L/min.

Según éste, clasifica a una crisis asmática como Normal cuando el valor es de

300-500 L/min, Leve 200-300 L/min, Moderada 100-200 L/min, Grave <

100L/min (21).

- Definición operacional: Se midió el Flujo Espiratorio Máximo (FEM) o Peak

flow, a todo paciente involucrado en ésta prueba a su ingreso a la sala de

urgencias y se registraron los datos obtenidos, posteriormente al termino de las

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nebulizaciones con salbutamol y furosemida o solo salbutamol se realizo una

nueva medición la cual nuevamente se registraron los resultados obtenidos en

la hoja de datos (ANEXO 3).

FRECUENCIA RESPIRATORIA

- Definición conceptual: Respiraciones registradas en un minuto.

- Definición operacional: Se tomo una frecuencia respiratoria normal, aquella que abarque de 14 a 18 respiraciones en un minuto y no se modifique con el uso de la furosemida y salbutamol inhalados o el uso exclusivo de salbutamol.

FRECUENCIA CARDIACA

- Definición conceptual: Latidos cardiacos registrados en un minuto

- Definición operacional: Se tomo una frecuencia cardiaca normal aquella que se

encuentro entre 60 a 100 latidos por minutos y no se modifique con el uso de la

furosemida y salbutamol inhalados o el uso exclusivo de salbutamol.

TENSION ARTERIAL

- Definición conceptual: Es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las

arterias, medida en milímetros de mercurio (mmHg).

- Definición operacional: Se tomo la presión arterial con el baumanometro y

considerando cifras normales de 90/60 mmHg mínimas hasta 130/80 mmHg

máximas, antes y después del uso inhalado de salbutamol y de salbutamol con

furosemida. Se midieron las modificaciones que se presentaron.

OXIMETRIA DE PULSO

- Definición conceptual: Determinación del porcentaje de hemoglobina arterial saturada con oxigeno

- Definición operacional: Se tomo como normal una oximetría > 95%. Se

midieron las modificaciones que se presentaron antes y después del uso de la

furosemida y salbutamol inhalado o el uso exclusivo de salbutamol.

23

DESARROLLO DEL ESTUDIO

Con los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron asignados al

azar a 2 grupos: el “A” (control), que se nebulizaron con salbutamol y solución

salina y el grupo “B” (experimental), que se nebulizaron con salbutamol y

furosemida. Se constituyeron dos grupos de todos los pacientes asmáticos que

reunieron los criterios de caso que ingresaron y se distribuyeron según el método

de los pares en que consiste la selección aleatorio de un individuo a uno de los

grupos y el otro automáticamente se coloca en el siguiente grupo a través del

método de la lotería, y se inició con el grupo que se nebulizó con salbutamol más

solución salina. El primer grupo los constituyeron pacientes nebulizados con

salbutamol y solución salina o grupo control y el segundo grupo los pacientes

nebulizados con salbutamol más furosemida o grupo de experimentación. Antes

de realizar las nebulizaciones, se efectuó la clasificación preliminar de la severidad

del asma a su ingreso, según los criterios de National Asthma Education and

Prevention Program. Se procedió a informar al paciente acerca de la técnica del

uso del Peak flow (marca POCKETREAK cuyos valores oscilaban de 0- 720 LPM

distribuido por Hudson RCI) el cual se efectuaba en cada medición en tres

ocasiones para sacar la medida con más valor del Peak flow y en cada medición

se calibraba el aparato hasta el nivel de base. Luego de la primera nebulización se

procedió a determinar los parámetros de estudio según la ficha del formulario a los

15 y 30 minutos. Al mismo tiempo se realizó una entrevista utilizando el formulario

previamente elaborado para este estudio (ANEXO 2).

Los pacientes del Grupo control recibieron nebulizaciones con 0.5 ml salbutamol

del Frasco con una concentración de 5mg /ml distribuido por el MINSA, con

solución salina 2.5 ml. El grupo de Experimentación recibió nebulizaciones con 0.5

ml salbutamol más 40 mg Furosemida de la ampolleta de 20 mg / 2ml,

nebulizándose con un equipo marca DEVILBISS SUNRISE MEDICAL Modelo No

4650D, desde su ingreso y cada 15 minutos por tres dosis, para más tarde con

determinaciones de los parámetros a través del Peak flow según lo estipulado en

la ficha, siendo efectuadas además las mediciones de sus signos vitales.

24

Previa autorización del Comité Local de Investigación en Salud y Ética, se elaboró

un formulario estandarizado conteniendo preguntas abiertas y cerradas, en la cual

se registraron las variables ya mencionadas para este estudio de manera regular

por el mismo investigador de acuerdo a como está plasmado en la ficha de

recolección de datos al ingreso, a los 15 y 30 minutos. Para la determinación del

Peak flow se utilizó la siguiente técnica:

1. Posición de pie.

2. Colocar el indicador a cero.

3. Sujetar correctamente el medidor (sin interferir la ranura con los dedos)

4. Realizar una inspiración tan profunda como sea posible.

5. Sostener el medidor horizontalmente, soplar lo más fuerte posible y

rápido (sin introducir la lengua en la ranura)

6. Colocar la boquilla con los labios.

7. Realizar la lectura y apuntarla.

8. Repetir la maniobra dos veces más.

9. Anotar el mejor valor obtenido, el más alto de las tres lecturas (21, 22).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La información se almacenó en hojas de cálculo electrónico y se procesó de

manera automatizada, utilizando el programa estadístico SPSS Versión 8,

calculando promedio, desviación estándar, porcentajes y aplicando pruebas no

paramétricas (chi2) para muestras independientes no relacionadas. Se consideró

con significancia estadística cuando p fuera menor que 0.05.

ASPECTOS ÉTICOS

Éste trabajo de investigación, se apegó a las consideraciones que en materia de

investigación impone la declaración de Helsinki y su modificación en Tokio. Por

ser un estudio que no sólo se baso en la recolección de datos sino que también

siguió los estudios solicitados por el médico tratante, solicitando por escrito el

consentimiento informado.

Así mismo, se apega a las normas e instructivos que en materia de investigación

rigen en México y en particular al Instituto Mexicano del Seguro Social.

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RESULTADOS

Se estudiaron 60 pacientes, en un rango de edad de entre 22 a 34 años de edad

promedio; los cuales se dividieron en 2 grupos, el grupo A “Control”, que recibieron

nebulizaciones con salbutamol y solución salina y el grupo B “Experimentación”

que fueron nebulizados con salbutamol y furosemida

Se encontró que predominó el género femenino con 39 pacientes (65%), con

respecto a 21 pacientes del género masculino (35%). De estos en el grupo “A”, 12

fueron de género masculino (42.5%) y 18 del género femenino (57.5%); en el

grupo “B”, 9 fueron del género masculino (35%) y 21 del género femenino (65%)

(Tabla 1, Grafica 1.1).

TABLA 1. Distribución por género de pacientes que acudieron al servicio de urgencias del hospital general No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán, con crisis aguda de asma bronquial

GÉNERO SABUTAMOL + SOL. SALINA SALBUTAMOL + FUROSEMIDA +

SOL SALINA

No. % No. %

MASCULINO 12 42.5 9 35

FEMENINO 18 57.5 21 65

TOTAL 30 100 30 100

26

GRÁFICA 1.1 Distribución por género de pacientes que acudieron al servicio de urgencias del hospital general regional No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán, con crisis aguda de asma bronquial a los cuales se les aplicó nebulizaciones con solución salina y salbutamol VS. nebulizaciones con salbutamol y furosemida

Con relación a la clasificación de severidad de asma al ingreso de los pacientes

mediante el Peak flow, en el área de Urgencias del Hospital General Regional No.

1 en Mérida, Yucatán, 14 pacientes (23.3%) se clasificaron con asma leve (200-

300 ml/min) y 46 pacientes (76.6%) con asma moderada (100-200 ml/min) (Tabla

2, Gráfica 2.1).

TABLA 2.

Clasificación de severidad del asma mediante el Peak flow en el servicio de urgencias del hospital general regional No. 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán.

NO. PACIENTES

NL 0

LEVE 14

MODERADA 46

GRAVE 0

TOTAL 60

27

GRÁFICA 2.1

Clasificación de severidad del asma mediante el Peak flow al ingreso de los pacientes en el área de urgencias del hospital general regional No. 1 en Mérida Yucatán, según la National Asthma Educatión and Preventión Program.

De los datos obtenidos al ingreso se observó que la frecuencia cardiaca (FC) en

los pacientes con asma leve fue de 120 latidos por minuto en promedio, la

frecuencia respiratoria (FR) de 32 respiraciones por minuto en promedio, la

presión arterial media (PAM) 103 y la oximetría de pulso obtenida al ingreso fue de

89%, mientras que en los pacientes con asma moderado la frecuencia cardiaca

(FC) fue de 150 latidos por minuto en promedio, la frecuencia respiratoria (FR) de

46 respiraciones por minuto en promedio, la presión arterial media (PAM) 110 y la

oximetría de pulso obtenida al ingreso fue de 84% (Tabla 3 , Gráfica 3.1 ).

28

TABLA 3.


INGRESO TOTAL DE PACIENTES PF FC FR PAM

OXIMETRÍA DE PULSO

ASMA LEVE 14 250 120 32 103 89

ASMA MODERADA 46 150 150 46 110 84

TOTAL 60 PF: Peak-Flow FC: Frecuencia Cardiaca FR: Frecuencia Respiratoria PAM: Presión Arterial Media

GRÁFICO 3.1


29

Posterior a la aplicación de la 1ra nebulización se observó que en el grupo “A” el

Peak flow (PF) fue de 221 l/min., mientras que en el grupo “B” fue de 180 l/min

(Tabla 4, Gráfica 4.1). La frecuencia cardiaca (FC) en el grupo “A” fue de 140

latidos por minuto y en el grupo “B” 120 latidos por minuto (Tabla 4, Gráfica 4.2).

La frecuencia respiratoria (FR) en el grupo “A” fue de 30 respiraciones por minuto

y en el grupo “B” de 52 respiraciones por minuto (Tabla 4, Gráfica 4.3). La presión

arterial media (PAM) en el grupo “A” fue de 106 mmHg, mientras que en grupo “B”

fue de 113 mmHg (Tabla 4, Gráfica 4.4). La oximetría de pulso registrada en el

grupo “A” fue del 92%, mientras que en grupo B de 86% (Tabla 4, Grafica 4.5).

Después de la segunda nebulización, a los 15 minutos de iniciada la prueba, se

observó que en el grupo “A” el Peak flow (PF) fue de 267 l/min., mientras que en el

grupo “B” se registró en 230 l/min (Tabla 4, Gráfica 4.1). La frecuencia cardiaca

(FC) en el grupo “A” fue de 154 latidos por minuto y en el grupo “B” 120 latidos por

minuto (Tabla 4, Gráfica 4.2). La frecuencia respiratoria (FR) en el grupo “A” fue de

24 respiraciones por minuto y en el grupo “B” de 28 respiraciones por minuto

(Tabla 4, Gráfica 4.3). La presión arterial media (PAM) en el grupo “A” fue de 110

mmHg, mientras que en grupo “B” fue de 103 mmHg (Tabla 4, Gráfica 4.4). La

oximetría de pulso registrada en el grupo “A” fue del 92%, mientras que en grupo

B de 90% (Tabla 4, Grafica 4.5).

En la última nebulización a los 30 minutos de haberse iniciado la prueba, los

parámetros observados fueron los siguientes: en el grupo “A” el Peak flow (PF)

fue de 420 l/min., mientras que en el grupo “B” se registró en 330 l/min (Tabla 4,

Gráfica 4.1). La frecuencia cardiaca (FC) en el grupo “A” fue de 150 latidos por

minuto y en el grupo “B” 100 latidos por minuto (Tabla 4, Gráfica 4.2). La

frecuencia respiratoria (FR) en el grupo “A” fue de 18 respiraciones por minuto y

en el grupo “B” de 20 respiraciones por minuto (Tabla 4, Gráfica 4.3). La presión

arterial media (PAM) en el grupo “A” fue de 110 mmHg, mientras que en grupo “B”

fue de 96.6 mmHg (Tabla 4, Gráfica 4.4). La oximetría de pulso registrada en el

grupo “A” fue del 98%, mientras que en grupo B de 96% (Tabla 4, Grafica 4.5).

30

TABLA 4.

Comparación del efecto de las nebulizaciones aplicadas con salbutamol y salbutamol y furosemida al ingreso, a los 15 minutos y a los 30 minutos y la influencia en los parámetros como el Peak flow (PF), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial media (PAM) y oximetría de pulso, en pacientes que acudieron con crisis asmática al servicio de urgencias del hospital general regional No 1 del IMSS, en Mérida, Yucatán.

1RA NEBULIZACIÓN PACIENTES PF FC FR PAM OXIMETRÍA DE PULSO

SALBUTAMOL MÁS SOL. SALINA 30 221 140 30 106 92

SALBUTAMOL MÁS FUROSEMIDA 30 180 120 52 113 86

2DA NEBULIZACIÓN (15 MIN) PACIENTES PF FC FR PAM

OXIMETRÍA DE PULSO


SALBUTAMOL MÁS FUROSEMIDA 30 230 120 28 103 90

3RA NEBULIZACIÓN (30 MIN) PACIENTES PF FC FR PAM

OXIMETRÍA DE PULSO


SALBUTAMOL MÁS FUROSEMIDA 30 330 100 20 96.6 96

31

GRÁFICO 4. 1

GRÁFICO 4.2

32

GRÁFICO 4.3

GRÁFICO 4.4

33

GRÁFICO 4.5

34

DISCUSIÓN

Diversos estudios han evaluado el uso de furosemida inhalada en crisis asmáticas

mostrando resultados contradictorios. Karpel y colaboradores, compararon la

utilización de la furosemida y metaproterenol, no encontrando diferencia

estadística en mejoría del FEV1 con el grupo que utilizó solo furosemida. Pendino

y colaboradores, encontraron resultados similares. Ono y colaboradores,

reportaron una diferencia significativa en pruebas de función respiratoria (p < 0.05)

al comparar exacerbaciones agudas de asma tratadas con aminofilina intravenosa

e hidrocortisona a quienes se les administró furosemida inhalada o placebo.

El presente estudio clínico controlado muestra una mejoría clínica significativa en

los parámetros de flujometría medidos por Peak flow, cuando se usa furosemida

inhalada agregada al tratamiento estándar en comparación al grupo en el cual no

se utiliza dicho fármaco.

Estos hallazgos son similares con los resultados de otros estudios, donde se

utilizó el FEV como parámetro. Los resultados de la medida del flujo pico son

comparables con los de FEV y proporcionan una estimación del grado de

obstrucción bronquial.

En nuestro estudio hubo una mayor prevalencia de asma en el género femenino

(57.5%) lo que coincide con estadísticas mundiales. En cuanto a la clasificación

del asma antes del tratamiento, en ambos grupos predominó el asma moderada

(76.6%).

Con respecto al promedio de edad, éste fue de 22 a 34 años para ambos grupos.

Esta distribución concuerda con estadísticas internacionales que describen que el

asma es una patología crónica más frecuente en niños y adultos jóvenes, aunque

puede aparecer a cualquier edad, siendo incluso las tasas de mortalidad más

elevadas entre 15 – 24 años de edad.

35

Con respecto al valor de p y la media del Peak flow, se observó que en el grupo

que se nebulizó con salbutamol más furosemida, en cuanto al valor teórico del

Peak flow, hubo un aumento a partir de los 15 minutos que coincide con el máximo

efecto que tiene la furosemida; efecto similar que fue encontrado en un estudio

efectuado en el hospital clínico quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" quienes

concluyen que el efecto broncodilatador de la furosemida inhalada inicia a los 30

minutos y persiste hasta 4 hrs posteriores.

En lo relativo a la frecuencia respiratoria ambos grupos se comportaron igual

reduciendo la frecuencia respiratoria a 20 respiraciones por minuto o menor, lo

cual se corresponde con la mejoría del Peak flow.

Con relación a la frecuencia cardiaca ambos grupos se comportaron de forma

similar hasta los 30 minutos. A partir de este momento, el grupo que se nebulizó

con salbutamol más furosemida mostró un descenso de la frecuencia cardiaca 100

latidos por minuto, con relación al grupo que se nebulizó con salbutamol más

solución salina con 150 latidos por minutos. Esto concuerda con un estudio

realizado por Rodríguez Vásquez JC. en el cual en el grupo tratado con

furosemida inhalada descendió la frecuencia cardiaca con un valor de p >0.05.

Con respecto a la presión arterial media (PAM) se observa en el grupo que se

nebulizó con salbutamol más furosemida un efecto hipertensor después de 30

minutos manteniéndose en 96 mm Hg en comparación al grupo que se nebulizó

con salbutamol más solución salina cuya PAM fue de 110 mm Hg; similar a lo

descrito por Rodríguez Vásquez, encontrándose que la furosemida inhalada

descendía la PAM con relación al ingreso. Esto nos lleva a concluir que la

furosemida inhalada tiene el mismo efecto broncodilatador que el salbutamol con

un efecto hipotenso leve asociado con un discreto descenso del pulso arterial.

Es importante hacer notar que el tamaño de muestra es relativamente pequeño y

podría ser una limitante para la generalización de estos resultados. Existe la

36

posibilidad de que al aumentar el tamaño de muestra y por ende elevar el poder

estadístico de la misma, nos podría revelar datos diferentes.

37

CONCLUSIONES

Las nebulizaciones con salbutamol más furosemida tienen igual eficacia como las

nebulizaciones con salbutamol más solución salina, para reducir el

broncoespasmo en crisis aguda de Asma Bronquial Leve y Moderada. Su efecto

comienza a partir de los 15 minutos.

El beneficio de reducir la frecuencia cardiaca y mantener niveles normales la

presión Arterial Sistólica y Diastólica que se observó en los pacientes que se

nebulizaron con salbutamol más furosemida podría ser de utilidad en pacientes

con cardiopatías de base.

Quedan muchos aspectos por esclarecer y muchas incógnitas por resolver por lo

que no podemos considerar hasta el momento a la furosemida como un fármaco

antiasmático, pero con beneficios claros al combinarlo con el salbutamol

nebulizado.

Por lo anterior podemos concluir que el uso de furosemida inhalada mejora los

parámetros ventilatorios en los pacientes con crisis asmáticas, y su uso puede ser

justificado, aunque se necesitan estudios posteriores con mayor número de

muestra para determinar si su uso tiene un impacto en la disminución de ingresos,

duración de la crisis o necesidad de intubación y ventilación mecánica

38

RECOMENDACIONES

1. El uso de nebulizaciones con salbutamol más furosemida se puede utilizar

en el manejo de las crisis agudas de asma bronquial leve a moderada en

aquellos pacientes con cardiopatías de base o factores de riesgo coronario.

2. Continuar el estudio con una población mayor para fortalecer el análisis de

esta investigación y discriminar qué utilidad podría tener en pacientes con

Crisis de Asma Severa.

39

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407- 10.

41

42

ANEXOS

43

ANEXO 1

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Mérida Yucatán a ______ de ________________ del 2010.

Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación Titulado:

“Eficacia del furosemide y salbutamol inhalado en el tratamiento de la crisis asmática vs. el uso exclusivo de salbutamol en pacientes del servicio de

urgencias del HGR No. 1 del IMSS en Mérida, Yucatán”.

El objetivo del estudio es:

Evaluar el efecto broncodilatador del furosemide inhalado en paciente con crisis asmática en el

servicio de urgencias del Hospital Regional General No 1, en Mérida Yucatán.

Se me ha explicado que mi participación consistirá en:

Aceptar responder algunas preguntas y acceder a informar personalmente los datos que sean

solicitados por el investigador.

Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes,

molestias y beneficios de mi participación en el estudio, que son los siguientes:

Las molestias que se puedan presentar durante el interrogatorio podrán ser indicadas al

investigador para que se eviten en la medida de lo posible. Entiendo que conservo el derecho de

retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la

atención medica que recibo del instituto. El investigador responsable me ha dado seguridades de

que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de

que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial.

Nombre y firma del paciente Nombre y firma de un Testigo

____________________________

Nombre y firma del Investigador responsable

44

ANEXO 2 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL PROTOCOLO TITULADO:

“Eficacia del furosemide y salbutamol inhalado en el tratamiento

de la crisis asmática vs. el uso exclusivo de salbutamol en pacientes del servicio de urgencias del HGR No. 1 del IMSS en

Mérida, Yucatán”.

INSTRUCCIONES: Encierra en un círculo la respuesta que corresponda a lo que tú realizas

normalmente. En las respuestas abiertas escribe lo más claro posible. NO ESCRIBAS EN LA

ZONA GRIS.

1. Folio |__|__| 2. Fecha |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| 3. Caso |__| Control |__| 3 |__| I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN 1.1 Nombre______________________________________________________

1.2 Edad: ____________________________ 1.2 |__|__| 1.3 Género: 1. Hombre 2. Mujer 1.3 |__| II. ANTROPOMETRÍA 2.1 Peso _______Kg. 2.1

|__|__|__|.|__|__|2.2 Talla ________Mt 2.2 |__|.|__|__| III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 4.1 ¿Fumas? 4.1 |__| 1. Sí 2. No 4.2 ¿Tomas alcohol (cerveza, licor, tequila) u otra bebida alcohólica? 4.2 |__| 1. Sí 2. No 4.3 ¿Usas alguna droga? 4.3 |__| 1. Sí 2. No IV. COMORBILIDAD ¿Padece usted alguna de las siguientes enfermedades? 4.1 ¿Cardiopatías? 5.1 |__| 1. Sí 2. No 4.2 ¿Hipertensión arterial? 5.2 |__| 1. Sí 2. No 4.3 ¿Insuficiencia renal? 5.3 |__| 1. Sí 2. No V. CLASIFICACION DE LA CRISIS ASMATICA 5.1 Leve 5.2 Moderada 5.3 Severa 5|__|

45

ANEXO 3

PARÁMETROS CLÍNICOS DEL PACIENTE DURANTE EL ESTUDIO

PARÁMETROS INGRESO 15 mins 30 mins Peak flow

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

Tensión arterial

Oximetría de pulso

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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE ...tesis.ipn.mx/jspui/bitstream/123456789/10241/1/293.pdf · Clasificación de severidad del asma mediante el Peak flow en el servicio