Mdulo de Psiquiatra

Casos Clnicos Seriados

Martes 26 de mayo de 2015

Dra. Ma. Alejandra Contreras del Valle

Temas que sern estudiados:

Trastornos del estado del nimo

o Trastornos Depresivos

o Trastorno Bipolar

Suicidio

Trastornos ansiosos

o Trastorno de ansiedad generalizada

o Trastorno de angustia (Con y sin agorafobia)

o Trastorno obsesivo compulsivo

I. Paciente masculino de 42 aos, que cumple con criterios para Trastorno Depresivo Mayor.

Su padre padeca tambin el mismo diagnstico. Ha notado que ha ganado peso, presenta

somnolencia diurna y sueo no reparador, especialmente presenta sensacin de pesadez en

miembros inferiores. A decir del paciente, ha llegado a escuchar ruidos en su habitacin

cuando est solo y a percibir olores que nadie ms puede percibir, tambin ha tenido la

sensacin de ver sombras, a pesar de que est completamente seguro de que lo anterior

puede es producto de su mente.

1. El diagnstico de este paciente es:

a) Trastorno depresivo mayor moderado, con sntomas melanclicos.

b) Trastorno depresivo mayor grave por sntomas psicticos.

c) Trastorno depresivo mayor leve.

d) Trastorno depresivo mayor moderado, con sntomas atpicos.

e) Trastorno distmico de inicio tardo.

Respuesta correcta: d. La somnolencia diurna, ganancia ponderal y sensacin de pesadez en

miembros inferiores se consideran caractersticas de un TDM con sntomas atpicos. El escuchar

ruidos, percibir olores y ver sombras se consideran sntomas ictales, ya que el paciente logra reducir

dichos sntomas a la lgica y los considera producto de su mente. De otra manera se consideraran

sntomas psicticos.

2. Para el manejo de este paciente, usted indicara por probabilidad de mejor

respuesta:

a) Fluoxetina + Clonazepm.

b) Paroxetina + haloperidol.

c) Amitriptilina.

d) Sertralina + lorazepm.

e) Escitaloprm + antipsictico atpico.

Respuesta correcta: c. Los antidepresivos tricclicos son aquellos que se considera generan mejor

respuesta en los casos de TDM con sntomas atpicos. El paciente no requiere benzodiacepinas

(clonazepm o lorazepm) porque no ha presentado crisis de angustia, ni antipsicticos

(haloperidol) porque no presenta sntomas psicticos.

3. La probabilidad de recada aumenta cuando:

a) Ha sido hospitalizado.

b) Muestra adecuada adherencia al tratamiento.

c) Solamente toma el tratamiento por menos de 3 meses.

d) Se indica ISRS.

e) Se toma el tratamiento por ms de un ao.

Respuesta correcta: c. Si el paciente no completa el ao de tratamiento posterior a la remisin total

aumenta la probabilidad de recada, de acuerdo a los algoritmos de tratamiento y guas.

4. Son indicadores de mal pronstico los siguientes, excepto:

a) Corta hospitalizacin.

b) Sntomas psicticos.

c) Pobre red de apoyo y prdida del empleo.

d) Edad de inicio temprana.

e) Ser hombre.

Respuesta correcta: a. Una hospitalizacin corta es un indicador de buen pronstico, a diferencia de

las otras opciones, consideradas de peor pronstico.

5. Son indicadores de buen pronstico:

a) Padecer trastorno distmico comrbido y dependencia a polisustancias en remisin

total.

b) Familiares con antecedente de intento suicida.

c) Edad avanzada al inicio y ausencia de trastorno de personalidad.

d) Ser hombre y sin pareja.

e) Haber tenido ms de una hospitalizacin.

Respuesta correcta: c. El inicio a una edad avanzada y no padecer ningn trastorno de personalidad

son evidentemente de mejor pronstico. Si fuese a una edad temprana u tuviese trastorno de

personalidad se consideraran datos de mal pronstico.

II. Una mujer de 42 aos es trada a consulta porque desde hace 10 das sus familiares la

notan excesivamente contenta, y no ha ingerido ninguna sustancia psicoactiva. Dice

que solamente le basta una hora para dormir, y durante toda la noche est limpiando la

casa, arreglndola y haciendo proyectos en su laptop para mejorar el ambiente, ella

comenta que estos proyectos va a mandarlos al gobierno, pues Dios le ha hablado y le

ha dicho que esa es su misin sic pac. Ha gastado mucho dinero en folletos ambientales

y religiosos, se encuentra distrada y brinca de una idea a otra con facilidad. Es que no

alcanzo mis pensamientos sic pac. Tiene DM2 bajo tratamiento y HAS, tambin en

tratamiento. A la exploracin fsica con signos vitales dentro de parmetros normales y

sin ninguna alteracin. Los exmenes de laboratorio resultaron tambin dentro de

parmetros normales. En la RMC se observa ligero aumento de ventrculos.

1. El diagnstico ms probable es: a) Trastorno psictico secundario a causa mdica. b) Trastorno bipolar II. c) Trastorno bipolar I, episodio actual mana grave por sntomas psicticos. d) Trastorno bipolar I, episodio actual mixto. e) Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mana moderada. Respuesta correcta: c. El cuadro corresponde a un TBP I, episodio actual mana grave por sntomas psicticos (ideas delirantes, alucinaciones). Los sntomas psicticos confieren la caracterstica de gravedad y por haber aparecido se considera un episodio maniaco, adems de la duracin mayor a una semana. Para haber sntomas mixtos se requieren sntomas de un Episodio depresivo mayor. La mana nunca puede ser moderada.

2. El neurotransmisor relacionado a este padecimiento es:

a) Noradrenalina.

b) GABA.

c) Dopamina.

d) Glutamato.

e) Serotonina.

Respuesta correcta: d. El glutamato es el principal involucrado en TBP. Dopamina es el principal para

esquizofrenia, serotonina para depresin y TOC, GABA representa el sitio de accin de las

benzodiacepinas y noradrenalina es caracterstica de los trastornos ansiosos.

3. La probabilidad de sufrir un segundo episodio es:

a) 50%

b) 10%

c) 5%

d) 70%

e) 90%

Respuesta correcta: a. Un paciente que debuta con episodio maniaco tiene la mitad de posibilidad

de volver a presentarlo ms adelante.

4. En el tratamiento de esta paciente est indicado:

a) cido Valproico.

b) Lamotrigina.

c) Carbamacepina.

d) Topiramato.

e) Aripiprazol.

Respuesta correcta: a. Los estabilizadores de estado de nimo cido Valproico (Valproato de

Magnesio) y Litio son los de primera eleccin. Lamotrigina es utilizada de segunda a tercera lnea y

de preferencia en episodios depresivos bipolares. Topiramato, carbamacepina y aripiprazol

representan otras opciones secundarias o terciarias de tratamiento.

5. En el tratamiento de esta paciente:

a) Es necesario indicar el tratamiento y manejarla por consulta externa.

b) Es necesario hospitalizarla e iniciar el medicamento.

c) Es necesario hospitalizarla y darla de alta en cuanto ya reduzca las ideas delirantes.

d) No es necesaria la hospitalizacin.

e) Se maneja en urgencias unos das con alta posterior.

Respuesta correcta: b. Todo paciente en episodio de mana debe ser hospitalizado para poder iniciar

su tratamiento en un medio controlado. Se da de alta aproximadamente 4 semanas despus si es

que remite el episodio con xito, no inmediatamente despus de remitir las ideas delirantes, pues el

paciente debe ser estudiado y observado por un tiempo. Un paciente con un cuadro de mana nunca

debe de dejarse por consulta externa.

III. Paciente masculino de 20 aos de edad, residente del DF, que durante la consulta

comenta criterios para Trastorno Depresivo Mayor. Al interrogarse sobre ideas de muerte, el

paciente seala que desea morir desde hace tiempo, pero que desde hace 1 semana ya lo

tiene planeado. Tiene adems comorbilidad con dependencia a etanol y Trastorno de

Ansiedad Generalizada, y menciona que en una ocasin hace 1 ao ya haba intentado

suicidarse tratando de ahorcarse pero fracas.

En aquella ocasin recibi atencin de urgencias en un hospital general, se interconsult al

Psiquiatra, se hospitaliz en unidad Psiquitrica y fue dado de alta. Desde entonces su novia

lo dej y en las redes sociales siempre lo estn molestando. Ha dejado de ir a la escuela y no

sale de su habitacin.

1. Son factores de riesgo para suicidio los siguientes, excepto:

a) Ser joven.

b) Sexo masculino.

c) Estar soltero.

d) Haber tenido intento previo.

e) Planes a futuro.

Respuesta correcta: e. Los planes a futuro se consideran de buen pronstico y no un factor de riesgo

para suicidio.

2. Ante este caso, es indispensable para el manejo:

a. Administrar benzodiacepina para disminuir la ansiedad del paciente.

b. Llamar a familiares responsables e indicar hospitalizacin al paciente en rea de

psiquiatra.

c. Administrar antipsictico y realizar sujecin gentil para su seguridad.

d. Iniciar antidepresivo y dependiendo de la respuesta se decide internamiento en das

posteriores.

e. Dar manejo por consulta externa.

Respuesta correcta: b. Ante un paciente con ideacin suicida la conducta correcta es el solicitar

apoyo de familiares responsables y hospitalizar. En este caso, las benzodiacepinas y antipsicticos

no son de utilidad. El tratamiento antidepresivo en estos casos siempre se inicia en medio

controlado (hospitalizacin), un paciente con riesgo suicida elevado no se maneja nunca por

consulta externa.

3. Las siguientes afirmaciones son correctas, excepto:

a) Los hombres consuman el suicidio tres veces ms que las mujeres.

b) Los hombres intentan 4 veces ms el suicidio que las mujeres.

c) Los hombres intentan ms mtodos como armas de fuego, ahorcamiento o

precipitacin desde lugares elevados.

d) Las mujeres intentan ms mtodos como sobredosis de frmacos o envenenamiento.

e) Es de peor pronstico la dependencia a etanol, ser molestado en las redes sociales y el

que ya lo haya intentado previamente.

Respuesta correcta: b. La respuesta incorrecta o falsa es la b, ya que las mujeres son quienes

intentan 4 veces ms el suicidio.

4. Son factores de riesgo para suicidio:

a) Tener comorbilidad con dependencia a sustancias.

b) Ser casado, sin religin y tener hijos.

c) Tener menos de 30 aos y un episodio depresivo mayor nico.

d) No tener pareja, estar desempleado y ser vctima de bulling en las redes sociales.

e) Slo a y d son correctas.

Respuesta correcta: e. La comorbilidad con dependencia a sustancias, no tener pareja, el desempleo

y ser vctima de bulling se consideran factores de riesgo. El tener pareja, familia y un nico episodio

depresivo son factores de mejor pronstico.

5. La siguiente afirmacin es la correcta:

a) El nivel socioeconmico no tiene que ver con el riesgo.

b) El suicidio es ms frecuente en casos de pobre red de apoyo y familiares con este

antecedente.

c) Se ha encontrado evidencia de Terapia Electroconvulsiva como primera lnea de

tratamiento.

d) En caso de que el paciente presente esta idea es de mejor pronstico reducir la

ideacin y manejarlo por consulta externa, pues la hospitalizacin aumenta la

ansiedad y el rechazo al tratamiento.

e) Ocurre con frecuencia en pacientes con Trastornos de la Personalidad del cluster C.

Respuesta correcta: b. El factor gentico juega un rol importante en el suicidio, as como

ausencia de red de apoyo. El resto de los enunciados son falsos.

IV. Femenina de 25 aos, que es trada a consulta porque sus familiares comentan que desde

hace 8 meses presenta conductas raras. Comentan que despus de tirar la basura, tocar a

su mascota, leer el peridico o salir a la calle se lava las manos hasta por diez minutos, por lo

cual ya tuvo que ser llevada a valorarse con un dermatlogo. En ocasiones pasa ms de una

hora bandose y han observado tambin que se asea los dientes aproximadamente 10

veces al da, por lo cual ya tuvo que ser llevada a valorar con el odontlogo. Al cuestionrsele

dicha situacin ella explica que tiene miedo a contaminarse con bacterias y sufrir alguna

enfermedad, aunque asegura que est consciente de que esta idea es absurda. Ha dejado de

salir con sus amigos e incluso ir a la escuela esta ltima semana.

1. La prevalencia a lo largo de la vida de este padecimiento es:

a) 6%

b) 2-3%

c) 8-10%

d) 15%

e) 1%

Respuesta correcta: b. De acuerdo a la literatura clsica la prevalencia a lo largo de la vida

del Trastorno Obsesivo Compulsivo de Eje I es del 2 al 3%. Los otros porcentajes

representan: 6% para distimia, 15% para TDM en hombres, 1% para esquizofrenia. El inciso

C fue colocado como distractor.

2. Este padecimiento suele iniciar:

a) En la infancia.

b) Al inicio de la adolescencia.

c) Al inicio de la adultez joven.

d) Al finalizar la adultez joven.

e) No tiene edad de inicio clsica.

Respuesta correcta: c. El TOC de EJE I se inicia de manera clsica al final de la adolescencia-

inicio de adultez joven.

3. El principal neurotransmisor relacionado en esta entidad es:

a) Norepinefrina.

b) GABA.

c) Dopamina.

d) Serotonina.

e) Acetilcolina.

Respuesta correcta: d. La serotonina es el principal neurotransmisor relacionado a la

fisiopatologa del TOC. Norepinefrina lo es para otros trastornos ansiosos, dopamina para

esquizofrenia y psicticos, acetilcolina para cognitivos y GABA representa el sitio de unin

de benzodiacepinas.

4. Las estructuras cerebrales implicadas son:

a) Ganglios basales, hipocampo y lbulos frontales.

b) Lbulos frontales, caudado y cngulo anterior.

c) Giro hipocampal, caudado y lbulos frontales.

d) Ncleo lenticular, globo plido y lbulos frontales.

e) Ganglios basales, amgdalas y cngulo anterior.

Respuesta correcta: b. De acuerdo a estudios de imagen funcional, las estructuras ms

relacionadas son frontal, ncleo caudado y cngulo anterior.

5. Un factor de riesgo para padecer este trastorno es:

a) Padecer TOC de personalidad (eje II).

b) Padecer Depresin Mayor premrbida.

c) El gentico, pues 35% de los familiares de primer grado de estos pacientes

estn tambin afectados.

d) Padecer rasgos de personalidad cluster B.

e) Slo a y c son correctas.

Respuesta correcta: c. No se ha demostrado que un TOC de eje II sea factor de riesgo para

el TOC de eje I. El TDM tampoco es factor de riesgo para el TOC, ni rasgos de personalidad

de otro cluster. El rol importante lo juegan los factores genticos.

V. Masculino de 22 aos, estudiante de medicina, inici su internado hace 3 semanas. Cuenta

con antecedentes en rama paterna para cardiopata hipertensiva y por rama materna para

diabetes mellitus 2. En la ltima semana curs con un episodio de minutos de duracin que

lo despert por la noche, y lo describe como disnea, taquicardia, parestesias en

extremidades inferiores, sensacin de ahogo, mareo, diaforesis generalizada y sentir que

no es l mismo y que se infartaba del corazn sic pac.

Este episodio se present y remiti de manera espontnea. Ya se realiz un ECG en

urgencias y result sin alteraciones. Lo revis un R1 de medicina interna, y no hubo evidencia

de dificultades en aparato respiratorio ni gastrointestinal. El paciente trata de continuar de

manera normal sus actividades.

Pas ms de un mes, y el paciente tuvo otro episodio; ahora refiere que presenta miedo a

irse a dormir por temor a que vuelva a presentarse este cuadro clnico, o que esto implique

dao a su salud, o peor an, volverse loco. Ya no quiere dormir solo por lo que se cambi

de habitacin, ahora duerme con su hermano por si algo sucede. Antes de dormir trata de

relajarse viendo TV en vez de estudiar, y le pide a su novia que pase por l en las maanas

para ir al hospital y sentirse ms seguro.

Ya han pasado 2 semanas, los R1 le han mencionado al paciente que sera adecuado

consultar al psiquiatra, pero l dice que no est loco. Hace una semana presenta miedo a

salir a la calle solo, a ir en el transporte pblico o encontrarse en un lugar concurrido por

temor a que all vaya a pasarle el episodio ya comentado y no pueda recibir ayuda, por lo

que evita salir, quiere incapacitarse en el hospital, y le pide a su mejor amigo o a su novia

que lo acompaen a todos lados, incluso a llevar las muestras al laboratorio.

1. Lo ms probable es que:

a) Tiene fobia social.

b) Tiene una fobia especfica.

c) Aunque no hay evidencias en el ECG seguramente hay cardiopata.

d) Es hipertiroideo y son manifestaciones en SNA.

e) Presenta agorafobia.

Respuesta correcta: e. Este caso representa la evolucin de un paciente que primero curs con una

crisis de angustia, posteriormente cumpli criterios para un trastorno de angustia sin agorafobia y

poco despus present francamente agorafobia (temor a que le ocurriera una crisis de pnico en un

lugar concurrido sin poder recibir ayuda).

2. Para el manejo de la enfermedad del paciente a largo plazo el grupo de

medicamentos indispensable es:

a) Beta bloqueadores.

b) Benzodiacepinas de vida media larga.

c) Benzodiacepinas de vida media corta.

d) Antidepresivos ISRS.

e) Antidepresivos Tricclicos.

Respuesta correcta: d. Los ISRS son el tratamiento de eleccin a largo plazo para el trastorno de

angustia (con y sin agorafobia). Las bezodiacepinas se utilizan nicamente PRN (o bien con esquema

de retiro en 4-6 semanas de ser necesario) y nunca como monoterapia.

3. Esta entidad se presenta normalmente:

a) Al trmino de la infancia.

b) Al trmino de la adolescencia.

c) Al inicio de la adolescencia.

d) Al trmino de la edad adulta.

e) No tiene edad de presentacin comn.

Respuesta correcta: b. Clsicamente se presenta al terminar la adolescencia o bien al inicio de la

adultez joven.

4. El curso de esta patologa es:

a) Remisin en el 90% de los casos.

b) Del 30 a 40% remisin a largo plazo.

c) Remisin total en el 50% de los casos.

d) Recadas en el 30 a 40% de los casos.

e) Ninguna de las anteriores

Respuesta correcta: b. Con un tratamiento adecuado se puede lograr remisin a largo plazo del 30 al

40% de los pacientes de acuerdo a los datos reportados en la literatura clsica.

5. El receptor sobre el cual actan las benzodiacepinas es:

a) GABA A.

b) GABA B.

c) Opioides.

d) Muscarnicos.

e) Nicotnicos.

Respuesta correcta: a. El receptor GABA A cuenta con sitio de unin de bezodiacepinas, entre otros.

El GABA B es el que representa el sitio de accin para zolpidm (inductor de sueo). Los receptores

opioides no juegan papel alguno con las benzodiacepinas, como tampoco lo tienen los muscarnicos

o nicotnicos.

VI. Paciente femenino de 51 aos, dedicada al hogar. Desde hace 3 meses secundario a

estresores socioeconmicos y familiares presenta tristeza todo el da, llanto fcil,

labilidad emocional, prdida del disfrute en sus actividades, pobre energa fsica,

cansancio, falta de apetito (perdi 4 kg), insomnio global, dificultad para concentrarse y

tomar decisiones, olvidos frecuentes, ideas de desesperanza, ideas de culpa y de

minusvala.

1. En el manejo de esta paciente, es indispensable el siguiente grupo de medicamentos

como primera eleccin:

a) Antidepresivos IMAO.

b) Antidepresivos duales.

c) Antidepresivos tricclicos.

d) Antidepresivos ISRS.

e) Antidepresivos + ansiolticos.

Respuesta correcta: d. Los antidepresivos ISRS son el tratamiento de eleccin para el TDM. Los IMAO

actualmente estn en desuso. Los duales representan una segunda lnea de tratamiento, as como

los tricclicos. En este caso no hay indicacin de ansiolticos.

2. Como efectos secundarios comunes de este grupo de medicamentos, se encuentran:

a) Taquicardia, rash cutneo, bloqueo AV.

b) Taquicardia, sequedad de boca, poliuria.

c) Nusea, cefalea, ansiedad leve, sequedad de boca.

d) Bradicardia, hipotensin, extrapiramidalismo.

e) Sedacin, bradicardia, sequedad de boca.

Respuesta correcta: c. Debido a su mecanismo de accin en receptores presinpticos

serotonrgicos los primeros sntomas sern ansiedad leve, nusea, cefalea y sequedad de

boca. Posterior a 3-6 semanas las neuronas iniciarn el disparo (tiempo en que se observa

la respuesta clnica).

3. Complicaciones de esta entidad incluyen las siguientes, excepto:

a) Sndrome Psictico.

b) Sntomas de Ansiedad.

c) Ideacin Suicida e Intento Suicida.

d) Abuso de Sustancias.

e) Episodios de mana e hipomana.

Respuesta correcta: e. Los episodios de mana o hipomana no son complicaciones de un cuadro

depresivo. Tienen otra etiologa.

4. El principal neurotransmisor implicado en esta entidad es:

a) Noradrenalina.

b) Dopamina.

c) Acetilcolina.

d) Serotonina.

e) Adrenalina.

Respuesta correcta: d. Serotonina es el neurotransmisor que representa el grupo de trastornos

depresivos. Noradrenalina lo es para ansiosos, dopamina para psicticos y acetilcolina para

cognitivos.

5. El origen de este trastorno es principalmente:

a) Neurobiolgico.

b) Psicolgico.

c) Gentico.

d) Socio-Ambiental.

e) Todas las anteriores son correctas.

Respuesta correcta: e. De acuerdo al modelo bio-psico-social, en la gnesis del TDM se involucran

todos estos factores.

Bibliografa.

Kaplan y Sadock, Sinopsis de Psiquiatra. EUA, 10a ed, 2009.