PLEXO CERVICAL PROFUNDOLas ramas profundas del plexo cervical forman por su reunión el plexo cervical profundo de algunos autores. Se dividen, según su dirección en cuatro grupos: 1) ramas ascendentes; 2) ramas descendentes; 3) ramas internas; 4) ramas externas.

A) RAMAS ASCENDENTES: La ramas ascendentes son en número de dos: el nervio del recto lateral y el nervio del recto anterior menor.1) Nervio del Recto Lateral: El nervio del recto lateral es un filete muy

delgado que nace del primer par cervical en el momento que se acoda para anastomosarse con el segundo. Desde este sitio se dirige verticalmente hacia arriba y se pierde en el musculo recto lateral de la cabeza.

2) Nervio del Recto Anterior Menor: Este nervio nace al mismo nivel que el precedente, algunas veces por un troco que le es común. Es igualmente muy delgado y se pierde en el musculo recto anterior menor de la cabeza, en el que penetra por su cara profunda.

B) RAMAS DESCENDENTES: Las ramas descendentes son también en número de dos: la rama descendente interna y nervio frénico.1) Rama Descendente Interna: La rama descendente interna del plexo

cervical está formada por dos filetes: uno, voluminoso, que viene del segundo cervical, y otro, más delgado, que viene del tercer cervical. Estas dos ramas no tardan en reunirse. Así constituido, el nervio se dirige hacia abajo, pasando por debajo del musculo esternocleidomastoideo, y desciende a lo largo de la vena yugular interna hasta el nivel del punto en el que el musculo escapulohioideo cruza este vaso. Aquí la rama descendente del plexo cervical se anastomosa con la rama descendente del hipogloso mayor para formar el arco importante que se describió al tratar del nervio hipogloso, de donde partes los ramos para el esternohiodeo, el escapulohioideo y el esternotiroideo.

2) Nervio Frénico: el nervio frénico, denominado también diafragmático o nervio respiratorio de Carlos Bell, es notable por la longitud de su trayecto y por la importancia de sus funciones.a) Origen: El nervio frénico nace de las ramas anteriores de los

nervios cervicales. Su origen principal viene de la cuarta raíz cervical. Pero existen también orígenes accesorios que proceden de ordinario de la tercera y quinta cervicales.

El tronco principal del frénico esta ordinariamente constituido por la reunión de estas diferentes raíces a la altura de un plano horizontal que pasa por el borde superior del cartílago tiroides. Es un cordón de 1.5 milímetros de diámetro aproximadamente.

b) Trayecto: Así constituido, el nervio frénico se dirige abajo y ligeramente adentro. Al principio está situado entre los escalenos, luego camina por la cara anterior del musculo escaleno anterior, que cruza oblicuamente dirigiéndose del borde externo del musculo escaleno anterior, que cruza oblicuamente dirigiéndose al borde externo del musculo hacia su borde interno, y así llega al extremo inferior del ángulo abierto hacia dentro que forma este musculo con

la primera costilla. Abandona entonces la región del cuello para descender al tórax, insinuándose entre la arteria y la vena subclavia. Al entrar en el tórax se oblicua un poco hacia adentro, comprendiendo en una ligera curva el vértice pulmonar. Aplicado contra la pleura, desciende al mediastino anterior, sigue primero los grandes vasos de la base, luego la cara lateral del pericardio y llega a la cara superior del diafragma. Los dos nervios frénicos tienen su trayecto casi idéntico en su posición cervical. En el mediastino su dirección es diferente: el derecho es rectilíneo y el izquierdo, por contrario, describe una ancha curv que comprende la cara izquierda del corazón.

RELACIONES

a) En el Cuello: En el cuello, el frénico desciende, como hemos dicho, por la cara anterior del escaleno anterior, adherido a menudo a su vaina, dependencia de la aponeurosis cervical profunda. Según ZEREN, si gira la cabeza del lado opuesto al de la posición quirúrgica, el punto en que el nervio comienza a cruzar la cara anterior del escaleno anterior corresponde al centro de la línea que une el ángulo del maxilar inferior al centro de la clavícula. Esta línea cruza la clavícula a 7 u 8 centímetros por fuera de la articulación esternocostoclavicular. Si se traza otra línea perpendicular a la primera en su centro, esta segunda línea pasa exactamente por encima del cartílago cricoides. La línea que parte de este mismo punto por debajo y por dentro formando un ángulo de 35 a 50 grados, indica el trayecto del frénico en el cuello. Esta línea cruza la clavícula en un punto distante de 3 a 4 centímetros de la articulación esternocostoclavicular, es decir en la unión del cuarto interno y de los tres cuartos externos de la clavícula. Esta relación con diferentes órganos vasculares y nerviosos: ;as arterias cervical ascendente, tiroidea inferior, vertebral, cervical transversa y escapular superior, el paquete vasculonervioso del cuello, el simpático y el nervio subclavio. La arteria cervical ascendente sube por la misma vaina del escaleno siguiendo su lado interno. Dos venas, a veces voluminosas, la acompañan. La arteria tiroidea inferior camina a lo largo del borde interno del escaleno anterior, por dentro del nervio. La vertebral se dirige por dentro de la precedente, hacia el agujero transverso de la 6ta cervical. La arteria cervical transversa cruza el frénico debajo de u porción escalénica, la misma que la escapular superior; estas dos arterias pasan por delante del nervio. Por dentro del nervio frénico se encuentra el paquete vasculonervioso del cuello: carótida primitiva, yugular interna, neumogástrico, en su vaina particular, y la rama descendente del hipogloso mayor. El simpático es prevertebral y está contenido en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral. En cuanto al nervio del subclavio, situado por fuera del frénico, se halla también en la vaina del escaleno anterior. Delante del nervio se pueden encontrar ganglios linfático más o menos desarrollados. Por último, señalemos también a la izquierda el cayado del conducto torácico. Este conducto en su conjunto más interno que el nervio y está siempre separado de este por la aponeurosis escalenica, lo que explica que pueda lesionarse en el curso de la extirpación de los ganglios del cuello, mientras que el nervio frénico está cubierto por los dos planos musculoaponeuroticos del omhioideo y del esternocleidomastoideo. El omohioideo sostiene la aponeurosis cervical media; cubre aproximadamente la mitad inferior del trayecto del nervio con su tendón intermedio y su vientre superior.

b) A la Entrada del Tórax: El nervio frénico pasa entre la arteria subclavia por detrás y la vena subclavia por delante. Emite a este nivel un filete anastomotico para el simpático que para reunirse con el pasa por debajo de la arteria. Las relaciones del frénico con la arteria subclavia son algo diferentes a la derecha y a la izquierda. El frénico derecho cruza el primer segmento de la arteria, ligeramente ascendente. El frénico izquierdo cruza la subclavia izquierda, generalmente en la unión de la porción torácica ascendente con la cervical transversa del vaso. Los dos frénicos cruzan la cara posterior de la vena subclavia cerca de su desembocadura, junto al borde externo de la vena yugular interna. En este punto el frénico esta en relación con algunos nervios: por dentro de el se encuentra el neumogástrico; entre el frénico y el neumogástrico comprobamos el asa nerviosa de VICUSSENS; por fuera del frénico, en fin, se ve el nervio del musculo subclavio, delgado filete nervioso que pasa por delante de la vena subclavia y envía una anastomosis al frénico. Después de haber cruzado los vasos subclavios, el nervio frénico, acentuado su oblicuidad hacia dentro, se aplica a la vertiente anterior de la cúpula pleural y encuentra la arteria mamar interna. A la derecha cruza la cara anterior de este vaso, a la izquierda por el contrario, cruza su cara posterior. En esta misma región el frénico esta relación con la encrucijada venosa de Pirogoff y los conductos que acaban en ella: venas vertebrales, yugular posterior, yugular externa, gran vena linfática a la derecha y conducto torácico a la izquierda.

c) En el Tórax: El frénico aplicado a la pleura, desciende al mediastino anterior. La disposición asimétrica del corazón y los grandes vasos implica para el frénico relaciones diferentes a la derecha e izquierda:El frénico derecho sigue el borde externo del tronco venoso braquiocefálico derecho, luego sigue la cara externa de la vena cava superior hasta el punto en que desaparece en el pericardio. Mas abajo pasa por delante del hilio pulmonar, deslizándose a lo largo de la cara lateral del pericardio que lo separa de la pared externa de la aurícula derecha, por ultimo alcanza el diafragma.El frénico izquierdo, después de haber abandonado la cara posterior de la vena subclavia, desciende a la izquierda del cayado aórtico, pero sin entrar en contacto con ella. Después de haber pasado a 2 centímetros aproximadamente por delante del pedículo pulmonar, se pega a a cara lateral izquierda del pericardio y describe una curva larga de concavidad anterior que se amolda a la convexidad del ventrículo izquierdo. Alcanza el diafragma algo por detrás de la punta del corazón.En su trayecto torácico, los vasos diafragmáticos superiores, ramas de las mamarias internas, se reúnen al nervio frénico a menudo, por

dentro del nervio y describen a veces a su alrededor espirales mas o menos complejas. Este paquete vasculonervioso diafragmático esta envuelto en tejido conjuntivo pericardiaco que en ocasiones le forma como una especie de meso que lo destaca del pericardio le permite deprimir la cavidad pleural en la que parece flotar.

MODO DE DISTRIBUCIÓN: El nervio frénico da ramas colaterales y ramas terminales.a) Ramas Colaterales: Según algunos autores, los nervios frénicos

abandonarían en el curso de su trayecto algunos finos ramos a la pleura costal, a la pleura mediastinica, y al pericardio. La existencia de estas ramas ha sido muy discutida; se dijo incuso que no existía ninguna. Parece que lo que algunos autores han descrito como filetes nerviosos no crean más que finos ramos vasculares nacidos de los vasos diafragmáticos superiores.

b) Ramas Terminales: El nervio frénico derecho llega a la cúpula diafragmática en el flanco derecho de la vena cava inferior, a nivel del centro frénico.El frénico izquierdo llega al diafragma en un plano más anterior que el frénico derecho pr delante de la hojilla izquierda del centro frénico, por fuera de la anterior, no lejos de ambas.1) Nervio Frénico Derecho: En la mayoría de los casos, el nervio

frénico derecho llegado a un centímetro aproximadamente por encima del diafragma, se divide en tres o cuatro ramas de desigual volumen. Una de estas ramas da, desde su origen, algunos filetes a la porción torácica de la vena cava inferior. Estos filetes recurrentes suben hacia la aurícula. Luego todas las ramas penetral en el espesor del diafragma introduciéndose en general en la parte externa del agujero cuadrilátero, por fuera de la vena cava inferior. Todas estas ramas, salvo uno, que por su volumen y dirección puede ser considerada como la verdadera rama terminal del frénico derecho, se deslizan horizontalmente entre los fascículos tendinosos superpuestos que forman la hojilla derecha. Unas se dirigen hacia delante y adentro, otras hacia delante, otras hacia afuera, otras atrás, después de haberse dividido cada una en varias ramas. Llegan a la periferia de la hojilla y caminan entre las digitaciones carnosas del diafragma y penetran en las lengüetas carnosas por su cara abdominal. De todos estos filetes que caminan en el plano del diafragma, el más interno va en la línea media anastomosarse con un filete semejante nacido del frénico izquierdo. Representado por BOURGERY e HIRSCHFELD como prepericardiaco, este filete ofrece en realidad, con los fascículos carnosos del diafragma, las mismas relaciones que los demás filetes.La rama terminal del frénico derecho, más gruesa que las otras, aparece rápidamente en la cara inferior o abdominal del diafragma. Se sitúa en la cara anterior de los pilares; por detrás de la vena cava inferior se une al tronco principal de la arteria diafragmática inferior, caminando, ora por fuera, ora por delante de ella, a veces cruzándola en X. después de cierto trayecto terina por anastomosis cabo a cabo con una de las ramas del plexo solar.

2) Nervio Frénico Izquierdo: La terminación del nervio frénico izquierdo ofrece una disposición comparable a la del derecho. La rama abdominal es sensiblemente más delgada; se anastomosas con los filetes diafragmáticos nacidos del plexo solar, pero parece que nunca existe en su trayecto un ganglio comparable al que posee el frénico del lado derecho.

ANASTOMOSIS: En el curso de su trayecto el nervio frénico se anastomosa con: a) con el nervio subclavio; b) con el gran simpático; c) con el hipogloso mayor; d) también puede presentar anastomosis continúe que se desprende de este último nervio delante del escaleno anterior y se une el neumogástrico y el espinal.

- Anatomosis con el nervio del subclavio está constituida por un filete muy al frénico en su entrada al tórax. Esta anastomosis aporta a las frénicas fibras que proceden de la quinta raíz cervical. Su estudio tiene relación con el del frénico accesorio que se describirá más adelante.

- Anastomosis con el gran simpático. Se describen: 1) una anastomosis inconsistente entre los dos nervios en el tercio inferior del cuello 2) una anastomosis inconsistente entre los dos nervios en el tercio inferior del cuello 3) una anastomosis entre la rama terminal abdominal del frénico y una de las ramas del plexo solar.

- Anastomosis con el hipogloso. Es inconstante y está representada por un pequeño ramo descendente que va del asa del hipogloso al frénico

- Aanastomosis raras. El nervio frénico puede unirse también con el neumogástrico y el espinal.

- Frénico accesorio. Se designa con este nombre un filete nervioso, verdadera raíz secundaria del frénico, que en lugar de reunirse con el tronco principal en su origen, sigue un trayecto independiente bastante largo antes de llegar a el.

C) RAMAS INTERNAS: Las ramas internas del plexo cervical profundo son en numero de dos, destinadas a los músculos recto anterior mayor y largo del cuello.

1) Nervio del Recto Anterior Mayor: Recibe generalmente del plexo cervical dos o tres filetes que se desprenden del primero y segundo arco del plexo y llegan en seguida por un trayecto transversal y muy corto a la cara posterior del musculo.

2) Nervio Largo del Cuello: El musculo largo del cuello recibe igualmente filetes múltiples que tienen con los precedentes la mayor analogía. A veces proceden de los cuatro primeros pares cervicales.

D) RAMAS EXTERNAS: Son cuatro, destinadas a los cuatro músculos siguientes: esternocleidomastoideo, trapecio, angular y romboides.

1) Nervio del esternocleidomastoideo: Nace por 2 raíces del segundo y tercer nervios cervicales. Desde este punto se dirige a la cara profunda del esternocleidomastoideo y se anastomosa con la rama externa del espinal.

2) Nervio del trapecio: Ester nervio toma su origen del tercer par cervical y algunas veces del cuarto. Dirigiéndose oblicuamente hacia abajo y afuera, sigue la rama externa del espinal, debajo de la cual se coloca, enviándole un ramo anastomotico y se pierde en la masa profunda del musculo trapecio. El trapecio, como espinal y del plexo cervical.

3) Nervio del Angular: El nervio del angular nace al mismo nivel que el procedente, y rodea al escaleno posterior y luego penetra en el musculo angular del omoplato.

4) Nervio del Romboides: El nervio del romboides se desprende igualmente del tercero o del cuarto pares cervicales. Rodea al escaleno posterior, se dirige hacia el ángulo del omoplato y se pierde en los fascículos superiores del musculo romboides.

BANCO DE PREGUNTASA. RESPONDA VERDADERO O FALSO

B. COMPLETE

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6

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8

C. SELECCIONE