TEMA 9-2012: GENERALIDADES SOBRE EL MANEJO DE FRACTURAS DE

Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD Año 2012 Vol 2 No VIII

Rev Cl EMed UCR www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr 24 agosto 2012 8

TEMA 9-2012: GENERALIDADES SOBRE EL MANEJO DE FRACTURAS DE CADERA

Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. Fundado en 1845

Recibido: 28/07/2012 Aceptado: 22/08/2012

Bernal González1

1 Especialista en Ortopedia y Traumatología. Servicio de Ortopedia Hospital San Juan de Dios. Correo electrónico:

RESUMEN Las fracturas de cadera son causa común de morbilidad y mortalidad, principalmente en la población adulta mayor, sin embargo, es necesa-rio hacer notar que conforme ha ido aumentando la expectativa de vida de la población general, ha aumentado también el número de pacientes que se encuentran en riesgo de sufrir esta condición. Otro punto importante es que un diagnóstico acertado y un tratamiento adecuado a la mayor brevedad, son fundamentales para disminuir el riesgo complicaciones, que clásicamente acom-pañan a este tipo de fracturas, como lo son el encamamiento prolongado, las infecciones, el tromboembolismo pulmonar y la pérdida de la independencia funcional, sobre todo individuos mayores frágiles. En este artículo, se presenta una revisión com-prensiva de los tipos de fracturas de cadera, así como las técnicas quirúrgicas idóneas para su corrección, sin dejar de lado las nuevas herra-mientas terapéuticas que se han venido desarro-llando.

PALABRAS CLAVE Fractura de cadera. Osteosíntesis. Fijación inter-na. ABSTRACT Hip fractures are a common cause of morbidity and mortality, mainly in elderly people, never-theless, as world population´s life expectation grows up, more people is in danger of suffering from this clinical condition. Another important issue is that an accurate diag-nosis and an appropriate treatment in an early manner are critical to reduce the risk of major complications, that traditionally have been asso-ciated to this lesion, as immobilization, infec-tions, pulmonary embolism and the lost of func-tional independency, mainly in elderly fragile patients. In this article, a comprehensive revision of the different forms of hip fractures is presented, as well as the right surgical techniques to fix them

ISSN 2215-2741



and the new therapeutic tools that have been developed. KEY WORDS Hip fracture. Osteosynthesis. Internal fixation. DISCUSIÓN

INTRODUCCIÓN Las fracturas de cadera son una causa común de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En 1996, el departamento de salud de Estados Unidos reportó aproximadamente 340.000 fracturas sólo para este país y fue más frecuente en las mujeres mayores de 65 años. Se calcula que para el año 2040, la población mayor de 65 años pasará de 37.1 millones a 77.2 millones y así aumentará el número de fracturas, con un estimado de 6.3 millones de fracturas de cadera a nivel mundial para el año 2050(1). Representan la consecuencia más seria de la osteoporosis. Una de cada 6 mujeres de raza blanca en Estados Unidos presentan una fractura de cadera durante su vida y hasta el 20% de ellas mueren como resultado de las complicaciones de la misma(2). El riesgo se incrementa de form proporcional al avance de la edad(3), de manera que a los 90 años, se espera que el 33% de las mujeres y 15 % de los hombres hayan presentado al menos una fractura de cadera(4). La relación entre la disminución de la masa ósea a diferentes niveles (principalmente en el cuello del fémur) y el riesgo de una fractura subsecuente ha sido bien estudiada y establecida(5,6). Existen diversos tipos de fracturas de cadera. La fractura del cuello femoral ocurre en un área del esqueleto que presenta el 75% de contenido de hueso cortical, mientras que la fractura intertrocantérica ocurre en un área que contiene aproximadamente 50%. El estrés aplicado al fémur se distribuye mayormente en su porción proximal y disminuye a medida que baja distalmente(7). La osteoporosis resulta en la pérdida de la trabéculas horizontales, lo que lleva directamente a un incremento en la posibilidad de fracturas en la región intertrocantérica(8).

Por definición, los pacientes con osteoporosis presentan una disminución generalizada de la masa ósea y una mayor susceptibilidad a las fracturas. El diagnóstico de esta condición es importante no sólo para identificar la probabilidad de fractura de cadera, sino también para determinar las posibilidades terapéuticas; especialmente cuando se trata de implantes para fijación interna, que requieren de una anclaje firme en el hueso del paciente, lo que en ocasiones es imposible en el hueso osteoporótico. Las complicaciones relacionadas al desanclaje por falta de estabilidad de los implantes en el hueso de pacientes osteoporóticos han sido reportadas(9). La firmeza de la fijación interna en la fracturas del cuello femoral es principalmente dependiente de la resistencia del hueso(10). El manejo de las fracturas debe de ser independiente para cada paciente y basado en factores como el estado ambulatorio pre-lesional, la función cognitiva, las co-morbilidades y la morfología, el sitio de la fractura y el grado de desplazamiento. Las opciones de tratamiento incluyen el manejo no quirúrgico, la fijación percutánea, la reducción y fijación interna y la artroplastía (ya sea hemiartroplastía o artroplastía total de cadera).

FRACTURAS INTRACAPSULARES Hay gran controversia con respecto al manejo de las fracturas intracapsulares. Las opciones quirúrgicas pueden clasificarse en 4 grupos:

• Reducción cerrada más fijación interna • Hemiartroplastia unipolar • Hemiartroplastia bipolar • Artroplastia total de cadera.

Para pacientes con fracturas no desplazadas o desplazamiento mínimo, se recomienda la reducción cerrada más la fijación interna, a menos que exista enfermedad articular degenerativa de la cadera fracturada o algún proceso neoplásico, donde está indicada la artroplastía total de cadera. Se recomienda que la fijación interna sea realizada en las primeras 6 horas posteriores al trauma; después de este tiempo, se incrementa el riesgo de necrosis



avascular de la cabeza femoral. La reducción cerrada y fijación interna se indica principalmente en pacientes jovenes(11). Figura 1. Fractura de cadera manejada con reduc-ción cerrada mas fijación interna con tres tornillos canulados

Fuente propia

A principios de la década de los setenta, el manejo de las fracturas trans-cervicales era principalmente realizado con hemiartroplastías unipolares, el primer diseño fue la prótesis de Austin-Moore y el segundo fue el de Thompson, ambos diseños protésicos de finales de la década de los cincuenta. Como complicaciones en pacientes menores de 75 años, se encontró erosión y protrusión acetabular asociada a dolor(12). Posteriormente se introdujo las hemiartroplastías bipolares, con la filosofía de minimizar el desgaste acetabular y como consecuencia el dolor. Éstas tuvieron buen resultado al principio, pero a largo plazo se encontró que estos implantes presentaban los mismos problemas además de disociación de los componentes, metalosis y luxación(13).

Figura 2. Fractura de cadera manejada con una hemiartroplastía de Thompson

Fuente propia

La artroplastía total de cadera, como tratamiento primario de las fracturas del cuello femoral, es un tema controversial. Tradicionalmente ha sido indicado para pacientes mayores de 75 años que presenten comorbilidades, estilos de vida sedentarios y hueso osteopénico o ante la presencia de enfermedad articular degenerativa preexistente, enfermedades reumáticas, enfermedades metabólicas óseas o procesos patológicos del acetábulo. En estudios recientes, se han encontrado resultados favorables en pacientes con fracturas de cuello femoral tratados con artroplastía total de cadera, mejorando sus resultados funcionales y la longevidad de los implantes, incluso en ausencia de enfermedad articular degenerativa(14). En la actualidad se puede considerar el uso de implantes totales cuando se piensa en la utilización de hemiartroplastía unipolar o bipolar. Cuando se utiliza la artroplastía total de cadera, en el tratamiento de las fracturas del cuello del fémur, los tiempos quirúrgicos son mayores, hay mayor sangrado y mayor riesgo de infección, cuando dicho tratamiento se compara con la reducción cerrada y osteosíntesis. Por otro lado, no se ha encontrado diferencias significativas en los rangos de mortalidad a largo plazo, entre artroplastía total de cadera y osteosíntesis. El índice de reoperación es mayor en los pacientes



manejados con osteosíntesis que en los manejados con artroplastía total. La luxación posterior de cadera es la complicación más frecuentemente realacionada a la artroplastía total (en relación con el tratamiento de las fracturas del cuello del fémur) y ésta es más frecuente aún cuando se utiliza el abordaje posterior(15). Figura 3. Fractura de cadera maneja con protesis total de cadera biológica

Fuente propia

Recientemente, en un estudio prospectivo aleatorizado, Ravikumar et al. reportó 290 pacientes mayores de 65 años, tratados por fracturas del cuello femoral. Los pacientes fueron distribuidos en tres grupos de tratamiento: fijación interna (placa deslizante de cadera), hemiartroplastía (Austin-Moore), y artroplastía total de cadera (Howse II cementada). Los índices de revisión a los 13 años de seguimiento fueron de 33% para el grupo de fijación interna, 24% para el grupo de hemiartroplastía y de 6.75% para la artroplastía total. El promedio en la escala de Harris fue mayor para los pacientes que se sometieron a artroplastía total de cadera(16). La conclusión fue que el dolor y la movilidad a largo plazo, es mejor en los pacientes con artroplastía total de cadera, a pesar de las complicaciones tempranas que se puedan

presentar. Otro estudio realizado por Addound et al. demostró excelentes resultados con artroplastía total de cadera en pacientes con fracturas desplazadas de cuello femoral. Ellos no encontraron diferencia en el resultado final, para pacientes sometidos a artroplastía total de cadera por fractura de cuello femoral, comparado con los que la recibieron por osteoartritis(17). En base a lo anterior, se debe considerar que cuando se trata de un paciente mayor de 65 años, con una fractura del cuello femoral y en presencia de osteoporosis, el reemplazo articular puede tener mejores posibilidades de éxito a largo plazo, ya que la opción de la osteosíntesis se relaciona con la posibilidad de necrosis avascular de la cabeza del fémur, principalmente en fracturas con desplazamiento importante. Existe también la posibilidad de falta de consolidación o desanclaje del material de osteosíntesis, relacionada a la presencia de osteoporosis. En cuanto a las opciones de reemplazo articular disponibles, la artroplastía total de cadera parece tener mejores resultados a largo plazo. En la actualidad, existen múltiples opciones disponibles para el reemplazo total de cadera. El avance en la tecnología de fijación de los implantes en el hueso y los biomateriales utilizados, tanto en la fabricación de los implantes fijos al hueso como en la fabricación de las superficies articulares, deben ser analizados, ya que éstos tienen un impacto muy significativo en el resultado a largo plazo.

Fijación de implantes protésicos en la cadera

Artroplastía total de cadera, cementada. Gracias a la tecnología cementada, la artroplastía total de cadera se convirtió en un procedimiento seguro y reproducible. Actualmente existen resultados a largo plazo de diseños tradicionales como la prótesis de Charnley(18,19). En el caso de la fijación del implante femoral (vástago), cuando se logra un manto de cemento adecuado, se pueden obtener resultados con sobrevida del implante de hasta el 90% a 20 años(20). Se considera que el manto de cemento es adecuado cuando rodea al implante femoral dentro del canal, en forma circunferencial, con un espesor de entre 1.5 a 2 mm, sin presentar grietas o



defectos de llenado en la interfase cemento-hueso, cemento-implante o en su espesor. El manto de cemento debe situarse hasta 1 cm por debajo de la punta del implante femoral(21). Para lograr un adecuado manto de cemento, la técnica de cementación debe ser adecuada y precisa, siendo 3 puntos los más importantes:

1. Oclusión o taponamiento del canal fe-moral, aproximadamente 1 cm por de-bajo de la posición de la punta del im-plante femoral.

2. Presurización del cemento dentro del canal femoral.

3. Introducción del vástago femoral en el centro del canal presurizado(22).

Si no se ocluye efectivamente el canal, lo que ocurre es el libre flujo del cemento distal, resultando en un inadecuado manto de cemento con excesiva migración distal. Para la oclusión del canal, se han utilizado tapones óseos tomados del fragmento de la cabeza y preferentemente los tapones artificiales(23), de ellos hay dos tipos: Los materiales absorbibles y los no absorbibles (polietileno). La adecuada presurización del canal, depende de la efectividad del tapón distal para contener el cemento a presión en el fémur proximal, sin presentar migración distal. Un estudio comparativo entre tapones absorbibles contra tapones de polietileno demostró mantos de cemento de mejor calidad con los tapones de polietileno(24). Una vez ocluido el canal, se debe verificar que el mismo se encuentra seco, sin sangre o coágulos, lo que se logra con un lavado agresivo, preferentemente utilizado dispositivos de lavado pulsátil(25). Con el canal en condiciones adecuadas, se procede a la introducción de cemento, utilizando una pistola de presurización que permite aplicar el cemento a presión y de forma retrógrada(26). Finalmente, se introduce el vástago femoral en el canal presurizado con cemento. Los implantes modernos cuentan con dispositivos para asegurar que su posición final sea en el centro del manto de cemento(27). Para el adecuado funcionamiento de las copas acetabulares cementadas, se debe lograr un manto de cemento sin defectos alrededor del implante, de 1.5 a 2 mm de espesor. Al igual que

para lo colocación de los implantes femorales, se debe obtener en el acetábulo una superficie ósea seca y sin coágulos, para la adecuada fijación del cemento. Los implantes acetabulares cementados cuentan con espaciadores para lograr un manto homogéneo alrededor de ellos(28).

Artroplastía total de cadera, no cementada Los vástagos femorales de titanio con recubrimiento poroso proximal y forma acuñada, han sido considerados recientemente por varios autores como el patrón de oro en artroplastía total de cadera(29,30,31,32). La estabilidad inicial de dichos implantes depende de la colocación de los mismos, en forma ajustada dentro del canal medular proximal del fémur y a largo plazo, se estabilizan mediante el crecimiento de hueso sobre la superficie porosa o texturizada del implante (osteointegración). Hozack et al(33). reportó una tasa de sobrevida de 99.1% con el vástago Taperlock (Biomet, Warsaw IN, EUA) en 129 caderas de pacientes con un promedio de edad de 60 años, con seguimiento promedio de 11 años. McLaughlin(34) reportó 108 artroplastías con vástagos Taperlock (Biomet, Warsaw IN, EUA) en pacientes menores de 50 años, con un promedio de edad de 37 años y un seguimiento promedio de 10.2 años, con 100% de seguimiento y 100% de sobrevida de los componentes femorales. Bourne(35) reportó 307 vástagos no cementados Mallory-Head (Biomet, Warsaw In, EUA) con un promedio de edad de 64 años y seguimiento de 10 a 13 años, con una sobrevida de 100% para aflojamiento aséptico. Park(36) reportó 76 caderas en pacientes con edad promedio de 50 años, utilizando el vástago Mallory-Head (Biomet, Warsaw IN, EUA) con un seguimiento promedio de 10.1 años, con una sobrevida de 97.3%. Las copas hemisféricas acetabulares no cementadas, con recubrimiento texturizado de titanio, son consideradas el patrón de oro actual para la reconstrucción del acetábulo en artroplastía total de cadera. Dichas copas, para su estabilidad inicial, dependen de una colocación ajustada en el hueso acetabular. La estabilidad inicial puede ser incrementada utilizando tornillos, pernos o aletas. La estabilidad del implante a largo plazo, depende de la osteointegración(37). Tanto los implantes



femorales como los acetabulares son considerados de estabilidad biológica y ambos dependen de una adecuada salud ósea del paciente, para lograr estabilidad a largo plazo, por lo que en general se prefiere utilizar implantes cementados para pacientes ancianos y que presentan alguna condición que pudiera comprometer la capacidad biológica, para la estabilización de implantes no cementados (Diabetes mellitus, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, etc)(38). También, en la literatura ha sido demostrado que es posible realizar artroplastía total de cadera no cementada en pacientes ancianos de manera reproducible y segura(39,40). En el caso de las enfermedades reumáticas, recientemente se ha utilizado igualmente diseños no cemetados, con resultados adecuados a mediano plazo(41,42). La técnica para la colocación de los implantes femorales no cementados es más sencilla si se compara con los implantes cementados, razón por la cual muchos cirujanos, principalmente en Norte América, favorecen el uso de implantes femorales no cementados. El costo de los implantes es una de las razones por las cuales típicamente se solicitan implantes cementados para pacientes ancianos, en los cuales la expectativa de vida es menor. Tradicionalmente existía la percepción de que los implantes cementados son de menor costo que los no cementados, sin embargo, cuando se utilizan todos los elementos requeridos para obtener mantos de cemento de buena calidad y se considera el mayor tiempo quirúrgico que se requiere para esperar el fraguado del cemento, el costo de ambas tecnologías es muy similar(43). Actualmente la decisión sobre el utilizar tecnología cementada o no, depende de la experiencia del cirujano

Pares articulares alternativos en artroplastía total de cadera Como se comentó anteriormente, la evolución tecnológica ha permitido que la fijación de los implantes al hueso sea reproducible y segura. Al lograr estabilidad implante-hueso a largo plazo, el eslabón débil en la artroplastía total de cadera fue el par articular. Introducido por Charnley en los años sesenta, la articulación más común para artroplastía total de cadera es el par de copas acetabulares, construidas de polietileno de alta densidad, con cabezas protésicas metálicas(44).

El desgaste del polietileno de alta densidad es actualmente el elemento que limita la longevidad de los implantes. Las partículas producidas por el desgaste del polietileno acceden a la interfase hueso-implante y generan una reacción inflamatoria, que produce osteolisis y aflojamiento de los implantes(45). Recientemente, se ha identificado numerosas variables que influyen en el comportamiento del polietileno, tales como:

• El método de esterilización(46) • La degradación in vivo del polietileno,

secundaria a oxidación(47) • El tiempo de almacenamiento del im-

plante empacado antes de su uso(48) • El método de fabricación y las caracte-

rísticas de la resina de polietileno utili-zada, flujo frío y desgaste de tercer cuerpo(49).

Tomando en cuenta la cantidad de factores que influyen en el desempeño del polietileno de alta densidad in vivo, en una artroplastía total de cadera es difícil de calcular o predecir la tasa anual de desgaste de dicho material, misma que se estima entre 0.005 y 0.24 mm3/año(50). El entendimiento del desgaste ha derivado en la producción de polietilenos con mejores características de desgaste. Recientemente, el polietileno con gran cantidad de enlaces cruzados (Highly Crosslinked Polyethylene) o polietileno de enlaces cruzados, ha sido introducido para aplicación clínica en artroplastía total de cadera. El polietileno de enlaces cruzados es un material en el cual sus moléculas han sido alteradas mediante la ruptura de sus cadenas moleculares (comúnmente con métodos físicos como la radiación gama) y la inducción de enlaces entre cadenas (enlaces cruzados). Es un procediimiento realizado en ausencia de oxígeno, ya que en presencia de éste, los sitios de ruptura de las cadenas pueden unirse a radicales libres O2

-, resultando en oxidación del material, lo que afecta sus propiedades de resistencia al desgaste)(52,53). En estudios in vitro e in vivo, ha sido demostrado que el polietileno con gran cantidad de enlaces cruzados es superior al polietileno convencional, en sus propiedades de resistencia al desgaste y generación de partículas(54). El combinar los polietilenos con superficies cerámicas, como el óxido de aluminio o zirconia, puede mejorar sus



características de desgaste, ya que las mencionadas cerámicas son más hidrofílicas que cualquier aleación metálica, lo que mejora su lubricación. También es posible obtener superficies más perfectamente pulidas en la cerámica, lo que disminuye el índice de fricción que presentan contra el polietileno(55). Las articulaciones denominadas “duro en duro” son aquellas en las que no se cuenta con polietileno (articulaciones “duro en blando”) y consisten en una superficie dura articulando sobre otra igualmente dura. Existen dos tipos distintos:

1. Metal contra metal y 2. Cerámica contra cerámica.

El par articular metal en metal es el más antiguo de todos, fue originalmente usado en los primeros diseños de artroplastía total de los años 50, ahora conocidos como artroplastías metal en metal de primera generación. Dichos diseños fueron abandonados después del éxito de las prótesis con acetábulos construidos de polietileno de alta densidad(56,57). Reportes recientes describen pacientes con articulaciones metal en metal de primera generación con sobrevida de los implantes de más de 20 años(58,59). La razón del desempeño excepcional de algunas prótesis de primera generación de metal en metal no es demográfica sino tribológica. Ahora sabemos que las articulaciones metal en metal deben ser construidas en aleaciones de cromo-cobalto, con alto contenido de carbono, con esfericidades casi perfectas, tanto en la cavidad acetabular como en la cabeza protésica y una estrecha tolerancia en las diferencias de diámetro cabeza acetábulo (Clearence). Cuando el clearence es demasiado entre el acetábulo y la cabeza, se presenta desgaste polar y el sistema falla. Si el clearence es muy poco, se genera atrapamiento ecuatorial y el sistema falla(60). En los sistemas de metal en metal se busca un tipo de lubricación hidrodinámica, que depende de una delgada membrana de fluido entre ambas superficies. Para lograr lo anterior, el clearence adecuado debe ser de 102 a 140 µm del diámetro de la cabeza. Los sistemas metal en metal funcionan mejor con cabezas de mayor diámetro(61). Las nuevas generaciones de articulaciones metal en metal

pueden ser opciones adecuadas para los pacientes jóvenes o con mayor demanda de actividades físicas(62). Existe preocupación por los probables efectos sistémicos o carcinogénesis provocada por la exposición a iones metálicos provenientes del desgaste de los sistemas articulares metal en metal. En la actualidad, no ha sido demostrado que la presencia de dichos iones incremente la incidencia de cáncer o tengan efectos sistémicos adversos(63,64). Existe preocupación sobre el probable efecto de las partículas de desgaste sobre fetos en formación, por lo que la única contraindicación establecida para los sistemas metal en metal son las mujeres en edad gestacional, aunque la evidencia sugiere que la placenta es capaz de filtrar dichas partículas(65). Recientemente se ha observado el resurgimiento de los sistemas de resuperficialización o revestimiento, en los cuales se retira únicamente el cartílago desgastado de la cabeza femoral, conservando el cuello y el núcleo de la cabeza, sobre la cual se coloca un implante generalmente cementado que únicamente reviste y reemplaza la porción articular de la cabeza femoral, funcionando sobre el cuello femoral natural y con un diámetro externo muy cercano al de la cabeza femoral original. El acetábulo de revestimiento es obligadamente de tipo metal contra metal, es de paredes delgadas (4 a 6 mm de espesor) y cuenta en su interior con una articulación metal en metal de cromo-cobalto de última generación y en su exterior, con una capa de recubrimiento poroso de titanio, con o sin hidroxiapatita para osteointegración. Tiene la ventaja de ser el sistema más conservador en el fémur proximal, que en caso de falla, se puede modificar a un sistema de vástago femoral primario. La tecnología de revestimiento actual sólo es posible con diseños metal en metal(66). En los sistemas cerámica en cerámica son los que menos desgaste presentan, ya que son los más hidrofílicos, lo que proporciona mejor lubricación y menor generación de partículas. Además, las partículas de desgaste son mejor toleradas por el organismo(67). La tribología de los sistemas cerámica en cerámica es muy similar a la de los sistemas metal en metal; requieren esfericidad casi perfecta y una tolerancia muy precisa en el clearence entre las superficies articulares, por las razones antes expuestas. El principal riesgo de estas



articulaciones es la posibilidad de falla catastrófica por fractura de la cerámica, dichas rupturas son más probables en prótesis implantadas con angulaciones o rotaciones inadecuadas, que producen contacto entre el borde de la copa y el cuello protésico femoral(68,69).

Accesos quirúrgicos de mínima invasión Inicialmente, Charnley propuso el acceso quirúrgico para la artroplastía total de cadera, mediante una osteotomía del trocánter mayor (58). Posteriormente la técnica de osteotomía del trocánter mayor fue abandonada por accesos quirúrgicos que no la requerían, evitando así complicaciones como no uniones, rupturas de alambres y tiempos operatorios prolongados(59). Tradicionalmente se ha utilizado el acceso posterior(60) y el lateral directo(62). Recientemente, el interés por una recuperación más rápida, con la consecuente reintegración temprana a las actividades de la vida diaria, ha estimulado el desarrollo de accesos quirúrgicos diseñados para limitar el daño sobre los tejidos blandos. Podemos agrupar los accesos quirúrgicos de mínima invasión en aquellos que son únicamente modificaciones de los accesos quirúrgicos tradicionales, como el mínimo invasivo posterior(63) y el mínimo invasivo lateral directo(64) y accesos quirúrgicos especialmente diseñados para técnicas de mínima invasión, como el de dos incisiones(65), que utiliza una incisión anterior para la colocación de la copa, que normalente es de 4 a 6 cm de longitud y una segunda incisión lateral proximal al trocánter mayor, de aproximadamente 4 cm de longitud, para el vástago y el acceso anterior con o sin tracción(66,67). El acceso quirúrgico de dos incisiones fue inicialmente acogido con gran interés, pero ha disminuido en popularidad por la gran cantidad de complicaciones reportadas al inicio de la curva de aprendizaje y la mayor destrucción de los tendones abductores(68,69). En conclusión, cada paciente debe verse en forma individual, basado en la fractura y su estado. Para fracturas no desplazadas de menos de seis horas de evolución, el tratamiento de elección es la reducción abierta más fijación interna para pacientes jóvenes, reservando la artroplastía total de cadera para los pacientes mayores.

FRACTURAS INTERTROCANTÉRICAS AGUDAS Las fracturas intertrocantéricas se producen generalmente por caídas desde la propia altura del paciente y son las que más frecuentemente se relacionan con osteoporosis(70). Se localizan en la parte distal del cuello y en los límites anatómicos de la cápsula articular. Debido a que la vascularidad de esta región es muy buena, después de una fractura intertrocantérica las complicaciones de no unión y de osteonecrosis asociadas con fracturas intracapsulares son raras. Como resultado, la indicación de tratamiento con hemiprótesis unipolares, bipolares o artroplastía total de cadera es más limitada. La incidencia anual de fracturas intertrocantéricas en Estados Unidos es de aproximadamente 266.000, con un aproximado de 63 por cada 100.000 ancianas y 34 por cada 100.000 ancianos(71).

Clasificación La clasificación de Evans (1949), está basada en la estabilidad del patrón de la fractura y la capacidad de convertir un trazo inestable en una fijación estable y es la más aceptada. Se define como estable la fractura con la cortical posteromedial íntegra. Para pacientes que se van a tratar con Artroplastía Total de Cadera (ATC), es importante determinar preoperatoriamente el tipo de implante y la técnica para la osteosíntesis del trocánter mayor o menor, según sea necesario.

Opciones de tratamiento El objetivo principal del tratamiento en personas mayores es reintegrarlos a su actividad física previa a la lesión. En ausencia de enfermedad degenerativa previa de la cadera y calidad ósea adecuada, el paciente puede ser tratado con reducción cerrada más fijación interna. En pacientes con enfermedad degenerativa previa, se recomienda la artroplastía total de cadera; en caso de mala calidad ósea, la artroplastía total de cadera y fijación con cemento, puede ser una opción.



Fijación interna

El tornillo deslizante de cadera es el tratamiento de elección para la fijación de las fracturas transtrocantéricas. La fijación del tornillo deslizante de cadera es rápida, estable y utiliza la impactación controlada durante la marcha, para darle estabilidad a la fractura, ésto facilita la curación. Sin embargo, los resultados finales de la fijación de fracturas transtrocatéricas con el tornillo deslizante de cadera, en pacientes con hueso osteoporótico no son satisfactorios, debido a la falla de la fijación o del restablecimiento de la biomecánica de la cadera(72). Figura 4. Fractura intertrocantérica de cadera estable, manejada con un sistema de pin placa deslizante

Fuente propia

A principios de los años noventa, se introdujo un nuevo tratamiento para las fracturas intertrocantéricas. Éste consiste en un calvo corto intramedular, que se coloca cruzando el través del trocánter mayor. Las primera versión fue el Gamma nail (introducido por Howmedical). Los avances fueron el abordaje de mínima invasividad y la mejoría en la fijación biomecánica de la fractura(73). Posteriormente, otros diseños fueron introducidos por diferentes compañías. La artroplastía total de cadera para fracturas intertrocantéricas es técnicamente más difícil, ya

que en las fracturas de cuello, la porción distal y el calcar permanecen intactos, permitiendo una colocación rutinaria del componente femoral, además, el mecanismo abductor permanece intacto al trocánter mayor. En las fracturas intertrocantéricas, el componente femoral debe suplir la pérdida del calcar femoral y proveer un sitio de reinserción de los músculos abductores. Como resultado la artroplastía total de cadera para fracturas intertrocantéricas, requiere una cirugía más agresiva que la fijación interna, aumentando la pérdida sanguínea, el tiempo de anestesia y el potencial de complicaciones. Algunos autores sugieren que dentro de las ventajas de la artroplastía, se incluyen el apoyo temprano, mejorando así la actividad y disminuyendo el tiempo de hospitalización(74). El rol de la artroplastía total de cadera para pacientes con fractura intertrocantéricas es limitado y no está bien representado en la literatura. Se recomienda su uso en pacientes con enfermedad degenerativa previa de la cadera, así como el uso de prótesis con sustitución de calcar, para restaurar el propio mecanismo de la cadera(75). En el caso de pacientes con osteoporosis y fractura, la artroplastía total de cadera deberá ser planeada aún mas detallada, es posible requerir de implantes cementados, implantes de revisión e incluso implantes tumorales. Una de las recomendaciones para el manejo de estas fracturas con artroplastía total es siempre planearlas, valorar muy bien al paciente, asegurarse de tener los implantes adecuados así como un plan secundario o de rescate y finalmente, la experiencia del cirujano impactará en el resultado del paciente CONCLUSIONES

Las fracturas de cadera son una causa importante de morbimortalidad, principalmente en pacientes adultos mayores, de ahí la importancia de hacer un diagnóstico temprano y brindar el tratamiento óptimo de forma oportuna. Es fundamental establecer cuáles pacientes son portadores de osteoporosis, debido a que éstos están más propensos a sufrir este tipo de fractu-ras, además, la presencia de una disminución generalizada de la densidad mineral ósea, influye



de forma importante en las opciones terapéuticas a las que el paciente es candidato. El manejo de las fracturas de cadera debe indivi-dualizarse en cada caso y es indispensable tomar en cuenta factores como la condición general del paciente previa a la lesión. Se debe incluir una valoración de la función cognitiva, presencia de comorbilidades, así como elementos propios de la fractura, como el sitio y el grado de desplaza-miento.

Las opciones terapéuticas de las fracturas de cadera incluyen el manejo no quirúrgico, la fijación percutánea, la reducción y fijación interna y la artroplastía (ya sea hemiartroplastía o artroplastía total de cadera). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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TEMA 9-2012: GENERALIDADES SOBRE EL MANEJO DE FRACTURAS DE