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La medicina basada en la evidencia (o la sensatez) y la normativa.
La vigilancia de la salud ante el riesgo químico
Consol SerraCISAL, Universidad Pompeu Fabra
Servicio de Salud Laboral, Parc de Salut MAR
VI Foro ISTAS de Salud Laboral
Sevilla 10‐12 Marzo 2010
•
Conceptos
•
Control biológico
•
Vigilancia de la salud basada en la evidencia: efectos sobre la salud y pruebas
diagnósticas
•
Algunos ejemplos
Definición de prevención
•
Prevención
Conjunto de actividades cuyo objetivo es reducir o eliminar riesgos laborales
(prevención primaria)
• Vigilancia
Observar, algo o a alguien, para evitar que cause o que reciba daño.
(Diccionario de Uso del Español de María Moliner)
•
Vigilancia de la Salud Laboral
Observación continuada de la distribución y tendencia de los fenómenos de interés, a través de la recogida sistemática, el análisis
de los datos, con el objetivo de identificar los problemas, así
como planificar y evaluar la intervenciones preventivas frente a estos
problemas.
(Benavides FG, Ruiz C. Salud Laboral: conceptos y técnicas para la prevención de riesgos
laborales, 1997)
Definición de vigilancia
Factores de riesgo
Evaluación de riesgosEvaluación de la distribución y
tendencia de la exposición a los
factores de riesgo responsables de
la enfermedad y lesiones
Vigilancia de la Salud Laboral
Efectos
Vigilancia de la salud
Conjunto de actividades cuyo objetivo es la detección precoz de alteraciones de salud, principalmente
relacionados con el trabajo, mediante procedimientos de recogida sistemática y análisis de información, tanto
a nivel individual como colectivo.
En: Taller sobre las competencias
profesionales
de los médicos
del trabajo. 2003.
VIGILANCIA DE LA SALUD de los trabajadores
Definición
* García AM, APRL 2004 / Informe ISTAS
** http://www.mtas.es/estadisticas/ANUARIO2004/ATE/indice.htm
Vigilancia de la salud colectiva, riesgos químicos
El caso de la subdeclaración de las enfermedades profesionales en España
Notificadas (2004)**
EEPP, todas
Dermatitis
Cáncer
Estimadas*
28.728 (31%)
2.004 (15%)
6 (0,1%)
92.534
13.344
7.648
Sistema de vigilancia voluntario en Cataluña de notificación de patología respiratoria de origen laboral y comparación con el circuito oficial de notificación de EEPP. Año 2002
Orriols
R y cols. Occup
Environ
Med. 2006;63:255‐260.
Notificación al sistema voluntario
casos 2002
•Total
•Asma• Inhalación aguda•Bronquitis•Mesotelioma
359
174461021
Circuito oficial
casos 2002
99
42990
(‐72%)
(‐74%)
Patología laboral notificada a la Unidad de Salud Laboral de la DAP del Baix‐Llobregat‐Litoral
Tasas crudas por 100.000 ocupados
Fuente: Company
A, Castejón
J, Fàbrega
O, Parellada
N. 2001
Patología notificada Circuito oficial
Notificación a la USL
•
Respiratoria•
Dermatológica
34,818,6
95,253,4
Vigilancia individual de la saludDefinición
Administración de pruebas diagnósticas
y aplicación de procedimientos médicos
a trabajadores individuales con el
fin de detectar daños derivados del trabajo y de la existencia de algún factor en el lugar de trabajo relacionado con cada
caso, o bien, si este factor ya ha sido identificado, de que probablemente las medidas de prevención son insuficientes.
(Rempel
D, 1990)
• También denominada vigilancia médica…. SANITARIA!
Vigilancia individual de la saludObjetivos
•
Detectar casos de pérdidas de salud, de forma activa o pasiva, independientemente de las posibilidades
posteriores para evaluar e instaurar medidas de prevención colectivas o individuales.
•
Realizar una prevención secundaria.
•
Re‐evaluar las condiciones de trabajo, otros trabajadores afectados.
•
Mejorar las medidas preventivas.
•
Informar y aconsejar al trabajador.
Vigilancia individual de la saludCriterios
1)
No es posible en la práctica eliminar o reducir la exposición a un factor de riesgo.
2)
No está
clara la relación entre el grado de exposición necesario para producir un efecto
sobre la salud.
Koh
D et al. OEM, 2003
Exámenes de salud procedimientos
•
Control biológico (riesgos químicos)
•
Cuestionarios de salud
•
Exploración clínica•
Pruebas clínicas
•
Historia clínico‐laboral
Baselga M. APRL 2001
Los resultados analíticos se valoran de acuerdo con los “valores índice
teóricos”
estimados como los que se darían en los
expuestos a exposiciones equivalentes a las concentraciones tolerables ambientales.
CONTROL BIOLÓGICO
Es una técnica de la higiene industrial
paralela al control ambiental, cuyo objetivo es valorar la efectividad del control
higiénico. Se utiliza en la vigilancia individual de la salud como una de las posibles exploraciones instrumentales de análisis.
Comporta la investigación de biomarcadores
de efecto o de exposición
para contaminantes ambientales específicos en los
fluidos biológicos de los trabajadores expuestos: sangre, orina o aire exhalado.
CONTROL BIOLÓGICO características / criterios
•
Determinación, interpretación y comunicación de resultados: médico del trabajo.
•
Abordaje multidiciplinar.
•
Indicación y recursos adecuados para cada caso, evitar uso indiscriminado.
•
Criterios científicos y éticos en realización de las pruebas y comunicación de resultados.
•
Englobada dentro de un plan de prevención de coordinación de todas las actividades preventivas.
Adaptado de: Carrillo T. Master Salud Laboral. TFM 2009
CONTROL BIOLÓGICO
Fig.2. Aplicación control ambiental, control biológico y vigilancia de la salud.
Fuente de
exposición
Trabajador
Absorción.RespiratoriaDérmicaDigestiva
Ambiente
Órgano diana
Excreción
Alteraciones
de la saludDosis
interna
Enfermedad
C. AMBIENTAL C. BIOLÓGICO VIG. SALUD
Control biológico: medida y valoración de los agentes del lugar de trabajo, o de sus metabolitos, bien en tejidos, secreciones, productos
de excreción, aire espirado o cualquier combinación de ellos para evaluar la exposición y el riesgo para la salud
comparado con una
referencia adecuada.
Requisitos:
• Matriz biológica adecuada.
• Parámetros que reflejen la exposición interna mediante variaciones biológicas o bioquímicas (indicadores biológicos).
• Métodos analíticos apropiados.
• Valores de referencia que nos permitan la interpretación de los resultados.
CONTROL BIOLÓGICO
Tipos de indicadores:
1.
Indicadores de exposición: son los que presentan una correlación con la concentración del agente químico en el ambiente de
trabajo.
2. Indicadores de efecto: representan efectos biológicos precoces, reversibles, que en principio se desarrollan en el órgano crítico.
Estos parámetros son comparados con los valores de referencia desarrollados por distintas instituciones relacionadas con la salud
laboral o con la higiene industrial.
CONTROL BIOLÓGICO valores de referencia
•
BEIs
(ACGIH)Niveles de determinantes que con mayor probabilidad se observan en
especimenes recogidos de individuos sanos expuestos a sustancias, en la
misma medida que un trabajador con una exposición por inhalación al TLV1.
•
BATs
(DFG)Cantidad máxima permisible de un compuesto químico, sus metabolitos, o
cualquier desviación de la norma de los parámetros biológicos inducida por
esas sustancias en personas expuestas.
•
VLB (INSHT)Niveles más probables de los indicadores biológicos en trabajadores sanos
sometidos a una exposición global a agentes químicos, equivalente, en
términos de dosis absorbida, a una exposición exclusivamente por inhalación
del orden del VLA‐ED.
CONTROL BIOLÓGICO valores de referencia
CONTROL BIOLÓGICO valores de referencia, interpretación
•
Población estudiada, adecuada a nuestro entorno?
•
Basados en jornadas 8h., 5 días semana; no exposiciones múltiples
•
Un valor por encima de la referencia NO implica daño a la salud, sino exceso de exposición
•
Lectura colectiva: eficacia medidas de prevención, propuesta de mejoras
•
Lectura individual, muy compleja: características individuales, ingesta, obesidad, patologías de base,
actividad física, etc.
CONTROL BIOLÓGICO indicaciones
•
Obligatorio por normativa
•
Grandes variaciones en resultados del control ambiental.
•
Evaluación del riesgo en un puesto de trabajo es imprescindible.
•
Posibilidad de absorción dérmica o digestiva realmente elevada, en especial
en condiciones higiénicas deficientes.
•
Comprobación efectividad de la protección de determinados tipos de EPIs.
•
Sospecha de otra fuente de exposición diferente a la estrictamente laboral.
•
Valoración de todas las vías de exposición y descubrir exposiciones
importantes e insospechadas, o corroborar otras que ya se sospechaban.
•
Grandes diferencias de carga de trabajo que pueden producir variaciones
importantes en las dosis absorbidas.
Estudio de un caso
Hombre, 57 años
Historia Laboral:•
Durante 5 años trabajó
en una empresa de
fabricación de asientos de coche, controlando la máquina inyectadora
de espuma de poliuretano
•
2 años montador de frigoríficos
•
8 años, en Alemania, en fábrica de montaje de ventanas y persianas
•
Desde hace 25 años trabaja en una empresa de fabricación de tuberías para la construcción de cloacas
Company
A. USL Costa de Ponent, ICS
Historia Clínica:
Fumador de 20 cigarrillos/semana desde los 17 años
Antecedentes de hepatitis postranfusional
(1981)
Actualmente no refiere ninguna sintomatología
Indicador biológico de exposición al estireno: Ácido mandélico
y fenilglioxílico
en orina 819, 23 mg/gr
creatinina (BEI 600mg/gr
de creatinina)
Estudio de un caso
Metabolización:
1.
A través de la sangre llega al hígado
2.
Se oxida en el retículo endoplasmático
Estireno Oxido de estireno Ácido Mandélico
Ácido Fenilglioxílico
3.
Se elimina por la orina
ESTIRENO
Intoxicación aguda
A nivel local: Irritación de la piel, conjuntiva ocular y tracto respiratorio superior
A nivel sistémico: depresión del SNC (cefalea, somnolencia, trastornos memoria, disminución
reflejos...)
ESTIRENO
Intoxicación crónica
A nivel local:•
Irritación de la piel con eritema, sequedad y fisuras
•
Irritación conjuntiva ocular i mucosa respiratoria
A nivel sistémico:•
Depresión del SNC y periférico (fatiga, alteraciones
del sueño, trastornos memoria, cefaleas, alteraciones EEG, disminución reflejos...)
•
Alteraciones hematológicas•
Alteraciones hepáticas
•
Asma
ESTIRENO
Control Ambiental
TLV
Control Biológico
Ácido Mandélico
Ácido Fenilglioxílico
Vigilancia de la Salud
Síntomas neurológicos
Hemograma completo
Función hepática
ESTIRENO
Factores de riesgo
Control biológico
Vigilancia de la Salud Laboral
Efectos
Vigilancia de la salud
•
Ácido Mandélico•
Ácido Fenilglioxílico
•
Síntomas neurológicos•
Hemograma completo
•
Función hepática
1.
Investigación de las causas (laborales y extralaborales)
2.
Medidas de prevención
a)
Específica para lo que se pretenda evaluar; aplicar de forma indiscriminada una batería de análisis sin tener en cuenta las enfermedades que se pretende identificar, de acuerdo a la
exposición, no es efectivo.
VIGILANCIA DE LA SALUD
Criterios
Validez y valor predictivo de los instrumentos diagnósticos
ELISA: 99% sensibilidad y especificidad
Prevalencia infección VP(+)
VP (‐)VIH
40 % 95 % 99 %15 % 85 % 99 %0,1 % 3 %
100 %
a)
Específica para lo que se pretenda evaluar; aplicar de forma indiscriminada una batería de análisis sin tener en cuenta las enfermedades que se pretende identificar, de acuerdo a la
exposición, no es efectivo.
b)
Los instrumentos utilizados deben ser adecuados y válidos para la detección de enfermedades en un período preclínico.
c)
Sus resultados han de ser eficientes, en términos económicos y sanitarios (efectos secundarios, inconvenientes, molestias o
ansiedad innecesaria por un resultado falso positivo).
VIGILANCIA DE LA SALUD
Criterios
‐
Investigar para conocer, conocer
para decidir, decidir para mejorar
la salud
de los trabajadores
‐
Medicina basada en la evidencia (MBE)
Toma de decisiones basada en pruebas científicas contrastadas, esto es, en lo científicamente probado.
EVIDENCIA = PRUEBA CIENTÍFICA
específica, rigurosa y contrastada
Vínculo entre la práctica y la investigación
Schaafsma
et al. Scand
J Work
Environ
Health. 2004;30:327‐330
159 OPs
interviewed
Fases de la gestión de la vigilancia de la salud en la prevención de riesgos laborales
Evaluación de riesgos
Factores de riesgo identificados
Problemas de salud asociados
Vigilancia de la salud
Vigilancia de la salud basada en la evidencia
Implica revisar, evaluar y sintetizar la evidencia científica disponible sobre:
•
Los efectos sobre la salud asociados a los factores de riesgos laborales específicos: revisiones sistemáticas!
•
Instrumentos diagnósticos fiables y adecuados
•
Efectividad de los programas de VS
‐
Investigar para conocer, conocer
para decidir, decidir para mejorar
la salud
de los trabajadores
‐
Revisiones sistemáticas
Instrumento esencial de la MBE
La evidencia crece a ritmo exponencial y es laborioso y
complejo identificarla, seleccionarla, sintetizarla
y
actualizarla.
‐
Investigar para conocer, conocer
para decidir, decidir para mejorar
la salud
de los trabajadores
‐
Revisiones sistemáticas
¿Qué
es
una
revisión
sistemática?
•
Revisión de la literatura centrada en una única pregunta, que intenta identificar, evaluar, seleccionar y sintetizar
toda la evidencia de alta calidad y que es relevante para esta pregunta.
•
Proceso estructurado que incluye varias etapas:
1)
Pregunta bien formulada
2)
Búsqueda exhaustiva de estudios
3)
Selección y evaluación, rigurosa y objetiva
4)
Extracción de datos rigurosa y consistente
5)
Análisis y síntesis de los datos
‐
Investigar para conocer, conocer
para decidir, decidir para mejorar
la salud
de los trabajadores
‐
www.ttl.fi/internet/partner/cochrane
Exposición al formaldehído en hospitales
Evaluación de riesgos (identificación)
Mediciones ambientales
Efectos sobre la salud
Instrumentos VS
Seguimiento
•
Irritación de mucosas
•
Dermatitis de contacto
•
Bronquitis, agravamiento asma
•
Cáncer nasofaríngeo (IARC 2006, grupo I)
•
Otros: reproducción, neuropsicológicos
•
Cuestionario agentes químicos
•
NOSQ 2002
•
Espirometría, FEV1, FVC
•
Rinoendoscopia
(basal)
•
Anamnesis, exploración física dirigidas
Nordic
Occupational
Skin Questionnaire
Traducción al castellano y al catalán Nohemí
Sala, Ana Giménez, et al.
https://www.osha.gov/Publications/osha3162.pdf
