ÈTICA EN LES ACTIVITATS PREVENTIVES

Mª José Fdez. de SanmamedEAP Horta 7D, ICS. BarcelonaGrup d’ètica CAMFiC

Dona de 55 anys coneguda des de fa 10 anys. Ve Dona de 55 anys coneguda des de fa 10 anys. Ve perquperquèè el seu el seu ginegine privat li ha fet  una privat li ha fet  una densitometria, i amb el diagnòstic densitometria, i amb el diagnòstic dd’’osteoposteopèènianiaindica indica bifosfonatbifosfonat i calci de llarga durada. Vol i calci de llarga durada. Vol que se li afegeixi aquest tractament al que que se li afegeixi aquest tractament al que porta a crònics per la HTAporta a crònics per la HTA

La professional reflexiona que:

“ Cal recordar que allò que realment provoca les fractures en la gent gran no és l’osteoporosi sinó les caigudes”Barbara Starfield (1932 ‐2011)

• Malaltia: La Fractura

• Causa: Les caigudes

• Factor de risc*:Osteoporosi?

• Normalitat: Osteopènia

* Factors de risc no son malalties, no son més que associacions estadístiques en estudis de base poblacional. Molta cura quan ho apliquem a una persona individual

Se li diu a la pacient que Se li diu a la pacient que ll’’osteoposteopèèniania no s'ha de tractar, no s'ha de tractar, que no que no éés ni tan sol un factor de risc (que ests ni tan sol un factor de risc (que estàà molt molt documentat a les guies de prdocumentat a les guies de prààctica clctica clíínica) i se li nica) i se li expliquen els riscs dels expliquen els riscs dels bifosfonatsbifosfonats..

La dona insisteix en quLa dona insisteix en quèè vol el tractament per quvol el tractament per quèè per per alguna raalguna raóó ss’’ho ha indicat el seu ho ha indicat el seu ginegine de sempre (el que la de sempre (el que la va atendre durant els parts dels seus 3 fills) i a mva atendre durant els parts dels seus 3 fills) i a méés a ms a méés s perquperquèè ella ja coneix per experiella ja coneix per experièència familiar que ncia familiar que éés això s això de lde l’’osteoporosi perquosteoporosi perquèè la seva mare tenia la seva mare tenia ““els ossos de els ossos de vidrevidre”” i va acabar molt malament dels ossos.i va acabar molt malament dels ossos.

Tenim un conflicteconflicte

Què està be i què no?

Quina és l’actuació millor en aquesta situació?

• Deliberació prudent• Sempre hi ha més d’una solució

“La prevención clínica en el modelo actual conlleva una epidemia de  iatrogenia,  una  violación  repetida  del  principio  básico  de  la Medicina,  el  primum non  nocere,  como  bien  demuestra  el ejemplo  del  uso  preventivo  de  la  isquemia  coronaria  con  los parches hormonales en la mujer climatérica.”

Barbara Starfield, Juan Gérvas . Prevención de la población al paciente y viceversa. ¿Es la prevención una función de la Atención Primaria?. El Médico. 2009.1104.

ÈTICA EN LES ACTIVITATS PREVENTIVES

“La  prevención  cuaternaria  (el  evitar  los  daños  que  causa  la actividad  médica)  se  convierte  en  central,  tanto  en  el  campo curativo,  diagnóstico  y  terapéutico,  como  en  el  propio  de  la prevención.”

Tipus de prevenció

Visió metge/ssa

Malaltia

absent present

Visiódel/lapacient

Emmalaltir

absent

Prevenció primària  IMalaltia absent

Emmalaltir absent(Consells estil de vida i vacunacions)

Prevenció secundaria IIMalaltia presentEmmalaltir absent

(cribratges)

present

Prevenció quaternària IV

Malaltia absentEmmalaltir present(inclou “sans preocupats”)

Prevenció terciària IIIMalaltia present

Emmalaltir present(evitar reincidència)

Jamoulle M. Information et Informatisation en Médicine Générale. Les Informa-g-iciens: Presses Universitaires de Namur; 1986:193-209. http://docpatient.net/mj/P4_citations.htm

Accions portades a terme per identificar pacients a risc 

d’ hipermedicalització, protegir‐los de 

noves intervencions mediques i 

suggerir‐les alternatives èticament acceptables 

ÈTICA EN LES ACTIVITATS PREVENTIVES

Requeriments a les activitats preventives:

•• EXIGEXIGÈÈNCIA DE ROBUSTESA CIENTNCIA DE ROBUSTESA CIENTÍÍFICA I EVIDFICA I EVIDÈÈNCIES MOLT SÒLIDESNCIES MOLT SÒLIDES: Eficàcia, efectivitat, seguretat, eficiència i equitat demostrades. Sobre tot en prevenció primària i quaternària atès que actuem sobre gent sana

Seguretat assegurada (irrellevància dels efectes negatius)Raó risc/benefici molt favorable!!!

• Avaluació de la seguretat. Tenir en compte:  El valor predictiu de les proves diagnóstiques (Falsos positius): Sobrediagnóstics i sobretractaments

Efectes secundaris dels fàrmacs i/o altres tractaments (prostectomía)

Medicalització d’un possible risc: Medicalització de la població

Ansietat i estatus de persona a risc (Efecte etiqueta)

Les activi

tats prev

entives m

ai esta

n exem

ptes de d

anys!!!

!!

Les activi

tats prev

entives m

ai esta

n exem

ptes de d

anys!!!

!!

QuQuèè e

s deixa d

e fer? A

 quina

 pobla

ci

es deixa d

e fer? A

 quina

 pobla

cióóafe

cta el que

 es fa i

 el que

 es dei

xa de 

fer?

afecta

 el que

 es fa i

 el que

 es dei

xa de 

fer?

ÈTICA EN LES ACTIVITATS PREVENTIVES

• Balanç benefici/risc molt incert

• Basades en resultats poblacionals

• Pobrament avaluades o no avaluades

• L’avaluació de l'eficàcia i l’efectivitat es difícil perquèels resultats depenen de molts components del context

•Manual de colaboración Cochrane sobre revisiones sistemáticas de intervenciones. http://www.cochrane‐handbook.org•Espallargues M, Pons J, Almazán C, Solà‐Morales O. La evaluación de tecnologiassanitarias en intervenciones en salud pública: ¿más vale prevenir que curar?.GacSanit.2011;25(supl 1):40‐8.•Los efectos negativos de las intervenciones preventivas basadas en el individuo. Informe SESPAS 2008.Gac Sanit.2008;22(supl 1):205‐15.

No donar-li el tractament

Donar-li el tractament per que no s’espatlli la relació

Donar-li la informació per escrit i quedar per rediscutir el tema

????

Què fer?:

• Anàlisi de les circumstàncies del cas

• Principis de la bioètica implicats

• Anàlisi de les conseqüències de la decisió

Deliberació prudent:

• Pacient  de  55 a• Casada 3 fills i un net • Nivell social mig‐alt• Treballa com ensenyant• Hipertensa. Bona complidora

• Mare artrosis greu d’articulacions EEII. Va acabar sense poder caminar. Sembla que també osteoporosi

Valoració de la competència

• Entén el problema?

• Entén  la diferència entre artrosi i osteoporosi, i entre osteoporosi i osteopènia?

• Entén que a vegades la prevenció no està indicada i pot produir mal?

• Li podem oferir alternatives?

• Les vol? Les entén? 

1. Història clínica 

2. Avaluació dels problemes detectats en el cas:

• Idea de la prevenció en tant que valor no qüestionable

• Creença que sempre és millor fer quelcom que no fer res

• Història familiar i patologies de la mare

• Un professional  amb qui te confiança li ha posat una etiqueta  (diagnostica?)

• Més confiança en el ginecòleg que amb la metgessa de família

3. Clarificar els problemes ètics i els principis de la bioètica implicats

• No maleficència: El tractament amb bifosfonatsimpliquen risc. Medicalització de l’osteopènia

L’obligació de NO FER MALNO FER MAL és més forta que la de FER EL BFER EL BÉÉEEstem obligats a NO FERNO FER--LI MALLI MAL a la pacient

• Justícia: Cost pel SS d’un tractament no indicat i de la medicalització d’una situació normal

VS

• Autonomia : Es competent per prendre la decisió?. No diferencia entre artrosi/osteopènia/osteoporosi.

Quan hi ha conflicte amb el principi de justícia o la no maleficència,

l’autonomia passa a segon terme

A A –– Donar tractament: Donar tractament: Objectiu: evitar trencament relació.  Evitar‐nos problemes. Respectar la voluntat de la donaConseqüències :   xxxxxx

B B –– No donar tractament: No donar tractament: Objectiu: protegir la dona, evitar‐li un mal i protegir el SSConseqüències: xxxxxx

CC‐‐ Treballar la competTreballar la competèència ncia Objectiu: protegir la dona, evitar‐li un mal i protegir el SS. Respectar l’autonomia de la donaConseqüències: xxxxxx

4. Anàlisis de conseqüències de les possibles accions a fer

A A –– Donar tractament: Donar tractament: Objectiu: evitar trencament relació i evitar‐nos problemes. Respectar la voluntat de la donaConseqüències

‐ Abandonament de la responsabilitat de no fer mal‐ Risc d’efectes secundaris‐Medicalització‐ Despesa innecessària 

B B –– No donar tractament: No donar tractament: Objectiu: protegir la dona, evitar‐li un mal i protegir el SSConseqüències:

‐ Trencament de la relació professional‐ pacient‐ Pèrdua de la confiança‐ Canvi de metge

CC‐‐ Treballar la competTreballar la competèència ncia Objectiu: protegir la dona, evitar‐li un mal i protegir el SS. Respectar l’autonomia de la donaConseqüències:

‐ Comprensió per part de la dona de la nostra decisió‐ Manteniment de la confiança

4. Anàlisis de conseqüències de les possibles accions a fer

5. Decisió. Què fem?

No donar-li el tractament

Donar-li el tractament per que no s’espatlli la relació

Donar-li la informació per escrit i quedar per rediscutir el tema

????

Entendre la persona i les seves circumstancies. Pràctica centrada en la narrativa de la pacient (comunicació i confiança)

ConclusionsConclusions

Deliberar sobre les possibles accions i fer un bon anàlisi de les conseqüències de cada acció

Fomentar l’ètica de la negativa i l’ètica de d'ignorància

L’ètica de la negativa Frenar amable i contundentment les demandes descontrolades i oferir alternatives prudents i científiques. Informació clara i comprensible d’una negativa

L’ètica de la ignorància Compartir amb els/les pacients allò que la ciència mèdica desconeix i els límits de la medicina

Als diferents tipus d’activitats preventives:

Activitats preventives fútils (maleficència sense beneficis) NO MALEFICÈNCIA. Ètica de la negativa

Activitats preventives amb beneficis dubtosos o controvertits (Cribratge CA pròstata/Cribratge CA mama/Osteoporosi) AUTONOMIA. INFORMACIÓ VERAÇ. DECISIÓ INFORMADA. Ètica de la ignorància

http://www.cochrane.dk/screening/mamografia-es.pdfhttp://www.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/GrupsTreball/Docs/Urologia/decidiu_cat3bl

au_gran.pdf

Activitats preventives amb beneficis evidents (tract. DLP en prevenció terciària) TAMBÉ AUTONOMIA. INFORMACIÓVERAÇ. DECISIÓ INFORMADA

Muchas gracias