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Bioq. Maria Antonella Kunzi 22 de agosto de 2017
Curso Diagnóstico de Laboratorio en la Clínica
Médica de hoy
Definición
Enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza
autoinmune caracterizada por la afectación de
múltiples órganos y sistemas y por la presencia de
anticuerpos antinucleares (ANA).
Etiología multifactorial, existen factores genéticos,
hormonales y ambientales.
Afecta principalmente a mujeres jóvenes (proporción
mujeres/hombres 9:1).
Laboratorio generalEvaluación Hematológica:
Hemograma y recuento de plaquetas
Reticulocitos
Valoración del Fe
Evaluación de Reactantes de Fase Aguda:
Eritrosedimentación (VSG) y Proteína C Reactiva (PCR)
Complemento sérico
Evaluación renal:
Proteinuria de 24 hs
Dosaje de urea y creatinina
Evaluación Inmunológica:
Proteinograma por Electroforesis
Anticuerpos antinucleares (ANA)
Anti-DNA dc y Anti-ENA
Anticuerpos Antifosfolípídicos
Hemograma y Recuento de Plaquetas
Anemia normocítica normocrómica (80% de los casos) o hemolítica
autoinmune. Microcítica hipocrómica por pérdidas de sangre.
Leucopenia < 4000/mm3 (50-60 % de los pacientes)
Neutropenia y Linfopenia (< 1500/mm3 )
Trombocitopenia leve en la mayoría de los pacientes. Descenso marcado
< 100.000/mm3 (10% de los casos).
EVALUACIÓN HEMATOLÓGICA
Reticulocitos
Desproporcionalmente bajos en relación al grado de anemia
Valoración del FeHipoferremia con niveles normales de transferrina y depósitos.
Eritrosedimentación (VSG) y PCR
VSG: Notablemente elevada.
Evalúa la actividad de la enfermedad.
Inespecífica: aumenta en procesos inflamatorios, infecciosos y por causas
fisiológicas.
Útil como prueba de orientación en el examen general del paciente.
PCR: Normal o levemente aumentada.
EVALUACIÓN DE REACTANTES DE FASE AGUDA
Complemento sérico
Hipocomplementemia.
Se detectan niveles bajos de los factores C3, C4 y actividad total
CH50.
Mayor consumo debido a la activación episódica y descontrolada de las
proteínas del complemento por producción de complejos inmunes
circulantes (ICC).
Es un valor sensible para medir actividad clínica del LES.
EVALUACIÓN DE REACTANTES DE FASE AGUDA
EVALUACIÓN RENAL
Proteinuria > 0,5 g/24hs en el 50% de los casos.
Generalmente es el primer signo de nefropatía.
Presencia de hematuria y cilindruria. Constituyen un
reflejo de la actividad de la enfermedad.
Proteinuria de 24 hs
Sedimento urinario
Creatinina sérica
Pueden hallarse niveles elevados lo que indica inflamación renal.
Más útil que la medición de la urea que puede alterarse por otras
causas.
En las agudizaciones generalmente:
Hiperproteinemia acompañada de hipoalbuminemia e
hipergammaglobulinemia de carácter policlonal.
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Proteinograma por Electroforesis
Son autoanticuerpos dirigidos contra diversos
autoantígenos que incluyen componentes del
núcleo, nucléolo, del citoplasma y de las
membranas celulares.
La evaluación de los resultados debe
desarrollarse en el contexto de la clínica pues
algunos anticuerpos no son específicos de las
colagenopatías.
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Anticuerpos antinucleares (ANA)
ANA positivos
Pueden hallarse en:
LES (95-99 % de los pacientes)
Enfermedades sistémicas del tejido conectivo
Enfermedades autoinmunes: Sindrome de Sjögren, espondilitis anquilosante, artritis reumatoidea, hepatitis autoinmune, esclerodermia, polimiositis y dermatomiositis.
Infecciones crónicas
Neoplasias
Ancianos
Embarazadas
Drogas
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
ANA negativos
Los ANA pueden ser negativos en pacientes con LES:
2% de los pacientes con actividad y sin tratamiento pueden ser ANA
(-).
15% de los pacientes pueden volverse ANA (-) luego del tratamiento
o cuando la enfermedad se vuelve inactiva.
Un grupo de pacientes con compromiso renal terminal pueden
volverse ANA (-) al perder sus proteínas por riñon.
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Detección de ANA
Técnicas: Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) o Enzimoinmunoanálisis (ELISA).
La IFI es la prueba de tamizaje inicial debido a su alta sensibilidad.
Muestra: suero
Fundamento: los ANA del suero se unen a sus correspondientes antígenos presentes en las células Hep-2. Se incuban con un anticuerpo contra las inmunoglobulinas humanas conjugado con fluoresceína y se visualizan por microscopía de fluorescencia.
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Soportes posibles
Improntas de hígado de roedor o células de cultivo de carcinoma humano
(Hep-2).
Ventajas de utilizar Hep-2:
Patrón más sensible: permite la identificación de más patrones fluorescentes debido a la alta concentración de antígenos.
Mayor especificidad (origen humano).
Mayor tamaño nuclear y nucleolar: permite visualizar los detalles de los complejos.
Distribución antigénica uniforme.
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Criterios para la interpretación
Tìtulo de los Anticuerpos: representa la concentración o avidez.
Títulos > de 1/160 son significativos. Ayudan a confirmar el
diagnóstico clínico de una enfermedad del colágeno.
Títulos de 1/80 ó menos no son de valor diagnóstico.
Patrón de los Anticuerpos: puede sugerir la patología causante
del desequilibrio y refleja especificidad para varias enfermedades.
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Criterios para la interpretación
Patrón homogéneo
Se caracteriza por una tinción homogénea en el núcleo, cuya intensidad
puede variar dependiendo de la concentración de los anticuerpos
presentes en el suero. La placa de la cromatina en células en división
puede estar teñida de manera compacta, delineada o difusa y los
nucléolos pueden o no estar teñidos.
Sugiere la presencia de autoanticuerpos contra componentes de la
cromatina.
Confirmar mediante la detección de reactividad contra: ADNcd, nucleosomas,
histonas y ADNcs.
Figura Patrones homogéneos: A) con metafase compacta y tinción de los nucléolos negativa. B) con metafase delineada y tinción de los nucléolos negativa. C) con metafase difusa y tinción de los nucléolos positiva.
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Criterios para la interpretación
Patrón periférico
Se caracteriza por la tinción regular
alrededor del núcleo; el centro de este
patrón muestra menos tinción.
La placa de la cromatina se tiñe de
forma delineada o compacta.
Confirmar mediante la detección de ADN
dc.
Figura Patrón Periférico
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Criterios para la interpretación
Patrón moteado grueso
Se caracteriza por tinción en el
núcleo con gránulos finos o
gruesos, los nucléolos están
teñidos y la placa de la cromatina
en células en división no se tiñe,
es decir, no hay reconocimiento de
los componentes de la cromatina.
La reactividad es principalmente
contra ENA.
Figura Patrón Moteado Grueso
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Criterios para la interpretación
Patrón moteado fino
Se caracteriza por tinción del núcleo
con gránulos finos o gruesos, los
nucléolos no se tiñen así como
tampoco se tiñe la placa de la
cromatina en células en división.
Reactividad contra ENA.
Figura Patrón Moteado Fino
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Criterios para la interpretación
Patrón centromérico
Los núcleos se tiñen con puntos finos
distribuidos de manera homogénea en
el nucleoplasma de las células en
interfase.
La tinción en las células en división
muestra un punteado fino localizado en
la placa de la cromatina
Confirmación con anti-centrómero.
Figura Patrón Centromérico
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Criterios para la interpretación
Patrón nucleolar
Se caracteríza por una tinción intensa
de los nucleolos.
Reactividad contra PM/Scl, Topo 1, U3
RNP, RNA polimerasa y NOR 90.
Figura Patrón Nucleolar
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
TIPO DE PATRÓN DISTRIBUCIÓN DE LA
FLOURESCENCIA
ANTÍGENO
RESPONSABLE
FRECUENCIA DE
PRESENTACIÓN EN LES
CONTINUO HOMOGENEO DNP 70% en LES
HISTONAS 50-70% en LES/LES
inducido por fármacos
ADN nativo 40-70% en LES
PERIFÉRICO ADN nativo 40-70% en LES
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
TIPO DE PATRÓN DISTRIBUCIÓN DE LA
FLUORESCENCIA
ANTÍGENO RESPONSABLE FRECUENCIA DE
PRESENTACIÓN EN LES
DISCONTINUO MOTEADO GRUESO Y
FINO
ENA (antígenos
nucleares
extraíbles)
Sm 90% en LES
U1RNP 25% en LES/90% EMTC
SSA/Ro 30% en LES/70-95% SS
SSB/La 20% en LES/60-90% SS
Scl-70 70% en CREST
Jo-1 30% en polimiositis
NUCLEOLAR U3-RNP 8% en esclerodermia
Confirmación
Para confirmar la especificidad del autoanticuerpo que
dio un patrón de inmunfluorescencia por IFI, se deberá
realizar otras pruebas inmunológicas de mayor
especificidad, como el ELISA, utilizando antígenos
específicos.
Anti-ADN de doble cadena o nativo (nDNA)
Métodos: se pueden determinar por IFI, RIA o ELISA.
Anticuerpos dirigidos contra epítopes ubicados en la
estructura del ADN.
La IFI utiliza como sustrato Crithidia luciliae, un
protozoo hemoflagelado que presenta un cinetoplasto
con alta concentración de ADN nativo.
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Anti-ADN de doble cadena o nativo (DNAn)
Son específicos de LES si están presentes a elevadas concentraciones; a bajas concentraciones se pueden encontrar en otras enfermedades del colágeno.
Pueden desaparecer en la fase crónica, reapareciendo en los períodos de exacerbación.
La caída del título en respuesta al tratamiento y su aumento en la fase aguda hacen que se pueda utilizar para vigilar el curso clínico.
Una elevación de los títulos de anti-DNA junto a la caída del complemento, es un rasgo característico de implicación renal, dado que los complejos anti-DNA-ADN-complemento están involucrados en la glomerulonefritis de origen lúpico.
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Ac. anti-Sm y anti-U1-nRNP
Métodos: se pueden determinar por IDR, ELISA y DOTs/BLOTT
Anti-Sm (Smith)
Especificidad > 90% para LES
Baja sensibilidad. Se lo detecta en hasta 30% de los casos
Asociado a mayor prevalencia de enfermedad renal
Anti-U1-nRNP
Presente en 30% de los pacientes con LES
Generalmente se acompaña con FAN en títulos altos
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Ac. anti-Ro, anti-La y anti-Histonas
Anti-Ro
Se detecta con una frecuencia elevada (30 a 60%) en LES
Marcador serológico de LES cutáneo subagudo (70% de los casos) y de lupus neonatal
Aparece también en SS, superposición SS/LES y SS/esclerodermia.
Anti-La
Se detecta en 10% de los pacientes con LES
Rara vez presente en ausencia de anti-Ro
Anti-Histonas
Son positivos en los casos de LES inducido por fármacos
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Anticuerpos antifosfolipídicos
En alrededor de 40% de los pacientes con LES se detecta positividad
para Anticuerpos anticardiolipinas, Anti-beta-2-glicoproteínas y/o
anticoagulante (inhibidor) lúpico.
Pueden estar presentes en forma primaria, o asociarse a innumerables
condiciones patológicas, por lo que no son específicos del lupus.
Son capaces de producir trombosis arteriales y/o venosas, abortos a
repetición y trombocitopenia.
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Anticuerpos antifosfolipídicos
Anticuerpos anticardiolipinas (ACA) IgG, IgM e IgA y Anti-beta-2-
Glicoproteínas IgG e IgM
Método: ELISA
Altamente sensibles pero poco específicos para LES
Anticoagulante (inhibidor) lúpico
Método: Coagulométrico
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Anticuerpos antifosfolipídicos
La presencia de estos Acs puede conducir a:
Falso positivo en pruebas serológicas de sífilis (VDRL). Estas pruebasdetectan anticuerpos inespecíficos que reaccionan con antígenos “notreponémicos” compuestos por cardiolipina (fosfolípido extraído decorazón de buey), lecitina y colesterol.
Confirmación: pruebas de detección de Treponema pallidum o prueba deabsorción de anticuerpo treponémico fluorescente (FTA-Abs).
EVALUACIÓN INMUNOLÓGICA
Gracias por su atención
