REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO

FECHA ~&$k /2-11(/ QUOAD/MUNICIPIO, (3/~ JlIjOISTRIBUIOORA, GJ1.5C"- ASEGURAOORA, 'j,.)XiSEGURO, of u SUSCR:P~Z b I 2 q If ,3 s-:TIPO DE RECLAMO c=:J ITP Enfer~~dader -r= Muerte [=::J Exequias

ASEGURADO PRINCIPAL: ~ tt urrJtk .,.JJ 4t dl~ cc: 11~'to70/(/

ASEGURADO AFECTADO: r-_----A-- __......,,,_---Cc.,-------RECLAMANTE: _..,...,jt.-v_(;-:=-o____:.__;_:____;__~_A.,.....'j=----v-:a;--- CC: '12 t..t.30 b ~s:PARENTESCO' 7T C/ NUM. POllZA: 00 cr 1g )0.TELEFONO DE CONTACTO' .5CO 33 b 2,(.3 s-: CELULAR: -----------------DIRECCI6N DE CORRESPONDENCIA},_,.____z,t:___6_0__ *_I_D_<!-_-_1_3 _DEPARTAMENTO: 44~ u..Y

• DOCUMENTOS ANEXOS

~

POR MUERTE: SI ES POR EXEQUIAS:

Fotocopla de cedula asegurado principal C:=J Factura or-gina de gastos funerarios

Registro Civil de defuncion 0 fotocopia autenticada C:=J Registro civil de defuncion 0 fotocopia

Fotocopia de la poliza (si es PAP) autenticada

Fotocopia documento de identidad de los beneficiariosC:=J Certificacion de la fiscalia, necropsraHistorla dlnica completa 0 acta de revanrarnlento de cadaver

c:::J Oedaraclon Extrajuicio C:=J Fotocopla ceduia persona que asurmo

c::J Registro civ;1 de matrimonio y nacimientos

~ Certificacicn de la f.scalia, necropsia

gastos funerar os y 0 aseguraco principalHistona CI mea

levantamiento de cadaver

Documentos que apruebe call dad de

propietario, arrendatario 0 poseedor

(solo doble cupon)

Ultima factura de gas debidamente pagadaOtros _

Documentos que propietario, apruebe

calidad de arrendatario 0 poseedor

(si es doble cupon)

Fotocopia de la cedula del fallecido

Ultima laGura oe gas debidarnente pagaca

SI ES POR INCAPACIDAD TY P 0 ENFERMEDADES GRAVES:

c:::J Fotocopia de cedula del asegurado

c:::J Ultima factura de gas debidamente pagada

[=::J Historia dlnica

[=::J Calificacion de invalidez

c::J Fotocopia de la poliza (si es PAP)

c::J Documentos que apruebe calidad de propietario, arrendatario

o poseedor (si es doble cupon)c::J orros _

OBSERVACIONES: _

Remitido a: tbO!,.. fy

Barranquilla,4 de Agosto de 2014

SenoresLIBERTYSEGURO/GASES DELCARIBECIUDAD

REF:RECLAMACIONSEGURO

Respetados Senores

Con la presente estamos solicitando a ustedes se sirvan tramitar el pago del segura tomada pormi madre OFELIAAGUDELO DE ZAPATA, identificada con cedula de ciudadania N" 21.640.709

quien fallecio el dia 26 de Julio de 2014, para 10 cual estamos adjuntando la siguientedocurnentacion solicitada por ustedes:

Fotocopia de la cedula de la Fallecida

Fotocopia de la cedula de los beneficiarios ( Julio Cesar Martinez Agudelo y Luz Mila ZapataAgudelo).

Certificado de defuncion

Epicrisis expedida por la clinica bonadona.

Copia de Historia Clinica

Cualquier informacion adicional, favor hacermelo saber a traves de mi nurnero de celular3003362135.

Uncordial salUdO~

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5E EA~,v t: DEL ><!!,S£I,-E lW::Jl() OPQO.'iIot "''0£,,:. ~DE lOS S~OMCIOS O'JE r;zy,' 'i}, _ - f~"01' e. E'Vo!l£L TEAAI-OI"IOCOlUol6:A'oiOC:.AUSI!lA SEGII'<{'''' - ORUPO ASEGURAIIlE Y EDAOES......,....., ... 100\1'............ ---- c:.5 __ el~dlaa.~ .... bMaldela..,... porlcl~_Qo---'''''''''''''

GRUPe BASItO CASADOASEQ,'VoOO CE LAS coeER'T\IRAS BASlCAS Of • ~ J.OE~ DE 10 ... -os C""Y.JGE o ::t!.lPolo·.E'1O(APERi.! ... E'" DEl ASE~ DE llo.S C08ER -1o.S BI<SICAS DE LA POl,z' Uf'.O" CE 7(1 .... :)5 HUOS DEL'S£GL" :O:lE LAS C08EQ-:RASSASICAS DE"<I'O.;:,t. !l£SOE E S€'-O '..!ES Of E o.=:,z Y\'n;'lRES DE JO.. ·.05

CLAUSULATERCERA- CAoRACTE~ISTIC"'SOE lOS SE:h'"CIOS EXEOU....LES 08JETO OE LACOSEllTURA ... "OEM'IZARSERVlCIOS IIoJCIAlES

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AVOR NO _ S~eRE El. CODIGO28,000

REPUBLICA DE COLOMBIA

ORGANIZACION ELECTORALREGISTRADURfA NACIONAL DEL ESTADO CIVIL

REGISTRO CIVIL DE DEFUNCI6N IndicativoSerial 08633698

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(.!)wa:::woctzUu::o~~~..J«ZC;ii:o

Datos de la oficina de reoistro

Clase de oficina Regislradurla I I Notarla ~ I Consulado I Corregimiento Insp. de P04lCiaI I C6digo 10 2~P ••• OeNrtamento - Munlel 10· C Im""l0 elo In.~ d. Polk:•

NOTARIA 5 BARB.AN QJILLA COLOMBIa ATLANTICO BAHRANQOILLA. • • • • ••••Datos dellnscrito

Apellidos y nombres completos

AGUDELO DE ZAPATA OFELU • • • • • • • • • • • • • • . • • • • • • ••Documento de identiticacion (Clase y numero) Sexo (en letras)

00 21. (4.0.709 . FEMENDfO•• • • • • . • •• .. • • • • • • • • • • • • ·..Datos de fa defunci6n

Lugar de Ia Oefuna6n Pais· Departamento MunoaptO • Corregmento elo InspecclOll de POIocIa

OOLOMBIA ATLANTIOO BARRANQUILLA • • • • • • • • • · • . • •••Fecha de III defunCl6n Hora Numero de certJflCado de defunoOn

Mo 121011141 Mes ~ ~ IL I Ola 1216 03,00 - 70971920-3 • •• • • • •Presuncl6n de muerte

Juzoado Que proflere la sentencia Fecha dela sentenaa

• • • • • • • • • • • • • .. • • • ~no J J • ~ • }1es • ~ ~ .Ola. I•. 1•.Oowmento presentado I Nombte Y c.rgo delluooonono

AutonuCl6n judicjal D CeItifJcado Medico [!] IDR DAVID MARQtEZ ARENIS 11931180j ~

Datos del denuncianteApeilidos y nombres completos

LORA RRSTREl?o JUAN OAmLO • • • • • • • • . ", • • • • • • • • • • ••••Docurnentos de idenllficacion (Clase y numero) IJ r-. Fjrma

00 1.149 834 .528 • • • • • • • • • ••••• t[fJtA L (f)f(A j)Primer testiQo

ApeUodos y nombres compietOS

• • • • • • • · • · • • • • • • • . .....•• • • • • • • • • •• • •

OocumentOi de ldenli!icaaOn (Clase y numero) FII1'I\a

• • . . • ,. • • • · · • • • • • .. • • .....• • • • • • • • • • • •r

Sea undo testiaoApellidos ~ nombres completos

• · • · · · · · • • . • • • · · ......• • • . • • • • • . • · · • .

Oocumenlos de identlficact6n IClase 'lnumerol I FarmaI

IL· .• ?.v,.-,;;,~ ,• • • • . . . . . . • • • . . .. . • · . · · . • .' ;...,,,,\:.-1J • ••j]P • •

Fecha de inscripcion Nom" .....Joel a6~. ~j t?)~- I P' -: ...

12:0 :1141 ~UILI ~8)~ ~ r r:·~Mi ~rCJ.r t~;::1Allo Mes Dia E iUU)Q JO ?RO~ lotariu~

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ESPACIO PARA NOTAS / · -, ••C)frOJI (I ~u Il.b.\l.~~'

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CONFIOENCIAl

Republica de Colombia

CERTIFICADO DE DEFUNCIONANTECEDENT: PARA EL REGISTRO CIVIL

NUMERO DELC!:RTIFICADOIr- -7-0-9-7-1-9-2-0---3-~DE OEFUNC10N .

DANE

lLos CE.!OS q~e el DANE SoflCl'9 en est" fOfmulatlO, sen estr.ctamOO!d con~tJes estanpro.egioos b<1joleservB estadi~nca PO' ta L.ey 79 oe 1993. ArticulO 5,",

(Consulte Instrucciones al res paid a)

LUGAB DONOEOCUPRIO LA DEFUNCI6NDepartam~nlo

~ Ca~·. ",unlClpal

Oce~!ro poblad",, _

oRur-,I di6perlo

MunicipioBc..W'c,n

npODEDEFUNCION -----o Folll

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~NO 'eiDI:O-} Mo. Hor",

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AREA DONDE OCURRIOLA OEFUNCION

~;EXODEL FALLECIOO ,AOELLlDO{Sj Y NOM6RE(S} DEL FALLECIOO (TAL COMO FIGURAN EN EL DOCU' ENTO 0:: ios"r!m~' .pe!1dO_/ I Sec; :"'I(jo &OJ;'ltdo.:z

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(20 Feme~lnoolndelerminado

TIPO DE DOCUMENTO DE IOENTIFICACION DEL FAlLECIOOo R..."9"-~·ro• or. 0 e!<l oe 1Oer:::la!:l ~ C6e a oa r: ~'ll3It:'

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NUMERO DE DOCUUEtlTO DE '::iENTlFiCAC JSDEL FALlEC'OO (TAl CC'1Q ",GURA. EN E_DOCUMEHTO DE IDEHTTCAD

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EPICRISIS Pagina 1 De2DATOS PERSONALES

APELLIDOS:AGUDELO DE ZAPATA NOMBRES:OFELIA

EDAD: 66 ANOS SEXO: 2 IDENTIFICACION:CC 21640709 RA."JGO:C TIPO USUARIO: '!

TE~EFON03205419703 DIRECCION:CALLE 59 NO 10C-20 EMPRESA:COOMEVA EPS S.A. ONCOLOGICO HOSPITALIZADO

Fechade iniciacion:10/07/2014 Servicio:HOSPITALI ZAC ION PABELLON EMANUEL

Fechade terminacion:26/07/2014 Servicio:HOSPITALIZACION PABELLON EMANUEL

Especialidad: ONCOLOGIA CLINICA

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

CA DE PULMON SOBREINFECTADO METASTASICO A CUELLO Y CEREBRO EN CUIDADOS PALIATIVOS

PROCEDLiMIENTOS QUIRURGICOSNINGUNO

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

PACIENTE CON ANTECEDENTE DE 6 MESES DE TUMOR DE PULMON LESION METASTSICA EN CUELLO -MTS DEADENOCARCINOMA POCO DIFERENCIADO. 11-12-2013 DRA BERTILLER. LO CUAL YAREALIZO 50 CICLO DE QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO-PACLITAXEL, CON RADIOTERAPIA RECIENORDENADA 10 SECCIONES , PERO QUE LAS PUDO INICIAR, YAQUE FUE ORDENADA HACE 3 DlAS QUE FUESU DIA EGRESO DE ESTA INSTITUCION LO CUAL ESTUVO HOSPITALIZADA POR NEUMONIA. SE ENVIA ACASA CON OXIGENO DOMICILIO Y RADIOTERAPIA PALIATVA, PERO INGRESA QUIEN REFIERE EL FAMILIARNO TOLERA VIA ORAL DIFICULTAD PARA DEGLUTIR ASTENIA MARCADA, VOMITOS CON SANGRE ABUNDANTEPOR LO QUE ES TRAIDA A ESTA INTITUCION . LO CUAL INGRESA EN MAL ESTADO GENERA, PRESENTADOCONVULCION LO CUAL FUE TRATADA, ES VALORADA POR ONCOLOGO EN TURNO DR ANGEL QUIEN ORDENAHOSPITALIZARANTECEDENTES PERSONALESPATOLOGICOS: CA DE PULMON, NIEGA HTA DIABETES 0 OTRA ENFERMEDAD CX: NIEGA ALERGIAS:GENTAMICINA TRANSFUSIONES (+) 2 UGRE HACE 22 ANOS FX: NIEGAEXAMEN FISICO DE INGRESO: MAL ESTADO GENERAL, SOMNOLIENTA.CON LESION TUMORAL EN CUELLOIZQUIERDO.TORAX:ABOLIDO MURMULLO VESICULAR EN HEMIORAX IZQUIERDO, Y EN BASE DERECHA CONMOVILIZACION DE SECRECION Y CREPITOS

RESUMEN DE LA EVOLUCIONPACIENTE FEMENINA DE 66ANOS DE EDAD CON OX DE CA DE PULMON ESTADIO IV METASTASICOA CUELLO•Y SNC EN MANEJO PALITIVO, INGRESO POR CUADRO CLINCIO DE SOMNLONECIA Y DETERIRO DE ESTADOGENERAL, INGRESA A SERVICIO DE URGENCIAS DONDE ES VALORADA POR OCNOLOGI CLINCIA DECIDEN

HOSPITALZIACION PARA MANEJO MEDICO INCIIO DE SOPROTE VITAL BASICO Y OPTIMIZACIONDE ESTADOGENERAL. PACIENE CON MALA EVOLUCION CLINICA CON DETERIRO PROGRESIVOD E ESTADO NEUROLOGICO Y

PATRON REPSIRATORIO, EN MANEJO CON SOPROTE VITAL BASICO CON ENFERMEDAD ONCOLOGICA AVANZADA

/NCURABLE, SEEXPLICA FAMILAIRES ALTO RIEGO DE FALLECER A CORTO PLAZO. EL DIA 26/07/2014 SE

ACUDE LLAMADO DE ENFERMERIA, ENCUENTRO PACIENTE SIN RESPUESTA A LLAMADO VERBAL NI ESTIMULOS

DOLOROSOS, AUSENCIA DE MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS, NO PERCEPCION DE SIGNOS VITALES, PUPILASMIDRIATICAS, PACIENTE EN MANEJO PALAITIVO POR ENFERMEDAD AVANZADA , SE ENCONTRABA EN

SOPROTE VITAL BASICO, SE DECLRAR FALELCIDA A LAS 03:05 AM DEL 26/07/2014.SE EXPLICA Y DANCONDOLENCIAS A FAMILIARES

COMPLICAC IONE SFALLECIDA

CONDICION DEL PACIENTE A LA FINALIZACIONFALLECIDA

PRONOSTICO

NO APLICA

RECOMENDACIONES

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