URGENCIA RESPIRATORIA EN NIÑOS

Dra. Mariana Marucco

Pediatra. Doctora en Salud Mental Comunitaria. Servicio de Pediatría. HZGA. Dr. A. Oñativia. Bs. As. (Argentina)

El Fracaso respiratorio

Uno de los principales motivos de consulta en la edad pediátrica es el niño que presenta dificultad para respirar. La especial susceptibilidad al fracaso respiratorio se debe a una serie de peculiaridades anatómicas y funcionales, más acentuadas cuanto más pequeño es el niño, y que pueden resumirse en una disminución de la capacidad residual funcional (CRF), con tendencia al colapso alveolar, consecuencia de:

Colapso Alveolar por:

a) Una menor cantidad de fibras elásticas y por tanto una compliancepulmonar disminuida, junto a un menor número de unidades acinares, con ausencia de mecanismos compensadores (poros de Khon o los canales de Lambert)b) Un aumento de la compliance torácica, dada la mayor proporción de tejido cartilaginoso de la caja torácicac) Un menor calibre de la vía aérea que hace que cualquier proceso inflamatorio aumente considerablemente la resistencia al flujo aéreo; el menor soporte cartilaginoso de la vía aérea también predispone tanto al atrapamiento aéreo como al colapso de los bronquios distales.d) Una menor potencia, coordinación y resistencia de la musculatura respiratoria y una mecánica ventilatoria más ineficaz por la disposición más horizontal de las costillas; por tanto, el diafragma sería el principal músculo respiratorio.e) Una inmadurez del centro respiratorio.f) Un alto consumo de oxígeno, con un transporte de O2 dificultado por la existencia de hemoglobina fetal (con una P50 disminuida) y de la anemia fisiológica de la lactancia.

En el Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR)

Se mantiene el intercambio gaseoso por medio de:1-Aumento de FR2-Aumento del volumen corriente a expensas del aumento del esfuerzo respiratorio.

La insuficiencia Respiratoria (IR) generalmente se presenta asociada a SDR y se puede manifestar clínicamente como Dificultad respiratoria severa o Depresión respiratoria. Pueden estar acompañadas de signos de compromiso de órganos blanco por hipoxia y acidosis: Sistema Nervioso Central (excitación o depresión del sensorio, hipotonía) y en la Piel (palidez, cianosis, reticulado marmóreo, sudoración).

Causas:Las causas de dificultad respiratoria pueden dividirse en tres grandes categorías y la

frecuencia de las causas específicas varía en función de la edad:1-Fracaso de la bomba respiratoria: (hipoventilación con pulmón sano). El común denominador es una hipoventilación con disminución del volumen respiratorio/minuto por disminución de la frecuencia respiratoria, de la profundidad de los movimientos respiratorios o de ambos, que hace insuficiente la renovación del gas alveolar. Las causas incluyen disfunciones del Sistema Nervioso Central o Periférico, debilidad de los músculos respiratorios y patología congénita o adquirida de la pared torácica y pleura. Ejemplos son meningoencefalitis de diversas etiologías, apneas centrales, etc. El tratamiento está dirigido a la etiología de la causa primaria.2-Enfermedades del parénquima pulmonar: La fisiopatología de las infecciones del parénquima pulmonar es similar a la del adulto, los microorganismos responsables varían con la edad: en el neonato son más frecuentes los Estreptococos del grupo B, E. coli y Listeria; en el lactante la etiología viral, Haemophilus, etc, en el preescolar predominan Haemophilus y neumococos, etc. Cabe aquí mencionar a la displasia broncopulmonar (DBP), que es un cuadro de insuficiencia respiratoria crónica, con frecuentes exacerbaciones, que aparece hasta en un 20% de los recién nacidos que reciben ventilación mecánica (altos niveles de asistencia respiratoria durante periodos prolongados, dificultando el destete del respirador. Representa la reacción del pulmón en desarrollo a la lesión pulmonar aguda (hiperoxia, barotrauma, inflamación y probablemente infección) y se traduce en un aumento de la resistencia de la vía aérea, un edema pulmonar persistente o recidivante y una hipertensión pulmonar.

Causas II3-Obstrucción de las vías aéreas: es la causa más importante de IR Aguda en la edad pediátrica. Puede afectar tanto a la vía aérea superior como a la inferior, con hallazgos semiológicos característicos en cada una (obstrucciones altas: depresión supraesternal, aumento tiempo inspiratorio, estridor y trastornos fonación; obstrucciones bajas: tiraje a tres niveles, aumento tiempo espiratorio, sibilanciasaudibles). No obstante, estos hallazgos son sólo orientativos, ya que una obstrucción respiratoria alta severa y mantenida provocará edema agudo de pulmón y una obstrucción baja severa puede originar una hipoventilación generalizada sin sibilancias y, en ambas, en estadío terminal, puede desaparecer el trabajo respiratorio.

Evaluación de la función respiratoria:

1- Frecuencia respiratoria: varía con la edad: RN: 40-60 por minuto; 1 año: 24-30 por minuto; 6 años: 16-22 por minuto, y aumenta por: fiebre, actividad motora, dolor, excitación, hipoxia, hipercapnia, etc. La taquipnea es la primera manifestación de SDR en los lactantes, cuando es secundaria a acidosis metabólica no se acompaña de otros signos de SDR. La bradipnea y la respiración irregular son de mal pronóstico y se deben a fatiga muscular, hipotermia, depresión del SNC.2- Mecánica respiratoria: el tiraje es inicialmente inter y subcostal, si el SDR es mayor aparece el tiraje supraesternal y supraclavicular. La relación inspiración/espiración es normal 2/1, la espiración prolongada o la relación 1/1 o menor es signo de obstrucción bronquial. Cuando observamos el cabeceo y aleteo nasal, son signos de dificultad respiratoria importante.3- Entrada de aire: permite valorar el volumen corriente. Se evalúa a través de la expansión torácica y auscultación. La expansión torácica debe ser simétrica (se debe observar tórax y especialmente abdomen). La auscultación del murmullo vesicular debe ser simétrico y fácilmente audible (se debe evaluar en tórax anterior, posterior y axilas).4- Color y temperatura de la piel: las palmas, plantas y mucosas deben ser rosadas. La palidez, la cianosis, el reticulado marmóreo, la frialdad de extremidades, aparecen en situaciones de hipoxia y mala perfusión (siempre considerar la temperatura ambiente). Debemos recordar que la cianosis aparece cuando hay 5g% de hemoglobina reducida.

Signos de claudicación respiratoria inminente aguda (CRIA):

Depresión del sensorioRespiración “en balancín”o movimiento respiratorio tóraco-abdominal paradojalPausas respiratorias o bradipneaEscaso esfuerzo respiratorioCianosisAusencia de sibilanciasBradicardiaPulso paradojal

Diagnósticos relevantes, causales de dificultad respiratoria en el niño.

Vías respiratorias superiores

Supraglóticos (poco frecuentes)

Epiglotitis

Absceso retrofaríngeo

Lesiones por quemaduras

Subglóticos

Laringitis vírica (crup viral) (muy frecuente)

Traqueítis bacteriana

Angioedema

Cuerpo extraño enclavado en vías superiores

Vías respiratorias inferiores

Asma (muy frecuente)

Bronquiolitis (muy frecuente)

Infecciones de la vías aéreas inferiores

Traumatismo torácico

Displasia broncopulmonar

ExtrapulmonaresIntoxicaciones

Cuadros metabólicos, neurológicos...

Accidentes (traumatismo en el cuello, traumatismo torácico)

La Tabla I muestra, organizados anatómicamente, los principales motivos de urgencia respiratoria en el niño.

Actitud general ante un niño con dificultad respiratoria.

1. Tener protocolizada la actuación ante un niño que se asfixia.2. Dejar en manos de la persona presente más experta la toma de decisiones.3. Tratar de identificar el nivel de obstrucción (alto o bajo). Algunas ayudas pueden ser: la presencia de estridor que indica obstrucción alta o la presencia de sibilancias que indica obstrucción baja. Si no hay sibilancias ni estridor, es precisa una reevaluación pormenorizada.4. No realizar maniobras invasivas a ciegas (por ejemplo, barrido digital de la garganta).5. Desarrollar todo el proceso diagnóstico-terapéutico en un ambiente tranquilo y siempre que sea posible con los padres acompañando al niño.6. Administrar oxígeno humidificado de la forma más cómoda para el niño (mascarilla).7. Monitorizar la severidad de la obstrucción, mediante escalas adecuadas al tipo de obstrucción escala de Westley para la obstrucción de vías altas (Tabla II), o Escala de Tal para la vía aérea baja (Tabla III). 8. Según el diagnóstico causal, proceder con las medidas específicas a cada caso.

Escalas de Wesley y Tal

Tabla II. Escala de Westley

Síntoma 0 1 2 3 4 5

Estridor No Al agitarse En reposo

Tiraje No Leve Moderado Severo

Ventilación

Normal

Disminuida

Muy disminuida

Cianosis No Al agitarse

En reposo

Conciencia

Normal

Alterada

Tabla III. Escala o Score de Tal

Puntaje

FC FR Sibilancias Uso musc. accesorios

< 6 meses > 6 meses

0 <120 < 40 < 30 No No

1 120-140

41-55 31-45 Fin de espiración

Leve intercostal

2 140-160

56-70 46-60 Inspiración y espiración

Tiraje generalizado

3 >160> 70 > 60 Sin estetoscopio Tiraje + aleteo

nasal

Tabla VI. Escala de Taussig

0 1 2 3

Estridor No Leve Moderado Grave en inspiración y espiración.

Retracción No Leve Moderada Grave. Uso de musculatura accesoria.

Entrada de aire Normal Disminución leve Disminución moderada Disminución grave

Color Normal Cianótico

Conciencia Normal Intranquilo si se explora Ansioso, agitado en reposo Letárgico, deprimido

Leve <5 Leve-moderado: 5-6 Moderado: 7-8 Grave >8

Vías respiratorias superiores

Los cuadros clínicos más frecuentes de vías respiratorias superiores (Tabla IV, V) capaces de provocar dificultad respiratoria en los niños son la epiglotitis, la laringotraqueítis bacteriana y la laringitis, siendo esta última, la más frecuente. Para evaluar la severidad de la obstrucción de la vía aérea alta se puede utilizar la Escala de Taussig (Tabla VI) y a partir de esta escala, indicar el tratamiento.

Tratamiento:Medidas generales:

Evitar medidas que molesten al niño (explorar la garganta, etc).Elevar la cabecera de la cama, y evitar el decúbito supinoMantener una hidratación adecuada ya sea de modo oral ó intravenosa para compensar la pérdida de líquidos y de agua insensible por el aire espirado debido a la polipnea.

Tabla IV. Causas más frecuentes por edad de Obstrucción de Vía Aérea Superior.

Laringitis Laringotraqueítis Epiglotitis

Edad 3 meses a 3 años Cualquier edad <6 años

Incidencia 90% 5 a 10% 2%

Etiología Viral Bacteriana Haemophilus Influenzae

Comienzo Progresivo Progresivo Súbito

Fiebre Si Si Sí, alta

Disfagia-Babeo No Raramente Sí

Voz Disfónico Disfónico o normal Afónico, no habla

Tos Perruna Perruna Raramente

Estridor Inspiratorio Variable Leve

Curso Leve a moderado Moderado a grave Grave

Estado general Bueno Regular-Malo Malo

Tabla V. Otras causas de Obstrucción de Vía Aérea Superior:

Comienzo Signos acompañantes Causa

Con episodio de tos/sofocación Cuerpo extraño

Con tos seca, urticaria o angioedema Reacción anafilactica

Politrauma, Hematoma en región cervical Trauma vía aérea

Progresivo Disfagia y o dificultad respiratoria sin fiebre Compresión extrínseca de la vía aérea

Previa Considerar otras dismorfias Malformaciones congénitas

Súbito

Conductas ante los Cuadros

A) Cuadros leves (Taussig <6):Medidas generales: intentar no estimular al niño, posición incorporada.Administrar metilprednisona 1mg/kg/día via oral durante 2-3 días, si la tos es muy molesta o la evolución tórpida.

B) Cuadros leves-moderados (Taussig 7):Metilprednisona 1mg/kg/día via oral durante 2-3 días o Budesonidenebulizado 2 mg hasta 3 dosis. No hay diferencias en cuanto a eficacia entre los dos tratamientos. Algunos autores aconsejan emplear ambos medicamentos y repetir cada 12 horas si no hay mejoría.

D) Cuadros graves (Taussig >7):Dexametasona parenteral (im o iv) 0.6 mg/kg. Se puede repetir dosis.Budesonide nebulizado 2 mg (se puede repetir cada 12 h).L-adrenalina nebulizada 3 a 4 mg dos dosis, cada 30-60 minutos, siempre que no aparezcan efectos secundarios.Si no mejora, ingreso en UTIP.Valorar intubación con un tubo de menor tamaño al que le correspondería para su edad.

Otros tratamientos:

Oxígeno: en el crup hipoxémico (sat. de oxígeno <95%).Antibióticos: está indicado en caso de epiglotitis, crupbacteriano y sospecha de sobreinfección bacteriana.No existen trabajos que sustenten el uso de aire humidificado (vapor en el baño) o el aire frío (paseo nocturno), si bien todos tenemos la experiencia de que en algunos casos ha provocado una mejoría transitoria, aunque posiblemente no significativa, en el contexto del manejo global de la enfermedad.

Obstrucción de Vía Aérea por Cuerpo Extraño

a) Obstrucción parcial (paciente lúcido, que respira, que puede toser y fonar):Permitir que adopte posición de confortMantenerlo tranquiloOxígeno suplementarioDerivación inmediata a centro especializado

b) Obstrucción completa (paciente con máximo esfuerzo respiratorio, estridor, tos áfona, cianosis):Maniobras de desobstrucción para paciente conciente / inconcienteSi son infructuosas, en paciente inconsciente: Laringoscopía directaUsar pinza de Magill para retirar cuerpo extraño si se veIntubación endotraqueal: puede desplazar el cuerpo extraño a bronquio fuente

Vías respiratorias inferiores:Bronquiolitis: es la enfermedad infecciosa aguda de las vías respiratorias

inferiores más frecuente entre los lactantes. La infección de los bronquíolos provoca una obstrucción de la vía aérea pequeña de intensidad variable. La mayor parte de los casos están provocados por el virus respiratorio sincitial, entre otros virus causales. Se presenta de forma epidémica, es muy contagiosa y afecta fundamentalmente a niños menores de 2 años.

La clínica típica de SDR y sibilancias suele venir precedida de un cuadro catarral. Son síntomas relevantes la taquipnea, el aleteo nasal y el tiraje muscular, de ahí el interés de escalas como la de Tal (Tabla III) para su valoración. En todos los casos en que se disponga de pulsioximetría, ésta debe ser utilizada para una evaluación complementaria a la escala clínica.La mayor parte de las bronquiolitis se resuelven con cuidados ambulatorios. No obstante, es muy importante tener en cuenta qué factores son predisponentes para que acabe siendo una bronquiolitis grave. De entre estos factores destacan: edad menor de 3 meses, desnutrición,Inmunodeficiencias, cardiopatías congénitas, enfermedades pulmonares crónicas, prematurez/bajo peso al nacer.

Categorías de Gravedad:

La valoración a través del puntaje clínico de Tal permite establecer categorías de gravedad:4 puntos o menos: Leve5 a 8 puntos: Moderada9 puntos o más: Grave

La medida de la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso es útil para monitorear la oxigenación. Su correlación con la escala de Tal se ha establecido como:Leve: ≥98%Moderada 97%-93% Grave ≤92%

(Todos respirando aire ambiente)

Exámenes complementarios:

Hemograma: no es útil para el diagnóstico de bronquiolitis.Gases en sangre: Se solicitarán cuando se sospeche insuficiencia respiratoria.Radiografía de tórax: es útil pero no imprescindible si no existe duda diagnóstica. El signo más constante es la hiperinsuflación. También pueden observarse atelectasiassegmentarias o subsegmentarias, engrosamiento peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales, áreas de consolidación parenquimatosa en parches, Pesquisa etiológica: En pacientes internados, el diagnóstico puede realizarse a través de la investigación de antígenos virales por inmunofluorescencia indirecta (IFI) o enzimoinmunoensayo (ELISA) en aspirado de secreciones nasofaríngeas.

Tratamiento de sostén:Hidratación: Mantener una hidratación adecuad y en lo posible la lactancia materna.Cuando esté indicada la hidratación parenteral (taquipnea > 60/minuto) se comenzará el aporte de agua y electrólitos según las necesidades de mantenimiento estandarizadas, corrigiéndose posteriormente el aporte de acuerdo con los requerimientos reales del paciente. Tan pronto se resuelvan los síntomas se reiniciará el aporte por vía oral. La magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar la alimentación o incluso suspender el aporte oral (cuando la frecuencia respiratoria supere 60 por minuto).Antitérmicos: Cuando corresponda podrán emplearse antitérmicos.Oxigenoterapia: Todos los niños que necesiten hospitalización deben considerarse potencialmente hipoxémicos, es conveniente monitorear la saturación de oxígeno, intentando mantenerla por encima de 92%. Cuando el oxígeno se administre por halo (flujos de 6 a 12 l/min) debe administrarse humidificado y calentado; esto no es imprescindible con flujos inferiores a 1 l/min (cánula nasal). Las cánulas nasales deben usarse con precaución en lactantes con bronquiolitis en etapa aguda debido a que la congestión nasal puede impedir el adecuado flujo de oxígeno.Tratamiento de la obstrucción bronquial. Broncodilatadores adrenérgicos: Si bien aúnpersiste controversia sobre el beneficio del uso de estos fármacos en niños con bronquiolitis, existe evidencia que justifica su empleo. El salbutamol puede utilizarse en el manejo inicial debido a la mejoría clínica demostrada en niños con bronquiolitis, su baja toxicidad, fácil administración. El salbutamol se utiliza por vía inhalatoria, con aerosol de dosis medida (1 disparo= 100 µg) y aerocámara pediátrica con máscara facial. La administración inicial de salbutamol y la evaluación de la respuesta al tratamiento se efectuará de acuerdo con la secuencia expresada en Tabla VII.Otra alternativa es emplear salbutamol en nebulización. La dosis sugerida es 0,15 a 0,25 mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg de la solución al 0,5%) en 3 ml de solución fisiológica, con la misma frecuencia que la utilizada con el aerosol de dosis medida.

Criterio de gravedad en pacientes con bronquiolitis:

Presencia de factor de riesgo para IRAB grave.Apneas.Cianosis.Falta de respuesta al tratamiento (máximo 3 dosis de salbutamol).Imposibilidad de alimentarse.

Criterios de internación:Requerirán internación todos los pacientes con criterios de gravedad y

eventualmente aquéllos con ambiente familiar desfavorable, que no asegure el cumplimiento de las indicaciones.

Inclusión en Unidad de Cuidados intensivos Pediátricos:Necesidad de asistencia respiratoria mecánica. En presencia de insuficiencia respiratoria con p CO2 de 50mm Hg. y pH 7,25.Saturometría persistentemente baja con frecuencia respiratoria alta.Agravamiento de la dificultad respiratoria con falta de respuesta a la medicación.Signos de intoxicación medicamentosa.

Tabla VII. Algorritmo de decisión en pacientes con DR baja con el score de TAL:

Puntaje 4 o menor Enviar a su domicilio con 2 puff de salbutamol con espaciador. Cada 6 horas. Pautas de alarma y citar para control en 24 horas.

Puntaje 5- 6 2 puff de salbutamol (200 mcg. / cada 20 min. 3 veces). Completar 1 hora de observación.

Puntaje 7- 8 Proceder igual que el punto anterior y administrar Oxígeno.Completar 1 hora de observación.

Puntaje 9 o más Oxígeno y terapia farmacológica. Indicar la internación.

2° evaluación con el score de TAL: Se realiza al completar una hora de observación, y se procede de acuerdo al puntaje hallado

Puntaje 5 o menor Se envía a domicilio con indicación de salbutamol cada 6 horas. Pautas de alarma ycontrol en 24 horas.

Puntaje 6 Administrar salbutamol con igual esquema detallado anteriomente. Considerar el Agregado de corticoides orales ( prednisona 1 mg / kg / día) o betametasona0.1 mg / kg / dosis ( 1 gota / kg / dosis) 3 dosis diarias. Completar 1 hora de observación.

Puntaje 7- 8 Proceder igual que en el punto anterior y administrar Oxígeno.

Puntaje 9 o más Oxígeno y terapia farmacológica. Indicar la internación

3° evaluación con el score de TAL:Puntaje 5 o menor Se envía a su domicilio con salbutamol cada 6 horas y corticoides orales. Pautas

De alarma y control en 24 horas

Puntaje 6 o más Se indica internación y tratamiento según normas de internación.

CRISIS ASMÁTICAEvaluación: La crisis asmática es un motivo habitual de consulta en la

emergencia. La mayor parte de los pacientes presentan síntomas leves que ceden rápidamente con tratamiento sintomático. Sin embargo existe un incremento de la mortalidad por asma y diversos trabajos han concluido que la inadecuada valoración de la gravedad del episodio agudo es uno de los factores significativos relacionados con la evolución fatal.

En el asma sintomática existe una obstrucción generalizada de las vías aéreas como consecuencia de la inflamación y el aumento de su reactividad.

Los pacientes que consultan en Emergencia tienen grados variables de obstrucción bronquial con un amplio espectro de gravedad en su cuadro clínico.

El tratamiento debe ser instituido inmediatamente mientras se evalúa la gravedad del episodio.

Una historia clínica cuidadosa, aunque consuma tiempo, constituye indudablemente el procedimiento diagnóstico más importante que conduce a una terapéutica racional (Tabla VIII). Algunos niños tienen riesgo de exacerbación grave y deben ser claramente identificados. La estimación de la gravedad de la exacerbación del asma (leve, moderada y grave) se basa en el análisis de los siguientes elementos: • Síntomas: - Estado de conciencia, - Disnea - Lenguaje

Tabla VIII. Exacerbación asmática. Historia clínica

• Frecuencia de las exacerbaciones.

• Nº de consultas de emergencia en el último año.

• Nº de internaciones previas por asma.

• Internaciones previas en UCI.

• Antecedente de asistencia respiratoria mecánica (ARM).

• Uso diario de broncodilatadores.

• Uso regular de corticoides orales.

• Más de 12-24 h de evolución.

• Fracaso del tratamiento.

Clasificación de la exacerbación:

En la Tabla IX se detallan los criterios de selección para determinar la gravedad de la exacerbación en el momento de la evaluación.De los signos físicos, el uso de los músculos accesorios, el pulso paradojal mayor de 15 mm de Hg y la taquipnea que dificulta el lenguaje indican una obstrucción bronquial grave y deben hacer sospechar hipoxemia. Debemos enfatizar que las sibilancias no son un signo confiable en el asma aguda grave ya que si la caída del flujo aéreo es grande, las sibilancias pueden no detectarse. En niños con asma persistente habituados a realizar maniobras para las determinaciones de pico flujo espiratorio o espirometrías, esos estudios permiten documentar objetivamente la gravedad y monitorear la respuesta al tratamiento. Valores de PEF o VEF1 menores del 50% son indicadores de una exacerbación grave.La determinación de los gases en sangre no es necesaria para iniciar el tratamiento, salvo en los casos de exacerbación grave. Los cambios en la resistencia al flujo aéreo no son uniformes en toda la vía aérea. Esta distribución irregular produce una alteración de la relación ventilación/perfusión (V/Q) y en última instancia, hipoxemia. Existe buena correlación entre el grado de obstrucción (VEF1) y la saturación arterial de oxígeno (SaO2). La oximetría de pulso es un método no invasivo útil para monitorear la oxigenación sistémica y determinar el requerimiento de oxígeno suplementario. Los cambios de la presión arterial parcial de anhídrido carbónico (PaCO2) en el asma son más complejos. Como consecuencia de la hiperventilación, la mayoría de los pacientes con asma aguda tienen alcalosis respiratoria (disminución de PCO2 y aumento del pH). Sin embargo, en presencia de obstrucción bronquial grave (VEF1 < 25%) o fatiga muscular se produce hipoventilación alveolar, con hipercapnia y acidosis respiratoria. Entonces una PaCO2 en aumento, aun cerca del límite “normal”, debe ser considerada como un signo de tendencia a la insuficiencia respiratoria. Todos estos parámetros tomados en conjunto permiten estimar la gravedad de la exacerbación actual.

Tabla IX. Estimación de la gravedad de la exacerbación del asma

Leve Moderada Grave

CRIADisnea Al caminar

Puede recostarse Al hablar-llanto corto-Dificultad para alimentarse Prefiere sentarse

En reposo No puede alimentarse Inclinado hacia adelante

Lenguaje Normal Frases cortas Palabras

Conciencia Normal Generalmente excitado Excitado Confuso

Frec. respiratoria Aumentada* Aumentada* > 30 x/min*

Uso de músculos accesorios

No Sí, algunos Sí, todos Movimiento toraco-abdominal paradojal

Sibilancias Espiratorias Esp./Insp. Disminuidas Silencio respiratorio

Frec. cardíaca <100 100-120 x/min * >120 x/min * Bradicardia

Pulso paradojal Ausente < 10 mm Hg

Puede estar presente 10-20 mm Hg

Frecuentemente presente20-40 mm Hg

Su ausencia sugiere fatiga músculo-respiratoria

Saturación 02 > 95% 91-95% < 90%

PaC02 < 45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg

PFE ** 70-90% 50-70% < 50%

** en pacientes entrenados o capacitados previamente. Adaptado GINA 2002.

Objetivos del tratamiento:

Revertir rápidamente la obstrucción de la víaaérea.Corregir la hipoxemia.Restablecer la función pulmonar normal.Evitar futuras recaídas.Para esto contamos con:Beta 2 agonistas selectivos por vía inhalatoria.Incorporación temprana de corticoides sistémicos.Empleo de oxígeno suplementario a bajo flujo aun sin monitoreo.Citar para control y seguimiento.

Tratamiento de la exacerbación según la gravedad I:Exacerbación leve:

Administrar salbutamol, dos disparos de aerosol con aerocámara, repetir el tratamiento cada 20 minutos durante una hora o nebulización con salbutamol 0,15-0,25 mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg/dosis, máximo 20 gotas).En caso de ausencia de respuesta luego de la segunda aplicación del aerosol o nebulización, indicar meprednisona1-2 mg/kg/d (máximo 60 mg), (alternativa: betametasonaa dosis equivalente).En caso de respuesta favorable luego de la última aplicación de salbutamol, observar por una hora y dar de alta con tratamiento broncodilatador cada 4 h, citar para seguimiento a las 48 h. Si recibió corticoides se mantienen. No debe suspender la medicación hasta la siguiente evaluación.Si no hubo buena respuesta, seguir el esquema indicado para exacerbación moderada.

Tratamiento de la exacerbación según la gravedad II:Exacerbación moderada:Tratamiento inicial:

Oxígeno humidificado para mantener SaO2 >95%.Administrar salbutamol, dos disparos de aerosol con aerocámara, repetir el tratamiento cada 20 minutos durante una hora o nebulización con salbutamol 0,15-0,25 mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg/dosis, máximo 20 gotas).Continuar las aplicaciones de dos disparos de salbutamol con aerocámara o las nebulizaciones con salbutamol cada 2-4 horas.Corticoides: hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis IV o meprednisona 1-2 mg/kg/d (alternativa: dexametasona o betametasona a dosis equivalente, según disponibilidad).Con buena respuesta observar durante dos horas luego de la última aplicación de salbutamol antes de dar de alta con tratamiento broncodilatador cada 4 h y corticoides por vía oral. Citar para seguimiento a las 12-24 h.No debe suspender la medicación hasta la siguiente evaluación. Si el paciente no tuvo buena respuesta, seguir el esquema indicado para exacerbación grave.

Tratamiento de la exacerbación según la gravedad III:

Exacerbación grave:Todo paciente con exacerbación grave debe ser internado.Oxígeno: humidificado para mantener SaO2 >95%.Salbutamol: aerosol 2-4 disparos con aerocámara cada 20 minutos durante una hora o nebulizar con oxígeno humidificado 1 gota/kg/dosis (0,25 mg/kg/dosis), dosis máxima por nebulización 5 mg (20 gotas), cada 20 minutos durante una hora. Al cabo de una hora, si la respuesta no es favorable, administrarlo en forma continua a 0,5 mg/kg/hora (dosis máxima 15 mg/hora), con monitoreo clínico.Bromuro de ipratropio: asociado con salbutamol (2ª elección). En aerosol 2 disparos con aerocámara, cada 20 minutos durante una hora (cada disparo = 0,05 ml = 0,02 mg = 20 µg), o nebulizar con oxígeno humidificado a 0,25 mg (1 ml) en menores de 6 años y 0,5 mg (2 ml) en mayores de 6 años, cada 20 minutos durante una hora, luego seguir con mantenimiento: igual dosis cada 6-8 h, durante 24-48 h. Dosis máxima: 12 disparos al día.Corticoides: hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis IV cada 6 h. Si la respuesta es mala, considerar necesidad de Unidad de Cuidados Intensivos. Si la respuesta es favorable: espaciar los broncodilatadores cada 2 horas y mantener los corticoides en forma endovenosa. Valorar al paciente frecuentemente para considerar espaciar dosis de broncodilatadores y el pasaje de los corticoides a la vía oral.Durante la crisis no se suspenderá la medicación preventiva del paciente.

Se dará el egreso de la internación con las siguientes condiciones:

Buena respuesta al tratamiento instituido.Sin insuficiencia respiratoria hipoxémica.Sin incapacidad ventilatoria obstructiva persistente.Ausencia de complicaciones.Mejoría de los parámetros funcionales (si fuera posible realizarlos).Medicación con broncodilatadores, corticoides orales y esquema de medicación preventiva.Citar en 24-48 h para control.

Ultimas consideraciones:Se debe dar una categorización más grave al paciente que recibía previamente medicación antiasmática, al que no responde inicialmente a la medicación, cuando la progresión de la exacerbación es rápida y cuando el paciente es considerado de alto riesgo por los antecedentes ya descriptos.Todo paciente atendido en un servicio de emergencia debe regresar a su hogar con un informe escrito del tratamiento recibido, instrucciones precisas del tratamiento a realizar en su casa y planificar la consulta de control ambulatorio con su médico pediatra o con el especialista, enfatizando la necesidad de un tratamiento continuo y regular.

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