Tratamiento de la Tuberculosis en Pacientes Infectados por VIH en la Era del Tratamiento

Antirretroviral de Alta Eficacia

Santiago Moreno

Hospital Ramón y Cajal

Madrid

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Paciente con TB activa No T.A.R.V.

T.A.R.V. no recomendado

T.A.R.V.recomendado

T.A.R.V.recomendado

• Rifampicina• Reevaluar TARV (3 m)

Paciente con TB activaCon T.A.R.V.

• Rifabutina• Administrar TARV

• Alternativa: Estreptomicina • Administrar TARV

Recomendaciones para el Tratamiento Concomitantede Infección por VIH y Tuberculosis

Fuente: MMWR 1998; Vol.47 / No.RR-20

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Recomendaciones para el Tratamiento Concomitantede Infección por VIH y Tuberculosis

1. Paciente sin tratamiento antirretroviralH+R+Z±E 2 mesesH+R 4 meses

1. Paciente con IP o NNRTIH+RFB+Z±E 2 mesesH+RFB 4 meses

3. Paciente con contraindicación de rifamicinasH+S+Z+E 2 mesesH+S+Z 2-3 veces/semana 7 meses

4. Paciente sin rifamicina ni aminoglucósidoH+Z+E 18 meses

} 6 meses

} 6 meses

} 9 meses

Fuente: MMWR 1998; Vol.47 / No.RR-20

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Objetivos

Evaluar diferentes regímenes terapéuticos anti-TB y antirretroviral en pacientes coinfectados, en cuanto a:

— Control de tuberculosis (recidiva)— Control de infección por VIH (progresión

clínica)

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Métodos

Estudio observacional, retrospectivo, 1996-1998 (seguimiento hasta 2000)

Multicéntrico Criterios de inclusión:

— Infección por VIH— Certeza de tuberculosis (cultivo)

Criterios de exclusión:— No disponer de la totalidad de los pacientes con TB en el

centro Diferentes fuentes para identificación

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Población de Estudio (n= 344)

Sexo, H/M 83%/17% Edad 34 (RIQ 31-38) Factor de Riesgo

— ADVP 79% Estadio Clínico

— Asintomático 38%

— SIDA previo 20% Recuento CD4 97 (RIQ 42-199) Carga Viral, log 5,1 (RIQ 4,2 – 5,6) Tratamiento Previo 28%

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Tratamiento Antituberculoso

Pacientes tratados 99% Regímenes

— Con Rifampicina 93%— Con Rifabutina 20%

Duración 9 (RIQ 6-12)— Tratamiento Completo 65%

Tratamiento Correcto 58%

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Tratamiento Antirretroviral

Pacientes tratados 73%

— Concomitante con Trat. AntiTB 65%

— Tras Trat. AntiTB 8% Mes inicio respecto a Trat. AntiTB 2 (0-5)

— En los dos primeros meses 44% Regímenes de inicio

— No tratamiento 27%

— Solo nucleósidos 34%

— 2 NRTIs + 1 I.P. 34%

— 2 NRTIs + 1 NNRTI 5 %

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Tratamiento Antirretroviral

64%

8% 28%

No tto Durante Tras

Haart No haartNo Haart Haart

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Seguimiento

Evaluacion— Estudio completo 54%— Muerte 16%— Pérdida de seguimiento 30%

Pacientes evaluables 90%— Seguimiento (meses) 18 (7-24)

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Evolución

Evolución Tuberculosis— Curación 63%— Recidivas 3%— Muerte Relacionada 5%— Otros No Relacionados 29%

Progresión Infección VIH 37%— Nueva Categoría B 15%— Nueva Categoría C 22%— Muerte por SIDA 5%

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Factores Predictores de Progresión Clínica(Por intención de tratamiento)

OR IC 95% pEstadio clinico

B A 1,3311 0,7270 - 2,4373 0,3540

C A 2,6461 1,3476 - 5,1959 0 ,0047

CD4 < 100 5,1077 2,7618 - 9,4462 <0,001

Tto ART No HAART vs HAART 1,0740 0,6010 - 1,919 0,8096

Inicio tto ART

Tras vs Durante 2,5099 1,2816 - 4,9154 0,0073

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Factores Predictores de Progresión Clínica(Pacientes tratados al menos 3 meses)

OR IC 95% pEstadio clinico

B A 1,4534 0,7429 - 2,8437 0,2749

C A 2,8318 1,3433 5,9699 0,0062

CD4 < 200 21,5346 2,9494 - 157,2325 0,0025

Tto ART No HAART vs HAART ,5520 0,2788 - 1,0931 0,0883

Inicio tto ART

Durante > 2 vs < 2 m 0,6214 0,2904 - 1,3296 0,2202

Tras vs Durante 3,0185 1,3472 - 6,7631 0,0073

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Factores Predictores de Progresión Clínica(Pacientes tratados al menos 3 meses)

OR IC 95% pEstadio clinico

B A 1,4596 0,7404 – 2,8772 0,2748

C A 2,5102 1,1734 – 5,3698 0,0177

ADVP 1.1837 0,6003 – 2,3347 0.6266

CD4 < 100 5,1260 2,6693 – 9,8440 <0,001

Tto ART No HAART vs HAART 0,7096 0,3631 – 1,3868 0,3156

Inicio tto ART

Durante > 2 vs < 2 m 0,8079 0,3741 – 1,7450 0,587

Tras vs Durante 2,7481 1,2592 – 5,9973 0,011

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Progresión Clínica y CD4

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Progresión Clínica y Tratamiento

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PROGRESION A CATEGORIA CNo

ProgresaProgresa

Muerte no relacionada

Perdida Total

Durante 86 37 7 14 144

Tras 4 7 1 1 13

No Tto 8 17 11 28 64

Total 98 61 19 43 221

PROGRESION A CATEGORIA CNo

ProgresaProgresa

Muerte no relacionada

Perdida Total

Durante 26 1 1 7 35

Tras 5 5

No Tto 8 1 4 14 27

Total 39 2 5 21 67

CD4 < 200

CD4 > 200

P= 0.03, Test exacto de Fisher

P= NS

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PROGRESION A CATEGORIA C

No

ProgresaProgresa

Muerte no relacionada

Perdida Total

Durante< 2 meses 57 26*, + 5 11 99

> 2 meses 29 10 ^ 2 3 45

Tras 4 7 1 1 13

No Tto 8 17 11 28 64

Total 98 61 19 43 221

CD4 < 200

CD4 > 200PROGRESION A CATEGORIA C

No

Progresa Progresa

Muerte no relacionada

Perdida Total

Durante < 2 meses 19 1 0 6 26

> 2 meses 7 0 1 1 9

Tras 5 0 0 0 5

No Tto 8 1 4 14 27

Total 39 2 5 21 67

*NS durante < 2 meses vs durante > 2 meses+ p < 0.05 durante < 2 meses vs tras^ p < 0.003 durante > 2 meses vs tras

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Conclusiones (I)

Control de Tuberculosis

— Escasa tasa de recidivas en pacientes que completan tratamiento

— No parece verse influido por características del régimen antiTB o antirretroviral

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Conclusiones (II) Progresión de la Infección por VIH

— La progresión clínica ha sido elevada

— No diferencias en la progresión clínica durante el periodo de seguimiento en personas que inicialmente reciben HAART o no HAART

— Personas con >200 CD4: no diferencias en la administración concomitante o posterior del TARV

— Personas con < 200 CD4: es mejor la administración concomitante, aunque se puede diferir el inicio dos meses del tratamiento antirretroviral.

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Estudio GESIDA 17/00

Centros e Investigadores ParticipantesHospital Ramón y Cajal Enrique Navas

Hospital Gregorio Marañón Pilar Miralles

Hospital 12 de Octubre Rafael Rubio

Federico Pulido

Hospital Carlos III Lali Valencia

Victoria Moreno

Hospital Príncipe de Asturias Alberto Arranz

Hospital La Paz José R. Arribas

Juan González

Financiado con ayuda FIPSE 1061/1999

Coordinador: Jesús Oliva (Hospital Ramón y Cajal)