--------------- - - - - - PRAXIS

PIA DE LAMACOTERA·

DEPRESION

PSICOFAR·dos dep resión an pica . En estegrupo se muestra más eficaz elrecurso a los ant ide presivos delgr upo de los IMA O .

FA RM AC OSA 'T ID E P R ES IVO S

Hay dos grandes grupos deantide presivos. los heteroc ícli­cos y los inh ibido res de la rno­noaminox idasa (IM AO). Tam­bién hablar emos del litio , queno siendo un fármaco antide­pre sivo por su uso en los tras­to rnos bip ola res requiere nues­t ra atenció n . ·x iste fina lmenteun grupo heterogéneo de sus­ta ncias co n ac tividad a n tide­presiv a de limitada ap licac ión acasos muy concre to s que no va­mos a aborda r en este trab ajo .

Helerocíclicos

Este grupo ha ido recibie ndodist in tas denominacio nes enfun ción de los diferentes fá r­macos que se le han incorpora-

N o m urc/sDosis de Dosis recomend.

Fármaco co merc ia l/ es co rnienzu para a dullos(m¡.:/ díll) (mg/ día )

1. trictcli cos:

imiprami na (3)tofrani l

50 150-200paidenur"

clo rnip ramin a (3) anafra nil 50 125-175

try ptizoI

amitri piilina (3)deprelio *

50 150-200m utabasenobrito l*

no rtr iptilina (2)martimil

25 75- 100tropargal

doxepina (3) sineq uan 50 150-250

amoxapina dcmo lox 150 150-200

lofcpramina (a) deftan 70 140 140-2 10

, no tricicticos:

map ro titira ludiomil 50 150-200

vilo xacina vivarint 100 300

tra zodon a dep rax 50- 150 150-400

rnian scr ina laruanon 30 60-90

(a ) úh imo t ri ciclico co mcrciul i/udo en )9x.¡.

presivo) se uti liza cl litio comotra tam iento y preven ción de lasfases ma níacas. Los episo diosde depresión mayor (t rastornobipol ar mixto y depres ivo) re­qu ieren f árm acos ant idepresi­vos, prin cipa lmente heteroci­cl icos.

11. DEP RESIO N MA YOR:en la qu e claramente juegan unpa pel los f ármacos an tidepresi­vos, sobre todo los heterocicli­cos y co n menos frecuencia losinhibidores de la rnonotunino­x idasa (IMA U). Recient ement ese ensayan tra tamientos combi­nando am bos tipo s de anride­presivos .

11 1. DISTI MI A O NEU ­ROSIS DEP RESIVA : el trat a­miento de apoyo co n antide­presi vos se mu estra men oseficaz; ot ros fár macos, comolos ansioliticos tam bi én asocia­dos a psicoterapia , so n más efi­caces en muchas ocasiones.

IV. T RASTO RNOS DE-PRESIVOS NO ESP EC IF I­CA DOS, en el DSM-III llama-

JAULA 1. A TIDI·.PRF~" O~ I-II'~ -I ERO( 1<.. 1 I( OMAS L'TILlZADOS

farrnaco tcra pia versus psicot e­ra pia , psiqu iatra versus psicó­logo , entendemo s que lejos deser pla ntea mientos antagó ni­cos, psicot erapia y psico farm a­co terapia se co mplementan.Co mo psico terapeu ta s, co nce­demos gran importan cia en eltrata miento al beneficio que laa c t ua l ps icofarmacot er a p iao frece en el co ntexto más am­plio de un proceso psico tera­p éutico .

Depresi ón y antide presivos

Si in tentam os rela cion ar ladeprc .i ón co n los fá rm acos an­tide prcsivos, ap ar ece el pro ble­ma clásico en psicotapo logía dela clasificación diagnóst ica . Alco n .idera r la psicofa rmaco te­ra p ia de los procesos dep resi­vos , de ent re las diversas fo r­mas de clasi ficación clínica dela depresión , nos vamos a ba­sar en cl Manual Diagnóstico yEstadí st ico de los T rasto rnosMentales (DSM-IJI-R).

1. T RASTO RNOS 8 1PO ­LAR ES: qu e eng loba el tras­to rno bipo lar , ciclo t imia y tras­torno bipo la r no especi ficado ;ca rac terizado s po r presen taruno o más episo d ios ma níacos.Espccüica rncnrc en el tra sto rnobipo lar (mi xto , ma nía co y de-

*Juan José Borras Valls*Maria Pérez Conchillo

LA de presi ón, en susmúltip les acepciones, es uno delos problemas que se pre sen tacon m ás frec uencia en la clínicapsiquiátrica y psicológica. Enocasiones a par ece como encu­bridor de otro trast orno; cua l­qui er problema psico lógico lle­va con frecuencia ap ar ejado unsent imiento de tristeza e ina de­cua ció n qu e pue de co nfundirseco n un cuadro depresivo . Estasituac ió n pro picia que los ant i­depresivos sea n uno de lo fá r­macos más recetad os, con ten­de ncia a aume nta r y desplaza ra los ansioli ticos. prime ros enla lista de psicof' árrnacos másutil izados.

Superada ya la pu gna psic o -

• Psic ó loga. Ps ico terapeuta.Sexo terapeu ta Direc tor a del lns ti ­tuto Espíl l .

• Méd ico. Sexot erape uta. Psi­co te rape uta Prof esor asoc iado delde part amen to de Psico logía B ási­c a, Metodol og ía. Ps icobio logía yPsi co logía Soc ia l de la Facultad dePsico log ía de Valen c ia.

DICIEMBRE/1989

Efecto en Efecrns secundarios

DrogaNA SIIT Sedante Anlicoli-

n érgico

aminas terciarias

amitriptilina O + ++ + +++ ++++imipramina ++ +++ ++ +++doxepina O +++ +++ + + +

ami nas secundarias

nortriptilina + + ++ + + + +desipramina ++ ++ O O ++protriptilina ++ O O +++

O. ningún efecto: dc una a cuatro cru ces , de más dehil a más fuert e .

Swo nger y Co nsta ntine (1985).

TA8LA 2. COMPAI{A( 10, ~ IXl

J)J. \\11 ·\ ~ n IU'IARI \~J)\RI\~

darios . Una recomendación ge­neral en psicofarmacot erapiaes la de no recurrir a las as ocia ­cio nes co n dosis fija s de fár­macos (en tabla-I aparecen se­ñalados con un asteri sco losproduct os co me rcia les que so nasociaciones). El clínico debejuzgar en cada situació n si in­teresa asociar más de un prin­cipio activo y en qué dosisrespectivamente. Para elloaprender a utili zar bien pocospsicof árrnacos es mejor queutili zarlos todos de form a dife­rente.

En la administración se ini­ciará el tratamiento con dosisbajas, para ir progresivamenteincrementándolas en función

de la respuesta clínica (tabl a-I).De form a ideal , debiera ser ladeterminación del nivel plas­máti co ó pt imo lo que de cidi erala dosi s; como esto último su­pondría repetidos análi sis desa ngre para el pa ciente co n lasmolestias que esto puede supo­ner, es la respuesta clínica y losefectos secunda rios Jo queusualmente no s orienta. Hayque tener en cuenta que el me ­canismo de acció n de estos fár ­macos es to davía desconocidoy que os cila de un a a tres sema­na s de tratamient o el períodode latencia hasta que apa rece lamejoría clínica .

La tabla-S reco ge los efecto ssecunda rios de los antide p res i-

do desde que en 1959 comenzóa utili zarse la imipramina. Ini­cia lm ente se habló de tricicli­cos, por ser ésta la estru cturamol ecular de la imiprarnina yde todos los que la siguieron .Posteriormente, po r idénticasrazones se amplió el grupo conlos tetraciclicos, bicicticos y fi­nalmente co n los atipicos. Ulti­mamente se propuso llamarlesa to dos inhibidores de la rein­corp oraci án de m onoaminas(M A Uf) pero al aparecer nue­vos fármacos cuyo mecanismode acción no era ése, se haaceptado como genérico delgrupo el de antidepresivos hete­rocicticos. Otra denominaci óndel grupo, menos co mún ennu estro pa ís es la de timol ép­ticos.

Estas sus ta nc ias co ns tituyenel gr upo m ás ut ilizado en lafarrnacoterapia antidepresiva,dad o que en lín ea s genera lesso n más efi caces, poseen po cascontraindicaciones y un relati­vo margen de seg ur idad as íco mo rever sibilid ad de susefec tos secunda rios .

Los heterocíclicos más utili­zados figuran en la tabla-l. Elsubg ru po d e los tr icíclicos estácon stituido por su stancias qu equímicamente son am inas se­cundarias o terciarias (apare­cen los núm eros entre parénte­sis en la tabl a-l). Est a distinciónes import ante pu esto qu e lasam inas terciarias tienen unefecto sed ante del qu e carecencas i co m pleta mente las secun -

darias; también las aminas ter­ciarias tienen más efectos anti­colin érgicos que las secunda­ria s. Estas di ferencias se debena que si bien todos los tric ícli­cos inhiben la recaptac i ón deneurotransmisores , las ami na sterciarias lo hacen sobre la se­ro tonin a (5HT) y las secunda­ria s sobre la noradrenalina(NA) (tabla-2) .

Estas consideraciones tienenimportancia en cuanto a laelec ción del fármaco, puestoque todos lo s antidepresivos,desd e el punto de vista de la efi­cac ia clín ica , so n sim ilares. E nlas depresiones en que el pa­ciente presenta inquietud mo­tora (depresión agitada) utili za­m os tricíclico s que sean aminaster ciarias, emplea ndo las se­cundarias para los pacientescon retraso psicomotor (depre­sión retardada) . Si en el cursodel tra tam iento con una aminaterciaria su rgen efectos secun­darios anti colinérgicos pertur­badores, ha sta el extremo dequ e pueden empeo ra r el cuadrodepresivo (por ejemplo, tr as­tornos ere ctivos en un varón)en fun ción del ca so y las do sisempleadas, una po sibilidad esel ca mbio a un tricícli co que seaarnina secundar ia co n menosefectos anti colinérgicos.

Las dosi s a emplear debense r individualizadas, exi st egra n variedad de UIl OS paci en­tes a ot ros en cuanto a la nece­sida d del fármaco yen cuant o ala inc idenc ia de efe ct os secun-

I DICIEMBRE/1989

I IU . -\ J. ....Jo H I O \ J) \ I I{ O J)I

lO. \ III>I-."IU.~I\ O. 1Il·.II.R()( I( I I O

Más frecuentes:

sequedad de bocapalpitaciones o taquicardiaconstipaciónsudoraciónhipotensión ortostóticahipcrtcmiasofocacionesretención de orinaalteraciones dc la acomodación visualmidriasisalteraciones de la eyaculaciónhipocloridria

Menos frecuentes:

hipersalivación y sialorreabradicardiaanhidrosisileo paralíticoedemasagravamiento de un síndrome prostático O de un

. glaucoma de ángulo estrechotrastornos de la motilidad esofágica

De rara presentación:

amenorreahipersensibilidad alérgica : exantema cutáneo,

fotosensibilización, edema angioneurótico,vasculitis cutánea. ictericia colostática

alteraciones hcmatopoy éticas: leucocitosis /leucopenia, eosinofilia, agranulocitosis,anemia aplásica, púrpura trornbociropénica,síndrome de Loffler

prurito, urticaria, eritemaaumento de pesohipoglucemiaginccomastia y galactorreaalteraciones de la secreción de la hormona

antidiurética

Bueno y co ls. (19 85) .

fABLA oto (,O 'T R·\ I ,\ D1C:\('J O ES P ·\HA FI EMPI.LODE LO~ -\lI1lEPHESI\ OS HETEHOCl('L1CO~

Absolutas :

infarto de miocardio reciente

Relati vas:

ca rdi o pa tías y trastornos del ritmohipertrofia prost áticagla ucoma de á ng ulo agudoepileps iahepatopat ías, nefropatíashiperten sióndi abet esprimer trimestre del embarazoes ta dos toxicoconfusionales: to xicomanías

Bueno y co ls. (1985).

I"\BI.\ 50 IM\O 1\~ l 'rJLlZ'\()O~

d ías , t iempo de rcsíntesis enzi­máti ca de la MAO en el ce re­bro . Esto explica qu e inclu sodurante do s sema nas t ras fin a­lizar un tr at ami ent o co nlMAO, el paciente vigila rá lain gesti ón de a lime ntos y latoma de fármacos. De igualfo rma, este per íod o de tiemposerá necesa r io qu e transcurra side searnos ca m bia r el tr ata­miento de un l MAD a un het e­ro cícli co. Recient em ent e se handescubier to IM AO reversibles,cuyo efecto inh ibido r de laM AO no du ra tan to tiem po .Hoy dí a es tá n en fase d e ex pe ri­mentación.

E l uso cl ínico de los IMAOse cent ra en las dep resiones atí­picas. Se ad mi te qu e so n espe­cia lme nte adecuados en for masdepresivas con a lgu na o a lgu -

nas de es tas ca racte rísticas; noen dógenas , no vegetativas , co nansied ad m arcada y co n ata ­ques d e pánico. En estos ú lti­mos a ños se es tá ensayando elempleo sim ultá neo de heteroci­clicos e lMA O , para lo q ue sein icia el tr a tamien to sim ultá ­neo co n dosis bajas q ue se va npro gr esivamen te increme ntan­do ; es ta fo rma de tr a tamient ocombinad o exc luye la u ti liza­ción de la vía in travenosa .

Al igu al que oc urre co n loshet erocíclico s, ex iste un pe río­do de latencia de d ías o sema­nas hasta que el IM AO muestrasu efica cia ter apéutica. La po­so logía co n IMAO sigue lasmismas normas ge ne rales cita­das para los hctcroc íclico s, in i­ciándose co n dosis más bajas

Nombre/s Dosis de Dosis recom endadaFármaco com ercial / es comienzo para adultos

(mg /d ía) (m¡:/día)

fene lcina 30-90isocarbox acida 10-60iproniacid a 100-150tr anilcipromina 10-60nialamida 150-200pargilina 25-100clorgilina 10-40

Bueno y cols. (1985).

vos heterocíc lico s . E n la ta ­bla-4 a parece n las co ntrai ndi­cac io nes pa ra su empleo .

Inhibidorcs dela monoam inoxidasa (lMAO)

A unq ue con menos frec ue n­cia, ta m bién se les den omina ti­mer éticos o psicocn ergizantes .H ist óri camen te , aparecen a ntesq ue los hetero cícl icos , pe rohast a hace pocos años, hanperm an ecid o ca si co m pleta­men te en de suso d ebid o a suh c pa t o t o xici d a d y faci lida dpara desen cad en a r crisis h ipe r­ten sivas.

Entre las susta ncias co noci­das co n act ividad in hi bidora dela M A O , en Espa ña es bast anteutil izad o el pirlindol (lifril) ,q ue ta mb ién tie ne acción inh i­bid o ra de la reca pr aci ón de lano radren al ina (N A ) y sereto ni­na (5 HT) co mo los tricícl icos;para uso es pec ia liza do , se u til i-

za el res to de lMA O qu e figu­ra n en la tabl a-S.

La men or utilización de losIMAO se d ebe ta nto a la rele­van cia de sus efec tos adversos(tabla-o) frent e al gr u po d e loshet eroc íclicos, como a la inte­ra cción co n o tros fá rmaco s(antigripal es, desco ngest ivosnasal es , an tipiréticos, a nestési ­co s local es) y especia lme nte a li­mentos ricos en tir amin a (q ue ­sos fe rmen tados, vino tin to,cerveza, escabeche s, ah uma­dos , h ígad o , ha bas , p lá ta­nos ... ) cuya ingest ión p uedepoten cia r el efecto inhi bido r dela MAO desen cadenando crisishi perten sivas .

Una forma de clasificació nes di stingu irlos segú n su meca­n ismo de in hib ición de laM AO. Lo s prim ero s en descu ­brirse fueron los irreversibles,q ue a l inh ib ir pe rm a nen tem en ­te a es te enzima (MAO), suse fec tos pers isten d ura nte 10-12

T AULA ho EFECTOS AD\'ER~O~

\' CO;\lTRAI:"\J)JCAClO'llES DE LOS IMAO

EFECTOS ADVERSOS :

Más fr ecuentes:

insomniosedación diurnasequed ad de bocadi sminución del deseo sex ua lmioclon íasirritación gást ricaaumento del apetito/pesoedemahipotensión ortostáticavé rtigo po stural

Menos fr ecuentes:

discrasia sa ng uínea: ane mia , leucopenia,agranulocitosis

reacción cutá ne a : maculopapular, dermatitis,prurito, síndrom e lupoide.

alteraciones de la ac o modació n visual: visión borrosa ,d altonismo

artra lgias , pleu rit is , peri carditis sim ulando colagenosis,ed em as en ext remid ades inferiores

CO NT RA IND IC AC IONES:

Mayores:

hepatopat ías (hepatitis in feccio nsa , cirrosis, ictericia)

Menores:

alcoholi smohipertensión a rteria len ferme d ad de Park insond iabet esins u ficiencia ca rd íacaen fcr rned ad celiaca

Bueno y co lv. ( llJX5).

DICIEMBRE/1989

TAHI "i (l I>RO ( I I leo IH I \I ro 1< \('10 , POR LITIO

Signos precoces:

náuseasdiarreastemblor fino de manosdebilidad muscularpolidipsia y poliurialigera incoordinación motora

Signos inminentes:

irritabilidad musculartemblor tosco e irregularataxiadisartriasomnolencia o ligera confusiónvértigosvisión borrosaacúfenos con cefaleas

de Psiquiatría Amer ican a ( 1988 ):DSM-/ll-R Manu al diagnóstico yestadts tico de los trastorn os ment a­les. Masson, Bar celona.

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V ELASCO M A RT íN, A. Y A LVAR EZ GON­

Z Á LEZ, F. J. (1988): Compendio depsico neurofarmaco log/a. Díaz deSantos, Madrid .

Signos francos:

disminución progresiva de la conciencia y des-orientación

hipertonía muscularhiperreflexia osteotendinosacrisis de hiperextensión de las extremidades

y discinesiaconvulsionesnistagmomovimientos coreoatetóticosfasciculacionesarritmiastinte grisáceo de la pielpsicosíndrome orgánico cerebral completodesequilibrios hidroelectrolíticoshipotensión grave o shokcoma

Bueno y cols. (1985) .

BlliLIOGRAFIA

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Co mité de In terven ción de nomencla ­tu ra y estadíst ica de la As ociación

ñan as tras 10-12 horas de la úl­tim a toma de litio.

E l car bonato de litio (plenur)es la sa l de litio más utilizada yla úni ca comercializada ennu estro paí s .

desmayos, estupo r , vertigo ,ataxia , fatiga , cefalea, habl aco nf usa, cambio de peso , hip o­tensió n y arritmia ca rdíaca .Hay que vigilar la aparición designos de intoxicación por litio ,dad o que puede llegar a ser gra­ve e incluso mortal (tabla-"),E n el or ganismo, el litio despla­za a otros cationes como el so­dio o el potasio, por esto, la so­bredosifi cación terap éutica esla cau sa más fre cuente de lasintoxicaciones, producidas engenera l por una disminución enla ingesta de sodio (el clorurosódico es la sa l común) que sue­le deberse a:

• Dieta hip osódica o adelga­zante .

• Nefropat ía.• Administ ración de diuré­

ticos .• Pérd idas ext ra rre na les de

sodio .• Vóm itos o sudor ació n.

Frent e a la dosis úni ca diar iaque se sug iere ideal para el res­to de psicofármaco s, con el li­tio es esencial fraccionar las to­mas en tres diarias, por ser mu yráp idam ente ab sorbido al flujosanguíneo . El crit erio generalpara veri ficar el nivel plasmát i­co es de tres veces por sem anainicialment e, luego una vez porsemana y finalmente una vez a lmes. La s extracciones sanguí­neas deben hacerse por las ma-

ha sta alca nzar la do sis d e man­tenimie nto.

Sales de litio

También hemos cit ado lassales de litio , qu e si bien se uti­lizan principalmente en lostrastornos bip olares, su acciónes antimaníaca. El litio actúamejorando la fase maníaca,pero lo má s peculiar , de estequímicamente sencillo psico­fármaco, es su acción profilác­tica de nuevas fases maníacas.Esta acción preventiva la ejercedurante el período de manteni­miento del tr atamiento y, se­gún algunos autores, tambiéntras la inte rru pción de la droga.

La util ización del litio re­quiere un contro l riguroso desus niveles plasm áti cos, ya quelos niveles tóx icos están inu ypróximos a los niveles terapéu­ticos. Par a qu e sea eficaz sinllega r a la toxicidad, debemosman ten er el nivel pla smáticoentre 0'8 y 1'2 m Eq /li tro ; apa­reciendo la intox icación agudacua ndo se supera el nivel de 1'5mEq/litro y es grav e con 2-2'5mEq/litro . Durante el tra ta ­miento co n litio se pueden pre ­sentar gran número de efectossecunda rios , algunos desapare­cen tras unos pocos días, así su­cede con el temblor, náuseas,vómitos, diarrea y sequedad debo ca ; ot ros efectos so n máspersisten tes, tal es el caso de

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