Meningoencefalitis: ¿qué tengo que saber?

Dra. Mónica Rebollo Polomrebollo@sjdhospitaldebarcelona.org

Objetivos

1.Indicaciones de neuroimagen2.Abordaje en la urgencia3.Despistaje de complicaciones4.Novedades en meningoencefalitis pediátricas

Meningoencefalitis en la edadpediátrica: epidemiología

Infecciones perinatales (no congénitas)

Meningoencefalitis pediátricas

Extensión intracraneal de infecciones ORL

Complicaciones intracraneales de infeccionessistémicas

Meningitis bacterianas perinatales

Estrept. Grupo B y E.Coli son los grupos que

causan enfermedad importante en el neonato

E.Coli *<2 semanas (No inmunidad pasiva)

Strep GB y Staphylococcus > 2 semanas (PFLX)

>2 m pérdida de inmunidad pasiva: Haemophilus, Pneumococcus y Meningococcus

Diseminación hematógena/inoculación directa

Prematuros más proclives y mayor morbimortalidad

Rutherford MA et al. MRI of the neonatal brain (chapter 4)

16 días, meningitis por Salmonella

Ecografía y meningitis

• Engrosamiento ecogénico de surcos

• Engrosamiento meningeo

• Hiperemia

• Colecciones extraaxiales

• Hidrocefalia (aguda o cronica)

• Detritus intraventricular

Pediatr Radiol (2008) 38:129-137

Complicaciones infecciones ba neonatales

Muy frecuentes en <6 meses

Cerebritis, infartos

absceso cerebral

colecciones estériles subdurales

empiemas

trombosis de senos

ventriculitis e hidrocefalia

Valor pronóstico/secuelas

Rutherford MA et al. MRI of the neonatal brain (chapter 4)

Salmonella meningitis, RMT2 T1+C

Áreas de cerebritis temporalesColecciones subduralesDWI puede ser útil en diferenciar colecciones asépticas de empiemas

Trombosis del seno longitudinal superior

Sag T1Ax T1Cor T2

DWI SWI MRV

La respuesta inflamatoria desencadenada por la infección activa la cascada de coagulación por destrucción de la antitrombina III y la proteina C, que inhiben el proceso de coagulación J Child Neurol.2007;22:818-822

23 días de edad con fiebre y convulsiones

PL Streptococcus grupo B

Infartos, más frecuentemente de origen venoso, presentes en el 30% de meningitis neonatales

Edema citotóxico cerebral masivo

Meningitis por

Str. agalactiae

4 semanas

Anisocoria

Herpes simple

HS-2 80-90%

In utero /perinatal

Meningitis viral neonatal muchamenor prevalencia

Afectación multifocal(2/3), lóbulotemporal (2/3)

DWI detecta necrosis precoz

Progresión a encefalomalacia

Tortori-Donati, A. Rossi Pediatric Neuroradiology Barkovich J, Raybaud C. Pediatric Neuroimaging 5th ed

Neonato que debuta con convulsiones:Herpes 2 encefalitis

18 meses después

Señal normal T2 anormal en el lóbulo temporal izquierdo, realce meníngeo y valores de ADC bajos. Progresión a encefalomalaciaRetraso del desarrollo y del lenguaje

Neonato que debutan con convulsiones, sin EHIInfección por Parechovirus humano

2 meses más tarde: pérdida SB

La severidad de los hallazgos en RM se correlaciona con el neurodesarrollo posterior

La extensión del daño de sustancia blanca indica un pronóstico motor peor(Ann Neurol 2008;64:266– 273)

*

T2 DWI ADC

2 semanas que debuta con fiebreHidrocefalia en eco transfontanelar. En eco de columna se aprecia una masa sacra anteriorMorfología anormal de las vértebras sacras

Infección secundaria del SNC

RM: Absceso epidural en fosa posteriorCurrarino : defecto parcial sacro + masa sacra anterior+ estenosis rectalFístula entre el recto y el meningocele anterior que debutó con con una meningitis por GN

Infecciones SNC en Pediatría

• Bacterianas/virales/parásitos/fúngicas/TB

¿Cuándo realizamos la imagen?¿ TC o RM?

• Fuentes de infección: esfera ORL, malformaciones congénitas (disrafismos, seno dérmico…), traumatismo

• Despistaje de complicaciones:• - hidrocefalia• -colecciones• -vasculares (trombosis, vasculitis)• -desmielinizantes

Tortori-Donati, A. Rossi Pediatric Neuroradiology

Indicaciones de neuroimagen

Indicaciones neuroimagen en la urgencia: - Descartar contraindicaciones de PL (signos de HIC, hidrocefalia...)- Manejo en urgencias fast RM vs TC- Valor del TC con civ en origen ORL y defectos de la base del cráneo

Indicaciones de RM: - Sospecha de complicaciones parenquimatosas de infecciones de la esfera ORL o defectos congénitos- Clínica NRL aguda dentro de un brote epidemiológico (ej. Enterovirus) o sospecha de complicación SNC de viriasis o infección bacteriana- Descartar una complicación desmielinizanteRM CRÁNEO + COLUMNA CON GADOLINIOStroke postinfeccioso: Angio RM

Complicaciones intracraneales de lasinfecciones en la edad Pediátrica

Supurativas

Empiema

Cerebritis

Absceso cerebral

No supurativas

Hidrocefalia

Trombosis de senos

Vasculitis

Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD)

Fuentes de infección:

SINUSITIS MASTOIDITIS DEFECTOS CONGÉNITOS

Fuentes de infección: seno dérmico

3 años, meningitis de repetición

Meningitis neumocócica en relación con meningocele nasoetmoidal

18 m sino pilonidal en linea media. No quiere sentarse, diarreas

Meningitis neumocócica

3 años, meningitis neumocócica en tto. Cuadro de mioclonías y desconexión del medio

COR T2 COR FLAIR COR T1 +C

12 años, cefalea intensa, fiebre,focalidad NRL sin especificar

Realce, valor de DWI

AX T2 AX T2 AX T1 + C

DWI

Empiema

Más frecuentes secundarias a Qx, trauma o sinusitis (raramente meningitis)

Epidural/subdural

Empiema y cerebritis secundarios asinusitis frontal

PWIDWI* ADC*

COR T1 GAD AX T2

T1 Gado

T2

DWI ADC

T1 Gado

12 años, dolor de cabeza y fiebre

ABSCESO

CEREBRAL

12 años, cefalea, dolor a la motilidad ocularTrombosis del seno cavernoso secundario a sinusitis esfenoidal

Herpes simple

Tortori-Donati, A. Rossi Pediatric Neuroradiology

Encefalitis aguda primaria: Replicación viral dentro del tejido neural Afectación preferencial del Córtex y lóbulo temporal (parietal)(*) Meningoencefalitis necrotizante : valor pronóstico del ADC

AX T2 DWI ADC

Herpes simple: secuelas

16 meses antecedentes de encefalitis herpética en Rusia 5m antes

SAG T1 AX T2 COR FLAIR

Defecto de TLR3: inmunodeficienciaInfección herpética recidivante

Enterovirus A71

Varón 8 meses. Cambios malácicos severos en el control. Déficit NRL severo

Vasculitides postinfecciosa

Varón de 5 años, antecedente reciente varicelaDebuta con parálisis facial izquierdaHemiparesia residual 6 años después

Metaneumovirus5 días

18 días: ¿reactivación inmunomediada?

Micoplasma

Encefalitis del estriado reportada en pacientes Pediátricos¿teoría autoinmune vs neurotoxinas vs invasión del SNC?

FLAIR COR T2 DWI

21 meses, alteración de nivel de conciencia, antecedente de cuadro vírico

Encefalomielitis Aguda Diseminada

SG T1 COR FLAIR AX T1

AX T2 AX T2 ADC

Meses después…

Exploración NRL: distonías como secuela

A spectrum of inflammation and demyelination in acute disseminatedencephalomyelitis (ADEM) of children Autoimmunity Reviews 14 (2015)

ADEM proceso desmielinizante inflamatorio multifocal que afecta el SNCNiños <10 años después de infecciones virales y muy raramente tras vacunaciones.• Activación cruzada de células T y respuesta contra proteínas de la mielina• Presentación clínica NRL y sistémica: encefalopatía,cambios de comportamiento, letargia, coma, déficits focales o multifocales del SNC

• Curso monofásico en 70–80% de casos, y definido como primer episodiodesmielinizante en niño previamente sano con debut agudo, multifocal y que se resuelveen un periodo inferior a 3 meses.• Diagnóstico diferencial con otras encefalítides (Rasmussen, etc)

• Tratamiento más común inmunosupresión : metilprednisolona, inmunoglobulinas, plasmaféresis• Estudios necesarios para identificar marcadores biológicos de pacientes con peorpronóstico y optimizar el tratamiento para disminuir secuelas NRL

Encefalomielitis aguda diseminada con ac anti-MOG

EL 50% DE ADEM PRESENTAN AC ANTI-MOGRM: Lesiones cerebrales extensas bilaterales,GB y/o mielitis transversa, SIN AFECTACIÓN DE CUERPO CALLOSO

Secuelas: Algunos recuperación completa y frecuente síntomas residuales como fatiga, déficit de atención, afectación del comportamiento y pérdida visual

Recidivas: la mayoría son monofásicos y los ac se negativizan. En los pacientes QUE SE MANTIENEN SEROPOSITIVOS, SIN NEGATIVIZACIÓN, MAYOR RIESGO DE RECAÍDAS (no Ms) ej:adem-on,adem multifásico,nmosd.

AX T1 +C COR T1 +C

Complicaciones intracraneales de infecciones sistémicas

12 años fiebre y dolor cervical

AX T2 AX FLAIR

AX T1 +C

SAG T2 SAG T1 +C

Embolismos septicos sobreinfección por Staph aureus de granulomas mediastínicos de Histoplasmosis previa

Conclusiones

Infecciones SNC perinatales se asocian a

gran morbimortalidad

Importancia de la US y de la técnica

En la edad Pediátrica van a ser más

importantes las complicaciones

intracraneales de infecciones (ORL,etc)

Importancia de RM en complicaciones

parenquimatosas y desmielinizantes

Valor pronóstico de la Neuroimagen