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REDUCCIÓN DE LA CONGESTIÓN EN LA SALA DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL EN LA CIUDAD DE BOGOTÁ
ASESOR CIRO AMAYA
RAFAEL ACERO 200721509
PROYECTO DE GRADO 2 BOGOTÁ, JUNIO DE 2012
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Contenido
RESUMEN ............................................................................................................................................ 4
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 5
SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA ..................................................................................................... 7
HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR; PASADO Y PRESENTE ................................................................. 9
CONTEXTUALIZACIÓN TEORICA ........................................................................................................ 11
¿Que es una urgencia? .................................................................................................................. 11
Medicina de Urgencia ................................................................................................................... 11
¿Qué es un departamento de urgencias? ..................................................................................... 11
Triage ............................................................................................................................................. 12
Razones del porque los pacientes esperan en los departamentos de emergencias .................... 13
Overcrowding .................................................................................................................................... 14
Causas ........................................................................................................................................ 14
Efectos ....................................................................................................................................... 15
Access Block o Boarding. ............................................................................................................... 15
Causas de Access Block ............................................................................................................. 16
Efectos del Access Block ............................................................................................................ 18
Medidas tomadas para reducir el Access Block ............................................................................ 18
Efectividad de las medidas tomadas para reducir el Access Block ........................................... 20
ESTUDIOS SOBRE SERVICIOS DE URGENCIAS A NIVEL MUNDIAL ..................................................... 21
FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HUM .......................................................... 25
Proceso de atención en el departamento de urgencias ............................................................... 25
Personal de trabajo en el departamento de urgencias ................................................................. 27
Afluencia de pacientes a Urgencias .............................................................................................. 29
Tipos de pacientes que acuden al servicio de Urgencias .............................................................. 30
ANÁLISIS DE TIEMPOS DE PROCESOS ................................................................................................ 33
PROBLEMAS ENCONTRADOS ............................................................................................................ 49
Señalización y delimitación de las zonas ....................................................................................... 49
Problemas En Proceso de Inscripción ........................................................................................... 50
Diseño y utilización de la zona de Triage ...................................................................................... 51
Delimitación área de admisiones .................................................................................................. 52
Asignación de los pacientes a cada consultorio para atención ..................................................... 52
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Política de ubicación de pacientes psiquiátricos ........................................................................... 53
Comunicación entre funcionarios de pisos de hospitalización y personal de urgencias .............. 53
Porcentaje de Ocupación del Hospital .......................................................................................... 54
Llegadas de pacientes a urgencias que pueden ser atendidos en otros departamentos ............. 54
SOLUCIONES PLANTEADAS A LOS PROBLEMAS ................................................................................ 55
Soluciones a largo plazo ................................................................................................................ 55
Soluciones a corto plazo ................................................................................................................ 57
SIMULACIÓN ...................................................................................................................................... 61
Simulación Sistema Actual ............................................................................................................ 61
Simulación con cambios propuestos ............................................................................................. 63
Escenario 1 ................................................................................................................................ 69
Escenario 2 ................................................................................................................................ 70
Escenario 3 ................................................................................................................................ 70
Escenario 4 ................................................................................................................................ 71
Escenario 5 ................................................................................................................................ 72
Escenario 6 ................................................................................................................................ 72
Escenario 7 ................................................................................................................................ 73
Diseño de Experimentos ............................................................................................................... 74
CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 76
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 81
ANEXOS ............................................................................................................................................. 85
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RESUMEN
El presente trabajo de investigación se realizó en una entidad prestadora de servicios de salud en la ciudad de Bogotá, la cual debido a su capacidad y a distintos factores que se explican en el presente estudio, presenta altos niveles de congestionamiento en su servicio de urgencias. Mediante el presente trabajo se busca brindar recomendaciones efectivas y eficientes a la institución en estudio, con el fin de que se logren reducir los tiempos de atención y los niveles de congestión en el servicio de urgencias. Con el propósito de lograr lo anteriormente expuesto, se observa inicialmente el funcionamiento del servicio de urgencias en estudio, analizándolo a grandes rasgos y describiendo las características principales. Después, se realiza una revisión de la literatura referente al tema, así como también de la situación actual del sistema de salud en el país y en Bogotá. Con base a esto, se procede a realizar una descripción de la situación actual del servicio de urgencias del hospital y un análisis de tiempos en los diferentes procesos que se llevan a cabo dentro del servicio. Luego de la descripción y el análisis, se enlistan los problemas identificados en el proceso de atención en el servicio de urgencias, así como las posibles causas de estas demoras. Con base en las falencias identificadas y la investigación realizada, se generaron diversas recomendaciones con el fin de optimizar el proceso de atención en el servicio en estudio, llevando así a una reducción en los tiempos en los procesos que hacen parte del mismo. Finalmente, se realiza una simulación del servicio de urgencias y sus procesos, con la ayuda del software Arena, a fin de ilustrar las mejoras que traería para el servicio la implantación de las recomendaciones, y observar si sería conveniente implantarlas o no. Palabras Claves: Hospital, Servicio de urgencias, congestión, tiempos de procesos, simulación.
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INTRODUCCIÓN
Los problemas socio-económicos que ha tenido Colombia a lo largo de su historia a causa del conflicto interno y los malos gobiernos, han tocado todos los sectores de la sociedad, desde la pobreza, desigualdad y violencia hasta la falta de cubrimiento total en derechos fundamentales como los son la vida y la salud. El sector de la salud en Colombia ha presentado muchos problemas e inconvenientes logísticos y organizacionales a lo largo de la historia, desencadenando así en una profunda crisis, escaso cubrimiento del estado hacia la población del país y demoras en los servicios prestados a la población. Este sector ha sufrido diversas transformaciones legales en los últimos años, con el fin de buscar una salida que permita la total cobertura en servicios de salud hacia la población. Fue así como en Diciembre de 1993 se expidió la ley 100 (“esta ley pretende transformar el viejo Sistema Nacional de Salud, de corte asistencialista estatal y caracterizado por su organización vertical y planeación centralizada, en un Sistema General de Seguridad Social en Salud, basado en el aseguramiento, la competencia de administradoras del seguro y prestadores de servicios, con un enorme componente de solidaridad redistributiva para financiar a los ciudadanos más desposeídos1”), buscando una mayor cobertura de la población, ya que el viejo sistema cubría a solo el 55% de la población. Sin embargo este sistema no soluciono los problemas de este sector en el país, y en los últimos 3 años se vio sumido en una crisis tan fuerte que el gobierno tuvo que emitir un decreto de emergencia social como último recurso para salvar el sector de la salud en Colombia. Esto ha causado el congestionamiento y atención tardía de los hospitales hacia la población, debido a la falta de infraestructura y material humano necesario para cubrir la totalidad de la población colombiana. Es importante entonces, realizar estudios e investigaciones que tengan como propósito solucionar los factores que llevan a que los servicios de urgencias en el país estén al borde del colapso. Este trabajo de investigación busca brindar soluciones a un servicio de urgencias de un hospital en la ciudad de Bogotá, el Hospital Universitario Mayor. Esta institución fue inaugurada el 14 de julio de 1962 para el instituto colombiano de Seguros Sociales bajo el nombre de Clínica San Pedro Claver. Debido a los problemas estructurales de la salud en el país y la corrupción, la clínica entro en quiebra, razón por la cual fue adquirida por una alianza corporativa conformada por la Universidad del Rosario, Compensar y la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, cambiando de nombre a Hospital Universitario Mayor. Los hospitales no tienen la capacidad necesaria para albergar a todos los pacientes que acuden a estos, congestionando las salas de urgencia hasta el punto tal que la cantidad de pacientes atendidos superan la capacidad instalada
1 El Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia , consultado el día 1 de Septiembre de 2011 de la
pagina http://www.saludcolombia.com/actual/lareform.htm
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de las salas. Esta ineficiencia en el cubrimiento de la población por parte de la salud pública ha llevado a la escasez de medicamentos, a largas esperas por una cita médica y a la mala atención por parte de los profesionales, ya que no cuentan con los recursos necesarios para hacerlo. Dentro de una organización de gran complejidad como lo es un hospital, el departamento de urgencias es una de las áreas más dinámicas (Duncan, 2010), complejas y de más difícil pronóstico comportamental dado que a estos acuden pacientes sin previo aviso, sin que sus visitas estén previstas por el hospital y sin que se conozcan previamente los síntomas por los cuales acuden al hospital. Por estos motivos, sumado el aumento progresivo a través de los años en la demanda por estos servicios y a que los mismos no cuentan con la capacidad instalada necesaria para atender a toda la población, estos servicios han sufrido congestionamientos en las salas y demoras en la prestación de los servicios médicos. Este fenómeno ha desencadenado en una disminución en la calidad del servicio prestado, aumento en los tiempos de los procesos involucrados, posibles complicaciones en la sintomatología de los pacientes a causa de la espera y una mala percepción de la población sobre los servicios prestados en un departamento de urgencias. Dado que estas consecuencias han traído problemas para los gobiernos en este ámbito, países como Australia y Estados Unidos han realizado diversos estudios y análisis con el fin de proponer modelos que solucionen dichos inconvenientes. Este trabajo de investigación tiene como objetivo hallar soluciones para el problema del congestionamiento en el servicio de urgencias en el Hospital Universitario Mayor.
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SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA
La prestación de salud y la estructura del sistema de salud de un país es determinante en la clasificación de calidad de vida y de bienestar de la población, siendo deber del Estado asegurar la prestación de sus servicios y la cobertura de todas las personas que habitan en su territorio. Es así, como el sistema de salud se ha visto en la necesidad de ir cambiando a lo largo del tiempo para ajustarse a las transformaciones sufridas por el país en la conformación del estado. La primera luz hacia la conformación de un sistema de salud por parte del estado se vio en el año 1936 con la creación de las cajas de previsión mediante la reforma constitucional, las cuales formalizaban la atención en salud por parte del estado mediante la forma de asistencia. En 1938 el gobierno creó el Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsión Social, en 1945 la Caja Nacional de Previsión para la atención de los trabajadores públicos y en 1946 hubo separación de ministerios y se creó el Ministerio de Higiene. A la par de la conformación de la Caja Nacional de Previsión se crearon sistemas de salud especiales para grupos determinados de la población como los militares, Ecopetrol o el Banco de la Republica. En este mismo año se creó el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ISS) por medio de la ley 90 de 1946, estando en un principio a cargo de la prestación del servicio de salud de los trabajadores asalariados del sector privado, mientras que el Ministerio de Higiene y Salud se hacía cargo de la otra población, evidenciándose la fragmentación en la prestación del servicio de salud desde estos tiempos. Por causa de la forma de financiación del aseguramiento de los empleados el Instituto de Seguros Sociales tuvo que enfrentar problemas financieros a la vez que la pobre infraestructura hospitalaria presente en el país agudizaba este problema (Díaz, 2008). El manejo de las instituciones del sistema de salud no era muy estable ya que dependía de las disponibilidades del fisco, la voluntad de la ciudadanía y la burocracia, a la vez que la distribución geográfica de los hospitales y las vías de transporte del país dificultaban el cubrimiento y la prestación de un servicio de salud completo para la toda la población del país (Díaz, 2008). Años después, la Comisión Económica Para América Latina (CEPAL) planteo la planeación como elemento central en la planeación del estado y la integralidad de los programas. Bajo estos planteamientos el estado colombiano introdujo una política pública llamado el Plan Decenal en Salud. Así, el estado colombiano empezó a desarrollar programas de protección, prevención en salud, control epidemiológico y sobre las enfermedades transmisibles. Se empezó a realizar también una coordinación en las entidades públicas, las privadas y de seguridad social, llegando así sobre los años setenta al manejo de los hospitales públicos por el Ministerio de Salud o del ISS y los privados se empiezan a vincular al Ministerio de Salud mediante la nominación de vinculados. En el año de 1975 se creó un sistema nacional de salud en el cual la asistencia en salud se dividía en tres subsistemas: el subsistema de aseguramiento, subsistema
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público y subsistema privado. Estas decisiones evidenciaron un sistema de salud y una capacidad hospitalaria estratificada e inequitativa, muy centralizada y con baja cobertura a nivel nacional y regional (Díaz, 2008). En el año de 1991, con la implantación de la nueva constitución política, actualmente vigente, se sentaron las bases para la creación e implantación de la ley 100 de 1993, la normativa más importante y determinante en el curso de la salud pública en Colombia. En esta constitución, el artículo 49 establece “la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado”. Con base en esto, el entonces congresista Álvaro Uribe Vélez intervino en calidad de ponente en la ley 100, la cual fue aprobada sobre “Creación del Sistema de Seguridad Social Integral” bajo los principios de universalidad, solidaridad, eficiencia, integralidad y participación. Esta ley obligaba a las antiguas organizaciones de salud del ISS y a la red de hospitales públicos y a comportarse como agentes autónomos y a competir en el mercado con los centros de salud de carácter privado, y también descentralizo el sistema de salud al determinar que cada hospital debía ser de la municipalidad en la cual se encontrara (Díaz, 2008). Esta ley causo que los hospitales públicos dejaran de recibir recursos económicos para su operación y financiamiento por parte del Estado y que pasaran a sostenerse económicamente por la venta de sus servicios, convirtiéndose en las llamadas Empresas Sociales del Estado (ESE), lo cual hizo florecer los problemas de ineficiencia en los servicios prestados por las entidades públicas y la baja calidad en estos. A lo largo de los años, se evidenciaron las consecuencias de esta ley, desencadenando así en intensas marchas del sector de la salud, paros de los hospitales públicos y el cierre de varios de estos a causa de la inviabilidad de sostenerlas económicamente. El ISS se vio seriamente afectado por la implantación de esta ley en la parte financiera, agravándose su situación año tras año hasta que en marzo de 2003 se planteó su inviabilidad financiera y se crearon las EPS del ISS. En el año 2006 el entonces presidente Álvaro Uribe Vélez tomo la decisión de liquidar estas EPS y la entrada al mercado de una nueva EPS. Finalmente la ley 1922 de Septiembre de 2007 declaro a la ESE Luis Carlos Galán Sarmiento, la cual agrupaba los hospitales públicos en la ciudad de Bogotá, pasando la administración y operación de estos hospitales a entidades privadas, así como sus afiliados.
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HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR; PASADO Y PRESENTE
En Julio de este año se cumplen 50 desde la inauguración de este hospital, el más grande del país y uno de los más emblemáticos del sistema de salud del mismo. Bajo el nombre de Clínica San Pedro Claver este hospital opero por alrededor de 45 años, prestándole servicio a usuarios tanto del sistema contributivo como a usuarios del sistema subsidiado de salud. La implantación de la ley 100 de Agosto de 1993 fue un punto de quiebre en el desarrollo y comportamiento tanto económico como asistencial de este hospital, el cual es el más grande de nivel III y IV de complejidad de todas las clínicas y hospitales que hacían parte de la ESE Luis Carlos Galán Sarmiento. Los problemas a la red pública de hospitales enunciados anteriormente impactaron profundamente en esta clínica, evidenciando los problemas de infraestructura y cubrimiento del Estado en la prestación del servicio de salud, especialmente a la población que no tenía los recursos económicos suficientes para ser atendida en hospitales privados. Internamente, los funcionarios de la clínica se vieron afectados en la medida que se incrementó la carga laboral, debían atenderse muchos más pacientes en el mismo lapso de tiempo y los reajustes salariales realizados al sector de la salud creaban gran descontento entre los funcionarios de este gremio. Sumado a esto, los recursos del hospital empezaron a escasear, no habían ni los insumos ni los recursos suficientes para atender a los pacientes con un buen nivel de calidad, causando congestionamiento dentro de los departamentos del hospital, trayendo no solo problemas laborales y asistenciales sino que también traía problemas de salubridad tanto para los pacientes como para los médicos y las enfermeras que trabajaban en la San Pedro Claver. Fue así como se presentaron situaciones tales como la de Noviembre de 1995 en la cual hubo un paro de las centrales de enfermería del hospital acusando excesiva carga laboral y falta de condiciones para prestar un servicio eficaz y eficiente. Para dicha fecha la clínica contaba con 600 camas para hospitalización, 150 para urgencias y las cifras arrojaban según las directivas una ocupación del 30% por encima del tope máximo. Esto significaba que las enfermeras tenían que atender en promedio de 25 a 30 pacientes en urgencia por profesional, razón que las llevo al paro. En el año de 1997 se afrontó una nueva crisis interna ya que tanto las enfermeras como los médicos entraron en paro, a excepción del servicio de urgencias. En 1999 salieron a la luz de los medios de comunicación cifras alarmantes que dispararon una nueva crisis interna en el Hospital. Se acusaba de sobrecarga y acoso laboral, intensificación de actividades y menos insumos y recursos para garantizar la prestación de un servicio digno de salud. Las jornadas para los trabajadores eran extenuantes y debían atender mucho más volumen de pacientes por el mismo salario. Tal vez la cifra que más alarmo tanto al gobierno como a los medios fue la cifra del servicio de urgencias, el cual estaba diseñado para atender
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120 pacientes, y en ese momento se estaba cubriendo un promedio de 400 pacientes. En el 2002 a la EPS del ISS se le prohibió recibir nuevos afiliados y su licencia para prestar los servicios a los afiliados del ISS le fue revocada. Se dio paso al proceso de liquidación y quedo bajo la administración de Caprecom, mientras otra empresa prestadora de servicios la compraba y se hacía cargo de la clínica. El 27d de Noviembre del 2007 el gobierno abrió una licitación emitida a nombre de la ESE Luis Carlos Galán Sarmiento para adquirir la clínica y prestar los servicios a sus afiliados. “El 15 de Enero de 2008 se anunció la propuesta elegida públicamente, la cual era una propuesta de una organización llamada Corporación Juan Ciudad”2. Esta organización está compuesta por la caja de compensación Compensar, la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios y la Universidad el Rosario, las cuales compraron al gobierno la red de atención a pacientes conformada por la Clínica San Pedro Claver, la Clínica Misael Pastrana Borrero y los centro Alquería-La Fragua y Hernando Zuleta Olguín por una suma de 127 mil millones de pesos, de los cuales 63 mil millones de pesos fueron destinados para la Clínica San Pedro Claver. El 1 de Mayo de 2008 se dio inicio a la nueva administración de la Clínica por parte de la corporación Juan Ciudad, bajo el nombre de Hospital Universitario Mayor. Este cambio trajo avances positivos para la operación de la institución en temas administrativos y en prestación de servicios, se compraron nuevos equipos para imágenes diagnósticas, se invirtió para mejorar las instalaciones y aun cuando se liquidó el 8% de los médicos de la clínica, se reforzó con un nuevo grupo de médicos el área de urgencias, el servicio más congestionado del hospital. Se evidenciaron muchas mejoras desde la nueva administración en la prestación de servicios en la Clínica, la percepción por parte de los usuarios es positiva en respecto a la percepción que se tenía de la clínica anteriormente y se mejoraron las condiciones laborales y las estadísticas de atención, siendo la más importante la del servicio de urgencias. Una cifra demostrativa fue la que evidenció el entonces director de urgencias Yuri Forlán Bustos en el periódico El Espectador el 22 de agosto de 2008, donde en un transcurso de 4 meses desde la nueva administración el tiempo promedio de permanencia de un paciente en Urgencias bajo de 8 días a 3,5 días.
2Los nuevos dueños de la San Pedro Claver, 12 de Marzo de 2008; Consultado el día 12 de Febrero de 2012
de la pagina http://www.elespectador.com/noticias/bogota/articulo-los-nuevos-duenos-de-san-pedro-claver
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CONTEXTUALIZACIÓN TEORICA
A continuación se presentan las definiciones de los agentes involucrados en la atención en urgencias, así como de los procesos involucrados en este.
¿Qué es una urgencia?
El Hospital Universitario San Ignacio de la ciudad de Bogotá define una urgencia como una alteración de la integridad física o mental de una persona causada por trauma o por enfermedad de cualquier origen que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez o muerte de la persona.
Medicina de Urgencia
La medicina de urgencia según la IFEM (International Federation For Emergency Medicine) es una especialidad médica basada en los conocimientos y destrezas requeridas para la prevención, diagnóstico y manejo de los aspectos agudos y urgentes de la enfermedad o de lesiones que afectan a pacientes de todas las edades, con un amplio espectro de enfermedades no diferenciadas, o de desórdenes comportamentales. También abarca el entendimiento del desarrollo de sistemas médicos hospitalarios y pre hospitalarios, y las herramientas necesarias para este desarrollo.
¿Qué es un departamento de urgencias?
Villatoro (2005) define el departamento de urgencias como una unidad integral dentro del hospital que está dedicada a recibir, estabilizar y manejar pacientes que se presentan al hospital solos o mediante referencia con sintomatologías que bien pueden ser urgentes o no. Este departamento debe estar disponible para todos los pacientes que se presenten con alguna enfermedad que requiera de una intervención pronta. Debe contar con áreas de recepción, triage, consultorios médicos y salas de observación. También debe estar en la capacidad de proveer o arreglar los procedimientos y cuidados necesarios después de pasar por urgencias, como lo es el ingreso hospitalario bien sea a las camas del hospital o a las salas de cirugía para la realización de los procedimientos necesarios para garantizar la salud de los pacientes.
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Los actores principales dentro de este sistema son los siguientes:
Médico especialista en urgencias: Los médicos que trabajan en este departamento son los actores más relevantes en la medida que son ellos los que utilizando su conocimiento y las herramienta de la medicina tratan a los pacientes con el fin de curar sus enfermedades. Este médico realiza el reconocimiento inmediato, la exploración inicial y tratamiento a los pacientes en respuesta a una enfermedad aguda o lesión. Deben estar disponibles las 24 horas del día los 7 días de la semana.
Personal de enfermería: Las enfermeras que operan en este sistema están a cargo de la conservación, cuidado y restablecimiento de la salud de las personas que por alguna razón, no están en condiciones de brindarse ellos mismos estos servicios y por ello acuden al departamento de urgencias.
Pacientes: Son los individuos cuyas condiciones y estado de salud ameritan tratamiento médico controlado dentro o fuera de la institución.
Personal de recepción y admisiones: Son todos aquellos funcionarios que realizan la labor que no está relacionada con el tratamiento médico del paciente. Se encargan de verificar los datos del paciente, asegurarse que su estado de aseguramiento en salud se encuentre al día e ingresar dichos datos al sistema del hospital.
Triage Según la bibliografía brindada por el hospital en estudio, el triage es un método de selección y clasificación de pacientes, basados en sus requerimientos terapéuticos y los recursos disponibles de acuerdo a los siguientes niveles de priorización. El procedimiento de triage se inicia con la evaluación rápida del paciente en el momento de su llegada al servicio de urgencias; mediante la aplicación del ABC de la reanimación se obtiene la impresión del estado general del paciente y se determina el registro en el consultorio de triage o el traslado inmediato al área del tratamiento. La información está organizada de acuerdo con la severidad y la prioridad de atención en los siguientes grupos: signos y síntomas abdominales y gastrointestinales; signos y síntomas cardiovasculares; signos y síntomas respiratorios; signos y síntomas neurológicos; signos y síntomas musculo esqueléticos; signos y síntomas oculares, signos y síntomas genitales masculinos; signos y síntomas del oído; signos y síntomas de nariz, boca y garganta; signos y síntomas urinarios; signos y síntomas de los genitales y del sistema reproductor femenino; signos y síntomas psicológicos; signos y síntomas del sistema tegumentario; signos y síntomas del sistema endocrino y signos vitales
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Prioridad 1: Paciente que presenta una situación que amenaza la vida o compromete la integridad de sus órganos o extremidades con inestabilidad hemodinámica, ventilatoria, neurológica y/o metabólica que requiere atención inmediata.
Prioridad 2: Pacientes con cuadros clínicos agudos que presentan un riesgo de entrar en inestabilidad hemodinámica, ventilatoria, neurológica y/o metabólico que requieren atención medica dentro de los primeros 30 minutos. Incluyen cuadros de dolor severo mayor o igual de 7/10.
Prioridad 3: Pacientes con cuadros clínicos agudos o agudizados de menos de 72 horas de evolución, sin riesgo evidente de presentar inestabilidad hemodinámica, ventilatoria y/o neurológica; o dolores agudos en escala de intensidad menor de 7/10, que requieren atención medica prioritaria hasta 12 horas posteriores a su ingreso, con apoyo diagnóstico y/o terapéutico dentro de su consulta y atención inicial.
Prioridad 4: Pacientes con cuadros clínicos agudos o agudizados de tiempo de evolución mayor de 72 horas, que pueden recibir atención médica después de las siguientes 12 horas sin poner en riesgo su vida y funcionalidad.
Sobre los departamentos de urgencias a nivel mundial, sus problemáticas principales y deficiencias operacionales que los han llevado a las crisis se han identificado varios puntos importantes. Forero y Hillman (2008) resaltan los siguientes puntos:
Razones del porque los pacientes esperan en los departamentos de emergencias Toda persona que acude a un departamento de urgencias requiere ser atendida, independiente de su estrato o capacidad de pago. Las razones principales (ACEP, 2012) del porque los pacientes esperan dentro de las salas de emergencia son:
Llegada de pacientes: A nivel mundial se ha visto que la cantidad de pacientes que acuden a los servicios de urgencias ha aumentado en los últimos años, sin que los servicios de urgencias lo hayan hecho y estén en capacidad de suplir la demanda de pacientes.
Un proceso de triage: Es el proceso inicial de atención en el cual los pacientes con sintomatología más aguda son vistos primero y los demás pacientes deben esperar su turno para que su nivel de urgencia sea clasificado, determinando así su tiempo promedio para ser atendido.
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“Boarding”: la literatura estadounidense define Boarding como la demora que sufren los pacientes que se presentan a los departamentos de urgencias, con grave estado de salud, en los procesos de hospitalización debido al alto porcentaje de ocupación que presentan los hospitales, teniendo que esperar dentro de las salas de urgencias. Este fenómeno también se conoce como Access Block.
Falta de especialistas para atención: Los médicos de urgencias están disponibles en el departamento las 24 horas del día los 7 días de la semana, sin embargo especialistas como neurocirujanos, cardiólogos o cirujanos ortopédicos trabajan en ciertos horarios solo de disponibilidad. Esto retrasa ciertos procesos de atención cuando los pacientes acuden a los departamentos de urgencias y dada su situación requieren la intervención de alguno de estos especialistas, retrasándose el proceso de atención hasta que los especialistas son llamados y se trasladan al hospital para atender al paciente.
Overcrowding
Overcrowding es definido también por el AUSTRALASIAN COLLEGE FOR EMERGENCY MEDICINE (ACEM) como la situación en la cual la función de los médicos y operarios dentro del departamento de urgencias se ve perjudicada por la gran cantidad de pacientes que están esperando por ser vistos, diagnosticados y tratados, o esperando para que les den salida, excediendo la capacidad física o de personal del departamento de urgencias. Al existir el problema de Access Block en los hospitales, los pacientes que van a ser hospitalizados tienen que esperar largos periodos de tiempo en los departamentos de urgencias hasta que existan camas disponibles en el hospital, congestionando así los servicios de observación, los consultorios médicos y en las salas de espera del servicio.
Causas
El ACEM (2004) establece como posibles causas del congestionamiento la disminución en la mano de obra, es decir, en la baja de médicos generales disponibles para trabajar en los servicios de urgencias. Esto es causado por diversos motivos como lo es el alto costo de la carrera de medicina, el tiempo empleado en estudiarla, la baja remuneración que obtienen los médicos generales por su labor y la calidad de los contratos que les son ofrecidos para emplearlos.
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También encontramos la aparición en los últimos años de epidemias, lo que causa ingresos masivos imprevistos a las salas de urgencias de los hospitales, así como lo hacen los desastres naturales o ataques terroristas. Otra causa del congestionamiento en las salas de urgencia de los hospitales es el estancamiento en la construcción de estas infraestructuras a comparación del incremento en la población humana, ocasionando así que la cantidad de servicios de urgencias existentes sean insuficientes para cubrir las necesidades de cobertura y salud de la población.
Efectos
El cambio en el funcionamiento normal que deberían tener los departamentos de urgencias a causa del congestionamiento, trae consecuencias malignas no solo para los pacientes que acuden a estos centros sino también para los médicos que los atienden. Debido al congestionamiento de las salas de urgencias y al alto número de pacientes presentes a cada instante en ellas, los médicos están más propensos a cometer errores en prescripciones médicas o en el manejo del paciente debido a que deben atender a más pacientes en el mismo tiempo de los que son capaces. Esto disminuye los tiempos de consulta, dada la necesidad de atender a todos los pacientes, impidiendo en muchos casos un completo análisis de la situación fisiológica del paciente lo cual puede desencadenar en complicaciones y estancias más largas en las salas de urgencia. Los médicos también a causa de este problema tienen problemas de salud a causa del stress y la presión causados por estas condiciones de trabajo, según el ACEM (2004). El otro efecto determinante del congestionamiento tiene que ver con la conformidad y comodidad del paciente mientras se encuentra en este sistema. Los departamentos de urgencias están diseñados para facilitar el acceso y movimiento para los pacientes y el personal que allí trabaja, pero cuando esto no sucede y existe el problema del congestionamiento, los pacientes deben permanecer en el servicio por periodos prolongados de tiempo, muchas veces soportando olores y sonidos que hacen su permanencia incomoda.
Access Block o Boarding.
De acuerdo al AUSTRALASIAN COLLEGE FOR EMERGENCY MEDICINE (Forero et al. 2008) “Access Block” se define como la situación donde los pacientes no pueden tener acceso a las camas para ser hospitalizados dentro de un periodo de tiempo razonable y considerable, no mayor a 8 horas.
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Causas de Access Block
Factores hospitalarios
Los factores hospitalarios que causan Access Block se refieren a aquellos que están relacionados con el personal que trabaja en las salas de emergencias, con las instalaciones de los hospitales y al comportamiento de los pacientes que hacen uso de las salas de emergencia. El incremento en la demanda por admisiones a los servicios de urgencias es el primer factor que causa este problema ya que se ha observado que aumenta de manera considerable anualmente y la capacidad instalada de los hospitales y las salas de emergencias no se incrementan en la misma medida que la demanda de los pacientes por uso de las salas de emergencia, siendo insuficientes para cubrir a la población que los demanda. La escasez de camas para hospitalización de pacientes impide que los pacientes a los que se les ha determinado la necesidad de hospitalización deban esperar en el servicio de urgencias hasta que haya disponibilidad de camas dentro de las instalaciones del hospital congestionando así los departamentos de urgencias. Los dos factores enunciados anteriormente causan también que la tasa de ocupación de las camas dentro de los hospitales tenga valores críticos, según Forero y Hillman (2008) mayor al 85%, impidiendo así que existan suficientes camas disponibles para descongestionar los servicios de urgencias con los pacientes que están esperando por ser hospitalizados. Otro factor hospitalario es el tratamiento de pacientes en áreas que no están diseñadas para dicho propósito. El situar y tratar pacientes en áreas como las salas de espera o los corredores de los departamentos de urgencias impide una eficiente movilización de los médicos y operarios del DU aumentando los tiempos en los procesos de atención y dificulta una correcta y cómoda atención de los pacientes por parte de los médicos disminuyendo la satisfacción de los pacientes atendidos y bajando la calidad del servicio prestado. El último factor hospitalario asociado al Access Block es la falta de inversión en temas de prevención, ya que muchas de las visitas al departamento de niveles de triage 3 y 4 pueden evitarse si se cumplen ciertas instrucciones y requerimientos de cuidado personal por parte de la población evitando así contraer enfermedades y acudir al departamento de urgencias.
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Factores Demográficos
La alta afluencia de pacientes de la 3 edad y su reiterada concurrencia al departamento de urgencias causa que haya un alto número de pacientes presentes en el servicio. También el hecho de que las sintomatologías de este grupo de edad requieren de mayor cuidado y observación por parte de los médicos, hace que el proceso de atención de estos por parte de los especialistas sea más demorado. Se ha relacionado Access Block con la afluencia de los niños a departamentos de urgencias normales y no a los servicios de urgencias pediátricas, congestionando así innecesariamente las salas y demorando los procesos de atención debido al cuidado y atención que requiere la población de corta edad. La disminución general en la satisfacción de los pacientes que hacen uso de las salas de emergencia de los hospitales se relaciona con el hecho de que muchos pacientes dejen las salas de emergencia sin ser atendidos, causando en muchos casos que enfermedades tratables y de un nivel de gravedad bajo se compliquen y se haga necesario un reingreso al servicio de urgencias con una estancia más prolongada. La mala utilización de los servicios de urgencias debido a ciertos factores socio-económicos de cada nación contribuye al congestionamiento de las mismas. La afluencia de pacientes con enfermedades y sintomatologías de triage IV (clasificados como no urgentes) crean congestión en las salas de espera ya que debido al bajo riesgo que presentan sus sintomatologías respecto a la salud de cada paciente, estos deben esperar largos periodos de tiempo en las salas de espera.
Factores Médicos
La falta de métodos de diagnóstico avanzados por la mayoría de las salas de emergencias puede causar demoras en servicios trascendentes en los diagnósticos médicos como radiología o los laboratorios. El congestionamiento en las salas de espera y de observación dentro del departamento de urgencia hace que se incremente el tiempo en el cual se manejan y se atienden a los pacientes, teniendo estos que esperar en sitios no apropiados para el manejo medico de sus sintomatologías, demorando el tiempo de acción de las medicinas utilizadas para aliviar el dolor de los pacientes. Dentro de los factores médicos que incrementan el Access Block en las salas de urgencias se encuentra también en errores de comunicación entre
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los médicos y las enfermeras del servicio en la realización de procesos y tratamientos. Muchas veces se realizan mal las prescripciones médicas o faltan documentos en las remisiones a otros servicios de los que se requieren procedimientos (Radiología, Laboratorio), resultando esto en demoras a la hora de poder determinar la enfermedad del paciente ya que se debe esperar por estos resultados.
Efectos del Access Block
Las consecuencias principales de este problema son:
El hecho de que los hospitales se encuentren congestionados a causa de las largas esperas de los pacientes en las salas de observación para ser hospitalizados, hace que muchas veces las ambulancias no trasladen los pacientes a los hospitales más cercanos dada la incapacidad de estos para atenderlos, razón por la cual estos se demoran en ser atendidos hasta que algún hospital acepte el ingreso de estos.
Este problema causa que los médicos y las enfermeras de los departamentos de urgencias no puedan proveer cuidados y servicios de calidad dada la alta cantidad de pacientes presentes y el poco tiempo disponible para atenderlos.
Ciertos estudios de la ACEM (2004) y el ACEF(American College for Emergency Physician) han determinado que Access Block y Overcrowding incrementan la tasa de mortalidad en los hospitales, dado que el tiempo de espera para ser hospitalizado muchas veces agrava el problema del paciente, desencadenando en algunos casos en la muerte.
Medidas tomadas para reducir el Access Block
Diversos grupos investigativos alrededor del mundo se han interesado por este problema y han realizado estudios para determinar medidas que busquen solucionar esto y así reducir el congestionamiento en las salas de urgencias, las cuales se basan principalmente en reducir las admisiones, agilizar el tránsito de los pacientes por el servicio de urgencias, optimizar el manejo de los recursos disponibles en el departamento de urgencias o facilitar la salida del mismo ya sea para hospitalización o para dejar el hospital. Para el flujo de pacientes se han planteado medidas como mejoras los sistemas de comunicaciones entre los trabajadores del departamento y aplicar principios de aprendizaje organizacional. También medidas como realizar canales de
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comunicación o un rediseñamiento de las estaciones por las que tienen que pasar los pacientes con el fin de optimizar sus traslados. La realización de medidas para reducir los tiempos de exámenes complementarios como los servicios de patología o radiología pueden reducir el Access Block y mejorar la satisfacción del paciente frente a los servicios prestados. Dentro de las medidas planteadas para agilizar dichos procesos encontramos el emplear especialistas de estas áreas en los servicios de urgencias en los horarios nocturnos con la intención de tenerlos disponibles dentro del servicio las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La razón por la cual esto podría agilizar los procesos de toma y análisis de ciertos exámenes complementarios es principalmente que varios especialistas trabajan en horas nocturnas mediante la figura de disponibilidad (en horarios nocturnos no están presentes en el hospital pero si son necesitados se llaman y estos deben acudir a las instalaciones médicas), causando esto que los pacientes tengan que esperar a que el especialista acuda al hospital, o peor aún hasta el día siguiente, para que pueda analizar dichos exámenes y determinar un rumbo a seguir en el tratamiento del paciente. También se ha buscado reducir el Access Block mediante una disminución en los procesos llevados a cabo por las enfermeras y los operarios de admisiones y logística para las hospitalizaciones de los pacientes. Estos procesos consisten en realizar el registro de los pacientes a hospitalizar en las áreas de atención de urgencias con el fin de reducir las demoras de registro y permitir la salida de las personas que son dadas de alta con mayor rapidez. Otro punto importante sobre el cual se ha trabajado es en realizar cambios a los sistemas de triage con el fin de descongestionar los departamentos de urgencias. Si mediante estas clasificaciones se logran desviar a otros servicios complementarios del hospital a los pacientes que presentan niveles III y IV de triage, se dejaran en el departamento de urgencias solamente a los pacientes que requieren de una atención inmediata o pronta ya que su condición fisiológica perjudica su bienestar físico y/o mental. También se ha optado por aumentar el personal médico y de enfermería que trabaja en el proceso de triage dentro de los departamentos de urgencias con el fin de poder clasificar más pacientes en el mismo intervalo de tiempo. Aun cuando esto no reduce propiamente el Access Block si mejora la calidad de atención de los pacientes y descongestiona las salas de espera de urgencias. La solución más efectiva dada por los expertos que han analizado este problema alrededor del mundo consiste en una ampliación de la planta física de los hospitales, asegurando así una mayor cantidad de camas para hospitalización. Teniendo mayor capacidad para albergar pacientes hospitalizados, estos no tendrían que esperar dentro de los departamentos de urgencias por una cama, dado que el traslado seria inmediato al existir disponibilidad, descongestionando así por completo las salas de urgencias. Sin embargo aun cuando es la solución más efectiva, es la de más difícil implementación debido al alto costo que
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representa llevarla a cabo, ya que lleva de la mano también un incremento en el personal médico y de enfermería del hospital, dado que debe tenerse personal suficiente para atender a los pacientes hospitalizados.
Efectividad de las medidas tomadas para reducir el Access Block
El ACEM demostró mediante un estudio realizado que las medidas llevadas a cabo por los servicios de urgencias con la intención de descongestionar el servicio deben ser sistemáticas y globales, es decir se debe buscar solucionar todos los procesos en los cuales existe congestión conjuntamente. Iniciativas y aisladas individuales tales como una expansión de la planta física sin tener en cuenta los otros cuellos de botella del servicio no son efectivas y a la vez son insuficientes para producir mejoras significativas en la atención en los departamentos de urgencias. La efectividad de medidas como la atención de los pacientes con niveles de triage 3 o 4 en servicios alternos está directamente relacionada con la proporción de pacientes que acuden a los servicios de urgencias y son clasificados en estos niveles de triage. Si hay una baja afluencia de pacientes con estos niveles de triage, esta medida no sería efectiva en el propósito de disminuir la congestión en el proceso de triage dentro de los departamentos de urgencias, por el contrario si hay una alta afluencia de pacientes con niveles de triage 3 o 4 esta medida podría llegar a reducir la cantidad de gente en las salas de espera de los servicios de urgencias, ya que allí estarían solo las personas con niveles de triage 1 y 2. El funcionamiento y eficacia de medidas que busquen agilizar el flujo de información entre procesos mediante mejoras en los canales de comunicación en los servicios de urgencias puede llegar a ser efectivo, según el ACEP, si se llevan a cabo políticas institucionales en los hospitales para llevar a cabo principios de aprendizaje institucional, capacitando así tanto a los médicos y enfermeras, como al personal de admisiones y de limpieza sobre las nuevas políticas a implementar y su correcto uso.
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ESTUDIOS SOBRE SERVICIOS DE URGENCIAS A NIVEL MUNDIAL
Forero y Hillman (2008) realizaron un estudio sobre la cantidad de papers e investigaciones científicas realizadas sobre los problemas que aquejan a los servicios de urgencias a nivel mundial. Se encontró mediante una búsqueda en MEDLINE sobre los países que más realizan investigaciones sobre las causas de la crisis en los servicios de urgencias y las soluciones planteadas para dichos problemas. En la tabla que se muestra a continuación se observa que Australia es un país líder en investigaciones sobre Access Block, dado que para las instituciones científicas de este país es el principal factor del congestionamiento de los departamentos de urgencias, mientras los otros países analizan generalmente el congestionamiento y dan diversas causas para este fenómeno.
INVESTIGACIONES EN MEDLINE A NIVEL MUNDIAL SOBRE ACCESS
BLOCK
Este cuadro permite identificar la preocupación global sobre el problema de congestionamiento de los servicios de urgencias, siendo no solo un problema que aqueja al sistema de salud colombiano. Sin embargo cada país ha definido sus indicadores para medir congestionamiento y Access Block de acuerdo a la situación de los departamentos de urgencias en cada uno, a sus porcentajes de ocupación y las percepciones de cada país sobre un servicio oportuno y eficaz. Para el caso de Australia, un país con problemas considerables de congestionamiento, se considera Access Block si un paciente debe esperar 8 horas o más en el servicio para obtener la hospitalización. En el Reino Unido se considera Access Block si el paciente permanece 4 horas o más en el servicio de urgencias desde el arribo del paciente a admisión en el hospital, hasta que se le da salida, se le traslada o se hospitaliza. En países como Estados Unidos, Canadá o incluso Colombia no se tiene un tiempo establecido para determinar Access Block pero se analiza la permanencia en un periodo razonable de tiempo de acuerdo a las estadísticas de congestión y ocupación de los hospitales.
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El problema sobre el aumento en la demanda de la población a los servicios de urgencias se ha visto aumentada tanto a nivel mundial como en Colombia, y dado que la capacidad instalada y de atención de los hospitales a nivel mundial no ha incrementado en la misma medida viene siendo uno de los factores más determinantes para incrementar el congestionamiento y el Access Block en los hospitales a nivel mundial. La grafica presentada por Forero y Hillman (2008) que se muestra a continuación ilustra el incremento en la demanda de admisiones a los hospitales en Australia entre los años 2001 y 2007, para los cuales según los autores esta demanda se ha incrementado en un valor cercano al 32%. PORCENTAJE DE INCREMENTO EN ADMISIONES A URGENCIAS (2001-2007)
Diversos estudios sobre la situación Australiana de los departamentos de urgencias relacionan el aumento en las admisiones a través de los años con la ocupación y disponibilidad de camas de hospitalización en las clínicas, ya que si el incremento en la capacidad instalada de los hospitales fuera proporcional al aumento en las admisiones a los servicios de urgencias el problema de congestionamiento no sería tan alarmante y los pacientes en espera de disponibilidad de camas de hospitalización las obtendrían en un periodo de tiempo que no causaría Access Block de acuerdo a los tiempos y parámetros establecidos en cada País. Si el aumento en la capacidad instalada de los hospitales no alcanza para cubrir al total de la población que se presenta a los departamentos de urgencias, el porcentaje de ocupación de los hospitales sube hasta el punto tal en que no existe disponibilidad instantánea de camas para hospitalización, razón por la cual los pacientes deben esperar en los departamentos de urgencias, ocupando recursos de este a la espera de obtener la hospitalización.
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En la siguiente grafica Forero et al. (2008) muestran el porcentaje de incremento de las admisiones a urgencias en el periodo 2002-2007 y el porcentaje de incremento en la disponibilidad de camas para hospitalización para el mismo periodo, mostrando que este último porcentaje de incremento no alcanza para cubrir el incremento en admisiones, elevando el porcentaje de ocupación de los hospitales en Australia.
TENDENCIAS EN ADMISIONES A URGENCIAS Y DISPONIBILIDAD DE CAMAS EN AUSTRALIA 2002-2007
En Estados Unidos la situación de espera y de tiempos de procesos en los departamentos de urgencias no es ajeno a este problema. Carroll, Bernstein y Bush (2007) observaron que desde el año 1996 la demanda por los servicios de urgencias en este país han venido aumentando, y el número de servicios de urgencias en todo el país han disminuido causando un mayor volumen de pacientes y congestionamiento; desencadenando así en tiempos de espera por atención más largos para los pacientes. La alta cantidad de pacientes presentes en los departamentos de urgencias causa que los nuevos arribos de pacientes deban esperar tiempos más largos para ser atendidos dado que los recursos de dicho departamento se encuentran ocupados, y la capacidad instalada de los departamentos no es suficiente para atender los nuevos arribos de manera oportuno y eficaz dentro de un periodo de tiempo considerable. La siguiente grafica ilustra unas mediciones de la cantidad de pacientes presentes en un departamento de acuerdo a los arribos, los pacientes esperando por atención y los pacientes que están siendo atendidos en cada hora del día.
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NUMERO DE PACIENTES EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS EN
CADA HORA DEL DIA
En los estudios realizados en los departamentos de urgencias a nivel mundial y de acuerdo a los consensos llegados por organizaciones científicas que se dedican a analizar este fenómeno se ha determinado que factores como el incremento en las admisiones a urgencias, la disminución de la capacidad de atención por número de pacientes de los departamentos de urgencias y el alto porcentaje de ocupación de los hospitales debido a su insuficiente infraestructura para atender a toda la población son los principales factores del Access Block o Boarding. El IFEM (International Federation for Emergency Medicine) establece un umbral por encima del cual el porcentaje de ocupación de los hospitales causa Access Block; siendo este del 85%.
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FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HUM
Proceso de atención en el departamento de urgencias
El departamento de urgencias del Hospital Universitario Mayor realiza diversos procesos con el fin de atender adecuadamente a la población que acude a este con la intención de que sean atendidas sus afecciones médicas. La atención de los pacientes en este, como en todos los hospitales, depende del nivel de gravedad de su estado de salud, siendo atendidos primero aquellos pacientes cuyo estado de salud requiera de una atención pronta dado que existe riesgo contra su vida. Primero el paciente ingresa por diferentes medios al servicio de urgencias del hospital. El paciente dirige a la entrega de carnet del servicio médico y a la valoración de triage. Si el paciente se encuentra en aparente estado grave de salud es ingresado en camilla o silla de ruedas, y pasa a ser atendido inmediatamente en SALEM (Sala de emergencias). La enfermera de triage traslada al paciente al área de tratamiento y lleva al acompañante o los documentos del paciente a la oficina de admisiones para el ingreso administrativo. Si el paciente puede ingresar por sus propios medios, procede al cubículo de la enfermera de triage donde se le realiza el interrogatorio (nombre, edad, datos personales y motivo de consulta) y la valoración del estado de consciencia y signos vitales, asignándole una prioridad de atención. Si el paciente es clasificado con prioridad I, ingresa inmediatamente a SALEM para ser atendido y la enfermera o su acompañante llevan los documentos a admisiones para el ingreso administrativo. Si por el contrario el paciente es clasificado dentro de los niveles de triage II, III, o IV se procede a diligenciar completamente la historia médica de triage y la enfermera informa al paciente y a su familia acerca de la clasificación, el procedimiento que se tiene que llevar a cabo y sobre el tiempo de espera promedio de acuerdo al porcentaje de ocupación del servicio y a la clasificación asignada. En las ventanillas de admisiones se abre la historia clínica por parte del paciente o su acompañante, siendo esta trasladada de las ventanillas a los consultorios. Mientras tanto el paciente espera su turno de llamado, donde las enfermeras revalúan periódicamente los pacientes que se encuentran en la sala, pasando a ser atendidos primero los de triage II, después III y por último los de triage IV. Una vez el paciente es llamado, entra a consulta donde es examinado por los médicos los cuales dan un diagnóstico sobre la condición mental y fisiológica del paciente. De acuerdo al diagnóstico dado sobre el paciente, este pasa a la sala de observación donde se le realizan tratamientos médicos bien sea para darle salida una vez su condición física mejore, o para esperar a que exista disponibilidad de camas en el hospital para proceder a la hospitalización del paciente. Si el paciente no requiere ser hospitalizado, una vez los médicos del servicio de urgencias determinen que está en capacidad de dejar el hospital, el mismo procede a firmar
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la salida del paciente, mientras sus acompañantes llenan la hoja de gastos y cierran la facturación por la atención del paciente. Una vez completados estos requerimientos el paciente abandona el servicio de urgencias. Si el paciente requiere hospitalización se espera en la sala de observación, recibiendo tratamiento, hasta que exista una cama disponible en la clínica para ser hospitalizado. Una vez esté disponible se llenan los formularios necesarios y se procede a llevar al paciente a su cama respectiva, abandonando el servicio de urgencias. A continuación se presenta un diagrama de flujo de los procesos realizados en el departamento de urgencias del Hospital Universitario Mayor, el cual fue realizado por el estudiante bajo la supervisión y la aprobación de uno de los coordinadores de urgencias del hospital.
DIAGRAMA DE FLUJO PROCESO DE SERVICIO DE URGENCIAS
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Personal de trabajo en el departamento de urgencias
El personal médico, de enfermería, de servicios complementarios (trabajadores sociales y camilleros), y trabajadores de servicios de admisión y recepciones que allí trabajan son insuficientes para atender el volumen de pacientes diarios que acuden a este departamento de urgencias, aun cuando son suficientes para la planta física instalada para el departamento. De acuerdo a los análisis y estudios realizados en el departamento de urgencias se pudo observar que si bien la cantidad de médicos generales que trabajan en cada turno en el departamento de urgencias es considerable, se cuentan con especialistas solo en determinados periodos de tiempo al día, lo que demora el diagnóstico de pacientes que lleguen a necesitar de los servicios de estos especialistas en determinadas horas, dado que estos no se encuentran presentes. La distribución del personal que trabaja en el departamento de acuerdo a cada turno del día (medico, de enfermería, personal de admisiones y recepción y servicios complementarios) varia basándose en los estudios realizados por el hospital y de acuerdo a las percepciones de los directores del departamento de urgencias del volumen de pacientes que acuden al servicio. En la tabla que se presenta a continuación podemos observar la distribución del personal en cada estación del departamento de urgencias en cada turno del día.
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Afluencia de pacientes a Urgencias
Según los datos de la Corporación Juan Ciudad cuando compró la red de prestación de servicios de Salud de las ESE del gobierno, se estimó que los beneficiarios que acudirían a estas clínicas eran en promedio 600 mil, cifra considerable para el cubrimiento de la población por parte de un hospital. Dicho factor causa que exista una alta afluencia de pacientes al servicio de urgencias de esta clínica. En el siguiente grafico se observa la llegada urgencias por meses desde Enero de 2010 a Abril de 2012.
CONSULTAS DE URGENCIAS HUM DE ENERO 2010 A ABRIL DE 2012
En el grafico observamos un aumento sostenido mensualmente en las llegadas al departamento de urgencias de la Clínica San Pedro Claver, evidenciando el incremento de pacientes a ser atendidos por el personal médico en cada turno de trabajo. La primera causa para este incremento es el crecimiento en la población colombiana a través de los años lo que causa un incremento en los afiliados y beneficiarios del sistema de salud teniendo así que atender más pacientes. La otra causa de este incremento en las consultas por urgencias es la demora en la asignación de citas para los afiliados, viéndose estos obligados a acercarse al departamento de urgencias con el fin de ser atendidos con prontitud con el fin de que sus problemas de salud sean diagnosticados y tratados en un plazo considerable para los usuarios.
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ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR
2010 2011 2012
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MESES
CONSULTAS DE URGENCIAS ENERO 2010 A ABRIL 2012
CONSULTAS DE URGENCIAS
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Tipos de pacientes que acuden al servicio de Urgencias
La clínica San Pedro Claver es una institución de nivel III y IV de complejidad con capacidad para atender las urgencias vitales más graves y con los equipos necesarios y disponibles para recibir cualquier urgencia. Se especializa dados sus equipos y personal calificado que allí trabaja en la atención a las personas cuya condición fisiológica requiere de una atención pronta y eficaz. En base a los datos proporcionados por la administración del hospital en el periodo analizado (Enero de 2010 a Abril de 2012), la tabla que se muestra a continuación presenta el total de pacientes que asistieron al departamento de urgencias de la clínica según la clasificación de Triage que les fue asignada así como un gráfico sobre la proporción de cada triage.
CONSULTAS A URGENCIAS SEGÚN TRIAGE ENERO 2010 A ABRIL 2012
TOTAL POR TRIAGE
I 8619
II 81703
III 155889
IV 42642
TOTAL 288853
PORCENTAJE DE CONSULTAS A URGENCIAS SEGUN TRIAGE ENERO 2010 A ABRIL 2012
3%
28%
54%
15%
TOTAL INGRESOS POR TRIAGE
I
II
III
IV
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De acuerdo a los datos obtenidos por el hospital y consolidados por el estudiante, se puede observar que aun cuando es un hospital de nivel III y IV de complejidad, al servicio de urgencias acuden en mayor medida los pacientes con niveles de Triage III. En los 28 meses que se tomaron los datos asistieron al departamento de urgencias un total de 288,853 pacientes, de los cuales 155,889 pacientes fueron clasificados en nivel III de triage, siendo la clasificación de mayor afluencia al departamento de urgencias. Le siguen el nivel de clasificación de triage II con un total de 81703 pacientes, el nivel de clasificación de triage IV con un total de 42642 pacientes y el de menor afluencia es el nivel de clasificación de triage I con un total de 8619 pacientes. De acuerdo a las cifras enunciadas se puede observar que la afluencia de pacientes al departamento de urgencias en los meses de estudio se debe en gran medida a consultas que bien podrían ser atendidas en un departamento diferente al de urgencias, sin embargo por las demoras en la asignación de citas de valoraciones generales los pacientes deben asistir al departamento de urgencias para que sus dolencias físicas sean diagnosticadas y valoradas. Este hecho causa una mala utilización de los servicios del departamento ya que el personal médico está capacitado para atender a los pacientes con sintomatologías verdaderamente urgentes y graves, sin embargo dada la congestión del departamento por la presencia de pacientes en su mayoría con niveles de triage III y IV, la asistencia médica de pacientes con niveles de triage I y II requiere mucho más tiempo que si el sistema no estuviera congestionado con los otros grupos de pacientes. Se analizó también el cambio en las llegadas de los pacientes al departamento de urgencias de acuerdo a su clasificación de triage en los 28 meses de estudio, como se muestra en la siguiente gráfica.
NUMERO DE PACIENTES SEGÚN TRIAGE DE ENERO DE 2010 A ABRIL DE 2012
0
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ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEPT OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR
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Numero de pacientes segun Triage de Enero de 2010 a Abril de 2012
I
II
III
IV
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En esta grafica se puede observar el desarrollo de las visitas a urgencias de acuerdo a la clasificación de triage para los 28 meses entre Enero de 2010 y Abril de 2012. El mayor incremento en visitas se evidencia en los pacientes con clasificación de triage de nivel III los cuales en Enero de 2010 acudieron 4446 pacientes al servicio de urgencias que fueron clasificados con triage III, cifra que fue aumentando gradualmente a través de los meses hasta el número de visitas registradas en Abril de 2012 las cuales fueron de 7658 pacientes, siendo este el mayor aumento registrado entre los 4 niveles de clasificación. El registro de los pacientes que se presentaron con clasificación IV de triage a este departamento de urgencias también presentó un aumento gradual a través de los meses, el cual para Enero de 2010 presentaba 934 visitas al departamento de urgencias y para Abril de 2012 se registraron 2494 visitas al departamento de urgencias clasificadas con triage 4. Los casos para los pacientes clasificados con triage I y II presentan comportamientos diferentes a los otros dos grupos de pacientes ya que su demanda no presenta incrementos graduales a lo largo del tiempo como lo muestra la gráfica teniendo en promedio el mismo número de pacientes al mes que se presentan al departamento con estas clasificaciones de triage.
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ANÁLISIS DE TIEMPOS DE PROCESOS
Llegada de Pacientes
Es el primer proceso que se lleva a cabo en el departamento de urgencias y determina en gran medida el porcentaje de pacientes presentes en el sistema en cada instante. De acuerdo a las cifras encontradas de demanda por los servicios de urgencias en el mundo y al estudio realizado en el hospital se determinó que cada año se incrementan el número de visitas a los departamentos de urgencias. Esto no es ajeno a este servicio de urgencias, el cual presenta una alta afluencia a este servicio a causa de la cantidad de personas afiliadas a las empresas de prestación de salud que atienden allí y al incremento en las visitas por pacientes que necesitan consultas pero que por los largos periodos de tiempo que esperan en ser atendidos resuelven ir a urgencias. Dadas las características de este sistema, el arribo de pacientes al departamento de urgencias se modelo como un proceso de arribo de Poisson no estacionario. La razón por la cual se modeló de esta forma radica en que las tasas de arribo a este sistema varían de acuerdo a las horas transcurridas en el día, es así como en la mañana presenta tasas de arribo a las horas de la tarde y de la noche, por lo tanto es la forma de modelar el arribo que más se acerca a la realidad. Como la tasa de arribos de los pacientes cambia con el tiempo, los tiempos entre arribos no se encuentran idénticamente distribuidos siendo inválido ajustar una distribución de probabilidad a los tiempos entre arribos. Se tomaron datos de los arribos de los pacientes en una semana aleatoria y se registraron los arribos en cada una de las 24 horas del día de cada uno de los 7 días de la semana para simular los arribos de pacientes al departamento de urgencias, siendo esto presentado en el grafico a continuación.
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LLEGADA DE PACIENTES POR HORA JUEVES
LLEGADA DE PACIENTES POR HORA VIERNES
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LLEGADA DE PACIENTES POR HORA SABADO
LLEGADA DE PACIENTES POR HORA DOMINGO
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LLEGADA DE PACIENTES POR HORA LUNES
LLEGADA DE PACIENTES POR HORA MARTES
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LLEGADA DE PACIENTES POR HORA MIÉRCOLES
Inscripción
Una vez el paciente ingresa al Hall debe dirigirse hacia el punto de inscripción, el cual consta de un escritorio con un computador y un funcionario. Cuando el paciente llega y no hay fila, se dirige inmediatamente, si hay fila debe esperar su turno, donde entrega el carnet del servicio médico al funcionario que se encuentra atendiendo. El funcionario llena estos datos en el computador en un software que tiene la entidad así como también escribe el motivo de consulta del paciente y le indica que se ubique en la sala de espera de triage a la espera de ser llamado. El tiempo que se consideró en el proceso de inscripción comienza cuando el paciente llega al punto de inscripción y le entrega los papeles al funcionario y termina después de que el funcionario haya llenado los datos en la hoja de ingreso y le devuelva el carnet del servicio médico al paciente. Para analizar el tiempo de este proceso se tomaron datos de 193 pacientes que acudieron un día escogido aleatoriamente al servicio de urgencias y se analizaron mediante el Input Analyzer de Arena con el fin de determinar la distribución de probabilidad a la cual se ajusta de mejor manera el tiempo de servicio en este proceso.
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Después de realizado el análisis se encontró que el tiempo de inscripción se distribuye WEIBULL con parámetros 40.5 + WEIB (34.5, 2.15) segundos.
Triage
En el proceso de Triage de este servicio de urgencias interviene un médico general que realiza la valoración del paciente e ingresa los datos en el registro en el software y una enfermera la cual realiza la toma de signos vitales del paciente. Este proceso consta de dos etapas; primero la enfermera realiza la toma de signos vitales en un área contigua al consultorio dentro del área de espera de triage, registra estos datos y se los comunica al médico general una vez el paciente es llamado al consultorio para la valoración de su estado fisiológico. En la segunda etapa de este proceso el paciente ingresa al consultorio de triage, donde el médico general ingresa los datos del paciente, su motivo de consulta, y en base a los signos vitales del paciente tomados por la enfermera, y su percepción de la situación de salud del paciente ingresa un nivel de clasificación de triage al paciente, le es informado, y le comunica que se dirija a admisiones para que le sea abierta la historia clínica. El tiempo de este proceso se consideró desde que el paciente es ubicado en la zona especial del área de espera por la enfermera para la toma de signos vitales
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hasta que el paciente abandona el consultorio de triage para dirigirse a urgencias. Se consideró tomarlo así ya que el paciente es ingresado al consultorio de triage inmediatamente termina la toma de signos, razón por la cual pueden considerarse estas dos acciones como un solo proceso. Con el fin de analizar el tiempo de este proceso se tomaron datos de 185 pacientes de un día escogido aleatoriamente y se analizaron mediante el Input Analyzer de Arena con el fin de determinar la distribución de probabilidad que mejor se ajusta al tiempo de servicio de este proceso.
Después de realizado el análisis se encontró que el tiempo en triage para un paciente se distribuye BETA con parámetros 205 + BETA (2.74, 2.32) segundos. En este punto, los pacientes que son clasificados con triage 4, se les notifica que en este centro de salud no van a ser atendidos y se les entrega una remisión para otro hospital de menor complejidad y con un menor porcentaje de ocupación.
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Admisiones
En este proceso interviene una persona del personal de recepción, la cual es la encargada de abrir la historia clínica del paciente y de verificar que su estado en la empresa prestadora de servicios de salud a la que pertenece se encuentre al día para que pueda ser atendido. Una vez el médico general en el consultorio de triage termina la atención del paciente, el software con el cual cuenta el hospital y en el que se han ingresado los datos esta también a la disponibilidad del personal de admisiones la cual encuentra en la pantalla de su computador la lista de pacientes a ser llamados para que les sea abierta la historia clínica, los cuales son llamados en el orden en el cual se presentan al departamento de urgencias. El proceso de admisión de un paciente comienza cuando es llamado por la persona de admisiones y él se acerca a la ventanilla y finaliza una vez le es abierta la historia clínica y verificado su estado en la EPS. Para analizar el tiempo de servicio de este proceso se tomaron datos de 210 personas que acudieron un día al servicio de urgencias, el cual fue escogido de manera aleatoria, los cuales fueron analizados mediante el Input Analyzer de Arena para poder determinar la distribución de probabilidad que mejor se ajusta al tiempo de servicio del proceso de admisiones, con sus respectivos parámetros.
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Después de realizado el análisis se encontró que el tiempo en admisiones para un paciente se distribuye ERLANG con parámetros 106 + ERLA (30.8, 2).
Consulta
Una vez el paciente termina su proceso en admisiones se dirige hacia una sala de espera a unos pocos metros de allí con el fin de esperar a que sea llamado para la consulta. Se cuenta con 6 consultorios, cada uno con un médico general, donde se realiza la valoración de cada paciente por parte de un médico y determina el curso de acción a seguir en la valoración del mismo. El médico de cada consultorio recibe en su computador la información de los pacientes que le fueron asignados con sus respectivos datos y valoración de triage, el cual en base a esto decide el orden de llamados a los pacientes para ser atendidos de acuerdo al triage asignado. Este tiempo de proceso inicia cuando el médico llama al paciente a su consultorio y este ingresa para ser atendido, y finaliza una vez el médico ha realizado la valoración y determinado un diagnóstico, así como el curso a seguir en el tratamiento del paciente; esto incluye la decisión de si darlo de alta bajo alguna recomendación, formularle algún tipo de tratamiento con medicamentos, formularle exámenes diagnósticos o si requiere ser tenido en observación a espera de ser hospitalizado. Para poder determinar el tiempo promedio de proceso se utilizó el Input Analyzer del software Arena a una lista de 197 pacientes con el fin de determinar a qué distribución de probabilidad se ajusta con más certeza el tiempo de servicio de este proceso.
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Después de realizado el análisis se encontró que el tiempo en consulta para un paciente se distribuye NORMAL con parámetros NORM (17,2.32) minutos.
Exámenes Diagnósticos
Cuando el paciente sale de consulta, si no es dado de alta, le son formulados exámenes diagnósticos de diversos tipos para dictaminar su estado de salud y los procedimientos a seguir. Estos exámenes se realizan en áreas externas al departamento de urgencias por lo cual no se consideran estos procesos dentro del sistema. Sin embargo la espera de los pacientes dentro del servicio de urgencias se considera en el modelo, aunque solo los de los pacientes de triage 3, los cuales no van a ser hospitalizados y deben sentarse en la sala de espera por los resultados para que el médico le brinde las recomendaciones y pueda ser dado de alta. Los tiempos de espera por los resultados diagnósticos para pacientes de triage 1 y 2 no son considerados ya que mientras esperan por los resultados se encuentran o en la sala de hidratación o en la sala de observación ocupando otros recursos. Se analizaron 248 pacientes que fueron clasificados con triage 3 para determinar después de la consulta la proporción de pacientes a los cuales les pedían exámenes diagnósticos y a los que les daban salida. Los resultados obtenidos se presentan tanto en la siguiente tabla como en la siguiente gráfica:
TABLA PORCENTAJE DE SALIDAS VS EXAMENES DIAGNÓSTICOS Total
Pacientes Exámenes Salida
250 137 111
Porcentaje 100 55,24 44,76
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GRAFICO DE PORCENTAJE DE SALIDAS VS EXAMENES DIAGNÓSTICOS
Este tiempo de proceso inicia cuando el paciente abandona el consultorio y le son formulados los exámenes médicos y finaliza una vez el médico a cargo del paciente ha recibido los resultados, da el diagnóstico indicado y le da salida al paciente, terminándose allí el transito del paciente por el sistema. . Para poder determinar el tiempo promedio de la demora se utilizó el Input Analyzer del software Arena a una lista de 122 pacientes con el fin de determinar a qué distribución de probabilidad se ajusta con más certeza el tiempo de servicio de este proceso.
55%
45%
Porcentaje de salidas vs examenes diagnósticos
Examenes
Salida
44
Después de realizado el análisis se encontró que el tiempo de espera para un paciente se distribuye GAMMA con parámetros 113 + GAMM (24.3, 1.43) minutos.
Salem
Los pacientes que entran en ambulancias al departamento de urgencias o que entran en un estado cuya condición afecta sus probabilidades de vivir y son clasificados en triage 1, entran directamente a SALEM (Sala de emergencias) para que sean atendidos inmediatamente y su estado de salud se estabilice. En esta unidad los pacientes permanecen bajo constante vigilancia de los médicos que trabajan en esta sala hasta que se encuentren en la capacidad de ser remitidos a observación donde se les suministrara medicamentos y se les realizara los exámenes pero no estarán bajo el mismo nivel de vigilancia. Este proceso inicia cuando el paciente una vez entra al departamento de urgencias ingresa dada su condición de salud a SALEM y finaliza una vez sale de este servicio y es remitido a la sala de observación. Sin embargo en ciertas ocasiones los pacientes deben permanecer más tiempo en esta unidad dado el porcentaje de ocupación que se maneja en la sala de observación. Para poder determinar el tiempo promedio que se demora un paciente en SALEM, se tomaron los tiempos de estancia de 94 pacientes en este proceso y mediante la utilización del Input Analyzer de Arena se buscó ajustar los tiempos de proceso a una distribución de probabilidad con el fin de ingresar sus parámetros en el modelo de simulación.
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Después de realizado el análisis se encontró que el tiempo en SALEM para un paciente se distribuye NORMAL con parámetros NORM (28.5, 1.51) horas.
Hidratación
De acuerdo a la valoración y el diagnóstico de los médicos de los consultorios de atención, se decide si el paciente debe pasar a la sala de hidratación para que le brinden ciertos cuidados y medicamentos a la espera de exámenes diagnósticos o de que se desocupen las camas de observación para que sea trasladado a este lugar. Este tiempo de servicio depende plenamente de la ocupación de las camas de observación, ya que si el paciente requiere de hospitalización y no hay camas disponibles en observación, lo trasladan a la sala de hidratación donde le ponen los medicamentos necesarios y le realizan los exámenes diagnósticos pertinentes a espera de disponibilidad en el área de observación para allí ser trasladado. Los pacientes con niveles de clasificación de triage III y IV no ingresan a las áreas de hidratación ni observación a no ser que su estado de salud empeore. Al área de hidratación solamente ingresan los pacientes con niveles de clasificación de triage I y/o II que van a ser hospitalizados mientras alistan la cama de observación, por lo tanto se manejara como un proceso con un tiempo de demora especifico el cual fue determinado mediante un análisis a 170 pacientes que fueron tratadas en el área de hidratación. Para poder determinar el tiempo
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promedio de proceso se utilizó el Input Analyzer del software la lista de 170 con el fin de determinar a qué distribución de probabilidad se ajusta con más certeza el tiempo de servicio de este proceso.
Después de realizado el análisis se encontró que el tiempo en hidratación para un paciente se distribuye NORMAL con parámetros NORM (192, 17.6) minutos.
Observación
Después de las valoraciones de los médicos y si estos determinaron que el paciente, dado su estado de salud, debe permanecer en el departamento de urgencias, se procede a ser trasladado a la sala de observación, donde se le brindaran cuidados médicos y revisiones permanentes a espera de obtener lugar en el hospital para ser hospitalizado. A excepción de los pacientes psiquiátricos, los cuales por orden de la administración del hospital no pueden ser subidos a los pisos de hospitalización y deben permanecer en observación, se busca que los pacientes con mayores estancias en observación sean hospitalizadas. Este servicio cuenta con 80 camas en las cuales los pacientes permanecen bajo cuidado médico hasta que existe disponibilidad de camas para que sean hospitalizados y terminen su atención en urgencias. El servicio de observación cuenta con 5 médicos generales y 2 médicos internistas así como 4 jefes de enfermería y 9 auxiliares de enfermería para atender a los pacientes. El proceso de esta estación comienza una vez el paciente es notificado que va a ser trasladado a observación y le es asignada una cama y finaliza cuando el paciente abandona la sala de observación para ser hospitalizado El proceso de
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esta estación comienza una vez el paciente es notificado que va a ser trasladado a observación y le es asignada una cama y finaliza cuando el paciente abandona la sala de observación para ser hospitalizado. De acuerdo al tipo de paciente (si es psiquiátrico o no) se tienen tiempos de servicio diferentes, ya que la estancia de los pacientes depende en gran medida de su condición mental. Para esto obtuvimos la proporción de pacientes que acuden al servicio de urgencias que se presentan con cuadros clínicos psiquiátricos sobre una base de 320 pacientes analizados. La proporción se presenta en la siguiente tabla.
Datos %
Total Pacientes
320 100
Psiquiátricos 7 2,2
No Psiquiátricos
313 97,8
Con el fin de poder analizar el tiempo del proceso de los pacientes no psiquiátricos se hizo seguimiento del tiempo de estancia de 313 pacientes diferentes escogidos aleatoriamente y mediante el Input Analyzer de Arena se determinó la distribución de probabilidad a la cual se ajusta mejor este tiempo de servicio con sus respectivos parámetros.
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Después de realizado el análisis se encontró que el tiempo en observación para un paciente no psiquiátrico se distribuye NORMAL con parámetros NORM (78, 21.9) horas.
Para analizar el tiempo del proceso de los pacientes psiquiátricos se hizo seguimiento del tiempo de estancia de 47 pacientes diferentes escogidos aleatoriamente y mediante el Input Analyzer de Arena se determinó la distribución de probabilidad a la cual se ajusta mejor este tiempo de servicio con sus respectivos parámetros.
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Después de realizado el análisis se encontró que el tiempo en observación para un paciente psiquiátrico se distribuye EXPONENCIAL con parámetros 157 + EXPO (183) horas.
PROBLEMAS ENCONTRADOS
Señalización y delimitación de las zonas
Después de realizado el trabajo de campo en el departamento de urgencias se identificaron serios problemas en la señalización de las estaciones y los procesos que hay en la atención de los pacientes en urgencias. Cuando el paciente llega al servicio de urgencias, ingresa a un Hall bastante amplio en el cual se encuentran varios servicios, como lo son el servicio de admisiones, inscripción, quejas y reclamos, ingreso a los consultorios, salas de espera y triage, y dados los estudios realizados y las observaciones, si estos no conocen o han venido previamente al servicio de urgencias suelen perderse y dirigirse a sitios equivocados. Dado que no se cuenta con personal a cargo de la orientación de los pacientes hacia los servicios adecuados, estos deben recurrir a los avisos presentes en los diferentes servicios del departamento para poder dirigirse al sitio que deseen. El lugar de inscripción dentro del departamento de urgencias no cuenta con ningún tipo de señalización que permita a los pacientes identificarlo y acudir a este sitio para iniciar el proceso de atención, además de ser solo un escritorio ubicado en una esquina del vestíbulo. Por esta razón los pacientes generalmente suelen dirigirse a las oficinas de admisiones o de quejas y reclamos con la intención de
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inscribirse, y son estos funcionarios los que deben apartarse de sus tareas para indicarles a los pacientes cual es el lugar de inscripción. La sala de espera de Triage no tiene señalización que indique que allí deben esperar los pacientes a que les sea otorgado un nivel de clasificación mediante la valoración de triage, lo que causa que en esta sala se siente tanto la gente que espera por triage como los otros pacientes presentes en el sistema en ese momento. Las oficinas de admisiones, autorizaciones y quejas y reclamos no cuentan con la señalización adecuada para que los pacientes puedan observarla desde todos los sitios del vestíbulo de entrada del departamento de urgencias y no es fácil que estos sean identificados. También existe una señalización para indicar a los pacientes a no acercarse a más de 1 metro de las ventanillas de admisiones ya que allí no deberían realizarse filas porque el orden de llamado después de triage a admisiones lo realiza el funcionario, sin embargo los pacientes suelen hacer filas congestionando el sistema y dificultando el tránsito de los funcionarios y pacientes por el vestíbulo de urgencias. Una vez los pacientes abandonan el vestíbulo de entrada e ingresan al lugar donde están ubicados los consultorios de atención se evidencia la falta de una zona clara de espera por la consulta y con una cantidad suficiente de sillas. Actualmente se tienen 4 bancas largas ubicadas en un solar, siendo insuficientes los puestos para que los pacientes se acomoden a esperar por la consulta lo que no ayuda al bienestar de los pacientes en su estancia en el servicio de urgencias. Las zonas de hidratación y observación aun cuando no cuentan con la señalización adecuada para los pacientes no representan mayor confusión o demora para estos en la medida que en estas áreas los pacientes son asistidos y conducidos por el personal médico y de enfermería del hospital. Para el personal médico y las enfermeras del hospital que llevan un tiempo considerable en el área trabajando tampoco representa mayor confusión, sin embargo puede representar inconvenientes cuando se contrate nuevo personal o se tenga personal de remplazo temporal ya que las áreas de atención, suministros y de aseo no se encuentran claramente identificados.
Problemas En Proceso de Inscripción
El proceso de inscripción es el primer paso en la atención de un paciente en la sala de urgencias y debería ser uno de los procesos de mayor agilidad a fin de garantizar una atención oportuna y efectiva a los pacientes que acuden a los departamentos de urgencias. Cuando los pacientes ingresan al vestíbulo principal de la sala de urgencias, observan diversos sitios de atención al público, mezclados con los sitios de atención médica (consultorios de triage y salas de espera), un área con varias sillas y un televisor y varias puertas de ingreso a diversos servicios sin ningún tipo de señalización.
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Después de los estudios realizados en la sala de urgencias y las diversas visitas allí realizadas se evidenció un patrón general en todos los nuevos pacientes que acudían a la sala de emergencias; no sabían a qué lugar deberían acudir para inscribirse y pedir una consulta de urgencias. Al analizar las causas de este patrón mediante el estudio y el trabajo de campo se observó que el vigilante que se encuentra realizando el filtro a la entrada de urgencias en la calle al conocer que un paciente necesita entrar a urgencias para una consulta, lo deja ingresar sin embargo no le indica hacia dónde dirigirse por lo cual los nuevos pacientes siempre que ingresan al vestíbulo de entrada del departamento suelen dirigirse hacia otros servicios con el fin de inscribirse. También se determinó como causa de este patrón la improvisada ubicación de la zona de inscripción, la cual no cuenta con la señalización adecuada ni con la infraestructura necesaria para atender una alta afluencia de pacientes en un cierto intervalo de tiempo. Se evidenció también que falta personal de servicio al cliente y apoyo dentro del vestíbulo de entrada de la zona de urgencias donde se encuentran diversos servicios del departamento, causando que los pacientes no sepan con claridad que ruta tomar, ni hacia dónde dirigirse.
Diseño y utilización de la zona de Triage
Luego de varios análisis y visitas realizadas al departamento de urgencias del Hospital Universitario Mayor se observó y se determinó que la zona de triage no se estaba utilizando al 100% así como también se determinó que la sala de espera para triage no era la más adecuada ni estaba correctamente delimitada y señalizada para los pacientes. En la sala de espera de triage se tienen disponibles 24 sillas para la espera a ser atendidos en triage y 3 sillas en las cuales la enfermera realiza la toma de signos vitales a los pacientes en orden de llegada de estos a la sala de espera de triage y en este mismo orden son remitidos al consultorio de triage, el cual cuenta con capacidad para dos cubículos para determinar el nivel de clasificación de cada paciente. Se observó que en algunos casos, en horas congestionadas durante el horario de la tarde, algunos pacientes deben esperar a ser valorados de pie ya que las 24 sillas se encuentran ocupados, y en la mayoría de estos casos los pacientes que llegan y observan llena la sala de espera ocupan las sillas destinadas para la toma de signos vitales a los pacientes próximos a ser valorados por los médicos. En la parte de atención y valoración de triage por parte de los médicos con el fin de otorgar un nivel de clasificación a los pacientes se observó después del estudio y el análisis realizado que en el horario de la tarde se congestiona el proceso de asignación de triage dada la alta afluencia de pacientes al servicio de urgencias y
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La cantidad insuficiente de personal médico y de enfermería que está disponible para atender esta cantidad de pacientes.
Delimitación área de admisiones
El orden de atención en el área de admisiones del hospital es de acuerdo al orden de atención que se tuvo en el proceso de asignación de triage, siendo atendido primero quien sale primero de triage, pasando a realizar el proceso cuando es llamado por el funcionario de admisiones. Esta área de admisiones cuenta con una señalización en el piso, una línea amarilla, que indica que los pacientes no deben ubicarse en dicha área ni hacer filas frente a la zona de atención ya que son atendidos en el orden en el cual son llamados por el funcionario. Sin embargo los pacientes, a falta de señalización escrita que lo indique o por desconocimiento proceden a realizar fila al frente de admisiones para la apertura de la historia clínica, o en otros casos los acompañantes realizan la fila mientras los pacientes se encuentran en triage. Esto causa un gran desorden, congestionamiento y obstrucción al paso de funcionarios y pacientes como también en ciertos casos problemas de orden público ya que los pacientes pretenden ser atendidos en el orden que hay en la fila y no en el orden preestablecido por el hospital.
Asignación de los pacientes a cada consultorio para atención
Una vez que los pacientes se encuentran en la sala de espera dentro del área de atención de urgencias, esperan a ser llamados en un consultorio determinado el cual ya les fue asignado y comunicado a los pacientes. Sin embargo el problema identificado en este punto es que la asignación de la atención de un paciente en un consultorio determinado se da por orden de llegada, es decir, el primer paciente va al consultorio 1, el segundo paciente al consultorio 2, y así consecutivamente se van asignando los pacientes en los consultorios. El médico general de cada consultorio recibe en su computador una lista con los pacientes que le están siendo asignados y este de acuerdo al triage que tiene cada paciente ordena su atención de acuerdo al proceso de atención de acuerdo al triage explicado anteriormente. Este proceso de atención garantiza la atención más pronta de los pacientes con un estado de salud más grave pero causa que los pacientes con niveles de clasificación III y IV tengan que esperar largas horas en el departamento para ser atendidos, y si se tiene en cuenta que es el grupo de pacientes que más acude al departamento en proporción de los demás grupos, es una de las grandes causas de congestionamiento dentro de la sala de urgencias.
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Se evidenció que para la asignación de atención a los consultorios no se tiene en cuenta la demanda de atención por cada grupo de clasificación de triage, y no se garantiza una salida pronta de los pacientes de triage III o IV, los cuales conforman los grupos de mayor afluencia a este departamento de urgencias.
Política de ubicación de pacientes psiquiátricos
Al realizar el análisis de los tiempos y la situación del área de observación dentro del departamento de urgencias del HUM, se observó que existían estancias de tiempos muy prolongados en el área de observación, dificultando así la disponibilidad de camas para los nuevos pacientes que iban llegando al sistema. El coordinador de Urgencias informó que la política del hospital indica que los pacientes psiquiátricos que requieran ser hospitalizados deben permanecer en el área de urgencias al estar ubicado en el primer piso del hospital, y de esta forma evitar que sean hospitalizados en los pisos superiores con la intención de evitar accidentes causados por este tipo de pacientes a causa de su condición mental. Debido a que el hospital no cuenta con una zona especial para el tratamiento de los pacientes psiquiátricos, estos ocupan las camas de observación destinadas a la atención de los pacientes que llegan a urgencias y necesitan por su condición fisiológica ser hospitalizados y que ven en parte por esto demorado su proceso de hospitalización.
Comunicación entre funcionarios de pisos de hospitalización y personal de urgencias
La identificación de este problema fue brindada por el Doctor Rafael Acero Flórez, coordinador de urgencias del hospital, el cual comunico que al departamento reciben la autorización para la hospitalización de los pacientes en turnos de 4 pacientes, es decir hasta que estén 4 camas disponibles se realiza el llamado a urgencias para anunciar que pueden hospitalizar 4 pacientes. Los pacientes son hospitalizados de acuerdo a su tiempo de estancia en la sala de observación, siendo hospitalizados primeros aquellos pacientes que han permanecido más tiempo en observación a comparación de los otros pacientes que se encuentren allí. Se identificó que el problema surge en el tiempo que hay en este hospital, de gran ocupación, para que estén disponibles las 4 camas para hospitalización en muchas ocasiones puede tomar un tiempo considerable, y se pierde tiempo para que un paciente sea hospitalizado desde que se desocupa la primera cama. Se identificó situación como un factor que aumenta el congestionamiento dentro de la
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sala de urgencias de este hospital, dado que el porcentaje de los pacientes que llegan a observación y son hospitalizados es del 80.2%.
Porcentaje de Ocupación del Hospital
La literatura de estudio sobre el tema del congestionamiento en las salas de urgencias de los hospitales alrededor del mundo identifica como causa principal el Access Block (ACEM, 2004), el cual tiene como causa principal los altos porcentajes de ocupación dentro de los hospitales, razón que demora el tiempo que deben permanecer los pacientes en el departamento de urgencias para ser hospitalizados debido a la baja disponibilidad de camas en los otros departamentos del hospital. Este problema se presenta en gran medida en este departamento de urgencias debido a la gran cantidad de afiliados que tienen las EPS a las cuales este hospital presta sus servicios, la gran afluencia de pacientes a esta clínica y la infraestructura insuficiente para lograr un cubrimiento total efectivo de la población de pacientes que acuden a esta clínica. Díaz en su estudio realizado sobre la seguridad social en salud en Colombia, en la cual analiza la situación del entonces hospital Luis Carlos Sarmiento Angulo (Hoy en día Hospital Universitario Mayor) determinó para el año 2008 que el porcentaje de ocupación de esta clínica ascendía al 96%, cifra alarmante si se tiene en cuenta según la literatura mundial (Forero et al. 2008) que el Access Block se presenta en niveles superiores de ocupación al 85%.
Llegadas de pacientes a urgencias que pueden ser atendidos en otros departamentos
De acuerdo a los datos recolectados en las bases de datos del servicio de urgencias del HUM se observó que cerca del 15% de los pacientes que acuden al departamento de urgencias son clasificadas con nivel de triage IV. De acuerdo a las políticas del hospital, a su nivel de ocupación y a la congestión presente en urgencias, los pacientes clasificados en este nivel de triage no son atendidos en este departamento y se les entrega una orden de remisión para que asistan a otro centro de salud de la misma red de la EPS pero de menor afluencia para que sean atendidos. Sin embargo gastan recursos ocupando los médicos y las enfermeras de triage, congestionando el sistema y demorando la atención de los pacientes de los otros niveles de clasificación de triage.
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SOLUCIONES PLANTEADAS A LOS PROBLEMAS
Para cada uno de los problemas encontrados se planteó una solución que buscara solucionarlos con el fin de disminuir los tiempos de permanencia de los pacientes en el servicio de urgencias, aumentar el bienestar de estos al brindarles un servicio oportuno, cómodo y eficaz y maximizar los proceso realizados en el departamento. Se dividieron las soluciones encontradas en soluciones de largo plazo y soluciones de corto plazo siendo estas últimas las de más fácil implementación y las realizadas durante la simulación a fin de que puedan ser implementadas sin mayor inconveniente en el servicio de urgencias.
Soluciones a largo plazo
Aumento de la planta física de la clínica
Con el fin de solucionar el alto porcentaje de ocupación del hospital la solución más eficaz, la cual bajaría los porcentajes de ocupación de la institución, es invertir en infraestructura de forma tal que se amplíe la planta física de la clínica aumentando así su capacidad instalada lo cual le permitirá poder hospitalizar más pacientes. Al tener más disponibilidad de camas, los tiempos de permanencia de los pacientes en el área de observación serán menores, reduciendo así el Access Block y descongestionando el servicio de urgencias. Esta inversión en infraestructura debe ser de tal magnitud que permita bajar el porcentaje de ocupación de 96% a niveles inferiores al 85%, umbral considerado por Forero Y Hillman (2008) y Ardagh y Richardson (2003) bajo el cual se soluciona el Access Block. Esta solución a la par de ser la más eficaz para reducir el gran causante del congestionamiento en el servicio de urgencias es la más costosa, siendo así la de más difícil implementación por parte de las directivas. Se considera dentro de las soluciones a largo plazo ya que deben realizarse estudios financieros y económicos por parte del hospital para determinar su capacidad de endeudamiento e inversión, así como tener en cuenta las proyecciones de crecimiento poblacional del DANE y otros factores que aumenten tanto la cantidad de afiliados a las EPS que atiende la clínica como el aumento en las llegadas de pacientes al servicio de urgencias.
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Área exclusiva de tratamiento a pacientes psiquiátricos
Durante el estudio se observó y se señaló como causa que ayuda al Access Block el hecho de que los pacientes psiquiátricos sean tratados exclusivamente en el área de observación de urgencias dada sus condiciones mentales y los lineamientos del hospital respecto a estos pacientes. El porcentaje de pacientes presentes en observación con sintomatologías psiquiátricas sin embargo no es muy alto, razón por la cual la mejor solución planteada para dicho problema consiste en la adecuación de una zona especial con3 o 4 camas en el primer piso del hospital con el fin de que los pacientes psiquiátricos que acuden a urgencias sean hospitalizados allí, lo cual liberaría algunas camas del área de observación que estos pacientes ocupan por largos periodos de tiempo y así el tiempo promedio de estancia de un paciente en observación se vería reducido.
Desarrollo de programas de prevención y atención en Salud
El problema del sistema de salud en Colombia no pasa solo por la infraestructura y la capacidad instalada de los hospitales para atender a la población. Al ser un derecho fundamental según la constitución que rige en el país, el estado a través del ministerio de Salud y las secretarias regionales debe implementar programas de prevención a enfermedades contagiosas como las gripas o los virus que se transmiten en el ambiente como también la realización de campañas y jordanas de educación en salud con el fin de prevenir enfermedades y el saber tratarlas para no permitir que empeoren las sintomatologías de estas. Este es un paso fundamental, el cual, si se implementa con éxito puede llegar a reducir la demanda de la población por los servicios de urgencias, logrando descongestionar los servicios y logrando así la prestación de un servicio más amable, cómodo y eficaz a la población. Mediante la implementación de programas de educación en salud se busca educar a la población sobre los niveles de atención en las clínicas a los cuales tienen derecho y a qué tipo de hospitales deben acudir en los determinados casos que se les puedan presentar, así como los cuidados iniciales que deben brindarle a enfermedades agudas con el fin de que no tengan la necesidad de presentarse a los servicios de urgencias, o en caso tal de que lo necesiten que lo hagan al centro de salud adecuado. Los programas de prevención buscan inmunizar a la población frente a enfermedades contagiosas de gran volumen como la influenza o demás virus, lo que evitaría la demanda de servicios de urgencias por dichas enfermedades, descongestionando así los servicios de urgencias del país.
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Soluciones a corto plazo
Señalización y delimitación adecuada de las diferentes áreas del departamento de urgencias
Dadas las falencias identificadas en los carteles que señalan las áreas de atención en el departamento de urgencias se hace necesario implementar diferentes métodos visuales que permitan tanto al personal médico como a los pacientes identificar todos los servicios dentro del departamento. Para el área de inscripción es necesario ubicar un aviso que permita a los pacientes que ingresan identificar cual es el sitio de inscripción ya que hasta el momento no se cuenta con ninguno. En el área de triage hace falta la delimitación del área de espera para la clasificación de triage así como un aumento en el número de sillas a fin de que los pacientes no esperen de pie a ser atendidos. También es necesario colocar un aviso que indique que dicha sala es de espera únicamente para pacientes de Triage y el aumento del tamaño de los avisos que indican el lugar de los consultorios de triage. En la zona de admisiones es necesario comunicar a los pacientes sobre el funcionamiento de las franjas amarillas ubicadas en el piso y también colocar avisos de mayor tamaño para que esta zona sea fácilmente identificable desde cualquier sitio del vestíbulo de entrada a urgencias. Por último se hace necesario la implementación de una zona de espera por consulta adecuada, con una cantidad de sillas suficientes para que los pacientes esperen allí. Esto permitirá reducir la impaciencia de los pacientes ya que los mismos no se encontraran de pie esperando debido a las pocas sillas disponibles, y también despejara los pasillos de transito del departamento de urgencias ya que allí se ubican las personas que esperan a ser llamados a consulta por la falta de un área de espera adecuada.
Capacitación del personal a la entrada de urgencias para orienta r a los pacientes.
Al ser identificado el tamaño del vestíbulo de entrada y la improvisación del área de inscripción como un inconveniente para el paciente con el fin de poder ubicarse en el departamento de urgencias y observar que el funcionario que permite el ingreso a urgencias no brinda ningún tipo de información, se determinó que hay una demora considerable desde que el paciente entra al vestíbulo de urgencias hasta que ubica la zona de inscripción. Surge entonces como solución que anularía este tiempo de demora el brindar capacitaciones a los funcionarios que se ubican en la entrada de urgencias para que le informen al paciente una vez ingresa al departamento las áreas a las que debe acudir para iniciar su proceso de atención en urgencias. Esta solución no
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representa costos económicos para la institución y maximiza tanto los tiempos de atención como el bienestar y la satisfacción del paciente.
Habilitación de un consultorio adicional para realizar t riage
Al estudiar la zona en la cual están ubicados los cubículos donde los médicos generales realizan la clasificación de triage (se tienen en la actualidad 2 cubículos habilitados) se observó que existe un escritorio adicional con un computador pero que no es operado por ningún médico. Dado el comportamiento de las llegadas de pacientes a este departamento de urgencias y la congestión presentada a determinadas horas del día en la sala de espera de triage, la habilitación de este cubículo para la atención con un médico general adicional serviría para descongestionar la sala de espera para triage.
Cambio en la forma de asignación de pacientes a cada consultorio para la valoración general.
De acuerdo al método observado en el que el departamento de urgencias asigna los pacientes a ser valorados en cada uno de los 6 consultorios y a la verificación de dicha hipótesis por parte de uno de los coordinadores del servicio de urgencias se determinó que esta distribución de los pacientes en cada consultorio no tiene en cuenta la afluencia de cada tipo de pacientes ( de acuerdo al triage ), y estos al ser asignados dependen del orden que elija el médico de cada consultorio para atender a los pacientes que le son asignados. Al realizar la recolección de datos sobre la cantidad de pacientes que acuden al departamento de urgencias en cada uno de los tipos de clasificación de triage se observó que los pacientes clasificados con triage III son los que en porcentaje más acuden a urgencias, y teniendo en cuenta que su condición médica no reviste mayor gravedad, son casi siempre los últimos en ser valorados, permaneciendo largos periodos de tiempo en el sistema aumentando el congestionamiento del mismo. En el grafico que se presenta a continuación se agruparon los pacientes de triage I y II, los cuales generalmente son hospitalizados, en un grupo y los pacientes que se presentaron con clasificación de triage III y IV en otro, los cuales corresponden a pacientes que acuden por sintomatologías que en la mayoría de casos requieren una valoración por parte del médico y alguno exámenes diagnósticos, siéndolos dados de alta sin la necesidad de ser hospitalizados.
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PACIENTES ATENDIDOS DE TRIAGE I Y II Y TRIAGE III Y IV DE ENERO DE 2010 A ABRIL 2012
Con el fin de lograr descongestionar las salas de espera por consulta mediante la pronta atención a los pacientes de triage III y IV sin descuidar a los pacientes de las otras clasificaciones de triage se plantea como solución la selección de ciertos consultorios para la atención de determinados niveles de triage. La solución planteada consiste en elegir dos de los seis consultorios disponibles para la atención de pacientes clasificados con niveles de triage III y/o IV así como la remisión de los pacientes de triage IV de menor gravedad a centros asistenciales de menor afluencia de pacientes. Los otros 4 consultorios se dedicarían a atender a los pacientes de triage I y II, para garantizar una atención rápida y eficiente.
Llamado instantáneo a urgencias sobre disponibilidad de camas de hospitalización Dado el nivel de ocupación que presenta el hospital y el porcentaje de ocupación de las camas del área de observación (100%) el presentar órdenes de subida a hospitalización en urgencias por lotes de 4 pacientes no minimiza el tiempo de servicio y es un factor determinante para que se aumente el Access Block dentro del departamento de urgencias. Esto se realiza para, según uno de los coordinadores de urgencias, para ahorrar desplazamiento del personal para las remisiones de hospitalización a urgencias. Se planteó la solución de que inmediatamente se tenga disponibilidad de una cama para hospitalización, se avise en urgencias para que se realicen los trámites necesarios para la hospitalización del paciente. Una vez se le avisa al paciente en los cuartos de hospitalización que le van a dar salida, se comunica a urgencias la
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meses
Pacientes atendidos por clasificacion de triage
I y II
III y IV
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disponibilidad del cuarto en un plazo aproximado de 45 minutos mientras se realizan trámites para cerrar historia clínica, facturación y aseo y desinfección del cuarto. En simultaneo se van realizando los trámites pertinentes del paciente a hospitalizar con su EPS para la autorización de la hospitalización y se procede a darle cuarto una vez hayan terminado estos trámites. Lo anterior con el fin de disminuir la estancia de cada paciente a ser hospitalizado, ya que no tendría que esperar a que existirá disponibilidad de 3 cuartos más para subir por lotes, sino que subiría inmediatamente se libere un cuarto.
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SIMULACIÓN
Simulación Sistema Actual
En base a los datos obtenidos inicialmente, luego del estudio del problema y el análisis de tiempos, se realizó un modelo para simular la situación del departamento de urgencias, considerando los datos iniciales obtenidos para los procesos que se llevan a cabo en la atención a los pacientes en el departamento. El modelo realizado para simular el funcionamiento actual del departamento de urgencias se presenta en el Anexo 1.
Con el fin de determinar el tiempo de calentamiento, inicialmente se corrió el modelo con una duración de 200 días y 10 réplicas. Se obtuvo un archivo de datos sobre la estadística del tiempo de ciclo para las 10 réplicas, el cual se importó a Excel. Allí se sacó el promedio para cada uno de los datos de las 10 réplicas, y se suavizo usando el método de promedios móviles, con un promedio móvil de 40. La siguiente grafica muestra la suavización de los promedios.
De acuerdo a la gráfica presentada se determinó que después de los 2776 pacientes el sistema se estabiliza, escogiendo así este número y el tiempo promedio que se demoró el paciente número 2776 en el sistema para determinar el tiempo de calentamiento. En base estos datos y el WIP encontrado en esta simulación se realizaron los cálculos necesarios para determinando el tiempo de calentamiento en 629 horas.
05
1015202530354045
1
15
2
30
3
45
4
60
5
75
6
90
7
10
58
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16
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29
43
80
45
31
Tie
mp
o d
e c
iclo
Pacientes
Promedio Movil de 40
62
Wip 156.7100 pacientes
W 35.47987389 Horas
Entidades 2776 Pacientes
To 629 Horas Tomando como referencia las recomendaciones de Banks, el cual dice que la longitud de la réplica de la simulación debe ser 11 veces el tiempo de calentamiento, se obtuvo el dato de la longitud de la réplica siendo esta de 6290 horas.
Longitud de réplica
Tiempo(horas) Numero observaciones
Periodo recolección datos 6290 27760
Duración simulación 6919 30536 Se ingresaron los datos de tiempo de calentamiento y longitud de la réplica y se corrió la simulación del servicio de urgencias en su estado actual. Los resultados obtenidos sobre porcentaje de uso y ocupación de los servicios, tiempos de los procesos y el tiempo de ciclo promedio para cada paciente se presentan a continuación.
UTILIZACION DE LOS RECURSOS DEL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
Los resultados obtenidos después de correr el modelo muestran que el recurso que más se utiliza en el departamento de urgencias es la sala de observación, la cual presenta una ocupación del 100%, siendo la principal causa del congestionamiento del servicio de urgencias del Hospital Universitario Mayor. La sala de emergencias del hospital, donde se atienden los pacientes más graves
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presenta un porcentaje de utilización del 41,92%, teniendo valores cercanos a este también los consultorios de consulta, la sala de hidratación y el servicio de admisiones. También se obtuvo los tiempos promedios de ciclo de los pacientes de acuerdo al triage, así como los tiempos de los pacientes de acuerdo al rumbo que toman dentro del departamento de urgencias. En la siguiente tabla se presentan los resultados. TIEMPOS DE PROCESOS TOTALES DE LOS PACIENTES EN EL SISTEMA TIEMPO EN HORAS
Tiempo de Ciclo 22.64
T en salir con exámenes 2.38
T en salir de observación sin hospitalización
141.08
T en salir sin exámenes 0.4390
T pacientes que hospitalizan 141.16
Tiempo en sistema pacientes triage 1 112.85
Tiempo en sistema pacientes triage 2 144.39
Tiempo en sistema pacientes triage 3 1.5084
El tiempo de ciclo promedio de cada paciente en este sistema es de 22.64horas, sin embargo es más exacto considerar el tiempo de ciclo de los pacientes de acuerdo a su clasificación de triage, ya que la proporción en la que llegan al departamento de urgencias no es el mismo. También se obtuvieron los datos de acuerdo al diagnóstico dado por los médicos, es decir, se obtuvo el tiempo de ciclo de los pacientes que fueron hospitalizados, los que estuvieron en observación pero fueron dados de alta, los de triage III que obtuvieron la salida después de la consulta y los que tuvieron que realizarse exámenes diagnósticos. También se obtuvo el dato sobre el número de unidades en proceso, el cual fue de 158 pacientes, demostrando que la cantidad de pacientes presentes en el sistema exceden la capacidad instalada.
Simulación con cambios propuestos
Dadas las posibles soluciones planteadas anteriormente para los problemas encontrados para el departamento de urgencias y su funcionamiento, por causas económicas y de inversión en infraestructura hay soluciones que son de largo tiempo de implementación por lo tanto no se consideraron en el nuevo diseño de un modelo con cambios que busquen reducir el tiempo de proceso. La realización de este estudio tiene como fin brindarle a las directivas del departamento de urgencias una propuesta que incluya modificaciones posibles, es decir de
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inversiones económicas razonables y de fácil implementación, o cambios en el funcionamiento del servicio que no incluyan modificaciones en el software que maneja los servicios de urgencias. En base a esto las soluciones que se implementaron en el departamento son las siguientes:
Contar con un médico y una enfermera adicional en Triage.
Usar 3 de los 6 consultorios para atender exclusivamente pacientes de triage 3, y los otros consultorios para atender pacientes de triage 1 y 2.
Recibir la orden de hospitalización de los pacientes en observación inmediatamente exista disponibilidad, cambiando el método de subir a hospitalización lotes de 4 pacientes.
Médico y Enfermera adicional en Triage
De acuerdo a las cifras obtenidas en el análisis de tiempos y a las estadísticas brindadas por la simulación del sistema se hizo evidente el nivel de congestión presente en el proceso de clasificación de los pacientes con el paso de las horas, teniendo así largas colas a la espera de ser atendidos. Una solución planteada a la coordinación de urgencias, la cual se hayo viable, es el posicionamiento de uno de los médicos generales con los que cuenta el servicio (22 médicos) y una auxiliar de enfermería para reforzar el área de triage , ya que se cuenta con un cubículo disponible para este proceso.
Consulta triage 3
De acuerdo al análisis de admisiones de pacientes por triage realizada anteriormente y al determinar que los pacientes que se presentan con triage III representan alrededor del 54%, una de las mejoras propuestas incluye la selección de las consultas de acuerdo a la clasificación de triage. Si tenemos en cuenta que los pacientes clasificados con triage IV son remitidos a otros centros asistenciales, el hospital atiende solo pacientes de triage I, II y III siendo los del último nivel de clasificación no solo los más numerosos sino los que deben esperar más tiempo para ser atendidos, causando congestión dentro del departamento no solo para los pacientes sino para los médicos que deben atender estas consultas. Dado que el factor de arribos es una mejora propuesta a muy largo plazo, el cual incluye planes de educación y prevención en salud, se buscó con esta mejora reducir los tiempos de permanencia de los pacientes con triage III dado que no van a ser hospitalizados, para que abandonen el sistema en el menor tiempo posible permitiendo que los nuevos pacientes que llegan puedan ser atendidos en el menor tiempo posible. La mejora planteada consiste en dejar 3 consultorios de atención para pacientes de triage III únicamente y los otros dos consultorios para pacientes de triage I y II. Para esto se tomaron datos de 248
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pacientes que atendieron en consulta y fueron clasificados en triage III, y por medio del Input Analyzer de Arena se busca ajustar este tiempo de proceso a una distribución de probabilidad, donde los resultados obtenidos se muestran a continuación.
El tiempo en consulta para pacientes de triage III se distribuye NORMAL con parámetros NORM (12.9, 1.95) minutos.
Exámenes Diagnósticos
Después de cambiar la configuración de la asignación de los consultorios para las consultas, se observó una disminución en la espera por los exámenes diagnósticos por parte de los pacientes de triage III a los que les fue formulado. Dado que los pacientes eran atendidos en un menor periodo de tiempo que en la configuración anterior, los médicos realizaban las remisiones a los exámenes diagnósticos inmediatamente terminaba la consulta con el paciente, contrario a lo que pasaba anteriormente ya que en determinados casos debían atender
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consultas de pacientes con triage I y II con urgencia dejando las remisiones para pasarlas en otro momento. En base a esto, luego de la configuración realizada se tomaron los tiempos de 233 pacientes, desde que terminaron la consulta, hasta que recibieron su diagnóstico en base a los exámenes que les fueron realizados. Mediante el Input Analyzer de Arena se buscó ajustar los tiempos de esta demora a una distribución de probabilidad para determinar sus parámetros.
El tiempo de espera para los exámenes diagnósticos y que a los pacientes de triage III les den salida se distribuye NORMAL con parámetros NORM (107, 16) minutos.
Observación
De acuerdo al método observado de hospitalización de pacientes en el Hospital Universitario Mayor, se propuso a la coordinación de urgencias solicitar en administración que los pacientes recibieran ordenes de hospitalización inmediatamente se encuentre una cama disponible. De esta forma se buscaba reducir los tiempos de estancia de los pacientes en observación al no tener que
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esperar un paciente por la disponibilidad de 3 camas más para que estos sean hospitalizados. Esta propuesta fue implementada por el coordinador de urgencias del hospital durante dos semanas, donde se tomaron los datos de los tiempos de estancias de 207 pacientes con el fin de determinar la efectividad de esta medida. Mediante el Input Analyzer de Arena se buscó ajustar los tiempos de proceso de observación a una distribución de probabilidad.
Los nuevos tiempos de observación se distribuyen NORMAL con parámetros NORM (72.1, 17) horas.
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De acuerdo al tiempo de calentamiento obtenido anteriormente, el cual nos da la longitud de la réplica (Tiempo de calentamiento de 629 horas y longitud de la réplica de 6919 horas) se realizaron diversos escenarios con el fin de analizar la combinación de las mejoras propuestas para determinar cuál configuración de las mejoras es más eficiente para el sistema. A continuación se presentan los diversos escenarios realizados para determinar cuál combinación de mejoras es más efectiva para el hospital. Los escenarios difieren en la cantidad de mejoras que incorporan en el modelo, buscando así determinar cuál mejora es significativa y si las interacciones entre estas lo son.
TABLA DE ESCENARIOS PROPUESTOS ESCENARIO MEJORA TRIAGE MEJORA
CONSULTORIOS MEJORA OBSERVACION
Escenario 1 SI NO NO
Escenario 2 NO SI NO
Escenario 3 NO NO SI
Escenario 4 SI SI NO
Escenario 5 SI NO SI
Escenario 6 NO SI SI
Escenario 7 SI SI SI
Escenario 8 NO NO NO
A continuación se presenta una descripción detallada de cada uno de los escenarios propuestos con los valores obtenidos en las variables que se están estudiando en cada modelo para determinar la eficiencia de las medidas propuestas.
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Escenario 1
Este escenario considera solamente el incremento en el personal en la zona de triage. La mejora consiste en la presencia de un medico adicional en la zona de triage como también de una enfermera. Los resultados obtenidos son los siguientes:
Los resultados obtenidos después de correr el modelo muestran que el recurso que más se utiliza en el departamento de urgencias es la sala de observación una vez más, presentando una ocupación del 100%, siendo la principal causa del congestionamiento del servicio de urgencias del Hospital Universitario Mayor. Esta mejora solo tuvo efecto en la estación de triage, en la cual si bien los tiempos de proceso no cambiaron, se redujo el porcentaje de ocupación del personal de esta estación dada la ampliación del mismo. Se pasó de tener un porcentaje de utilización del personal de triage de 19,54% en comparativo al 100% de observación, a 11,1% de utilización.
TIEMPOS DE PROCESOS TOTALES DE LOS PACIENTES EN EL SISTEMA DEL ESCENARIO 1
TIEMPO EN HORAS
Tiempo de Ciclo 22.6163
T en salir con exámenes 2.3771
Tiempo en salir de observación sin hospitalización
140.64
Tiempo en salir sin exámenes 0.4361
Tiempo pacientes que hospitalizan 140.72
Tiempo en sistema pacientes triage 1 111.95
Tiempo en sistema pacientes triage 2 144.06
Tiempo en sistema pacientes triage 3 1.5041
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Escenario 2
Este escenario considera solamente el cambio en la distribución de los consultorios para consulta, dejando 3 consultorios para la atención de pacientes de triage 3 y 3 consultorios para la atención de los otros tipos de pacientes. Los resultados obtenidos en este escenario se muestran a continuación:
TIEMPOS DE PROCESOS TOTALES DE LOS PACIENTES EN EL SISTEMA DEL ESCENARIO 3
TIEMPO EN HORAS
Tiempo de Ciclo 22.5908
T en salir con exámenes 2.2660
Tiempo en salir de observación sin hospitalización
141.09
Tiempo en salir sin exámenes 0.4849
Tiempo pacientes que hospitalizan 140.25
Tiempo en sistema pacientes triage 1 112.74
Tiempo en sistema pacientes triage 2 143.59
Tiempo en sistema pacientes triage 3 1.4659
Cabe resaltar que esta iniciativa propuesta si bien no reduce el tiempo de espera por la consulta si reduce el tiempo que los pacientes deben esperar por la realización de exámenes diagnósticos, lo cual acelerara su salida del sistema. Por esta razón se puede considerar como una alternativa de soporte a otras que lleven a la disminución en los tiempos de atención en consulta y en observación para los pacientes, con el fin de que estos obtengan sus boletas de hospitalización o la salida del servicio en el menor tiempo posible.
Escenario 3 Este escenario considera la mejora evidenciada al realizar los cambios en la forma de asignación de las camas de hospitalización y la manera en que esta información es entregada al departamento de urgencias. En este modelo se considera solamente el nuevo tiempo de estancia que tienen los pacientes en observación. Luego de correr la simulación, se evidenciaron reducciones en los tiempos de permanencia de los pacientes con triage 1 y 2 en el sistema, lo cual evidencia una mejor circulación de estos pacientes por el departamento de urgencias, obteniendo sus camas de hospitalización en un menor tiempo del que se tiene actualmente en el sistema. Los tiempos obtenidos son los siguientes:
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TIEMPOS DE PROCESOS TOTALES DE LOS PACIENTES EN EL SISTEMA DEL ESCENARIO 3
TIEMPO EN HORAS
Tiempo de Ciclo 22.4293
T en salir con exámenes 2.38
Tiempo en salir de observación sin hospitalización
131.25
Tiempo en salir sin exámenes 0.4394
Tiempo pacientes que hospitalizan 131.33
Tiempo en sistema pacientes triage 1 107.48
Tiempo en sistema pacientes triage 2 134.06
Tiempo en sistema pacientes triage 3 1.5055
Las reducciones significativas se evidenciaron en los tiempos de permanencia de los pacientes de triage 1 y 2, los cuales tuvieron reducciones respecto al modelo original de 5,37 horas para el paciente de triage 1 y 10,33 horas para los pacientes de triage 2.
Escenario 4
Este escenario considera las mejoras propuestas respecto a la estación de triage y al cambio en la configuración de los consultorios para atención. Los resultados obtenidos sobre los tiempos de proceso de acuerdo a cada tipo de paciente son los siguientes:
TIEMPOS DE PROCESOS TOTALES DE LOS PACIENTES EN EL SISTEMA DEL ESCENARIO 4
TIEMPO EN HORAS
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Escenario 5
Este escenario considera las mejoras propuestas sobre la estación del triage y el nuevo tiempo de observación derivado de la nueva forma de realizar las órdenes de hospitalización. Los resultados obtenidos sobre tiempos de proceso de acuerdo a cada paciente son los siguientes:
TIEMPOS DE PROCESOS TOTALES DE LOS PACIENTES EN EL SISTEMA DEL ESCENARIO 5
TIEMPO EN HORAS
Tiempo de Ciclo 22.42
T en salir con exámenes 2.3771
Tiempo en salir de observación sin hospitalización
131.28
Tiempo en salir sin exámenes 0.4357
Tiempo pacientes que hospitalizan 131.29
Tiempo en sistema pacientes triage 1 107.91
Tiempo en sistema pacientes triage 2 133.94
Tiempo en sistema pacientes triage 3 1.5007
Esta configuración de mejoras para el hospital nos permite determinar que se realizaron reducciones de tiempo considerables frente al modelo actual del sistema, sin embargo al comparar los tiempos con los del escenario 3 no varían sustancialmente.
Escenario 6
Este escenario considera las mejoras propuestas sobre el cambio en la configuración de los consultorios para atención de pacientes y la mejora realizada al servicio de observación en urgencias. Los resultados obtenidos sobre tiempos de proceso de acuerdo a cada paciente son los siguientes:
TIEMPOS DE PROCESOS TOTALES DE LOS PACIENTES EN EL SISTEMA DEL ESCENARIO 6
TIEMPO EN HORAS
Tiempo de Ciclo 22.39
T en salir con exámenes 2.27
Tiempo en salir de observación sin hospitalización
131.78
Tiempo en salir sin exámenes 0.4877
Tiempo pacientes que hospitalizan 132.25
Tiempo en sistema pacientes triage 1 107.58
Tiempo en sistema pacientes triage 2 134.95
Tiempo en sistema pacientes triage 3 1.4670
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Escenario 7
Este escenario considera las 3 mejoras propuestas para determinar si se reducen significativamente los tiempos de proceso de acuerdo a los pacientes que acuden al departamento de urgencias. Los resultados obtenidos después de correr el modelo muestran que el recurso que más se utiliza en el departamento de urgencias es la sala de observación una vez más, presentando una ocupación del 100%, siendo la principal causa del congestionamiento del servicio de urgencias del Hospital Universitario Mayor. Aun cuando se agilizaron los tiempos de algunos de los procesos en el departamento de urgencias, sigue presentándose gran ocupación dada la cantidad de llegadas que tiene el sistema y la longitud de los tiempos de los procesos que se llevan a cabo en el sistema. También se obtuvieron los tiempos promedios de ciclo de los pacientes de acuerdo al triage, así como los tiempos de los pacientes de acuerdo al rumbo que toman dentro del departamento de urgencias. Estos indicadores son los de más importancia en la medida en que muestran la efectividad de las soluciones planteadas para el servicio de urgencias, ya que si se logran reducir los tiempos de estancia de los pacientes en los departamentos de urgencias se prestara un servicio más efectivo y se lograra una descongestión del servicio en la medida que los pacientes lo abandonan en un menor tiempo que anteriormente. En la siguiente tabla se presentan los resultados obtenidos sobre los tiempos de los pacientes en el sistema de acuerdo a determinadas características.
TIEMPOS DE PROCESOS TOTALES DE LOS PACIENTES EN EL SISTEMA NUEVO
TIEMPO EN HORAS
Tiempo de Ciclo 22.4184
T en salir con exámenes 2.2682
Tiempo en salir de observación sin hospitalización
131.73
Tiempo en salir sin exámenes 0.4840
Tiempo pacientes que hospitalizan 131.29
Tiempo en sistema pacientes triage 1 106.59
Tiempo en sistema pacientes triage 2 134.20
Tiempo en sistema pacientes triage 3 1.4655
El tiempo de ciclo promedio de cada paciente en este sistema es de 28.30 horas, sin embargo esto promedia los tiempos de ciclo de todas las clasificaciones y tiene en cuenta la proporción con la cual llegan al sistema, de los pacientes razón por la cual no es el la estadística más precisa para determinar si se redujo el tiempo
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de permanencia de cada tipo de paciente que acude al departamento de urgencias. Es por esto que debemos considerar el tiempo de ciclo de los pacientes de acuerdo a su clasificación de triage para determinar si se cumplieron las intenciones de la coordinación del departamento sobre reducir los tiempos de permanencia de los pacientes en el sistema. Esta simulación con las mejoras establecidas nos permite determinar si son efectivas para el funcionamiento del departamento de urgencias, cuanto tiempo en promedio se reducirían los tiempos de permanencia de los pacientes y si se produce algún tipo de descongestionamiento en alguno de los procesos que se llevan a cabo en el departamento, así como el porcentaje de ocupación de los recursos de cada uno de los procesos (consultorios, médicos, enfermeras o camillas).
Diseño de Experimentos
Para determinar la significancia de cada uno de los escenarios se hace uso del diseño de experimentos para la realización de un análisis de varianza (ANOVA) donde la variable de estudio es el tiempo de ciclo de un paciente en el sistema y los factores son la mejora en el proceso de triage, el cambio en la distribución de los consultorios y la mejora en el proceso de observación. Se corrió un modelo para cada uno de los escenarios con el tiempo de calentamiento y la longitud de la simulación encontrada obteniendo así 10 valores para el tiempo de ciclo en cada uno de los escenarios, es decir un total de 80 datos tanto para la variable de estudio como para las variables de control. Se generó una base de datos con los valores obtenidos para cada uno de los escenarios y se importó al software STATA, en el cual se realizó el análisis de varianza para esta base de datos a fin de determinar la significancia de cada una de las variables así como de las interacciones entre estas.
Los resultados obtenidos en la realización del análisis de varianza para la base de datos creada se encuentran, en la siguiente tabla ANOVA tomada de los resultados del software utilizado:
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ANOVA DEL MODELO CON INTERACCIONES
Con base a estos resultados se pueden sacar conclusiones sobre la significancia del modelo utilizado y las significancias individuales tanto de las variables presentes en el modelo como de las interacciones entre estas. A un nivel de significancia de 0.05 podemos determinar que no existe ninguna interacción que sea significante ya que su P-valor excede el nivel de significancia en todos los casos. Dado que no son significativas, son incorporadas al error del modelo y se procede a correr un nuevo análisis de varianza sin las interacciones presentes, como se muestra a continuación:
ANOVA DEL MODELO SIN INTERACCIÓN
Para las variables analizadas individualmente se observa que tanto el aumento en el personal de triage como el cambio en la configuración de los consultorios para la atención en urgencias no son significativos al 5% de significancia dado que su P-valor es mayor a 0.05 por lo tanto no influyen significativamente en el tiempo de ciclo de los pacientes.
.
Total 1.61180759 79 .020402628 Residual .816083058 72 .011334487 consultor~s#triage .020947257 1 .020947257 1.85 0.1782 observacion# consultor~s#triage .002665274 1 .002665274 0.24 0.6292 observacion#triage .01066431 1 .01066431 0.94 0.3353 triage .015631462 1 .015631462 1.38 0.2441 observacion#consultor~s .000946963 1 .000946963 0.08 0.7734 consultor~s .001575901 1 .001575901 0.14 0.7103 observacion .743293369 1 .743293369 65.58 0.0000 Model .795724535 7 .113674934 10.03 0.0000 Source Partial SS df MS F Prob > F
Root MSE = .106464 Adj R-squared = 0.4445 Number of obs = 80 R-squared = 0.4937
. anova tciclo observacion## consultorios## triage
Total 1.61180759 79 .020402628 Residual .851306861 76 .011201406 triage .015631462 1 .015631462 1.40 0.2412 consultor~s .001575901 1 .001575901 0.14 0.7086 observacion .743293369 1 .743293369 66.36 0.0000 Model .760500732 3 .253500244 22.63 0.0000 Source Partial SS df MS F Prob > F
Root MSE = .105837 Adj R-squared = 0.4510 Number of obs = 80 R-squared = 0.4718
. anova tciclo observacion consultorios triage
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Sin embargo para el análisis de varianza realizado podemos determinar que a una significancia de 0.05, la mejora en el proceso de observación influye en el tiempo de ciclo de los pacientes dentro del departamento de urgencias.
CONCLUSIONES
La realización de los modelos permite comparar los escenarios con el fin de determinar si es conveniente para el departamento de urgencias del hospital en cuestión implementarlos y cuanto impacto tendrían estos cambios en las estancias de los pacientes que acuden a esta institución. Los cambios que se implementaron en los modelos se realizaron a los procesos en los que se observó mediante el análisis de tiempos que tienen mayores problemas de congestión y en los cuales los pacientes permanecen más tiempo. Se presentaron cambios en los tiempos promedios de estos procesos dadas las pruebas realizadas en el departamento de urgencias que permitieron tomar tiempos de procesos bajo ciertas modificaciones, los cuales fueron explicados anteriormente e implementados en el segundo modelos realizado. En cuanto a la ocupación, los tiempos de proceso y el porcentaje de utilización de los recursos que hacen parte de los procesos dentro del departamento de urgencias, se observaron pequeños cambios porcentuales en algunas de las estaciones del proceso de atención de pacientes dentro del hospital. La siguiente tabla muestra los resultados sobre los cambios en los procesos de los dos modelos de simulación, en los casos en los cuales se presentó.
RESULTADOS SOBRE CAMBIOS EN LOS PROCESOS
PROCESOS Tiempo promedio de procesos
Cambio en los tiempos Modelo
Actual Modelo con modificaciones
Exámenes Diagnósticos
148 minutos 107 minutos 41 minutos
Observación 78 horas 72.1 horas 5.9 horas
En la sala de observación de urgencias, el cual presenta el mayor índice de utilización a causa de su ocupación del 100%, no se presentaron cambios en estos indicadores. La modificación en el proceso de hospitalización de pacientes que llevaba a cabo la clínica permitió minimizar el tiempo que los pacientes permanecen bajo observación a espera de que sean hospitalizados en este centro
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asistencial. El valor que se tenía sobre el funcionamiento normal de este proceso era en promedio de 78 horas con una desviación estándar de 21,6 horas. Luego de cambiar la configuración con la cual se hacían las ordenes de hospitalización y el llamado de estas órdenes al departamento de urgencias y de la muestra de pacientes tomada para obtener los tiempos se obtuvo un tiempo promedio de estancia en la sala de observación de 72,1 horas y una desviación estándar de 17 horas. Esta reducción en el tiempo de permanencia de un paciente en la sala de observación de este departamento de urgencias de 5,9 horas ayuda a reducir el problema de Access Block presente en este sistema como a la vez mejorar la atención hacia el paciente en la medida que estos permanecerán menos tiempo en el departamento de urgencias. La reasignación de los consultorios para realizar consulta, 3 consultorios para triage III y 3 consultorios para los otros triage, produjo cambios significativos en la espera de los pacientes de triage 3 por los exámenes diagnósticos para que les dieran salida. Esto se produjo básicamente porque los médicos que atienden a los pacientes con nivel de clasificación de triage III realizaban la orden de remisión de exámenes en la consulta y cuando terminaba inmediatamente le entregaban la orden a la enfermera dado que el próximo paciente a ser atendido no revestía mayor gravedad y podía esperar unos pocos minutos para ser atendido. Con el modelo actual los médicos tenían que esperar en los consultorios a que las enfermeras periódicamente hicieran ronda por los consultorios para recoger las remisiones a los exámenes diagnósticos, teniendo que esperar más los pacientes para ser llamados a la realización de los exámenes. Bajo el formato actual de asignación se tenía, luego del análisis de tiempos, un tiempo promedio de espera de 148 minutos, sin embargo luego de la modificación realizada y los tiempos tomados en la nueva distribución se tuvo un tiempo de espera de 107 minutos con una reducción promedio en el tiempo de espera de 41 minutos y su porcentaje de utilización no tuvo variaciones relevantes. Con las reducciones en los tiempos de estos procesos obtenidos luego del análisis de los escenarios, se determinó que la mejor configuración para el departamento de urgencias, respecto a los tiempos de los procesos de acuerdo a su nivel de triage, al porcentaje de utilización de cada recurso dentro del departamento y tratando de optimizar el ambiente laboral de los funcionarios del departamento de urgencias, se determinó que el escenario 3, el cual contempla solo la mejora en el proceso de observación, es el más conveniente para el departamento de urgencias. También basándose en el diseño de experimentos realizado en el cual se determinó que las interacciones entre las tres propuestas no son significativas e influyentes en el tiempo de ciclo de los pacientes en el sistema como si lo es individualmente la mejora en el proceso de observación. A continuación se muestran los resultados obtenidos sobre los pacientes del escenario escogido.
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TIEMPOS DE PROCESOS TOTALES DE LOS PACIENTES EN EL SISTEMA DEL ESCENARIO 3
TIEMPO EN HORAS
Tiempo de Ciclo 22.4293
T en salir con exámenes 2.38
Tiempo en salir de observación sin hospitalización
131.25
Tiempo en salir sin exámenes 0.4394
Tiempo pacientes que hospitalizan 131.33
Tiempo en sistema pacientes triage 1 107.48
Tiempo en sistema pacientes triage 2 134.06
Tiempo en sistema pacientes triage 3 1.5055
Estos datos nos permiten concluir que luego de las modificaciones realizadas se logra una disminución en el proceso desde la entrada del paciente al departamento de urgencias hasta que recibe la orden de hospitalización y abandona la sala de observación para ser tratado en los pisos superiores del hospital. La causa principal de esta reducción se debe al cambio en la forma de hacer las órdenes de hospitalización, el cual redujo el tiempo promedio de estancia de los pacientes en este determinado proceso, permitiendo que los pacientes sean hospitalizados con más prontitud y que las camas de observación estén disponibles en menor tiempo para los nuevos pacientes que llegan a ocuparlas. Los pacientes que no ingresan a hospitalización, pero que reciben consulta presentan dos escenarios diferentes; aquellos que después de la consulta necesitaron exámenes diagnósticos estuvieron en el proceso menos tiempo que en el sistema actual y los pacientes que fueron dados de alta después de la consulta presentaron tiempos de servicio mayores que en el sistema original. Sin embargo luego de los análisis realizados se determinó que esta mejora propuesta no reduce significativamente el tiempo de proceso de los pacientes en el sistema. También se encontró que la proporción con la que llegan los pacientes al departamento de urgencias de acuerdo al nivel de triage no es igual para todos los niveles de clasificación de la urgencia. Los pacientes con clasificación de triage I se presentaron con un porcentaje de 3%, los de triage II 28%, los pacientes de triage III 54% y los de triage IV con un porcentaje de 15%. Como los pacientes de triage IV no son atendidos en consulta, una vez salen de triage salen del sistema por lo tanto su presencia solo es relevante en la ocupación de los médicos y las enfermeras demorando así la atención de los pacientes con otro nivel de clasificación de urgencia. Los pacientes de triage III presentan sintomatologías que no revisten mayor gravedad, sin embargo dado que se atiende en consulta primero a los pacientes con diagnóstico más urgente, estos pacientes deben esperar largos periodos de tiempo para ser atendido, siendo una de las causas de
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la congestión de este departamento de urgencias. Fue por esto que aunque se tomaron medidas para reducir el Access Block como lo fueron las modificaciones sobre las acciones que se llevan a cabo a la hora de hospitalizar un paciente también se tomaron medidas para reducir el tiempo de ciclo de los pacientes clasificados con triage III, con el fin de reducir la proporción de estos pacientes en el sistema y así tener más recursos disponibles para atender a los otros pacientes, mejorando la atención de los pacientes por el sistema y reduciendo su tiempo de estancia en urgencias. Para comprobar si se cumplió el objetivo trazado con las modificaciones realizadas se obtuvo mediante la creación de unas estadísticas en el software utilizado el tiempo de ciclo promedio para cada una de las clasificaciones de triage. Los resultados de la simulación de los dos modelos son los siguientes:
TIEMPO EN EL SISTEMA POR NIVEL DE TRIAGE Tiempo en horas Sistema Actual Sistema escenario 3
Tiempo en sistema triage 1 112.85 107.48
Tiempo en sistema triage 2 144.39 134.06
Tiempo en sistema triage 3 1.5084 1.5055
Las modificaciones realizadas al sistema lograron reducir el tiempo en el sistema de los pacientes clasificados con triage I, específicamente la modificación al método de realización de las órdenes de hospitalización. El tiempo en sistema para los pacientes de triage II, los que más se demoran en el sistema, se redujo significativamente debido a las modificaciones en la sala de observación, sin embargo son los que más tiempo permanecen en el sistema ya que la prioridad para ocupar las camas de observación la tienen los pacientes de triage I en este recurso, el cual es en el que más se demoran los pacientes en urgencias. Para los pacientes de triage III no se presentaron cambios significativos lo que evidencia que la modificación realizada no produce cambios relevantes en el tiempo de proceso de estos pacientes, producto del gran volumen de este tipo de pacientes en el sistema y la infraestructura insuficiente para atender de forma eficaz a los afiliados al servicio médico que presta la clínica.
Como conclusión general sobre el problema de estudio y luego de realizar un estudio detallado sobre el funcionamiento, recursos y problemas del departamento de urgencias del Hospital Universitario Mayor pueden asociarse las causas principales del Access Block y su presencia en el sistema como los factores determinantes en la congestión de este departamento y los tiempos prolongados de atención a los pacientes, especialmente de los pacientes clasificados en niveles de triage I y II. Con el fin de lograr una solución al problema recurrente de los servicios de urgencias en el ámbito colombiano es necesario tener en cuenta dos factores determinantes; demanda de la población por los servicios de urgencias e infraestructura de la red de hospitales del servicio de salud.
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La única solución viable y que causaría mejoras considerables en el sistema referente a la demanda y afluencia de la población a los departamentos de urgencias consiste en el desarrollo de programas de educación en salud para evitar presentaciones futuras a los departamentos de urgencias y la implementación de programas de prevención en salud (Forero et al. 2008). El desarrollo de programas de educación serviría para la prevención del desarrollo enfermedades controlables con comportamientos de higiene y cuidado básicos de la población, lo que reduciría en un futuro las llegadas de pacientes a los departamentos de urgencias especialmente de triage III. Por otro lado la implementación de programas de prevención en salud permite, si se realiza de una manera completa y ordenada, inmunizar a la población de enfermedades contagiosas por el medio ambiente o transmitidas por animales o la misma comunidad previniendo que los pacientes tengan que acudir a los servicios de urgencias para que sean atendidos. Estas dos medidas, las cuales están a cargo del estado, sumadas a un mejoramiento de la estructura del sistema de salud en Colombia, si se realizan buscando una cobertura nacional y el bienestar de la población colombiana pueden llegar a reducir la cantidad de llegadas a los departamentos de urgencias, reduciendo el congestionamiento en estos servicios al reducir el número de entradas al sistema. Referente a la reducción de la congestión de los departamentos de urgencias mediante modificaciones a los recursos de los hospitales, se concluye que la única manera de reducir los tiempos de los pacientes en estos sistemas y el que sean atendidos en un periodo de tiempo razonable para la solución de sus problemas de salud consiste en la cobertura total de la población por parte del sistema de salud, es decir mediante un aumento de la infraestructura de los hospitales y de la capacidad instalada de estos con el fin de que estén en capacidad de atender a toda la población. Sin embargo, no consiste solo en aumentar la infraestructura de los departamentos de urgencias, ya que debe desarrollarse un aumento de la capacidad instalada de todos los niveles del hospital, aumentando así la capacidad de camas de hospitalización lo que permitirá que los pacientes no tengan que esperar en urgencias por la disponibilidad de camas para hospitalización. Esto permitiría reducir el Access Block, problema causado por los principales factores de congestionamiento de los servicios de urgencias, siendo la única evidencia clara de solución a la reducción del congestionamiento, comprobado mediante el estudio realizado y acorde a las investigaciones realizadas por Forero y Hillman (2008).
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ANEXOS
ANEXO 1 - SIMULACIÓN SISTEMA ACTUAL
