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CIR: DIAGNOSTICO Y CIR: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO
DR. CARLOS FLORES RAGAS
MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE CUIDADOS
CRITICOS DEL HERM
DEFINICIONESDEFINICIONES
Se asocia a la mayoría de defunciones
neonatales y deterioro neuropsíquico.
Bajo peso nacimiento: <2500 gr. Muy bajo peso: <1500 gr.
Extremo bajo peso: <1000 gr.
Mundo: 20 millones RNBPN: 10-20% RNV
– RN prematuros AEG 40-70%
– CIR 30-60% (incluye a RN sanos,
constitucionalmente pequeño)
DEFINICIONDEFINICION
ACOG, CIR: feto con estimación de peso, < p10 para esa población a una determinada EG.
PEG: en pediatría (niños pequeños pero sanos), RCIU en perinatología.
DEFINICIONDEFINICION
PEG: es un término más amplio que engloba al CIR y al feto pequeño sano.
BPN: Se refiere al feto que al nacer pesa <2,500 gr (sin relación con la EG). Engloba a la mayor proporción de fetos pre-termino y a algunos casos de CIR.
CIR: expresión insuficiente de potencia genética de crecimiento fetal
Neonato con CIR o RN PEG
– Peso < percentil 10 peso para EG.• Leve, p5-p10• Moderado, p2-p5• Severo, menor de p2
– 3-10% embarazos y 1/3 RNBPN
– Implica realizar diagnóstico diferencial con niños constitucionalmente pequeños
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CA pequeña:
– ERROR DE FUR
– FETO PEQUEÑO SANO
– FETO PEQUEÑO ANORMAL
– FETO PEQUEÑO DESNUTRIDO (RCIU)
FETO PEQUEÑO SANOFETO PEQUEÑO SANO
No hay dudas FURMadre es pequeña (principal
determinante del tamaño fetal).BF < de p10 en forma simétrica.Placenta, ILA y actividad fetales:
adecuadas.A las 2 semanas posteriores sigue
creciendo < de p10.
FETO PEQUEÑO ANORMALFETO PEQUEÑO ANORMAL
Alteraciones anatómicas que podrían vincularse a cromosomopatías (triploidía, trisomía).
Placenta puede ser normal o molar.LA: normal, aumentado o disminuido.Presencia de hydrops y anomalías
cerebrales: infección congénita
CLASIFICACIONESCLASIFICACIONES
1.Severidad:
• Leve, p5-p10
• Moderado, p2-p5
• Severo, < p2
2.Momento de instalación:
Precoz o tardía, según ocurra antes o después de las 28 semanas.
3.Según proporciones corporales fetales, el CIR es simétrico (tipo I) y asimétrico (tipo II), lo que sugiere la probable causa.
Tipo I: Simétrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patológicos secundarios a genopatías, infecciones virales o drogas.
•Tipo II: Asimétrico, tardío, es proporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario.
CIR se acompaña de un > riesgo de morbi-mortalidad tanto para fetos a término como pretérmino.
10% de la población de RN sufre esta condición.
Aumento de riesgo perinatal por CIR: fetal como neonatal precoz.
Impacto es < para la tasa de mortalidad neonatal.
Asociación de CIR y prematuridad es de extremo riesgo.
3 grandes condiciones para CIR:
•Feto normal que crece bajo p10 (casi siempre sobre p5).
•Feto afectado por una insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad asociada ( Ej: PE).
•Un feto afectado por una malformación congénita o una genopatía.
FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS
• Patologías médicas• Hipertensión• Patología renal• Cardiopatías• Anticuerpos antifosfolípidos• Fármacos (alcohol, cigarrillo, drogas
ilícitas)• Desnutrición
FACTORES FETO-PLACENTARIOSFACTORES FETO-PLACENTARIOS
• Insuficiencia placentaria (con o sin patologías maternas: PE, nefropatías, trombofilias, etc.)
• Genéticos
• Anomalías congénitas
• Infecciones (TORCH)
• Gestaciones múltiples
PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADAALTERADA
1º Capacidad de invasión del trofoblasto en el útero.
2º Mantención de dicho territorio para un buen intercambio.
PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADAALTERADA
En PE y en algunos casos de RCIU (idiopáticos), la invasión trofoblástica no logra completarse con éxito.
Invasión superficial y un área deficiente de intercambio materno-fetal.
Territorio vascular de alta resistencia.
Disfunción del espacio intervelloso. Deposito de fibrina y espasmo en las
vellosidades coriales.Feto sufre hipoxia y acidosis.
Anomalía de las vellosidades coriales: indirectamente mediante un aumento en la resistencia al flujo sanguíneo en la A. umbilical.
Utilidad Dx: DOPPLER de la A. umbilical.
Mostrará aumento de la resistencia al flujo sanguíneo. Casos más graves, flujo ausente o reverso en diástole.
En IUP suelen comprometer su peso después de 24-26 sem (puede ocurrir antes, en PES y precoz).
Son asimétricos, el examen anatómico es generalmente normal y muestran una disminución progresiva del volumen de L.A.
GENÉTICOSGENÉTICOS
Fetos con trisomía 13 (Patau), 18 (Edwards) y 21 (Down) poseen un peso notoriamente más bajo que fetos sin patologías a igual EG.
GENÉTICOSGENÉTICOS
Cariotipo u otras pruebas genéticas.
Bp de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, o muestra de sangre/tejidos al nacer.
ANOMALÍAS CONGÉNITASANOMALÍAS CONGÉNITAS
CIR y anomalías congénitas > son principales causas de mortalidad fetal.
Existen malformaciones placentarias asociadas a CIR: hemangiomas y alteraciones estructurales (< del 1%).
INFECCIONESINFECCIONES
5 – 10% de todos los CIR.Virus y protozoos son los únicos
agentes etiopatogénicos.
No hay evidencia de que infecciones bacterianas puedan causarlo.
INFECCIONESINFECCIONES
Toxoplasmosis, rubéola, CMV, herpes simple, varicela y sífilis.
Se presenta antes de 24- 26 sem.
Es severo y de carácter simétrico.
INFECCIONESINFECCIONES
Sgs ecográficos:
• Calcificaciones cerebrales
• Microcefalia y/o ventriculomegalia
• Calcificaciones hepáticas
• Malformaciones cardíacas
• Hidrops fetal no inmune
DESNUTRICIÓN MATERNADESNUTRICIÓN MATERNA
Desnutrición pre-concepcional: disminución del peso fetal (400 a 600 grs).
3º trim.: disminución del 10% del peso final del RN.
Se asocia a CIR leve o moderado, simétrico, con Doppler umbilical normal.
GESTACIONES MÚLTIPLESGESTACIONES MÚLTIPLES
20 a 25% de gestaciones múltiples: CIR.
Incremento ponderal de embarazos simples (3º trim.) es 250 g/sem hasta las 34 sem.
Embarazos gemelares: incremento es 100 a 220 g/semana.
GESTACIONES MÚLTIPLESGESTACIONES MÚLTIPLES
Determinar la corionicidad: CIR severo de instalación temprana en embarazo monocorial, puede ser manifestación de una transfusión feto-fetal.
En embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologías, similares a embarazo único.
ALCOHOL, ALCOHOL, CIGARRILLOCIGARRILLO
Más conocidos: cigarrillo y alcohol.Madre fumadora activa tiene RN que
pueden pesar en promedio 300 grs < que madre no fumadora.
CIR es simétrico.Efecto se previene: suspender el
cigarrillo durante la primera mitad del embarazo.
ALCOHOLALCOHOL
Ingesta excesiva: Síndrome alcohólico fetal.
CIR, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantación baja, surco nasolabial plano, retraso mental.
PATOLOGÍAS MÉDICAS PATOLOGÍAS MÉDICAS MATERNASMATERNAS
EHE. Diabetes pregestacional (tipo I o con algún
grado de daño vascular endotelial) Insuficiencia renal. Mala invasión trofoblástica,
microangiopatías con trombos y daño endotelial.
Cardiopatías cianóticas o Insuficiencia cardíaca.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
1. Aproximación adecuada de la EG.
2. Sospecha clínica, factores de riesgo y examen obstétrico sugerente.
3. Ecografía para estimar el peso fetal.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Buen cálculo de EG: base de todo control.
Amenorrea: mejor parámetro clínico.Ecografía: es el método más exacto
para determinarla.
Medición de Altura Uterina.Sensibilidad promedio de 67%.
(40 a 86%).Como screening: AU 4 cm por
debajo de la medida para la EG (similar en sensibilidad) a la ecografía.
PESO FETAL:PESO FETAL:ECOGRAFIAECOGRAFIA
Ecografía: confirmación DX después de sospecha clínica.
Uso rutinario (screening) no supera la medición de la AU en la detección de CIR.
EVALUACIONES POR ECOGRAFÍA
Biometría fetal: curvas que correlacionan medidas fetales con peso calculado.
Parámetros fetales: DBP, CC, CA y LF.
CA: > sensibilidad Dx por sí sola.
El error del método es de 8 a 10%, y las fórmulas más utilizadas son las de Shepard y Hadlock.
Estas mediciones: CIR es simétrico, asimétrico o mixto.
Utilizan la relación perímetro craneano vs perímetro abdominal (C/A, en general debiera ser < 1 después de las 34 sem).
LF/CA (sugiere asimetría cuando es > 0.23).
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Básicamente ecográfico.La definición mas usada es peso
<p10Mejor forma de dx CIR es mediante la
curva de crecimiento fetalDiagnóstico diferencial: error FUR,
feto pequeño sano y anormalmente pequeño
MANEJOMANEJO
Alteración del crecimiento fetal asociado a alteración del Doppler umbilical: deben llevar a evaluación de interrupción del embarazo (EG vs. estado de UFP).
Si Doppler es normal, el embarazo puede mantenerse.
MANEJOMANEJO
Realizar Ecografía:Si crecimiento fetal es adecuado:
estimación de peso >p 10, continuar CPN normal.
Si crecimiento fetal es alrededor de p10: Ecografía seriada cada 2 sem. (Indices de proporcionalidad y PBF).
MANEJOMANEJO
Si feto es pequeño, peso < p10, el diagnóstico se ha confirmado y continuará un manejo específico.
MANEJO CIR MANEJO CIR CONFIRMADOCONFIRMADO
Control de factores predisponentes.
Control de patologías médicas.Ajuste nutricional en madres de
bajo peso o incremento insuficiente.
MANEJO CIR MANEJO CIR CONFIRMADOCONFIRMADO
Eliminación hábitos inadecuados: tabaco y alcohol.
Reposo: mejorar el flujo útero placentario.
EVALUACIÓN UFPEVALUACIÓN UFP
Clínica: MF.Ecográfica: crecimiento fetal, VLA y
PBE.Madurez pulmonar fetal.Evaluación funcional: Doppler
umbilical. Perfil biofísico. MEF: NST.
DOPPLER EN CIRDOPPLER EN CIR
ACOG: Doppler umbilical, asociado a otros TBF, para determinar el BF en RCIU y PE.
Por el contrario, utilización en poblaciones de bajo riesgo: no beneficio significativo.
HOSPITALIZACIÓN HOSPITALIZACIÓN
Ausencia de crecimiento fetal: 2 ecografías separados por 2 sem.
Feto creciendo bajo p 5.Oligoamnios ultrasonográfico.Patología materna.EG =/> a 37 sem (se ha descartado feto
simétrico constitucional).
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
EMBARAZO DE TÉRMINOFeto simétrico constitucional:
conducta expectante, si la UFP está indemne y hay malas condiciones obstétricas para interrupción.
Esto, si Doppler: flujo umbilical normal.
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
EMBARAZO PRETÉRMINO
Detención del crecimiento:
- EG > de 32 sem: comprobar madurez pulmonar. Caso contrario corticoterapia.
- En EG de < 32 sem diferir la interrupción si otros parámetros de UFP son normales.
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
Compromiso de UFP:
-Doppler: flujo diastólico ausente o reverso en A. umbilical, como criterio único en embarazos de más de 30-31 sem.
-PBE alterado (<6/10)
-Oligoamnios absoluto. Patología materna que condicione interrupción
VÍA DE PARTO Y MANEJOVÍA DE PARTO Y MANEJOINTRAPARTOINTRAPARTO
Si no existe contraindicación para el parto vaginal y la evaluación de la UFP es normal, puede intentarse inducción.
VÍA DE PARTO Y MANEJOVÍA DE PARTO Y MANEJOINTRAPARTOINTRAPARTO
En intraparto:
•Monitorización continua de FCF.
•Atención profesional del parto.
•Recurso neonatológico disponible.
CIR <24 semanasCIR <24 semanas
% Supervivencia en RN <24 sem.– <10% en el Reino Unido– 0 % en Chile– 0 % en Perú
No hay nada que ofrecer en estos casos
CIR 32-34 SEMANASCIR 32-34 SEMANAS
% de superviviencia de RN >32 ss:– > 95% en el Reino Unido– > 90% en Chile– > 80 % en Perú
Alta probablidad de supervivencia Menor riesgo fuera del útero que
dentro
MORBILIDADMORBILIDAD
Asfixia Perinatal (0,2 a 0,4% RN)– BPN 10 veces más riesgo. SALAM.– RN que presenten por lo menos dos de los
siguientes antecedentes:• SFA. • Acidosis fetal (pH de arteria umbilical < 7.11 ) • Apgar ≤ 3 al minuto y/o ≤ 6 a los 5 minutos • Manifestaciones asfícticas clínicas (encefalopatía
hipóxica isquémica, aspiración de meconio, hipertensión pulmonar persistente, insuficiencia renal aguda, shock cardiogénico).
MANEJOMANEJO
El manejo depende de la EG El manejo depende de la EG y la evaluación del bienestar y la evaluación del bienestar fetal: Doppler.fetal: Doppler.