Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla · Sumario Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla Arthros Artículo de revisión Obesidad, gonartrosis y artroplastia

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Volumen IV - Número 2/2007

Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla

Arthros

DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COmITÉ EDITORIAl

Juan majóJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital del Mar. Barcelona

luis munueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de ReumatologíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico

Universidad de Arizona. Tucson. USA

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SumarioObesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla

Arthros

Artículo de revisión

Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla 5

Bibliografia comentada

Niveles de proteína C reactiva elevada están asociados con hallazgos inflamatorios locales en pacientes con osteoartritis OsteoarthritisandCartilage 19

Masaje como terapia para la osteoartritis de rodilla: estudio controlado y aleatorizado ArchInternMed 21

Tabaquismo y riesgo de pérdida de cartílago y dolor de rodillas de varones con osteoartritis de rodilla AnnRheumDis 22

Niveles séricos de COMP (proteína oligomérica de la matriz del cartílago) aumenta de forma temporal tras el ejercicio físico en pacientes con osteoartritis de rodilla BMCMusculoskeletDisord 23

Grosor del cartílago articular en articulación coxofemoral medida por RM y estereología: estudio metodológico OsteoarthritisandCartilage 25

Validez de las medidas de dolor y discapacidad autoaplicables para personas en las cuales se ha llevado a cabo una artroplastia debido a osteoartritis de la articulación carpometacarpiana de la mano OsteoarthritisandCartilage 26

Artroplastia total como tratamiento de la osteoartritis de pulgar en estadios avanzados JHandSurg(Am) 27

Ejercicio físico y comorbilidad. Resultados del estudio FAST (FitnessandArhtritisSeniorsTrial) AgingClinExpRes 28

Efecto de la calcitonina en etapas tempranas y avanzadas en osteoartritis inducida de forma experimental. Estudio histomorfométrico OsteoarthritisandCartilage 29

Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodillaL.M.a Lozano Lizarraga

Resumen

Las obesidad y las consecuencias que ésta tiene en la salud de las personas es un tema de estudio y debate en los sistemas sanitarios. El número de personas obesas está aumentando en las sociedades occidentales, y los tratamientos de las enferme-dades que ésta provoca suponen un consumo de recursos cada vez mayor y elevan el gasto sanitario de las sociedades. La obesidad predispone a la artrosis de rodilla, y la pérdida de peso es un objetivo de los tratamientos que buscan lograr la mejora sintomática de estos pacientes. Una vez desarrollada la gonartrosis los tratamientos que podemos ofrecer a los pacientes se ven influenciados por la obesidad y las enfermedades que se le asocian. La artroplastia de rodilla es una solución que ofrecemos a los pacientes que ya presentan una gonartrosis avanzada. La interven-ción de artroplastia total de rodilla en obesos presenta mayores dificultades técni-cas y mayor número de complicaciones que la misma intervención realizada en pacientes no obesos. Hay que diferenciar diferentes grados de obesidad, calculan-do el índice de masa corporal (IMC), ya que en algunos tipos de obesidad las complicaciones y los resultados son peores. La supervivencia de los implantes en obesos sólo es peor que los que presenta la población general, en el subgrupo de obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2). El tipo de artroplastia que utilicemos en estos pacientes ha de tener en cuenta la sobrecarga a la que va a someterse el implante y procurar una mejor fijación en la tibia.

Palabras clave: Obesidad. Gonartrosis. Artroplastia total rodilla.

Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología Unidad de Rodilla Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Instituto Clínico de Enfermedades Médico-Quirúrgicas Hospital Clínic de Barcelona Barcelona

Artículo de revisión

� Arthros

IntroduccIón

La obesidad, y los problemas de salud que ésta comporta, están siendo objeto de especial aten-ción en los sistemas sanitarios de los países oc-cidentales. En EE.UU. un 30,5% de la población adulta es obesa, y se calcula que 9 millones de adultos presentan obesidad mórbida1. Su alta prevalencia en la población hace que los recur-sos destinados a tratar las enfermedades que se le asocian (117 billones de dólares) se hayan incrementado a niveles similares a los necesarios para tratar las enfermedades derivadas del hábito de fumar. En el Reino Unido un 25% de la po-blación adulta presenta obesidad2.

Una de las intervenciones quirúrgicas realizadas con mayor frecuencia en cirugía ortopédica es la artroplastia total de rodilla. En la literatura médica se relaciona la obesidad con una predis-posición a presentar complicaciones intraopera-torias y postoperatorias tras una intervención de artroplastia total de rodilla, lo que nos hace planificar la cirugía en este tipo de pacientes de una manera distinta al resto de la población. Son pacientes que presentan más complejidad por presentar mayor número de comorbilidades aso-ciadas, hecho que, sumado a sus características morfológicas, puede dificultar la técnica anesté-sica y quirúrgica.

Tanto en el ámbito de la sanidad pública como en los sistemas de seguros médicos privados, los gastos suplementarios que la cirugía protésica en pacientes obesos provoca hace que se estén abriendo debates sobre la conveniencia de des-tinar recursos suplementarios a este tipo de ci-rugía2.

defInIcIón de obesIdad

Durante muchos años la obesidad se ha definido tomando como referencia el peso del paciente. Con el paso del tiempo, se ha visto que el valor del peso por si solo no basta para discriminar una población que presenta unas características pro-pias, y que conlleva una enfermedad asociada que puede alterar la salud de la persona obesa.

Actualmente se define la obesidad con referencia al índice de masa corporal (IMC). En la literatura podemos encontrar las siglas en inglés BMI (body mass index).

Consiste en la relación entre el peso del pacien-te y su altura. Se calcula según una fórmula aritmética en que se realiza el cociente entre el peso expresado en kilogramos y la altura expre-sada en metros, elevada al cuadrado. Las unida-des en que se expresa son, pues, kg/m2.

Ejemplo: para una persona que pese 75 kg y tenga una altura de 1,60 m, su IMC será:

IMC = peso (75 kg)/altura (1,60 m)2 = 29,2 kg/m2.

El IMC divide a los pacientes en tres categorías (Tabla 1).

Un IMC superior a 25 kg/m2 se considera sobre-peso; por encima de 30 kg/m2 obesidad y un IMC superior a 40 kg/m2 es considerado una obesidad mórbida.

La obesidad puede tener una distribución central (troncular) o generalizada, afectando también a las extremidades.

de la obesIdad a la gonartrosIs

La enfermedad degenerativa del cartílago articu-lar de la rodilla, que en su grado más avanzado es la artrosis de rodilla o gonartrosis, guarda una relación estrecha con la obesidad. Existe una predisposición elevada a padecer artrosis bilate-ral de rodilla en pacientes obesos, no siendo esta asociación tan marcada en el desarrollo de ar-trosis bilateral de cadera o de otras articulacio-nes3. Se supone que el mecanismo principal por el que la gonartrosis se desarrolla es la sobrecar-ga mecánica del cartílago.

Según los autores que consultemos, por cada kilogramo de incremento en la masa corporal existe un incremento del riesgo estimado de ini-cio del desarrollo de enfermedad artrósica en la rodilla de un 9-13%. Por cada 5 kg de incremen-to en la masa corporal el riesgo de empeora-miento de la artrosis de rodilla se incrementa un 35%. Asimismo, cuando la artrosis ya está esta-blecida en la rodilla, un incremento de peso

Tabla1.CategoríasdeobesidadsegúnIMC

IMC

> 25 kg/m2 Sobrepeso

> 30 kg/m2 Obesidad

> 40 kg/m2 Obesidad mórbida


hace que el deterioro articular empeore más rá-pidamente4,5.

Así como en relación con otras enfermedades, tales como la diabetes y la enfermedad cardiovascular, el patrón de obesidad troncular incrementa el riesgo de padecerlas, el riesgo de desarrollar go-nartrosis se incrementa con el aumento del IMC, independientemente del patrón de obesidad que presente el paciente5.

En las desaxaciones de las extremidades (genu varo, genu valgo), el desequilibrio en la transmi-sión de carga a las superficies articulares hace que se produzca el deterioro del cartílago de uno de los compartimientos de la rodilla, por daño en la síntesis de los condrocitos4. En la obesidad, sería el exceso de carga mantenido el que haría que el cartílago de las superficies articulares se deteriorara globalmente y provocara la aparición de la artrosis. Cuando se asocian ambos factores, la obesidad con la desaxación de las extremida-des inferiores, el deterioro del cartílago será más intenso y a edades más precoces que en la po-blación no obesa.

Los cambios morfológicos estructurales que un incremento en el IMC provoca en la rodilla son la formación de defectos en el cartílago articular y el crecimiento óseo subcondral en el compar-timiento medial. El organismo provoca este cre-cimiento para incrementar el área de superficie articular en respuesta al incremento de cargas (formación de osteófitos)6.

Otra relación claramente establecida es la mayor predisposición al desarrollo de gonartrosis y obesidad en el sexo femenino. Cuando se rela-ciona la artrosis con la obesidad, es la población femenina la que presenta mayor incidencia de ambas enfermedades. Esto ha llevado a intentar buscar una causa distinta de la puramente me-cánica para explicar el desarrollo de artrosis en población obesa. Tras el descubrimiento del gen de la obesidad (ob) en 1994 y de hormonas como la leptina, cuya síntesis está regulada por este gen, se está investigando en la relación que puede existir entre la obesidad, el sexo femeni-no y la gonartrosis. La leptina se sintetiza en los adipocitos, pero también en los osteoblastos y en los condrocitos, existiendo receptores para esta hormona en el cartílago articular. Los nive-les de leptina están elevados en mujeres obesas. Cuando se estudia la relación de los niveles de leptina en líquido sinovial de pacientes con go-nartrosis se encuentra una correlación con su IMC. Si estudiamos los niveles de esta hormona en el cartílago y en los osteófitos de pacientes

con gonartrosis se detecta que su producción está incrementada en comparación con los ni-veles que encontramos en cartílago de personas sanas4,7,8.

El conjunto de estas observaciones y los estudios que en la actualidad se realizan en esta línea, unido a las explicaciones biomecánicas ya co-mentadas, ayudará a comprender mejor la mayor predisposición del desarrollo de gonartrosis en personas obesas, y en particular del sexo feme-nino. Enfocan la artrosis como una alteración sistémica en la que influye una alteración de la homeostasis lipídica y explican mejor la correla-ción entre artrosis e incremento del IMC.

tRAtAmIentO de lA gOnARtROsIs en PAcIentes ObesOs

La sintomatología que provoca la gonartrosis no difiere en pacientes obesos de la que aparece en la población general. Los síntomas principales son el dolor en la rodilla y la rigidez, que pro-vocan una limitación funcional.

Característicamente, la edad a la que los sínto-mas aparecen es más temprana que en población no obesa. Son pacientes en su mayoría del sexo femenino, con una edad en la que la demanda funcional es alta. La aparición de artrosis en la rodilla viene a empeorar aún más la reducida funcionalidad de estos pacientes.

Las recomendaciones terapéuticas han de ir en-caminadas a la disminución de los factores que provocan el deterioro del cartílago articular.

La reducción de peso es la actuación más impor-tante a tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes obesos, si queremos tratar la artrosis de rodilla que presentan. La obesidad es un fac-tor de riesgo en la aparición y progresión de la artrosis. Es importante incidir sobre ella, ya que es un factor de riesgo que es modificable. La pérdida de peso disminuye el riesgo de padecer gonartrosis sintomática y es una medida reco-mendada a los pacientes obesos por las asocia-ciones americana y europea de Reumatología. En el estudio de Franingham, las mujeres que dismi-nuyeron su IMC en dos unidades o más disminu-yeron su probabilidad de desarrollar artrosis en más de un 50%5.

Una disminución de un 5% en el sobrepeso de las personas obesas produce una mejoría funcio-nal de un 18%. Cuando la disminución de peso

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se asocia a la realización de ejercicio, la funcio-nalidad aumenta un 24% y se acompaña de un incremento significativo de la movilidad. Cuando se analiza la marcha de los pacientes obesos y la influencia que la disminución de peso provoca sobre las fuerzas que actúan en la rodilla, se com-prueba que una reducción de 1 kg de peso pro-voca una disminución de cuatro unidades en la carga que la articulación soporta en cada paso9.

Con un programa dietético combinado con ejer-cicio los pacientes obesos pueden perder una media de 5-10 kg en 6 meses de tratamiento10. Esta disminución de peso se asocia con una me-joría clínica y funcional de la rodilla. La pérdida de peso y evitar actividades físicas que provocan sobrecarga pueden prevenir el desarrollo y em-peoramiento de la enfermedad y de sus síntomas, mientras que los ejercicios y la medicación anal-gésica reducen la repercusión que ésta provoca en el sujeto11.

Los programas de ejercicios que se aconsejan para perder peso y mantener la pérdida de peso conseguida se basan en sesiones de 1 h de ejer-cicio supervisado tres veces/semana, pudiendo ser posteriormente realizados en el domicilio del paciente, con controles periódicos. Las interven-ciones sobre la dieta consisten en principios ba-sados en terapias de dinámica de grupo y en la teoría sociocognitiva. Hacen hincapié en cam-bios de los hábitos dietéticos con un incremento en la ingesta de alimentos de bajo contenido calórico10.

Hasta aquí lo referente a las actuaciones sobre la obesidad desde el punto de vista médico. Cuando esté indicada, la cirugía de la obesidad logrará también una disminución del IMC de los pacientes, que mejorará su calidad de vida y tendrá repercusión sobre la salud del paciente y, por supuesto, sobre la artrosis de rodilla y su progresión.

Los tratamientos farmacológicos y físicos que tie-nen como objetivo mejorar la sintomatología de los pacientes son los mismos que en pacientes no obesos. Los programas de ejercicios físicos destinados a preservar la movilidad y a potenciar la musculatura, así como las terapias físicas que buscan la disminución de la respuesta inflama-toria que la artrosis provoca en la rodilla, me-jorarán el dolor y la calidad de vida de estos pacientes. Los analgésicos, antiinflamatorios y condroprotectores que modulan el dolor provo-cado por la pérdida de cartílago y la sobrecarga articular son medidas que hemos de utilizar tam-bién en estos pacientes.

tRAtAmIentOs quIRúRgIcOs en lA gOnARtROsIs del PAcIente ObesO

Cuando la enfermedad degenerativa progresa a pesar de las medidas conservadoras utilizadas, hemos de pensar en las opciones quirúrgicas que podemos ofrecer al paciente obeso que presenta una gonartrosis grave.

Son diversas las técnicas quirúrgicas que buscan una mejora clínica y funcional de la gonartrosis. La artroscopia de rodilla para la realización de desbridamientos, resección de fragmentos menis-cales, cuerpos libres y osteófitos. Las roturas me-niscales degenerativas son más frecuentes en pacientes obesos. Otras técnicas artroscópicas a utilizar son las que tienen por objeto el trata-miento artroscópico de lesiones cartilaginosas y de los quistes de líquido sinovial. La realización de la artroscopia puede resultar técnicamente difícil ya que las referencias anatómicas son di-fíciles de palpar. La interlínea articular es difícil de delimitar y los portales pueden situarse en lugares erróneos. En ocasiones son necesarios portales secundarios1. Las osteotomías de rodilla buscan lograr una mejora de la enfermedad co-rrigiendo desviaciones en el eje mecánico de la extremidad que provocan la sobrecarga articular de la rodilla y su deterioro. Estas técnicas logran unos buenos resultados en función de la correc-ta selección de los pacientes. La obesidad es uno de los factores que acostumbran a figurar en todas las listas de contraindicaciones de estas técnicas, ya que los buenos resultados inicial-mente obtenidos no persisten en el tiempo si no se acompañan de una pérdida de peso. La com-plejidad quirúrgica de estos pacientes, tanto des-de el punto de vista de las enfermedades asocia-das (comorbilidades) que presentan, como de la dificultad anestésica y de la dificultad quirúrgica añadida, hacen que sean técnicas que no se pue-dan aconsejar de la misma manera que se acon-sejaría a pacientes no obesos o sin una obesidad marcada.

En la actualidad y debido a los factores antes mencionados y a la demanda social de mejora clínica y funcional, la artroplastia total de rodilla (ATR) es una de las intervenciones quirúrgicas realizadas con mayor frecuencia en cirugía orto-pédica. Las unidades que se dedican a la cirugía de rodilla se enfrentan a la cirugía protésica en pacientes obesos cada vez con mayor frecuencia. En nuestro entorno, la cirugía protésica en pa-


cientes con obesidades que presentan IMC supe-riores a 35 kg/m2 suponen del 12-15% de los pacientes intervenidos de artroplastia primaria de rodilla al año.

ARtROPlAstIA tOtAl de ROdIllA en PAcIentes ObesOs

complejidad del paciente obeso ante la cirugía protésica de rodilla

La obesidad supone una merma de la salud del sujeto que la presenta. Los pacientes obesos pre-sentan una serie de alteraciones y enfermedades derivadas o asociadas a su obesidad que afectan de manera negativa la cirugía a la que se tiene que someter, en este caso la artroplastia total de rodilla.

Al analizar series de pacientes obesos que se someten a intervenciones de prótesis de rodilla, encontramos una mayor incidencia de diabetes mellitus y de hipertensión arterial que en series de pacientes no obesos. También son pacientes que presentan mayor incidencia de cardiopatías, problemas digestivos como la presencia de reflu-jo gastroesofágico, problemas respiratorios y sín-drome de apneas del sueño12-14. Si dentro de los pacientes obesos seleccionamos el subgrupo de obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2) vemos que la incidencia de estas comorbilidades es aún ma-yor. Son pacientes que asocian más de una de las enfermedades anteriormente descritas.

Este hecho nos está seleccionando un grupo de pacientes que pueden presentar una mayor difi-cultad anestésica y quirúrgica.

La obesidad en un factor predisponente para de-sarrollar enfermedades cardiovasculares e incre-menta el riesgo de arritmias.

En los pacientes obesos el trabajo cardíaco está incrementado un 40%. Presentan una hipertrofia ventricular izquierda, lo que supone un riesgo de morbilidad cardiovascular y de muerte súbita. La reducida distensibilidad (complianza) miocárdi-ca asociada a la hipertrofia ventricular izquierda puede llevar a un fallo cardíaco congestivo, si se asocia a una sobrecarga de líquidos.

La distensibilidad de la pared torácica está dis-minuida debido a la adiposidad de la caja torá-cica y del abdomen. La disminución de la mo-vilidad de las costillas, secundaria a la cifosis dorsal y a la hiperlordosis lumbar por el exceso

de grasa abdominal, agrava aún más esta situa-ción. En obesidades mórbidas, la distensibilidad pulmonar está reducida hasta un 35% de lo que sería normal. Esta situación provoca un incre-mento del trabajo respiratorio y disminuye la capacidad funcional residual. Estas alteraciones suponen un riesgo para la anestesia general, ya que la disminución en la capacidad funcional residual ocasionará un cierre prematuro de la vía aérea y trastornos en la ventilación/perfusión, dando lugar a hipoxia.

El síndrome de hipoventilación de la obesidad genera una hipercapnia con hipertensión pul-monar secundaria y policitemia; situación que puede hacer requerir una asistencia en una uni-dad de cuidados intensivos tras una anestesia general.

Los pacientes obesos presentan también una ele-vada incidencia de apneas obstructivas durante el sueño (obstructive sleep apneas)1.

Por suerte, la inmensa mayoría de los procedi-mientos de artroplastia total de rodilla se realizan bajo anestesia raquídea y bloqueos nerviosos pe-riféricos. En estos tipos de anestesia las dificulta-des son más de tipo técnico que de manejo del paciente durante la intervención (Fig. 1). Los blo-queos regionales en estos pacientes tienen mayor incidencia de fallos, pero las tasas globales de fallos son bajas.

A la hora de planificar la intervención quirúrgica, estos pacientes van a precisar una serie de con-sideraciones técnicas. Las mesas quirúrgicas han de estar adaptadas para soportar un peso eleva-do, en ocasiones superior a 120 kg. Existen este tipo de mesas en quirófanos en los que se inter-viene obesidad mórbida.

La cirugía protésica de rodilla se realiza normal-mente utilizando manguitos de isquemia (Fig. 2). Son torniquetes que, una vez lograda la elimina-ción de la sangre de la extremidad mediante expresión con una venda de goma o por la ele-vación de la extremidad, se inflan por encima de la presión arterial sistólica para evitar el paso de sangre a la extremidad durante la intervención y evitar así el sangrado, facilitando la visión e identificación de estructuras durante el acto qui-rúrgico. Las dimensiones de la extremidad de los pacientes obesos hacen difícil el poder adaptar este tipo de manguitos, que normalmente son circulares. Para lograr detener el paso de la san-gre arterial, se aumenta más de lo habitual la presión del manguito. Esta actuación no está exenta de riesgo, ya que se pueden producir le-

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siones neurológicas por compresión. Se aconse-ja utilizar un tipo de manguitos especiales, adap-tados al contorno del muslo, de forma cónica, que con presiones bajas logran evitar el flujo arterial a la extremidad.

En quirófano se necesitan sistemas especiales de soporte de la extremidad y del paciente que eviten las compresiones y las caídas fortuitas, así como sistemas de transferencia de pacientes de las camillas a la mesa quirúrgica que ayuden a prevenir sobreesfuerzos en el personal sani-tario.

La farmacocinética se ve alterada por cambios en el aclaramiento renal, en el metabolismo he-pático y en el volumen de distribución. La obe-sidad supone un incremento de la masa de tejido adiposo que afecta a las medicaciones que tie-nen propiedades lipofílicas. El incremento en la masa orgánica, en la masa libre de grasa y en el volumen sanguíneo en la obesidad puede afectar asimismo a las medicaciones hidrófilas. Las dosis habituales de antibiótico profiláctico pueden ser insuficientes en estos pacientes, que de por sí presentan una mayor incidencia de infección postoperatoria. Se recomienda individualizar las dosis y monitorizar las dosis de antibiótico en caso de infecciones que requieran tratamientos prolongados con antibiótico endovenoso15.

Las dosis de heparina de bajo peso molecular que se utilizan habitualmente también pueden ser insuficientes en pacientes obesos. A pesar de que hay varios estudios recientes que previenen de esta posibilidad1,15, no existen actualmente recomendaciones claras ajustadas al peso para la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP). Dada la mayor tasa de problemas tromboembó-licos en pacientes obesos, en este tipo de pacien-tes hay que considerar la prolongación de la profilaxis, sobre todo cuando sea precisa una inmovilización prolongada o exista un mal esta-do de salud asociado. En la tabla 2, se señalan las dosis apropiadas en pacientes obesos de al-gunos antibióticos y heparinas15.

complejidad de la cirugía protésica

Dificultad operatoria y complicaciones

En nuestra experiencia, el IMC no es el único parámetro que nos determina la dificultad en la técnica operatoria. Las características morfológi-cas y antropométricas de la extremidad a inter-venir son las que dificultarán la operación. Así, tal como se hace en cirugía mínimamente inva-siva de rodilla (MIS), es conveniente determinar el diámetro de la rodilla en la zona suprapatelar y de la tuberosidad tibial anterior y relacionarlo con la longitud de la extremidad, para poder predecir una mayor o menor dificultad durante la intervención.

Las complicaciones postoperatorias locales y ge-nerales, así como los resultados de las artroplas-tias, sí se ven influenciados por el IMC más que por las características morfológicas de la extre-midad.

Winiarsky16 fue el primer autor en referir dificul-tades técnicas y la presencia de un número ele-vado de complicaciones durante la intervención de artroplastia en pacientes obesos. Las dificul-tades se presentan en el abordaje quirúrgico, ya que el espesor del tejido graso subcutáneo (Fig. 3)

figura 1. Dificultad técnica anestesia raquídea.

figura 2. Manguito isquemia.


está aumentado en estos pacientes y son necesa-rios separadores especiales, más profundos que los habituales y en ocasiones acodados. Es nece-sario proceder a la resección completa de la grasa de Hoffa para tener una buena visión de la superficie tibial. Una complicación que se refiere con frecuencia en la literatura es la lesión del ligamento lateral interno de la rodilla. Esta complicación puede producirse en el momento de la liberación interna en casos de genu varo o al colocar los separadores laterales para exponer la superficie tibial al realizar el corte tibial. Esta última incidencia puede salvarse utilizando guías endomedulares de corte tibial que requieren me-nos separación en el momento de su colocación y orientación de la guía de corte tibial16,17.

Dentro de los pacientes obesos, el grupo que mayor incidencia de complicaciones presenta es el de la obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2). Sin embargo, ya a partir de un IMC de 35 kg/m2 las complicaciones aumentan respecto a los pacien-tes intervenidos de artroplastia de rodilla sin ex-

ceso de peso12,14. Este grupo de pacientes pre-sentan mayor número de complicaciones y en ocasiones varias complicaciones asociadas. Las complicaciones médicas que se presentan con una frecuencia superior en el grupo de pacientes con obesidad marcada son las cardiovasculares y las gastrointestinales.

La hospitalización de estos pacientes se alarga más de lo que es habitual y son pacientes que con mayor frecuencia han de ser trasladados a centros de rehabilitación para continuar su fisio-terapia. Actualmente la mayoría de las guías clí-nicas de artroplastia de rodilla contemplan la realización de la fisioterapia en régimen domici-liario18,19.

Infección

La infección de la artroplastia es la complicación más temida en la cirugía de la ATR. Una infec-ción puede suponer la necesidad de una o varias reintervenciones y provoca un empeoramiento importante de la calidad de vida del paciente. Los pacientes con un IMC superior a 35 presen-tan una mayor incidencia de infección postope-ratoria. Un paciente incluido en esta categoría de obesidad y que sea intervenido de ATR tiene un riesgo (odds ratio) de presentar una infección postoperatoria 6,7 veces superior que el resto de la población14.

Esta situación hace que el cirujano tenga que extremar las precauciones que eviten la apari-ción de la infección. Se deben extremar las me-didas de asepsia, el cuidado en el manejo de las

Tabla 2. modificaciones en las dosis de fármacos en obesidad

Fármaco No obeso Obeso

Penicilina G 1-4 millones unidades ev. Igual

Cefazolina 1-2 g ev. 2 g ev.

Ceftriaxona 1 g/24 h ev. 2 g/24 h ev.

Enoxaparina Profilaxis:30 mg/12 h sc. o 40 mg/24 h sc.

Profilaxis:30 mg/12 h sc. o 40 mg/12 h sc. en obesidad mórbida

Terapéutica:1 mg/kg/12 h sc. o 1,5 mg/kg/24 h

Terapéutica:No recomendada en pesos superiores a 150 kg

Fondoparinux Profilaxis:2,5 mg/d sc.

Profilaxis:2,5 mg/d sc.

Terapéutica:5 mg/d sc. (peso < 50 kg)7,5 mg/d sc. (peso 50-100 kg)10 mg/d sc. (peso > 100 kg)

Terapéutica:5 mg/d sc. (peso < 50 kg)7,5 mg/d sc. (peso 50-100 kg)10 mg/d sc. ( peso > 100 kg)

figura 3. Espesor del tejido celular subcutáneo.

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partes blandas de la rodilla, procurando no pro-longar más de lo necesario los tiempos de isque-mia. Asimismo, se ha de informar al paciente del riesgo superior de sufrir una infección tras la intervención de ATR.

Los factores que influyen en el elevado riesgo de infección de estos pacientes son la dificultad en los abordajes quirúrgicos, los tiempos operato-rios prolongados y la pobre vascularización del tejido graso. Por la morfología de la rodilla de estos pacientes −exceso de tejido graso subcutá-neo− en el cierre de la herida operatoria se crean cavidades residuales en las que con mayor faci-lidad se acumulan hematomas y seromas que pueden contaminarse.

Los pacientes obesos presentan una respuesta inmune disminuida. Esto es debido a que la obe-sidad supone una insulinorresistencia y una hi-perglicemia que contribuyen a una disminución de la función leucocitaria. Esta situación se da incluso en pacientes obesos que no están diag-nosticados de diabetes14.

Las dosis de antibiótico profiláctico deben indi-vidualizarse en estos pacientes para lograr con-centraciones óptimas en sangre y en la rodilla, en el momento de la intervención14,15 (Tabla 2).

Resultados clínicos y funcionales

Describir el estado funcional previo a la inter-vención de estos pacientes, y compararlo con los resultados que obtenemos una vez realizada la intervención, nos aporta criterios que nos serán de utilidad cuando tengamos que aconsejar o descartar la cirugía protésica.

En las unidades de cirugía protésica de rodilla se utilizan escalas de valoración clínica y funcional para determinar la limitación que presentan los pacientes. La escala más utilizada en cirugía de rodilla es la adaptación de la escala de valora-ción de la Sociedad Americana de Rodilla (Knee Society Score). Esta escala otorga una puntua-ción a una serie de valores clínicos (dolor, mo-vilidad, grado de inestabilidad, grado de rigidez) y funcionales (capacidad de caminar, de subir y bajar escaleras, necesidad de ayudas para cami-nar). Los puntos pueden ser positivos o negativos dependiendo de que influyan de forma óptima o adversa en la clínica y funcionalidad del pacien-te (Tabla 3).

Los estudios realizados nos enseñan que el grupo de pacientes obesos presenta una situación pre-via a la cirugía peor que la de los pacientes no

obesos16,20,21. Las puntuaciones obtenidas en las escalas de valoración son inferiores de forma significativa cuando estudiamos las categorías de obesidad marcada (IMC 35-40 kg/m2) y mórbida (IMC > 40 kg/m2). La diferencia es de 30 puntos en grado de dolor y 5 en función. Nos encontra-mos, pues, ante unos pacientes con un mayor grado de limitación, dolor y dependencia. Por lo tanto, también nos van a solicitar con mayor insistencia la intervención. En los apartados an-teriores hemos visto que la complejidad, tanto de los pacientes como de la cirugía, es más ele-vada que en la población general. El riesgo de complicaciones por la obesidad y por las comor-bilidades asociadas hace que la intervención ar-troplástica sólo esté justificada si los resultados clínicos y funcionales son óptimos. Las publica-ciones muestran que la mejoría obtenida en estos pacientes es igual o superior a la conse-guida tras la intervención en la población no obesa (Tabla 4). Solamente un autor publica que los pacientes con obesidad mórbida mejoran en menor grado que los no obesos16. Se trata de la primera serie publicada que estudió pacientes obesos intervenidos de artroplastia de rodilla, serie en la que se describe un número elevado de complicaciones que otros autores no han re-ferido posteriormente.

Al ser la situación previa más limitante en estos pacientes, la mejoría clínica y funcional se pre-senta de forma más rápida que en los pacientes no obesos. Cuando se estudia el grado de satisfac-ción frente a la intervención que presenta el pa-ciente, el grupo de obesidad marcada (> 35 IMC) presenta unos índices de satisfacción significati-vamente mejores que el resto de la población al año de la intervención14.

La mejora en el grado de dolor y función preten-de que los pacientes puedan tener una mayor movilidad y facilitar una pérdida de peso poste-rior a la intervención; este objetivo no se cumple en la mayoría de los pacientes, ya que solamen-te un 18% de los pacientes intervenidos de ar-troplastia en las extremidades inferiores (cadera y rodilla) reducen luego su peso significativa-mente tras la intervención22.

El correcto tratamiento de la artrosis mediante una artroplastia no supone una pérdida posterior de peso, por lo que la obesidad y la artrosis deberían ser tratadas de forma independiente y no pensar que la obesidad es sólo secundaria a la inactividad que provoca la artrosis23.

Esta situación de persistencia del exceso de peso hace que tengamos que plantearnos si los bue-


Tabla 3. Knee Society Score (KSS) de rodilla

A. Parámetros clínicosPuntos positivos Puntos negativosDolor Flexus

Movilidad Déficit extensión activa– Por cada 5º un punto (máximo 25)

Alineación extremidades

Estabilidad– Frontal

– Lateral

B. FunciónPuntos positivos Puntos negativosDeambulación Ayudas de marcha

Escaleras

No 0

5-10° 2

10-15° 5

16-20° 10

> 20° 15

No 50

Débil u ocasional 45

Sólo con escaleras 40

Con deambulación y escaleras 30

Moderado ocasional 20

Moderado continuo 10

Muy importante 0

No 0

< 10º 5

10-20º 10

< 20º 15

5-10º 0

Cada 1º −3 puntos

< 5 mm 10

5-10 mm 5

> 10 mm 0

< 5º 15

6-9º 10

10-14º 5

15º 0

Sin limitación 50

> 10 calles 40

5-10 calles 30

< 5 calles 20

Sólo en domicilio 10

Incapaz 0

1 bastón 5

2 bastones 10

Caminador o muletas 20

Subir y bajar normal 50

Subir normal y bajar con barandilla 40

Subir y bajar con barandilla 30

Subir con barandilla y bajar imposible 15

Incapaz 0

14 Arthros

nos resultados clínicos y funcionales iniciales tras la intervención se van a mantener en el tiem-po y si la supervivencia de los implantes de la rodilla va a ser equiparable a la supervivencia de las artroplastias en población no obesa.

Supervivencia de los implantes. Resultados clínicos, funcionales y radiográficos a largo plazo

Por supervivencia del implante entendemos el tiempo que los componentes de la artroplastia cumplen su función sin provocar dolor o limita-ción al paciente. La pérdida de función del im-plante llevará a la necesidad del recambio de la artroplastia. Existen criterios clínicos que nos in-dicarán la posibilidad de que esté ocurriendo un fallo del implante, pero también hay que tener en cuenta criterios radiográficos que mostrarán áreas de aflojamiento o descementación de los componentes que, de persistir o aumentar, harán necesario su recambio.

Si asumimos la correcta colocación de los im-plantes en los pacientes obesos, los factores que pueden llevar a un aflojamiento precoz, dejando aparte los aflojamientos sépticos ya comentados, serán las sobrecargas mecánicas a las que se someten estos implantes. La obesidad provoca un aumento de la carga sobre las superficies articulares en cada ciclo de trabajo. Los proble-mas que se pueden producir son la descementa-ción de los componentes y el desgaste del polie-tileno.

Los resultados clínicos comparando grupos de pa-cientes obesos y no obesos intervenidos de artro-plastia de rodilla no muestran diferencias a largo plazo en cuanto a las escalas de dolor y funcio-nalidad (KSS)20,21. Estudios a 10, 11 y 14 años no muestran que las prótesis implantadas en obesos hayan necesitado recambios con mayor frecuen-cia que en los grupos de no obesos. Estos datos se pueden expresar en curvas de supervivencia (Gráficos 1 y 2). Si estudiamos la superviven-cia del implante con respecto al tiempo y tenien-

Tabla4.Resultadosclínicosdelasdistintasseriespublicadasdeartroplastiasenobesos

Autor Númeroprótesis %buenosresultados Seguimiento(años)

Pritchett y Bortel 66 57 2,8

Winiarsky 50 Peor que en no obesos 5

Mont 50 88 7

Stern e Insall 143 99 2,3

Smith 121 83 2,3

Griffin 32 100 10

80

60

40

20

Sup

ervi

venc

ia a

cum

ulad

a (%

)

200150100500 250

100

0

Tiempo (meses)

Grupo obesos

Grupo no obesos

Gráfico 1. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier por fallo de la prótesis, utilizando la reintervención, el fallo clínico (KSS < 80) o fallo radiográfico como criterio de punto final (tomado de Foran20).


do en cuenta el final del implante cuando existe un mal resultado clínico (puntuaciones inferiores a 80 de KSS) o radiográfico (existencia de osteó-lisis e imágenes de radiolucencia progresivas) (Gráfico 1), vemos que las prótesis se compor-tan de forma similar en los dos grupos hasta los 14 años de su colocación. A partir de los 15,8 años, la supervivencia del implante en obesos cae de forma significativa.

Si estudiamos de forma específica el desgaste del polietileno de las prótesis, los resultados son in-versos (Gráfico 2). La supervivencia del polieti-leno cae en el grupo de pacientes no obesos y no hay desgaste de polietileno en el grupo de obesos. La explicación a esta situación se debe buscar en la baja actividad que presentan los pacientes obesos con respecto a los no obesos tras el implante de la artroplastia. La mejora ob-tenida en el dolor, la función y la dependencia no se acompaña de una mayor actividad física24, por lo que el implante de polietileno está some-tido a menores cargas y se gasta menos.

Intentando buscar un perfil general en cuanto a mayor supervivencia de los implantes, teniendo en cuenta variables como género, edad, peso y actividad, encontramos que las mujeres mayo-res de 60 años no obesas presentarían el perfil que alcanza unas supervivencias más elevadas a 10 años. Por el contrario, ser varón, menor de 60 años y obeso predispone a presentar una me-nor supervivencia a 10 años25. La explicación de esta situación podría ser que una mayor deman-da ocasiona un mayor desgaste.

Aflojamiento radiográfico de los implantes

Los controles radiográficos periódicos de los pa-cientes intervenidos de ATR sirven para detectar aflojamientos de los implantes, incluso antes de que estos aflojamientos sean sintomáticos.

Ya se ha comentado que el exceso de carga al que se ven sometidos los implantes por el sobre-peso de los pacientes hace que éstos sean sus-ceptibles de presentar un aflojamiento precoz de los componentes. En contra de esta idea, tendría-mos la disminución de la actividad que presen-tan estos pacientes, lo que se acompaña de un menor desgaste del polietileno y de la menor generación de partículas de desgaste (enferme-dad de las partículas). Todas las series coinciden en que no hay diferencias en cuanto a aparición de líneas de radiolucencia en los controles rea-lizados en ATR de pacientes obesos13,16,20,21. Esta afirmación no es tan unánime en la literatura cuando se estudia el subgrupo de obesidad mór-bida. En estos pacientes, sí hay evidencia de una mayor incidencia de radiolucencias y osteólisis, y por consiguiente una menor supervivencia ra-diográfica de los implantes21,26. Este hecho hace que algunos cirujanos aconsejen limitar las inter-venciones de ATR en pacientes con obesidad mórbida26. Posiblemente otro enfoque más rea-lista sería el buscar algún tipo de implante menos susceptible de aflojamiento en pacientes con obesidad mórbida.

Estudiando de forma global los recambios de ATR realizados, ya sea por aparición de clínica

80

60

40

20

Sup

ervi

venc

ia a

cum

ulad

a (%

)

200150100500 250

100

0

Tiempo (meses)

Grupo obesos

Grupo no obesos

Gráfico 2. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier por fallo del polietileno, utilizando la reoperación como criterio de punto final del implante (tomado de Foran20).

16 Arthros

dolorosa o limitación funcional, o por la existen-cia de aflojamiento radiográfico de los implantes, no existe relación directa entre necesidad de re-cambio de artroplastia total de rodilla y grado de obesidad de los pacientes intervenidos27.

tipo de artroplastia total de rodilla en obesos

Los trabajos publicados no estudian un modelo de implante específico en pacientes obesos. Las series estudian de forma retrospectiva el compor-tamiento de las prótesis dividiendo las series se-gún el peso y comparándolas. Si estudiamos los modelos de prótesis vemos que son muy diver-sos. Los resultados a largo plazo no muestran diferencias entre los grupos, a excepción de los pacientes con obesidad mórbida, en los que sí se han evidenciado aflojamientos radiológicos más precoces (no así malos resultados clínicos). En este tipo de pacientes, el modelo protésico ha de procurar un buen anclaje metafisodiafisario en la tibia que distribuya las cargas a las que se somete el platillo tibial. Hay cirujanos que acon-sejan modelos de implantes constreñidos en este tipo de pacientes. Creemos que en caso de que la obesidad mórbida se asocie a una desaxación importante (mayor de 15°) de la extremidad, o a una inestabilidad de los ligamentos laterales, este tipo de prótesis constreñidas está indicada. No sería un implante a utilizar de forma generaliza-da en pacientes obesos, ya que muchos de ellos conservan una correcta alineación de la extremi-dad y los ligamentos laterales son competentes. Las características morfológicas de las rodillas a intervenir pueden dificultar la técnica quirúrgica, por lo que los modelos protésicos utilizados han de disponer de instrumentaciones que faciliten la intervención. La correcta orientación de los implantes se facilita por la utilización de guías endomedulares de tibia17. Estos tipos de guía pueden asimismo prevenir las lesiones del liga-mento lateral interno1,16,17.

Los implantes tibiales han de procurar magnificar el área de contacto con el hueso metafisario de la tibia proximal para prevenir aflojamientos por exceso de carga (Fig. 4).

situaciones especiales

Las artroplastias unicompartimentales de rodilla tienen su indicación en los procesos degenerati-vos secundarios a un proceso artrósico, que pue-de tener diferentes orígenes, y que afectan a un solo compartimiento de la rodilla. La selección

de los pacientes que reciben este tipo de artro-plastia ha de ser riguroso. Se ha visto que las tasas de fracaso de estos implantes es mayor que las de las artroplastias totales de rodilla.

La supervivencia de los implantes unicomparti-mentales en pacientes obesos es inferior a los de los pacientes no obesos. Un índice de masa cor-poral superior a 32 predice un fracaso de la pró-tesis unicompartimental de rodilla. Sería aconse-jable contraindicar la utilización de prótesis unicompartimentales de rodilla en pacientes me-nores de 60 años y con IMC superior a 3328.

La obesidad por sí sola no es una contraindica-ción para la realización de ATR bilaterales en un solo acto quirúrgico1,29.

bIblIOgRAfíA

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figura 4. Modelo protésico con mayor anclaje metafiso-diafisario.


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bibliografía comentadaPor eL Dr. Vicente torrente Segarra

HoSPitaL De La Santa creu i Sant Pau

BarceLona

Elevated high-sensitivity C-reactive protein levels are associated with local inflammatory findings in patients with osteoarthritisNiveles de proteína C reactiva elevada están asociados con hallazgos inflamatorios locales en pacientes con osteoartritisPearle AD, Scanzello CR, George S, et al.

OsteoarthritisandCartilage2006

la membrana sinovial. La media de proteína C reactiva en pacientes con infiltrados inflamato-rios fue significativamente mayor que aquellos sin inflamación (4,7 ± 5 mg/l vs 1,7 ± 3,6 mg/l; p = 0,003). Hubo una correlación estadísticamen-te significativa entre los niveles de proteína C reactiva y la interleucina 6 en líquido plasmáti-co (r = 0,64; p = 0,0006), el grado de infiltrado inflamatorio a nivel sinovial (r = 0,43; p = 0,002), y el índice de masa corporal (r = 0,31; p = 0,02). El análisis multivariante indicó que sólo el gra-do de infiltrado inflamatorio fue significativa-mente asociado con los niveles de proteína C reactiva (p = 0,026).

Conclusiones: Estos resultados sugieren que los niveles de proteína C reactiva reflejan la infla-mación sinovial en pacientes con osteoartritis, quizá porque existe un aumento de la produc-ción de interleucina 6. Próximos estudios debe-rán clarificar cómo estos infiltrados y sus pro-ductos pueden contribuir a la patogénesis de esta enfermedad.

Objetivo: La proteína C reactiva se ha asociado a progresión de la enfermedad en pacientes con osteoartritis, pero las razones no están estable-cidas. Hipotéticamente una proteína C reactiva podría estar relacionada con hallazgos inflama-torios locales en las articulaciones de los pa-cientes con osteoartritis.

métodos: Se extrajeron muestras de membrana sinovial y plasma de 54 pacientes con osteoar-tritis que habían recibido artroplastia o artros-copia de cadera o rodilla. Se obtuvo el líquido sinovial de 25 de estos pacientes y se realizó la tinción de hematoxilina eosina de las secciones de membrana sinovial para establecer el grado de infiltración de células inflamatorias. Los ni-veles de proteína C reactiva plasmática, y los niveles de interleucina 6 e interleucina 1 β se midieron en plasma y líquido sinovial mediante inmunoensayo.

Resultados: El 57% de pacientes con osteoartri-tis idiopática tenían infiltrados inflamatorios en

20 Arthros

Comentario: En los últimos años se atribuye un origen más «inflamatorio» y no tan «mecáni-co» al proceso patogénico de la osteoartritis, con la implicación de diferentes moléculas con-sideradas de origen inflamatorio (IL-1, IL-6, TNF β, y otras). Mediante este trabajo se puede deducir que un aumento de la producción de IL-6 podría relacionarse con un aumento de célu-las inflamatorias en tejido sinovial y contribuir al aumento de la proteína C reactiva (aunque no se detalla qué otros procesos sufren los pacientes de este estudio y que podrían contribuir a esta situación), considerando un origen inflamatorio en la cascada de sucesos que conducen a la osteoartritis, identificando así un nuevo target en el estudio y tratamiento de la osteoartritis de cadera y rodilla.

Bibliografía comentada 21

massaje therapy for osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trialmasaje como terapia para la osteoartritis de rodilla: estudio controlado y aleatorizadoPerlman AI, Sabina A, Williams AL, et al.

ArchInternMed2006

Resultados: El grupo que recibió tratamiento (masaje) presentó mejorías significativas en la media del índice de WOMAC general (−17,44 [23,61] mm; p < 0,001), dominios de dolor (−18,36 [23,28]; p < 0,001), rigidez (−16,63 [28,82] mm; p < 0,001) y función física (−17,27 [24,36] mm; p < 0,001), y en la escala analógica visual de dolor (−19,38 [28,16] mm; p < 0,001), grados en el balance muscular (3,57 [13,61]; p = 0,03), y prueba del tiempo de marcha (15 m) en segundos (−1,77 [2,73]; p < 0,01). Estos hallazgos no sufrieron modificación en mode-los multivariantes controlando factores demo-gráficos.

Conclusiones: La masajeterapia parece ser efi-caz en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla. Convendría realizar estudios dirigidos a valorar el coste-efectividad y la duración del efecto del tratamiento.

Objetivo: La masajeterapia es una opción atrac-tiva de tratamiento para la osteoartritis, pero su eficacia es incierta. Realizamos un estudio con-trolado, aleatorizado de masajeterapia para os-teoartritis de rodilla.

métodos: Sesenta y ocho adultos con osteoar-tritis de rodilla confirmada radiológicamente se asignaron al grupo con tratamiento (dos sesio-nes/semana del modelo estándar sueco de ma-saje, en las semanas 1-4, y una sesión/semana en las semanas 5-8) o al grupo control. Las variables de seguimiento fueron: las modifica-ciones en el índice de WOMAC (WesternOn-tarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex), puntuaciones en la escala de dolor y funcionalidad, mediante escala visual analógi-ca, para detectar una diferencia de 20 puntos entre grupos en el cambio del WOMAC respecto al valor inicial y de la escala visual analógica.

Comentario: En la osteoartritis de rodilla, así como en otras localizaciones, existe un proceso secundario en el que se ve afectada toda la musculatura que participa en la movilidad de cada articulación. Por ello, el efecto analgésico que puede tener el masaje de la musculatura de la zona afecta puede ser relevante con vistas al tratamiento de esta enfermedad. No buscamos únicamente un efecto a corto plazo sino un efecto más duradero, para poder asociar este tratamiento a las medidas conservadoras convencionales (modificadores de la enfermedad: condroitín sulfato, AINE, analgésicos) y proporcionar así una mejoría de la sintomatología en estos pacientes.

22 Arthros

Cigarette smoking and the risk for cartilage loss and knee pain in men with knee osteoarthritisTabaquismo y riesgo de pérdida de cartílago y dolor de rodillas de varones con osteoartritis de rodillaAmin S, Niu J, Guermazi A, et al.

AnnRheumDis2006

Objetivo: Determinar los efectos del tabaquis-mo sobre la pérdida de cartílago y el dolor de rodilla en los sujetos que padecen osteoartritis.

métodos: Estudiamos a 159 varones con os-teoartritis de rodilla sintomática que participa-ron en un estudio a 30 meses, prospectivo, sobre la evolución natural de la osteoartritis de rodilla. La rodilla más sintomática fue evaluada tam-bién mediante resonancia magnética (RM) en el momento basal, a los 15 y a los 30 meses del inicio del estudio. El cartílago fue medido usan-do el método semicuantitativo de WORMS en la cara medial y lateral de las articulaciones tibiofemoral y patelofemoral. A nivel basal y en las visitas de seguimiento, la gravedad del dolor de rodilla fue evaluado mediante escala visual analógica (EVA) del dolor (0-100 mm).

Resultados: De los 159 varones, 19 (12%) eran fumadores activos en el momento inicial. Los

fumadores activos fueron más jóvenes (media de edad 62 [9] respecto al grupo no fumador, 69 [9]) y más delgados (índice de masa corpo-ral de 28,9 [3,2] respecto al grupo no fumador, 31,3 [4,8]) que los no fumadores. Ajustado por edad, índice de masa corporal y puntuaciones de WORMS, encontramos que los varones que eran fumadores activos tenían un riesgo aumen-tado de pérdida de cartílago, a nivel tibiofemo-ral (OR: 2,3; 95% IC: 1,0-5,4) y patelofemoral (OR: 2,5; 95% IC: 1,1-5,7). Los fumadores ac-tivos también presentaron mayores puntuacio-nes de dolor a nivel basal (60,5 vs 45,0; p < 0,05) y en las visitas de seguimiento (59,4 vs 44,3; p < 0,05) comparado con los varones no fuma-dores.

Conclusiones: Los hombres con osteoartritis de rodilla fumadores presentan una mayor pérdida de cartílago y tienen más intensidad de dolor que aquellos que no fuman.

Comentario: En los últimos años se han descrito multitud de efectos secundarios y complicacio-nes debido al hábito tabáquico. Hasta la fecha, pocos trabajos se habían dedicado a observar su efecto en la sensación de dolor y, más concretamente, en las personas afectas de osteoartritis. Si posteriores trabajos siguen confirmando los datos de este estudio, podemos asegurar que para mejorar la sintomatología de los pacientes con osteoartritis de rodilla será conveniente abandonar dicho hábito. Lo más importante es que en este caso estaríamos incidiendo en un factor modifica-ble contribuyendo a mejorar el pronóstico de la osteoartritis de rodilla.


Serum levels of cartilage oligomeric matrix protein (COmP) increase temporarily after physical exercise in patients with knee osteoarthritisNiveles séricos de COmP (proteína oligomérica de la matriz del cartílago) aumenta de forma temporal tras el ejercicio físico en pacientes con osteoartritis de rodillaAndersson ML, Thorstensson CA, Roos EM, et al.

BMCMusculoskeletDisord2006

Resultados: No hubo diferencias significativas entre los niveles previos al ejercicio o reposo. Tras 60 min de ejercicio, los niveles plasmá-ticos de COMP se encontraron aumentados (p < 0,001). Tras 60 min de reposo los niveles plasmáticos disminuyeron (p = 0,003). La me-dia de niveles plasmáticos de COMP en las muestras obtenidas previas al ejercicio o re-poso en el momento inicial del estudio y tras 24 semanas no se vio modificada entre el ini-cio y el final del estudio. En el segundo estudio los niveles plasmáticos de COMP estaban in-crementados inmediatamente después del ejer-cicio (p = 0,018) y disminuidos a nivel basal tras 30 min.

Conclusiones: Los niveles plasmáticos de COMP aumentaron durante el ejercicio en individuos con osteoartritis de rodilla, mientras que los niveles disminuyeron durante el reposo. Los niveles aumentados de COMP se normaliza-ron 30 min después de la sesión de ejercicio físico; sugerimos que las muestras fueron ob-tenidas tras al menos 30 min de reposo en posición de sedestación. No se observó incre-mento de los niveles de COMP tras un progra-ma de ejercicio de 6 semanas, indicando que cualquier efecto del ejercicio individualizado supervisado en el recambio del cartílago es transitorio.

Objetivo: La proteína oligomérica de la matriz del cartílago, también llamada COMP, es una proteína de la matriz del cartílago articular, estudiada ac-tualmente como marcador plasmático potencial de los procesos del cartílago en la osteoartritis. La influencia del ejercicio físico en los niveles de COMP séricos no está claramente definido. El objetivo del presente estudio es monitorizar los niveles séricos de COMP durante un ensayo alea-torizado y controlado con ejercicio físico respecto a descanso recomendado de forma habitual en sujetos con osteoartritis radiológica de rodilla.

métodos: Se recogieron muestras de sangre de 58 individuos en los días indicados en el diseño del estudio: antes y después del ejercicio o del reposo, un grupo entrenado y un grupo control. El ejercicio físico consistía en una sesión 2/se-mana de 1 h bajo supervisión y ejercicios dia-rios para realizar en su domicilio. En un estudio suplementario en segundo término, siete indivi-duos realizaron el mismo programa de ejerci-cios, obteniendo de nuevo muestras de sangre en los intervalos fijados previamente: antes, in-mediatamente después y tras 30 y 60 min des-pués del ejercicio físico, y luego con 60 min de intervalo tras 5 h de ejercicio físico para deter-minar los cambios a nivel sérico de COMP a corto plazo. La COMP fue determinada median-te ELISA (AnaMar Medical, Lund, Suecia).

24 Arthros

Comentario: En este estudio se demuestra que existen alteraciones en los biomarcadores de la osteoartritis durante el ejercicio, sin poder establecer una relación clara con la fisiopatología de la misma. Sí es cierto que estos hallazgos sugieren un aumento del catabolismo del cartílago articu-lar secundario al ejercicio físico, lo cual no se observa en los pacientes con osteoartritis de rodilla que permanecen más sedentarios. Así pues, a pesar de que se recomienda el ejercicio físico con-trolado en los pacientes con osteoartritis, es posible que éste contribuya a una mayor degeneración del cartílago articular, aunque estos datos deberían estudiarse de forma más exhaustiva para esta-blecer una relación causa-efecto.


Cartilage thickness in the hip joint measured by mRI and stereology: a methodological studyGrosor del cartílago articular en articulación coxofemoral medida por Rm y estereología: estudio metodológicoMechlenburg I, Nyengaard JR, Gelineck J, Soballe K


dos mostró un intervalo entre 1,15-1,46 mm. La media de grosor en el cartílago femoral me-dido por los tres diferentes métodos estuvo en-tre 1,18-1,78 mm. Las medidas fueron tomadas con un tiempo de 15-20 min por cadera.

Conclusiones: El método estereológico que pen-samos fue más preciso fue aquel cuyas imáge-nes fueron obtenidas a través del centro de la cabeza femoral, lo que permite medir el volu-men de la superficie del cartílago. Sugerimos que este método puede ser ventajoso para eva-luar la progresión de la osteoartritis en caderas displásicas.

Objetivo: El propósito de este estudio es desa-rrollar un método eficiente para estimar el grosor del cartílago articular en la articulación coxofe-moral, y para ello se probaron tres métodos estereológicos diferentes, basados en resonancia magnética nuclear (RM).

métodos: Se practicó una RM a 22 mujeres y 4 hombres con displasia de cadera. Se estimó el grosor del cartílago femoral y acetabular.

Resultados: Los resultados para los tres métodos mostraron que la variabilidad en total del grosor es pequeña. La media de grosor del cartílago acetabular medido por los tres diferentes méto-

Comentario: No existe hasta la fecha ninguna técnica de uso convencional que permita evaluar el volumen exacto de cartílago articular, ni su modificación a lo largo del tiempo en enfermedades como la displasia, y también podría tener su eficacia en osteoartritis. Esta técnica no sería más costosa en cuanto a tiempo que otras técnicas que ofrecen menos información cualitativa y cuantita-tiva acerca del cartílago articular, como la RM o la ecografía. La estereología es una técnica que consigue imágenes tridimensionales mediante el uso de técnicas de imagen y un proceso digital.

26 Arthros

Validity of self-report measures of pain and disabitlity for persons who have undergone arthroplasty for osteoarthritis of the carpometacarpal joint of the handValidez de las medidas de dolor y discapacidad autoaplicables para personas en las cuales se ha llevado a cabo una artroplastia debido a osteoartritis de la articulación carpometacarpiana de la manoMcDermid JC, Wessel J, Humphrey R, et al.


Objetivo: Establecer la validez de tres escalas autoaplicables usadas como medida de la función tras la realización de artroplastia por osteoartritis de la articulación carpometacarpiana.

métodos: Sujetos con osteoartritis de la articu-lación carpometacarpiana (n = 122) fueron eva-luados en una ocasión entre los 9-117 meses tras una artroplastia tendinosa por interposición. Completaron tres medidas autoaplicables sobre discapacidad de mano y miembro superior: Ín-dice Australiano/Canadiense de Osteoartritis de Mano (AUSCAN), Patient-Rated Wrist HandEvaluation (PRWHE), y Discapacidades del Bra-zo, Hombro y Mano (DASH). Asimismo, com-pletaron el cuestionario de salud ShortForm-36 (SF-36) y llevaron a cabo unas evaluaciones de fuerza, rango de movilidad y destreza. Se reali-zaron las correlaciones y análisis de factores para determinar la asociación entre escalas y subescalas. Las correlaciones entre las escalas y medidas de discapacidad se llevaron a cabo para examinar la validez de las medidas de dis-

capacidad. Los diferentes tests evaluaron la hipótesis de que los sujetos con osteoartritis aislada de manos podrían tener puntuaciones inferiores a las de aquellos con afectación ar-ticular añadida.

Resultados: La validez de las medidas de disca-pacidad fueron demostradas mediante las correla-ciones entre subescalas similares (r > 0,75). Como se esperaba, las correlaciones entre discapaci-dad y fuerza, destreza o medida global del mar-gen de movilidad fueron mayores que el margen de movilidad en otras articulaciones. La medida AUSCAN y la DASH fueron más capaces de discriminar aquellos pacientes con osteoartritis de mano localizada de los que presentaban afec-tación de otras articulaciones.

Conclusión: Las medidas AUSCAN, PRWHE y DASH son válidas para la evaluación del do-lor y/o discapacidad de la osteoartritis de manos, y para aportar una información distintiva en cuanto a las medidas de discapacidad.

Comentario: Es muy importante poder medir el grado de discapacidad de toda enfermedad reumá-tica para valorar la afectación en cada articulación. Así, podemos medir el efecto de un tratamiento u otro, y, lo que es más importante, compararlo entre ellos con herramientas útiles y válidas. Así pues, los tests mencionados en este estudio se añaden a los existentes para la misma afectación en otras articulaciones distintas a la mano (cadera, rodilla) en las que ya existen medidas eficaces.


Total join arthroplasty in the treatment of advanced stages of thumb carpometacarpal joint osteoarthritisArtroplastia total como tratamiento de la osteoartritis de pulgar en estadios avanzadosBadia A, Sambandam SN

JHandSurg(Am)2006

ción trapeciometacarpiana en estos casos. La media de seguimiento fue de 59 meses.

Resultados: Al final del seguimiento, se obje-tivó una media de 60° de abducción en la opo-sición del pulgar hacia la base del quinto dedo de la mano. La fuerza media en la función de la pinza fue de 5,5 kg (85% del lado no afecto). Un paciente presentó un aflojamiento postrau-mático de su prótesis. Los estudios radiológicos al final del seguimiento no mostraron afloja-mientos no traumáticos de los implantes. Un paciente refirió mínimo dolor, y los 24 pacien-tes restantes permanecieron asintomáticos.

Conclusiones: En nuestra serie, la artroplastia total de pulgar en articulación trapeciometacar-piana se ha mostrado como eficaz con mejoría del balance muscular, la fuerza, y alivio del dolor. Actualmente recomendamos esta técnica para el tratamiento de los estadios III y IV de la osteoartritis de articulación trapeciometacar-piana en pacientes de edad avanzada con baja actividad física.

Objetivo: La osteoartritis en la base del primer dedo de la mano o pulgar es una condición muy discapacitante que afecta frecuentemente a mu-jeres de mediana edad. Varias técnicas quirúrgi-cas diferentes se han propuesto como tratamiento de la misma (artritis degenerativa avanzada de la primera articulación carpometacarpiana). La prótesis ha demostrado ser un tratamiento efec-tivo en esta enfermedad. El propósito de este estudio es presentar los resultados de un im-plante cimentado en articulación trapeciometa-carpiana en el tratamiento de los estadios avan-zados de la osteoartritis en dicha articulación.

métodos: Se realizó una artroplastia total de la articulación trapeciometacarpiana en 26 pulga-res de 25 pacientes para tratar una osteoartritis avanzada (estadios III y IV de EatonandLitt-ler) entre 1998-2003. Las indicaciones para ci-rugía fueron: fallo del tratamiento conservador con dolor intenso, pérdida de fuerza en la fun-ción de la pinza, y disminución en la movilidad del pulgar con limitación en las actividades de la vida diaria. Se implantó una prótesis en articula-

Comentario: En este estudio comprobamos la eficacia en estadios avanzados de la cirugía proté-sica en osteoartritis del primer dedo de la mano en su articulación trapeciometacarpiana. Estos resultados abren una nueva esperanza en los pacientes refractarios al tratamiento convencional, aunque siempre quedará sujeto/limitado a la experiencia del cirujano y a posibles complicaciones intrínsecas a la propia cirugía. Aunque se puede deducir que esta técnica comporta pocas compli-caciones, debería extenderse su práctica para conocer el verdadero efecto en los pacientes refrac-tarios a las medidas convencionales (DMOAD, SYSADOA) y en nuestro medio.

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Physical exercise and comorbidity. Results from the Fitness and Arthritis in Seniors Trial (FAST)Ejercicio físico y comorbilidad. Resultados del estudio FAST (Fitness and Arhtritis Seniors Trial)Mangani I, Cesari M, Kritchevsky SB, et al.

AgingClinExpRes2006

Antecedentes: El ejercicio físico se ha asociado a un menor riesgo de discapacidad, y el impac-to en la comorbilidad debido a los beneficios del ejercicio físico no se ha investigado de for-ma clarividente. Las personas de edad avanzada con gran comorbilidad pueden beneficiarse del ejercicio físico en pos de preservar la funciona-lidad física.

métodos: Se han registrado los datos de 435 pa-cientes con osteoartritis de rodilla, de 60 o más años de edad, participantes en el Fitness andArtritis in Seniors Trial (FAST), a quienes se designó de forma aleatoria un programa de edu-cación física de 18 meses de duración, entrena-miento con peso, o ejercicio aeróbico. La co-morbilidad fue definida como la presencia de osteoartritis y dos o más condiciones clínicas. Se analizaron, de acuerdo con el grado de co-morbilidad, los cambios en el test de la marcha a los 6 min (6WMT), grado de discapacidad, y dolor de rodillas a los 3, 9 y 18 meses en las visitas de seguimiento. El grado de significan-cia fue determinado mediante el uso del método Bonferroni.

Resultados: La media de edad de la muestra de 435 participantes fue de 68,7 años. En los

participantes con presencia de comorbilidad (n = 197), los que permanecieron en el progra-ma de ejercicio aeróbico mostraron mejoras significativas en la velocidad de la marcha, comparado con el grupo que se mantuvo en los programas de entrenamiento con peso y de edu-cación física desde el inicio del seguimiento. Los participantes con condiciones de comorbili-dad que permanecieron en el grupo de ejercicio aeróbico y entrenamiento con peso presentaron mejoría del test de discapacidad a los 3 meses del seguimiento, comparado con el grupo en el programa de educación física. Esta mejoría se mantuvo al final del seguimiento para el grupo en ejercicio aeróbico respecto al grupo en edu-cación física (p = 0,06). En los participantes del estudio que presentaban comorbilidad, la eva-luación del dolor mejoró mediante el programa de ejercicio aeróbico.

Conclusiones: Los programas de ejercicio ae-róbico y de entrenamiento con peso mejoran la función física en individuos con comorbilidad. El ejercicio aeróbico, concretamente, mejora la función física y el dolor de rodillas indepen-dientemente de la presencia o no de comorbi-lidad.

Comentario: En todo tipo de paciente afecto de algún proceso articular es recomendable el hecho de realizar ejercicios de tipo físico, de manera que ayuden a mantener un tono muscular más sa-ludable y paliar así ciertos defectos físicos. Gracias a este estudio podemos valorar el ejercicio aeróbico como un complemento a cualquier tratamiento, farmacológico o no, para las personas afectas de osteoartritis de rodilla, mejorando incluso la sensación álgica.


Effect of calcitonin in early and late stages of experimentally induced osteoarthritis. A histomorphometric studyEfecto de la calcitonina en etapas tempranas y avanzadas en osteoartritis inducida de forma experimental. Estudio histomorfométricoPapaioannou NA, Triantafillopoulos IK, Khaldi L, et al.


Objetivo: Investigar el papel profiláctico y te-rapéutico de la calcitonina de salmón en el car-tílago articular de rodillas en conejos.

métodos: Se indujo una inestabilidad en rodilla derecha en 30 conejos de raza blanca neozelan-desa seccionando el ligamento cruzado anterior. Se dividió a los animales en estudio en cuatro grupos: grupo profilaxis placebo (n = 6), sacri-ficados tras 8 semanas de la realización de la cirugía; grupo profilaxis calcitonina (n = 6), tratados inmediatamente después de la cirugía con calcitonina de salmón y sacrificados igual-mente a la semana 8; grupo tratamiento place-bo (n = 9), sacrificados a la semana 16 después de la cirugía, y grupo tratamiento calcitonina (n = 9), tratados con calcitonina de salmón des-de la semana 8-16 y sacrificados a la semana 16 posterior a la realización de la cirugía. Se realizó un estudio histomorfométrico basado en los cambios morfológicos del cartílago articular y del hueso subcondral (índices de degenera-ción), así como el grosor del cartílago articular, la disposición de los condrocitos y su actividad metabólica (índices de regeneración).

Resultados: Los grupos que recibieron calcito-nina mostraron una superficie articular lisa y

suave, sin o con mínimos signos de ulceración, osteófitos más pequeños, y menor formación de quistes subcondrales que los grupos que única-mente recibieron placebo. Se detectó una distri-bución normal de los condrocitos o una hiper-celularidad de ellos en las áreas con cambios osteoartríticos leves en los grupos tratados con calcitonina, indicando una actividad regenerati-va. Mediante tinciones específicas se detectó una negatividad en los grupos placebo, mientras que la mayor absorción de los reactivos en los grupos tratados con calcitonina sugiere una ma-yor actividad anabólica.

Conclusiones: Parece que en etapas tempranas de la osteoartritis la calcitonina de salmón inhi-be la progresión de la osteoartritis al incremen-tar las capas de cartílago hialino, restaurando el metabolismo celular y disminuyendo el volu-men de los osteófitos. En etapas más tardías, la calcitonina tendría un efecto curativo al dismi-nuir los quistes subcondrales, regenerando el cartílago hialino y restaurando el metabolismo celular. Los hallazgos histológicos y macroscó-picos de este estudio apoyan los resultados bio-químicos de estudios realizados previamente, en los que se muestra el efecto terapéutico de la calcitonina en la osteoartritis.

Comentario: En este estudio se demuestra la utilidad en osteoartritis en animales de una hormona típicamente usada en osteoporosis. Así pues, se podrían extrapolar los datos y sugerir una posible alternativa tanto en monoterapia como en terapia combinada junto con otros fármacos modifica-dores de la enfermedad. Este tratamiento, compatible con los actuales modificadores de la osteoar-tritis (condroitín sulfato, diacereína, sulfato de glucosamina), vendría a aumentar el número de tratamientos eficaces en osteoartritis, aunque deberíamos confirmar estos resultados tan esperan-zadores en humanos y en situación y tiempo reales, además de valorar su efecto en los diferentes grados de osteoartritis, aunque parece que la indicación sería en etapas iniciales.

Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular 33

El presente estudio busca caracterizar y compa-rar la capacidad funcional y la incapacidad en los pacientes con artrosis de las manos, sinto-máticos, y con afectación diferente entre IF y TPM, ya que habitualmente son valorados de forma diferente en los ensayos clínicos.

Es el primer estudio que realiza esta compara-ción entre estos 2 grupos, ya que existe la im-presión clínica de que la artrosis TPM es más incapacitante que la que afecta a las IF.

Usando los mismos parámetros que en el estu-dio actual, los autores habían observado previa-mente que los pacientes con artritis reumatoide poseen el mismo grado de incapacidad en las manos que los pacientes con artrosis, aunque sí presentaban los primeros un grado mayor de dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthri-tis Cart 2001;9:570).

Los resultados presentados y las conclusiones del estudio permiten establecer que no existen diferencias entre ambos grupos de pacientes con artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer

comparaciones separadas entre los mismos en los ensayos clínicos.

Asimismo, permite reafirmar la necesidad de realizar estudios comparativos para todas las variables observadas en la clínica, y, como en la mayoría de las ocasiones, las “impresiones” clínicas no se corresponden con la realidad, como es el caso actual de la percepción de que la afectación de la TPM es más incapacitante y sintomática que la de las IF.

Finalmente, y aunque no se deriva directamente de este estudio, sino de otros previos de los mis-mos autores y utilizando las mismas herramien-tas de valoración, es importante señalar la impor-tancia clínica y social de la artrosis cuando afecta a las manos –ya que la mayoría de las veces es tomada sólo como un problema estético, no solamente por médicos generalistas sino tam-bién por los especialistas del aparato locomotor, incluyendo reumatólogos, traumatólogos y reha-bilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que produce es similar al de la artritis reumatoide.

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Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla · Sumario Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla Arthros Artículo de revisión Obesidad, gonartrosis y artroplastia