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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LOS MÉDICOS SOBRE LOS INDICADORES
PARA LA DETECCIÓN DE MALTRATO INFANTIL. SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”. BARQUISIMETO – ESTADO LARA.
WILMARY YÉPEZ
Barquisimeto, 2009
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LOS MÉDICOS SOBRE LOS INDICADORES PARA LA DETECCIÓN DE MALTRATO INFANTIL. SERVICIO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
BARQUISIMETO – ESTADO LARA.
Trabajo presentado para optar al grado de especialista en Puericultura y Pediatría
Por: WILMARY YÉPEZ
Barquisimeto, 2009
3
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: NIVEL DE CONOCIMIENTO DE
LOS MÉDICOS SOBRE LOS INDICADORES PARA LA DETECCIÓN DE
MALTRATO INFANTIL. SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
BARQUISIMETO – ESTADO LARA, presentado por la ciudadana Wilmary
Carolina Yépez López para optar al Grado de Especialista en Puericultura y Pediatría,
considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser
sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que
se designe.
En Barquisimeto, a los ________ días del mes de _________________ del año 2009.
______________________________________ Tutor: Dra. Adda Rivero
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NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LOS MÉDICOS SOBRE LOS INDICADORES PARA LA DETECCIÓN DE MALTRATO INFANTIL. SERVICIO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
BARQUISIMETO – ESTADO LARA.
Por: WILMARY YÉPEZ
Trabajo de Grado Aprobado
_____________________ ______________________ (Jurado1) (Jurado 2) Tutor Dra. Cecilia Tovar Dra. Adda Rivero
__________________________ (Jurado 3)
Dr. Jorge Gaiti
Barquisimeto, _______ de ___________________ 2009
5
DEDICATORIA
A Dios Todopoderoso y a la virgen María quienes me guían y acompañan día a día.
A mi madre Angélica por ser el pilar fundamental en mi vida, brindándome apoyo en
todo lo necesario.
A mi padre Humberto que en paz descanse por brindarme la posibilidad de alcanzar
los objetivos planteados.
A mi hermana Wendy por confiar siempre en mis potencialidades.
A mi novio Juan Bautista por darme ánimo siempre para no desfallecer a lo largo del
camino.
A todos los niños del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”,
nuestros pacientes, pues son ellos los que día a día nos inspiran y nos dan la fuerza
necesaria para seguir adelante y cada día ser mejor.
6
AGRADECIMIENTO
Al personal directivo, docente y administrativo del Hospital Universitario de Pediatría
“Dr. Agustín Riera Zubillaga” por ser pilares estructurales de este Postgrado.
A la Dra. Adda Rivero por servir de tutora para esta tesis.
A todos aquellos pediatras y docentes que colaboraron de un modo u otro con la
culminación de esta tesis.
A mis compañeros del Postgrado por brindarme apoyo, comprensión y disposición a
prestar la ayuda necesaria en el preciso momento.
A todos mil gracias
7
ÍNDICE
PÁG. DEDICATORIA AGRADECIMIENTO INDICE DE CUADROS INDICE DE GRÁFICOS RESUMEN INTRODUCCIÓN
v vi
viii ix x 1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Objetivos
General Específicos
Justificación e Importancia
5 5
11 11 12 13
II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Bases Teóricas Bases Legales Operacionalización de las Variables
15 15 17 26 28
III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Población y Muestra Procedimiento Técnica e Instrumento de Recolección de los Datos Validez Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos
29 29 29 30 30 31 32
IV RESULTADOS 33 V DISCUSIÓN 43 VI CONCLUSIONES 45 VII RECOMENDACIONES 46
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
47
ANEXOS A. Curriculum Vitae del Tutor B. Instrucciones para la Validación del Instrumento C. Autorización D. Consentimiento Informado E. Encuesta
49 50 52 53 54 57
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INDICE DE CUADROS
CUADROS
PAG.
1 Nivel de conocimiento sobre indicadores muco-cutáneos para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008………….......
33
2 Nivel de conocimiento sobre indicadores dentales para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008………………………………………
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3 Nivel de conocimiento sobre indicadores osteo-articulares para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008……………...
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4 Nivel de conocimiento sobre indicadores orgánicos internos para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008……………...
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5 Nivel de conocimiento sobre los indicadores para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008………………………………………
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ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICOS
PAG.
1 Nivel de conocimiento sobre indicadores muco-cutáneos para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008……………...
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2 Nivel de conocimiento sobre indicadores dentales para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008……………………………………...
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3 Nivel de conocimiento sobre indicadores osteo-articulares para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008……………...
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4 Nivel de conocimiento sobre indicadores orgánicos internos para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008……………..
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5 Nivel de conocimiento sobre los indicadores para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008……………………………………...
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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LOS MÉDICOS SOBRE LOS INDICADORES
PARA LA DETECCIÓN DE MALTRATO INFANTIL. SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”. BARQUISIMETO – ESTADO LARA.
Autora: Wilmary Yépez Tutor: Adda Rivero
RESUMEN
En esta investigación se realizó un estudio descriptivo de corte transversal cuyo objetivo fue determinar el nivel de conocimiento de los médicos sobre los indicadores para la detección de maltrato físico infantil en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. La población estudiada estuvo conformada por 24 médicos: 12 Pediatras y 12 Residentes del Segundo Año del Postgrado de Puericultura y Pediatría. Se determinó mediante una encuesta de 18 preguntas el nivel de conocimiento en maltrato físico infantil, específicamente sobre los indicadores muco-cutáneos, dentales, osteo-articulares y orgánicos internos. Dicha encuesta fue tabulada clasificándose en categorías: 58,3% regular, 37,5% deficiente y 4,2% adecuado, siendo éste el conocimiento global de ambos grupos. Sobre los indicadores muco-cutáneos: pediatras y R2 50% deficientes; indicadores dentales: pediatras 58,3% adecuado y R2 83,3% deficiente; indicadores osteo-articulares: pediatras y R2 41,7 % deficientes e indicadores orgánicos internos: pediatras: 50% regular y R2 41,7% regular. Se concluye que tanto los residentes de segundo año como los pediatras tienen un conocimiento regular de dichos indicadores, estimando así la necesidad de orientar la búsqueda de alternativas a esta problemática, dirigidas a realizar los ajustes curriculares correspondientes en la carrera de medicina y fomentar la educación médica continua para mejorar el conocimiento sobre este tema a fin de garantizar el bienestar de los niños.
Palabras Claves: Conocimiento médico, maltrato físico infantil, indicadores.
11
INTRODUCCIÓN
El conocimiento científico que poseen los médicos, específicamente los
pediatras y residentes de Puericultura y Pediatría que laboran en el principal Hospital
del Estado Lara como lo es el Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín
Zubillaga” es de vital importancia para alcanzar una adecuada atención médica, que
revierta la patología y optimice la calidad de vida del paciente y si se toma en cuenta
el conocimiento que tengan sobre maltrato infantil que es un hecho muy lamentable,
lo es aún más.
Aunque se ha insistido que el abuso del niño y posteriormente su maltrato
intencional existe desde tiempo inmemorial, la información del fenómeno como
tal, probablemente se pueda establecer como una sospecha desde los últimos años del
siglo XIX y en una forma precisa, desde la descripción original de Caffey y
posteriormente enriquecido con los aportes de Kempe, Fontana, Finkelhor, dando
origen al Síndrome del niño maltratado (SNM). (Loredo, 2001).
En este sentido el primer caso documentado a nivel judicial de maltrato infantil
es el de Mary Ellen Wilson, en los Estados Unidos, a finales del siglo XIX. Mary
Ellen fue una niña de nueve años de edad sometida a graves malos tratos por parte de
su madre y descubierta por una trabajadora de caridad. Este caso representó un
conflicto legal en los Estados Unidos, debido a que no existía ninguna legislación
aplicable que permitiera proteger a la infancia. Fue la Sociedad Protectora de
Animales la que inició el proceso, recurriendo a la “Ley contra la crueldad hacia los
animales”, y amparándose en el argumento que la niña, como parte del reino animal,
merecía tanta protección como uno de estos. (Pereda, 2006).
Hasta ese momento, el maltrato infantil era un problema desconocido por los
profesionales, con las únicas aportaciones al respecto del médico forense Ambroise
Tardieu y su descripción, basada en sus descubrimientos tanatológicos, de múltiples
casos de malos tratos físicos, abuso sexual y negligencia. Si bien existen
publicaciones anteriores a Tardieu, en los primeros textos de Pediatría, que describen
lesiones en niños y niñas ocasionadas intencionalmente por sus cuidadores u otros
12
adultos, la importancia de su trabajo fue su reconocimiento de la elevada frecuencia
de situaciones de malos tratos en niños y niñas por parte de sus cuidadores, su
descripción de las posibles consecuencias físicas y psicológicas de estas situaciones,
así como su intento, en vano, de advertir a la comunidad médica de lo que el
consideró, ya en su momento, un importante problema de salud pública. (Pereda,
2006).
No obstante, no es hasta 1962, con la aparición del artículo de Kempe,
Silverman, Steele, Droegemueller y Silver, “El síndrome del niño maltratado” cuando
por primera vez en la historia se presenta el problema de la violencia hacia el término
de “malos tratos”. El impacto de esta publicación contribuyó a la creación de leyes
protectoras de la infancia y a importantes cambios en la visión profesional y social,
que existía sobre este tema. Hasta ese momento la violencia familiar era considerada
como un fenómeno poco frecuente, anormal y atribuido a personas con trastornos
psicopatológicos o de una clase social determinada. (Pereda, 2006).
Actualmente se acepta que en el mundo el 10% de cualquier comunidad
pediátrica puede ser víctima de una acción intencional diversa y de ella, solo el 1%
es diagnosticada o tratada integralmente. Por esta razón la Organización Mundial de
la Salud ha considerado a este fenómeno un problema de salud pública mundial.
(Loredo, 2006).
Hoy en día los padecimientos en los niños pueden ser clasificados de rezago,
de emergencia o de re-emergencia. Así patologías como desnutrición, tuberculosis,
paludismo y el síndrome del niño maltratado pueden ser considerados dentro de dos o
tres de los rubros mencionados. (Loredo, 2006).
Cuando a una patología se le clasifica como re-emergente debemos estar
conscientes de que no hemos sido capaces de resolver dicho problema médico, ya que
seguramente un buen número de factores no atendidos favorecen su resurgimiento.
(Loredo, 2006).
El Síndrome del Niño Maltratado en la actualidad constituye uno de los temas
que más preocupa en la investigación clínica de la infancia y si bien no se tienen
cifras precisas de su incidencia y prevalencia, se reconoce que su presencia es cada
13
vez más evidente, por esto es necesario difundir el conocimiento sobre este problema
en todos los ámbitos (tanto médicos como sociales) con el propósito de identificarlo,
conocer el mejor abordaje para prevenirlo y así evitar las consecuencias y los efectos
importantes que tiene sobre el individuo, la sociedad y el desarrollo del ser humano.
El maltrato infantil se ha convertido en un conflicto al que actualmente se
enfrentan las diferentes disciplinas en su estudio, puesto que no se presenta en forma
aislada, sino que involucra una gran variedad de factores biopsicosociales. (Sánchez y
Pacheco, 2000).
El Fondo Internacional de Socorro de la Infancia (UNICEF) entiende a los
menores víctimas de maltrato y el abandono como aquel segmento de la población
conformado por niños, niñas y jóvenes hasta los 18 años que “sufren ocasional o
habitualmente casos de violencia física, sexual o emocional, sea en el grupo familiar
o en las instituciones sociales”. El maltrato puede ser ejecutado por omisión,
supresión o transgresión de los derechos individuales y colectivos e incluye el
abandono completo o parcial. La Clínica de Atención al Niño Maltratado (CAINM)
y el Instituto Nacional de Pediatría (INP) de México propone como definición
completa y precisa de maltrato a un niño como “toda agresión u omisión intencional
dentro o fuera del hogar contra un menor (es), antes o después de nacer y que afecte
su integridad biopsicosocial, realizada habitual u ocasionalmente por una persona,
institución o sociedad, en función de su superioridad física y/o intelectual. (Perea y
otros, 2001).
El maltrato físico por acción u omisión deja indicadores en el niño de acuerdo
al área del organismo en donde ocurra la lesión, ya sea muco-cutáneas, dental, osteo-
articular u órganos internos.
El objetivo general de esta investigación fue determinar el nivel de
conocimiento sobre indicadores para la detección de maltrato físico infantil que
poseen los médicos que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.
El estudio fue de tipo descriptivo de corte transversal, en donde se tomó como
población 24 médicos que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital
14
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, 12 de los cuales son pediatras y
12 son residentes del segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría, en
quienes se aplicó una encuesta estructurada de carácter anónimo, constituida por 18
preguntas que permitió determinar el nivel de conocimiento acerca del maltrato físico
infantil, cuyo análisis se hizo según fue el nivel de conocimiento de los médicos en
cuestión.
En referencia a lo antes expuesto y para viabilizar los procesos y resultados de
la presente investigación, el estudio se estructuró de la siguiente manera:
Capítulo I: Contexto de la problemática a través de la exposición de la
aproximación al objeto de estudio, los objetivos de la investigación y la justificación
de la misma.
Capitulo II: Marco referencial, relacionado con las investigaciones previas y los
referentes teóricos implicados en el estudio. Igualmente se presentan el sistema de
variables y el cuadro de operacionalización de variables.
Capítulo III: Marco metodológico, que incluye el tipo de investigación,
población y muestra, y el procedimiento que incluye las técnicas e instrumentos de
recolección y técnicas de procesamiento y análisis de los datos.
Capítulo IV: Resultados de la investigación, en donde se presentan los cuadros
y gráficos respectivos.
Capítulo V, VI y VII: Discusión, conclusiones y recomendaciones del presente
trabajo.
15
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
El maltrato a los niños es un fenómeno universal que no tiene límites culturales,
sociales, ideológicos ni geográficos; no existe país ni comunidad que escape a él, y se
presenta tanto en países industrializados como en aquellos en vías de desarrollo.
Los modelos o métodos de educación de los hijos han cambiado de acuerdo con
la época y la cultura, al igual que las características de la familia; sin embargo, el
maltrato a los hijos ha persistido. (Herrera, 1999).
En épocas pasadas el padre era considerado como el dueño y no como el
protector de su hijo, ya que ejercía un poder absoluto sobre él. Se cita el derecho
paternal que Rómulo otorgó en común a patricios y plebeyos, el cual permitía que los
padres pusieran a sus hijos en prisión, los golpearan con varas, los vendieran como
esclavos e incluso, los mataran. También en la América Prehispánica, entre los
aztecas y los mayas, la autoridad se depositaba en el varón, quien gozaba del derecho
de vida y muerte sobre los hijos. (Herrera, 1999).
El infanticidio fue muy común en tiempos bíblicos, y como ejemplo de ello
tenemos que Abraham estuvo a punto de sacrificar a su hijo Isaac. Hubo un tiempo en
el que los niños cristianos eran azotados cada día de muertos para recordar la masacre
emprendida por Herodes. En la antigua Palestina era muy común el sacrificio de los
primogénitos en honor a los dioses. Otra forma de infanticidio era el emparedamiento
que como en Jericó colocaban a los niños en los cimientos de las murallas para
supuestamente fortalecerlas. En la India el infanticidio era practicado en niños que
nacían con defectos físicos, y en China, hacia 1870, el infanticidio femenino era
permitido como una forma de control prenatal, mientras que el cuarto hijo de
cualquier sexo era arrojado a los animales salvajes. (Herrera, 1999).
16
La eugenesia era otro argumento a favor del infanticidio; Séneca, Platón y
Aristóteles apoyaban el asesinato de los niños defectuosos. El asesinato de los hijos
ilegítimos al nacer era muy común en Alemania y Europa hace 200 años. Los
japoneses sacrificaban a sus niños como un método de control de la natalidad, y las
mujeres sobrevivían porque las podían casar, vender como prostitutas o sirvientas, o
convertirlas en geishas. (Herrera, 1999).
En los Estados Unidos de América (EUA), durante la época colonial, los
menores de edad se cedían por contrato durante años para servir como mano de obra
barata. Un problema especial existía en relación con los niños de color, para los
cuales no existía ningún tipo de atención. Durante el siglo XIX, los niños indigentes
eran vendidos a agricultores o artesanos, para que cubrieran jornadas de trabajo de 16
a 18 horas, a cambio de salarios muy bajos. (Herrera, 1999).
La sociedad empezó a tomar conciencia de la existencia del problema y de la
presencia del maltrato hasta finales del siglo XIX. Como un antecedente de
fundamental importancia en el estudio del síndrome del niño maltratado, se encuentra
el caso de Mary Ellen, primero en EUA que provocó una intervención legal en 1874.
Como no existía una ley ni dependencia que tuviese facultades para intervenir, en
forma irónica el caso fue llevado a la corte avalado por la Sociedad Protectora de
Animales. A raíz de este hecho, surge en EUA, en 1875, la Sociedad de Prevención
de la Crueldad en los Niños y posteriormente, se crean otras organizaciones con
esta misma función. (Herrera, 1999).
Henry Kempe definió inicialmente el síndrome como "el uso de la fuerza física
en forma intencional, no accidental, dirigida a herir y lesionar o destruir a un niño,
ejercido por parte de su padre o de otra persona responsable del cuidado del menor".
La Comisión Nacional de los Derechos Humanos, por su parte, lo define como "toda
aquella forma extrema de amenazas, represión, castigos o humillaciones que inflijan
un sufrimiento físico, psicológico o moral a un ser humano, y más aún si se trata de
un menor." (Herrera, 1999).
17
Por su actual vigencia el fenómeno del maltrato a los niños, conocido en el
ambiente médico como síndrome del niño maltratado (SNM), ha sido considerado
como un problema de salud pública. (Perea y otros, 2001).
Numerosos estudios se han llevado a cabo en todo el mundo sobre el tema y en
la actualidad es factible precisar las diversas formas que lo constituyen, las
manifestaciones clínicas de cada una de ellas y los conceptos médicos y sociales
sobre el menor agredido, la familia y el agresor. Así mismo esta problemática ha
llevado a la creación de instituciones internacionales y nacionales, gubernamentales
y no gubernamentales, cuya política y función está orientada a mejorar las
condiciones de la niñez en el mundo, prevenir cualquier forma de daño y promover el
cumplimiento pleno de sus derechos. (Perea y otros, 2001).
En el área de la salud, el maltrato físico es la variedad clínica que mayor
evidencia genera, y se han descrito las estrategias clínicas que permiten sospechar
que un niño con lesiones ha sido víctima de un daño intencional. (Corchado y otros,
2004).
Se estima que en los Estados Unidos de América, 10% de las lesiones físicas
en niños son debidas a traumatismos no accidentales. El Departamento de los
Servicios Humanos y de Salud de ese país reporta que 5 a 17 niños de cada 100.000
son asesinados por sus padres. En países europeos se reporta una frecuencia de 1.6%,
estimando que por cada caso conocido existen nueve más no registrados. En México,
el Sistema de Desarrollo Integral de la Familia (DIF) reportó, entre 1995 y 1999,
23.000 casos de niños maltratados cada año. En la Clínica de Atención Integral al
Niño Maltratado del Instituto y de la Universidad Autónoma de México (CAINM-
INP-UNAM), sin ser un centro de referencia para la asistencia de niños víctimas de
violencia, se diagnostican y atienden entre 30 y 35 casos nuevos cada año. Por la
naturaleza del fenómeno, existe subregistro de casos y por lo tanto, las cifras de
prevalencia y mortalidad no son precisas. Una condición adicional que dificulta el
conocimiento real de su comportamiento epidemiológico es la complejidad que existe
para precisar el diagnóstico de cada caso, ya que éste debe ser establecido después de
18
haberse realizado una evaluación integral por un equipo interdisciplinario
experimentado. (Corchado y otros, 2004).
Durante la asistencia de los niños víctimas de violencia, se han encontrado
diversos obstáculos para su identificación, diagnóstico, registro, atención legal y
seguimiento, los cuales deben ser resueltos por los profesionales encargados del
problema. Es posible que estas dificultades se originen, entre otras cosas, por:
1. La variedad de definiciones del SNM entre las diferentes disciplinas
involucradas, lo que deriva en conceptos heterogéneos y acorde a las
necesidades de cada área y no a las del fenómeno mismo.
2. Falta de sensibilidad y conocimiento del fenómeno por el personal de salud,
lo que se traduce en dificultades como un registro y notificación
inadecuada, abuso del diagnóstico, estigmatización del niño y su familia,
retardo en su atención, seguimiento y resolución del caso.
3. Procesos legales lentos e ineficientes.
4. Dificultad en la investigación y asistencia social.
Ante esta diversidad de obstáculos, destaca la necesidad de identificarlos,
describirlos y analizarlos. De este modo, cada uno de los profesionales involucrados
en la asistencia de niños víctimas de violencia deberá solucionar desde su área de
competencia (médica, social y legal), proporcionando así una atención expedita. De
ser así, la aplicación de normas y leyes, así como el proporcionar al paciente y su
familia una atención con calidad y calidez, será una realidad. (Corchado y otros,
2004).
La estadística del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”,
Barquisimeto – Estado Lara, específicamente la del Programa de Atención del Niño y
Adolescente en Condiciones Especialmente Difíciles (PANACED) señala que en el
año 2004 se atendieron un total de 716 casos, de los cuales 178 (24,8%)
correspondieron a maltrato y violencia familiar a niños y adolescentes; en el año 2005
se atendieron un total de 1645 casos, de los cuales 279 (16,9%) correspondieron a
maltrato y violencia familiar a niños y adolescentes y en el año 2006 se atendieron a
19
1604 casos, de los cuales 233 (14,5%) correspondieron a maltrato y violencia familiar
a niños y adolescentes.
Frente a este planteamiento es importante tomar en cuenta la existencia de
PANACED, el cual funciona como fuerza piloto no sólo para labores estadísticas en
el Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” sino como ente
multidisciplinario encargado de atender a los diversos casos con sospecha de
Síndrome del Niño Maltratado y velar por los derechos humanos y reestablecimiento
de las lesiones físicas y emocionales del niño; labor por demás realizada en
conjunción con el área de Pediatría Social, el cual imparte docencia sobre el maltrato
infantil no sólo a la familia sino también a médicos y estudiantes de pregrado y
postgrado.
En lo referente al diagnóstico se debe insistir que éste puede ser de sospecha, de
probabilidad o de convicción y debe estar basado no solamente en la información
que dicho profesional ha recabado en una primera entrevista con el paciente y sus
familiares. La experiencia ha enseñado que este diagnóstico se debe establecer
después de que el pediatra, el psicólogo, el psiquiatra, el trabajador social y el
personal del departamento jurídico, que como parte de un grupo multidisciplinario, lo
realizan en forma conjunta y basados en el análisis completo de cada paciente.
(Loredo, 1999).
En relación a lo antes expuesto se han creado indicadores para la detección de
maltrato físico infantil dependiendo del área lesionada que pueden ser muco-
cutáneos, dentales, osteo-articulares y orgánicos internos, para así llegar a su
diagnóstico clínico y por consiguiente su atención integral correspondiente.
Dentro de las formas de maltrato físico destacan las lesiones que son
consecuencia de un traumatismo directo (puñetazo, puntapié, azote al suelo, etc), las
infringidas con un objeto punzocortante o romo (puñal, picahielo, palo, etc), o con
otro tipo de objetos (alambre, cuerda, cinturón, etc) en cualquier parte del organismo.
Las ocasionadas por quemadura física, química o biológica (líquidos hirviendo,
objetos calientes, inmersión, etc) en cualquier parte del cuerpo y habitualmente de
uniformidad constante. La lesión de la masa encefálica, producida por un golpe
20
directo que cause su aceleración y desaceleración y ocasione un hematoma subdural,
subgaleal o epidural, principalmente. Por último la urgencia abdominal puede causar
la muerte del menor a corto plazo hasta en 50% de los casos, lo cual ocurre porque el
tipo de órganos que se lesionan pueden sangrar fácilmente (estallido de hígado o
bazo, hematoma intestinal, lesión vascular del mesenterio, hematoma renal) o se
pueden perforar (estómago, intestino delgado, colon) y porque dicha situación clínica
también se ve agravada por el habitual retardo, en estos pacientes, en solicitar
atención médica. (Loredo, 1999).
Independientemente de las secuelas físicas que desencadena directamente la
agresión producida por el abuso físico, todos los tipos de maltrato infantil dan lugar a
trastornos conductuales, emocionales y sociales. La importancia, severidad y
cronicidad de estas secuelas depende de la intensidad y frecuencia del maltrato,
características del niño (edad, sexo, susceptibilidad, temperamento, habilidades
sociales, etc), relación del niño con el agresor, apoyo intrafamiliar a la víctima
infantil, acceso y competencia de los servicios de ayuda médica, psicológica y social.
(Hernandez, 2006).
En los primeros momentos del desarrollo evolutivo se observan repercusiones
negativas en las capacidades relacionales de apego y en la autoestima del niño. Así
como pesadillas y problemas del sueño, cambios de hábitos de alimentación, pérdidas
del control de esfínteres, deficiencias psicomotoras y trastornos psicosomáticos.
(Hernandez, 2006).
En escolares y adolescentes encontramos: fugas del hogar, conductas
autolesivas, hiperactividad o aislamiento, bajo rendimiento académico, deficiencias
intelectuales, fracaso escolar, trastorno disociativo de identidad, delincuencia juvenil,
consumo de drogas y alcohol, miedo generalizado, depresión, rechazo al propio
cuerpo, culpa y vergüenza, agresividad, problemas de relación interpersonal.
(Hernandez, 2006).
En este sentido, diversos estudios señalan que el maltrato continúa de una
generación a la siguiente. De forma que un niño maltratado tiene alto riesgo de ser
perpetuador de maltrato en la etapa adulta. (Hernandez, 2006).
21
Los pediatras, al ser los profesionales de la salud que están en mayor contacto
con los niños, son los llamados a realizar la prevención del maltrato infantil, además
de establecer diagnósticos y junto con un equipo multidisciplinario colaborar en su
tratamiento. (Hernandez, 2006).
En este sentido, el conocimiento de los profesionales relacionados con los
niños, como lo son los pediatras y residentes de postgrado de Puericultura y Pediatría
es fundamental y sobre todo en el área del maltrato infantil, dado sus secuelas a nivel
físico, emocional y social, por tanto amerita su prevención, diagnóstico y terapéutica
oportuna.
Ante esta situación, fue necesario realizar un trabajo donde se investigó el nivel
de conocimiento sobre indicadores para la detección de maltrato físico infantil que
poseen los médicos, específicamente los pediatras y residentes del segundo año del
postgrado de Puericultura y Pediatría que laboran en el Servicio de Emergencia del
Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, en Barquisimeto –
Estado Lara.
De acuerdo a los resultados obtenidos, puede orientarse la búsqueda de
soluciones, dirigida a realizar los ajustes curriculares necesarios en la carrera de
medicina sobre el tema del maltrato infantil y fomentar la educación médica continua
con el fin primordial de resguardar y proteger a la infancia, por ser ellos los
forjadores del futuro.
Objetivos
General
Determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores para la detección de
maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del segundo año del
postgrado de Puericultura y Pediatría que laboran en el Servicio de Emergencia
del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto –
Estado Lara. Enero – Julio 2008.
22
Específicos
- Determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores muco-cutáneos para la
detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del
segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría que laboran en el Servicio
de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto - Estado Lara. Enero - Julio 2008.
- Determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores dentales para la detección
de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del segundo año
del postgrado de Puericultura y Pediatría que laboran en el Servicio de
Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto - Estado Lara. Enero - Julio 2008.
- Determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores osteo-articulares para la
detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del
segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría que laboran en el Servicio
de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto - Estado Lara. Enero - Julio 2008.
- Determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores orgánicos internos para la
detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del
segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría que laboran en el Servicio
de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto - Estado Lara. Enero - Julio 2008.
23
Justificación e Importancia
Para poder hacer frente al Síndrome del Niño Maltratado se requieren diversas
acciones académicas y de investigación, así como la participación de la sociedad civil
mediante procesos interdisciplinarios, interinstitucionales e internacionales tendientes
a profundizar en el conocimiento de las causas, manifestaciones clínicas y las
consecuencias que la violencia contra los niños, niñas y adolescentes generan. De no
hacerlo así, estamos condenados a seguir realizando una medicina de atención tardía
que en ocasiones puede ser lamentable, pues la víctima puede haber fallecido como
consecuencia de la agresión. En este sentido, destaca la acción de atención integral y
de prevención para lo cual se requiere la acción de un equipo de profesionales
constituido por pediatras y de otras especialidades, de profesionales de la salud
mental, trabajadores sociales y expertos en metodología de la investigación. (Loredo,
2006).
Debido a la prevalencia de niños y niñas víctimas de maltrato físico infantil que
acuden a los centros de salud, específicamente al principal centro asistencial del
Estado Lara como lo es el Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín
Zubillaga”, fue de gran importancia determinar el conocimiento de los pediatras y
residentes del segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría acerca de los
indicadores para su detección, lo cual contribuye al manejo o abordaje médico,
psicológico y legal respectivo para subsanar las consecuencias que a corto y a largo
plazo acarrean para el paciente tanto en su desarrollo y crecimiento físico como en su
estabilidad emocional y conductual. (Díaz y otros, 2000).
Esta detección debe hacerla el médico lo más temprano posible,
independientemente del motivo de consulta primario del paciente e
independientemente de su grado de especialización. Por ello esta investigación creó
conciencia de la relevancia del conocimiento de los médicos sobre el maltrato físico,
principalmente los que laboran en la emergencia pediátrica, por ser estos los primeros
en abordar el paciente, de manera de beneficiar a la población pediátrica expuesta a
maltrato por acción u omisión.
24
Asimismo, los resultados de esta investigación permitieron conocer el nivel de
conocimiento de los médicos sobre los indicadores de maltrato infantil, por tanto, la
misma representa una contribución para solucionar el problema que significa el
maltrato en cuanto a su manejo por parte del profesional de la salud. Al comprobarse
científicamente el nivel de conocimiento de los médicos sobre los indicadores de
maltrato infantil, puede ser posible la adopción de medidas de prevención dirigidas a
las autoridades del Decanato de Medicina, a fin de incorporar programas de
capacitación a nivel de pre y postgrado en esta área del conocimiento.
Por otra parte, es importante señalar que en el ámbito académico, esta
investigación constituye un gran aporte, ya que se abrió un campo de investigación no
estudiado anteriormente, con posibilidades de expandir dicha investigación a otras
áreas relacionadas con la atención de pacientes maltratados. En este sentido, la
trascendencia de esta investigación radica en que podrá servir de punto de partida a
muchos otros estudios posteriores relacionados con el tema.
25
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
En esta sesión se presenta la estructura teórico conceptual relevante, que
permita tener una visión del contexto del conocimiento acumulado en relación con el
tema a estudiar.
Existen algunas investigaciones que ponen de manifiesto diversas formas de
maltrato y su diagnóstico. A continuación se reseñan algunos estudios relevantes
realizados al respecto.
A nivel nacional, específicamente en Caracas, Ceballos (2005) realizó un
estudio titulado: Aproximación al diagnóstico diferencial de las quemaduras
intencionales en los niños, donde se considera la comparación de las quemaduras
intencionales con las quemaduras no intencionales y con otras lesiones que pueden
mimetizar a las quemaduras o a lesiones sugestivas de maltrato, teniendo en cuenta
que de la omisión de una verdadera quemadura intencional puede implicar para la
víctima regreso al ambiente hostil y exposición a nuevos y más graves riesgos de
maltrato.
Por otra parte, específicamente a nivel del Estado Lara hay un estudio sobre el
Nivel de conocimientos de los médicos generales que laboran en los Ambulatorios
Urbanos tipo III de los Municipios Sanitarios 1 y 8 acerca del manejo médico-legal
del abuso sexual en niños, niñas y adolescentes, donde encontraron que sólo el 2,77%
de los médicos efectúan un manejo global adecuado, mientras que un 97,22%
realizan un manejo global regular a deficiente de los casos. (Aguerrevere y otros,
2005).
26
Adicionalmente en el Estado Lara, Pérez (2004) presentó un estudio titulado:
Indicadores de abuso sexual en niños de 5 a 9 años con Sospecha de Maltrato Infantil,
en el cual determinó los indicadores físicos y de comportamiento a un grupo de 25
niños hospitalizados por sospecha de maltrato infantil en el Hospital Pediátrico “Dr.
Agustín Zubillaga”, encontrando a través de una encuesta realizada a los padres y
representantes, desordenes en la alimentación en ambos sexos, olor extraño en el área
genital y moretones genitales en las hembras y dificultad para caminar o sentarse y
lesiones anales en los varones.
En la bibliografía internacional existen publicados varios estudios, entre los
cuales está el titulado: Diagnóstico erróneo de síndrome de niño maltratado, en donde
se mencionan 7 casos clínicos de diagnóstico erróneo de síndrome de niño maltratado
en donde subrayan la necesidad de descartar toda causa no intencional de las lesiones,
así como de la participación de las diferentes áreas del equipo asistencial (pediátrica,
salud mental, medico-legal, social y eventualmente de la subespecialidad pediátrica)
cuando se pretende un diagnóstico precoz. (Rodriguez y Pais, 1996).
Otro estudio es el titulado Aspectos quirúrgicos del maltrato al menor, en donde
se revisa la experiencia del Departamento de Cirugía del Hospital Pediátrico
Moctezuma del Distrito Federal, México, con el propósito de comprender lo
relacionado con la extensión, circunstancias, presentación y consecuencias del
maltrato al menor, concluyendo que el trauma moderado debido al síndrome del niño
maltratado fue observado en 35 casos y el grave en 34 de los ingresos hospitalarios en
el período de un año. (Baeza y otros, 1998).
De igual manera, se encuentra otro estudio titulado: El maltrato al menor: una
urgencia médica y social que requiere atención multidisciplinaria, donde se señala
algunos aspectos médicos, sociales y jurídicos que permiten considerar cada caso de
maltrato infantil como una verdadera urgencia médico-social, mediante la sospecha
clínica, el diagnóstico y el manejo integral. (Loredo y otros, 1999).
Otro estudio, titulado: El maltrato al menor: propuesta de una definición
integral, considera 8 parámetros en la definición, que incluye al huésped, agresor,
medio ambiente, intencionalidad del daño, si éste fue prenatal o postnatal, además de
27
las consecuencias emocionales, sociales y biológicas en el niño y en su familia.
(Perea, 2001).
Así mismo, cabe señalar un estudio sobre los Obstáculos médico legales en el
diagnóstico y asistencia integral del niño maltratado, en donde se tomaron 67 casos
clínicos de niños enviados a la Clínica de Atención Integral del Niño Maltratado del
Instituto Nacional de Pediatría y de la Universidad Nacional Autónoma de México
en donde se evaluaron las áreas de asistencia a las cuales les compete la evaluación
del niño maltratado: médica, de trabajo social, legal y de salud mental y se concluyó
que el área médica fue identificada como una de las que presenta mayores obstáculos
para el establecimiento del diagnóstico del síndrome del niño maltratado, encontrando
un 25% de obstáculos en la valoración médica inicial. (Corchado y otros, 2004).
Adicionalmente, existe otro estudio titulado El maltrato infantil y síndrome de
muerte súbita del lactante: estrategias para el diagnóstico diferencial, en donde
realizan un ensayo para señalar los avances clínicos y la utilidad de la autopsia para
establecer un diagnóstico certero, para lo cual establecen un algoritmo preciso para el
análisis de estos pacientes que permita errores en el diagnóstico y un manejo legal
inadecuado de los mismos. (Loredo y otros, 2006).
Frente a estos planteamientos la identificación del maltrato físico requiere, en
primer término, que el médico tratante piense ante pistas sutiles de que ese síndrome
puede estar presente y de que dicha patología amerita una responsabilidad
multidisciplinaria y de preferencia institucional que además mantenga un enfoque
preventivo y de resolución con capacidad de restaurar la integridad física y psíquica
del individuo, reintegrar la armonía al núcleo familiar y rehabilitar al agresor.
Bases Teóricas
En esta sección se realizó una revisión de la literatura técnica necesaria, para la
comprensión del tema en estudio, y la misma se presenta según el siguiente esquema
de presentación: Maltrato infantil, Indicadores de maltrato y su importancia.
28
Todo conocimiento es una relación, pero aparecen además dos términos que son
los que se relacionan: el sujeto que es cognoscente (conocedor) y el objeto que es
conocido. La epistemología estudia la relación entre el sujeto y el objeto y todos los
problemas que esa relación plantea. Se plantea preguntas como por ejemplo: si esa
relación es posible, cual es el origen de esta, si tiene límites, etc.
Ninguna de estas se da de forma aislada, todas las respuestas están relacionadas.
La relación de un determinado conocimiento no puede estudiarse dejando de lado el
sujeto y el objeto.
El conocimiento es una contemplación porque conocer es ver, es una
asimilación porque es nutrirse y es una creación porque es engendrar. El origen, el
valor y el objeto del conocimiento también son entendidos de distintas formas. El
origen del conocimiento está en un principio en donde entra la razón y la experiencia.
Aristóteles definió la ciencia como un conocimiento cierto por las causas. Para
él la ciencia desde el punto de vista objetivo es un conjunto de conocimientos.
(Correa, 2004).
El conocimiento científico es un saber crítico (fundamentado), metódico,
verificable, sistemático, unificado, ordenado, universal, objetivo, comunicable (por
medio del lenguaje científico), racional, provisorio y que explica y predice hechos
por medio de leyes.
1. El conocimiento científico es crítico porque trata de distinguir lo verdadero de lo
falso. Se distingue por justificar sus conocimientos, por dar pruebas de su verdad,
por eso es fundamentado, porque demuestra que es cierto.
2. Se fundamenta a través de los métodos de investigación y prueba, el investigador
sigue procedimientos, desarrolla su tarea basándose en un plan previo. La
investigación científica no es errática sino planeada.
3. Su verificación es posible mediante la aprobación del examen de la experiencia.
Las técnicas de la verificación evolucionan en el transcurso del tiempo.
4. Es sistemático porque es una unidad ordenada, los nuevos conocimientos se
integran al sistema, relacionándose con los que ya existían.
29
5. Es un saber unificado porque no busca un conocimiento de lo singular y
concreto, sino el conocimiento de lo general y abstracto, o sea de lo que las cosas
tienen de idéntico y de permanente.
6. Es ordenado porque no es un agregado de informaciones aisladas, sino un
sistema de ideas conectadas entre sí.
7. Es universal porque es válido para todas las personas sin reconocer fronteras ni
determinaciones de ningún tipo, no varía con las diferentes culturas.
8. Es objetivo porque es válido para todos los individuos y no solamente para uno
determinado. Es de valor general y no de valor singular o individual. Pretende
conocer la realidad tal como es. La garantía de esta objetividad son sus técnicas
y sus métodos de investigación y prueba.
9. Es comunicable mediante el lenguaje científico, que es preciso y comprensible
para cualquier sujeto capacitado, quien podrá obtener los elementos necesarios
para comprobar la validez de las teorías en sus aspectos lógicos y verificables.
10. Es racional porque la ciencia conoce las cosas mediante el uso de la inteligencia
y de la razón.
11. El conocimiento científico es provisorio porque la tarea de la ciencia no se
detiene, prosigue sus investigaciones con el fin de comprender mejor la realidad.
La búsqueda de la verdad es una tarea abierta.
12. La ciencia explica la realidad mediante leyes, éstas son las relaciones constantes
y necesarias entre los hechos. Son proposiciones universales que establecen en
que condiciones sucede determinado hecho, por medio de ellas se comprenden
hechos particulares. También permiten adelantarse a los sucesos, predecirlos. Las
explicaciones de los hechos son racionales, obtenidas por medio de la
observación y la experimentación. (Correa, 2004).
Cabe resaltar que todas estas características descritas sobre el conocimiento
científico forman parte de la investigación planteada.
30
Maltrato Infantil
El maltrato infantil está definido como toda acción u omisión no accidental que
amenaza o impide la seguridad de los menores de 18 años y la satisfacción de sus
necesidades físicas y psicológicas básicas. (Pereda, 2006).
Existen diferentes tipos de maltrato infantil entre los cuales se encuentra:
maltrato físico por acción u omisión, abuso sexual, maltrato emocional, abandono
emocional, síndrome de Munchhausen por poderes y el maltrato institucional. (López,
1996).
El maltrato físico es aquel conjunto de acciones perpetradas utilizando la fuerza
física o por omisión de cuidado, no accidentales, ocasionados por adultos, que
originan en el niño un daño físico o enfermedad manifiesta. (Avilez, 2004).
Los criterios para la calificación de un caso de violencia o maltrato requieren de
una ponderación rigurosa de los antecedentes, indicadores y hallazgos clínicos, así
como de considerar el derecho a la privacidad de la familia. En las primeras consultas
no siempre es posible confirmar o tener la certeza de que existe violencia o abuso, por
lo que la calificación de "alto riesgo o probable" determina igualmente la necesidad
de intervenciones específicas.
Una propuesta para la calificación de un caso como "de alto riesgo o de
violencia intrafamiliar o maltrato infantil" son los siguientes:
1. Cuando existen signos de maltrato físico, abandono, maltrato emocional y abuso
sexual.
2. Cuando existe asociación con antecedentes o situaciones condicionantes y
desencadenantes.
3. Cuando hay información suficiente sobre la ocurrencia de situaciones de
maltrato: verbalización de parte del niño, reconocimiento de parte del adulto
involucrado, testimonio de otras personas y documento judicial o policial.
El mecanismo probable de la violencia o del maltrato tiene una implicación
pronóstica y es determinante para el tipo de intervención.
31
Indicadores de Maltrato Físico
Los indicadores físicos se clasifican y se estudian de acuerdo al área en donde
ocurre la lesión, y se clasifican en lesiones muco-cutáneas, dentales, osteo-articulares
y orgánicas internas.
Lesiones muco-cutáneas: Hematomas, contusiones, equimosis, heridas inciso-
contusas, laceraciones, erosiones y pinchazos.
En este tipo de lesión se investiga: (a) Tipo de lesión inconsistente con la
historia proporcionada, (b) Lesiones múltiples o múltiples tipos de lesiones,
(c)Presencia frecuente y reiterada (indicador de especial importancia en menores de 3
años), (d) Localización en zonas no habituales y no prominentes: áreas periocular y
peribucal, región oral (lengua, mucosa bucal, paladar blando y duro, encías, frenillos),
zonas laterales de la cara, pabellones auriculares, cuello, región proximal y postero-
interna de extremidades, tórax, espalda, área genital y nalgas, (e) Distribución:
ocupan zonas extensas, afectan a varias áreas diferentes y adoptan disposición
simétrica, (f) Configuración en formas geométricas, muy delimitadas de la piel sana,
reproduciendo la forma del objeto, (g) En distintos estadios evolutivos de curación
y/o de cicatrización. Coloración de hematomas: 0-3 días: zona tumefacta,
hipersensible; rojo, azul-rojizo (hemoglobina). 3-7 días: azul púrpura, verde,
amarillo-verdoso (hemosiderina). 7-30 días: amarillo, amarillo-parduzco, pardo
(hematoidina).
El Diagnóstico Diferencial: se establece con: (a) Lesiones cutáneo mucosas
accidentales: localización en zonas prominentes, formas irregulares, distribución
asimétrica, (b) Variantes normales: manchas mongólicas, nevus azules, manchas café
con leche, hemangiomas, venas prominentes, dermografismo intenso, (c) Prácticas
rituales, (d) Enfermedades dermatológicas: celulitis infecciosa, angioedema
palpebral, dermatitis de contacto, eritema nodoso, eritema multiforme, vasculitis por
hipersensibilidad, (e) Enfermedades hematológicas: hemofilia, enfermedad de Von
Willebrand, hipoprotrombinemia, déficit de vitamina K, púrpura trombocitopénica
32
idiopática, síndrome hemolítico-urémico, intoxicación salicílica, coagulación
intravascular.
Otro tipo de indicadores físicos son las Quemaduras y Escaldaduras: (a)
Incompatibles en extensión, profundidad, localización, distribución y patrón –tipo
con la edad del niño, su nivel de desarrollo y con la historia relatada, (b) Presencia
reiterada, (c) Localización múltiple y/o bilateral, con frecuencia en región perioral e
intraoral, espalda, periné, genitales, glúteos, manos, pies y piernas, (d) Distribución
simétrica en forma de “calcetín o de guante” (producidas por inmersión en agua
caliente), en forma de “imagen en espejo” (palmas y plantas), (e) Bordes nítidos que
reproducen la forma del objeto (por ejemplo: plancha eléctrica, parrilla, sartén,
cuerda, cigarrillos, etc.), (f) En distintos estadios evolutivos de curación y/o de
cicatrización (presencia de quemaduras recientes y antiguas), (g) Frecuente
asociación con otros indicadores de abuso sexual.
El Diagnóstico Diferencial de este tipo de indicadores se realiza con: (a)
Quemaduras y/o escaldaduras accidentales: bordes irregulares; carácter único y
casual; distribución asimétrica; localización en región antero-superior del cuerpo y/o
en zonas descubiertas de la piel, (b) Enfermedades dermatológicas: fotodermatitis;
epidermolisis bullosa; síndrome de la piel escaldada por estafilococos; impétigo
ampolloso; varicela.
Las mordeduras constituyen otro tipo de indicadores físicos, caracterizados por:
(a) Reproduce la forma ovoide o elíptica de la arcada dentaria humana (especialmente
cuando parecen ser de adulto: distancia intercanina > 3 cms.), (b) Recurrentes
(aisladas o múltiples).
El Diagnóstico Diferencial se realiza con mordedura de otro niño (distancia
intercanina < 2,5-3 cms.), mordedura de perro o de otros animales; automutilaciones
por psicopatías.
La Alopecia traumática es otro tipo de indicador físico de maltrato,
caracterizado por: (a) Presencia combinada de zonas de cabello sano entre zonas
arrancadas sin que sigan una distribución determinada, (b) Diferente longitud de pelo
en una zona del cuero cabelludo sin explicación aparente, (c) Localización occipital u
33
occipito-parietal. El Diagnóstico Diferencial se establece con áreas de alopecia por
permanencia en decúbito (lactantes); tricotilomanía; enfermedades dermatológicas
(tiñas, alopecia areata).
En relación con las lesiones dentarias, se requiere establecer: (a) tipo de lesión
inconsistente con la historia proporcionada, b) Decoloración (necrosis de la pulpa)
por traumatismo antiguo, (c) Fracturas, desplazamientos o avulsiones.
Las Lesiones Osteo-Articulares se presentan como indicadores físicos de
maltrato en los siguientes casos: (a) Cualquier fractura/luxación en niños menores de
dos años (especialmente si todavía no camina), (b) Fracturas múltiples y/o
bilaterales, en distintos estadios evolutivos de consolidación, (c) Mecanismos de
producción plenamente discordantes con la capacidad del niño por su edad de
maduración, (d) Asociación frecuente con lesiones cutáneo-mucosas, orgánicas
internas, por intoxicación intencionada o por negligencia.
Los tipos de fracturas más frecuentemente observadas son: (a) Fracturas
diafisarias en la mitad de los huesos largos "en espiral" (por fuerza rotacional),
transversas u oblicuas (por trauma directo perpendicular al eje axial), (b) Fracturas
metafisarias por arrancamiento secundarias a mecanismo de tracción y torsión
simultáneo y forzado, (c) Lesión epifisaria con desplazamiento, arrancamiento o
fractura, (d) Separación perióstica exuberante por hemorragia subperióstica;
formación de nuevo hueso perióstico, (e) Fracturas craneales de tipo lineal,
conminutas, con hundimiento o diastasadas, por impacto directo, (f) Fracturas en
nariz (huesos propios, tabique) o maxilar inferior por impacto directo, (g) Fracturas-
luxaciones de columna vertebral por mecanismo de hiperflexión-hiperextensión
forzada o por impacto directo, (h) Fracturas costales múltiples, frecuentes en región
posterior (adyacente al cuerpo vertebral) o lateral, por trauma directo o compresión
anteroposterior del tórax, (i) Fracturas de escápula o esternón, por trauma directo o
compresión anteroposterior del tórax, (j) Fracturas digitales.
Estas fracturas dejan secuelas, tales como: (a) Desviación, deformación o
acortamiento de extremidades (lesiones con afectación del cartílago de crecimiento o
34
con desplazamiento de las epífisis), (b) Lesiones de médula espinal (en lesiones de
columna vertebral).
El diagnóstico diferencial en estos casos se establece con: (a) Variante normal:
hueso nuevo perióstico fisiológico, sutura craneal aberrante, (b) Traumatismo
obstétrico, (c) Enfermedades neuromusculares: insensibilidad congénita para el dolor,
parálisis cerebral, mielodisplasia, (d) Displasias esqueléticas: osteogénesis
imperfecta, hiperóstosis cortical infantil, (e) Osteoporosis, (f) Osteodistrofia renal
(hiperparatiroidismo secundario), (g) Toxicidad: osteodistrofia por Metotrexato,
terapéutica de prostaglandina, hipervitaminosis A, (h) Infecciones: sífilis congénita,
osteomielitis, (i) Neoplasias y enfermedades asociadas: leucemia, neuroblastoma
metastásico, histiocitosis X, osteoma osteoide, quiste óseo esencial, (j) Defectos
nutricionales: escorbuto, raquitismo, deficiencia de cobre, (k) Síndromes genéticos
raros: Síndrome de Menkes, Mucolipidosis II (enfermedad de célula I), Disóstosis
cleidocraneal, Síndrome de Hajdu-Cheney, Enfermedad de Hutchinson-Gilford,
Homocistinuria, Hipofosfatasia, Osteoporosis-pseudoglioma.
Las Lesiones Orgánicas Internas como indicador físico de maltrato se pueden
presentar aisladas o asociadas a otras manifestaciones traumáticas, por intoxicación
deliberada o por negligencia, que apoyan el diagnóstico. Entre ellas se describen las
lesiones Neurológicas (intracraneales) cuyo mecanismos de producción puede ser por
impacto directo sobre el cráneo; aceleración-desaceleración de la cabeza de atrás
adelante ("Síndrome del niño sacudido"); compresión de la arteria carótida primitiva
("Síndrome de estrangulamiento"); aceleración rotacional brusca de la cabeza
traccionando de la oreja ("Síndrome de la oreja en coliflor"); compresión persistente y
violenta del tórax.
Las lesiones más frecuentemente observadas: hematoma subdural (agudo o
crónico), hematoma epidural, hemorragias subaracnoideas, edema cerebral, focos de
contusión cerebral, infartos isquémicos, atrofia cerebral con degeneración quística,
dilatación del sistema ventricular.
Pueden dejar secuelas como lesiones cerebrales permanentes e irreversibles
(tetraplejia espástica, disfunciones motoras importantes, ceguera cortical, trastornos
35
convulsivos, hidrocefalia, microcefalia); retraso mental; problemas del aprendizaje,
motrices o conductuales.
Las lesiones oculares se pueden producir por impacto directo sobre el ojo y
similares a los de las lesiones intracraneales. Las lesiones más frecuentemente
observadas son hemorragias retinianas (unilaterales o bilaterales), desprendimiento de
retina, "placas lacunares retinianas", hemorragia vítrea, edema corneal, queratitis,
opacidad corneal, cataratas traumáticas, subluxación del cristalino, atrofia del iris,
sinequias irido-cristalinas y glaucoma post-traumático. Pueden dejar como secuelas
cicatriz macular, atrofia óptica y ceguera.
Las lesiones óticas se producen por impacto directo sobre la zona periauricular.
Las lesiones más frecuentemente observadas son hemorragia, desgarro o perforación
timpánica. Sus secuelas son hipoacusia o acusia.
Las lesiones viscerales y torácicas se producen por impacto directo;
compresión. Se presentan en diversas formas, tales como cuadros clínicos:
abdominal, con distensión, dolor, vómitos y/o hemorragia; abdominal obstructivo;
dificultad respiratoria; variable e inespecífico.
La lesiones más frecuentemente observadas: hematoma duodenal intramural;
pseudoquiste pancreático; pancreatitis hemorrágica; ruptura gástrica, duodenal,
yeyunal, ileal o cólica; hematoma yeyunal, ileal o retroperitoneal; desgarro
mesentérico y hepático con contusión; ruptura del colédoco; estenosis ileal;
hemoperitoneo y ascitis quilosa post-traumática; edema, contusión y hemorragia
pulmonar; contusión esplénica y renal; hemotórax, neumotórax o quilotórax.
(Gonzalvo, 2002).
La identificación de los indicadores presentes en el niño maltratado permitirá
plantear estrategias de prevención y control del padecimiento, en un intento por
detener este fenómeno social multicausal.
En la práctica médica diaria la detección de maltrato requiere de la búsqueda
activa de indicadores; sin embargo, no es frecuente que éstos sean requeridos como
motivo de consulta. Además no existen signos patognomónicos ni excluyentes como
elementos para el diagnóstico diferencial respecto a otras causas de violencia. En el
36
examen físico del niño, es importante buscar, constatar o descartar la presencia de
signos sugerentes de maltrato.
El médico debe tener la capacidad de diagnosticar o sospechar maltrato en todo
paciente en el que se detecte alguno de los factores de riesgo, acompañado de signos
físicos o psicológicos de maltrato evidentes. (López y otros, 1996).
Por ello el objetivo de esta investigación fue determinar el nivel de
conocimiento sobre indicadores para la detección de maltrato físico infantil de los
pediatras y residentes del segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría que
laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr.
Agustín Zubillaga”.
El papel sanitario en la detección de la lesión es fundamental. El profesional de
la salud detecta y refleja la situación partiendo de las lesiones y diagnostica con
sospecha, mediante unos indicadores de maltrato, para pasar luego a la propia
atención sanitaria médica, donde unido a un equipo multidisciplinario: cuerpos de
seguridad, administración, justicia y servicios sociales se llega a la denuncia del caso,
necesaria para tomar las medidas terapéuticas y de prevención pertinentes.
Bases Legales
Este trabajo de investigación está basado en los siguientes fundamentos legales:
La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, donde se establece la
salud como un derecho social fundamental, obligación del estado, que lo garantizará
como parte del derecho a la vida.
La Ley del Ejercicio de la Medicina, en el apartado de los deberes generales de
los médicos, artículo 24, establece que la conducta del médico se regirá siempre por
normas de probidad, justicia y dignidad. El respeto a la vida y a la persona humana
constituirá, en toda circunstancia, el deber principal del médico; por tanto, asistirá a
sus pacientes atendiendo solo a las exigencias de su salud, cualesquiera que sean las
ideas religiosas o políticas y la situación social y económica de ellos.
37
El Código de Deontología Médica establece como principios primordiales del
médico los siguientes:
El respeto a la dignidad de la persona humana constituye en todo momento
deber primordial del médico.
La responsabilidad médica es eminentemente individual e institucional. Va más
allá de la responsabilidad penal y reposa en un concepto moral que se llama
conciencia individual.
Los ideales de la profesión médica exigen que la responsabilidad del médico se
extiende no solo al individuo sino también a toda la comunidad. Por ello a parte de
su responsabilidad individual en el cuido del paciente el médico debe cumplir con la
responsabilidad social de promover la salud de la colectividad.
Los deberes del médico hacia sus pacientes deben prevalecer sobre sus
derechos, tanto individuales como en función gremial.
La Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente establece en el
artículo 32: Derecho a la integridad personal: Todos los niños y adolescentes tienen
derecho a la integridad personal. Este derecho comprende la integridad física,
psíquica y moral. Los niños y adolescentes no pueden ser sometidos a torturas, ni a
otras penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. El artículo 41: Derecho a la
salud y a servicios de salud: establece que todos los niños y adolescentes tienen
derecho a disfrutar del nivel más alto posible de salud física y mental. Asimismo,
tienen derecho a servicios de salud, de carácter gratuito y de la más alta calidad,
especialmente para la prevención, tratamiento y rehabilitación de las afecciones a su
salud.
38
Operacionalización de las Variables
Variable
Definición
Conceptual
Dimensiones
Indicadores
Ítems
Conocimiento
médico sobre
maltrato físico
infantil.
Conocer y
entender desde
el punto de vista
médico los
indicadores de
maltrato físico
infantil.
Saber
Lesiones
Muco- Cutáneas.
Lesiones Dentales.
Lesiones Osteo –
Articulares.
Lesiones Orgánicas Internas.
1,2,3,4,5,6
7
8,9,10,11
12,13,14,15,16,17,18
39
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Campos (citado por Lerma, 2001), define el tipo de estudio como: “el esquema
general o marco estratégico que le da unidad, coherencia, secuencia y sentido práctico
a todas las actividades que se emprenden para buscar respuesta al problema y
objetivos planteados”.
Se trató de un estudio descriptivo de corte transversal, desarrollado con la
finalidad de determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores para la detección
de maltrato físico infantil que poseen los médicos que laboran en el Servicio de
Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr Agustín Zubillaga”. La
justificación de este tipo de estudio seleccionado se basa fundamentalmente según
Josep María Dimigan Pallas (2005) en que está dirigida a dar una visión de cómo
opera y cuales son las características de la variable en estudio en un momento dado.
Población y Muestra
La población es un conjunto para el cual serán válidas las conclusiones que se
obtengan en la investigación y está constituida por un número limitado o finito de
personas. (Universidad de Málaga, 2003).
La población en estudio estuvo conformada por los 24 médicos que laboran en
el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín
Zubillaga”, 12 de los cuales son médicos pediatras y 12 son residentes del segundo
año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Por ser la población pequeña se
tomaron por ello todos sus integrantes, por lo que no se tomó muestra.
40
Procedimiento
A través de comunicación escrita al Dr. González Mata, Médico Director del
Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, Barquisimeto – Estado
Lara se le informó y explicó el objetivo general del estudio, con el fin de obtener su
consentimiento para la aplicación del instrumento de recolección de los datos como
parte primordial del desarrollo del trabajo de investigación. (Anexo C).
En relación a lo antes expuesto, en las instalaciones de esta institución se le
entregó por escrito el consentimiento informado a cada uno de los médicos que
conforman el estudio para obtener así su participación en el mismo y proceder a la
aplicación del instrumento. (Anexo D).
Se determinó el nivel de conocimiento sobre los indicadores físicos de maltrato
infantil tomando en cuenta las siguientes áreas: muco-cutáneas, dentales, osteo-
articulares y orgánicas internas mediante la aplicación de una encuesta estructurada
de selección única, de carácter anónimo, que estuvo conformada por 18 preguntas
dirigida a una población constituida por 24 médicos: 12 médicos pediatras y 12
residentes del segundo año del postgrado de puericultura y pediatría. (Anexo E).
Aplicada la encuesta se sumaron los puntajes obtenidos en relación al número
de respuestas correctas obtenidas, y según análisis el nivel de conocimiento se
clasificó en categorías como adecuado, regular o deficiente.
Técnicas e Instrumentos de Recolección de los Datos
Se aplicó una encuesta estructurada de selección única, en la cual se explicó que
el propósito de la misma era medir el nivel de conocimiento sobre indicadores para la
detección de maltrato físico infantil de los médicos en estudio. Tomando en cuenta
que la información proporcionada por el encuestado fue tratada con carácter
confidencial, por lo tanto no se exigió su identificación, aunque sí su condición, ya
sea si es pediatra o residente del segundo año del postgrado de puericultura y
pediatría; formando esto la primera parte del instrumento.
41
La segunda parte de la encuesta estuvo conformada por 18 preguntas, 6 de las
cuales determinaron el nivel de conocimiento sobre los indicadores físicos muco-
cutáneos (ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6), 1 pregunta que determinó el nivel de conocimiento
sobre los indicadores dentales (ítems 7), 4 preguntas que determinaron el nivel de
conocimiento sobre los indicadores osteo-articulares (ítems 8, 9, 10, 11) y 7 preguntas
que determinaron el nivel de conocimiento sobre las lesiones orgánicas internas
(ítems 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18).
Luego de aplicada la encuesta la sumatoria de los puntajes obtenidos permitió
saber el nivel de conocimiento sobre este tema, el cual se consideró en tres categorías:
adecuado, regular o deficiente. Considerando una escala de calificación para el
objetivo general en adecuado si responden correctamente de 14 a 18 preguntas,
regular si responden correctamente de 8 a 13 preguntas y deficiente si responden de 0
a 7 preguntas.
Asimismo se tomó en cuenta la categoría de adecuado para el objetivo
específico de los indicadores muco – cutáneos si responden correctamente de 5 a 6
preguntas, regular si responden correctamente de 3 a 4 preguntas y deficiente si
responden de 0 a 2 preguntas. Para evaluar el objetivo de los indicadores dentales se
tomó como adecuado 1 sola respuesta correcta y deficiente si no hubo respuesta. En
el objetivo de los indicadores osteo – articulares se tomó como adecuado si responden
correctamente de 3 a 4 preguntas, regular si responden correctamente 2 preguntas y
deficiente si responden de 0 a 1 pregunta y en el objetivo de los indicadores orgánicos
internos se tomó como adecuado si responden de 5 a 7 preguntas, regular si
responden de 3 a 4 preguntas y deficiente si responden de 0 a 2 preguntas.
Validez
Para determinar la exactitud con que pueden hacerse medidas significativas y
adecuadas con el instrumento, se valida a través del juicio de expertos (Ruiz, 1998).
La encuesta fue validada por 2 médicos pediatras relacionados con el área del
maltrato infantil, siendo la Dra. Cecilia Tovar, Médico Jefe del Servicio de
42
Epidemiología y el Dr. Jorge Gaiti, Médico Jefe de la Consulta de Adolescente,
ambos adscritos al Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga” y un
médico docente en el área de estadística y metodología de la investigación, Dra.
Damelis Daza, adscrita a la UCLA – Ciencias de la Salud. Para la aprobación de
dicha encuesta se evaluó que existiera claridad, congruencia y ausencia de sesgo en la
redacción de cada una de las preguntas, teniendo en cuenta en dicha evaluación un
segmento para las observaciones. (Anexo B).
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos
Luego de aplicada la encuesta la sumatoria de los puntajes obtenidos permitió
saber el nivel de conocimiento sobre este tema, el cual se consideró en categorías
como adecuado, regular o deficiente. Una vez obtenida la información, se realizó el
procesamiento a través de la tabulación de los datos obtenidos en cuadros estadísticos
y representados en gráficos en concordancia con los objetivos planteados utilizando
como medida de análisis el porcentaje por ser una medida de frecuencia relativa de
las variables cualitativas.
43
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1
Nivel de conocimiento sobre indicadores muco-cutáneos para la detección de
maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del
Postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara.
Enero – Julio 2008.
Condición Nivel de
Conocimiento Pediatra R2 Total
Nº % Nº % Nº %
Deficiente 6 50,0 6 50,0 12 50,0
Regular 4 33,3 5 41,7 9 37,5
Adecuado 2 16,7 1 8,3 3 12,5
Total 12 100,0 12 100,0 24 100,0
Fuente: Autor 2008
El 50% de los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y
Pediatría tienen un conocimiento deficiente sobre los indicadores muco – cutáneos de
maltrato físico infantil, mientras que un 33,3% de los pediatras y un 41,7% de los
residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría tienen un
conocimiento regular sobre dichos indicadores.
44
Fuente: Cuadro 1
Gráfico 1. Nivel de conocimiento sobre indicadores muco-cutáneos para la detección
de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del
Postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara.
Enero – Julio 2008.
45
Cuadro 2
Nivel de conocimiento sobre indicadores dentales para la detección de maltrato físico
infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del Postgrado de
Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de
Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008.
Condición Nivel de
Conocimiento Pediatra R2 Total
Nº % Nº % Nº %
Deficiente 5 41,7 10 83,3 15 62,5
Adecuado 7 58,3 2 16,7 9 37,5
Total 12 100,0 12 100,0 24 100,0
Fuente: Autor 2008
El 58,3% de los pediatras evaluados que laboran en el Servicio de Emergencia
del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” tienen un
conocimiento adecuado sobre los indicadores dentales de maltrato físico infantil,
mientras el 83,3% de los residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y
Pediatría tienen un conocimiento deficiente sobre este tema.
46
Fuente: Cuadro 2
Gráfico 2. Nivel de conocimiento sobre indicadores dentales para la detección de
maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del
Postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara.
Enero – Julio 2008.
47
Cuadro 3
Nivel de conocimiento sobre indicadores osteo-articulares para la detección de
maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del
Postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara.
Enero – Julio 2008.
Condición Nivel de
Conocimiento Pediatra R2 Total
Nº % Nº % Nº %
Deficiente 5 41,7 5 41,7 10 41,7
Regular 4 33,3 4 33,3 8 33,3
Adecuado 3 25,0 3 25,0 6 25,0
Total 12 100,0 12 100,0 24 100,0
Fuente: Autor 2008
El 41,7% de los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de
Puericultura y Pediatría que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” tienen un conocimiento deficiente
sobre los indicadores osteo – articulares de maltrato físico infantil, seguido por un
conocimiento regular en 33,3% cada uno.
48
Fuente: Cuadro 3.
Gráfico 3. Nivel de conocimiento sobre indicadores osteo-articulares para la
detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año
del Postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara.
Enero – Julio 2008.
49
Cuadro 4
Nivel de conocimiento sobre indicadores orgánicos internos para la detección de
maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del
Postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto – Estado Lara.
Enero – Julio 2008.
Condición Nivel de
Conocimiento Pediatra R2 Total
Nº % Nº % Nº %
Deficiente 4 33,3 2 16,7 6 25,0
Regular 6 50,0 5 41,7 11 45,8
Adecuado 2 16,7 5 41,7 7 29,2
Total 12 100,0 12 100,0 24 100,0
Fuente: Autor 2008.
Los pediatras evaluados que laboran en el Servicio de Emergencia del
Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” obtuvieron 50% para
conocimiento regular y 33,3% para conocimiento deficiente sobre los indicadores
orgánicos internos de maltrato físico infantil, mientras que los residentes del 2do año
del postgrado de Puericultura y Pediatría obtuvieron 41,7% para nivel de
conocimiento regular y adecuado.
50
Fuente: Cuadro 4.
Gráfico 4. Nivel de conocimiento sobre los indicadores orgánicos internos para la
detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año
del Postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto – Estado Lara.
Enero – Julio 2008.
51
Cuadro 5
Nivel de conocimiento sobre los indicadores para la detección de maltrato físico
infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del Postgrado de
Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de
Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008.
Condición Nivel de
Conocimiento Pediatra R2 Total
Nº % Nº % Nº %
Deficiente 5 41,7 4 33,3 9 37,5
Regular 6 50,0 8 66,7 14 58,3
Adecuado 1 8,3 0 0,0 1 4,2
Total 12 100,0 12 100,0 24 100,0
Fuente: Autor 2008
El 50% de los pediatras evaluados que laboran en el Servicio de Emergencia
del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” obtuvieron en el nivel
de conocimiento global sobre los indicadores para la detección de maltrato físico
infantil 50% para la categoría regular, seguido de 41,7% deficiente y 8,3% adecuado,
mientras que el nivel de conocimiento de los residentes del 2do año del postgrado de
Puericultura y Pediatría fue 66,7% regular, 33,3% deficiente y 0% adecuado.
52
Fuente: Cuadro 5.
Gráfico 5. Nivel de conocimiento sobre los indicadores para la detección de maltrato
físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del Postgrado de
Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de
Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto – Estado Lara. Enero – Julio 2008.
53
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
El ámbito sanitario al que va dirigido esta investigación, tiene un protagonismo
especial en la detección del maltrato infantil, en su tratamiento y, sobre todo, en su
prevención. El contexto sanitario en el que se desarrolla el trabajo de los pediatras y
residentes del 2do año del postgrado de puericultura y pediatría, ya sea en la consulta
a través de revisiones rutinarias, en los servicios especializados del hospital o en los
servicios de urgencia, se convierte en un lugar de observación privilegiado. El
sistema sanitario es un espacio aventajado para la detección y el abordaje de cualquier
tipo de violencia, especialmente por la proximidad y la continuidad de la atención
sanitaria al grupo familiar. La identificación de indicadores o señales de alarma de un
posible maltrato infantil es un paso previo e imprescindible para la actuación y
orientación del problema.
En el presente estudio se obtuvieron los siguientes resultados: 58,3% de los
médicos, incluyendo pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura
y Pediatría que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de
Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” tienen un conocimiento regular sobre los
indicadores para la detección de maltrato físico infantil, lo cual se asocia con los
resultados publicados por Aguerrevere y otros (2005) que encontraron que 86% de
los médicos generales que laboran en los Ambulatorios Urbanos tipo III de los
Municipios Sanitarios 1 y 8 de Barquisimeto – Estado Lara, efectúan un manejo
regular médico – legal del abuso sexual.
Otro estudio también asociado con los resultados de esta investigación fue el de
Corchado y otros (2004) quienes evaluaron el manejo a 67 casos de Síndrome de
Niño Maltratado en las áreas de asistencia médica, trabajo social, salud mental y legal
y encontraron que en un 68,7% el área médica fue la que presentó mayores obstáculos
para el establecimiento del Síndrome del Niño Maltratado, específicamente por
realizar una valoración inicial incompleta.
54
Así mismo un estudio realizado por Franco (2007) demostró que los médicos
sólo reportan el abuso físico como diagnóstico de maltrato físico infantil, estimando
que el 73% conoce los factores de riesgo, 62% considera que la valoración del niño
maltratado debe ser multidisciplinaria, 0% reconoce la totalidad de las instituciones
legales involucradas en el manejo del problema, 89% considera que el maltrato
infantil no se maneja adecuadamente siendo la causa más frecuente porque los casos
no son diagnosticados.
Si se toma en cuenta los resultados de esta investigación en donde se encontró
que el 50% de los 24 médicos evaluados tienen un conocimiento deficiente sobre los
indicadores muco-cutáneos de maltrato físico infantil, se asocia porque Ceballos
(2005) publicó un trabajo sobre la importancia en la aproximación del diagnóstico
diferencial de las quemaduras intencionales en los niños, ya que el diagnóstico
erróneo de un maltrato infantil puede significar consecuencias dolorosas y a veces,
irreparables tanto para el niño afectado como para la familia, injustamente acusados
de actos no cometidos o de lo contrario no hacer el diagnóstico de un maltrato real y
permitir que el niño vuelva al ambiente hostil y ser expuesto nuevamente.
Con respecto a lo anterior también Rodríguez y Pais (1996) resaltaron la
necesidad de descartar toda causa no intencional de las lesiones físicas de un niño, así
como la participación de las diferentes áreas del equipo asistencial cuando se
pretende un diagnóstico precoz de maltrato físico infantil.
Frente a los objetivos planteados en la presente investigación no existen
estudios que de igual manera hayan determinado el nivel de conocimiento de los
médicos sobre los indicadores de maltrato físico infantil., por lo que no se hace la
comparación respectiva, de allí de usar este trabajo en lineamientos preventivos.
55
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
- Al determinar el nivel de conocimiento global de los médicos sobre los
indicadores para la detección de maltrato físico infantil se evidenció que no hay
diferencias en el conocimiento entre los pediatras y residentes del segundo año
del postgrado de Puericultura y Pediatría, ya que ambos grupos estuvieron en la
categoría regular.
- Se determinó que el conocimiento global regular fue seguido por un
conocimiento deficiente en ambos grupos, ya que tanto en el nivel de
conocimiento de los indicadores muco-cutáneos como en los osteo-articulares
resultaron deficientes.
- Sólo en la evaluación del nivel de conocimiento sobre los indicadores dentales se
encontró que la mayoría de los pediatras tienen un conocimiento adecuado.
- En la evaluación del nivel de conocimiento de los indicadores osteo-articulares
de maltrato físico infantil tanto los pediatras como los R2 de Puericultura y
Pediatría tuvieron los mismos porcentajes: 41,7% deficiente, 33,33% regular y
25% adecuado.
- En la evaluación del nivel de conocimiento de los indicadores orgánicos internos
de maltrato físico infantil los R2 de Puericultura y Pediatría tuvieron un
conocimiento de regular a adecuado en un: 41,7% cada uno.
56
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
- Evaluación del pensum de la carrera de medicina y realización de las
modificaciones pertinentes para mejorar la competencia del egresado en el área
social, específicamente en el tema del maltrato infantil por parte de la Comisión
de Currículum del Decanato de Medicina de la UCLA.
- Creación de un Plan Nacional de Detección, Diagnóstico, Registro y Prevención
de la Violencia Infantil que involucre a todas las autoridades sanitarias y por
ende a todo el equipo de salud.
- La creación de talleres de formación médica continúa para residentes de
postgrado de puericultura y pediatría y para pediatras en las instalaciones del
Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” sobre los indicadores
tanto físicos como conductuales de maltrato físico infantil y de cual es el manejo
en el área social, psicológica y legal a realizar una vez diagnosticado.
- Contar en los servicios de urgencias y de consulta externa de los formatos de
registro de atención de casos de maltrato infantil en sus diversas modalidades y
de esta manera conocer la frecuencia del problema, cuál es la presentación clínica
y cuáles son los factores de riesgos personales, familiares, sociales y ambientales
que giran alrededor de la patología.
- A las Instituciones de Salud, establecer como pautas de atención de los niños
con maltrato, el conocimiento de los indicadores físicos de maltrato físico infantil
para lograr su adecuado manejo.
57
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Mayo - 2005. Nivel de conocimiento de los médicos generales que laboran en los ambulatorios urbanos tipo III de los municipios sanitarios 1 y 8 acerca del manejo médico-legal del abuso sexual en niños, niñas y adolescentes. Tesis de grado. Escuela de Medicina. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA). Barquisimeto - Estado Lara. 49 p.
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58
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Pérez, J. 2004. Indicadores de abuso sexual en niños de 5 a 9 años de edad con
Sospecha de Maltrato Infantil. HUPAZ. UCLA. Barquisimeto. 78p. Rodríguez y Pais. 1996. Diagnóstico erróneo de síndrome de niño maltratado. Revista
Médica de Uruguay. 12: 44 – 48. Sánchez y Pacheco. 2000. Atención Familiar. Maltrato infantil. Departamento de
Medicina Familiar. Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. México. 3 p. Sirotnak, A y otros. 2005. Maltrato físico infantil. Pediatrics in Review. 26 (1): 50 –
65.
59
ANEXOS
60
ANEXO A
RESUMEN CURRICULAR DEL TUTOR DATOS PERSONALES: Nombre y Apellido: Adda Rivero Algarra. C.I: 4.067.989. Dirección: Carrera 22 esquina calle 8. Edificio Residencias Lara, Apartamento B-1. Teléfonos: Casa: 0251-2522803. Celular: 0416-3597387. DATOS ACADÉMICOS:
Especialista en Puericultura y Pediatría. UCLA. 1988. CARGO ACTUAL: - Jefe de la Unidad de Pediatría Social del Hospital Universitario de Pediatría “Dr.
Agustín Zubillaga”. - Profesora Asistente de Pediatría Médica del 5to año de medicina. (Pregrado).
UCLA. INVESTIGACIONES: - Factores predisponentes para el maltrato infantil en las mujeres embarazadas
entre treinta y seis y treinta y ocho semanas de gestación. Consulta prenatal del “Centro Médico Quirúrgico” y del Ambulatorio “San Jacinto”. Barquisimeto Enero – Diciembre. 1998.
- Seguimiento durante el primer año de vida de hijos de madres adolescentes con
factores predisponentes para maltrato infantil por omisión. Consulta de pediatría en un ambulatorio urbano de Barquisimeto-Edo Lara. Enero – Diciembre. 2000.
- Frecuencia de maltrato físico en menores de 0-12 años hospitalizados por quemaduras. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” del Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto – Estado Lara. 2000-2001.
61
- Indicadores de abuso sexual en niños de 5 a 9 años de edad con Sospecha de Maltrato Infantil. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto Estado Lara. Mayo 2002 – Mayo 2003.
- Factores predisponentes de maltrato en niños de 7 a 10 años en la Unidad Educativa “Teresa Carreño”. Area de influencia del Ambulatorio tipo II. Cerritos Blancos. Barquisimeto – Estado Lara. Abril-Septiembre. 2005.
- Derecho a la identificación. Situación de los niños y adolescentes que ingresan al
servicio de Cirugía Infantil. Departamento de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” del Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto – Estado Lara. Noviembre 1999 - Marzo 2000.
62
ANEXO B
INSTRUCCIONES PARA LA VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO
CONGRUENCIA CLARIDAD SESGO ITEMS
SI NO SI NO SI NO
OBSERVACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
63
ANEXO C
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
"LISANDRO ALVARADO". DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD.
BARQUISIMETO .ESTADO LARA.
AUTORIZACIÓN
Barquisimeto, 01 de enero de 2008.
Ciudadano. Dr. González Mata. Médico Director. Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Su Despacho. La presente es para saludarle muy cordialmente y a la vez solicitar su autorización y valiosa colaboración para la aplicación en esta institución de una encuesta estructurada para determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores para la detección de maltrato físico infantil que poseen los médicos que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Sin más a que hacer referencia, se despide atentamente,
_____________________________ Wilmary Yépez.
Residente del Postgrado de Puericultura y Pediatría. Autora.
64
ANEXO D
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
"LISANDRO ALVARADO". DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD.
BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
En el Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” del Estado Lara se pretende realizar el proyecto de investigación titulado: Nivel de conocimiento de los médicos sobre los indicadores para la detección de maltrato físico infantil. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto – Estado Lara. INFORMACIÓN AL PACIENTE: Se les invita a participar en un estudio de investigación. El estudio está siendo realizado por Wilmary Yépez quien labora como Médico Residente del Hospital Universitario de Pediatría "Dr. Agustín Zubillaga". El mismo está siendo financiado por la autora. Usted debe decidir si participará o no. Tómese su tiempo a fin de decidir. Lea detenidamente la información que se le suministra a continuación y está en libertad de preguntarle al médico encargado del estudio cualquier duda que pueda tener.
El objetivo del estudio es Determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores para la detección de maltrato físico infantil que poseen los médicos que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara.
Se espera que este trabajo investigativo sirva para solucionar el problema que significa el maltrato en cuanto a su manejo por parte del profesional de la salud. Al comprobarse científicamente el nivel de conocimiento de los médicos sobre los indicadores de maltrato físico infantil, puede ser posible la adopción de medidas de prevención dirigidas a las autoridades del Decanato de Medicina, a fin de incorporar programas de capacitación a nivel de pre y postgrado en ésta área del conocimiento. Para ello se ha elaborado una encuesta que consta de 18 preguntas que deben ser respondidas por Ud. (médico elegido para el estudio). CONSENTIMIENTO VÁLIDO: YO, C.I. NACIONALIDAD. Mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales y libre de coacciones y violencia alguna, en completo conocimiento de la naturaleza de la investigación, declaro:
1. He sido informado (a) de forma objetiva, clara y sencilla por parte del médico que realiza el estudio, que todos los aspectos relacionados con el proyecto de
65
investigación titulado: Nivel de conocimiento de los médicos sobre indicadores para la detección de maltrato físico infantil. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto – Estado Lara. 2. Tener conocimiento claro de que el objetivo principal del trabajo, es Determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores para la detección de maltrato físico infantil que poseen los médicos que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto – Estado Lara. 3. Haber sido informado (a) de que mi participación en el proyecto consiste en contestar de manera escrita las preguntas realizadas en una encuesta estructurada. 4. Que la información que yo suministre al investigador, será usada única y exclusivamente para determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores para la detección de maltrato físico infantil que poseen los médicos que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto – Estado Lara. 5. Que se me ha garantizado la confidencialidad relacionada a mi identidad, de toda la información relativa a mi persona en la que se acceda por mi participación en el proyecto mencionado. 6. Estoy de acuerdo con el uso de la información que suministre, para fines académicos derivados de los resultados obtenidos por el estudio. 7. Mi participación en este estudio, no implica riesgos para mí. 8. Cualquier pregunta que tenga en relación a este estudio me será respondido por el responsable del mismo. 9. Bajo ningún concepto se me ha ofrecido ni pretendo recibir algún beneficio económico por mi participación en el estudio y no representará ningún costo para mi persona. DESCRIPCION DEL PROCESO: Usted contestará las 18 preguntas que constituyen la encuesta estructurada, la cual es de carácter anónimo y confidencial. BENEFICIOS: Si Ud. participa en esta investigación nos ayudará a encontrar la respuesta a esta investigación. Puede que no haya ningún beneficio para la sociedad en el presente estado de la investigación, pero probablemente se beneficiarán generaciones futuras. A QUIEN CONTACTAR : Si usted tiene alguna pregunta puede hacerla ahora e incluso después de que haya comenzado el estudio. Si usted desea hacer preguntas más tarde puede contactar al investigador Wilmary Yépez, teléfono 0416-4299223. Esta propuesta ha sido evaluada y aprobada por la Comisión de Bioética del Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga y la Comisión de Postgrado del Decanato de Medicina de la Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado.
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DECLARACIÓN DEL VOLUNTARIO PARTICIP ANTE: Una vez leído, comprendido y recibido respuestas a mis preguntas respecto a este consentimiento informado y por cuanto mi participación en este estudio es completamente voluntaria, acuerdo: 1. Aceptar las condiciones estipuladas en el mismo, y autorizar al investigador la realización del estudio con los fines anteriormente descritos. 2. Reservarme el derecho de revocar esta autorización, así como mi participación en el proyecto en cualquier momento que lo decida. Firma del Voluntario (a) Nombre y Apel1ido: CI: Firma del Investigador: Nombre y Apellido: CI: Firma Testigo: Nombre y Apellido: CI: Firma Testigo: Nombre y Apellido: CI: Lugar y fecha: DECLARACIÓN DEL INVESTIGADOR: Luego de haber explicado detalladamente al voluntario la naturaleza del estudio mencionado, certifico mediante la presente que, a mi saber, el sujeto que firma este consentimiento informado, comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos, beneficios de la participación en este estudio, no existe ningún problema de índole médica, de idioma o de instrucción que hayan impedido al sujeto tener una clara comprensión del compromiso de este estudio. Investigador :_________________________ Lugar y fecha: ________________________
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ANEXO E
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL. “LISANDRO ALVARADO”.
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD. POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA.
BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
El propósito de la presente encuesta es obtener información concerniente al
nivel de conocimiento sobre los indicadores para la detección de maltrato físico
infantil que poseen los pediatras y residentes del segundo año del postgrado de
Puericultura y Pediatría del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto – Estado Lara. El instrumento es anónimo y consta de 18
preguntas de selección única. Agradecemos su mayor sinceridad y colaboración.
Gracias.
I Parte:
Condición: (marque una X)
-Pediatra. ___
-Residente de 2do. Año del Postgrado de Puericultura y Pediatría.____
II Parte
1. Las lesiones muco-cutáneas que se pueden presentar por maltrato físico infantil
pueden ser: (señale el enunciado correcto):
(a) Equimosis.
(b) Contusiones.
(c) Heridas inciso – contusas.
(d) Laceraciones.
(e) Todas las anteriores.
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2. En las lesiones muco-cutáneas los indicadores de maltrato infantil se caracterizan
por: (señale el enunciado correcto):
(a) Su configuración es en forma no geométrica y no delimitada de la piel sana.
(b) Localización en zonas habituales y prominentes.
(c) Se distribuyen ocupando zonas extensas y afectan a varias áreas diferentes.
(d) Su presencia es infrecuente y no reiterada.
(e) Las lesiones generalmente son únicas.
3. En relación con las lesiones muco-cutáneas: (señale el enunciado correcto):
(a) La lesión guarda relación con la historia proporcionada.
(b) Las lesiones generalmente no están en distintos estadios evolutivos de
cicatrización.
(c) La coloración de los hematomas no guarda relación con el tiempo de ocurrido el
maltrato físico.
(d) Son diagnósticos diferenciales las enfermedades neuromusculares y las
infecciones.
(e) Ninguna de las anteriores.
4. De las siguientes aseveraciones en cuanto a las quemaduras, es cierto que:
(a) En los diagnósticos diferenciales están las enfermedades dermatológicas.
(b) Distribución asimétrica.
(c) Compatibles con la historia relatada.
(d) Bordes no nítidos que no reproducen la forma del objeto.
(e) Localización única y/o unilateral.
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5. En cuanto a las mordeduras todo es cierto, excepto:
(a) Reproduce la forma ovoide de la arcada dentaria humana.
(b) Son recurrentes.
(c) Distancia intercanina generalmente < 3 cms.
(d) Pueden ser aisladas o múltiples.
(e) Como diagnóstico diferencial están las mordeduras por niños u otros animales.
6. En relación a la alopecia traumática, todo es cierto, excepto:
(a) Localización frontal o fronto – temporal.
(b) Diferente longitud de cabello en una zona del cuero cabelludo.
(c) Ser una alopecia parcial sin una distribución determinada.
(d) El diagnóstico diferencial puede ser enfermedades dermatológicas.
(e) Localización occipital o parieto - occipital.
7. Las lesiones dentales por maltrato infantil, se caracterizan por, excepto:
(a) Lesión inconsistente con la historia proporcionada.
(b) Decoloración (necrosis de la pulpa) por traumatismo reciente.
(c) Fracturas.
(d) Desplazamientos.
(e) Avulsiones.
8. Son características de las lesiones osteo-articulares por maltrato infantil todas,
excepto:
(a) Cualquier fractura y/o luxación en niños menores de 2 años de edad.
(b)Fracturas múltiples y/o bilaterales en distintos estadios evolutivos de
consolidación.
(c) Mecanismos de producción discordantes con la capacidad del niño para su edad de
maduración.
(d) Cualquier fractura y/o luxación en niños mayores de 2 años.
(e) Asociación frecuente con lesiones muco-cutáneas y/o orgánicas internas.
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9. En las lesiones osteo-articulares las fracturas más frecuentemente observadas son
(señale el enunciado correcto):
(a) Fracturas diafisarias, metafisarias o epifisiarias.
(b) Fracturas craneales, nasales y/o en maxilar inferior por impacto directo.
(c) Fracturas y/o luxaciones de columna vertebral por hiperflexión-hiperextensión
forzada o por impacto directo.
(d) Fracturas costales múltiples, escapulares por trauma directo.
(e) Todas las anteriores.
10. Las secuelas de una lesión osteo-articular por maltrato infantil son todas, excepto:
(a) Desviación.
(b) Generalmente no deja secuelas.
(c) Afectación del cartílago de crecimiento.
(d) Lesiones en médula espinal.
(e) Deformación.
11. Son diagnósticos diferenciales de las lesiones osteo-articulares por maltrato
infantil, todas, excepto:
(a) Osteopenia.
(b) Enfermedades neuromusculares.
(c) Displasias esqueléticas.
(d) Traumatismo obstétrico.
(e) Osteomielitis.
12. Entre los mecanismos de producción de las lesiones neurológicas intracraneales
están los siguientes: (señale el enunciado correcto):
(a) Aceleración – desaceleración de la cabeza de atrás – adelante (Sindrome del niño
sacudido).
(b) Compresión de la arteria carótida primitiva (Sindrome de estrangulamiento).
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(c) Aceleración rotacional brusca de la cabeza traccionando de la oreja.
(d) Compresiones persistentes y violentas del tórax.
(e) Todas las anteriores.
13. De las lesiones neurológicas más frecuentemente encontradas por maltrato infantil
es cierto que:
(a) Hematoma subdural y epidural.
(b) Hemorragias subaracnoideas y edema cerebral.
(c) Atrofia cerebral con degeneración quística.
(d) Dilatación del sistema ventricular.
(e) Todas las anteriores.
14. Las secuelas observadas en lesiones neurológicas por maltrato infantil son todas,
excepto:
(a) Tetraplejía espástica.
(b) Trastornos convulsivos.
(c) Lesiones cerebrales reversibles y temporales.
(d) Retraso psicomotor.
(e) Hidrocefalia o microcefalia.
15. Las lesiones más frecuentemente observadas desde el punto de vista ocular son:
(señale el enunciado correcto):
(a) Hemorragias retinianas.
(b) Edema corneal, opacidad corneal.
(c) Subluxación del cristalino, atrofia del iris.
(d) Hemorragia vítrea.
(e) Todas las anteriores.
16. Las lesiones óticas se caracterizan por, excepto:
(a) Son frecuentes aunque no dejan secuelas.
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(b) El mecanismo de producción es por impacto directo sobre la zona periauricular.
(c) Entre las secuelas están la hipoacusia o la acusia.
(d) Generalmente la lesión es unilateral.
(e) Entre las formas de presentación están las hemorragias, desgarros o perforación
timpánica.
17. El cuadro clínico de las lesiones viscerales y/o torácicas puede ser: (señale el
enunciado correcto):
(a) Dolor y distensión abdominal.
(b) Vómitos, hemorragias digestivas.
(c) Dificultad respiratoria.
(d) Variable e inespecífico.
(e) Todas las anteriores.
18. Entre las lesiones viscerales y/o torácicas más frecuentemente observadas se
encuentran (señale el enunciado correcto):
(a) Ruptura de una víscera hueca.
(b) Desgarro mesentérico y contusión hepática.
(c) Contusión y hemorragia pulmonar.
(d) Contusión esplénica y renal.
(e) Todas las anteriores.
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