Sesión Clínica OCFA 2009

Centro Salud San Blas, Centro Salud San Blas, Departamento 19 Alicante, 2009Departamento 19 Alicante, 2009

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrCrónica -EPOC.: ónica -EPOC.:

““Claves para su manejo en AtenciClaves para su manejo en Atención Primaria”.ón Primaria”.

Dr. J.J. Blanquer GregoriDr. J.J. Blanquer GregoriCentro de Salud San Blas.

Sesiones ClSesiones Clínicas - 2009ínicas - 2009Atención Primaria Departamento 19.

Sesiones, CS San Blas22

IntroducciIntroducciónón

Una vieja enfermedad con mUna vieja enfermedad con múltiples aspectos desconocidos:últiples aspectos desconocidos: Confusión de conceptos de patogénia y tratamiento que han sido equívocamente asumidos. Enfermedad inflamatoria y tabaquismo asociado.

Evolución clínica:Evolución clínica: Desconocida.

Estadios de enfermedad adecuadamente descritos (FEV1), pero

no se tiene suficiente información acerca de la transición entre estos e historia natural.

Iniciativas para homogeneizar:Iniciativas para homogeneizar: Guía de la GOLD del 2001: clasificación de la gravedad

Guía de la SEPAR-ALAT de 2007.

Peces-Barba G. Medicina Clínica 2007; 8(7):1-2


EpidemiologEpidemiologíaía

Causa de muerteCausa de muerte::

Cuarta causa de muerte en España.

Prevalencia en población Adulta:Prevalencia en población Adulta:

9,00% en España.

Porcentaje de pacientes no diagnosticados:Porcentaje de pacientes no diagnosticados: por tanto no

tratados.

78 % en España.

CS SAN BLAS: N: 21610; casos dx CIAP-9: 491: 499

Causa de muerteCausa de muerte::

Cuarta causa de muerte en España.

También en Nuestro Centro de SaludTambién en Nuestro Centro de Salud

Prevalencia en población Adulta:Prevalencia en población Adulta:

9,00% en España.

2,31% en el Centro de Salud de San Blas (1,9% en mi cupo)2,31% en el Centro de Salud de San Blas (1,9% en mi cupo)

Porcentaje de pacientes no diagnosticados:Porcentaje de pacientes no diagnosticados: por tanto no

tratados.

78 % en España.

74 % en el Centro de Salud de San Blas (77% en mi cupo)74 % en el Centro de Salud de San Blas (77% en mi cupo)

MI CUPO: N: 1539; casos dx CIAP-9: 491: 29


GUIA EPOC- 2007; SEPAR-ALAT: http://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/guia-epoc-2007-separ.pdf

Conceptos y puntos claveConceptos y puntos clave

Característica: presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala principalmente frente al humo del tabaco.

La obstrucción al flujo aéreo se define por la espirometría: Cuando el cociente FEV1/FVC pos-broncodilatador es

menor de 0,7 (o por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años).

Se asocia: inflamación crónica con remodelado que afecta a las vías aéreas, parénquima y arterias pulmonares.


Conceptos y puntos claveConceptos y puntos clave

Presenta efectos sistémicos: Enfermedad multidimensional, con afectación del sistema

respiratorio y con repercusiones sistémicas, que contribuye a su importante heterogeneidad fenotípica.

Su historia natural es prolongada/lenta, se “contamina” con otras manifestaciones propias del tabaquismo, como el cáncer de pulmón o enfermedades coronarias.

La gravedad: valor del FEV1 pos-broncodilatador. También relacionada con la existencia de síntomas,

atrapamiento aéreo, insuficiencia respiratoria, afectación sistémica y comorbilidad asociada.

GUIA EPOC- 2007; SEPAR-ALAT: http://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/guia-epoc-2007-separ.pdf


GOLD. Atención Primaria 2003; 32(5):306-10

Deficiencias que pueden mejorarseDeficiencias que pueden mejorarse

Infradiagnóstico: Ante frecuencia y la inespecificidad de los síntomas, Escaso uso de la espirometría forzadaespirometría forzada.

Lucha contra el tabaquismo: consejo antitabaco en consulta. Debería ser un objetivo prioritarioobjetivo prioritario para el EAP.

Tratamiento incorrecto: Escaso seguimiento de las guías, Uso subóptimo de los fármacos, Utilización de fármacos no indicados (exceso uso antibióticos,

mucolíticos...), Deficiencias en la técnica de inhalación y otras actividades que

forman parte de la educación sanitaria. Falta de consenso clínico y coordinación: entre los diferentes

profesionales implicados. Promover formación continuada …… que la atienden.


Almela MT. González J. Ficha de Consulta Rápida. SVMFiC 2008

Algoritmo DiagnAlgoritmo Diagnósticoóstico


Peces-Barba G. Guía Clínica SEPAR-ALAT de diagnostico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008;44(5):271-81

EvaluaciEvaluación paciente EPOCón paciente EPOC

Tras exploración física completa… valorando grado de disnea y apneas sueño…

Espirometría. Hemograma. IMC: Índice de de masa corporal;

α1-Antitripsina.

Radiografía de Tórax.

SaO2: Saturación arterial de oxígeno.

ECG: Electrocardiograma. Pruebas de ejercicio.


Peces-Barba G. Guía Clínica SEPAR-ALAT de diagnostico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008;44(5):271-81

α1-AT: α1-Antitripsina:

ECG: Electrocardiograma;

FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer minuto;

FVC: Capacidad vital Forzada;

HTP: Hipertensión Pulmonar;

IMC: Índice de de masa corporal;

SaO2: Saturación arterial de oxígeno.

EvaluaciEvaluación paciente EPOCón paciente EPOC


Clasificación severidad EPOC basado en test postbroncodilatador FEV1/FVC. GOLD 2006.

ClasificaciClasificación EPOC - GOLDón EPOC - GOLD

< 30% teóricocon insuficiencia respiratoria o signos

clínicos de fallo cardiaco

<70%IV: EPOC Severa

entre 30-50%<70%III: EPOC Grave

entre 50-80%<70%II: EPOC Moderada

≥ 80% teórico<70%I: EPOC leve

FEV1FEV1/FVC

CaracterísticasEstadio


Sarah B. Med Clin (Barc). 2007;8(7):23-8.

EEstadío de inflamación y reparaciónstadío de inflamación y reparación

Estadio 1: sujeto fumador con función pulmonar normal: Presencia de reacción inflamatoria en vías aéreas del pulmón, no específica,

que perdura si el sujeto continúa fumando dando cambios estructurales, que acontecen por razones desconocidas en unos sujetos y no en otros.

Estadio 2: sujeto fumador con EPOC estable: Vías aéreas centrales: bronquitis crónica. Vías aéreas periféricas: bronquiolitis crónica. Parénquima pulmonar: enfisema.

Estadio 3: sujeto fumador con EPOC estable en estadios avanzados: Dejar de fumar es el único factor que parece frenar la reducción del FEV1 en

el tiempo.

Sujeto fumador con EPOC exacerbada: Los sujetos con exacerbaciones frecuentes presentan una disminución

acelerada de su FEV1 y una mayor mortalidad.


Calle Rubio M. Med Clin (Barc). 2007;8(7):17-22.

Fenotipos EPOCFenotipos EPOC

Fenotipos clásicos: EPOC fenotipo Bronquitis Crónica. EPOC B EPOC fenotipo Enfisema. EPOC A

Manifestaciones extrapulmonares de interés -fenotipo-: Presencia de hipoxPresencia de hipoxéémiamia: confiere mal pronóstico y su corrección con OCD

mejora la supervivencia. Presencia de desnutriciPresencia de desnutrición (IMC <21)ón (IMC <21): Factor de mal pronóstico y debe ser un

fenotipo a reconocer. DisfunciDisfunción de los músculos periféricos (capacidad del ejercicio baja)ón de los músculos periféricos (capacidad del ejercicio baja):

determinado por una prueba cardiorrespiratoria, bien mediante la prueba de la marcha, es un excelente factor predictivo de supervivencia de forma independiente. Las medidas terapéuticas que intervengan en este ámbito, previniendo o mejorando la capacidad de ejercicio, pueden cambiar el pronóstico.

Presencia de anemia (10-20%)Presencia de anemia (10-20%): el grado de anemia se correlaciona con la mortalidad.

Presencia de HipertensiPresencia de Hipertensión Pulmonar y disfunción del ventrículo derechoón Pulmonar y disfunción del ventrículo derecho:


Celli BR. N.Engl J Med. 2004;350:1005-12.

ÍÍndice BODEndice BODE

Escala de disnea del MRC ( Bestall y col): 0. No sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas; 1. Sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas; 2. Anda más despacio que las personas de su edad en llano por falta de aire o tiene que parar para respirar cuando anda a su propio paso en llano; 3. Para a respirar después de andar unos 100m o tras pocos minutos en llano; 4. La falta de aire le impide salir de casa o se presenta al vestirse o desvestirse.

0-1 gravedad: Mejor predictor Pronóstico de los pacientes EPOC.Un incremento en 1 punto en I. BODE, supone un aumento del 34% de la mortalidad de todas las causas.

≤ 21> 21Indice Masa Corporal

4320 - 1Escala Disnea MRC

≤ 150150 - 249250-349≥ 350Distancia recorrida en

6 min PM6M(m.)

≤ 3534 - 4950 - 64≥ 65FEV1

3210Criterio


• Sampayo A. 2006. Peak Flow Meter. El medidor de flujo máximo. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/PeakFlowMeter/PeakFlowMeter.asp

• Nogerol MJ. 2003. Pulsioximetría. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/pulsioximetria/pulsio.asp

Pulsioximetria EPOCPulsioximetria EPOC

Pulsioximetría: Pulsioxímetro o saturómetro Medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en

el interior de los vasos sanguíneos. Se considera la “quinta constante vital” junto con:

• PA; Fc; Fresp; Temperatura

Peak Flow Meter: El peak flow meter o medidor de pico flujo, es el aparato usado para

la medición ambulatoria del flujo espiratorio máximo (FEM), en l/min. El FEM es la velocidad máxima del aire en espiración forzada,

realizada tras una insuflación máxima pulmonar; reproduce el grado de obstrucción de las vías aéreas de gran calibre.

Existe una gran correlación entre el FEM y el volumen en espiración forzada en el primer minuto (FEV1), aunque este último es más sensible y muestra menos variabilidad individual. Infraestima la severidad de la obstrucción

http://www.fisterra.com/material/tecnicas/PeakFlowMeter/PeakFlowMeter.asp

http://www.fisterra.com/material/tecnicas/pulsioximetria/pulsio.asp




Componentes del tratamiento EPOCComponentes del tratamiento EPOC

Evaluación y monitorización de la enfermedad: Exposición a factores de riesgo. Valorar si existe obstrucción bronquial cuando aparecen síntomas en

personas con exposición a factores de riesgo. Realizar una espirometría para el diagnóstico y la evaluación.. accesible. Otras exploraciones, como la radiología, la tomografía, la gasometría, etc.,

tienen indicaciones bien precisas. Reducción de los factores de riesgo: consejo antitabaco en

consulta, evidencias de Clase Aevidencias de Clase A. La abstención del hábito de fumar es la intervención más simple y más

rentable para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener su progresión. Un tratamiento breve de la dependencia al tabaco es eficaz, y debe ofrecerse

a todos los fumadores en cada visita médica. Las medidas de apoyo más eficaces son: consejos prácticos, soporte social y

ayuda del entorno. Se dispone ya de diferentes tratamientos farmacológicos eficaces para la

dependencia al tabaco, y deben utilizarse cuando sean necesarios.




Tratamiento de la EPOC estable: Forma escalonada y en relación con cada nivel de gravedad, evidencia Clase Aevidencia Clase A. La educación sanitariaLa educación sanitaria: optimiza las habilidades, la capacidad de sobrellevar la

enfermedad y el estado general de salud, y es efectiva en cesación del hábito tabáquico. Ninguno de los medicamentosNinguno de los medicamentos para el tratamiento de la EPOC ha demostrado reducir la

pérdida progresiva de la función pulmonar, … reducir los síntomas y las complicaciones. Los broncodilatadoresbroncodilatadores desempeñan un papel central en el tratamiento sintomático de la

EPOC, y se pueden administrar a demanda o pautados.• Los principales tratamientos broncodilatadores son los agonistas beta-2, los anticolinérgicos, la

teofilina y la combinación de uno o más de ellos. La asociaciónLa asociación de anticolinergicos y beta-2 agonistas produce mayores efectos sobre la

tolerancia al ejercicio y la función pulmonar que cualquiera de ellos por separado. Tanto los corticoides oralescorticoides orales como los inhalados podrían mostrar una respuesta positiva

en aproximadamente el 25% de los EPOCs. Los programas de entrenamiento físicoprogramas de entrenamiento físico pueden mejorar la tolerancia al ejercicio, la

disnea y la fatiga. La oxigenoterapia continua a largo plazooxigenoterapia continua a largo plazo en los pacientes con insuficiencia respiratoria

crónica ha demostrado que aumenta la supervivencia. El uso de teofilina está cuestionado debido a la variabilidad en la respuesta, su estrecho margen

terapéutico, los efectos secundarios y las múltiples interacciones con otros fármacos.


Tratamiento FarmacTratamiento Farmacológicoológico Pacientes con sPacientes con síntomas ocasionales:íntomas ocasionales: Evidencia B.Evidencia B.

El tratamiento con broncodilatadores de acción corta reduce los síntomas y mejora la tolerancia al ejercicio.

Pacientes con sPacientes con síntomas permanente:íntomas permanente: Evidencia A.Evidencia A. Los broncodilatadores de acción prolongada permiten un mayor control de los

síntomas y mejoran tanto la calidad de vida como la función pulmonar.

Pueden reducir el número de exacerbaciones

Pacientes con EPOCPacientes con EPOC moderada-grave: moderada-grave: Evidencia A.Evidencia A. El uso de corticoides inhalados reduce el número de exacerbaciones y mejora

la calidad de vida.

Los corticoides Inhalados asociadosLos corticoides Inhalados asociados:: Evidencia B.Evidencia B. A agonistas Beta-2 de acción prolongada, tienen un efecto clínico aún mayor

sobre la función pulmonar, los síntomas y las excacerbaciones. Además de un efecto favorable sobre la supervivencia, Evidencia CEvidencia C.

Peces Barba G. Guía Clínica SEPAR-ALAT de Diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arc Bronconeumol. 2008; 44(5):271-81


Tratamiento FarmacTratamiento Farmacológicoológico

La teofilLa teofilína puede asociarse al tratamiento:ína puede asociarse al tratamiento: Evidencia D.Evidencia D. En pacientes que permanecen sintomáticos con tratamiento óptimo o en

aquellos en que sea necesario utilizar la vía oral.

El uso de mucolEl uso de mucolíticos y/o antioxidantes:íticos y/o antioxidantes: Evidencia B.Evidencia B. Puede valorarse en pacientes con expectoración habitual y/o exacerbaciones

frecuentes.

El empleo sustitutivo de alfa-1 antitripsinaEl empleo sustitutivo de alfa-1 antitripsina:: Evidencia B.Evidencia B. Sólo esta indicado en pacientes con déficit de esta enzima.

Otros fOtros fármacos:ármacos: No hay ninguna evidencia para recomendar.No hay ninguna evidencia para recomendar. Antitusivos, antileucotrienos, antibióticos profilácticos y estimulantes

respiratorios.

Estudios coste-efectividadEstudios coste-efectividad: Miravitlles M. Med Clin. 2007;8(7):54-60. Han demostrado que el mayor coste de los fármacos de larga duración queda

compensado por su superior eficacia, sobre todo por la reducción del número de agudizaciones y hospitalizaciones.



Almela MT. González J. Ficha de Consulta Rápida. SVMFiC 2008

Tabla tratamientoTabla tratamiento


Fco-Broncodilatadores: Fco-Broncodilatadores: AnticolinAnticolinéérgicos/rgicos/ββ22 adrenergicos adrenergicos

4-8 horas30 min15 min320 /1600

µg/día40/12 µg/inh

C/4-6 hCombivent

ICP: 20/100µg/inh

Ipatropio

Salbutamol

pMDI: Inhal Presurizado Convencional: Aerosol Inhalador; DPI: Inh en Polvo Seco; OIP: Otros Inh Presurizados

Rápida acción útil como rescate

12 horas2 horas1-3 min48 µg/día 12,5 µg/inh

C/12 h

Foradin, Neblik

Broncoral

ICP: 12,5µg/inh

DPI: 9,0µ/inh

DPI: 12,5µ/inhFormoterol

Mejora capacidad Ejercicio

12 horas3-4 horas18 min200

µg/día 50 µg/inh

C/12 h

Beglan, Inaspir,

serevent,

pMDI: 25µg/inh

DPI: 50µ/inhSalmeterol

3 - 6 horas15-20 min40-50 seg6.000

µg/día500µg/inh

C/4-6 hTerbasmin

Formatris

pMDI: 250µg/inh

DPI: 500µ/inhTerbutalina

3 - 6 horas15-20 min40-50 seg1.600

µg/día200µg/inh

C/4-6 hVentolin

Butoasm

pMDI: 100µg/inh

DPI: 100µ/inhSalbutamol

Sequedad bucal; St. Prostáticos24 horas90-120 min15 min18 µg/día

18 µg/inh

C/24 hSpiriva

Handihaler

18µg/inhBromuro Tiotropio

4-8 horas30-60 min15 min320

µg/día20-40µg/inh

C/6-8 hAtrovent

pMDI: 20µg/inh

DPI: 40µ/inhBromuro Ipatropio

Duración acción

Efecto máximo

Inicio acción

Dosis máxima

Dosis media

NombrePresent.Fármaco


Fco-Corticoides Inhalados: Fco-Corticoides Inhalados: y asociaciones/y asociaciones/ββ22 adrenergicos adrenergicos

SistemaSistema12 horas500/9

µg/12 h

200/12µg/inh

C/12 hFoster

FormodualOIP: 100/ 6µg/inh

BeclometasonFormoterol

No ha demostrado influir en la

progresión de la EPOC, pero sí en

reducir el número y gravedad de las

AGUDIZACIONES. Se recomienda su

uso a dosis elevadas en

pacientes con FEV1 < 50% y agudizaciones

frecuentes más de 2/año

12 horas800 µg/12 h. 200-400 µg/inh

C/12 h

Pulmicort, Pulmictan Ribujet

pMDI: 200µg/inh

OIP: 200µg/inh

DPI: 100-200-400µg/inhBudesonida

pMDI: Inhal Presurizado Convencional: Aerosol Inhalador; DPI: Inh en Polvo Seco; OIP: Otros Inh Presurizados.

No llega6-12 horas

500/400

µg/12 h

200/100µg/inh

C/8-12 hButosospMDI: 100/ 50µg/inh

BeclometasonSalbutamol

No llega12 horas800/9

µg/12 h

200-400/9µg/inh

C/12 hRilast

SymbicortDPI: 80-160-320/ 4,5-9µg/inh

BudesonidaFormoterol

Si llega12 horas500/50

µg/12 h

250/50µg/inh

C/12 h

Anasma

Inhaladuo

Seretide

pMDI: 50-125-250/ 25µg/inh

DPI: 100-250-500/ 50µg/inh

FluticasonaSalmeterol

12 horas500 µg/12 h. 200-400 µg/inh

C/12 h

Becloasma

Becloforte

Becloter

pMDI: 250µg/inh

OIP: 250µg/inh

AL: 200µg/inhBeclometason

12 horas500 µg/12 h. 250-500 µg/inh

C/12 h

Trialona

Flixotide

Inhalacort

pMDI: 250µg/inh

DPI: 100-500µg/inhFluticasona

Duración acción

Dosis recomendada

Dosis mediaNombrePresent.Fármaco


FEV1 suele ser < 40%

EPOC Grave

Salmeterol/fluticasona o Formoterol/budesonida y Anticolinergicos*

Bromuro de Ipatropio/Tiotropio* Y salmeterol o formoterol Y teofilina

Persistencia de síntomas

FEV1 suele ser 40-50%

EPOC Grave

Bromuro de Ipatropio/Tiotropio* Y salmeterol o formoterol

NoNo

Tratamiento Dirigido del EPOCTratamiento Dirigido del EPOCFEV1/FVC < 70% y síntomas respiratorios

o limitación en la actividad diaria

FEV1 suele ser > 55%

EPOC Leve-moderada

Bromuro de Ipatropio/Tiotropio o salmeterol o formoterol


Agudizaciones frecuentesSignos de “asma”

Salmeterol/fluticasona o Formoterol/budesonida o Anticolinergicos*/CI

CI: corticoides inhaladosSISI

Bromuro de Ipatropio/Tiotropio* Y Salmeterol/fluticasona o Formoterol/budesonida Y teofilina


Rasgos asmáticos:- hiperrespuesta bronquial.- positividad de las prueba broncodilatadora.- Los signos de atópia.- La elevada concentración de eosinófilos en sangre o esputo- Concentraciones séricas elevadas de IgE.


TTécnicas de inhalaciónécnicas de inhalación

Inhaladores en cartucho presurizado (pMDI)Inhaladores en cartucho presurizado (pMDI)::

Inhalador Presurizado Convencional:

Inhalador Presurizado Activado Inspiración:

Inhalador Presurizado con Cámara Espaciadora:

Sistema Jet: Ribujet

Sistema Modulite: Formodual;Foster

Inhaladores de polvo seco (DPI):Inhaladores de polvo seco (DPI): Sistemas unidosis: Spiriva; foradil Aerolizer.

Sistemas multidosis: Turbuhaler; Accuhaler; Easyhaler; Novolizer.

NebulizadoresNebulizadores:: Tipo “jet” o con chorro de aire

Ultrasónicos.

González J. Almela MT. Fichas de consulta rápida: Técnicas de inhalación. SVMFiC. 2009. Disponible en: http://www.svmfyc.org/Fichas/Ficha030.asp

No precisa flujos inspiratorios altosNo precisa flujos inspiratorios altosPequeño tamaño fPequeño tamaño fácil transportable (*)ácil transportable (*)

Útiles medicación rescateÚtiles medicación rescateSe pueden aplicar a cámaras (pierde*)Se pueden aplicar a cámaras (pierde*)

Percepción de la inhalaciónPercepción de la inhalación

Difícil sincronizadción (no cámara)Difícil sincronizadción (no cámara)No control dosisNo control dosis

Efecto freón-frio (no con cámara)Efecto freón-frio (no con cámara)

No necesitan coordinaciNo necesitan coordinación activación-inspiraciónón activación-inspiraciónPequeño tamaño fPequeño tamaño fácil transportable ácil transportable

Control de dosis restantesControl de dosis restantes

Precisan flujos inspiratorios más altosPrecisan flujos inspiratorios más altosNo recomendables en crisisNo recomendables en crisis

No hay percepción de la inhalaciónNo hay percepción de la inhalación


Un plan de educación sanitaria debe Un plan de educación sanitaria debe resaltar los siguientes aspectos:resaltar los siguientes aspectos:

La importancia de la vía inhaladaLa importancia de la vía inhalada: Debe comprenderla para reforzar su adherencia a los tratamientos inhalados. De esa forma se evitan los efectos indeseables toma vía sistémica.

Mostrar las distintas posibilidades de sistemas de inhalaciónMostrar las distintas posibilidades de sistemas de inhalación: Que paciente participe en la elección del sistema de inhalación, y tener en cuenta sus preferencias, asegura una mayor

adherencia a los tratamientos inhalados.

La importancia de una correcta técnica de inhalaciónLa importancia de una correcta técnica de inhalación: una mala técnica equivale a no tomarla. 1. Una vez inhalado el medicamento, contener la respiración al menos 3 segundos y preferiblemente durante 10 segundos.

2. Realizar enjuagues y gargarismos al finalizar las inhalaciones, incluso si se utiliza cámara espaciadora.

3. Si se utiliza cámara de inhalación tener en cuenta los siguientes aspectos relacionados con su uso y cuidado: • La cámara debe de ser compatible con el pMDI utilizado.

• Limpiar la cámara cada 15 días con agua y jabón y dejarla secar al aire.

• El fármaco puede administrarse en pulsaciones individuales del pMDI en la cámara, cada una de ellas seguida de inhalación, o bien administrarse la dosis total (por ejemplo dos pulsaciones) en la cámara y realizar posteriormente varias inspiraciones.

• Debe de haber un mínimo retraso entre la activación del pMDI y la inhalación.

4. Si el tratamiento es crónico, no olvidar que es imprescindible tomar la medicación tal y como se lo ha indicado el médico para conseguir un buen control de su enfermedad.

Enseñanza del sistema elegido mediante placebo:una vez que se ha llegado a un acuerdo en el sistema de inhalación se debe instruir al paciente en su uso lo más correctamente posible y además, es importante comprobar la técnica inhalatória del paciente periódicamente.

DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN PARA EL MANEJO DEL ASMA Y EPOC. LIBURUKIA 2003;11(1). Disponible en: http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-publ01/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/adjuntos/infac_v11n1.pdf


RehabilitaciRehabilitaciónón Respiratoria Respiratoria

La rehabilitaciLa rehabilitación respiratoria MEJORA:ón respiratoria MEJORA: Evidencia A.Evidencia A. La disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la

salud.

La rehabilitaciLa rehabilitación respiratoria DISMINUYE :ón respiratoria DISMINUYE : Evidencia B.Evidencia B. La utilización de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios. Es coste efectiva y mejora el índice BODE.

Los mLos más eficaces son aquellos que incluyen:ás eficaces son aquellos que incluyen: Evidencia A.Evidencia A. Ejercicio y entrenamiento de las extremidades.

La programaciLa programación de ejercicios:ón de ejercicios: Evidencia B.Evidencia B. Actividad física y ejercicio físico diario son beneficiosos para los pacientes con

EPOC. La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento.

Se recomienda la RehabilitaciSe recomienda la Rehabilitación Respiratoria a todo EPOC:ón Respiratoria a todo EPOC: Evidencia B.Evidencia B. Que tras un tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para

realizar sus actividades cotidianas.





Tratamiento de las exacerbaciones: Importancia de los broncodilatadores y los corticoides sistémicos, Necesidad de tratar sólo con antibióticos aquellas con signos clínicos de

infección del árbol respiratorio.

Cuidados domiciliarios: Se centran en la atención a los casos de EPOC muy avanzada con la

intención de poder distinguir las exacerbaciones que se podrían tratar en el domicilio del paciente.

El aumento de los broncodilatadores (nebulizados en altas dosis durante unos días si fuera necesario) y los corticoides sistémicos son de elección, ya que reducen el tiempo de recuperación y ayudan a restaurar la función pulmonar (nivel de evidencia Aevidencia A).

R. COCHRANE-2007: En las exacerbaciones de la EPOC con mayor tos y purulencia del esputo, los antibióticos, independientemente de la elección, disminuyen el riesgo de mortalidad a corto plazo en un 77%, disminuyen el riesgo de fracaso del tratamiento en un 53% y el riesgo de purulencia del esputo en 44%; con un aumento pequeño del riesgo de diarrea. …….., esta revisión apoya el uso de antibióticos en los pacientes con exacerbaciones de la EPOC con mayor tos y purulencia del esputo que están moderada o gravemente enfermos.

•Ram FSF, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, Garcia-Aymerich J, Barnes NC. Antibióticos para las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The

Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)


Tratamiento ExacerbacionesTratamiento Exacerbaciones Es el cambio agudo de una situaciEs el cambio agudo de una situación clínica basal:ón clínica basal:

Más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disneaaumento de la disnea, aumento de la aumento de la expectoración y/o expectoración purulentaexpectoración y/o expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas, que precisa un cambio terapéutico.

ExacerbaciExacerbación leve-moderada:ón leve-moderada: Puede tratarse de manera ambulatoria como primera opción. Se potenciará el tratamiento broncodilatador con bromuro de Ipatropio y/o con un

agonista beta2 de acción corta, intentando alcanzar dosis óptima. Su recomienda utilizar Corticoides inhalados cuando hay hiperreactividad bronquial o si

la evolución no es favorable

ExacerbaciExacerbación grave:ón grave: Junto a lo anterior, la corticoterapia sistémica es de elección.

A tener en cuentaA tener en cuenta:: 50-75% se aísla en el esputo, agente infeccioso (bacteriano mitad; vírico un tercio). En exacerbaciones frecuentes, con o sin Ventilación asistida: Pseudomona AeruginasaPseudomona Aeruginasa. La antibioticoterapia es recomendable: disnea; aumento volúmen expectoración habitual y/o purulencia. La hospitalización a domicilio puede ser una opción al tratamiento hospitalario con igual eficacia.



Modificada de ATS/ERS 2004.

Evaluación Exacerbaciones EPOCEvaluación Exacerbaciones EPOC


Charlson ME. J Chronic Dis. 1987;40:373-83.

Índice de Comorbilidad EPOCÍndice de Comorbilidad EPOC


AntibioticoterapiaAntibioticoterapia Penicilinas: AsociaciPenicilinas: Asociación amoxi+clavulanico:ón amoxi+clavulanico:

Vía oral a dosis 875/125 mg/12h o retardada 2000/125 mg/12h: concentración sérica que la situa >50% superior CMI90 de las cepas S. Pneumonie y H. Influenzae.

La prevalencia de cepas resistentes para CMI90 > 2 mg/l es baja. Debemos tenerlo en cuenta en EPOC

grave.

Cefalosporinas: CefditorenCefalosporinas: Cefditoren: : otras cefuroxima, cefpodoxima. Cefditoren: más activa in vitro. Los parámetros farmacodinámicos del cefditoren son superponibles a

amoxi/clavulanico a dosis de 400 mg/12 horas para el S. Pneumonie y H. Influenzae.

Fluorquinolonas: Levofloxacino y moxifloxacinoFluorquinolonas: Levofloxacino y moxifloxacino:: Activos contra el 100% de las cepas de S. Pneumonie y H. Influenzae.

Reservarlo para reagudizaciones graves y/o muy graves

MacrMacróólidoslidos:: El 30% S. Pneumonie son resistentes, y la mayoría de las cepas de H. Influenzae.

Tratamiento alternativo válido en caso de alergia a fármacos anteriores.

DuraciDuración del tratamiento:ón del tratamiento: Falagas ME. J Antimicrob Chemoter. 2008.. Duración entre 5 a 7-10 días (quinolonas, cefixima y claritromicina), no diferencias en relación al éxito

clínico en el análisis por intención de tratar.

Monso E. Tratamiento de las excerbaciones. Med Clin. 2007;8(7):67-70.


AntibioticoterapiaAntibioticoterapia IndicaciIndicación (≤ 2 de los criterios):ón (≤ 2 de los criterios):

Aumento de volumen del esputo.

Presencia esputo francamente purulento ó aparición de cambios en sus características organolépticas (color, opacidad, viscosidad, adherencia).

Empeoramiento de la disnea.

EstratificaciEstratificación del riesgo:ón del riesgo:

Gravedad de la enfermedad por el valor FEV1: 50%

Existencia de comorbilidad: • Diabetes Mellitus; Cirrosis Hepática, Insuficiencia Renal Crónica; o Cardiopatía.

Riesgo de infección por P. Aeruginasa: • Antecedente de tratamiento antibiótico en los 3 meses últimos, o > 4 ocasiones en el último año.

• Frecuencia exacerbaciones y/o ventilación asistida.

Cefepima; ceftazidima; pieracinatozobactam; imipeneme; meropenem.

Criterios de valoraciCriterios de valoración hospitalaria:ón hospitalaria: EPOC Grave.EPOC Grave.

EPOC con:EPOC con: • Insuficiencia respiratoria; Taquipnea (> 25 resp/min); Uso músculatura accesoria; cor pulmonale descompensado;

Hipercapnia; Fiebre (>38,5ºC) Imposibilidad control domiciliario; comorbilidad asociada grave; Disminución nivel de conciencia o confusión; Mala evolución en el seguimiento; Necesidad de descartar otras enfermedades.

Monso E. Tratamiento de las excerbaciones. Med Clin. 2007;8(7):67-70.


3º Doc Consenso. Rev Esp Quimioterap 2007;20:93-105.

Pautas AB empírico, -reagudización EPOCPautas AB empírico, -reagudización EPOC


3º Doc Consenso. Rev Esp Quimioterap 2007;20:93-105.

Dosis-intervalos -reagudización EPOCDosis-intervalos -reagudización EPOC


OxigenoterapiaOxigenoterapia

La Oxigenoterapia Continua Domiciliaria (OCD)La Oxigenoterapia Continua Domiciliaria (OCD):: Evidencia A.Evidencia A. Aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia

respiratoria.

Los criterios para indicar OCDLos criterios para indicar OCD : : Evidencia A.Evidencia A. PaO2 < 55 mmHg, o entre 55-60 mmHg cuando se acompaña de poliglobulia o

de signos de insuficiencia cardíaca derecha, respirando aire ambiente.

Objetivo: mantener una PaO2 > 60 mmHg o una SaO2> 90%. Evidencia DEvidencia D.

El efecto de la oxigenoterapia depende de la duraciEl efecto de la oxigenoterapia depende de la duración:ón: Evidencia A.Evidencia A. Con 18 h./día los efectos son superiores a los producidos con 115 ó 12 h./día. No se recomienda administrar menos de 12 h./día

En ausencia de criterios OCDEn ausencia de criterios OCD:: La oxigenoterapia durante el ejercicio está indicada si se consigue mejoría

clínica en pacientes con limitación física por disnea. La oxigenoterápia durante el sueño está indicada si, además de

desaturaciones prolongadas, hay poliglobulia o signos de Insuf Card. derecha.



Paciente frPaciente frágil con exacerbaciones ágil con exacerbaciones frecuentesfrecuentes

Intervenciones Intervenciones útiles:útiles: A) Los programas de atención domiciliaria; B) los programas de control de

la oxigenoterapia domiciliaria; y C) la ventilación mecánica no invasiva domiciliaria en pacientes con EPOC y episodios de acidosis respiratoria.

Son útiles e los pacientes frágiles con alto consumo de recursos sanitarios, y

reduciendo los ingresos hospitalarios y a urgencias.

Objetivos básicos del programa de atención domiciliaria:Objetivos básicos del programa de atención domiciliaria: Mejorar calidad de vida permitiendo estancia en domicilio. Minimizar o prevenir las complicaciones que requieran hospitalización. Detectar cambios físicos o psíquicos que requieran intervención terapéutica. Proporcionar tratamientos y facilitar el cumplimiento Promover una actitud positiva e independiente.

AtenciAtención al paciente terminal EPOC:ón al paciente terminal EPOC: Uso morfina.

Diaz Lobato S. Aproximación al paciente frágil con exacerbaciones frecuentes. Med Clin (Barc). 2007;8(7):71-4

Education

Sesión Clínica OCFA 2009