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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CAMPECHEFACULTAD DE ODONTOLOGIA
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACION
PREVALENCIA, SEVERIDAD, EXTENSION E IDENTIFICACION DE
INDICADORES DE RIESGO DE PERIODONTITIS CRONICA DEL
ADULTO EN UNA MUESTRA DE SUJETOS QUE ACUDIERON A LA
CLINICA DE RECEPCION Y DIAGNOSTICO DE LA DIVISION DE
ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION, U.N.A.M.. DURANTE
EL PERÍODO OCTUBRE – DICIEMBRE DE 1997.
T E S I SQUE PARA OBTENER EL GRADO DE
MAESTRO EN CIENCIAS ODONTOLOGICAS CON ENFASIS EN EPIDEMIOLOGIA
P R E S E N T A :
C.D. LUIS FERNANDO HERRERA LOPEZ
TUTOR: M en C. GUSTAVO ADOLFO JIMENEZ GARCIA
CAMPECHE, CAMPECHE FEBRERO DE 1999
INDICE
1.- Marco teórico
1.1.- Introducción
1.1.1.- Periodonto y Periodontitis
1.2.- Antecedentes
1.3.- Prevalencia de la Enfermedad Periodontal
1.4.- Enfoque de riesgo
1.5.- Multicausalidad e interacción
1.6.- Entidad homogénea y período de inducción
2.- Modelo conceptual
2.1.- Modelos matemáticos que han evaluado la asociación entre
Periodontitis e indicadores de riesgo
3.- Marco de referencia
4.- Objetivo general
5.- Objetivos específicos
6.- Metodología
6.1.- Tipo de estudio
6.2.- Delimitación del estudio
6.3.- Obtención de la muestra
6.4.- Criterios de inclusión
6.5.- Criterios de exclusión
6.6.- Definición teórica y operacional de cada variable
6.6.1.- Variables dependientes
6.6.2.- Variables Sociodemográficas independientes
pertenecientes al individuo
6.6.3.- Variables dentales independientes del individuo
6.6.4.- Variables dentales independientes por sitio
6.7.- Recolección de datos y calibración
6.8.-Forma de medición de la variable Periodontitis
6.9.- Consideraciones especiales
6.10.- Procesamiento de la información
7.- Análisis de los datos
7.1.- Codificación
7.2.- Análisis univariados
7.3.- Análisis bivariados
7.4.- Análisis Multivariado
7.4.1.- Evaluación de interacción
7.4.2.- Evaluación de confusión
7.4.3.-Elaboración del modelo matemático
8.- Resultados
8.1.- Univariados
8.2.- Bivariados
8.3.- Construcción del Modelo
9.- Discusión
10.-Conclusiones
11.- Recomendaciones
12.-Tablas
13.- Bibliografía
14.- Anexos
PREVALENCÍA, SEVERIDAD, EXTENSION E IDENTIFICACION DE
INDICADORES DE RIESGO DE PERIODONTITIS CRONICA DEL ADULTO EN
SUJETOS QUE ACUDIERON A LA CLINICA DE RECEPCION Y DIAGNOSTICO
DE LA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION, U.N.A.M.
1.- MARCO TEORICO
1.1.- INTRODUCCION
Por décadas prevaleció el concepto de que la enfermedad periodontal inflamatoria crónica
era una condición que lenta e inexorablemente progresaba, afectando a todos los miembros
de la sociedad con una prevalencia del 100%, esto es se consideraba que la gingivitis era
una etapa temprana de la Periodontitis y esta progresaba hasta la pérdida de los dientes. A
partir de los años 60´s basados en el estudio de gingivitis experimental los investigadores
consideraron la placa como el principal agente etiológico y el principal factor de riesgo de
enfermedad periodontal. Sin embargo a partir de los 80´s los conceptos de la naturaleza e
historia natural de la enfermedad periodontal a cambiado radicalmente, después del estudio
de Löe realizado en Skri Lanka se cuestiono el paradigma propuesto ya que se observo que
los sujetos tenían menos Periodontitis de la que podía anticiparse. Así el uso del nivel de
pérdida de inserción como un indicador valido de Periodontitis en diseños transversales y
longitudinales constituye un avance determinante para el cuestionamiento del modelo de
enfermedad periodontal. De esta manera otros estudios realizados en varias partes del
mundo mostraron que los adultos presentaban menos Periodontitis que la que se podía
esperar en relación con las grandes cantidades de placa dental y cálculo.
Al reconocerse que solo un subgrupo de la población manifiesta una alta susceptibilidad
para desarrollar Periodontitis es posible y factible la identificación de factores de riesgo.
5
1.1.- PERIODONTO Y PERIODONTITIS
El periodonto esta compuesto por dos tejidos blandos: encía y ligamento o membrana
periodontal; y dos tejidos duros: cemento radicular y hueso alveolar 1
El periodonto se define como el aparato de inserción que fija los dientes en los maxilares.
En estado de salud la encía rodea la región cervical de los dientes y se encuentra adherida a
este por medio de un epitelio denominado epitelio de unión; este a su vez se encuentra por
arriba, sobre o debajo de la unión donde se unen el cemento y el esmalte o unión cemento
adamantina 2. La encía tiene un color rosa salmón y terminación en pico de flauta en su
porción más coronal. Se encuentra rodeando el cuello de los dientes en interproximal
ocupando el espacio por debajo del punto o área de contacto de los dientes, formando así la
papila interdental; su superficie es rugosa y granulada con un punteado característico en
forma de cascara de naranja, el cual puede estar ausente o marcado sin que represente un
proceso patológico 3. Al sondeo la profundidad del surco gingival varía de 1 a 3 mm. y no
debe haber hemorragia durante este procedimiento.
Cuando se ha instalado un proceso inflamatorio en el periodonto nos referimos a el como
enfermedad periodontal ( gingivitis y/o Periodontitis).
La gingivitis es definida por la Academia Americana de Periodoncia (AAP) como la
inflamación de la encía con las características clínicas de cambios de color
(enrojecimiento), forma de la encía (papilas abultadas), posición (agrandamiento gingival),
aspecto de la superficie (lisa y brillante) y principalmente a la presencia de hemorragia al
sondeo, exudado a la presión digital ó ambos1.
La Periodontitis es definida teóricamente, como la pérdida en altura del aparato de
inserción por un proceso infeccioso, tiene tres categorías1 leve: progresión de un proceso
inflamatorio dentro de los tejidos periodontales más profundos y en la cresta ósea alveolar,
con una ligera pérdida de hueso. La profundidad de bolsa periodontal, es de 3 a 4 mm. con
una pérdida de inserción de 2 a 4 mm.; moderada: etapa más avanzada de la Periodontitis.
Se distingue por la destrucción acentuada de las estructuras periodontales y una sensible
pérdida de soporte óseo, con una pérdida de inserción de 5 a 6 mm. acompañada la mayoría
de las veces por movilidad dentaria; pueden haber complicaciones en la furcación de
dientes multirradiculares; avanzada: se presenta con una pérdida mayor de soporte óseo
6
alveolar, con una pérdida de inserción de más de 6 mm. Existe un aumento en la movilidad
del diente y se incrementa la probabilidad de que existan complicaciones en la furca de
dientes multirradiculares.1,2,3
1.2.- ANTECEDENTES
A finales del siglo XVIII y principios del XIX los esfuerzos en relación a la enfermedad
periodontal estaban encaminados principalmente hacia el desarrollo de mejores formas de
tratamiento que a la comprensión de su naturaleza básica o historia natural de la
enfermedad ; dos obras referentes a la enfermedad periodontal fueron publicadas en ese
transcurso : Natural History of the Human Teeth por John Hunter y Diseases of the Teeth,
the Gums and the Alveolar Processes por Joseph Fox, es importante hacer notar que en este
tiempo se clasificaron las enfermedades como lesiones que afectaban el hueso alveolar y las
encías ya que el termino periodonto no había sido definido todavía.
A finales del siglo XIX y principios del XX se popularizo el termino de Enfermedad de
Riggs para denominar la enfermedad periodontal y gingival inflamatoria, en 1877 fue
introducido el termino Piorrea Alveolar por Rehnwinkel el cual perduro hasta 19503.
En el primer tercio del siglo XX existían en Europa dos centros a partir de los cuales
floreció la Periodoncia el grupo de Berlín representado principalmente por Oskar Weski 4 el
cual introdujo el concepto de que los tejidos de soporte de los dientes formaban una sola
unidad estructural y funcional a la cual asigno el nombre de paradencio; como
consecuencia de esto se hizo posible considerar una sola entidad patológica que afectaba a
todo el complejo tisular y no a enfermedades separadas que afectan a cada tejido de forma
independiente3. El otro grupo Viena representado principalmente por Bernhard Gottlieb4
hizo la descripción parcial de la naturaleza de la inserción epitelial y el enfoque
subsecuente sobre la formación de bolsas como la manifestación cardinal de enfermedades
de los tejidos periodontales3, 4.
El concepto de enfermedad periodontal se basaba en el “foco de infección” el diagnostico
era piorrea alveolar y sus supuestas causas eran: infección bacteriana, irritación mecánica,
deficiencias nutricionales y manifestación de enfermedades sistémicas, el tratamiento usual
era la extracción dental 5.
Estudios realizados durante estas épocas indicaban que la Periodontitis era al menos
universal ; hace diez o quince años antes de los 80´s se aceptaba generalmente que la
7
“enfermedad periodontal inflamatoria” constituía una entidad única la cual primero se
presentaba como gingivitis marginal o papilar y entonces si no era tratada progresaba lenta
e inexorablemente hacia una Periodontitis ampliamente destructiva 5,6,7,8 ; la razón de esto se
debe a los reportes de las investigaciones de Marshall Day y Shourie 8 quienes en 1944 al
graficar los resultados de sus datos de porcentaje de sujetos afectados por gingivitis y
Periodontitis en diferentes grupos de edad ; se observaba que a medida que se incrementaba
la edad, disminuía el porcentaje de sujetos afectados por gingivitis y se incrementaba el
porcentaje de sujetos con Periodontitis ; concluyendo que la gingivitis era una etapa
temprana de la Periodontitis. Estos hallazgos que debieron ser una propuesta de hipótesis,
ya que se trataba de un estudio transversal, se consideraban como un concepto comprobado.
1.3.- PREVALENCÍA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
Simultáneo a este paradigma de enfermedad periodontal se inicia el desarrollo de la
epidemiología de la enfermedad periodontal en los años 1940 - 1950. Uno de los primeros
pioneros fue Mássler 9, 10 que con su índice PMA de gingivitis represento la primera
cuantificación reproducible de enfermedad periodontal temprana.
La publicación de resultados de estos estudios junto con los de Marshall Day y Shourie4, 8
incrementaron el interés en el estudio de los problemas periodontales.
Los estudios epidemiológicos a gran escala fueron iniciados por Russell el principal
epidemiologo del National Institute of Dental Research (NIDR) en Bethesda, Maryland, el
cual desarrollo el Periodontal Index 11 (PI) con la finalidad de realizar un rápido tamizaje de
grandes grupos de población 12. Es así como la Organización mundial de la salud
preocupada por el problema de enfermedad periodontal en países del oriente como la India
debido a previos hallazgos en diferentes investigaciones4, 8 decide evaluar la enfermedad
con este índice apareciendo el reporte técnico # 510 de la OMS de esta forma el PI se
convirtió en la principal herramienta epidemiológica para medir enfermedad periodontal.
Los índices que más han sido utilizados a escala mundial para medir la Prevalencia de
enfermedad periodontal, hasta antes de los 80’s, son el Indice Periodontal (PI) Russell11 y
el Índice de Enfermedad Periodontal Ramfjord 13. La importancia de este índice radica en
que evalúa la enfermedad destructiva registrando las consecuencias acumuladas de la
enfermedad por medio de la medición de la pérdida de inserción dentaria, en vez de la
8
profundidad de la bolsa periodontal. Este índice es clínicamente “irreversible” ya que no
puede ser influido por el tratamiento periodontal, esto es mide pérdida de inserción la cual
clínicamente no se recuperara. Se usa en combinación con el Indice de Higiene Oral (OHI)
de Greene y Vermillion. Otro índice también utilizado para determinar prevalencia de
enfermedad periodontal es el Indice Comunitario de Necesidades de Tratamiento
Periodontal (CPITN) 14 es una combinación del principio de evaluación dicotómica del
índice de Determinación de Necesidades de Tratamiento del PTNS, y la división de toda la
dentición en seis segmentos como lo sugirió O’ Leary. Cada sector recibe un número de
código, cualquiera que sea la cantidad de dientes examinados.
Para mayor simplificación del examen la OMS creo una sonda periodontal especial que
tiene una punta esférica de 0.5 mm de diámetro, para facilitar el hallazgo del tártaro y para
controlar la presión durante la medición de la profundidad de la bolsa periodontal (20-25
gr.). La porción codificada por color se extiende desde los 3,5 a los 5,5 mm.
Otros índices que han sido utilizados son: Navy Periodontal Disease Index 15, Periodontal
Screening Examination 16 y el Periodontal Treatment Need System.17
De los estudios que se han llevado a cabo en el mundo utilizando los índices antes
señalados se pueden mencionar algunos estudios antropológicos que tratan de determinar
la historia natural de la enfermedad periodontal y su prevalencia, varios trabajos han
determinado que desde tiempos remotos el hombre ha padecido de Periodontitis18. Sin
embargo, tratar de medir esta entidad por medio del estudio de cráneos es una tarea difícil y
ardua, pues muchos indicadores clínicos no pueden ser evaluados, remitiéndose el
investigador a tratar de dilucidar por medio de las crestas óseas y presuponiendo que los
hallazgos son correspondientes a una persona que padeció de enfermedad periodontal.
En estudios posteriores se registraron altas prevalencias de caries y enfermedad periodontal
que afectaban tanto a mujeres como a hombres y niños. En un estudio realizado en
Inglaterra Sheiham encontró que la Periodontitis y la caries dental afectaban a un 99% de la
población y que estas alteraciones eran la principal causa de la pérdida de órganos
dentarios19.
La prevalencia de la enfermedad periodontal ha sido ampliamente estudiada en varios
países 20,21,22,23,24, principalmente en los Estados Unidos 25,26,27,28. Hasta antes de 1985 el
Departamento de Salud Pública de los Estados Unidos utilizó el IP y el IP modificado
9
durante los Exámenes Nacionales de Salud Oral, los cuales aportaron datos valiosos para el
entendimiento sobre la distribución de la enfermedad periodontal. Sin embargo, los índices
que se utilizaron (señalados como validos por la OMS) durante este examen no captan con
fidelidad el proceso de enfermedad pues se pierde información ya que se evalúan sitios
(unidad de observación) y se analizan sujetos (unidad de análisis) esto conlleva la
problemática de que unidad de observación y unidad de análisis se miden y evalúan de
forma diferente. Estos estudios epidemiológicos encontraron que la prevalencia de las
enfermedades bucales era alta constituyendo un problema de salud pública importante.
Ahora bien estos índices denominados compuestos califican dos enfermedades diferentes
gingivitis y Periodontitis, este criterio se baso, como se menciono anteriormente, en la
creencia de que la gingivitis era una forma temprana de Periodontitis7, el efecto que tiene
en un índice que combina una entidad como la gingivitis con una prevalencia de casi el 100
% 29 con una condición menos prevalente como la Periodontitis es necesariamente una
sobrestimación de esta última.
En consecuencia los datos epidemiológicos obtenidos con estos índices deben ser tomados
con precaución y relegados a la categoría de solamente de interés historico5.
1.4.- ENFOQUE DE RIESGO
Hasta este momento de los 60´s las evidencias de los estudios que habían utilizado el PI
definían a la enfermedad periodontal como: una respuesta inflamatoria a la exposición a
placa dentobacteriana a través de tiempo concluyéndose lo siguiente : 1.- Si la higiene oral
no elimina la placa dentobacteriana, todos somos susceptibles de padecer enfermedad
periodontal severa. 2.- La severidad de la enfermedad va en función del tiempo de
exposición, la cantidad de placa y la presencia de factores retenedores que incrementan la
retención de placa dentobacteriana o dificultan su remoción ; 3 .- La enfermedad
periodontal progresa de una forma lineal de gingivitis a Periodontitis y esta conlleva a la
pérdida de los dientes 30, 31.
Considerando que la enfermedad periodontal era universalmente prevalente y que la
población en su totalidad debía ser calificada de alto riesgo, no era posible concebir a la
Periodontitis en términos de factores de riesgo 32. Aunque se conocían los componentes
causales, los diseños epidemiológicos no eran los adecuados para las entidades, lo que
10
debía ser una propuesta de hipótesis se tomaba como hipótesis comprobadas y existía la
determinación de asignar riesgos iguales a todos los individuos33.
Al utilizar el componente “irreversible” (pérdida de inserción) del PDI de Ramfjord13 como
un indicador valido de Periodontitis 34,35 y su utilización en diseños longitudinales
constituyo un avance determinante para el cuestionamiento de la historia natural de la
Periodontitis. Como lo señalan los trabajos de Loe y col, los cuales llevaron a cabo un
estudio en Skri Lanka en una comunidad de trabajadores del te. 480 individuos fueron
incluidos en el estudio estos no conocían el cepillo dental, no tenían acceso a servicios de
atención dental y eran inmunes a la caries,. Basándose en la creencia del continuum
gingivitis - Periodontitis - pérdida de dientes, se esperaba que después de 15 años de
seguimiento la totalidad de los individuos estuvieran desdentados. Sin embargo solo el 8%
mostró pérdida de dientes, el 81% presento Periodontitis moderada y el restante 11%
presento gingivitis sin que haya progresado a Periodontitis. Cuestionándose por primera vez
la historia natural de la enfermedad periodontal 36,37,38.
Posteriormente otros estudios llevados a cabo en Africa23, mostraban que la población
adulta presentaba menos Periodontitis que la que podía creerse debía de existir como
consecuencia a las grandes cantidades de placa bacteriana, la pobre higiene oral y cálculo
dental que presentaban los individuos, menos del 10% de las superficies evaluadas
presentaron una pérdida de inserción de 7mm o más, así como una forma clínica de
Periodontitis que el autor denomino como de gingivectomía.
Determinar la prevalencia por si sola no es suficiente pues es un hecho de que caries y
enfermedad periodontal están presentes en la población. Por ello, el conocimiento de la
severidad y extensión de la Periodontitis es también de gran importancia para conocer el
grado en que se encuentra afectado el aparato de inserción y el grado hasta el que haya
progresado la lesión.
Es por lo tanto necesario que cuando se realicen estudios de prevalencia de Periodontitis en
poblaciones se utilice un indicador valido de Periodontitis 39 y que solo califique para esta
enfermedad 40, pérdida de insercion,34,35 el índice que cumple con estos requisitos es el
Indice de Severidad y Extensión (ISE) de Carlos41. En 1986, Carlos y col. reportaron la
severidad y extensión de Periodontitis utilizando el ISE el cual fue aplicado a 369 sujetos
varones con un rango de edad entre 17 y 32 años, sus resultados mostraron que el 22% de
11
los sitios examinados evidenciaban enfermedad, con un promedio de severidad de 1.48 mm
de pérdida de inserción por sitio enfermo. Este índice avalado por el Instituto Nacional de
Investigación dental de los Estados Unidos (NIDR) se ha utilizado en los Exámenes
Nacionales de Salud Oral de 1985-86 y 1988-91. y mostró que la mayor cantidad de
pérdida de inserción parece concentrarse en un subconjunto de la población 42
No obstante hay que tomar en cuenta que estos estudios han sido realizados en los Estados
Unidos y que en nuestro país son realmente contados los estudios que se han llevado a
efecto para determinar la prevalencia de estas enfermedades.
En México se han reportado pocos estudios tendientes a dilucidar la frecuencia,
distribución y magnitud de la enfermedad periodontal (Periodontitis crónica); entre ellos
encontramos los realizados por S.S.A43. I.M.S.S44. A.M.F.E.O45. estos estudios
desafortunadamente utilizaron los índices que se habían mencionado anteriormente como
de dudosa validez y no reportan pruebas de confiabilidad y al ser la confiabilidad del
observador un factor importante en los procedimientos de decisión diagnostica como
menciona Garland46, no es posible eliminar esta en el momento de interpretar los resultados.
El estudio reportado por Jiménez Gustavo y cols47. toma en cuenta estas deficiencias y
utiliza el (ESI) de Carlos y cols. el cual solo califica para Periodontitis y reportando
también pruebas de confiabilidad ; este estudio se realizo en 1990 en la Facultad de
Odontología de la U.N.A.M donde se examinaron 349 sujetos (110 varones y 239 mujeres)
con un rango de edad de 13 a 85 años el cual reporto una prevalencia del 36%; el 37% de
los sitios examinados evidenciaban enfermedad periodontal con un promedio de severidad
de 1.7 mm por sitio enfermo. No se encontraron diferencias significativas cuando la
severidad se considero con respecto al sexo. Sin embargo, la extensión fue más alta entre
los varones.
En el estado de Campeche se cuenta solamente con un estudio de prevalencia, severidad y
extensión de Periodontitis48; se examinaron 350 sujetos en los que se reporta una
prevalencia del 36% y un ESI de 32.8% de los sitios evidenciaban enfermedad periodontal
con un promedio de severidad de 1.70 mm por sitio enfermo de la población estudiada.
Es necesario mencionar que estos estudios 47,48 no se realizaron en poblaciones abiertas y se
considera que estas poblaciones son de elite.
12
En relación con la distribución de la enfermedad periodontal en el estudio realizado por
Dinesh49 se observo que el sexo no influye en esta.
Otro estudio transversal llevado a cabo por Burt 50 reveló que el sexo no esta relacionado
con la enfermedad periodontal.
También se ha descrito que ningún factor dietético influye en la enfermedad periodontal,
caso contrario de la caries dental en la cual se ha mencionado que las dietas ricas en
azucares son el principal agente etiológico50
De acuerdo a otros estudios transversales realizados por Hugson 51 y Dinesh49 y reportados
en la literatura, se describe que la prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal se
incrementa con la edad,.
En otro estudio clínico realizado en Africa 52 se encontró que los cambios relativos al estado
periodontal pueden ser explicados por el nivel socioeconómico, observándose que las
comunidades rurales con escasos recursos padecen de una destrucción periodontal poco
prevalente y esta se le atribuye a factores externos asociados a un estado de higiene oral
insuficiente.
.La higiene oral es otro factor estudiado en relación con la enfermedad periodontal y se ha
descrito que el cepillado dental deficiente incrementa la probabilidad de padecer gingivitis
aunque no necesariamente Periodontitis 53.
El concepto es, que la gingivitis es una entidad patológica por si misma distinta de la
Periodontitis 54 y es un hecho de que no toda gingivitis no tratada progresa a
Periodontitis36,37, ni esta necesariamente sigue un patrón de destrucción continuo afectando
a todos los dientes, con la subsecuente pérdida de todos estos,38 , sino más bien la
Periodontitis se presenta según evidencias en solo algún (os) sitio(s) de un diente en un
individuo 55,23,42 y así mismo diferentes sitios dentro de la misma boca pueden presentar
diferentes niveles de destrucción 56,37,55, con episodios repetitivos de actividad presentando
diferentes tasas de progresión57,58,37 con intervalos de remisión y reparación 59,60,57 ; Aunque
cabe mencionar que si la Periodontitis esta presente, debe haber sido precedida por una
gingivitis, hasta ahora, ningún dato sugiere que la Periodontitis se desarrolle en ausencia de
gingivitis. 61, 1.
Sin embargo, recientemente los dentistas no han reportado enfermedad periodontal como la
principal razón de atención dental en todas las edades. En los registros de pacientes de
13
países industrializados algunos concluyen que la extensión en la retención de dientes
naturales es proporcional a la extensión del cumplimiento con los regímenes de
mantenimiento5.
Los datos obtenidos sobre gingivitis, profundidad de bolsa y pérdida de inserción
periodontal en países industrializados, o no, son datos de poblaciones con una variedad de
niveles de higiene oral y gingivitis así como de diferentes rangos de acceso a la atención
dental que varia de ninguno a extenso5.
Colectivamente esto sugiere que la Periodontitis severa, medida en termino de pérdida de
dientes, significa una extensión de pérdida de inserción sustancial de 4 a 6 mm esto hace
pensar, entonces, que solo se encuentra enfermedad seria en solamente una pequeña
proporción de la población ya que a este limite de medida de pérdida de inserción se
encuentra una distribución sesgada de la enfermedad5.
Este hecho de encontrar Periodontitis en un subgrupo de la población significa que no todos
los individuos tienen la misma susceptibilidad de padecer Periodontitis, además se ha
observado que existen diferencias en la distribución de la enfermedad entre poblaciones de
un mismo país y aun más entre individuos, lo que conlleva el concepto de riesgo5 y justifica
el diseño de estudios analíticos etiológicos o predictivos para tratar de identificar estos
factores de riesgo dentro de la población.
En un intento de clarificar el proceso de identificación de individuos de alto riesgo el grupo
de investigación de la Universidad de Carolina del Norte a delineado un proceso de cuatro
pasos: 1.- Determinar si la enfermedad esta distribuida al azar o si existen factores de
riesgo que puedan ser identificados y estén asociados con la enfermedad; 2.- Crear un
modelo que identifique la combinación de factores que puedan hacer distinguibles a
individuos de alto y bajo riesgo que vayan a desarrollar la enfermedad de interés; 3.- Una
vez identificados los factores de riesgo utilizarlos para identificar sujetos de alto riesgo y
4.- Aplicación de medidas de prevención de la enfermedad, promoción a la salud y
procedimientos de tratamiento a individuos de alto riesgo 62,63. Ahora bien el termino factor
de riesgo solo debe ser utilizado para referirnos a un factor que ha demostrado ser causal ya
sea por ensayos controlados aleatoriamente o ensayos comunitarios, por otro lado
indicador de riesgo son variables que han sido asociadas con una enfermedad o condición
de interés a través de estudios transversales o estudios de casos y controles es por esto que
14
nuestras interpretaciones se realizaran en términos de indicadores de riesgo los cuales solo
pueden ser confirmados en un estudio longitudinal62,63. Aunque la evaluación del riesgo
para Periodontitis tiene poco tiempo63 es claro que muchos factores de riesgo poténciales
han sido identificados64. Entre estos: factores intrínsecos, tales como edad, enfermedad
preexistentes, raza, antecedentes genéticos, función de los neutrófilos, diabetes y respuesta
del huésped ; así como factores extrínsecos o medio ambientales son de particular atención,
influencias sociales y demográficas, bacterias especificas, uso de tabaco y conductas
preventivas de atención a la salud 62,63,64. Ahora bien como debe definirse alto riesgo?, Se
han dado las siguientes propuestas : 1.- Seguir el modelo médico de presencia o ausencia de
enfermedad ; 2.- Definir de alto riesgo a gente con altos porcentajes (5,10,15%) de sitios
con pérdida de inserción ; 3.- Determinar un punto de corte clínicamente significativo ; o
4.- utilizar una combinación de estas definiciones63. Otra propuesta utilizada en un modelo
(tomando en cuenta la edad de los sujetos) para gente de más de 65 años ha definido grupo
de alto riesgo de Periodontitis como aquel que este conformado por gente con la condición
de enfermedad más seria, definida esta como presente en un individuo con 4 o más sitios
con pérdida de inserción de 5+ mm con 1 o más de estos mismos sitios con una
profundidad de bolsa de +3 mm, esta definición esta basada en una combinación de la
distribución de la enfermedad en la población y el juicio clínico 65,63.
1.5.- MULTICAUSALIDAD E INTERACCION
En 1952 en Estocolmo Suecia, Jens Waerhaug, del grupo Escandinavo publicó una
disertación denominada “ The Gingival Pocket” considerándose la evidencia número uno
de que la placa dentobacteriana era la principal causa de gingivitis, esta, causaba daño a la
adherencia epitelial y promovía pérdida de hueso alveolar, este grupo también fue pionero
de investigaciones clínicas y ensayos controlados acerca de medidas de higiene oral sobre
la incidencia de gingivitis4,12.
En 1963 los ensayos clínicos controlados fueron refinados al introducirse un nuevo y más
sensible índice gingival y un índice de registro de placa, cabe señalar que en 1967 El
Gingival Index System tuvo un cambio en el registro 2 para el cual el criterio era “sangrado
a la presión” por el criterio “sangrado al sondeo”; con estos dos sistemas de índices (GIS,
PIS) fue posible para Harold Löe de la Royal Dental School de Aarhus, Dinamarca, realizar
15
un diseño experimental en humanos y conducir el estudio sobre “Gingivitis Experimental
en el Hombre” el cual dio la evidencia final de la relación causa - efecto entre la edad y
composición de la placa bacteriana y gingivitis : En este estudio 30 estudiantes de
odontología mejoraron su higiene oral a lo largo de semanas de instrucción intensiva en el
uso del cepillo dental y palillos de dientes, con el subsecuente resultado de poca presencia
de placa y excelentes condiciones gingivales. Entonces se suspendieron todas las medidas
de higiene oral y se permitió que la placa se acumulara a lo largo del margen gingival.
Después de 2 a 3 semanas, todos los participantes presentaban gingivitis la cual desapareció
una vez que se restauraron las medidas de higiene oral 66; este trabajo dio un impulso a la
hipótesis de la placa dentobacteriana no especifica, esto es que cualquiera de los
microorganismos presentes en la placa dental subgingival (300-400 especies candidatas)
pueden contribuir a la presencia de gingivitis y / o Periodontitis,67,68,69 consecuentemente la
placa dental era considerada causa necesaria y suficiente para producir gingivitis y si se
continuaba acumulando causaría Periodontitis y la pérdida del diente.
Actualmente los trabajos de S Socransky y Haffajee 70,55,57, 67, utilizando los criterios de
Asociación, Eliminación, Respuesta del Huésped, Factores de virulencia y Estudios en
animales han postulado la hipótesis de la placa especifica, esto es que solo algunas especies
de patógenos presentes en la placa dental eran responsables de la Periodontitis (15 especies)
entre las que destacan con mayor frecuencia el Actinobacillus Actinomycetemcomitans, y
Porphyromonas gingivalis57, por lo tanto esta hipótesis señala: Que, aunque, es claro que la
presencia de patógenos específicos son necesarios para que la actividad de la enfermedad
tenga a lugar, estos no son suficientes para provocar Periodontitis. El concepto es que si la
presencia de patógenos fuera suficiente para provocar enfermedad, la detección del
patógeno podría ser sinónimo de detección de actividad de enfermedad haciendo las
pruebas diagnosticas y su interpretación simples, sin embargo es claro que otros factores
intervienen en el inicio, progreso y remisión de la Periodontitis,67entre ellos Socransky
menciona : susceptibilidad del huésped a los patógenos o a la enfermedad, presencia de uno
o más patógenos en número suficiente para causar enfermedad y finalmente un
medioambiente periodontal local el cual puede influir en la expresión de los factores de
virulencía57.
16
Es decir existen otros componentes que se denominan concurrentes los cuales al unirse
forman una causa suficiente para producir la enfermedad, estos componentes por si mismos
son necesarios para que la enfermedad aparezca pero en número no son suficientes para que
esta se desarrolle; esto conlleva al concepto de interacción: al unirse dos o más
componentes (variables independientes) los cuales son causas componentes de una misma
causa suficiente van a interactuar modificando la fuerza de la asociación de la relación
original. El concepto de interaccion71 es extremadamente importante de entender y tratar de
identificar en cualquier situación de modelaje matemático debido a que muchos modelos
involucran una relación original la cual puede ser “dependiente” de una segunda variable
independiente, la gran dificultad con las interacciones no es tanto su evaluación como su
identificación, en un modelo de regresión con cinco posibles factores pueden existir 26
posibles interacciones, esto es, se debe tener cuidado al elegir las interacciones ya que se
pueden establecer combinaciones clínicamente irrelevantes71 cuando se realiza un modelo
de tipo etiológico el éxito de este depende de la capacidad de identificar interacciones
importantes.
17
1.6.- ENTIDAD HOMOGENEA Y PERIODO DE INDUCCION
La identificación de factores de riesgo y la definición del papel que cada uno de ellos juega
es dependiente de la homogeneidad de la enfermedad bajo consideración.32
Al examinar la epidemiología y la historia natural de la enfermedad periodontal se debe
reconocer que sé esta tratando con una familia de enfermedades o condiciones, algunas
tienen características clínicas comunes (gingivitis, bolsa periodontal) o efectos comunes
(pérdida de inserción o de hueso de soporte), actualmente no tenemos una clasificación
satisfactoria para las enfermedades periodontales debido al inadecuado conocimiento de sus
agentes etiológicos, por consiguiente estamos forzados a utilizar descriptores clínicos;
gingivitis o Periodontitis verdadera; distribución intraoral; edad de inicio y tasa de
progresión para poder diagnosticarlas; Durante los 70´s muchos investigadores intentaron
definir e identificar diferentes formas de Periodontitis. Estos esfuerzos culminaron con la
publicación de una propuesta de clasificación de acuerdo a criterios de diagnostico en 1982:
Periodontitis del adulto; Periodontitis Rápidamente Progresiva; Periodontitis refractaria;
Periodontitis Juvenil localizada o generalizada, Periodontitis Postjuvenil y Periodontitis
prepuberal5, sin embargo los factores de riesgo asociados con el inicio y progreso de la
enfermedad permanecen inciertos.
Ahora bien, al momento de diseñar el protocolo se debe definir bien la entidad bajo
estudio y determinar adecuadamente los criterios de inclusión y exclusión, y aun así, lo
más probable es que al realizar la investigación se puedan traslapar varias entidades.32
Debido al tipo de estudio que se pretende realizar (transversal),72 se debe tomar en
consideración, además de lo antes expuesto, la ambigüedad temporal, esto es, se mide
causa y efecto al mismo tiempo y no se puede determinar el periodo de inducción de la
enfermedad si esta se encuentra activa o inactiva. Como se señalo anteriormente, la
Periodontitis se presenta según evidencias en solo algún (os) sitio(s) de un diente en un
individuo23,42,55 y así mismo diferentes sitios dentro de la misma boca pueden presentar
diferentes niveles de destruccion37,55,56 con episodios repetitivos de actividad presentando
diferentes tasas de progresion37,57,58 con intervalos de remisión y reparación 57,59,60,. Esto es,
la Periodontitis presenta periodos cortos de pérdida activa de inserción (semanas) y
periodos prolongados de estabilidad (años), considerándose la presencia de cuatro etapas:
18
etapa subclínica, etapa de actividad, etapa de resolución y etapa de estabilidad. Al realizar
el estudio es fundamental que se diferencien estas etapas, pero, desafortunadamente aun no
existen los métodos adecuados para hacer esta distinción, esto debe tomarse en
consideración al momento de evaluar los resultados ya que se identificaran indicadores de
riesgo en 4 etapas diferentes de la enfermedad traslapándose una sobre otra 73,74.
Reconocer las limitaciones del poco conocimiento de la entidad en estudio y del tipo de
diseño epidemiológico, son de vital importancia al momento de interpretar los resultados.
19
2.- MODELO CONCEPTUAL
En general los conceptos son los principios organizadores con los cuales reunimos nuestros
datos (variable dependiente e independientes) y los entretejemos para formar un todo
coherente (modelo). Así los conceptos determinan las explicaciones particulares que
buscamos para los fenómenos (enfermedades periodontales) que observamos e incluso los
fenómenos que decidimos observar (Periodontitis del adulto)75.
Es evidente que existen o han existido diferentes teorías que a menudo sirven como guías
para la investigación, sin embargo suposiciones subyacentes de una teoría defectuosa
conllevan a paradigmas equivocados de la enfermedad. Como se señalo anteriormente la
evaluación del riesgo en Periodontitis es relativamente reciente, a partir de los 80´s, esto
se debió principalmente a que antes de estos años se consideraba a la gingivitis como una
etapa temprana de la Periodontitis. Debido a este paradigma la prevalencia de la
“enfermedad periodontal” era de casi el 100%, así mismo se consideraba a la placa
dentobacteriana como el factor etiológico principal de la enfermedad periodontal ;
ajustando por variables como número de dientes, ingreso per capita, frecuencia del
cepillado, visitas al dentista, sexo, raza, y nivel de educacion76 . Es evidente que no existía
un modelo conceptual a través del cual se eligiera un marco de referencia para extraer de el
los factores de riesgo (variables independientes) que pudieran estar interactuando para
producir la entidad de interés a estudiar (Periodontitis del adulto).75
La literatura sugiere que muchos casos de Periodontitis deben ser considerados como el
resultado del desequilibrio entre las interacciones hospedero - parasito77, interviniendo
directamente cambios en el medio ambiente, la respuesta del hospedero y la anatomía
periodontal.
20
El trabajo de Hart propone un modelo conceptual en el que los factores de riesgo para
Periodontitis son :
Factores de riesgo del hospedero (internos)
Locales
Factores retenedores de placa
Factores anatómicos
Trauma
Sistémicos
Edad
Raza
Defectos inmunológicos
Disfunciones endocrinas
Genética
Enfermedades establecidas
Factores de riesgo medioambientales (externos)
Microorganismos
Dieta/nutrición
Estrés (físico y Psicológico)
Drogas (fármacos, alcohol, fumar).77
Muchos otros factores han sido propuestos o utilizados como indicadores de enfermedad y
marcadores de riesgo, Simpson señala que estos pueden dividirse en clínicos,
microbiológicos y factores de la respuesta del huesped78.
Clínicos
pérdida de inserción
pérdida ósea radiográfica
Incremento en la profundidad de bolsa
Sangrado al sondeo
Enrojecimiento
Supuración
21
Inflamación
Placa y cálculo
Flujo del fluido crevicular
Incremento en la movilidad dentaria
Absceso periodontal
Microbiológicos
Patógenos o grupos de patógenos microbianos evaluados por :
- Microscopio de fase o de campo obscuro
- Cultivo
- Sondas de DNA
- Inmunofluorescencia, citometría de flujo, ELISA
Productos bacterianos en fluido crevicular (bolsa)
- Endotoxinas
- H2S
- Poliaminas
- Enzimas
- Butirato y propionato
Invasión bacteriana de tejidos blando y duro
Respuesta del huésped
Sistémica
- Anticuerpos a patógenos
- CMI a patógenos
- Defectos de leucocitos (quimiotaxis, fagocitosis, adherencia) o
leucopenia
Predisposición por condiciones o enfermedades sistémicas
- Inmunodeficiencia o inmunosupresión (incluido AIDS)
- Diabetes mellitus
- Síndrome de Ehlers Danlos
- Discracias sanguíneas
- Deficiencias nutricionales
- Envejecimiento
22
- Estrés
Componentes del fluido crevicular
- Enzimas del huésped : colagenasa, fosfatasa ácida, fosfatasa
alcalina, B - glucoronidasa, arilsulfatasa, mieloperoxidasa, triptasa
- Metabolitos del ácido araquidónico (prostaglandinas y leucotrienos)
- Productos del complemento, inmunoglobulinas
- Productos de tejido dañado y del metabolismo : electrolitos, LDH,
aminotransferasa de aspartato, poliaminas(putrescina, espermina,
espermidina), glicosaminoglicanos, fragmentos de colágena (OH-
prolina con contenido de peptidos)
- Leucocitos del huésped
Componentes de la saliva
- Anticuerpos
- Enzimas
- Leucocitos del huésped
23
Basándose en el modelo socio-ecológico de caries propuesto por Bjertness & Eriksen, en
1993 Hansen y col. presentaron un modelo conceptual para enfermedad periodontal
proponiendo un modelo socio-ecológico para enfermedades periodontales, este modelo
considera que la salud periodontal puede ser vista como un balance entre el ataque de
microorganismos y la resistencia del individuo a este ataque ; este balance puede estar
influenciado por factores como : organización de la atención a la salud y parámetros
biológicos, conductuales, y del medio ambiente ; los cuales interactuan desde una
perspectiva dinamica79.
Preventiva organización curativo
de restaurativo
atención a la salud
social salud salud potencial
del individuo
físico medioambiente micro resistencia biología enveje
organismos humana cimiento
político Periodontitis estado físico
medico
conducta factores psicología
de salud conductuales
24
En 1994 Beck63 y col. propusieron un modelo que, mencionaron, no debería de ser
contemplado como un modelo teórico de etiología de la enfermedad sino simplemente
como un marco para organizar el análisis de factores teóricamente relacionados al progreso
de la enfermedad :
Factores sociodemográficos
Educación
Edad
Raza
Ingreso
Tamaño de la familia
Factores Psicológicos, socioculturales y cognoscitivos.
Físicos / médicos
Enfermedades crónicas
Enfermedades agudas
Discapacidad
Medicaciones
Herencia
Medioambientales
Fluoración
Estresantes
Apoyo Social
Factores conductuales
Fumar
Uso de alcohol
Uso de servicios preventivos o restaurativos
Pastas fluoradas
Frecuencia de alimentación
Cepillado dental
Uso de hilo dental
25
Factores de riesgo orales
Flora oral
Flujo salival y componentes
Morfología del diente
Capacidad buffer
Mecanismos de defensa del huésped
Este estudio denominado Estudio dental Piedmont 65+ contemplo 400 datos que
representan todas las categorías excepto la de defensa del huésped.
En 1994 Wolff y col.80 Propusieron un modelo que contemplaba :
El universo
Todas las especies bacterianas
Todos los elementos del medioambiente
Todos los elementos de huésped
Marcadores bacterianos específicos
Porfiromonas gingivalis
Prevotella intermedia
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Fusobacterium nucleatum
Eikenella corrodens
Campilobacter rectus
Bacteroides forsythus
Marcadores medioambientales
Fumar
Higiene oral deficiente
Profundidad al sondeo y pérdida de inserción inicial
Factores retenedores de placa
Educación alcanzada
Visitas dentales
Temperatura subgingival
Otras bacterias residentes
26
Marcadores del huésped
Edad
Raza
Numero de dientes
Diabetes
Sustancias del fluido crevicular gingival
Prostaglandina E
B glucoronidasa
Deshidrogenasa láctica
Proteasa neutra
Función de PMN.
Los autores de estos marcos conceptuales concluyen en su mayoría que aunque las
bacterias son factores prominentes en este modelo, ya que sin ellas no habría infección y
enfermedad, cuando estas se combinan con otros factores comprometidos del huésped o
medioambientales incrementan la susceptibilidad del hospedero a una infección bacteriana
incrementándose el riesgo de Periodontitis progresiva ; por lo tanto la Periodontitis no debe
ser considerada como una enfermedad para la cual todos los individuos de una población
tienen igual riesgo si estos tienen una bacteria en particular. Por el contrario, la
Periodontitis debe ser considerada como una enfermedad limitada a cierto segmento de la
población con una etiología bacteriana primaria en la cual el balance normal entre
microorganismo(s) y el individuo es alterado de alguna forma por un factor del huésped o
del medioambiente80.
En 1995 Clarke y Hirsh81 señalaron el consenso de que las bacterias son
predominantemente responsables del inicio y progreso de la enfermedad, debido al daño
que se produce en el tejido, al activar las bacterias los mecanismos de defensa del huésped
dentro del tejido periodontal. Ellos proponen un modelo para la etiología de la
Periodontitis, enfocado en el papel esencial de factores personales tales como salud general
comprometida, respuesta optima de las células de defensa y el sistema inmune, dieta, estilo
de vida y la interacción psicosocial en conjunción con el agente bacteriano, todo ello
influenciado por el medio ambiente social de la persona :
27
Medio ambiente social
Familia
Política
Actitudes
Educación
Empleo
Socio-economía
Creencias culturales y practicas
Factores psicosociales
Estrés
Factores de estilo de vida
Dieta
Fumar
Alcoholismo
Atención a la salud
Factores Sistémicos
Hormonales
Enfermedades interecurrentes
defectos de PMN
Genéticos
Agentes
Bacterias orales indígenas modificadas por :
Higiene oral
Caries
Anatomía dental
Restauraciones mal ajustadas
Superficies rugosas del diente
Los autores concluyeron que las enfermedades crónicas no tienen una causa única y la
Periodontitis ajusta dentro del marco de enfermedades crónicas multifactoriales,
reconociéndose la importancia que juegan los factores personales, medioambientales y
bacterianos. Sin embargo comprender las complejas interacciones entre los componentes
28
del sistema nervioso autónomo e inmune y sus consecuencias dentro de los tejidos del
periodonto y la pulpa permanecen como prospectos de estudio para el futuro.
En base a los modelos conceptuales propuestos, se mencionaran los estudios analíticos
publicados en la literatura que han evaluado la asociación entre Periodontitis e indicadores
o factores de riesgo.
29
2.1.- MODELOS MATEMATICOS QUE HAN EVALUADO LA
ASOCIACION
ENTRE PERIODONTITIS E INDICADORES DE RIESGO.
Periodontal Disease in Adolescents : Some Clinical and Microbiologic Correlates of
Attachment Loss : J.P. Carlos, M.D. Wolfe, J.J. Zambon and A. Kingman.
En 1987 Carlos y col. llevaron a cabo un estudio en indios adolescentes navajos observando
que la prevalencia de pérdida de inserción y pérdida ósea era inesperadamente alta82, debido
a estos resultados decidieron investigar un subgrupo de esta población más estrechamente y
determinar la relación entre pérdida de inserción y la presencia de variables clínicas y
microbiologicas83, así el propósito de este estudio fue determinar si existían asociaciones
entre enfermedad periodontal crónica y especies bacterianas especificas tales como
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides Gingivalis y Bacteroides intermedius,
sangrado al sondeo y cálculo dental que se pudieran observar en sujetos jóvenes con
Periodontitis incipiente.
La población de estudio consistió en 131 hombres y 95 mujeres (226 sujetos) con edades
entre 14 y 19 años de una escuela cerca de Gallup, Nuevo México, la mayoría eran
miembros de la tribu india Navajo, se obtuvieron muestras subgingivales de placa de la
superficie mesiobucal de los cuatro primeros molares permanentes, las mediciones clínicas
fueron realizadas en los sitios mesiobucales de cada primer molar permanente - presencia o
ausencia de sangrado gingival, presencia o ausencia de cálculo supra y subgingival y nivel
de inserción periodontal de acuerdo a la técnica de sondeo descrita por Ramfjord 13 Para el
análisis se los datos se utilizo el sitio como unidad de análisis , sin embargo el autor en la
discusión menciona que la interpretación de los resultados deben de tomarse con
precaución, ya que al momento de realizar un modelo se debe asumir que los datos
estadísticamente son observaciones independientes, pero en estudios epidemiológicos
dentales, los datos típicamente consisten en observaciones múltiples por sujeto, en este caso
cuatro, las cuales están correlacionadas en algún grado, el efecto de esto sobre una
correlación intraclase es una sobreestimación del nivel de significancia en las pruebas
30
estadísticas, sin embargo, los autores consideran que sus conclusiones son validas debido a
que de acuerdo a los criterios de Laster84 la correlación intraclase entre las mediciones de
pérdida de inserción que obtuvieron fue moderada ( r = 0.36 ), y todos los valores de ”p”
fueron extremadamente pequeños.
Se analizaron 886 sitios por medio de regresión logística y se evaluaron siete
interacciones, lo que nos hace pensar, aunque no se menciona, que se trata de un modelo de
tipo etiológico, sin embargo solo cuatro resultaron significativas durante los análisis
estratificados : cálculo y B intermedius ; sangrado gingival y B intermedius ; B
intermedius y A. Actinomycetemcomitans ; y cálculo, sangrado gingival y B intermedius,
ninguna de las cuales resulto significativa al ser introducidas al modelo, el modelo final
incluyo como indicadores de riesgo cálculo, sangrado al sondeo y B intermedius, cabe
mencionar que los autores no reportan pruebas de confiabilidad de los examinadores ni se
mencionan pruebas sobre la bondad de ajuste del modelo.
31
Prevalence and Risk Indicators for Periodontal Attachment Loss in a Population of
Older Community Dwelling Blacks and Whites : James D. Beck, Gary G. Koch, R.
Gary Rozier, and Gail E. Tudor.
En 1990 Beck y col.65 diseñaron el estudio dental longitudinal Piedmont 65+ para reportar
la prevalencia de pérdida de inserción de ancianos blancos y negros y presentar las
relaciones bivariadas y multivariadas encontradas entre las características de los que
respondieron los cuestionarios y la presencia de pérdida de inserción severa.
El estudio se llevo a cabo por medio de una entrevista, examen oral, y análisis
microbiológico y de saliva ; se evaluaron: estado marital y residencial, uso de los servicios
de salud, enfermedades crónicas e infecciosas, mediciones de audición y visión, peso y
estatura, ingesta de sal, problemas al dormir, memoria, depresión, tabaquismo, uso de alcohol,
conocimientos, actividades de vida diaria, medicamentos, indicadores de estrés, nivel de
apoyo social, satisfacción de vida, situación económica, presión sanguínea y análisis de orina.
La entrevista dental incluyó: uso de los servicios dentales, barreras de atención, dolor y
disconfort, percepción de boca seca, apariencia bucal, historia familiar de edentulismo, perfil
del impacto dental, conducta dental preventiva, uso de fluoruros, percepción de problemas en
sus prótesis dentales y prueba BANA para la detección de B. gingivalis, T. denticola y B.
forsythus y pruebas de inmunofluorescencia para B. gingivalis, B. intermedius , y A.
actinomycetemcomitans. La muestra de placa subgingival para la prueba BANA se obtuvo de
la bolsa proximal mesial del segundo molar inferior derecho ; las muestras para los análisis de
inmunofluorescencia se obtuvieron las bolsas mesiobucales de los cuatro primeros molares.
Estos ensayos se llevaron a cabo en los 690 sujetos de 65 años o mayores. Se evalúo pérdida
de inserción en todos los dientes, se reportan pruebas de confiabilidad de los examinadores a
través del coeficiente de correlación intraclase con valores de 0.83 a 0.98, se utilizo como
unidad de observación el sitio sin embargo la unidad de análisis fue el individuo. A fin de
identificar factores poténciales de riesgo para enfermedad periodontal seria en esta población
(mayor de 65 años), se necesito una definición diferente de enfermedad seria, el resultado fue
de considerar como sujeto afectado a aquel que tuviera 4 o más sitios con pérdida de inserción
de 5 o más mm y que uno o más de estos mismos sitios tuviera una profundidad de bolsa de
32
más de 3 mm. Se realizaron análisis de regresión logística se evaluaron interacciones sin
embargo estas fueron removidas para facilitar la interpretación de los resultados, para obtener
la sensibilidad y especificidad del modelo se utilizo una tabla para determinar diferentes
puntos de corte para clasificar cada uno de los registros predictivos como “caso” o “no caso”.
Se elaboraron dos modelos uno para sujetos blancos y otro para sujetos negros.
El modelo para sujetos blanco incluyo como indicadores de riesgo : tabaquismo, B gingivalis,
y la interacción entre la ultima visita al dentista y el resultado positivo de la prueba BANA, el
promedio porcentual para sujetos correctamente clasificados fue de (77.1%) con una
sensibilidad (69.7%) y especificidad de (78.3%). El modelo para individuos negros quedo
conformado con : tabaquismo, B gingivalis, B intermedius, ultima visita al dentista y presencia
de sangrado gingival en las dos últimas semanas, la sensibilidad de este modelo fue (63.5%)
con una especificidad de (77.1%) y un promedio porcentual de sujetos correctamente
clasificados de (70.7%). Los autores no determinan si es un modelo etiológico o predictivo sin
embargo reportan pruebas de bondad de ajuste correspondientes a un modelo predictivo.
33
Risk Indicators and Risk Markers for Periodontal Disease Experience in Older Adults
Living Independently in Ontario, Canada : D. Locker and J.L. Leake.
En 1993 Locker y Leake 85, exploraron los indicadores de riesgo para Periodontitis usando
datos del Examen Sociodental de Adultos mayores de 50 años residentes en Ontario, Canada.
La muestra consistió de 624 sujetos, con un promedio de edad de 62.3 años (DS=8.5 años); el
55% fueron mujeres. La confiabilidad interexaminador fue de kappa=0.62 y el coeficiente de
reproducibilidad fue de 0.88. La unidad de observación fue el sitio; sin embargo, la unidad de
análisis fue el individuo. Para que un individuo fuera considerado como un caso de
Periodontitis se requirió que el promedio de pérdida de inserción estuviera por arriba de 3.83
mm. y no se considero la profundidad de bolsa. Se utilizaron análisis de regresión logística
para determinar que variables independientes estaban asociadas con Periodontitis. Las
variables estudiadas fueron: 1) Sociodemográficas como: edad, sexo, estado marital, ingreso,
educación, lugar de nacimiento y residencia; 2) estado de salud general autoevaluada,
prescripción de medicamentos, presencia de enfermedades crónicas y dificultad para llevar a
cabo alguna de 7 actividades de vida diaria; 3) las medidas conductuales fueron tabaquismo,
alcohol, cepillado dental y uso de seda dental y regularidad de visitas dentales y 4) las
variables psicosociales fueron actitud dental y estrés. Se llevaron a cabo dos tipos de análisis
uno con variables psicosociales, demográficas, de salud general y conductuales; y otro análisis
incluyendo variables de salud oral como número de dientes y presencia de dientes con caries
coronal o radicular sin tratar. Los autores mencionaron que esta estrategia se utilizó debido a
que las variables de salud dental enmascaran el efecto de indicadores de riesgo. Edad,
educación y tabaquismo fueron los predictores en ausencia de las variables de salud oral.
Mientras que edad, tabaquismo y número de dientes predijeron a los sujetos con Periodontitis
cuando se incluyeron las variables de salud oral. El primer modelo predijo correctamente al
81.8% y el segundo modelo lo hizo en un 82.5%. Sin embargo, no se reporta la sensibilidad y
especificidad de cada modelo.
Aunque el sitio se utilizó como unidad de observación, el individuo fue la unidad de análisis.
No se evaluaron interacciones y se estudiaron variables con una connotación etiológica y,
además, se incluyeron variables predictoras. Por ello, los autores tuvieron que utilizar dos
34
regresiones. Quizás la mejor estrategia hubiera consistido en aclarar si se trataba de diseñar un
modelo etiológico o predictivo. Si la elección fuese el primer caso, entonces desde el diseño se
hubiera evitado incluir el número de dientes, ya que es un poderoso predictor que enmascara
posibles indicadores de riesgo63.
35
Assessment of Risk for Periodontal Disease. I. Risk Indicators for Attachment Loss :
Sara G. Grossi, Joseph J. Zambon, Alex W. Ho, Gary Koch, Robert G. Dunford, Eli E.
Machtei, Ola M. Norderyd, and Robert J. Genco
Grossi y colaboradores86, evaluaron el papel de enfermedades sistémicas, factores
socioeconómicos, tabaquismo, riesgos ocupacionales, bacterias específicas subgingivales y
parámetros clínicos como indicadores de riesgo para pérdida de inserción. Los parámetros
clínicos incluyeron: placa supragingival, sangrado al sondeo, cálculo subgingival y bolsa
periodontal. La muestra consistió en 1426 sujetos de 25 a 74 años. Para el reclutamiento de los
sujetos se utilizó una combinación de métodos de muestreo: selección al azar del censo (365
sujetos); muestra de conveniencia de pacientes que acudieron a consulta en la Escuela de
Medicina Dental en la Universidad Estatal de Nueva York en Buffalo (325 sujetos) y 736
sujetos que acudieron a un aviso en el periódico. La unidad de análisis fue el individuo. Cada
uno de los sujetos se clasificó según el promedio de pérdida de inserción, con los siguientes
criterios: sano (0 - 1 mm); bajo (1.1 - 2.0 mm); moderado (2.1- 3.0 mm); alto (3.1 - 4.0 mm) y
severo (4.1 - 8.0 mm). Los datos se analizaron utilizando una regresión logística ordinal. La
ecuación final quedo compuesta por factores protectores: Capnocytophaga spp, anemia,
educación y alergias; mientras que los factores de riesgo fueron: sexo, P. gingivalis, B.
forsythus, tabaquismo, diabetes y edad.
Aunque el sitio se utilizó como unidad de observación, el individuo fue la unidad de análisis.
En el trabajo no se reporta el nivel de confiabilidad de los examinadores. No se evaluaron
interacciones, a pesar de que las variables independientes permitirían establecer que se trata de
un modelo etiológico. No se reporta el ajuste del modelo.
Se puede suponer que debido a los trabajos de S Socransky y Haffajee 55,57,67,70 los cuales
han dado paso a la hipótesis de la placa especifica, esto es que solo algunas especies de
patógenos presentes en la placa dental son responsables de la Periodontitis, ha provocado el
cuestionamiento del primer paradigma ocasionando que los investigadores no incluyeran la
presencia de placa bacteriana en sus modelos65,83,85,86 y en su lugar se propusiera la inclusión de
bacterias específicas como: B. intermedius, B. gingivalis, T. denticola, B. forsythus, A.
actinomycetemcomitans, entre otras. Este cambio esta íntimamente asociado a una
36
controversia entre las hipótesis de etiología microbiana específica67 y no específica de
Periodontitis87. Si bien existe esta controversia, es necesario ubicarla dentro de modelos
conceptuales de reciente elaboración; los cuales básicamente señalan que la salud periodontal
es producto del equilibrio entre un ataque bacteriano, ya sea específico o inespecífico, y la
respuesta del huésped. Considerando, además, que tal equilibrio esta modulado por diversos
componentes del medio ambiente. Dicho de otra manera, tomando en consideración la
naturaleza multifactorial de la enfermedad y la compleja dinámica de esta entidad, aún se
requiere de mucho trabajo para establecer hacia que lado se inclinará la balanza. Mientras
tanto, las diversas etapas de la terapia periodontal seguirán sustentadas en la hipótesis de la
placa no específica y es conveniente continuar investigando sobre esta.
37
3.- MARCO DE REFERENCÍA
Es de vital importancia al momento de decidir realizar un trabajo de investigación analítico
determinar si el modelo estadístico final será de tipo predictivo o etiológico ya que de esto
dependerá el tipo de variable dependiente que se vaya a elegir como primer indicador de
enfermedad.74,73
La selección de un primer indicador de Periodontitis aunque no sea un estándar de oro,
debe basarse y medirse idealmente por un criterio metodológico y objetivo, incluir la
definición de enfermedad, libre de hipótesis mecanicistas y debe ser utilizado para la
validación de otros indicadores de enfermedad.
De todos los signos clínicos asociados con enfermedades periodontales, se puede
considerar que solo dos cumplen los requisitos para ser utilizados como primeros
indicadores: pérdida de inserción localizada y pérdida ósea localizada; el sondeo de pérdida
de inserción y mediciones radiográficas de pérdida ósea alveolar son los dos estándares más
frecuentemente utilizados para enfermedad periodontal, la elección del estándar se basa
principalmente dependiendo de si el objetivo de la investigación es estudiar tejido blando o
hueso88.
El sondeo de pérdida de inserción es el indicador más frecuentemente utilizado para la
identificación de factores o indicadores de riesgo ya que es el único indicador validado73,74
que califica para Periodontitis concordando la definición operacional con la definición
teórica de Periodontitis :
Definición teórica de Periodontitis : Pérdida en altura del aparato de inserción por un
proceso infeccioso o migración apical del epitelio de unión por un proceso infeccioso3 .
Definición operacional de Periodontitis : Distancia en mm. de la unión cemento esmalte
al fondo de la bolsa periodontal3.
De este modo la variable dependiente (Periodontitis) puede ser operacionalizada y medirse
objetivamente en escala continua.
Es importante recordar que la Periodontitis como se señalo anteriormente, se presenta
según evidencias en solo algún (os) sitio(s) de un diente en un individuo23,42,55 además
diferentes sitios dentro de la misma boca pueden presentar diferentes niveles de
destruccion37,55,56 con episodios repetitivos de actividad presentando diferentes tasas de
38
progresion37,57,58 con intervalos de remisión y reparación. 57,59,60 esto es la Periodontitis es
sitio especifica sin embargo no hay que olvidar al individuo como covariador el cual
aportara variables independientes que pudieran estar actuando como confusoras o
modificadoras del efecto al interactuar unas con otras.
Basándose en lo antes expuesto las variables independientes elegidas de los marcos
conceptuales antes presentados para conformar esta investigación se propone que sean
divididas de acuerdo al sitio y al individuo eligiéndose además un número de
interacciones clínicamente relevantes.
Como parte complementaria de la relación original se escogió la variable independiente
bolsa periodontal ya que se espera exista una fuerte asociación entre esta y Periodontitis,
además debido a que su presencia imposibilita la remoción de placa dental y a la naturaleza
sitio especifica de la enfermedad conlleva la factibilidad de que los demás indicadores de
riesgo actúen sitio específicamente en esta, es necesario señalar que la profundidad de bolsa
periodontal también esta relacionada con la edad aunque menos directamente que la pérdida
de inserción clinica89. En el estudio nacional de 1985-86 se encontró que las bolsas de 4 a 6
mm se presentaron en un 13% de todos los adultos y con más frecuencia en los grupos de
edad de gente anciana. Sin embargo las bolsas de 7 mm o más fueron encontradas en
solamente 0.6% de todos los examinados y no estuvieron relacionadas con la edad42,89.
Las variables dentales independientes que se midieron pertenecientes al individuo
Sociodemográficas son: Sexo, edad, estado socioeconómico, estado civil, escolaridad,
estrés, estilo de vida
Las variables dentales independientes que se midieron pertenecientes al sitio son
parámetros clínicos ya que estos son registrados rutinariamente como parte del diagnostico
y plan de tratamiento y además están disponibles sin ocasionar mayor costo: bolsa
periodontal gingivitis, factor retenedor, supuración, placa dentobacteriana, uso de servicios
especializados, cepillado dental, uso de seda dental.
Las variables dentales independientes que se midieron pertenecientes al individuo
fueron: tabaquismo, consumo de alcohol, número de dientes, actitud hacia la conservación
de dientes, uso de servicio dental, uso de antibióticos.
39
Las interacciones que se evaluaron fueron aquellas que modificaban o alteraban la relación
original ; bolsa: alcohol, servicio especializado, factor retenedor, gingivitis, supuración,
placa, sexo, estrés, tabaquismo , actitud hacia la conservación de dientes.
Se evaluaron como confusoras o aquellas que implican al individuo como covariador :
edad, escolaridad, estado civil, uso de servicio dental, uso de antibióticos, cepillado dental,
uso de seda dental, número de dientes, estado socioeconómico.
En lo referente a la variable edad los niveles de enfermedad encontrados en estudios en una
población de ancianos, sugiere que la enfermedad periodontal es más extensa en esta
población que lo que previamente se creyó, sin embargo existe contradicción en otros
estudios en los cuales variables Sociodemográficas como sexo, número de arcos dentados y
estado socioeconómico estuvieron significativamente más relacionadas con la pérdida de
inserción y destrucción periodontal que la edad, esto puede tener varias explicaciones por
ejemplo la mayoría de los estudios que relacionan la edad con enfermedad periodontal que
fueron llevados a cabo en los 60´s y 70´s no tenían muestras adecuadas de ancianos por
arriba de los 70 años, muchos estaban en una edad de 60 años, también estos estudios
fueron conducidos hace 2 o 4 décadas cuando la pérdida temprana de dientes era más
común, aun más la mayoría de estos ancianos eran edéntulos, al menos en parte, esto
explicaría que estos dientes retenidos fueron los supervivientes que experimentaron más
enfermedad periodontal avanzada.
Sin embargo la edad en relación con la Periodontitis puede ser explicada como un efecto de
cohorte. Esto es, las diferencias observadas con respecto a la edad en pasadas
investigaciones puede deberse a diferencias de cohorte ya sea por: 1.- retención de dientes,
2.- hábitos de higiene oral, 3.- mayor uso de atención dental, en donde cada generación
venidera de ancianos a mejorado en estos tres tópicos de la atención dental, el hecho de
retener más dientes por persona, lógicamente conlleva a un mayor riesgo de padecer
Periodontitis moderada en esta población y se ha hipotetizado que los sujetos con mayor
susceptibilidad son aquellos en los cuales la Periodontitis empieza en la juventud 90,91,89.
En estudios transversales se ha determinado que la severidad de pérdida de inserción clínica
es generalmente más prevalente en hombres que en mujeres, este ha sido un hallazgo
consistente en los diferentes exámenes nacionales que se han realizado en EEUU92,9342.
Concomitantemente los hombres exhiben una higiene oral muy pobre en relación con las
40
mujeres, las razones para esta diferencia en los sexos no ha sido explorada en detalle pero
se piensa que esta más relacionada a una higiene oral deficiente que a factores geneticos89.
Los niveles de enfermedad periodontal han estado históricamente relacionadas a un bajo
estado socioeconómico y nivel de educación sin embargo parece ser que esta relación se
debe principalmente a que la gente con niveles socioeconómicos altos tiene un mejor nivel
educacional de higiene oral y asisten con más frecuencia a los servicios de atención dental,
actuando como factores protectores, aunque no hay que olvidar que el estado
socioeconómico y los niveles de educación incluyen una variedad de factores culturales
actuando como confusor en la relación. 42,92,93,.
Resultados de estudios bien controlados han encontrado que la cantidad de acumulo de
placa estaba débilmente correlacionada con la Periodontitis y modelos predictivos han sido
incapaces de identificar depósitos de placa dentobacteriana como predictor de futura
pérdida de inserción clínica89. Sin embargo si se considera a la placa dentobacteriana como
el principal agente etiológico de enfermedad periodontal, su remoción será determinante
para prevenir y controlar la periodontitis,68,69 todos los factores que incrementen su
retención o dificulten su remoción se consideraran factores de riesgo,94, 83hay que recordar
que aunque se han identificado un número determinado de bacterias65,83,86 que podrían estar
directamente involucradas dentro de la etiología de la Periodontitis estas son causas
necesarias pero no suficientes reconociéndose la connotación de que la Periodontitis es una
enfermedad multifactorial 65,83,85,86
Un indicador de riesgo recientemente identificado en modelos matemáticos es el
tabaquismo65,85,86. este hábito puede explicar la presencia de Periodontitis a través de varios
mecanismos: vasoconstricción de los vasos gingivales 95, disminución de la actividad
funcional de fagocitos y reducción del potencial de oxido-reducción de la placa dental 96.
41
4.- OBJETIVO GENERAL
I
dentificar la prevalencia, severidad, extensión y porcentaje de sujetos severamente
afectados e indicadores de riesgo de Periodontitis del adulto en una muestra de la población
de personas que acuden a consulta en las clínicas odontológicas de admisión de la
U.N.A.M.
42
5.- OBJETIVOS ESPECIFICOS
Evaluar la prevalencia, severidad, extensión de Periodontitis y sujetos severamente afectados
Evaluar la asociación entre: prevalencia, severidad, extensión de Periodontitis y sujetos
severamente afectados y las variables independientes sociodemograficas, dentales del
individuo y dentales por sitio
Construccion del modelo de severidad y extension.
Evaluar la interacciones entre bolsa y: alcohol, servicios especializados , tabaquismo,
estres, gingivitis, edad, factor retenedor, conservación de los dientes, sexo, placa, uso de
antibiótico y supuración
Evaluar las variables que confundan la relación de Periodontitis con bolsa como :
escolaridad, número de dientes, estado civil, estado socio económico, cepillado y uso de
seda dental.
43
6.- METODOLOGÍA
6.1.- TIPO DE ESTUDIO
Estudio observacional, transversal, descriptivo y analítico (etiológico).
6.2.- DELIMITACIÓN DEL ESTUDIO
La investigación se realizo con los datos obtenidos de una muestra de las personas que
asistieron diario a consulta dental a las clínicas de admisión odontológicas de la U.N.A.M.
en la ciudad de México durante el periodo de noviembre - diciembre de 1997.
6.3.- OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
El grupo de estudio se obtuvo por muestreo aleatorio simple, eligiéndose diariamente a 30
personas al azar del total de los que acudieron a consulta dental a las clínicas de admisión
odontológicas de la U.N.A.M. en la ciudad de México durante el periodo de noviembre -
diciembre de 1997.
6.4.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Personas de sexo masculino y femenino, mayores de veinte años de edad cumplidos a la
fecha del examen.
Personas con al menos dos dientes por cuadrante.
6.5.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Individuos con apertura bucal limitada.
Individuos con aparatología ortodoncica.
Individuos con rehabilitación protésica.
Personas con odontalgia aguda
Sujetos con pérdida de inserción no causadas por Periodontitis
Sujetos con pérdida de inserción como resultado de la erupción dental continua
Sujetos con pérdida de inserción causada por pulpitis (Periodontitis retrograda).
44
Sujetos diabéticos
Sujetos que presentes características clínicas de Periodontitis juvenil
Sujetos inmunodeprimidos
6.6.- DEFINICION TEORICA Y OPERACIONAL DE CADA VARIABLE
6.6.1.- VARIABLES DEPENDIENTES
Definición teórica de PERIODONTITIS: pérdida en altura del aparato de inserción
por un proceso infeccioso o migración apical del epitelio
de unión por un proceso infeccioso3.
Definición operacional de PERIODONTITIS : Distancia en mm. de la unión
cemento esmalte al fondo de la bolsa periodontal3.
Continua.
EXTENSION: Porcentaje de sitios enfermos, se expresa como el porcentaje de
sitios enfermos, el cual se obtiene sumando el número de sitios
afectados por 100 dividido entre el total de sitios examinados. razón,
dependiente
SEVERIDAD :Promedio de pérdida de inserción mayor de 1 mm. se calcula como
el promedio de pérdida de inserción, mayor de 1 mm. Para ello se
suman las Pérdidas de inserción mayores a 1 mm. y se divide entre
el total de sitios enfermos.
El “exceso de 1 mm.” Se interpreta como el ajuste a los niveles de pérdida de inserción, ya
que se ha informado que el error de medición a una desviación estándar es de 1 mm. Este
ajuste es necesario con base en el criterio clínico que utilizan Carlos y cols para determinar
el punto de corte de Periodontitis en estudios epidemiológicos descriptivos. razón,
dependiente
45
PREVALENCÍA: Proporción de la población afectada, Para el cálculo de la prevalencia se
seguirá la recomendación de Burt. Utilizando como criterio el que un individuo presente al
menos un sitio con pérdida de inserción igual o mayor a 4 mm. Nominal, dependiente.
PORCENTAJE DE SUJETOS SEVERAMENTE AFECTADOS: Sujetos que presenten la
mayor cantidad de pérdida de inserción (Periodontitis) ; Para obtener el porcentaje de
sujetos severamente afectados se utilizaron dos criterios: para menores de 35 años se
considerará el presentar al menos 3 sitios con una pérdida de Inserción mayor a 4
milímetros; mientras que para mayores de 35 años se utilizo el criterio de tener al menos 3
sitios con una pérdida de Inserción mayor de 6 milímetros48.
6.6.2.- VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS INDEPENDIENTES
PERTENECIENTES AL INDIVIDUO
SEXO: Diferencia física y constitutiva del hombre y de la mujer.
Registrándose como masculino o femenino, nominal, independiente por
interrogatorio directo
EDAD: Tiempo transcurrido desde el nacimiento. Años cumplidos a la fecha del examen,
razón, independiente. Interrogatorio directo
ESTADO CIVIL: Condición de un individuo en lo que toca a sus relaciones con la
sociedad. Registrándose como: soltero(a), unión libre, casado(a),
separado(a), divorciado(a), viudo(a). Ordinal independiente.
Interrogatorio directo.
ESTADO SOCIOECONOMICO: Posición, situación, o calidad económica del
paciente, cuestionario, continua, independiente.
ESCOLARIDAD : años de escolaridad que ha cursado el paciente
hasta la fecha del estudio, razón y ordinal, independiente.
46
Interrogatorio directo.
STRESS: Ansiedad, agitación, inquietud o angustia que acompaña algunas
enfermedades / agotamiento físico general producido por un estado
nervioso , cuestionario validado, nominal, independiente.
ESTILO DE VIDA: Condición de adaptación del individuo a su medio ambiente social y
sus relaciones con sus semejantes, cuestionario validado, continua,
independiente
6.6.3.-VARIABLES DENTALES INDEPENDIENTES DEL
INDIVIDUO
TABAQUISMO : Intoxicación por medio del tabaco, uso o hábito de fumar tabaco,
interrogatorio directo considerando que un individuo es fumador si
ha consumido más de cinco cigarrillos en los últimos seis meses.
o fumo durante al menos cinco años. razón , nominal
CONSUMO DE ALCOHOL : Intoxicación por medio del alcohol o bebida que lo
contenga, interrogatorio directo, considerando que un
individuo es alcohólico si ha consumido más de 1 litro
de alcohol o bebida que lo contenga en los últimos tres
meses o lo consumió durante al menos cinco años.
razón, nominal
NÚMERO DE DIENTES: número de dientes permanentes presentes con y sin
Periodontitis, observación directa, razón, independiente.
ACTITUD HACIA LA CONSERVACION DE LOS DIENTES : Importancia que le da
el individuo a la conservación de la dentadura en
general, interrogatorio directo, ordinal
47
USO DEL SERVICIO DENTAL : Asistencia del paciente a servicio dental particular
de institución no especializado, interrogatorio
directo, nominal
USO DE ANTIBIOTICOS : A un sujeto se le considerara como positivo al uso de
antibióticos, si reporta el uso de dos tratamientos de
antibióticos anuales, en los últimos 5 años., interrogatorio
directo, nominal
6.6.4.- VARIABLES DENTALES INDEPENDIENTES POR SITIO
BOLSA PERIODONTAL : Aumento en profundidad del surco gingival con o sin
pérdida de inserción ; su presencia se determina midiendo
la distancia en milímetros del margen gingival al fondo de la
bolsa. continua, independiente, segundo componente de la
relación original.
GINGIVITIS : Presencia o ausencia de sangrado gingival después de un sondeo
marginal. Para ello, se introducirá la sonda periodontal hasta 2
milímetros en el surco gingival. Se esperara hasta 20 segundos,
después del sondeo, para evaluar si el sitio sangraba o no. El sangrado
al sondeo ha sido validado como un indicador de gingivitis, Se
utilizara el índice de Löe y Silness de sangrado
al sondeo bajo los siguientes criterios:
valor criterio
0 Encía normal
1 Inflamación ligera con cambio de color
poco aparente y edema sin hemorragia
48
al sondeo.
2 Inflamación moderada, enrojecimiento,
edema y superficie brillante, hemorragia al
sondeo.
3 Inflamación severa, con enrojecimiento y
edema marcados, ulceración y tendencia a
hemorragia espontánea. Nominal,
Independiente.
FACTOR RETENEDOR : Presencia de factores que retengan placa dentobacteriana,
ya sea cálculo dental, caries cervical o la presencia de
restauraciones cervicales mal ajustadas, serán detectados
por medio del índice de Björby y Löe 97 se calificaran en
4 categorías: 0) sin factor retenedor de placa, 1) factor
retenedor de placa supragingival, 2) factor retenedor de
placa subgingival y 3) factor retenedor de placa
supragingival y subgingival. La evaluación se llevo a cabo
utilizando la sonda periodontal. Cabe aclarar que la
presencia de cálculo dental subgingival se considerará
como positiva, únicamente si éste es también detectado con
una cureta dental, en el momento de ser removido. Solo se
considerarán las restauraciones con más de cuatro años,
ordinal independiente
SUPURACION : Salida de material purulento a través del surco gingival como
respuesta a un proceso inflamatorio ; presión digital
observándose la salida de pus. Nominal, independiente.
PLACA DENTOBACTERIANA. Depósitos microbianos sobre la superficie dental. Para su evaluación se utilizaran los criterios del índicede Silness y Löe = 0 : superficie limpia, 1 : limpia pero
49
con material eliminable en tercio gingival, en lugar de un explorador se utilizara la sonda periodontal, recorriéndola sobre la superficie del diente, si se obtiene un frotis de placa dental, el sitio será considerado con placa dental, 2 : placa visible, 3 : superficie cubierta con placa abundante, ordinal, independiente
SERVICIO ESPECIALIZADO : Paciente que halla acudido a consulta clínica conun parodoncista, interrogatorio directo, nominal, independiente.
CEPILLADO DENTAL : Técnica procedimiento utilizado para eliminar la placa dentobacteriana, interrogatorio directo, nominal , independiente.
USO DE SEDA DENTAL : Técnica o procedimiento para eliminar la placa dentobacteriana de los sitios interproximales, interrogatorio directo, nominal, independiente.
50
6.7.- RECOLECCIÓN DE DATOS Y CALIBRACION
Los investigadores que realizaron el estudio fueron previamente adiestrados y
estandarizados hasta obtener la unificación de criterios en la obtención de datos de acuerdo
a la forma de medición (obtención del Gran Sitio)
Esta calibración consistió en observar y medir la variabilidad intra-examinador e ínter-
examinadores en la inspección clínica, el examen fue llevado a cabo con los pacientes de
recién ingreso en las clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de
Campeche.
Por otra parte, se utilizó el estadístico de Kappa Cohen o prueba de Kappa (K) Kleinbaum y
col72, para medir la concordancia entre los observadores.
Donde:
Kappa Cohen K= Pa - Po
1 + Po
Pa = n ij = Proporción de todos los sujetos para quienes existe una
n concordancia perfecta
Po = n i nj = Proporción de los sujetos sobre los cuales los observadores
n2 concuerdan por azar.
Para esta prueba de Kappa Cohen la interpretación para Periodontitis es la siguiente:
K = 1 Concordancia perfecta.
K > .6 Concordancia buena o excelente más allá de la casualidad.
.5 < K < .6 Concordancia lejana más allá de la casualidad.
O < K < .5 Concordancia pobre más allá de la casualidad.
K = 0 Concordancia por casualidad o debida al azar.
K < 0 Menor a una concordancia por casualidad.
Para el levantamiento de datos se llenara en primer lugar el cuestionario y posteriormente el
formato para Periodontitis.
51
6.8.- FORMA DE MEDICION DE LA VARIABLE PERIODONTITIS
La forma de medición para determinar la prevalencia, severidad, y extensión se hizo
midiendo de forma circular toda las caras del diente y localizando lo que se denomino el
“Gran Sitio”, este se define como aquel que presente mayor pérdida del NIVEL de
INSERCIÓN dictándose el número de mm que marque la sonda y dictándose el sitio este
abarcara solo 6 áreas dv, cv, mv, lv cl, dl. Utilizándose como referencia limítrofe los
ángulos línea del diente.
Para aplicar esta forma de medición se obtuvo la distancia margen gingival - fondo de la
bolsa (profundidad de bolsa). Para ello se utilizo la sonda Michigan “0” con graduaciones
Williams con un diámetro en la punta de 0.5 mm. con una fuerza que no excedio los 25 gr.
y que no causo dolor durante el procedimiento exploratorio, las fracciones de hasta 0.5 mm
fueron redondeadas al milímetro inmediato inferior.
Para la medición de la cara vestibular, la sonda se coloco paralela al eje longitudinal del
diente.
Para la evaluación de las caras disto - mesio - vestibular y disto - mesio - lingual , existen
dos consideraciones:
1.- Si existe un diente adyacente, la sonda se inclino ligeramente tratando de alcanzar la
porción media de la raíz, manteniéndose en estrecho contacto con el punto de unión entre
los dientes.
2.- En ausencia del diente adyacente, se registro el sitio colocando la sonda paralela al eje
longitudinal del diente.
Como paso siguiente se evalúo la distancia margen gingival - unión cemento esmalte . Es
importante mantener la sonda a 45 grados en relación con el eje longitudinal y así deslizarla
sobre la superficie dental hasta detectar la unión cemento esmalte.
Si el margen gingival se encontraba sobre la superficie radicular, la medida
correspondiente se dicto con un valor negativo.
52
Si el margen gingival se encontraba sobre la superficie coronal, la medida
correspondiente se dicto con un valor positivo.
Posteriormente se calculo el nivel de pérdida de inserción por medio de una resta
algebraica.
Las evaluaciones clínicas se llevaron a cabo en la Clínica de Recepción y Diagnóstico de la
División de estudios de Posgrado e Investigación de Odontología fueron realizadas por dos
examinadores especialistas en odontología. Para el nivel de inserción la confiabilidad
interexaminador fluctúo entre 0.5 y 0.52 (Kappa ponderada al 63% 1mm.)
6.9.- CONSIDERACIONES ESPECIALES
1.- Si en el sitio por examinar existía cálculo dental que ocultara la unión cemento esmalte
o no permitia la penetración de la sonda, fue eliminado con una cureta Gracey # 11 - 12
para las caras mesio-vestibulares y con una cureta Gracey # 7 - 8 para las caras
vestibulares.
2.- Cuando el margen de una restauración estaba por debajo de la unión cemento esmalte, la
posición fue estimada utilizando como referencia la continuidad de la unión cemento
esmalte y la anatomía dental.
3.- Fueron excluidos los dientes parcialmente erupcionados, los dientes temporales, los
dientes con franca malposición y los restos radiculares en donde se haya perdido la unión
cemento esmalte.
4.- Cuando la unión cemento esmalte no pudo ser estimada, por las razones dadas en el
punto anterior, el examinador excluyo tal sitio y lo registro con el número 99.
5.- Los dientes móviles fueron examinados con especial atención.
Previamente se realizo la exploración bucal del individuo a estudiar mediante el uso de
espejo bucal plano, sonda periodontal y luz artificial en una unidad dental
Así mismo se dictaron las variables independientes medidas por sitio anotándose según la
escala de medición en el formato.
53
6.10.- PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
La información obtenida de todas las variables del estudio se recolectaron diariamente en
cédulas codificadas.
Una vez verificado el correcto llenado se procedió a capturar los datos en un archivo para
computadora personal utilizando la base de datos del programa SPSS ver. 6.11 para la
creación de una base de datos original.
Las tablas se realizaron con el paquete CHART y el formulario con el paquete SPSS ver.
6.11
Para determinar la severidad y extensión se utilizo como referencia el criterio de Carlos y
cols. Para considerar un sitio enfermo: se estima que un sitio esta enfermo solo cuando la
pérdida de inserción es mayor de 1 mm.
La extensión se expresa como el porcentaje de sitios enfermos, el cual se obtiene sumando
el número de sitios afectados por 100 dividido entre el total de sitios examinados.
La severidad se calcula como el promedio de pérdida de inserción, mayor de 1 mm. Para
ello se suman las Pérdidas de inserción mayores a 1 mm. y se divide entre el total de sitios
enfermos.
El “exceso de 1 mm.” Se interpreta como el ajuste a los niveles de pérdida de inserción, ya
que se ha informado que el error de medición a una desviación estándar es de 1 mm. Este
ajuste es necesario con base en el criterio clínico que utilizan Carlos y cols para determinar
el punto de corte de Periodontitis en estudios epidemiológicos descriptivos.
Para el cálculo de la prevalencia se siguieron las recomendaciones de Burt. Utilizando
como criterio el que un individuo presente al menos un sitio con pérdida de inserción igual
o mayor a 4 mm.
Para obtener el porcentaje de sujetos severamente afectados se utilizaron dos criterios:
para menores de 35 años se considero el presentar al menos 3 sitios con una pérdida de
inserción mayor a 4 milímetros; mientras que para mayores de 35 años se utilizo el criterio
de tener al menos 3 sitios con una pérdida de inserción mayor de 6 milímetros.
54
Después del cálculo de la prevalencia, severidad y extensión de Periodontitis se procedio a
obtener los análisis univariados para reportar medidas de resumen: de tendencia central y
dispersión para las variables continuas y los porcentajes para las variables nominales.
Posteriormente se llevaron a cabo los análisis bivariados confrontándose las variables
dependientes con cada una de las independientes.
Finalmente se conformo un modelo matemático analizándose las interacciones entre la
variable dependiente SEVERIDAD Y EXTENSION y las independientes, bolsa, alcohol,
servicios especializados, tabaquismo, estrés, gingivitis, edad, factor retenedor, conservación
de los dientes, sexo, placa, uso de antibiótico y supuración y las variables que confundan
(confusión) la relación de SEVERIDAD Y EXTENSION con bolsa como: escolaridad,
número de dientes, estado civil, estado socio económico, cepillado y uso de seda dental. No
se aplicaron los análisis estadísticos de Stepwise, Backward y Forward ya que se
obtuvieron las significancias y se fueron introduciendo las variables una por una en el
modelo para observar como se comportaban dentro del modelo y no eliminarlas solo por
procedimiento estadístico.
55
7.- ANÁLISIS DE LOS DATOS
7.1.- CODIFICACION
Es importante en el momento de codificar determinar el valor numérico que se les asignara a
las diferentes variables independientes nominales, con el fin de asignar los riesgos, esto es
asignar el valor de 0 a quien no tenga o tenga el menor riesgo de padecer Periodontitis y el
1 para quien si lo tenga. Ejem. se asignara el código 0 a las mujeres ya que en la literatura
es consistente el hecho de que estas tienen menor riesgo de padecer la enfermedad
periodontal ( estudios con análisis bivariados) y el código 1 a los varones ya que estos
tienen mayor riesgo.
Para las variables ordinales, las categorías deben de seguir el mismo orden esto es de menor
a mayor o de mayor a menor pero no mezclarlas, así mismo los cambios de 0 a 1 en las
variables ordinales y continuas serán interpretados como un cambio en la unidad, esto es si
la edad es de 15 a 50 años la razón de momios es para un cambio de 15 a 16 años, para
obtener la razón de momios de 15 a 17 o más años es indispensable obtener la
multiplicarla por el número de años que se desee conocer en riesgo y exponencíarlo, es
importante evitar el error de multiplicar la razón de momios, sino multiplicar la .
7.2.- ANÁLISIS UNIVARIADOS
Como primer paso se obtuvieron medidas de resumen; tanto de tendencia central como de
dispersión para las variables continuas y ordinales así como también la detección de valores
aberrantes y perdidos. Para las variables en escala nominal se reportan los porcentajes.
La Periodontitis debe ser evaluada desde dos aspectos el análisis por individuo y por sitio ya
que la enfermedad, como menciona la Dra. Baelum98 es edad especifica, diente especifica y
sitio especifica, el fin de esta estrategia es no incurrir en una falacia ecológica, esto es medir
sitio y evaluar individuos como tradicionalmente se a llevado a cabo por diferentes autores.
56
Una característica importante en este estudio es que existen diferentes variables dependientes
(Severidad, Extensión, Prevalencia, Porcentaje de Sujetos Severamente Afectados) y por cada
una de ellas se puede obtener un modelo
VARIABLE DEPENDIENTE
( PREVALENCIA ) : se siguieron las recomendaciones de Burt. Utilizando como criterio el
que un individuo presente al menos un sitio con pérdida de inserción igual o mayor a 4 mm.
porcentaje
(SUJETOS SEVERAMENTE AFECTADOS): Mayores de 35 años con al menos 3 sitios con
una pérdida de 6mm o más. porcentaje
(SEVERIDAD): Promedio de pérdida de inserción mayor de 1mm. Media. Desviación
estándar, sesgo; mediana y rango intercuartil
(EXTENSION): Porcentaje de sitios enfermos. Media, desviación estándar, y sesgo
VARIABLES INDEPENDIENTES
Las variables INDEPENDIENTES están clasificadas como Sociodemográficas pertenecientes
al individuo, dentales pertenecientes al individuo y dentales por sitio; serán analizadas de la
siguiente forma:
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS PERTENECIENTES AL INDIVIDUO
Sexo, dicotómica, se calificara con el código 0 para persona del sexo femenino y 1 para
personas de sexo masculino, debido a que se considera que los hombres tienen mayor riesgo
de padecer la enfermedad, se reportaran porcentajes.
Edad, continua, controlando por esta variable ya sea por diseño, estratificando por bienios o
controlando por análisis estadísticos, se reportara la X y DS al estratificar se reportaran las
medianas y el RIC ; por estar en escala continua y la dependiente en escala dicotómica no
se puede obtener el riesgo por medio de chi2, por lo tanto las variables independientes
continuas y ordinales se evaluaran por medio de regresión logística para obtener la RM.
Estado civil , ordinal, se reportaran porcentajes de cada uno de los grupos y la mediana y el
RIC.
57
Estado socioeconómico , continua, se medirá por medio de la aplicación de un cuestionario, se
reportara la X y la DS.
Escolaridad, continua, ordinal, se reportara la X y la DS.
Stress, dicotómica, se calificara con el código 0 a las personas sin problemas y 1 para los que
si tengan problemas de estrés se reportaran porcentajes.
Estilo de vida, continua con un rango de 0 a 10 se medirá por medio de la aplicación de un
cuestionario se reportara mediana y rango intercuartil.
VARIABLES DENTALES DEL INDIVIDUO
Tabaquismo, continua y dicotómica, se calificara con el código 0 para los no fumadores y 1
para los fumadores, se reportara la X y la DS así como los porcentajes respectivamente,
considerando que un individuo es fumador si ha consumido más de cinco cigarrillos en los
últimos seis meses o fumo durante al menos cinco años
Consumo de alcohol, dicotómica, se anotara con el código 0 para quien no lo consume y 1
para quien si consume alcohol, considerando que un individuo es alcohólico si ha
consumido más de 1 litro de alcohol o bebida que lo contenga en los últimos tres meses o
consumió alcohol durante al menos cinco años.
Número de dientes presentes en boca, continua, se reportara la X y la DS, esta variable se
ha reportado como un predictor muy poderoso y en un modelo de connotación
etiológica podría causar problemas en la interpretación de los resultados, esto se
considero en el momento del análisis y la conformación del modelo.
Actitud del paciente hacia la conservación de sus dientes, ordinal, se reportaran porcentajes
de cada uno de los grupos así como la mediana y el RIC.
Uso de servicio dental general, dicotómico, se reportara porcentajes.
58
Uso de antibióticos, dicotómica, a un sujeto se le considero como positivo al uso de
antibióticos, si reporta el uso de dos tratamientos de antibióticos anuales, en los últimos 5
años, se reportaran porcentajes.
VARIABLES INDEPENDIENTES DENTALES POR SITIO
Bolsa Periodontal: continua, se midió en mm la distancia del margen gingival al fondo de la
bolsa Un sitio se considerara expuesto a la bolsa periodontal si la profundidad de esta es
mayor de 4 milímetros, se reportara la mediana y el RIC ya que se considera que los datos
tendrán una distribución asimétrica debido a que estarán sesgados hacia lo sano o medidas
menores.
Gingivitis : dicotómica, ya que se ha constatado que el sangrado es un indicador valido de
gingivitis, se considerara la presencia o ausencia de sangrado al sondeo según el índice de Löe
y Silness, Para ello, se introducirá la sonda periodontal hasta 2 milímetros en el surco gingival.
Se esperaran hasta 20 segundos, después del sondeo, para evaluar si el sitio sangra o no, se
obtendrán porcentajes.
Placa dentobacteriana : dicotómica, presencia o ausencia, para evaluarla se utilizara la misma
sonda periodontal, se recorrerá sobre la superficie del diente, si se obtiene un frotis de placa
dental, el sitio será considerado con placa, se reportaran porcentajes.
Factores retenedores : ordinal, dicotómica, se consideraran factores retenedores de placa
dentobacteriana el cálculo dental, caries cervical o presencia de restauraciones cervicales mal
ajustadas serán codificadas en 4 categorías : 0) sin factor retenedor 1) factor retenedor de placa
supragingival, 2) factor retenedor de placa subgingival y 3) factor retenedor de placa
supragingival y subgingival. La evaluación se llevara a cabo utilizando la sonda periodontal. la
presencia de cálculo dental subgingival será considerada como positiva, únicamente si éste es
también detectado con una cureta dental, en el momento de ser removido. Solo se
consideraron las restauraciones con más de cuatro años,. se reportara porcentajes de cada
59
grupo posteriormente para los análisis bivariados será dicotomizada en 0) ausencia de factor
retenedor y 1 para la presencia de cualquier otro código.
Supuración : dicotómica, codificándose, como ausencia o presencia de material purulento a
través del surco gingival, se medirá aplicando presión digital en el área gingival y se observara
si hay salida de material purulento a través del surco gingival, se reportaran porcentajes.
Servicio especializado : dicotómica, asistencia o no asistencia a tratamiento periodontal con un
especialista, se reportaran porcentajes.
Cepillado dental : dicotómica, técnica o procedimiento utilizado para eliminar la placa
dentobacteriana, se reportaran porcentajes
Uso de la seda dental : dicotómica, técnica o procedimiento para eliminar la placa
dentobacteriana de los sitios interproximales, se reportaran porcentajes.
60
7.3.- ANÁLISIS BIVARIADOS
Como segundo paso para determinar asociación, se llevaron a cabo, análisis bivariados entre
PREVALENCIA de Periodontitis (regresión logística), SEVERIDAD de Periodontitis (prueba
de t , correlación y regresión logística con la variable dicotómica debido a su asimetría ),
EXTENSION de Periodontitis (prueba de t y correlación) y SUJETOS SEVERAMENTE
AFECTADOS de Periodontitis (regresión logística) con cada una de las variables
independientes.
7.4.- ANALISIS MULTIVARIADO
7.4.1.- EVALUACION DE INTERACCION
Posteriormente se evaluaran interacciones o modificadores del efecto entre los parámetros
clínicos y la bolsa periodontal se llevaran a cabo análisis estratificados entre los
componentes de cada interacción entre las variables dependientes Extensión y Severidad de
Periodontitis y las independientes, bolsa, alcohol, servicios especializados, tabaquismo,
estrés, gingivitis, edad, factor retenedor, conservación de los dientes, sexo, placa, uso de
antibiótico y supuración, se calificara la ausencia de interacción si existe una uniformidad
de la medida de efecto entre los estratos y se considerara la presencia de interacción si la
medida del efecto varia entre los estratos en más de un 20% esto es evaluar interacción
desde un punto de vista de escala multiplicativa99. Las interacciones que se evaluaron para
severidad (82*)se resumen en el cuadro1.Edad Sexo Sociec Escolar Vescep Tabac Estrés Estilvid Alcohol Retext Bol4 Sangext Supext Placext Impodie
Edad * * * * * * * * *
Sexo * * * * * *
Socioec * * * * * * * *
Escolar * * * * * * *
Vescep * * * * * * *
Tabac * * * * * * * * *
Estrés * * * * * * * *
Estilvid * * * * * * *
Alcohol * * * * * *
Retext * * * * *
Bol4 * * * *
Sangext * * *
Supext * *
Placext *
Impodie
61
7.4.2.- EVALUACION DE CONFUSION
El siguiente paso es controlar los covariadores del individuo escolaridad, número de
dientes, estado civil, estado socio económico, cepillado y uso de seda dental, que pudieran
estar confundiendo la relación de SEVERIDAD de PERIODONTITIS con bolsa u otra
relación original.
7.4.3.- ELABORACION DEL MODELO MATEMATICO
Como paso final se llevara a cabo un análisis de regresión logística para SEVERIDAD de
Periodontitis y los indicadores de riesgo. Primero se comparara un modelo completo que
incluirá todas las interacciones significativas y diferentes relaciones originales posteriormente
se evaluara confusión y se escogerá el que mejor explique el proceso etiológico de
Periodontitis. , El reporte ANALITICO de esta tesis sera del MODELO DE SEVERIDAD
de Periodontitis a nivel individuo basandose la discución de los resultados en los hallazgos
de las INTERACCIONES y EVALUACIÓN de CONFUSIÓN.
62
8.- RESULTADOS
8.1.- UNIVARIADOS
Los resultados se presentan como UNIDAD DE ANÁLISIS el INDIVIDUO.
Las evaluaciones fueron llevadas a cabo por dos examinadores calibrados con una kappa
ponderada 1 mm = 0.63 para el examinador número 1 y 0.56 para el examinador 2
Se examinaron 501 sujetos seleccionados aleatoriamente entre los pacientes que asistieron a
las clínicas de recepción y diagnóstico de licenciatura y de la División de Estudios de
Posgrado e investigación de la UNAM. Con un promedio de edad de 34.80 11.68 con un
valor mínimo y máximo de 20 a 72 años El 58 % eran del sexo femenino.
Utilizando el criterio de Burt considerando caso el tener al menos un sitio con pérdida de
inserción igual o mayor de 4 mm la prevalencia fue de 39.9%. La Severidad de
Periodontitis calculada como el promedio de pérdida de inserción, mayor de 1 mm fue de
1.76mm. La extensión expresada como el porcentaje de sitios afectados por sujeto fue del
56.53%. El porcentaje de sujetos severamente afectados para el total de la muestra fue de
13.8%. TABLA 1
El 64 % de los sujetos utilizaron antibióticos el 78% recibieron atención dental general; el
3.6% recibieron atención dental especializada en alguna ocasión; el 52.3 % eran fumadores;
el 20% no presenta ningún factor retenedor de placa; el 51.3% tuvo al menos una bolsa
periodontal de 4 mm. o más el 3% de los individuos no presento gingivitis; el 100% de los
sujetos presento al menos un sitio con placa dental y el promedio de años escolares
cursados fue de 10.88 4.4
Los resultados univariados de las variables independientes se resumen en la TABLA 2
8.2.-BIVARIADOS
Las asociaciones bivariadas y los intervalos de confianza entre Prevalencia y sujetos
severamente afectados y las variables independientes que se comportaron como indicadores
de riesgo se resumen en la TABLA 3 Y 4 respectivamente
63
Tanto la severidad como la extensión se incrementaron conforme aumentó la edad ( r =
0.48 y r = 0.51 p = .000 respectivamente) Se encontró una diferencia significativa en cuanto
al promedio de severidad por sexo (hombres = 1.90mm y mujeres = 1.66mm. t = -2.54 p
= .012 Levene F = 10.7 p = .001). Sin embargo no existieron diferencias en relación con el
promedio de extensión por sexo (hombres =54.7 % y mujeres = 59.1 % t = -1.75 p = .080
Levene F = 1.047 p = .30). Los fumadores tuvieron una severidad significativamente mayor
que los no fumadores (1.85mm vs.1.65mm t = -2.22 p = .027 Levene F = 8.08 p = .005).
Aunque los fumadores tuvieron una extensión mayor que los no fumadores el valor de p de
la prueba de t no fue significativa (58% vs. 54% t = -1.32 p = .18) sin embargo la prueba de
Leven si fue significativa (Levene F = 4.043 p = .04). El asistir a consulta dental general y
atención dental especializada con un parodoncista no tuvieron diferencias significativas
tanto para la severidad (1.74mm vs 1.81mm t = -.62 p = .53 Levene F = .571 p = .450) y
(2.11mm vs 1.74mm t = 1.51 p = .132 Levene F = 1.29 p = .256) respectivamente; asi como
para la extensión de Periodontitis (56.03% vs 58.33% t = -.77 p = .445 Levene F = .393 p =
.531) y (67.78% vs 56.11% t = 1.76 p = .07 Levene F = 2.55 p = .111). Los sujetos con uso
frecuente de antibióticos no presentaron una mayor severidad (1.69mm vs 1.87mm t = 1.78
p = .07 Levene F = 9.85 p = .002) ni extensión de Periodontitis (56.42% vs 56.73% t = -.12
p = .90 Leven F = .113 p = .737) Existió una correlación negativa entre severidad
escolaridad y nivel socioeconómico (r = -.28 p = .000 y r =-.13 p = .002) y extensión de
Periodontitis escolaridad y nivel socioeconómico (r = -.29 p = .000 y r = -.17 p = .000)
Los resultados de las asociaciones entre severidad de Periodontitis y las variables
independientes se resumen en las TABLAS 5 y 6 pruebas de t y correlacion
respectivamente y TABLAS 7 y 8 pruebas de t y correlacion para extensión de
Periodontitis.
Debido a que el promedio de severidad fue X= 1.76 1.01. con base a la asimetría de la severidad
de Periodontitis se decidió dicotomizar esta variable y poder utilizar regresión logistica para la
construcción del modelo con los siguientes criterios severidad =< a 1mm = 0 + de 1mm. = 1. En la
TABLA 9 se muestra la asociación bivariada e intervalos de confianza entre severidad de
Periodontitis dicotomizada y cada una de las variables independientes que se comportaron
como indicadores de riesgo.
64
8.3.-CONSTRUCCION DEL MODELO
Como primer paso para la construcción del modelo se evaluó interacción por medio de
regresión logística con la variable dependiente SEVERIDAD (SEV 1) y utilizando el
comando a* b en escala a escala multiplicativa las interacciones que resultaron
significativas fueron: Total Número de Dientes * Extensión de Sangrado con una RM de
.0026 y una significancia de .02, los valores para los componentes de la interacción fueron
Total Número de Dientes -.2544 con un valor de p = .0004 y para Extensión de Sangrado
una RM de -.0527 con una significancia de .0009; Bolsa Periodontal * Extensión de
Placa con una RM de .0041 y una significancia de .01, para Bolsa Periodontal un valor de
RM de -.2148 con una significancia de .11 y para Extensión de Placa una RM de .0075 con
un valor de p = .25; Extensión de Placa * Extensión de Gingivitis con una RM de .001 y
una significancia de .0008, los valores de los componentes fueron para Extensión de Placa
una RM de -.0053 con una significancia de .55 y para Extensión de Gingivitis una RM de
-.0764 con una significancia de .004; Edad * Extensión de Factores Retenedores con una
RM de .0052 con una significancia de .009, los valores de los componentes de la
interacción fueron para Edad una RM de .0638 con una significancia de .001 y para
Extensión de Factor retenedor una RM de -.0788 con una significancia de .11.Se
construyeron cuatro modelos escogiéndose el de la relación original de severidad de
Periodontitis y edad, posteriormente se evaluó confusión . Todas las variables
estadísticamente significativas en el análisis bivariado fueron consideradas en la
elaboración del modelo. Los coeficientes de la ecuación final fueron: Sev 1= Interacción
Edad x Extensión de Factor Retenedor (0.0054) + Edad (.0625) + Extensión de Factor
Retenedor (-.0959) + Bolsa Periodontal (.1085). CUADRO 1. Este modelo tuvo una
especificidad de 46.74% y una sensibilidad de 91.07%.
Como puede apreciarse en el CUADRO 2 existió una asociación negativa entre Edad
cuando la Edad era de 20 y 30 años y la extensión de factores retenedores de 25, 50 y 75%.
65
El cambio de asociación negativa a indicador de riesgo se observa a la edad de 35 años con
un 25% de factor retenedor. En todas las demás situaciones la asociación entre edad y
factores retenedores fue positiva
CUADRO 1: Asociación entre severidad de Periodontitis crónica del adulto e indicadores de riesgo, utilizando un análisis de regresión logística.
VARIABLE COEFICIENTE E.E. p R. M. I. C. AL 95%Edad * Factor retenedor .0054 .0020 .0071Edad .0625 .0199 .00117Factor Retenedor -.0959 .0499 .0547Bolsa Periodontal .1085 .0339 .0014 1.1146 1.06 , 1.16
En este estudio se observo para Extensión de Factor Retenedor una RM cruda de 1.06 y
ajustada de .90, para la variable Edad se obtuvo una RM cruda de 1.13 y ajustada de 1.06 y
para Bolsa Periodontal una RM cruda de 1.15 y ajustada de 1.11.
CUADRO 2; Razón de momios para la extensión de Factores retenedores del 25%,
50% y 75% y edad 20, 30, 35, 40 y 60 años, considerando la interacción entre
extensión de Factores retenedores y Edad
VARIABLE INTERACCION Coef. RMEdad 20 años Con 25% de Factor Retenedor
Con 50% de Factor RetenedorCon 75% de Factor Retenedor
-2.39-4.79-7.19
0.090.010.001
Edad 30 años Con 25% de Factor RetenedorCon 50% de Factor RetenedorCon 75% de Factor Retenedor
-.422-1.47-2.51
0.660.230.08
Edad 35 años Con 25% de Factor Retenedor 0.01 1.001Edad 40 años Con 25% de Factor Retenedor
Con 50% de Factor RetenedorCon 75% de Factor Retenedor
1.551.852.15
4.716.368.58
Edad 60 años Con 25% de Factor RetenedorCon 50% de Factor RetenedorCon 75% de Factor Retenedor
5.508.5011.50
244491498715
Como puede apreciarse en el cuadro existió una asociación negativa entre edad, cuando esta
fue de 30 años, y el porcentaje de factor retenedor del 75 % al cambio de edad de 35 años
se observa un cambio a indicador de riesgo con solamente el 25% de factor retenedor, en
todas las demás situaciones, la asociación entre edad y factor retenedor fue positiva
independientemente del porcentaje del factor retenedor.
66
9.- DISCUSION
La prevalencia de una enfermedad crónica como la Periodontitis se define como la
proporción de una población que esta afectada. En México son pocos los estudios que se
han llevado a cabo para determinar la prevalencia de Periodontitis crónica del adulto un
estudio realizado en la ciudad de México en las clínicas de la Facultad de Odontología de la
UNAM utilizando el ISE Jiménez y col 1995 reportaron un porcentaje de 43% tomando en
consideración el tener al menos un sitio con pérdida de inserción igual o mayor a 4mm. Sin
embargo al controlar la confusión creada por pérdida de inserción por abrasión se redujo a
36%, posteriormente en 1996 el mismo autor utilizando el mismo índice realizo un estudio
analítico para la identificación de indicadores de riesgo de Periodontitis, reportando una
prevalencia del 42%, en una muestra aleatoria de 1011 sujetos con un rango de edad de 14 a
84 años. Así mismo en la ciudad de Campeche se han llevado a cabo dos estudios de
prevalencia utilizando el ISE donde se obtuvo una prevalencia del 35% en una muestra
aleatoria de 350 individuos con un rango de edad de 20 a 65 años y en el otro una
prevalencia del 22.6% en una muestra aleatoria de 500 sujetos.
Este estudio realizado en las clínicas de la Facultad de Odontología de la UNAM
reporta una prevalencia del 39.9 % utilizando una nueva forma de medición denominada el
gran sitio (ver metodología) y midiendo todos los dientes presentes en boca añadiendo más
criterios de exclusión para tratar de homogeneizar la entidad a medir, Periodontitis crónica
del adulto.
En el examen de salud oral de 1985 – 1986 realizado en los Estados Unidos y
utilizando el ISE se reporto una prevalencia de 10.45% estos resultados pertenecen a una
muestra aleatoria de 15132 sujetos con un rango de edad de 18 a 64 años; la diferencia
entre las prevalencias entre el presente estudio y el de los Estados Unidos se pueden
explicar por el tipo de población evaluada ya que este se lleva a cabo en una muestra de
sujetos en demanda de atención dental mientras que la de los Estados Unidos consistió en
una muestra de población abierta con empleo así mismo por la diferencia entre los
protocolos de medición en el Examen Nacional de los Estados Unidos se utilizó un índice y
en este estudio se midió en forma circular localizando el denominado gran sitio y midiendo
todos los dientes presentes en boca para evitar el subestimar la presencia de Periodontitis.
67
Además de la gran diferencia entre las prevalencias, la comparación ajustada, por
edad, de severidad y extensión no mostró resultados similares. El CUADRO 3 muestra la
distribución de frecuencias de la severidad y extensión de Periodontitis por grupos de edad.
Se aprecia que en nuestra muestra la extensión fue mayor para los sujetos del grupo de edad
de 45 a 49 años 75.6% que en la muestra de sujetos de Estados Unidos. Para el ajuste de
tasas, se utilizó como población estándar a un promedio de las dos muestras. La extensión
de Periodontitis para la muestra de los Estados Unidos fue 21.69% con un promedio de
severidad de 1.93 mm. y para la nuestra la extensión fue de 63.45% con un promedio de
severidad de 2.03 mm. Las comparaciones ajustadas fueron de (23.95% y2.06mm) para los
Estados Unidos y de (61.86% y 1.95mm) para nuestros datos. La comparación ajustada
muestra que ambas muestras no son similares y la diferencia de 37.91% en extensión puede
explicarse por los diferentes métodos de evaluación de Periodontitis además la muestra de
Estados Unidos estuvo compuesta por individuos con empleo y accesos a los servicios de
salud. En lo que respecta a la metodología para la evaluación de Periodontitis del estudio de
los Estados Unidos se utilizó el ISE, mientras que en este estudio se realizó un sondeo
circular de todos los dientes presentes en boca con el objeto de localizar el sitio que
presentara mayor pérdida de inserción; es claro que utilizar un índice subestima la
prevalencia de la enfermedad y si se miden todos los dientes en boca y solamente se
seleccionan sitios donde más probablemente se presente la enfermedad la extensión y la
severidad puedan ser sobrestimadas. Aunque extensión y severidad de Periodontitis parecen
ser estimadores insesgados de mediciones de la boca total.
En este estudio se llevo a cabo la evaluación de indicadores de riesgo para
Periodontitis. Se utilizo la severidad de Periodontitis como la variable dependiente.
Diversos autores han tratado de controlar el efecto de la edad sobre la Periodontitis a
través de análisis multivariado. Esta estrategia considera que la edad confunde la relación
entre diversos indicadores de riesgo y Periodontitis. Aunque se reconoce que la confusión
es una posible explicación que debe ser descartada durante un diseño analítico. Bajo el
contexto de un modelo etiológico es fundamental evaluar si la edad modifica el efecto de
alguna variable independiente. En este trabajo se identifico que la edad modifica el efecto
68
del cálculo dental subgingival. Como puede apreciarse en el cuadro 2, antes de los 35 años
no existió una asociación entre el cálculo subgingival y la Periodontitis. Sin embargo, a
partir de los 35 años se pudo identificar una asociación positiva. Por otro lado, en ausencia
de cálculo subgingival, la RM de edad fue de 1.06. Considérese que la edad fue evaluada en
una escala de razón y por tanto esta asociación representa al cambio de un año de edad.
Tomando en consideración lo anterior, el efecto de la edad sobre la Periodontitis fue
menor en este estudio que la reportada por Grossi de 1.93 y Locker de 3; Cabe mencionar,
que este es el primer trabajo que reporta una interacción entre la edad y el cálculo
subgingival.
En lo referente a factores retenedores de placa dentobacteriana, aunque al principio
se tomaron en cuenta como factores retenedores caries cervical y radicular así como
restauraciones mal ajustadas, sé decidió sobre la base de la dificultad de medir el gran sitio
solo considerar al cálculo dental como factor retenedor tanto supra como subgingival; en
nuestros hallazgos solo el 20% de los sitios examinados no presentaban factor retenedor
con una mediana para extensión de factor retenedor de 22.8 y un RIC de 4.25 – 48, para la
severidad de Periodontitis se observo una correlación positiva de .53 con una p = .000 con
el fin de realizar un modelo de regresión logística y por el comportamiento sesgado de la
variable severidad se decidió dicotomizarla y factor retenedor tuvo una RM de 1.06 con un
valor de p = .000 y en el modelo ya ajustada un valor de .90; para la variable severidad;
como puede observarse al contrastar los resultados, el cálculo dental fue una de las
variables más consistentes en nuestros hallazgos estos concuerdan con lo reportado por
otros autores en donde la edad de 30 años o más el cálculo subgingival fue encontrado
virtualmente en todas las superficies de las raíces dentales sin ningún patrón en especial; el
cálculo supragingival ha estado asociado con gingivitis y Periodontitis, así mismo el
cálculo subgingival esta invariablemente asociado con pérdida de inserción periodontal y
formación patológica de bolsa, los estudios longitudinales de Sri Lanka confirmaron esta
relación y demostraron que, cuando se permite el acumulo de cálculo sin interrupción, el
cálculo subgingival esta asociado con altos índices de progresión de la lesión
periodontal103,104 los estudios de Christerson y col observaron que la edad y el cálculo
subgingival estuvieron correlacionados ambos con el estatus periodontal.105
69
Con respecto a la variable independiente bolsa periodontal, la formación de bolsa ha
sido a menudo el principal signo de enfermedad periodontal y el foco principal para la
terapia clínica. En nuestros hallazgos la bolsa periodontal igual o mayor a 4 mm. se
presento en el 51.3 % de nuestra muestra con una mediana de 3.6 y un RIC de 0 a 9.5 para
la extensión de bolsas periodontales encontrándose un sesgo en la distribución, en los
análisis bivariados para severidad la bolsa periodontal tuvo una RM de 1.15 con un valor de
p = .0000 y ajustada actuando como confusora una RM de 1.11 con un valor de p = .05.
Estos hallazgos sugieren el hecho de que la formación de bolsa periodontal podría ser un
primer indicador del inicio de Periodontitis o un factor iniciador y/o perpetuador debido a
que como parte complementaria de la relación original edad – factor retenedor la variable
independiente bolsa periodontal se esperaba existiera una fuerte asociación entre esta y
Periodontitis, además debido a que su presencia imposibilita la remoción de placa dental y
a la naturaleza sitio especifica de la enfermedad conlleva la factibilidad de que los demás
indicadores de riesgo actúen sitio específicamente en esta, es necesario señalar que la
profundidad de bolsa periodontal también esta relacionada con la edad aunque menos
directamente que la pérdida de inserción clinica89 En el estudio de Jiménez se encontraron
dos interacciones positivas, al nivel de sitio, entre la profundidad de la bolsa y la
profundidad al sondeo y profundidad de bolsa y placa dental. Cabe destacar que en el
trabajo de Locker mide bolsa periodontal y esta variable no queda en el modelo.
Es importante mencionar que variables como: estado socioeconómico, escolaridad,
tabaquismo, alcoholismo, supuración, gingivitis y placa dentobacteriana fueron
significativas en los análisis bivariados, sin embargo al ser incluidas en el modelo
resultaron no significativas, se realizo un ejercicio conformando un modelo sin interacción
destacando el hecho de que al eliminar la variable edad todas las variables resultaron
significativas formando parte del modelo sin embargo al incluir de nuevo la variable edad
estas eran nuevamente eliminadas del modelo salvo placa dental y supuración las cuales
fueron eliminadas al ser probadas la interacción, lo que destaca el hecho de que la variable
edad es un predictor muy fuerte para Periodontitis crónica del adulto.
70
Algunos estudios (Beck y Löe, Clark y Löe, Salvi y col.) Mencionan que la
enfermedad periodontal tiene sus inicios a la edad de 35 años tal como lo señalan nuestros
resultados.
CUADRO 3 AJUSTE DE TASAS POBLACION DE MEXICO Y ESTADOS UNIDOS
EDAD E. U.
n
SEVERIDAD EXTENSION MEXICO
n
SEVERIDAD EXTENSION
20-24 1675 1.3 9.11 125 1.19 35.7
25-29 2072 1.51 13.42 79 1.38 47.4
30-34 1887 1.86 17.67 62 1.76 59.9
35-39 1780 1.97 20.2 66 1.85 64.5
40-44 1940 2.09 24.64 57 2.07 66.9
45-49 1680 2.35 31.32 47 2.28 75.6
50-54 1510 2.69 36.21 36 2.32 69.0
55-59 1227 2.65 37.9 11 2.45 67.6
+59 1096 2.83 47.47 18 3.0 84.5
TOTAL 15132 1.93 21.69 501 2.03 63.45
71
10.-CONCLUSIONES
Los hallazgos de este estudio, hacen aportaciones que permiten sugerir el
establecimiento de medidas de salud pública, en la población que acude en demanda de
atención a la Facultad de Odontología de la UNAM. Estos hallazgos son:
La prevalencia de Periodontitis fue relativamente alta (39.9%), aunque la comparación,
ajustada por edad, mostró en nuestro estudio que la extensión y severidad fue mayor a la
reportada en una muestra de adultos de los Estados Unidos: (21.69%, 1.93) vs (63.45 %, 2.03
mm), aunque, en nuestra muestra, la distribución de frecuencias se encontró una mayor
extensión en los mayores de 50 años
La bolsa periodontal ha sido considerada, por evidencias empíricas, como un factor
etiológico determinante desde principios de siglo. A tal grado que por décadas el
tratamiento de la Periodontitis consistió en la eliminación quirúrgica de la bolsa
periodontal. Actualmente, aún muchos clínicos califican el éxito de la terapia periodontal
como sinónimo de la reducción de la profundidad de la bolsa periodontal. Las necesidades
de tratamiento periodontal esta determinada, básicamente por la profundidad de la bolsa
periodontal. A pesar de la importancia de la bolsa periodontal, esta variable aunque ha sido
evaluada no había quedado incluida en modelos previos. Los resultados de este estudio
confirman, la presencia de bolsa periodontal la cual quedo incluida en el modelo como
variable confusora.
Según se aprecia en el cuadro de interacción se recomienda que clínicamente el
cálculo subgingival sea eliminado de forma rutinaria como medida preventiva al menos
antes de los 35 años.
72
11.- RECOMENDACIONES
Realizar un modelo por cada variable dependiente
Utilizar diferentes puntos de corte para prevalencia, severidad, extensión y porcentaje
de sujetos severamente afectados
Controlar edad por diseño y comparar por análisis
Se necesita la participación de diferentes disciplinas para medir variables como estrés y
estilo de vida
Que exista concordancia entre la unidad de observación y unidad de análisis realizando
este último por sitio y evitar una falacia ecológica.
73
12.- TABLAS
TABLA 1:Medidas de resumen y de tendencia central de las variables Dependientes%
Prevalencia 39.9
Sev afectados 13.8
X DS sk Med RICSeveridad 1.76 1.01 2.65 1.47 1.14 – 2.00Extensión 56.53 27 - .02
74
TABLA 2 RESULTADOS: ANALISIS UNIVARIADOS VARIABLES INDEPENDIENTES
VI Categoría % Edo-civil solteros
unión librecasados
separadosdivorciados
viudos
39.98.244.12.42.62.8
Cepillado dental Si cepilladoNo cepillado
99.2.8
Seda dental Si usaNo usa
24.275.8
Uso de antibióticos
Si utilizaNo utiliza
64.135.9
Atención dental general
Si recibieronNo reciben
7822
Atención especializada
Si recibieronNo reciben
3.696.4
Fumadores No fumanSi fuman
47.752.3
Factor retenedor Sin factorCon factor
2080
Bolsa - 4mm+ 4mm
48.751.3
Gingivitis Sin gingivCon gingiv
397
Placa 100Supuración Sin supur
Con supur28.371.7
X DS SKEdad 34.80 11.68 .6
Grado-Escolar 10.88 4.4 -.129Ext de placa 91.5 16.2 -2.9
Total de dientes 26.2 4.2 -1.16MED RI
Edo.socio 22 18 - 25Ext-facret 22.8 4.25 -48Ext-bol(4) 3.6 .00 - 9.5Ext-supura 14.82 .00 -52.4Ext-sang 50 23.7 - 75
Años-alco 12 5 - 22Tabaq 14 6 - 23Stress 10 5 - 16
75
ANALISIS BIVARIADOS
TABLA 3 VARIABLE DEPENDIENTE PREVALENCIA
VAR /DEP PREVALENCIA
REGRESION LOGISTICA
VAR /INDEP RM p EE IC al 95%Sexo 1.77 .0020 .18 1.42 , 2.12Edad 1.09 .0000 .01 1.07 , 1.10Edo Socioeconómico .95 .007 .01 .94 , .96Estado Civil 1.88 .0000 .08 1.73 , 2.03Escolaridad .88 .0000 .02 .85 , .91Estrés 1.01 .26 .0109 .99 , 1.03Estilo de Vida 1 .75 .0003 .99 , 1.005
Tabaquismo 1 .0000 5.877-6 1, 1.1Alcoholismo 1 .0000 6.108-5 1, 1.1Número de Dientes .85 .0000 .02 .82 , .88Conservación de Dientes 1.04 .63 .09 .87 , 1.21Uso de servicio Dental 1.09 .67 .22 .66 , 1.52Uso de Antibióticos .99 .88 .02 .96 , 1.02
supuración 1.03 .0000 .003 1.025 , 1.035Gingivitis 1.01 .0000 .003 1.005 , 1.015Factor Retenedor 1.04 .0000 .004 1.03 , 1.04Placa Dentobacteriana 1.05 .0000 .01 1.04 ,1.06
Bolsa Periodontal 1.08 .0000 .01 1.07 , 1.09Uso de Servicio Especialidad .40 .06 .49 -0.56 , 1.36
Cepillado Dental .86 .14 .09 .69 , 1.03Seda Dental .96 .36 .04 .89 , 1.03
76
TABLA 4 : VARIABLE DEPENDIENTE SUJETOS SEVERAMENTE AFECTADOS
VAR /DEP SUJETOS SEV. AFECTADOS
REGRESION LOGISTICA
VAR /INDEP RM p EE IC al 95%Sexo 1.92 .01 .26 1.42 , 2.42Edad 1.08 .0000 .01 1.07 , 1.09Edo Socioeconómico .95 .04 .02 .92 , .98Estado Civil 1.44 .0002 .09 1.27 , 1.61Escolaridad .86 .0000 .03 .81 , .91Estrés 1.03 .02 .01 1.02 , 1.04Estilo de Vida .99 .65 .004 .98 , 1
Tabaquismo 1 .0004 3.796-6 1, 1.1Alcoholismo 1 .0001 5.367-5 1. 1.1Número de Dientes .86 .0000 .02 .83 , .89Conservación de Dientes 1.21 .14 .13 .96 , 1.46Uso de servicio Dental 1.22 .50 .30 .64 , 1.8Uso de Antibióticos .99 .81 .03 .94 , 1.04
supuración 1.04 .0000 .004 1.03 , 1.04Gingivitis 1.02 .0000 .005 1.01 , 1.02Factor Retenedor 1.05 .0000 .005 1.04 , 1.05Placa Dentobacteriana 1.11 .0005 .03 1.06 ,1.16Bolsa Periodontal 1.06 .0000 .008 1.05 , 1.07Uso de Servicio Especialidad .54 .29 .58 -0.59 , 1.67Cepillado Dental .87 .37 .14 .6 , 1.14Seda Dental .90 .17 .07 .77 , 1.03
77
TABLA 5:VARIABLE DEPENDIENTE SEVERIDAD PRUEBA DE t y ANOVA
VD / SEVERIDAD ANOVAF
p
VI/Estado civil 15.88 .0000
CATEGORIA VALOR DEt
p IC al 95%
Sexo Mujer 1.66
Hombre 1.90 - 2.54 .01 - .42 , - .06
Atención Especializada
Con 2.11
Sin 1.74 1.51 .13 -.111 , .848
Importancia de dientes
Si 1.62
No 1.84 - 1.90 .05 - .459 , .008
Asistencia al dentista
Asiste 1.74
No 1.81 -.62 .53 - .287 , .149
Cepillado Si 1.75
No 3.08 - 2.63 .009 -2.33 , -.33
Seda dental Si 1.75
No 1.77 .13 .89 -.1961 , .223
Uso de Antibióticos Usa 1.69
No 1.87 -1.78 .07 -.382 , .019
Tabaquismo No 1.65
Si 1.85 - 2.20 .02 -.379 , - .023
Alcoholismo No 1.67
Si 1.80 - 1.28 .20 -.320 , 068
Estrés No 1.73
Si 1.87 - 1.19 .23 -.365 , .089
Estilo de vida Bajo1.76
Alto1.75 .08 .93 -.172 , .187
78
TABLA 6:VARIABLE DEPENDIENTE SEVERIDAD PRUEBAS DE
CORRELACION
VD / SEVERIDAD r PEdad .48 .000Grado Escolar -.28 .000Veces de cepillado -.01 .68Veces uso de seda -.05 .20Tratamientos con antibióticos -.04 .31Número de Dientes -.32 .000Estado Socioeconómico -.13 .002Tabaquismo .30 .000Alcoholismo .30 .000Estrés .05 .26Estilo de vida -.002 .96Placa bacteriana .21 .000Sangrado .37 .000Supuración .57 .000Factor retenedor .53 .000Bolsa periodontal .67 .000
79
TABLA 7: VARIABLE DEPENDIENTE EXTENSION PRUEBAS DE t y Anova
VD / EXTENSION ANOVA F
p
VI/ESTADO CIVIL 15.88 .0000
CATEGORIA VALOR DE t
p IC al 95 %
Sexo Mujer 54.72
Hombre59.11
- 1.75 .08 -9.31 , .534Atención especializada
Con67.78
Sin56.11
1.76 .07 -1.35 , 24.69
Importancia de dientes
Si52.92
No58.82
1.98 .04 -11.76 , -.03
Asistencia al dentista
Asiste 56.03
No58.33
-.77 .44 -8.20 , 3.60
Cepillado Si56.39
No74.37 -1.30 .19 -45.26 , 9.28
Seda dental Si56.10
No56.67 -.20 .84 -6.25 , 5.11
Antibióticos Usa56.42
No56.73 -.12 .90 -5.38 , 4.75
Tabaquismo No54.83
Si58.08 -1.32 .18 -8.08 , 1.59
Alcoholismo No55.47
Si57.00 -.57 .56 -6.80 , 3.74
Estrés Sin55.22
Con62.05 -2.18 .03 -12.97 , -.677
Estilo de vida Bajo56.08
Alto56.98 -.37 .71 -5.76 , 3.95
80
TABLA 8: VARIABLE DEPENDIENTE EXTENSION PRUEBAS DE CORRELACION
VD / EXTENSIÓN r pEdad .50 .000Grado Escolar -.29 .000Veces de cepillado -.10 .02Veces uso de seda -.11 .01Tratamientos con antibióticos -.01 .74Número de Dientes -.35 .000Estado Socioeconómico -.17 .000Tabaquismo .33 .000Alcoholismo .28 .000Estrés .09 .03Estilo de vida -.001 .97Placa bacteriana .21 .000Sangrado .23 .000Supuración .50 .000Factor retenedor .63 .000Bolsa periodontal .42 .000
81
TABLA 9 : VARIABLE DEPENDIENTE SEVERIDAD DICOTOMICA
VAR /DEP SEVERIDAD DICOTOMICA
REGRESION LOGISTICA
VAR /INDEP RM p EE IC al 95%Sexo .88 .58 .23 .43 , 1.33Edad 1.13 .0000 .01 1.12 , 1.14Edo. Socioeconómico .93 .0007 .02 0.9 , 0.96Estado Civil 1.98 .0000 .12 1.75 , 2.21Escolaridad .90 .0002 .02 .87 , .93Estrés 1 .67 .01 .99 , 1.01Estilo de Vida 1 .79 .004 .99 , 1.01
Tabaquismo 1 .01 1.131-5 1, 1.1Alcoholismo 1 .001 .0002 1 , 1.01Número de Dientes .88 .0004 .03 .83 , .93Conservación de Dientes 1.22 .12 .12 .99 , 1.45Uso de servicio Dental .91 .74 .27 0.39 , 1.43Uso de Antibióticos .97 .37 .02 .94 , 1
Supuración 1.04 .0000 .007 1.03 , 1.05Gingivitis 1.01 .0002 .004 1 , 1.01Factor Retenedor 1.06 .0000 .008 1.05 , 1.07Placa Dentobacteriana 1.02 .0007 .006 1.01 , 1.03Bolsa Periodontal 1.15 .0000 .03 1.1 , 1.2Uso de Servicio Especialidad .54 .42 .75 -0.93 , 2.01Cepillado Dental .89 .29 .10 .694 , 1.08Seda Dental .91 .07 .04 .82 , 1.01
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Estudio de : Prevalencia, Severidad, Extensión e identificación de Indicadores de Riesgo de Periodontitis en
89
una población de pacientes que asisten a consulta dental a la clínica de recepción y diagnóstico de la Unidad de Posgrado de la Facultad de Odontología de la U.N.A.M. 1997.
I.- IDENTIFICACIÓN No. de cuestionario No de registro CRD EXAMINADOR FECHA
DÍA MES AÑONOMBRE: (escribir con mayúsculas)
_____________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
II.- VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS DEL INDIVIDUO 1.- Sexo: FEM = 0 MAS = 1 2.- Cuantos años cumplidos tiene?3.-Ocupación _______________ *colocar no = 0 si = 1 o número correspondienteVivienda : propia = 0 rentada = 1 # de habitaciones ____ # de personas que viven ___ # de automóviles ____ marca de automóvil ___ Servicios : agua ___ luz ___ drenaje ___ teléfono ___ pavimentación ___ servicio domestico ___ Enseres : refrigerador ___ estufa ___ microondas ___ lavadora___ licuadora ___ computadora ___ # de tv. ___ cablevisión ___ Servicios médicos : Privado ___ IMSS ___ ISSSTE ___ SSA. ___ Sabe leer y escribir ___
Alto = 0 Medio = 1 Bajo = 2 4.- Actualmente usted vive en / o esta soltero (a) : 0
unión libre : 1es casado (a) : 2esta separado (a) : 3divorciado (a) : 4es viudo (a) : 5
5.- Cual fue el último grado escolar que aprobó en la escuela
sin escolaridad = 0 0 colocar en la raya el número de años
estudiado...primaria = 1 __secundaria = 2 __preparatoria = 3 __ __licenciatura = 4 __ __Posgrado = 5 __ __
pasa a la pregunta 7
6.- Estudio una carrera técnica si = 1 no = 0
III.- VARIABLES DENTALES DEL INDIVIDUO7.- A que vino ( a que viene) con el dentista ? otros : 0 Periodontitis: 18.- Se cepilla los dientes si = 0 no = 1 pasar a la
pregunta 109.- Cuantas veces al día se cepilla los dientes ____
cada semana ( 7 ) cuando se acuerda ( 8 )
10.-Utiliza la seda o hilo dental si = 0 no = 1 pasar a la pregunta 12
11.- Cuantas veces al día usa la seda dental ____ cada semana ( 7 ) cuando se acuerda ( 8 )
12.- Alguna vez usted ha fumado tabaco? si = 1 no = 0 pasar a la pregunta 19
13.-Cuantos años tenia cuando empezó a fumar EDAD 14.- Actualmente fuma no = 0 si = 1 pasar a la
pregunta 1615.- Cuantos años tenia cuando dejo de fumar EDAD
90
16.- Cuantas cajetillas fuma ( fumaba) en una semana
ninguna = 0 NÚMERO
pasar a la pregunta 18
17.- Cuantos cigarros fuma ( o fumaba) a la semana
NUMERO _____
18.- De cuantos cigarros es la cajetilla que usted fuma NUMERO 19.- Alguna vez ha ingerido cerveza o bebidas alcohólicas
si = 1 no = 0 pasar a la pregunta 24
20.- Cuantos años tenia cuando empezó a tomar bebidas alcohólicas
EDAD
21.- Actualmente toma bebidas alcohólicas no = 0 si = 1 pasar a la pregunta 23
22.- Cuantos años tenia cuando dejo de tomar bebidas alcohólicas
NUMERO
23.- cuantas cervezas o bebidas alcohólicas toma (o tomaba) en una semana.
NUMERO _____
24.- Antes de hoy había ido con un dentista
si = 0 no = 1 pasar a la pregunta 27
25.- De ________ de 1996 a la fecha cuantas veces ha ido con un dentista
1 vez al año = 0 2 veces al año o más = 1cuando lo necesita = 2
26.- Alguna vez un especialista le ha tratado sus encías
si = 0 no = 1
27.- De 1992 a la fecha ha utilizado usted antibióticos
si = 0 no = 1 Pasar a la pregunta 29
28.- Aproximadamente cuantos tratamientos con antibióticos ha tenido de 1992 a la fecha
______
29.- Que tan importante es para usted conservar sus dientes
muy importante = 0importante = 1más o menos (a veces) = 2no es importante = 3
91
IDENTIF : ___ ___ ___ IV.- VARIABLES DENTALES POR SITIO: Anotar de acuerdo al código
Su = Supuración : sin supuración = 0 con supuración = 1 F = Factor retenedor sin retenedor = 0 supragingival = 1 subgingival = 2 supra - sub = 3
P = Placa : sin placa = 0 con placa = 1 S = Sangrado : sin sangrado = 0 con sangrado = 1
MG-FB = Margen gingival - fondo de la bolsa MG-UCE = Margen gingival - unión cemento esmalte NI = Nivel de inserción
Sitio = dv : disto vestibular = 1 cv : centro vestibular = 2 mv : mesio vestibular = 3 ml : mesio lingual = 4 cl : centro lingual = 5 dl : disto lingual = 6
99 = diente ausente o no medible ODONTOGRAMA sup. der. 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 sup. izq. inf. der. 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 inf. Izq.
18 - 28 - 38 - 48 : si están presentes marcar con una x
18 17 16 15 14 13 12 11 Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S
MG - FB sitio sitio sitio sitio sitio sitio sitioMG -UCE
NI
21 22 23 24 25 26 27 28Su F P SF P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S
sitio sitio sitio sitio sitio sitio sitio
48 47 46 45 44 43 42 41 Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S
MG - FB sitio sitio sitio sitio sitio sitio sitioMG - UCE
NI
31 32 33 34 35 36 37 38Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S Su F P S
sitio sitio sitio sitio sitio sitio sitio
TOTAL NÚMERO DE DIENTES _____
PREVALENCIA NI 4mm = 0 NI 4mm = 1
CUESTIONARIO DEL ESTILO DE VIDA
MG - FB
MG - FB
MG-UCE subgingival = 2 supra - sub = 3 MG-UCE subgingival = 2 supra - sub = 3
NI
NI
X
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PERSONALIDAD A/BINSTRUCCIONES : La escala que se presenta a continuación está compuesta por dos frases, cada par representa dos tipos opuestos de conducta. Señale el número más cercano que identifique el tipo de persona que considera es usted.1.- Trabaja el horario habitual 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me llevo trabajo a casa o trabajo más de las horas
habituales2.- Espero tranquilamente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Espero impacientemente3.- Rara ves juzgo en términos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Le doy valor a las cosas en términos de números de números (cuanto)4.- No soy competitivo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Soy muy competitivo5.- Usualmente no me siento 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Siempre me siento responsable responsable6.- No me apresuro para llegar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me apresuro para llegar a mis citas a mis citas7.- Nunca estoy apresurado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Siempre estoy de prisa8.- Tengo diversificación de 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tengo un solo interés principal (ejem. el trabajo) de intereses9.- Trato de satisfacerme a mi mismo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Deseo satisfacer a los demás10.- No soy muy detallista 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Soy muy cuidadoso en los detalles11.- Puedo dejar las cosas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Debo dejar terminadas las cosas temporalmente sin terminar12.-Estoy satisfecho con mi trabajo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Estoy insatisfecho con mi trabajo13.- Permito hablar a los demás 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No dejo hablar a los demás14.- Medito antes de actuar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Soy impulsivo15.- Hago las cosas con calma 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hago las cosas apresuradamente16.- Hago una sola cosa a la vez 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hago dos o más cosas simultáneamente17.- Difícilmente me enojo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me enojo fácilmente18.- Mi tono de voz es bajo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mi tono de voz es alto19.- Expreso fácilmente mis 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Oculto mis sentimientos (introvertido) sentimientos (extrovertido)20.- Difícilmente pongo un plazo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me fijo plazos a menudo
INVENTARIO DE SINTOMAS DE ESTRÉSBenjamín Domínguez Trejo Facultad de Psicología UNAM
INSTRUCCIONESMarque con una X” el paréntesis que indique el grado de intensidad en que ha padecido durante los últimos días (6) las siguientes sensaciones o malestares
REACCIONES NADA POCO REGULAR MUCHO BASTANTE 1.- Depresión ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____2.- Fuertes latidos del corazón ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____3.- Resequedad en la boca ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____4.- Explosiones de coraje ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____5.- Imperiosa necesidad de correr a esconderse ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____6.- Muchas ganas de llorar ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____7.- Imposibilidad para concentrarse ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____8.- Debilidad, Mareos ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____9.- Fatiga ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____10.- Sentirse “atado” ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____11.- Tic nerviosos ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____12.- Tendencia a asustarse con pequeños ruidos ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____13.- Risa nerviosa ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____14.- Tartamudeo ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____15.- Rechinar los dientes ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____16.- Mandíbula apretada ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____17.- Insomnio ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____18.- Dolor de cabeza por tensión ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____19.- Migraña ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____20.- Sudoración excesiva ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____
REACCIONES NADA POCO REGULAR MUCHO BASTANTE 21.- Necesidad frecuente de orinar ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____
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22.- Indigestión ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____23.- Tensión premenstrual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____24.- Dolor de cuello o espalda ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____25.- Pérdida de apetito ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____26.- Ganas de comer a todas horas ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____27.- Aumento en el hábito de fumar ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____28.- Ingestión de tranquilizantes ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____29.- Aumento de ingestión de alcohol ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____30.- Pesadillas ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____31.- Ansiedad ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____32.- propensión a accidentes ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____33.- Necesidad constante de moverse ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____34.- Estreñimiento ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____35.- Gripas frecuentes ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____36.- Manos y/o pies frios ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____37.- Alergias ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____38.- Gastritis ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____39.- Colitis ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____40.- Ulcera ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____41.- Hipertensión ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____42.- Temblores ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____OTROS SINTOMAS NO MENCIONADOS43.-____________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____44.-____________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____45.-____________________________ ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ____**********************************************************************************************************
ESCALA SINTOMATICA DE ESTRÉSADAPTADA DE SELYE/HAMILTON
SEÑALE CON UNA X1.- Se ha vuelto más irritable SI NO2.- Ha notado cambios en su estado de ánimo SI NO3.-Tiende a hacer las cosas de manera impulsiva, sin meditarlas el tiempo necesario. SI NO4.- Se siente angustiado sin saber el por qué ? SI NO5.- Se siente tenso la mayoría del tiempo SI NO6.- Le ocurren mayor número de accidentes o contratiempos que a los demás SI NO7.- Ha sentido la necesidad urgente de : a)Llorar b) salir corriendo c) aislarse SI NO8.- Se sobresalta con facilidad SI NO9.- Ha notado en loas últimas fechas que su risa se ha vuelto más nerviosa SI NO10.- Tiene la sensación de no poder estar en un mismo lugar SI NO11.- Ha tenido problemas en el habla (tartamudez, voz entrecortada, etc.) SI NO12.-Le han comentado o se ha dado cuenta que rechina los dientes, especialmente dormido SI NO13.- Ha presentado : a) dificultad para conciliar el sueño SI NO b) pesadillas SI NO c) sueño no reparador con cansancio al despertar SI
NO d) despertares continuos durante la noche SI NO14.- Se le dificulta concentrarse SI NO15.- Siente que se escapan las ideas de la “punta de la lengua” SI NO16.- Se le olvidan sus tareas o donde pone las cosas SI NO17.- Sin cambiar en su rutina ha notado que se fatiga más SI NO18.- Ya no disfruta como antes las cosas que le gusta hacer SI NO19.- Se siente deprimido SI NO20.- Ha tenido tensión muscular con dolor en :
a) cuello SI NOb) hombros SI NOc) Parte baja de la espalda SI NO
21.- Ha notado temblores :
a) finos de manos SI NO
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b)tics nerviosos SI NO22.- Ha iniciado el consumo de tabaco SI NO23.- Ha incrementado el consumo de tabaco SI NO24.- Utiliza medicamentos tranquilizantes, antidepresivos o estimulantes SI NO25.- Ha aumentado sin prescripción médica las dosis de los medicamentos anteriores SI NO26.- Ha iniciado el consumo del alcohol SI
NO27.- Ha incrementado el consumo de alcohol SI NO28.- Ha bajado de peso SI NO29.- Ha aumentado de peso SI NO30.- Le han dicho o ha notado que ha tenido cambios importantes en su manera de ser SI NO31.- De los siguientes síntomas a continuación indique con una cruz los que presenta actualmentea) Zumbido de oídosb) Visión borrosac) Debilidadd) Mareose) Taquicardia (aumento de la frecuencia de los latidos cardíacos f) Palpitaciones (aumento en la intensidad de los latidos cardíacos g) Falta de aireh) Diarreai) Constipación (estreñimiento)j) Náuseas k) necesidad urgente de orinarl) Aumento en la frecuencia de orinarm) sequedad de boca o gargantan) Sudoración excesiva de las manosñ) Dolores de cabeza o migrañas
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