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Tabla de contenido 1. Introducción..................................................................................................................................... 5
2. Antecedentes .................................................................................................................................. 6
2.1 La complejidad de la señal fisiológica ....................................................................................... 6
2.2 Actividad eléctrica del corazón .................................................................................................. 7
2.3 Las contracciones uterinas ........................................................................................................ 9
2.4 Características de las contracciones uterinas ......................................................................... 10
2.5 Evolución de las contracciones uterinas a lo largo del embarazo y el trabajo de parto ......... 11
3. Recursos y Materiales ................................................................................................................... 12
4. Plan de trabajo .............................................................................................................................. 13
5. Metodología .................................................................................................................................. 13
5.1 Preprocesamiento ................................................................................................................... 13
5.2 Análisis en el dominio del tiempo ............................................................................................ 17
5.3 Análisis no lineal ...................................................................................................................... 17
5.4 Análisis estadístico .................................................................................................................. 19
6. Resultados ..................................................................................................................................... 20
7. Análisis y Discusión de resultados ................................................................................................. 75
8. Limitaciones del experimento ........................................................................................................ 75
9. Conclusiones .................................................................................................................................. 76
10. Referencias Bibliográficas ........................................................................................................... 76
3
Lista de figuras
Figura 1. Esquema que representa el sistema de conducción cardiaco y sus ondas características
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….7
Figura 2. a) Localización de los marcapasos uterinos. b) Sentido de propagación de la onda contráctil. ............................ 9
Figura 3.Triple gradiente descendiente .............................................................................................................................. 10
Figura 4 La evolución de la espontaneidad de las contracciones uterinas a través del ciclo del embarazo se muestra en el
área rayada y del lado izquierdo la escala [11]. .................................................................................................................. 11
Figura 5. Segmento de registro ECG. .................................................................................................................................. 14
Figura 6. Ejemplos de interferencia del ECG fetal en la señal de ECG materno. Detección de la onda R con MatLab. En la
imagen se observa en rojo tres posibles ondas R detectadas correctamente, sin embargo, el espacio temporal entre ellas
es muy pequeño, por lo que podría tratarse de interferencia debida al ECG fetal. ............................................................. 14
Figura 7. Valores corregidos manualmente con ayuda del cursor de MatLab. .................................................................. 15
Figura 8. Ejemplo de periodos largo entre ondas R. ........................................................................................................... 15
Figura 9. Ejemplo de latido ectópico. Los periodos largos eran removidos del CTG para no afectar la morfología. .......... 16
Figura 10. Registros invertidos. .......................................................................................................................................... 16
Figura 11. Ejemplos de saturación del amplificador ........................................................................................................... 17
Figura 12. Análisis de fluctuaciones sin tendencia [25] ...................................................................................................... 19
Figura 13. Grafica de la paciente 1, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG. .............................. 20
Figura 14. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 1. ........................................ 22
Figura 15. Diagramas de cajas para la paciente 1. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1 ............................................ 23
Figura 16. Grafica de la paciente 2, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG. .............................. 24
Figura 17. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 2. ........................................ 26
Figura 18. Diagramas de cajas para la paciente 2. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1 ............................................ 27
Figura 19. Grafica de la paciente 5, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG. .............................. 28
Figura 20. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 5. ........................................ 30
Figura 21. Diagramas de cajas para la paciente 5. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1 ........................................... 31
Figura 22. Grafica de la paciente 7, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG. .............................. 32
Figura 23. Diagramas de cajas para la paciente 7. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) ............................................ 36
Figura 24. Grafica de la paciente 8, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG. .............................. 38
Figura 25. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 8. ........................................ 39
Figura 26. Diagramas de cajas para la paciente 8. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1 ............................................ 40
Figura 27. Grafica de la paciente 11, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG. ............................ 41
Figura 28. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 11. ...................................... 44
Figura 29. Diagramas de cajas para la paciente 11. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1 .......................................... 45
Figura 30. Grafica de la paciente 12, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG. ............................ 46
Figura 31. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 12. ...................................... 48
Figura 32. Diagramas de cajas para la paciente 12. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1 .......................................... 49
Figura 33. Grafica de la paciente 13, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG. ............................ 50
Figura 34. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 13. ...................................... 52
Figura 35. Diagramas de cajas para la paciente 13. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1 .......................................... 53
Figura 36. Grafica de la paciente 14, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG. ............................ 54
Figura 37. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 14. ...................................... 56
Figura 38. Diagramas de cajas para la paciente 14. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1 .......................................... 57
Figura 39. Grafica de la paciente 16, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG. ............................ 58
Figura 40. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 16. ...................................... 61
Figura 41. Diagramas de cajas para la paciente 16. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1 .......................................... 62
Figura 42. Grafica de la paciente 26, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG. ............................ 63
Figura 43. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 26. ...................................... 66
Figura 44. Diagramas de cajas para la paciente 26. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1 .......................................... 67
4
Figura 45. Grafica de la paciente 27, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG. ............................ 68
Figura 46. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 27. ...................................... 70
Figura 47. Diagramas de cajas para la paciente 27. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1 .......................................... 71
Figura 48. Grafica de cajas realizado con la prueba estadística T de student para el parámetro 1. ............................... 72
Figura 49. Grafica de cajas realizado con la prueba estadística T de student para el parámetro de frecuencia cardiaca. 72
Figura 50. Gráfica de cajas obtenida con la prueba estadística Kruskal Wallis para el parámetro RMSSD. ...................... 73
Lista de tablas
Tabla 1. Actividades. ........................................................................................................................................................... 13
Tabla 2. Cronograma. ......................................................................................................................................................... 13
Tabla 3. Valores promedio correspondiente a la paciente 1. .............................................................................................. 21
Tabla 4. Características de la paciente 1. ............................................................................................................................ 21
Tabla 5. Características del producto de la paciente 1. ....................................................................................................... 21
Tabla 6. Valores promedio correspondiente a la paciente 2 ............................................................................................... 25
Tabla 7. Características de la paciente 2 ............................................................................................................................. 25
Tabla 8. Características del producto de la paciente 2. ....................................................................................................... 25
Tabla 9. Valores promedio correspondiente a la paciente 5. .............................................................................................. 29
Tabla 10. Características de la paciente 5. .......................................................................................................................... 29
Tabla 11. Características del producto de la paciente 5. ..................................................................................................... 29
Tabla 12. Valores promedio correspondiente a la paciente 7. ............................................................................................ 33
Tabla 13. Características de la paciente 7. .......................................................................................................................... 33
Tabla 14. Características del producto de la paciente 7. ..................................................................................................... 33
Tabla 15. Valores promedio correspondiente a la paciente 8. ............................................................................................ 37
Tabla 16. Características de la paciente 8. .......................................................................................................................... 37
Tabla 17. Características del producto de la paciente 8. ..................................................................................................... 37
Tabla 18. Valores promedio correspondiente a la paciente 11 ........................................................................................... 41
Tabla 19. Caractesisitcas de la paciente 11. ........................................................................................................................ 41
Tabla 20. Caractesisitcas del producto de la paciente 11. ................................................................................................... 41
Tabla 21. Valores promedio correspondiente a la paciente 12. .......................................................................................... 45
Tabla 22. Caractesisitcas de la paciente 12. ........................................................................................................................ 45
Tabla 23. Caractesisitcas del producto de la paciente 12. ................................................................................................... 45
Tabla 24. Valores promedio correspondiente a la paciente 13 ........................................................................................... 49
Tabla 25. Caractesisitcas de la paciente 13. ........................................................................................................................ 49
Tabla 26. Caractesisitcas del producto de la paciente 13. ................................................................................................... 49
Tabla 27. Valores promedio correspondiente a la paciente 14. .......................................................................................... 53
Tabla 28. Caractesisitcas de la paciente 14. ........................................................................................................................ 53
Tabla 29. Caractesisitcas del producto de la paciente 14. ................................................................................................... 53
Tabla 30. Valores promedio correspondiente a la paciente 16. .......................................................................................... 57
Tabla 31. Características de la paciente 16 ......................................................................................................................... 58
Tabla 32. Características del producto de la paciente 16. ................................................................................................... 58
Tabla 33. Valores promedio correspondiente a la paciente 26 ........................................................................................... 62
Tabla 34. Caractesisitcas de la paciente 26. ........................................................................................................................ 63
Tabla 35. Caractesisitcas del producto de la paciente 26. ................................................................................................... 63
Tabla 36. Valores promedio correspondiente a la paciente 27. .......................................................................................... 67
Tabla 37. Caractesisitcas de la paciente 27. ........................................................................................................................ 67
Tabla 38. Caractesisitcas del producto de la paciente 27. ................................................................................................... 67
Tabla 39. Características promedio de la población............................................................................................................ 71
Tabla 40. Valores promedio grupal ..................................................................................................................................... 71
5
1. Introducción
En la actualidad se sabe que el embarazo está asociado con múltiples cambios fisiológicos, incluyendo cambios sustanciales en el sistema cardiovascular. Durante el embarazo el sistema nervioso autónomo (SNA) ayuda a la embarazada a adaptarse a las diferentes etapas del embarazo. El balance autonómico también afecta el grado con el cual la frecuencia cardiaca (FC) varía latido a latido. Los estudios de la VFC en las mujeres embarazadas son importantes porque pueden revelar la dinámica del SNA como respuesta a diferentes estímulos fisiológicos internos y externos [3, 20, 21].
Actualmente en la clínica no se utiliza el monitoreo de la VFCM como una
herramienta para conocer cómo se está desarrollando el embarazo en general, ni mucho menos para conocer si durante el parto hay sufrimiento materno innecesario, sino que se enfoca más hacia el bienestar del feto. La VFC es una de las muchas herramientas que se pueden utilizar para evaluar la dinámica de control del SNA.
El embarazo es un proceso fisiológico natural y no debe representar un factor de
riesgo para la salud de la mujer y el producto, mucho menos ser un factor de muerte para ambos; sin embargo la muerte ocasionada por complicaciones relacionadas con el embarazo, trabajo de parto, parto y puerperio es uno de los principales problemas de salud de las mujeres en edad reproductiva. En 2007 se produjeron en México 1136 defunciones por mortalidad materna, es decir, poco más de 3 mujeres murieron diariamente en nuestro país debido a complicaciones en el embarazo, el trabajo de parto, el parto o el puerperio. [1]. Diversos autores [6,3,7,22,23] han estudiado la VFCM durante diferentes etapas del embarazo o haciendo estudios comparativos con mujeres no embarazadas y han encontrado que la variabilidad tiende a disminuir durante la primera etapa del embarazo y en las posteriores se ven pequeños cambios , estudios en este campo [15,16 ,17 , 18, 19] han sido realizados por el Grupo de Monitoreo Electrónico Materno-Fetal (laboratorio de ingeniería de fenómenos fisiológicos perinatales) . Sin embargo, no hay ningún estudio previo reportado que relacione la dinámica del SNA y las contracciones uterinas, por lo que el estudio tiene una ventaja competitiva en ese aspecto, por lo que el modelo de negocios va encaminado al campo de la investigación médica. Hipótesis
El trabajo de parto representa un estímulo importante al sistema de control cardiovascular de la mujer embarazada, en condiciones normales (sin patologías) no se alterara de manera importante la dinámica del sistema de control autonómico (valores del
exponente fractal cercano a la unidad). Objetivo Estudiar la dinámica del SNA durante el trabajo de parto por medio del análisis no lineal de la VFCM.
6
Los objetivos específicos son:
Evaluar el trabajo de parto por medio de las variaciones en las contracciones uterinas.
Obtener los registros de VFCM durante el trabajo de parto a partir del registro de ECG de manera no invasiva.
Evaluar el comportamiento del sistema nervioso autónomo por medio de herramientas de análisis del tiempo y de análisis no lineal a través del estudio de la VFCM.
Definir si existe una relación significativa entre el rango dinámico de la variabilidad de la frecuencia cardiaca materna (VFCM) y las contracciones uterinas por medio de un análisis estadístico.
Analizar estadísticamente los resultados obtenidos y contrastarlos con la hipótesis, de acuerdo con los fundamentos teóricos y la experiencia reportada en la bibliografía consultada, generar conclusiones.
Realizar el informe escrito con toda la información recabada. 2. Antecedentes 2.1 La complejidad de la señal fisiológica
La VFC se define como las variaciones de los periodos entre latidos cardiacos
consecutivos en el tiempo y es predominantemente dependiente de la regulación
intrínseca de la FC. Se piensa que la VFC refleja la habilidad del corazón para adaptarse a
los cambios circunstanciales al responder y detectar de manera rápida los estímulos
impredecibles. La VFC tiene un gran potencial para evaluar el papel que desempeñan las
fluctuaciones del sistema nervioso autónomo en individuos sanos y con patologías con
diversos trastornos cardiovasculares y no cardiovasculares [4].
La VFC es una señal útil para el entendimiento del estatus del SNA. El SNA tiene
dos componentes; la actividad simpática, la cual ocurre en respuesta a factores como el estrés, el ejercicio y enfermedades cardiacas, causando un incremento en la FC; y la actividad parasimpática, que es el resultado de funciones de los órganos internos, traumas y reacciones alérgicas, causando una disminución de la FC.
Se ha visto que la VFC se ve afectada por varios factores como la respiración, la
edad, el género, uso de medicamentos y drogas, y por patologías tales como la diabetes, fallas renales y fallas cardiacas [10].
7
2.2 Actividad eléctrica del corazón
Para que la contracción cíclica del corazón se realice en forma sincrónica y ordenada, existe un sistema de estimulación y conducción eléctrica compuesto por fibras de músculo cardíaco especializadas en la transmisión de impulsos eléctricos. Aunque el corazón tiene inervación por parte del sistema nervioso simpático, late aun sin estímulo de éste, ya que el sistema de conducción es auto excitable. Es por esto que un individuo carece de control voluntario sobre los latidos de su corazón.
El sistema de conducción se compone de: el nódulo sinusal, el nódulo auriculoventricular, el haz de Hiss, con sus ramas derecha e izquierda y las Fibras de Purkinje. El ciclo cardiaco se inicia con la despolarización cardíaca y debe transmitir ese impulso eléctrico desde las aurículas hacía los ventrículos.
En 1996, Sato [5], examinó los efectos de la estimulación de nervios parasimpáticos
pélvicos y nervios simpáticos hipogástricos en ratas no embarazadas y observó que la
estimulación eléctrica del nervio aferente pélvico con una intensidad supramáxima
inducida, marcó un incremento del flujo sanguíneo uterino acompañado de contracciones
uterinas. Por otra parte, la estimulación del nervio aferente hipogástrico causa
decremento en el flujo sanguíneo uterino acompañado de igual forma de contracciones
uterinas. Se llegó a la conclusión de que el flujo sanguíneo y las contracciones eran
regulados por los nervios simpáticos y parasimpáticos pero de maneras diferentes; el flujo
sanguíneo está regulado tanto por (1) vasodilatadores parasimpáticos, principalmente por
la activación de los receptores colinérgicos muscarínicos, y (2) por vasoconstrictores
simpáticos, principalmente por la activación de los α-receptores adrenérgicos. Y las
Figura 1. Esquema que representa el sistema de conducción cardiaco y sus ondas características [11].
8
contracciones uterinas son producidas por la activación de ambos nervios, simpático y
parasimpático, a través de los receptores muscarínicos colinérgicos.
En 1999, Stein [6], haciendo un estudio comparativo entre mujeres embarazadas y
no embarazadas demostró que la VFCM disminuye durante el embarazo. En la primera
etapa del embarazo, la frecuencia cardiaca (FC) disminuye y la frecuencia respiratoria (FR)
aumenta. Para etapas posteriores, los cambios fueron pequeños en magnitud y dirección
para la FC, la VFC y la FR. La mayoría de los cambios en la modulación autónoma del
corazón y la respiración se producen durante las primeras 6 semanas del embarazo
después de la concepción. Existe una variabilidad considerable de la FC individual y
cambios en la VFC en un embarazo normal.
El embarazo normal está asociado con cambios muy marcados en la hemodinamia
cardiovascular debidos en parte a cambios en los mecanismos de control autonómicos. En
el 2000, Blake [7] calculó la sensibilidad barorrefleja de la frecuencia cardiaca en los
intervalos R-R y la variabilidad de la presión sanguínea por el método de análisis espectral
durante el embarazo normal, en reposo y en respuesta al estrés ortostático. Encontrando
que bajo condiciones supinas en embarazos avanzados, se produce una disminución en la
sensibilidad barorrefleja del ritmo cardíaco, debido probablemente a una disminución en
el tono vagal más que al incremento en el tono simpático. Sin embargo, a partir de estos
estudios el decremento en las altas frecuencias de la variabilidad de la FC, permanece
todavía sin aclarar.
En el 2007, Chamchad [3] realizó el estudio de mujeres embarazadas y no
embarazadas comparando sus resultados por medio de técnicas en el dominio del tiempo,
de la frecuencia y análisis no lineal. Y encontró que las mujeres embarazadas presentan
valores de frecuencias cardiacas y presión sanguínea mayores que los valores de las
mujeres no embarazadas y que algunos parámetros del dominio del tiempo disminuyen.
Los parámetros de la VFC en el dominio de la frecuencia se mantuvieron sin cambio
durante el embarazo y todos los resultados del análisis no lineal se redujeron
numéricamente, pero sin ser estadísticamente significativos.
A pesar de que se han realizado estudios sobre la condición del embarazo y el
cambio de la VFC a lo largo de éste, aun no se ha determinado la relación que puede existir de la VFCM y las contracciones uterinas. En el 2005, Romano [12] realizó un estudio comparativo entre la VFC Fetal y las contracciones uterinas (CU). Este estudio analizó las modificaciones del espectro de potencia de la VFC Fetal correspondientes a las CU. Se tomó una muestra de 30 fetos sanos y se analizaron las señales de 127 CU. Los resultados mostraron principalmente una prueba estadísticamente significativa al aumentar la potencia de la VFCF correspondiente al inicio de las CU. Las conclusiones a las
9
que llegaron fueron que el análisis espectral de potencia de la VFCF puede proporcionar valiosa información para reconocer los fetos en riesgo de acidosis, teniendo en cuenta que el sufrimiento fetal modifica el funcionamiento del SNA y la FC fetal. Dado que las CU son un fuerte estímulo compresivo cuatro veces más fuerte que la presión basal ésta causa una reacción de la FCF en modo de una desaceleración que generalmente sigue a una CU.
De manera análoga para el caso en los adultos, estímulos específicos pueden
alterar la regulación autonómica del corazón y en concreto generan modificaciones en la FC, particularmente más evidentes en el dominio de la frecuencia.
Por lo tanto, un estudio más detallado de la reacción del SNA materno con
respecto a las CU como el análisis de la VFCM puede ayudar en la comprensión de actividad materna específica, su capacidad y modalidad de la compensación del SNA al estrés. Dichas modificaciones de la VFCM que siguen a una contracción puede ser una señal de la reacción del SNA y, por tanto se puede brindar información adicional acerca de la actividad materna durante el parto.
Los factores endocrinos también alteran de manera significativa la VFC incluyendo la tiroxina, los esteroides, las hormonas reproductivas y el sistema renal angiostático [13]. Para nuestro caso en particular los factores causados por la secreción de hormonas tales como las hormonas reproductivas y la oxitocina son los que nos interesan ya que se sabe que la oxitocina es una hormona muy importante durante el trabajo de parto que facilita la dilatación cervical [14].
2.3 Las contracciones uterinas
Las CU son una consecuencia directa de la actividad eléctrica subyacente en las células del miometrio. La onda contráctil inicia en uno de los marcapasos localizados en los cuernos uterinos, la contracción se propaga hacia el resto del útero. [8]
a) b)
Figura 2. a) Localización de los marcapasos uterinos. b) Sentido de propagación de la onda contráctil.
10
Al analizar el comportamiento de la onda contráctil, Caldeyro [9] describió como característica normal lo que él llamo triple gradiente descendiente, que consiste en la propagación, duración e intensidad de las contracciones uterinas son descendentes del fondo del útero al cérvix. La duración y la intensidad son mayores en el fondo uterino que en el segmento y la onda contráctil se dirige en sentido descendente. Con lo anterior se logra que una máxima intensidad de la contracción uterina en los diversos sitios del útero se obtenga casi simultáneamente.
Figura 3.Triple gradiente descendiente
2.4 Características de las contracciones uterinas
La contractilidad del útero en mujeres embarazadas se mide registrando la presión
en líquido amniótico, en nuestro caso, será por medio de uno de los electrodos colocados en el vientre de la madre el cual medirá la actividad uterina por medio del electrohisterograma (EHG).
El EHG es la señal asociada a la actividad eléctrica que se propaga a través de las células del miometrio durante una contracción uterina. En el equipo que se utilizó (AN24 Maternal Heart rate/Fetal Heart Rate/EHG recorder, Monica Healthcare, Nottingham, UK), esta señal se obtiene aplicando un filtro pasa-bajas (0.1-0.9 Hz), una rectificación de onda completa, y finalmente se calcula la envolvente de la señal [29]. Los parámetros que se utilizan son:
Intensidad: para cada contracción se mide la amplitud en mV.
Frecuencia: ésta expresada por el número de contracciones en 10 minutos.
11
2.5 Evolución de las contracciones uterinas a lo largo del embarazo y el trabajo de parto
Figura 4 La evolución de la espontaneidad de las contracciones uterinas a través del ciclo del embarazo se muestra en el área rayada y del lado izquierdo la escala [11].
Embarazo: durante las primeras 30 semanas de gestación, la actividad uterina es poca, menor a 20 UM (Área rayada de la figura 1). El trazo A ilustra las características de las contracciones uterinas en ese momento. Las contracciones son muy pequeñas y ocurren con una frecuencia de una por minuto. Estas permanecen localizadas en una pequeña área del útero. Las contracciones de Braxton-Hicks son más fuertes (de 10 a 15 mm Hg) y se expanden a lo largo del área del órgano. Estas tienen una baja frecuencia.
Antes de parto: después de la semana 30 del embarazo, la actividad uterina incrementa lenta y gradualmente, conjuntamente también las contracciones de Braxton-Hicks (trazo B y C) aumentan en intensidad. Su coordinación mejora continuamente y se esparcen más y más a través del útero. Durante este periodo, el cérvix uterino ha madurado progresivamente como consecuencia de las contracciones uterinas.
Comienzo del parto: cuando el embarazo se aproxima a la semana 40, la actividad uterina incrementa más y más rápido. El trabajo de parto clínico usualmente empieza cuando la actividad uterina alcanza valores entre 80 y 120 UM.
12
o Primera y segunda etapa: la actividad uterina incrementa progresivamente de 30 mm Hg al comienzo del parto, a 50 mm Hg al final del parto. Al mismo tiempo la frecuencia aumenta de 3 a 5 contracciones por minuto, y el tono de 8 a 12 mm Hg. Estas características se muestran en el trazo D, E y F. En F se muestra el máximo valor registrado en un parto normal (intensidad de 50 mm Hg; frecuencia de 5 contracciones por minuto; actividad uterina de 250 UM).
o Tercera etapa: después del alumbramiento del feto, el útero continua produciendo contracciones rítmicas (trazo G). La frecuencia de estas contracciones se reduce progresivamente. Las primeras 2 o 3 contracciones expulsan la placenta del segmento superior del canal de parto. Estas contracciones tienen una intensidad similar a la de la segunda etapa.
o Comienzo del puerperio: la actividad uterina disminuye rápidamente. La frecuencia de las contracciones usualmente desciende primero, reduciéndose a una por 10 minutos a 12hr después del alumbramiento (trazo I). La intensidad disminuye más tarde (trazo J). la frecuencia de propagación a través de útero también se disminuye progresivamente.[9]
3. Recursos y Materiales
1. Se tomaron registros a 20 mujeres en su última fase del embarazo, trabajo de
parto a término, las cuales cumplieron con:
Tener un embarazo sano y sin complicaciones.
Estos registros se tomaron, con un previo consentimiento informado de las pacientes, en el Centro de Investigación Materno Infantil del Grupo de Estudios al Nacimiento (CIMI Gen) ubicado en Av. Tláhuac 1004 Col. Lomas Estrella Delegación Iztapalapa 09809 México, D.F. La toma de registros ECG se hicieron de forma no invasiva por medio de electrodos de superficie colocados en el abdomen de la madre durante el trabajo de parto.
2. Se hizo el análisis en el dominio del tiempo calculando RMSSD y análisis no lineal con las técnicas de análisis de fluctuaciones sin tendencia y dimensión fractal.
3. Se realizó el análisis estadístico por análisis de varianzas.
4. Se organiza la información, para el reporte del Proyecto Final. Se realiza la revisión y actualización bibliográfica.
13
4. Plan de trabajo
Actividad Tiempo (semanas)
1 Adquisición de registros ECG 5
2 Procesamiento (Análisis en t y no lineal)
10
3 Análisis estadístico 5
4 Generar reporte 25 Tabla 1. Actividades.
1
2
3
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Tabla 2. Cronograma.
5. Metodología
Se tomó registro a doce mujeres embarazadas en trabajo de parto en el CIMIGen. La adquisición de los registros se realizó en la mañana. Se tomaron registros de duración mayor a una hora para observar la evolución del trabajo de parto mediante el aumento del número y duración de las contracciones uterinas.
El análisis de la VFC puede realizarse por diferentes técnicas. En el dominio del
tiempo, de la frecuencia y el análisis no lineal, en nuestro caso utilizamos métodos en el
domino del tiempo y análisis no lineal empleando métodos de análisis de fluctuaciones sin
tendencias y dimensión fractal.
5.1 Preprocesamiento
El análisis parte de la obtención de series sucesivas de valores de los intervalos RR
llamados Cardiotocogramas (CTG), para ello se utilizó una frecuencia de muestreo de
900hz. Posteriormente se realizó un preprocesamiento para eliminar la línea de base de la
respiración y se construyó el CTG con rutinas basadas en MatLab detectando los picos de
las ondas R dentro de cada complejo QRS de morfología conocida y distinguible. Una vez
reconocidos los picos en amplitud (mV) y ubicación (s), se documentaron y se utilizaron
posteriormente para la obtención del CTG.
14
Figura 5. Segmento de registro ECG.
Para la generación de los CTG´s se tomaron en cuenta algunos criterios que permitían
realizar una elección más certera de los intervalos RR:
1. Registros donde se presentaban varias espigas cercanas al complejo QRS, se
comparaba el de mayor duración de un aproximado de 40ms, debido las espigas
de menor duración podrían ser interferencia del ECG fetal (figura 6a y 6b).
a) b)
Figura 6. Ejemplos de interferencia del ECG fetal en la señal de ECG materno. Detección de la onda R con MatLab. En la imagen se observa en rojo tres posibles ondas R detectadas correctamente, sin embargo, el espacio temporal entre ellas
es muy pequeño, por lo que podría tratarse de interferencia debida al ECG fetal.
15
2. Los complejos QRS no detectados por MatLab debido a una selección de amplitud
por debajo del umbral de la señal de un milisegundo, se introdujeron los valores de
acuerdo al proporcionado por el cursor de MatLab tomando en cuenta la
morfología de la señal para corroborarlo (figura 7).
Figura 7. Valores corregidos manualmente con ayuda del cursor de MatLab.
3. El tiempo promedio de sucesión entre ondas R de la mayoría de las pacientes era
entre valores de 500ms a 800ms dependiendo de la frecuencia cardiaca de cada
paciente. Cuando el tiempo entre ondas R era mayor a 800ms y menor a 500ms, se
eliminaba el valor del listado que conforma el CTG para depurarlo y no influir en la
morfología de éste (figura 8).
Figura 8. Ejemplo de periodos largo entre ondas R.
16
4. Los periodos largos eran provocados debido a arritmias sinusales respiratorias o
latidos ectópicos (figura 9). Los latidos ectópicos son una arritmia con pequeñas
variaciones en los latidos cardiacos que son normales, no tienen una causa
observable y en su mayoría son benignos.
Figura 9. Ejemplo de latido ectópico. Los periodos largos eran removidos del CTG.
5. Para registros invertidos, se tomó el criterio de considerar el complejo QRS de
mayor magnitud negativa (figura 10).
Figura 10. Registros invertidos.
17
6. No se consideraban periodos donde la morfología de la señal del ECG fuera
afectada por el movimiento de la paciente causando una saturación del
amplificador (figura 11).
a) b)
Figura 11. Ejemplos de saturación del amplificador
Debido a la naturaleza de nuestro estudio era necesario sincronizar el CTG
obtenido con las CU obtenidas a partir del EHG. Entonces fue necesario remover los
periodos temporales de las mismas zonas que se eliminaron dentro del CTG al depurarlo
con los criterios anteriormente mencionados.
5.2 Análisis en el dominio del tiempo
Una vez obtenidos los CTG se obtienen parámetros estadísticos tales como la
media ( ), la desviación estándar de los intervalos RR (SDNN), la desviación estándar de
las diferencias en intervalos sucesivos RR (SDSD) y la raíz cuadrática media de las
diferencias sucesivas (RMSSD). Una vez calculados estos parámetros determinaremos qué
tanto se desvían los valores de los intervalos RR.
5.3 Análisis no lineal
Dada la naturaleza no lineal del CTG debido a los diversos factores que lo pueden
afectar (cambios hormonales, medicamentos, estrés, etc.), es pertinente complementar el
análisis lineal del CTG con el no lineal.
18
El concepto de comportamiento fractal está asociado a objetos geométricos que
satisfacen dos criterios: autosimilitud y la dimensión fractal. La autosimilitud significa que
un objeto está compuesto de subunidades y sub-subunidades en niveles múltiples que
estadísticamente se asemejan a la estructura de todo el objeto. El segundo criterio acerca
de la dimensión fractal se refiere a que el objeto cuenta con una dimensión fraccional que
se puede definir mediante una curva o superficie independiente de la escala.
El análisis de fluctuaciones sin tendencia (DFA) mide la correlación que existe de la
señal con ella misma. La técnica parte de las series sucesivas de tiempo de los intervalos
RR.
es el promedio de los intervalos RR
Una vez integrada la serie, se divide en segmentos de igual longuitud n. Con cada
segmento se hace un ajuste por mínimos cuadrados , las cuales restamos a que
equivale a la serie sin tendencia, de esta forma le estamos substrayendo la tendencia a
señal.[24]
Después se realiza la correlación tomando diferentes escalas de tiempo de donde
se obtienen dos parámetros 1 y 2, los cuales están determinados con base en el tamaño
del número de intervalos tomados para las correlaciones (4-16 para 1 y de 16-64 para
2), cada uno de ellos determina los cambios en periodos cortos y periodos largos, los
cuales podemos asociar con la respuesta del sistema parasimpático y simpático
respectivamente [25,24] y así observar si los efectos de estos sistemas se están
compensando o si existe un factor de riesgo. Está comprobado que el factor de
escalamiento 1 es más pequeño en personas sanas (1= 0.91) que personas con
fibrilación atrial o bloqueo cardiaco (1=1.46). [30]
19
Figura 12. Análisis de fluctuaciones sin tendencia. 1 representa los cambios a corto plazo, asociados con la actividad
parasimpática. 2 representa los cambios a largo plazo, asociados con la actividad simpática [25]
5.4 Análisis estadístico
Una vez sincronizadas las señales en tiempo, se contabilizaron las contracciones en
un intervalo de 10 minutos y se obtuvo la frecuencia cardiaca promedio cada 600
muestras (aproximadamente 10 minutos).
Se obtuvieron los parámetros en el tiempo, la frecuencia y los no lineales con los
software MatLab y KubiosTM. Se realizaron gráficas comparativas por paciente y una grupal
entre la frecuencia cardiaca, RMSSD y 1 en relación a las contracciones uterinas.
Posteriormente se realizó un análisis estadístico grupal con la prueba ANOVA con
potencia estadística de 0.05 y determinó si existen diferencias significativas.
Para llevar a cabo el análisis se agrupó a las pacientes dependiendo del número de
contracciones registradas en periodos de 10 minutos, este análisis se realizó de manera
individual y grupal.
20
6. Resultados
Los CTG´s y los EHG´s obtenidos para cada una de las pacientes se muestran a continuación así como las gráficas de cajas y un
segmento del CTG sincronizado en tiempo con el EHG.
Figura 13. Grafica de la paciente 1, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG.
400
500
600
700
800
900
1000
0 405 810 1215 1620 2025 2430 2835 3240 3645 4050
Dis
tan
cia
RR
Tiempo (s)
CTG_p1
0
45
90
135
0.0 600.0 1200.0 1800.0 2400.0 3000.0 3600.0 4200.0 4800.0
Am
plli
tud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_p1
21
Paciente 1
Segmento Frecuencia Cardiaca RMSSD 1 Contracciones
1 100 0.031 1.386 0
2 95 0.033 1.420 0
3 102 0.030 1.313 0
4 99 0.039 1.177 0
5 99 0.045 1.397 1
6 98 0.042 1.402 0
7 95 0.036 1.401 0
Promedio total 99± 3 0.036±0.005 1.357± 0.079
Tabla 3. Valores promedio correspondiente a la paciente 1.
Características de la paciente 1:
G= Gestaciones, P= Partos, A= Abortos, C= Cesáreas
Edad Semanas de
Gestación
G P A C Tiempo de registro Dosis de oxítocina Nacimiento Dilatación
23 años 39 1 0 0 0 de 12:22 a 17:03 8-12mu Parto natural 70-100%
Tabla 4. Características de la paciente 1.
Características del producto:
Sexo Peso Apgar 1min Apgar 5min
Masculino 3.450 Kg 8 9 Tabla 5. Características del producto de la paciente 1.
22
Figura 14. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 1.
400
500
600
700
800
900
1000
1620 2025
Dis
tan
cia
RR
Tiempo (s)
CTG_p1
0
45
90
135
2400.0 3000.0
Am
plli
tud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_p1
23
0) b)
c)
Figura 15. Diagramas de cajas para la paciente 1. A) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1
94
97
101
104
0 1
Paciente 1
Contracciones
FC
(L
atid
os p
or
mín
uto
)
0.030
0.037
0.043
0.050
0 1
Paciente 1
Contracciones
RM
SS
D
(ms)
1.2
1.3
1.4
1.5
0 1
Paciente 1
Contracciones
Alp
ha
_1
24
Figura 16. Grafica de la paciente 2, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG.
300
400
500
600
700
800
900
1000
0 460 920 1380 1840 2300 2760 3220 3680 4140 4600 5060 5520
Dis
tan
cia
RR
Tiempo (s)
CTG_p2
0
50
100
150
200
0 600 1200 1800 2400 3000 3600 4200 4800 5400
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_p2
25
Paciente 2
Segmento Frecuencia Cardiaca RMSSD 1 Contracciones
1 90 0.054 0.796 0
2 89 0.066 0.544 2
3 90 0.078 0.686 0
4 89 0.075 0.632 0
5 92 0.070 0.845 1
6 97 0.063 0.760 4
7 92 0.062 0.840 3
8 87 0.055 0.872 0
Promedio Total 90 ±3 0.066 ±0.008 0.747 ± 0.109
Tabla 6. Valores promedio correspondiente a la paciente 2.
Características de la paciente 2:
G= Gestaciones, P= Partos, A= Abortos, C= Cesáreas
Edad Semanas de
Gestación
G P A C Tiempo de registro Dosis de oxítocina Nacimiento Dilatación
28 años 40 1 1 0 0 de 10:28 a 12:27 6-12mu Parto natural 80-100% Tabla 7. Características de la paciente 2.
Características del producto:
Sexo Peso Apgar 1min Apgar 5min
Femenino 3.090 Kg 8 9 Tabla 8. Características del producto de la paciente 2.
26
Figura 17. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 2.
300
400
500
600
700
800
900
1000
460 920
Dis
tan
cia
RR
Tiempo (s)
CTG_p2
0
50
100
150
200
600 1200
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_p2
27
a) b)
c)
Figura 18. Diagramas de cajas para la paciente 2. A) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1
86
90
94
98
0 1 2 3 4
Paciente 2
Contracciones
FC
(L
atid
os p
or
mín
uto
)
0.050
0.060
0.070
0.080
0 1 2 3 4
Paciente 2
Contracciones
RM
SS
D
(ms)
0.5
0.6
0.8
0.9
0 1 2 3 4
Paciente 2
Contracciones
Alp
ha
_1
28
Figura 19. Grafica de la paciente 5, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG.
400
500
600
700
800
900
1000
0 460 920 1380 1840 2300
Dis
tan
cia
RR
Tiempo (s)
CTG_p5
0
45
90
135
180
225
0 600 1200 1800 2400
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_p5
29
Paciente 5
Segmento Frecuencia cardiaca RMSSD 1 Contracciones
1 87 0.038 0.935 1
2 86 0.044 0.993 2
3 84 0.064 0.835 1
4 82 0.059 0.862 2
Promedio total 85 ± 2 0.051 ± 0.010 0.906±0.062
Tabla 9. Valores promedio correspondiente a la paciente 5.
Características de la paciente 5:
G= Gestaciones, P= Partos, A= Abortos, C= Cesáreas
Edad Semanas de
Gestación
G P A C Tiempo de registro Dosis de oxítocina Nacimiento Dilatación
31 años 37.3 2 1 0 0 de 11:57 a 12:37 12mu Cesárea No presentó Tabla 10. Características de la paciente 5.
Características del producto:
Sexo Peso Apgar 1min Apgar 5min
Femenino 2.700 Kg 7 9 Tabla 11. Características del producto de la paciente 5.
30
Figura 20. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 5.
400
500
600
700
800
900
1000
460 920
Dis
tan
cia
RR
Tiempo (s)
CTG_p5
0
45
90
135
180
225
600 1200
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_p5
31
a) b)
c)
Figura 21. Diagramas de cajas para la paciente 5. A) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1
82
84
86
88
1 2
Paciente 5
Contracciones
FC
(L
atid
os p
or
mín
uto
)
0.035
0.045
0.055
0.065
1 2
Paciente 5
Contracciones
RM
SS
D (
ms)
0.8
0.9
0.9
1.0
1 2
Paciente 5
Contracciones
Alp
ha
_1
32
igura 22. Grafica de la paciente 7, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG.
300
400
500
600
700
800
0 400 800 1200 1600 2000 2400 2800 3200 3600 4000 4400 4800 5200 5600 6000 6400 6800 7200 7600
Dis
tan
cia
RR
Tiempo (s)
CTG_p7
0
90
180
270
0 600 1200 1800 2400 3000 3600 4200 4800 5400 6000 6600 7200 7800
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_p7
33
Paciente 7
Segmento Frecuencia Cardiaca RMSSD 1 Contracciones
1 100 0.043 0.409 1
2 107 0.041 0.339 1
3 113 0.033 0.445 1
4 114 0.027 0.500 1
5 112 0.012 0.998 0
6 120 0.024 0.628 0
7 122 0.031 0.704 1
8 125 0.020 0.916 2
9 124 0.012 0.631 1
10 122 0.012 0.824 1
11 121 0.025 0.983 2
Promedio Total 116 ± 7.516 0.025 ± 0.011 0.671 ± 0.214
Tabla 12. Valores promedio correspondiente a la paciente 7.
34
Características de la paciente 7:
G= Gestaciones, P= Partos, A= Abortos, C= Cesáreas
Edad Semanas de
Gestación
G P A C Tiempo de registro Dosis de oxítocina Nacimiento Dilatación
26 años 42 1 0 0 0 de 10:17 a 13:16 2mu Cesárea No presentó Tabla 13. Características de la paciente 7.
Características del producto
Sexo Peso Apgar 1min Apgar 5min
Masculino 2.680 Kg 9 9 Tabla 14. Características del producto de la paciente 7.
35
Figura 22. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 7
300
400
500
600
700
800
800 1200
Dis
tan
cia
RR
Tiempo (s)
CTG_p7
0
90
180
270
1200 1800
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_p7
36
a) b)
c)
Figura 23. Diagramas de cajas para la paciente 7. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c)
100
108
117
125
0 1 2
Paciente 7
Contracciones
FC
(L
atid
os p
or
mín
uto
)
0.010
0.022
0.033
0.045
0 1 2
Paciente 7
Contracciones
RM
SS
D (
ms)
0.2
0.5
0.7
1.0
0 1 2
Paciente 7
Contracciones
Alp
ha
1
37
400
600
800
1000
1200
1400
0 444 888 1332 1776 2220 2664 3108 3552 3996 4440
Dis
tan
cia
RR
Tiempo (s)
CTG_p8
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 600 1200 1800 2400 3000 3600 4200
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_p8
38
Figura 24. Grafica de la paciente 8, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG.
Paciente 8
Segmento Frecuencia Cardiaca RMSSD 1 Contracciones
1 89 0.021 1.305 1
2 86 0.023 1.147 0
3 86 0.027 1.231 0
4 90 0.055 0.936 0
5 89 0.130 0.726 1
Promedio total 88 ± 2 0.051 ±0.041 1.069 ±0.212
Tabla 15. Valores promedio correspondiente a la paciente 8.
Características de la paciente 8:
G= Gestaciones, P= Partos, A= Abortos, C= Cesáreas
Edad Semanas de
Gestación
G P A C Tiempo de registro Dosis de oxítocina Nacimiento Dilatación
38.5 1 0 0 0 de 08:59 a 10:07 Cesárea Tabla 16. Características de la paciente 8.
Características del producto
Sexo Peso Apgar 1min Apgar 5min
Femenino 2.750 Kg 8 9 Tabla 17. Características del producto de la paciente 8.
39
Figura 25. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 8.
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
888 1332
Dis
tan
cia
RR
Tiempo (s)
CTG_p8
0
50
100
150
200
1200 1800
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_p8
40
a) b)
c)
Figura 26. Diagramas de cajas para la paciente 8. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1
85
87
88
90
0 1
Paciente 8
Contracciones
FC
(L
atid
os p
or
mín
uto
)
0.020
0.060
0.100
0.140
0 1
Paciente 8
Contracciones
RM
SS
D (
ms)
0.7
0.9
1.2
1.4
0 1
Paciente 8
Contracciones
Alp
ha
1
41
Figura 27. Grafica de la paciente 11, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG.
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
0 490 980 1470 1960 2450 2940 3430 3920 4410 4900 5390 5880 6370 6860 7350 7840 8330 8820 9310 9800
Dis
tan
cia
RR
Tiempo (s)
CTG_p11
0
70
140
210
0 600 1200 1800 2400 3000 3600 4200 4800 5400 6000 6600 7200 7800 8400 9000 9600
Am
plit
ud
(mV
)
Tiempo (s)
EHG_p11
42
Paciente 11
Segmento Frecuencia Cardiaca RMSSD 1 Contracciones
1 81 0.058 0.869 0
2 88 0.046 1.062 0
3 87 0.044 0.999 1
4 87 0.053 1.001 0
5 87 0.046 0.898 1
6 100 0.062 0.853 0
7 140 0.038 0.833 1
8 125 0.035 0.480 0
9 116 0.051 0.773 0
10 107 0.032 0.999 1
11 103 0.084 0.870 3
12 143 0.037 0.892 2
13 183 0.022 0.434 1
14 176 0.048 0.148 3
Promedio total 116 ± 32 0.047 ± 0.014 0.794 ± 0.242
Tabla 18. Valores promedio correspondiente a la paciente 11.
43
Características de la paciente 11:
G= Gestaciones, P= Partos, A= Abortos, C= Cesáreas
Edad Semanas de
Gestación
G P A C Tiempo de registro Dosis de oxítocina Nacimiento Dilatación
27 años 41.4 1 0 0 0 de 11:19 a 16:24 2-4 mu Parto natural 80% Tabla 19. Características de la paciente 11.
Características del producto:
Sexo Peso Apgar 1min Apgar 5min
Femenino 3.330 Kg 4 6 Tabla 20. Características del producto de la paciente 11.
44
Figura 28. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 11.
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
4900 5390
Dis
tan
cia
RR
Tiempo (s)
CTG_p11
0
70
140
210
6000 6600
Am
plit
ud
(mV
)
Tiempo (s)
EHG_p11
45
0) b)
c)
Figura 29. Diagramas de cajas para la paciente 11. A) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1
80
120
160
200
0 1 2 3
Paciente 11
Contracciones
FC
(L
atid
os p
or
mín
uto
)
0.020
0.047
0.073
0.100
0 1 2 3
Paciente 11
Contracciones
RM
SS
D (
ms)
0.0
0.4
0.8
1.2
0 1 2 3
Paciente 11
Contracciones
Alp
ha
1
46
Figura 30. Grafica de la paciente 12, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG.
300
400
500
600
700
800
900
0 405 810 1215 1620
Inte
rval
os
RR
Tiempo (s)
CTG_P12
0
50
100
0 600 1200 1800
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_p12
47
Paciente 12
Segmento Frecuencia Cardiaca RMSSD 1 Contracciones
1 99 0.050 0.835 2
2 103 0.053 0.818 2
3 109 0.045 0.775 0
Promedio Total 104 ± 4 0.049 ± 0.003 0.809 ± 0.025
Tabla 21. Valores promedio correspondiente a la paciente 12.
Caractesisitcas de la paciente 12:
G= Gestaciones, P= Partos, A= Abortos, C= Cesáreas
Edad Semanas de
Gestación
G P A C Tiempo de registro Dosis de oxítocina Nacimiento Dilatación
37 años 40.6 2 1 0 0 de 10:59 a 11:26 8 mu Parto natural 80% Tabla 22. Caractesisitcas de la paciente 12.
Características del producto:
Sexo Peso Apgar 1min Apgar 5min
Masculino 3.160 Kg 8 9 Tabla 23. Caractesisitcas del producto de la paciente 12.
48
Figura 31. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 12.
300
400
500
600
700
800
900
405 810
Inte
rval
os
RR
Tiempo (s)
CTG_P12
0
50
100
600 1200
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_p12
49
a) b)
c)
Figura 32. Diagramas de cajas para la paciente 12. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1
98
102
106
110
0 2
Paciente 12
Contracciones
FC
(L
atid
os p
or
mín
uto
)
0.044
0.047
0.051
0.054
0 2
Paciente 12
Contracciones
RM
SS
D (
ms)
0.8
0.8
0.8
0.8
0 2
Paciente 12
Contracciones
Alp
ha
1
50
Figura 33. Grafica de la paciente 13, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG.
400
500
600
700
800
900
1000
1100
0 520 1040 1560 2080 2600
Inte
rval
os
RR
Tiempo (s)
CTG_p13
0
100
200
300
0 600 1200 1800 2400
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_p13
51
Paciente 13
Segmento Frecuencia Cardiaca RMSSD 1 Contracciones
1 77 0.051 0.940 1
2 78 0.063 0.681 2
3 78 0.066 0.802 3
4 76 0.057 0.852 1
Promedio total 77 ± 1 0.059 ± 0.006 0.819 ± 0.094
Tabla 24. Valores promedio correspondiente a la paciente 13.
Caractesisitcas de la paciente 13:
G= Gestaciones, P= Partos, A= Abortos, C= Cesáreas
Edad Semanas de
Gestación
G P A C Tiempo de registro Dosis de oxítocina Nacimiento Dilatación
24 años 39.1 2 1 0 0 de 12:49 a 13:24 4-8 mu Parto natural 30% Tabla 25. Caractesisitcas de la paciente 13.
Características del producto:
Sexo Peso Apgar 1min Apgar 5min
Femenino 2.290 Kg 8 9 Tabla 26. Caractesisitcas del producto de la paciente 13.
52
Figura 34. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 13.
400
500
600
700
800
900
1000
1100
0 520
Inte
rval
os
RR
Tiempo (s)
CTG_p13
0
100
200
300
0 600
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_p13
53
a) b)
c)
Figura 35. Diagramas de cajas para la paciente 13. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1
76
77
78
79
1 2 3
Paciente 13
Contracciones
FC
(L
atid
os p
or
mín
uto
)
0.050
0.057
0.063
0.070
1 2 3
Paciente 13
Contracciones
RM
SS
D (
ms)
0.7
0.8
0.9
1.0
1 2 3
Paciente 13
Contracciones
Alp
ha
1
54
Figura 36. Grafica de la paciente 14, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG.
400
500
600
700
800
900
1000
1100
0 494 988 1482 1976 2470
Inte
rval
os
RR
Tiempo (s)
CTG_P14
0
100
200
0 600 1200 1800 2400
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_P14
55
Paciente 14
Segmento Frecuencia Cardiaca RMSSD 1 Contracciones
1 81 0.030 1.086 2
2 80 0.038 0.953 1
3 96 0.032 1.132 2
Promedio total 86 ± 7 0.033 ± 0.003 1.057 ± 0.076
Tabla 27. Valores promedio correspondiente a la paciente 14.
Caractesisitcas de la paciente 14:
G= Gestaciones, P= Partos, A= Abortos, C= Cesáreas
Edad Semanas de
Gestación
G P A C Tiempo de registro Dosis de oxítocina Nacimiento Dilatación
18 años 36 1 0 0 0 de 11:49 a 12:25
de 12:36 a 12:48
12 mu Cesárea 20%
Tabla 28. Caractesisitcas de la paciente 14.
Características del producto:
Sexo Peso Apgar 1min Apgar 5min
Femenino 2.850 Kg 8 9 Tabla 29. Caractesisitcas del producto de la paciente 14.
56
Figura 37. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 14.
400
500
600
700
800
900
1000
1100
988 1482
Inte
rval
os
RR
Tiempo (s)
CTG_P14
0
100
200
1200 1800
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_P14
57
a) b)
c)
Figura 38. Diagramas de cajas para la paciente 14. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1
75
83
92
100
1 2
Paciente 14
Contracciones
FC
(L
atid
os p
or
mín
uto
)
0.030
0.033
0.035
0.038
1 2
Paciente 14
Contracciones
RM
SS
D (
ms)
1.0
1.0
1.1
1.2
1 2
Paciente 14
Contracciones
Alp
ha
1
58
Figura 39. Grafica de la paciente 16, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG.
200
400
600
800
1000
1200
0 440 880 1320 1760 2200 2640 3080 3520 3960 4400 4840 5280 5720 6160 6600 7040 7480 7920 8360 8800 9240 9680 10120 10560 11000 11440 11880 12320
Inte
rval
os
RR
Tiempo (s)
CTG_P16
0
100
0 600 1200 1800 2400 3000 3600 4200 4800 5400 6000 6600 7200 7800 8400 9000 9600 102001080011400120001260013200
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_P16
59
Paciente 16
Segmento Frecuencia Cardiaca RMSSD 1 Contracciones
1 95 0.035 1.025 0
2 89 0.049 0.892 0
3 88 0.039 0.820 1
4 87 0.036 0.733 2
5 87 0.032 0.937 2
6 87 0.032 0.937 3
7 85 0.042 1.060 1
8 105 0.039 0.836 0
9 110 0.039 0.876 0
10 106 0.040 0.943 0
11 148 0.007 0.907 2
12 134 0.007 1.432 1
13 127 0.015 0.833 1
14 113 0.011 1.134 1
15 109 0.023 0.925 3
16 92 0.025 0.827 0
17 98 0.027 0.981 0
18 102 0.031 0.928 2
19 103 0.030 1.024 0
20 109 0.028 0.978 0
Promedio total 104 ± 16 0.029 ± 0.011 0.951 ±0.143
Tabla 30. Valores promedio correspondiente a la paciente 16.
60
Características de la paciente 16:
G= Gestaciones, P= Partos, A= Abortos, C= Cesáreas
Edad Semanas de
Gestación
G P A C Tiempo de registro Dosis de oxítocina Nacimiento Dilatación
18 años 40 1 0 0 0 de 9:16 a 12:43 4-12mu Cesárea 20% Tabla 31. Características de la paciente 16.
Características del producto:
Sexo Peso Apgar 1min Apgar 5min
Femenino 3.360 Kg 8 9 Tabla 32. Características del producto de la paciente 16.
61
Figura 40. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 16.
200
400
600
800
1000
1200
1760 2200
Inte
rval
os
RR
Tiempo (s)
CTG_P16
0
100
2400 3000
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_P16
62
a) b)
c)
Figura 41. Diagramas de cajas para la paciente 16. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1
80
107
133
160
0 1 2 3
Paciente 16
Contracciones
FC
(L
atid
os p
or
mín
uto
)
0.000
0.017
0.033
0.050
0 1 2 3
Paciente 16
Contracciones
RM
SS
D (
ms)
0.6
0.9
1.3
1.6
0 1 2 3
Paciente 16
Contracciones
Alp
ha
1
63
Figura 42. Grafica de la paciente 26, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG.
100
300
500
700
900
1100
1300
0 433 866 1299 1732 2165 2598 3031 3464 3897 4330 4763 5196 5629 6062 6495 6928 7361 7794 8227 8660 9093 9526 9959
Inte
rval
os
RR
Tiempo (s)
CTG_P26
0
70
140
0 600 1200 1800 2400 3000 3600 4200 4800 5400 6000 6600 7200 7800 8400 9000 9600 10200
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_P16
64
Paciente 26
Segmento Frecuencia Cardiaca RMSSD 1 Contracciones
1 93 0.043 1.079 0
2 92 0.044 1.085 0
3 89 0.045 1.100 0
4 87 0.057 1.089 1
5 81 0.069 1.003 1
6 92 0.057 0.947 1
7 80 0.067 0.980 0
8 77 0.086 0.896 0
9 77 0.086 0.896 0
10 75 0.079 1.062 0
11 75 0.079 1.062 0
12 75 0.079 1.062 0
13 80 0.062 0.889 0
14 84 0.050 1.031 1
15 103 0.054 0.838 0
16 106 0.062 0.867
17 106 0.073 0.809
18 118 0.062 0.771
Promedio total 88 ± 12 0.064 ± 0.014 0.970 ± 0.105
Tabla 33. Valores promedio correspondiente a la paciente 26.
65
Caractesisitcas de la paciente 26:
G= Gestaciones, P= Partos, A= Abortos, C= Cesáreas
Edad Semanas de
Gestación
G P A C Tiempo de registro Dosis de oxítocina Nacimiento Dilatación
24 años 38 1 0 0 0 de 11:45 a 17:19 8-16 mu Cesárea 50-60% Tabla 34. Caractesisitcas de la paciente 26.
Características del producto:
Sexo Peso Apgar 1min Apgar 5min
Femenino 3.400 Kg 8 9 Tabla 35. Caractesisitcas del producto de la paciente 26.
66
Figura 43. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 26.
100
600
1100
1600
1732 2165
Inte
rval
os
RR
Tiempo (s)
CTG_P26
0
70
140
2400 3000
Am
plit
ud
mV
)
Tiempo (s)
EHG_P16
67
a) b)
c)
Figura 44. Diagramas de cajas para la paciente 26. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1
70
83
97
110
0 1
Paciente 26
Contracciones
FC
(L
atid
os p
or
mín
uto
)
0.040
0.057
0.073
0.090
0 1
Paciente 26
Contracciones
RM
SS
D (
ms)
0.8
0.9
1.0
1.1
0 1
Paciente 26
Contracciones
Alp
ha
1
68
Figura 45. Grafica de la paciente 27, se muestran sincronizadas en tiempo las señales de EHG y CTG.
200
250
300
350
400
450
0 230 460 690 920 1150 1380 1610 1840 2070 2300 2530 2760 2990 3220 3450
Inte
rval
os
RR
Tiempo (s)
CTG_P27
0
70
140
0 600 1200 1800 2400 3000 3600
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_P27
69
Paciente 27
Segmento Frecuencia cardiaca RMSSD 1 contracciones
1 173 0.013 1.159 2
2 172 0.014 0.995 2
3 174 0.013 1.074 1
4 185 0.013 1.203 1
5 193 0.012 1.298 2
6 190 0.013 1.238 2
7 198 0.008 1.313 2
8 182 0.009 1.250 1
9 186 0.009 1.228 1
10 197 0.008 1.286 1
11 203 0.007 1.244 1
Promedio total 187 ± 10 0.011 ± 0.002 1.208 ± 0.089
Tabla 36. Valores promedio correspondiente a la paciente 27.
Caractesisitcas de la paciente 27:
G= Gestaciones, P= Partos, A= Abortos, C= Cesáreas
Edad Semanas de
Gestación
G P A C Tiempo de registro Dosis de oxítocina Nacimiento Dilatación
22 años 39.6 1 0 0 0 de 10:08 a 12:08 4-16 mu Parto Natural 70-100% Tabla 37. Caractesisitcas de la paciente 27.
Características del producto:
Sexo Peso Apgar 1min Apgar 5min
Masculino 3.500 Kg 9 9 Tabla 38. Caractesisitcas del producto de la paciente 27.
70
Figura 46. Ejemplo de periodos tomados para contabilizar las contracciones en la paciente 27.
200
250
300
350
400
450
230 460
Inte
rval
os
RR
Tiempo (s)
CTG_P27
0
70
140
600 1200
Am
plit
ud
(m
V)
Tiempo (s)
EHG_P27
71
a) b)
c)
Figura 47. Diagramas de cajas para la paciente 27. a) Frecuencia cardiaca. b) RMSSD. c) 1
170
182
193
205
1 2
Paciente 27
Contracciones
FC
(la
tid
os p
or
mín
uto
)
0.006
0.009
0.013
0.016
1 2
Paciente 27
Contracciones
RM
SS
D (
ms)
1.0
1.1
1.2
1.4
1 2
Paciente 27
Contracciones
Alp
ha
_1
72
A continuacion se muestran los resultados obtenidos de manera grupal. Se tomaron grupos del mismo número de muestras.
a) b) c)
Figura 48. Grafica de cajas realizado con la prueba estadística T de student para el parámetro 1.
a) b) c)
Figura 49. Grafica de cajas realizado con la prueba estadística T de student para el parámetro de frecuencia cardiaca.
0.20
0.55
0.90
1.25
1.60
Alpha1_0 Alpha1_1
Analisis Grupal
Contracciones
Alp
ha
1
0.60
0.73
0.85
0.98
1.10
Alpha1_0 Alpha1_2
Analisis Grupal
Contracciones
Alp
ha
1
0.20
0.55
0.90
1.25
1.60
Alpha1_1 Alpha1_2
Analisis Grupal
Contracciones
Alp
ha
1
60
85
110
135
160
FC_0 FC_1
Análisis Grupal
Contracciones
FC
(L
ati
do
s p
or
mín
uto
)
70
85
100
115
130
FC_0 FC_2
Análisis Grupal
Contracciones
FC
(L
ati
do
s p
or
mín
uto
)
60
85
110
135
160
FC_1 FC_2
Análisis Grupal
Contracciones
FC
(L
ati
do
s p
or
mín
uto
)
73
a) b) c)
Figura 50. Gráfica de cajas obtenida con la prueba estadística Kruskal Wallis para el parámetro RMSSD con potencia estadística de 0.01.
Caracteristicas promedio de la población:
Edad Semanas de
Gestación
Partos
Naturales
Cesáreas Duración de registro
(minutos)
Primigestas Multigestas
25±5 39.2±1.6 6 6 123.41±91.6 8 4 Tabla 39. Características promedio de la población.
Caracteristicas promedio de los productos de la población:
Peso Apgar 1min Apgar 5min
3.047±0.370 7.75 ± 1.233 8.75 ± 0.829
Tabla 40. Caracteristicas promedio de los productos de la población.
0.000
0.025
0.050
0.075
0.100
RMSSD_0 RMSSD_1
Análisis Grupal
Contracciones
RM
SS
D (
ms
)
0.000
0.025
0.050
0.075
0.100
RMSSD_0 RMSSD_2
Análisis Grupal
Contracciones
RM
SS
D (
ms
)
0.000
0.020
0.040
0.060
0.080
RMSSD_1 RMSSD_2
Análisis Grupal
Contracciones
RM
SS
D (
ms
)
74
Cero contracciones Una contaccion Mas de 2 contracciones
Frecuencia cardiaca promedio 94 99 94
RMSSD promedio 0.0540 0.0438 0.0422
Alpha 1 promedio 0.9523 0.8741 0.8777
Tabla 41. Valores promedio grupal.
75
7. Análisis y Discusión de resultados
En el análisis estadístico grupal, la prueba ANOVA de una vía mostro que para el
parámetro RMSSD se aceptó la varianza pero rechazo la normalidad, por lo que se tomó la prueba Kruskal Wallis con una potencia estadística de 0.5 para su análisis.
La prueba ANOVA mostró para los parámetros de frecuencia cardiaca y 1 se rechazó la varianza en ambos casos, por lo que se tomó la prueba T con una potencia estadística de 0.05 para su análisis.
La frecuencia cardiaca promedio obtenida corresponde con los valores reportados
por diversos autores [28,3,6]. Es bien sabido que el embarazo está asociado a adaptaciones cardiovasculares dramáticas, incluyendo el incremento de la frecuencia cardiaca y volumen de sangre, teniendo como resultado un aumento del gasto cardiaco a lo largo del embarazo y un decremento de la resistencia sistémica vascular en la primera mitad del embarazo con una atenuación subsecuente en el último trimestre.
El valor de RMSSD promedio comparado con Chamchad [3] es ligeramente alto
(tabla 41), lo que hace pensar que falto tener un control sobre la respiración y los cambios de posición.
1 está asociado a la actividad parasimpática, cambios a corto plazo, los valores obtenidos se aproximan a 1, por lo que se puede concluir que el organismo trata de adaptarse al trabajo de parto.
8. Limitaciones del experimento
Una de los principales inconvenientes fue la detección oportuna de las CU puesto que no se pudo establecer para este estudio un umbral fijo para todas las pacientes sino que fue variable y se tuvo que determinar en comparación a la relación señal a ruido. Para facilitar su identificación se tomó en cuenta la morfología de la señal, sin embargo no siempre fue distinguible (figura 31). Otra de las limitaciones fue la construcción de los CTG´s continuos ya que estos
presentaban interferencia por movimiento de la paciente, tactos por exploración y la
respiración.
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9. Conclusiones
No se encontraron diferencia significativas entre los parámetro analizados para
medir la VFC. Al no encontrar diferencias en el parámetro 1, nos hace pensar que es independiente a las CU. La población analizada tenía características diferentes; primigestas, multigestas, de parto natural o con intervención quirúrgica, se esperaría obtener parámetros parecidos entre subgrupos de la población pero esto no fue así. Probablemente si se tuviera un control más estricto sobre las características de la población o una población más grande se pudiera encontrar diferencias significativas de la VFC. 10. Referencias Bibliográficas
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