MANEJO AGITACION PSICOMOTRIZ

Excitación psicomotriz: "manejo en los

diferentes contextos"Juan Ignacio Bustos1, Iván Capponi2, Rodrigo Ferrante3, María José Frausin4,

Bernabé Ibañez5

1 Médico Residente en Psiquiatría Adultos, Cátedra de Psiquiatría Adultos, Facultad de Ciencias Médicas,Universidad Nacional de Rosario. Suipacha 667, Rosario, CP 2000. Tel: (0054)[email protected]

2 Médico Residente en Psiquiatría Adultos, Cátedra de Psiquiatría Adultos, Facultad de Ciencias Médicas,Universidad Nacional de Rosario. Suipacha 667, Rosario, CP 2000. [email protected]

3 Médico Psiquiatra. Comité de Admisión a internación, CRSM "Dr. Agudo Ávila". Suipacha 667, Rosario, CP2000. [email protected]



Alcmeon, Revista Argentina de ClínicaNeuropsiquiátrica, vol. 16, Nº 3, agosto de 2010,págs. 291 a 304.

ResumenLa agitación o excitación psicomotriz es

un síndrome caracterizado por hiperactividadmotora y alteraciones emocionales, que pue-de manifestarse en una gran variedad de en-fermedades médicas y trastornos psiquiátri-cos, y constituye uno de los cuadros de pre-sentación más frecuente en salas de urgenciapsiquiátricas y generales.

El objetivo del presente artículo es revisarlos aspectos clínicos del síndrome y su mane-jo en los diferentes ámbitos de la práctica clí-nica, con especial mención a su tratamientofarmacológico.

Se enumeran las posibles etiologías clasi-ficadas en tres grandes grupos (delirium, tras-tornos psicóticos primarios o secundarios acondiciones médicas, y trastornos psiquiátri-

cos no psicóticos). Se describen pautas gene-rales para la evaluación diagnóstica del sín-drome y de sus probables etiologías, valora-ción del riesgo de violencia inminente, y me-didas de seguridad. Se consideran las medi-das terapéuticas no farmacológicas (interven-ciones verbales, sujeción física) y farmacoló-gicas, mencionando las vías de administracióny opciones de drogas y sus dosis según la pre-sunción diagnóstica. Finalmente, se señalanlos aspectos particulares de la atención de laagitación psicomotriz en poblaciones especia-les (pacientes con demencia, embarazadas) ycontextos específicos (unidad de cuidados in-tensivos, salas de emergencia, salas de inter-nación general).

Abstract

Psychomotor agitation or excitement is asyndrome characterized by motor hyperacti-vity and emotional disturbances that can bepresent in a variety of psychiatric disorders

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as well as medical conditions, and is one ofthe most common features in general andpsychiatric emergency rooms.

The aim of this article is to review the cli-nical aspects of the syndrome and its mana-gement in the different fields of clinical prac-tice, with particular reference to pharmacolo-gical treatment.

Possible etiologies are enumerated andclassified into three groups (delirium, psycho-tic disorders, both primary and secondary to amedical condition, and non-psychotic psychia-tric disorders). General guidelines for diagnos-tic evaluation of the syndrome and its possi-ble etiologies are described, along with theassessment of the risk for imminent violenceand security measures. Therapeutic optionsare considered, both non-pharmacological(verbal interventions, physical restraint) andpharmacological, mentioning the administra-tion routes, drug choices and dosages accor-ding to the presumed diagnosis. Finally, parti-cular aspects of care are noted, concerningpsychomotor agitation in special populations(patients with dementia, pregnant women) andspecific contexts (ICU, emergency room, ge-neral ward).

Palabras claves

Agitación psicomotriz, violencia, delirium,seguridad, contención, antipsicóticos, benzo-diazepinas.

Introducción

La agitación o excitación psicomotriz sue-le ser uno de los cuadros de presentación másfrecuente en los diversos ámbitos profesiona-les, y a su vez uno de los más exigentes tantoa nivel institucional como profesional. La pre-sencia de un paciente agitado, a veces confu-

so, y generalmente demandante u hostil, sue-le generar profundas reacciones en el perso-nal sanitario que puede, por esto, ver compro-metido su accionar. Existe una tendencia (almenos en nuestro medio) a menospreciar elenfoque diagnóstico de estos cuadros y a atri-buirle inmediatamente un origen psiquiátrico.Sin embargo, a su origen pueden contribuirtambién, muy frecuentemente, trastornos or-gánicos que pueden representar en lo inme-diato un peligro para la vida del paciente(9).

La agitación ocurre en el 10 % de los pa-cientes que acuden a las instituciones psiquiá-tricas de urgencia (TREC Collaborative Group,2003), en el 11 al 50 % de los pacientes conlesiones craneoencefálicas traumáticas, has-ta en el 67 % de los pacientes con Delirium, yen el 93% de los pacientes con Demencia(Haskell, 1997). En las Unidades de Cuida-dos Intensivos, hasta el 71 % de los pacientespuede presentar agitación (Siegel, 2003) (12).

El síndrome de agitación psicomotriz noconstituye en sí mismo una enfermedad, sinouna conducta que puede ser manifestación degran variedad de trastornos, tanto psiquiátri-cos como orgánicos(4).

En la aparición de una conducta de violen-cia o agitación, en general, se imbrican granvariedad de factores, tanto innatos como exó-genos o ambientales, que interactúan entre síy que deben ser identificados por el clínico enla evaluación del paciente, entre otras razo-nes porque pueden tener implicaciones tera-péuticas(4).

Pretendemos en este trabajo hacer unadescripción de los aspectos clínicos que invo-lucran estas situaciones, y su manejo en losdiferentes terrenos de la práctica clínica (guar-dia, sala general, consultorio, etcétera), paraluego dar paso a una revisión acerca de lasinnovaciones terapéuticas y los protocolos

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actuales surgidos de la medicina basada en laevidencia.

Conceptos

La agitación psicomotriz es un síndromeque ha sido incluido entre los trastornos de laconación o conducta motora por hiperactivi-dad, es decir, se encuentra en el polo opuestoa la inhibición o depresión psicomotriz.

Se trata de un síndrome caracterizado porun aumento significativo de la actividad mo-tora, que puede oscilar desde una ligera in-quietud hasta una verdadera tempestad demovimientos; más una alteración de la esferaemocional, que puede tener la tonalidad de laansiedad severa, el pánico, la cólera, la eufo-ria, etcétera(9).

Es una urgencia en la que existe la necesi-dad de actuar con rapidez a fin de garantizarla seguridad del paciente y del entorno; poreste motivo estos episodios suelen requeririntervención terapéutica previamente al diag-nóstico etiológico del episodio. Las recientesinnovaciones en psicofarmacología han per-mitido ampliar el arsenal terapéutico en unárea en la que existen pocos datos basadosen la evidencia en cuanto a su correcto abor-daje(22).

Es necesario hacer una distinción entre elpaciente agitado y el paciente violento. En-tendemos la violencia como el uso intencionalde la fuerza o el poder físico, de hecho o comoamenazas, contra uno mismo, otra persona oun grupo, causando (o teniendo muchas pro-babilidades de causar) lesiones, muerte o da-ños psicológicos. Los pacientes agitados pue-den presentar conductas violentas, aunque engeneral situaciones como la descripta arriba,suelen ser protagonizadas por sujetos que nopueden ser caracterizados como orgánicos nicomo psiquiátricos, exceptuando aquellos que

padecen trastornos de la personalidad, comoel antisocial o el límite(10).

Etiología

La excitación psicomotriz (EPM) puededeberse a tres grupos de causas:1- Delirium (síndrome confusional o sín-

drome cerebral agudo): su nota distintiva laconstituye la afectación de la conciencia, re-presentada por una alteración del nivel de aler-ta, una disminución de la atención, y la pérdi-da de la orientación, sobre todo la temporal.De acuerdo con la gravedad del cuadro, po-demos encontrar, además, alteraciones de lamemoria a predominio reciente, del lenguajey del ciclo sueño-vigilia. La esfera emocionalpuede encontrarse afectada (ansiedad, mie-do, labilidad, depresión).

Pueden encontrarse también síntomas psi-cóticos con contenidos delirantes, y alteracio-nes sensoperceptivas, como ilusiones o aluci-naciones, de cualquier modalidad, aunque másfrecuentemente visuales.

Hay que tener presente que el comienzoagudo y la fluctuación en la intensidad sinto-mática a lo largo del día (con mayor frecuen-cia de aparición al atardecer "síndrome de lapuesta del sol"), son dos claves útiles para sudiagnóstico.

Alta mortalidad (25-60 % a los 6 meses).Tenemos que distinguir que la EPM puede

formar parte de lo que conocemos como"Confusional excitado", en contraposición alcuadro opuesto, que se manifiesta con letar-go y marcada disminución de respuesta a es-tímulos, y no se observa agitación ("Confu-sional hipoactivo"). Hay una tercera forma depresentación del Delirium, el tipo "mixto", quees el más frecuente y combina a los dos ante-riores.

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No hay que olvidarse que todo cuadro deDelirium se produce por una o varias causasorgánicas subyacentes (entidades "no psiquiá-tricas", abstinencia o intoxicación por drogas),por lo cual, para que el paciente recupere sulucidez, deberemos atender dichas causas(8).2- Trastornos psicóticos no asociados a

Delirium: en estos cuadros la conciencia nose ve afectada, caracterizándose la clínicaprincipalmente por la presencia de vivenciasdelirantes, alucinatorias o conductas desorga-nizadas. Los delirios suelen tener contenidomás extraño que en el Delirium, y las alucina-ciones son predominantemente auditivas. Lostrastornos afectivos, incluyendo los cuadrosde manía, se vinculan en menor medida a epi-sodios de agitación, aunque pueden ocurrir.

Algunas enfermedades pueden producircuadros psicóticos con agitación sin Delirium,por ejemplo la cerebritis lúpica, la psicosiscorticoidea, el hipertiroidismo o la porfiria agu-da intermitente, entre otras. Por otra parte,tanto accidentes cerebrovasculares comotraumatismos de cráneo, tumores cerebralesy epilepsias parciales complejas, pueden pre-sentar agitación sin Delirium. Lo mismo ocu-rre con el consumo de algunas sustancias,ejemplo alcohol, inhalantes, marihuana, barbi-túricos y benzodiazepinas, entre otras(9).3- Trastornos no psicóticos con agitación,

no asociados a Delirium:- Trastornos de Ansiedad: los pacientes con

crisis de angustia, con cierta frecuencia, pue-den presentar episodios de agitación. Entrelos otros trastornos de ansiedad, se puedeobservar que algunos pacientes con trastornopor estrés agudo/postraumático pueden sufriragitación.

- Trastornos de Personalidad: especialmen-te el antisocial y el límite pueden presentarepisodios de agitación y violencia.

- Trastornos Adaptativos: bajo ciertas cir-cunstancias estresantes o de gran demandaemocional, pueden presentarse episodios deagitación en personas vulnerables, sin psico-patología de base(9).

Abordaje general del pacienteagitado

Como hemos visto, hay una amplia varie-dad de circunstancias en las que los pacien-tes pueden presentar agitación, es por estoque se torna difícil determinar reglas estrictaso conductas fijas para la atención de estoscasos. Sin embargo, es necesario contar conuna protocolización mínima que permita dis-minuir el impacto institucional y profesionalque estos pacientes presentan, y a la vez re-ducir el riesgo de demandas de responsabili-dad profesional(9). Es necesario que el lectortenga en cuenta que la secuencia que se ex-pondrá a continuación no debe cumplirse es-trictamente, sino que se tendrán presentes lasparticularidades clínicas del caso específico.1- Control de la conducta/medidas de se-

guridad: como primera medida hay que teneren cuenta la seguridad, tanto la del personalinterviniente como la del entrevistado. Esteafianzamiento de la seguridad debe ser inicia-do (siempre que fuese posible) por el ambien-te donde la atención se llevará cabo. El con-sultorio debe contar con muebles sólidos ypesados, estando despejados de objetos devidrios y decoración, que puedan resultar ap-tos como proyectiles. Asimismo se deberácuidar la presencia de elementos de curación,cables o equipo quirúrgico, puertas y venta-nas de vidrio, etcétera. Idealmente deberíacontar con dos puertas sin traba. En caso deuna puerta, el/los entrevistador/es, deberá/ntener acceso a ella. También, es importantetener un sistema de llamada al exterior para

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situaciones de emergencia. Si la situación lopermite, la entrevista se realizará a solas conel paciente y el médico se situará a una dis-tancia prudente del mismo. El acompañantepodrá estar presente si actúa como elementotranquilizador. Si el riesgo de violencia es ele-vado, el encuentro será con la puerta abiertay con otras personas fuera próximos a la puer-ta, o incluso de pie y presentes en la habita-ción. Hay que recordar no exponerse a ries-gos innecesarios. En casos extremos no es-perar a que se presente una situación conflic-tiva para avisar al personal de seguridad opolicía(9).

Antes de tomar contacto por primera vezcon el paciente, el entrevistador deberá inten-tar conocer todo lo posible sobre el mismo, afin de valorar el riesgo de la situación y adop-tar las siguientes medidas de seguridad per-sonal:

- Quitarse collares, aros, anteojos, corba-tas o pañuelos antes de iniciar entrevista, evi-tando el uso de todo objeto que pueda ser uti-lizado como arma (ejemplo: lapicera).

- Avisar al equipo tratante sobre entrevis-ta con posible riesgo.

- No examinar jamás a pacientes que seencuentran armados.

- Nunca dar la espalda a paciente agitadoo violento.

- Dirigirse al paciente de manera calma ypausada, mostrando interés en su relato, nun-ca ignorar ni criticar lo que comunique, man-teniendo las manos a la vista (para evitar sos-pechas y reaccionar rápidamente para defensaante una agresión).

- Evitar movimientos bruscos o súbitos,iniciando, en la medida de lo posible, la entre-vista con temas neutrales o secundarios, y nocon aquellos referentes al comportamiento delpaciente.

- Nunca intentar "tocar" al paciente.Por otra parte el entrevistador deberá es-

tar atento a la presencia de los siguientes fac-tores predictores de auto o heteroagresividad,basados en la observación de la conducta,información brindada por acompañantes, his-toria previa y el juicio clínico:

Violencia posible

· actividad motora· gestos y actitudes· sospecha consumo· antecedentes de violencia· hablar mas rápido· subir el tono de voz· ser sarcástico· deambular o negarse a tomar

asiento· apretar la mandíbula· alucinaciones

Violencia inminente

· cerrar los puños, mostrarlos yagitarlos

· levantar el puño por encima delhombro

· golpear la palma de la mano conel puño

· asumir posición de ataque· expandir tórax· buscar elemento utilizable como

arma

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2- Intervención para el control de la con-

ducta (contención): las medidas de conten-ción son el elemento básico inicial para inten-tar controlar la agitación, se deberá tener encuenta que son un medio y no un fin en símismas, ya que deben ayudar a posibilitar laevaluación, diagnóstico y tratamiento. Se su-giere la siguiente secuencia:

- Contención verbal: si fuese posible, seconstituye en el primer paso. Debe transmi-tirse al enfermo que se lo está tratando deayudar frente a su enfermedad, evitando mos-trar miedo para lo que se torna esencial dis-poner de las medidas de seguridad ya enun-ciadas, mostrándose permanentemente encontrol de la situación. Presentarse siemprecomo médico, sin mirar fijo a los ojos, usandoun tono de voz calmo y neutro, escuchando ydejando hablar al paciente, utilizando pregun-tas cortas y directas, sin confrontar, discutir odesafiar al paciente. En caso de actitudesgeneradoras de miedo en el profesional, pue-de ser de utilidad comentarle al paciente quesu conducta inadecuada genera temor.

Este tipo de contención puede ser efecti-va en pacientes con agitación no psicótica yno asociada a Delirium. Es poco útil en di-chos casos, en las cuales es necesario tomarlas medidas que se presentarán a continua-ción.

- Contención física/mecánica: es un pro-cedimiento que permite limitar los movimien-tos mediante sistema de inmovilización física.Se aplica ante fracaso de la medida anterior,o por seguridad, tanto del paciente como elentorno. Debe ser siempre temporal hasta lo-grar el control conductual o el resultado far-macológico esperado. En ancianos puede sermás efectiva y más segura que la sedaciónfarmacológica. Jamás debe ser aplicado comocastigo o medida de coerción. Es necesariocontar con un equipo de no menos de cinco

personas para realizarla. Es mejor utilizar co-rreas comercializadas de cuero o material tex-til, que vendas, sabanas o similares. De nodisponer de un dispositivo especifico, es ne-cesario utilizar materiales que por su contex-tura y dimensiones no lastimen la piel ni com-prometan la circulación. Los nudos utilizadosdeben ser de fácil remoción, y la contencióndebe ser realizada en un ámbito separado deotros pacientes o familiares.

- Técnica: el jefe del equipo, que ocuparála cabeza del enfermo, indicará al paciente demodo claro, firme y asertivo que se va a pro-ceder a su inmovilización, el equipo contarácon una persona por cada extremidad y otropara el control de la cabeza. El sujeto serácolocado de espalda, las extremidades se de-ben sujetar con ambas manos proximalmentea las dos articulaciones distales (codo y mu-ñeca). Se podrá sujetar con correas entre dospuntos (brazos y piernas contralaterales) ocinco puntos (extremidades y cintura) segúnla intensidad del cuadro. La cabeza se colo-cará ligeramente incorporada para evitar as-piraciones, dejando descubierto parte del tó-rax para supervisar respiración. Los sujeta-dores de cuero se deben aflojar cada 15 mi-nutos para prevenir complicaciones vascula-res.

Es imprescindible registrar minuciosamen-te en la historia clínica todos los motivos ycircunstancias que motivaron el procedimien-to de contención. Ante un cuadro de violenciaextrema, la inmovilización debe ser realizadapor personal de seguridad o policial. Para elseguimiento del paciente inmovilizado se de-ber aflojar periódica o rotatoriamente las ata-duras, controlar signos vitales, al menos cada30 minutos, asegurar correcta hidratación, vi-gilar vía aérea e higiene, y si va a ser prolon-gada, consultar con clínica médica sobre ne-cesidad de anticoagulación.

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3- Evaluación del paciente: el proceso debeir encaminado a encuadrarlo en uno de lostres grupos etiológicos citados, y en especial,a descartar lo más rápido y eficazmente posi-ble las causas que puedan suponer un riesgovital para el paciente.

El proceso está conformado por:- Historia clínica: intensiva anamnesis,

recopilación de información de todas las fuen-tes disponibles, meticulosa y detallada enfer-medad actual, consignando los diversos acon-tecimientos en el tratamiento, los fundamen-tos de las decisiones adoptadas y el tratamientoinstituido.

- Examen del estado mental: prestandoespecial atención a los trastornos de la con-ciencia, evaluando para ello apertura ocular,habla y movimientos, tanto espontáneos, comorespuestas a estímulos.

- Examen físico y neurológico: esencia-les en pacientes con trastornos psiquiátricosagudos, y en especial, en el debut.

- Laboratorio y otras pruebas diagnós-

ticas: si bien la sospecha clínica orienta dealguna manera el pedido de exámenes com-plementarios, parece razonable solicitar de ru-tina: hemograma completo, glucosa, urea,creatinina, electrolitos, calcio iónico, hepato-grama, análisis de orina completa, y de acuerdoa las circunstancias, tóxicos en sangre u ori-na, niveles séricos de fármacos, serología,estudios por imágenes, etcétera.4- Tratamiento farmacológico: se utiliza enla mayoría de las situaciones, más allá de lasmedidas citadas anteriormente. En general seinicia cuando los abordajes anteriores no sonposibles o son dificultosos (por ejemplo agita-ción en el paciente confuso o psicótico), ocuando resultan insuficientes.

El tratamiento farmacológico del pacienteagitado resulta complejo. En primer lugar, lanecesidad de una rápida estabilización sinto-

mática limita la posibilidad de arribar a un diag-nóstico etiológico previamente a la interven-ción (Elenitza, 2004), con los consiguientesriesgos de prescribir en un contexto clínicoincierto. En segundo término, el ámbito de laemergencia dificulta las investigaciones clíni-cas, lo cual nos enfrenta ante la relativa esca-sez de evidencia empírica que guíe nuestrapráctica. Las conductas terapéuticas para elmanejo de la EPM, por lo tanto, presentan unagran variabilidad. Consideraremos dos aspec-tos fundamentales que inciden en la decisióndel abordaje terapéutico: la vía de administra-ción a utilizar; y la elección de la/s droga/s deacuerdo a la presunción diagnóstica y perfilde efectos adversos.

- Vías de administración:· La vía endovenosa es sin dudas la de más

rápida acción, pero su uso depende de que elestado del paciente permita su aplicación, yde que se cuente en la sala con el personalentrenado y el instrumental necesario paraimplementarla y monitorear sus posibles com-plicaciones (Elenitza, 2004; RodríguezMarañón y col, 2004).

· La vía intramuscular combina los benefi-cios de una fácil aplicación y un relativamen-te rápido inicio de su acción terapéutica, porlo cual continúa siendo en nuestra práctica lavía más utilizada.

· Si bien los consensos actuales aconsejansiempre ofrecer en primer lugar una medica-ción por vía oral (Allen y col, 2005; Lukens ycol, 2006), es muy frecuente que esto se veaimposibilitado por la falta de cooperación delpaciente. Asimismo, estas recomendacionesse apoyan principalmente en la existencia deformulaciones orales de inicio de acción másrápido (soluciones, comprimidos sublingualeso comprimidos orales de desintegración rápi-da), no siempre disponibles en nuestro mediohospitalario. Por último, en el estudio de Pas-

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cual y col (2006), es notable que si bien el 52% de los pacientes aceptó la medicación oral,una segunda intervención fue necesaria en el44 % de los casos, contra un 19 % de los querecibieron medicación intramuscular. Por lotanto, la elección de esta vía para el trata-miento de la EPM debería considerar estaslimitaciones y los riesgos inherentes a la se-veridad de la agitación en cada caso particu-lar.

- Elección de la/s droga/s:Con pocas excepciones, los grupos farma-

cológicos habitualmente prescriptos para eltratamiento de la EPM son las benzodiazepi-nas (BZD) y los antipsicóticos típicos (AT) yatípicos (AA). No obstante, tanto en la prác-tica diaria como en las publicaciones, no exis-te un consenso unánime sobre las drogas es-pecíficas o su dosificación.

Distinguiremos, a los fines de la elecciónde las drogas, tres tipos de EPM, en base a lapresunción diagnóstica realizada con las limi-taciones de la evaluación en urgencias: la EPMrelacionada con sustancias de abuso, la EPMsecundaria a enfermedad médica, y la EPMen el contexto de un trastorno psiquiátrico pri-mario, punto en el cual nos explayaremos.- EPM relacionada con sustancias de abuso:

Las benzodiazepinas serán de eleccióncuando se sospechen abstinencia por benzo-diazepinas y/o alcohol, o intoxicación con es-timulantes (cocaína, anfetaminas), por susbeneficios específicos y su seguridad (Rodrí-guez Marañón y col, 2004; Elenitza, 2004;Allen y col, 2005). Deberán evitarse en elcaso de que exista intoxicación por cualquiersustancia sedativa, prefiriéndose en estos ca-sos los AT (Elenitza, 2004).

El uso de AT para el tratamiento del deli-rium tremens podría ser indicado, en combi-nación con BZD, para los casos severos queno respondan al tratamiento inicial, pero algu-

nos autores han señalado que puede aumen-tar la duración del cuadro y su mortalidad(Mayo-Smith y col, 2004).- EPM secundaria a enfermedad médica:

El AT haloperidol es considerado el trata-miento de elección por varios autores, por suprobada efectividad en los casos de delirium,la escasa afectación del umbral convulsivo enlos casos de daño cerebral, y su relativa se-guridad en enfermos severos como insuficien-tes cardíacos o renales, o EPOCs (RodríguezMarañón y col, 2004; Allen y col, 2005; Che-vrolet y Jolliet, 2007). Las benzodiazepinasserían la opción más adecuada si hay un diag-nóstico previo de epilepsia, si bien el uso dehaloperidol en esos casos no está contraindi-cado (Rodríguez Marañón y col, 2004).- EPM en trastornos psiquiátricos primarios:

Para la agitación en el contexto de un tras-torno psiquiátrico primario, en ausencia de sín-tomas psicóticos, las benzodiazepinas seránsuficientes, por vía oral o intramuscular (Ro-dríguez Marañón y col, 2004; Allen y col,2005). Si el cuadro se acompaña de síntomaspsicóticos, los antipsicóticos estarían especí-ficamente indicados, solos o en combinación,aunque luego señalaremos algo respecto delas benzodiazepinas.

En nuestro medio los AT son los más utili-zados, como lo prueba un estudio retrospecti-vo de Mizrahi y Iannantuono (2000), que losencontró en el 84% de las prescripciones,generalmente en combinación, aunque sin unpatrón regular. Los AA (especialmente rispe-ridona, olanzapina y ziprasidona), restringidosen nuestro medio por su alto costo, crecen enuso en otros países, tal como lo prueban estu-dios descriptivos (Pascual y col 2006), y lasúltimas revisiones y consensos (Allen y col,2005; Yildiz y col 2003; Lukens y col 2006).

No obstante, las ventajas de los AA se vencon respecto a sus menores efectos adversos

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extrapiramidales, y no a una mayor eficacia.Los efectos adversos extrapiramidales pue-den minimizarse utilizando dosis bajas de AT,o potenciando su efecto con el agregado deuna BZD. La combinación de haloperidol ylorazepam por vía intramuscular es sinérgica,con baja incidencia de efectos extrapiramida-les, y sigue siendo una opción de primera lí-nea para el tratamiento de la EPM en el con-texto de un trastorno psiquiátrico (Allen y col,2005; Yildiz y col 2003; Lukens y col 2006),además de encontrarse disponible en nuestromedio.

Por último, haremos mención a una inte-resante serie de ensayos clínicos realizada enBrasil e India, que consideramos importantepor su aplicabilidad a la realidad de nuestrapráctica. Luego de que un estudio descriptivoen hospitales psiquiátricos públicos de Río deJaneiro (Huf y col, 2002) mostrara que la EPMera tratada en el 83% de los casos con la com-binación haloperidol/prometazina (5-10/25-50mg) por vía intramuscular, se comparó estaopción con las administraciones intramuscu-lares únicas de midazolam (TREC Collabora-tive Group, 2003); lorazepam (Alexander y col,2004); haloperidol (Huf y col 2007); y olanza-pina (Raveendran y col 2007). Los resultadosmostraron que la combinación de haloperidoly prometazina es superior al haloperidol solo,tanto por su mayor rapidez de acción, comopor la menor incidencia de extrapiramidalis-mo. Además, comparada con olanzapina, lacombinación requirió menor frecuencia denuevas dosis, sin presentar diferencias en losefectos adversos. Cuando se la comparó conlas benzodiazepinas solas, ambas resultaronigualmente eficaces, aún con un alto númerode psicosis en la muestra. La combinaciónactuó más rápido que el lorazepam (4mg), peromás lento que el midazolam (15 mg). Podría-mos concluir que aún en casos de síntomas

psicóticos las benzodiazepinas solas puedenser una opción válida en la EPM, y que lacombinación haloperidol/prometazina resultaracional por su efectividad, bajo costo y po-cos efectos adversos, si bien no fue probadacontra la combinación haloperidol/lorazepam.

A continuación haremos una descripciónde las formas de uso de los medicamentosmás utilizados en nuestro medio. Recomen-damos al lector tener en cuenta los términoscitados con anterioridad.

Benzodiazepinas:· Lorazepam: vía oral, intramuscular (bue-

na absorción, ampolla de 4 mg) o endovenosa(sólo en situaciones donde estén dadas lascondiciones citadas anteriormente y donde elcuadro clínico lo requiera, por ejemplo agita-ción por abstinencia alcohólica, realizándosecon dilución en suero fisiológico en goteo len-to), dosis mínima por toma de 1 a 2 mg, ymáxima de 4 mg, con administración cada 30o 60 min, y una dosis máxima diaria de 10-15mg.

· Diazepam: intramuscular (absorción len-ta y errática) o endovenosa (riesgo de flebi-tis), dosis de 5 a 10 mg cada 1 a 2 horas.

· Clonazepam: vía oral dosis de 0,5 a 1 mgcada 2 a 4 horas.

Antipsicoticos típicos:· Haloperidol: vía oral o intramuscular (am-

polla de 5mg), dosis mínima por dosis de 2 a 5mg y máxima de 10 mg con una dosis diariatotal no superior a 10 a 20 mg.

· Levomepromacina: vía oral o intramus-cular (ampolla de 25mg), dosis diaria de 25 a100 mg. Frecuentemente se lo combina conhaloperidol y/o lorazepam.

· Prometazina: vía oral o intramuscular(ampolla de 25 mg), dosis diaria de 25 a 100mg.

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· Acetato de Zuclopentixol: vía intramus-cular, dosis de 50 a 150 mg (ampolla 50mg),latencia para inicio de acción, el efecto dura48 a 72 hs.

· Clotiapina: vía oral, 20 a 40 mg, se utilizapor su perfil sedativo.

Antipsicoticos atípicos:· Risperidona: vía oral, en general combi-

nada con benzodiazepinas por latencia parala acción, dosis mínima por toma de 0,5 mg ymáxima de 2 mg, dosis máxima diaria 6 a 10mg.

· Olanzapina: vía oral o intramuscular (am-polla de 10mg), dosis mínima de 2,5 mg ymáxima de 10 mg, con una dosis máxima dia-ria de 20 a 30 mg (no combinar con benzodia-zepinas por vía intramuscular).

· Ziprasidona: vía intramuscular (ampollade 20mg), dosis de 10 a 20 mg repitiendo cada2 o 4 hs. respectivamente. Dosis máxima dia-ria de 40 mg.

· Quetiapina: poco útil en urgencia por len-ta titulación para alcanzar el rango terapéuti-co, vía oral 25 a 100 mg por dosis, dosis máxi-ma diaria de 300-575 mg/día.

Manejo del paciente agitado en losdistintos escenarios

En esta sección queremos remarcar algu-nos puntos acerca del abordaje del pacientecon excitación psicomotriz que se encuentrainternado o consulta en distintos ámbitos, ba-sándonos principalmente en nuestra prácticadiaria.

Es importante tener en cuenta que el ma-nejo es, en general, similar al descripto ante-riormente, y que solo nos basaremos en lospuntos distintivos del abordaje en situacionesespeciales.

1- Paciente agitado en sala general: la pre-sencia de pacientes con algún grado de in-quietud psicomotriz tiene una alta prevalenciaen el hospital general, siendo lo más frecuen-te los cuadros de excitación asociados a deli-rium, por lo tanto, lo primero a tener en cuen-ta es el diagnóstico y tratamiento de la causaque éste generando este cuadro, como pre-misa básica para que cedan los posibles futu-ros episodios de agitación.

Como segundo punto podemos resaltarque, al menos en nuestro medio, una habita-ción del hospital polivalente no se encuentrapreparada desde el punto de vista de la segu-ridad para abordar a un paciente agresivo, porlo que desde el primer momento nuestros es-fuerzos se verán abocados a prevenir actosviolentos hacia uno mismo o terceros (recor-demos que en general las habitaciones soncompartidas y que muchas veces el riesgo deagresión es también para otros pacientes). Eneste sentido es muy importante alertar al per-sonal de seguridad del hospital para que sehaga presente y se encuentre a la expectati-va ante cualquier situación violenta que pu-diera surgir.

Teniendo en cuenta estos dos puntos comoelementos cardinales, podemos decir que eltratamiento farmacológico, con intencionesincisivas, se convierte en el primer objetivo,siendo los fármacos descriptos para el abor-daje general los que se utilizaran en la granmayoría de los casos, recordando que para elDelirium hiperactivo la medicación que másevidencia favorable presenta es el Haloperi-dol.2- Paciente agitado en unidad de cuida-

dos intensivos: en este contexto los cuadrosclínicos son más graves que en la sala gene-ral y la agitación está asociada casi siempre aDelirium. Además de las medidas descriptaspara el manejo en sala general se tendrán que

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tener en cuenta los efectos adversos de lospsicofármacos utilizados (Haloperidol gene-ralmente) siendo estos más frecuentes y másimportantes, por lo que habría que ser másprudente en la dosis a utilizar e indicar la me-nor dosis posible que pueda lograr la disminu-ción de la agitación del paciente, incluso cuan-do se use medicación sedativa para que elefecto sea menor y permita la evaluación clí-nica evolutiva continúa, tan importante en esteámbito.3- Paciente agitado en la guardia del hos-

pital general: en este ámbito es muy frecuen-te la consulta de pacientes con algún gradode excitación psicomotriz, y plantea en éstesentido un particular desafío para los médicosy resto del personal de guardia por la granmovilidad que generan en el ambiente y por lacarencia de recursos que se presentan paratratarlos en muchas oportunidades. Otro tipode desafío se genera a partir de que en losservicios de guardia generales los cuadros deagitación pueden responder a las más varia-das situaciones clínicas (enfermedades médi-cas, intoxicaciones, abstinencias, descompen-saciones psiquiátricas psicóticas o no psicóti-cas, etcétera) con la implicancia terapéuticaque esto presenta.

Muchas veces se observa en este contex-to que, por la sintomatología florida y ruidosaque presentan estos pacientes, el personal deatención (enfermeros, seguridad, incluso lospropios médicos) menosprecia la situación, nohaciendo una adecuada lectura semiológica("la agitación como síntoma").

Las cuestiones relacionadas estrictamen-te con el tratamiento no varían de lo presen-tado en el abordaje general poniendo especialimportancia en ésta primera impresión clínicapara evitar la utilización de fármacos que pue-dan resultar perjudiciales en casos particula-res.

4- Paciente agitado con demencia: las al-teraciones conductuales o síntomas neuropsi-quiátricos son muy frecuentes en los pacien-tes con demencia presentándose en el 90%de los casos durante la evolución, siendo en-tre ellos muy frecuentes la agitación y la agre-sividad (60-80%). Son los responsables de unamala calidad de vida de los pacientes, familiay/o cuidadores, y son en general, la causa dela institucionalización(10).

En cuanto al tratamiento, como primerpunto debemos identificar y tratar las causasreversibles de estos síntomas asociados a de-mencia. El cerebro humano en estos pacien-tes es más vulnerable a los efectos de estre-sores, ya sean psicológicos, físicos o cambiosen el entorno, por lo que es muy importanterealizar el diagnóstico diferencial con los cua-dros de delirium.

Como segundo punto, la implementaciónde "estrategias conductuales", muchas vecesmodificando pequeñas cosas del ambiente selogran grandes beneficios que mejoran la ca-lidad de vida, teniendo como ventaja princi-pal, la de evitar riesgos con la utilización demedicamentos. Un entorno seguro, previsible,con una rutina marcada, son los mejores ele-mentos de prevención para evitar generaraumentos innecesarios de estrés con la con-secuente "desestabilización" del paciente.

En cuanto a las intervenciones farmacoló-gicas debemos priorizar un uso racional depsicofármacos, teniendo en cuenta que hastael día de hoy la FDA no aprobó ningún fárma-co para tratar la agitación, agresividad o psi-cosis asociada a demencia.

Dentro de las posibilidades medicamento-sas debemos remarcar que los síntomas deagitación y/o agresividad pueden responder alos Inhibidores de la Acetilcolinesterasa con osin memantine, siendo drogas muy bien tole-radas por esta población de pacientes, aun-

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que no se sabe aún si la mejoría conductualse da al disminuir el déficit cognitivo o es pro-ducto de mecanismos independientes.

Como segundo grupo farmacológico, y antela falta de respuesta a los anteriores se utili-zarán los antipsicóticos, entre éstos los atípi-cos (risperidona, olanzapina y quetiapina prin-cipalmente), ya que los típicos empeorarían lafunción cognitiva, y para los cuales, estos pa-cientes son más proclives a desarrollar efec-tos adversos extrapiramidales. Tanto típicoscomo atípicos han demostrado en estudios unaumento de la mortalidad (1,6-1,7) en rela-ción a personas que no recibían estos fárma-cos (aunque no se pudo demostrar si era porla medicación o por mayor vulnerabilidad delos pacientes medicados), por lo que la elec-ción se hará evaluando riesgo-beneficio, to-davía a favor de los AA en agitación severa ycon riesgo para pacientes y/o cuidadores.Siempre informar sobre el riesgo a la familia(consentimiento informado) y medicar con lamenor dosis posible (olanzapina 2,5 mg/d, ris-peridona 1mg/d y quetiapina 50mg/d) por cortotiempo.

Las benzodiazepinas deberán ser usadascon precaución en ésta población, especial-mente por el empeoramiento cognitivo, riesgode caídas y reacciones paradojales que pro-ducen. De usarlas, elegir aquellas de vidamedia corta o intermedia, siendo la más estu-diada el lorazepam tanto por vía oral comointramuscular, limitándose a crisis extremasde agitación y/o agresividad.5- Paciente embarazada con agitación

Los cuadros de excitación psicomotriz quese presentan durante un embarazo suelen pro-vocar gran ansiedad en el médico clínico.Debido a que no contamos con estudios con-trolados que evalúen la eficacia y la seguri-dad de los psicofármacos durante el embara-zo y las posibles consecuencias negativas para

el feto, los médicos deben priorizar las estra-tegias de contención verbal como primera lí-nea de tratamiento para el abordaje de dichoscuadros. Sólo cuando estas estrategias no far-macológicas resulten insuficientes se deberíarecurrir a los psicofármacos, tratando de utili-zarlos en la menor dosis y por el período másbreve posible.

Los dos grupos farmacológicos que cuen-tan con la mayor aceptación son los antipsi-cóticos y las benzodiacepinas, ya sean solos ocombinados. Dentro de los AT, el haloperidoles el que posee el nivel de evidencia más altopor lo que suele ser el más utilizado en losservicios de urgencia. Un reciente estudiodetermino la seguridad del haloperidol en 215embarazadas y encontró porcentajes de mal-formaciones que no diferían entre el grupoexpuesto y el grupo control. Además, cuentacon la ventaja de poder ser administrado porvía intramuscular. Otra alternativa válida esla prometazina, por su gran efecto sedante.En relación a los AA, al ser agentes más nue-vos, poseen menos datos disponibles sobre suseguridad durante el embarazo. Teniendo encuenta estas reservas, la clozapina, la risperi-dona y la olanzapina no se vincularon clara-mente con la aparición de ninguna anomalíacongénita. Si bien la clozapina parece ser unadroga bastante segura (Categoría B) su em-pleo no sería recomendable por el riesgo aso-ciado de agranulocitosis. El aumento de pesoque suele generar la olanzapina podría com-plicar el desarrollo del embarazo. Se publicóun informe de un caso de agenesia del cuerpocalloso en un bebé expuesto intraútero a ris-peridona(15).

Las benzodiazepinas solas o combinadascon antipsicóticos también se usan para losepisodios de excitación psicomotriz. Algunosestudios reportaron una asociación entre el usode benzodiazepinas en el primer trimestre del

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embarazo y la aparición de labio leporino ypaladar hendido. A pesar de que estos datosfueron cuestionados, es preferible evitar suempleo durante el primer trimestre, por lomenos hasta la décima semana que es cuan-do se produce el cierre del paladar. Tambiénse deberían indicar con precaución en losmomentos cercanos al parto ya que puedengenerar un cuadro neonatal conocido comoFloppy Infant Síndrome(7).

Las restricciones físicas, reservadas paralos casos más severos, pueden generar ries-gos significativos para el embarazo por lo quese desaconseja su uso.

Otra situación que se debe tener en cuen-ta al momento de abordar dichos cuadros, esla posibilidad de que la paciente desconozcaque está embarazada. Por esto, creemos quetoda mujer en edad fértil que presente un cua-dro de excitación psicomotriz debe ser consi-derada como posible embarazada a la horade ser medicada, previniendo de esta formaposibles consecuencias negativas.

Conclusiones

La excitación psicomotriz se constituyecomo uno de los principales síndromes que sepresentan en todos los ámbitos médicos y queplantea en general un dilema para el médicotratante que debe obrar con rapidez debido alriesgo que conlleva la tardanza en la imple-mentación de un tratamiento adecuado.

Como medida básica y primordial en di-cho tratamiento se encuentra la de preservarla seguridad tanto del personal tratante comola del paciente o terceros que pudieran inter-venir en el episodio, como por ejemplo pacien-tes contiguos en sala general.

Una vez tomados los recaudos desde elpunto de vista de la seguridad se intentará unacontención verbal para la cual se deberá ac-

tuar con mucha prudencia, y que en generalno suele ser efectiva, menos aún cuando es-tos cuadros son secundarios a Delirium, comoen general ocurre en el Hospital General.

De no haber funcionado la contención ver-bal se continuará con la contención física lacual consta de una serie de pasos que debe-rán respetarse a fin de evitar complicacionesy/o lesiones secundarias a esta indicación re-gistrándose la misma en historia clínica.

A la hora de hablar del tratamiento medi-camentoso, podemos concluir que el mismose instalará cuando la situación lo permita,siendo necesario en la mayoría de los casos,y constando en general de la aplicación deantipsicóticos típicos, sobretodo haloperidol encuadros asociados a enfermedad orgánica,antipsicóticos atípicos, menos frecuentemen-te y en formulaciones de rápida acción, y debenzodiazepinas, solas o asociadas a los an-teriores, en especial en cuadros relacionadoscon abuso o abstinencia de sustancias.

Como vimos éstas situaciones de emer-gencia pueden presentarse en diferentes con-textos, ya sea guardia general, guardia psi-quiátrica, sala general, unidad de cuidados in-tensivos, consultorio externo, etcétera, y endiferentes tipos de paciente, respecto de laedad, enfermedades orgánicas comórbidas,abuso de sustancias, antecedente de trata-miento psiquiátrico, enfermedad psiquiátricaprimaria, etcétera, por lo que el médico o equi-po tratante, deberá realizar, conjuntamente consu accionar terapéutico, una aproximacióndiagnóstica que permita una mejor implemen-tación de dicho tratamiento y que a la vez sir-va como punta pie inicial para la secuencia deoperaciones que lleven a un diagnóstico cer-tero una vez cedido el cuadro agudo, ya que,recordemos, la excitación psicomotriz no cons-tituye una enfermedad en sí misma.

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