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Conducción y vigilancia del trabajo de parto, definiciones, concepto de trabajo de parto falso y verdadero, contracciones uterinas, conducción del trabajo de parto y uso de oxitocina.
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Conducción y Vigilancia del Trabajo de Parto
MIP Gudini
Inducción: Implica la estimulación de las contracciones antes del inicio espontaneo del trabajo de parto, con o sin rotura de membranas.
Conducción: se refiere a la estimulación de las contracciones espontaneas que se consideran inadecuadas por falta de avance en la dilatación del cuello uterino y el descenso fetal.
Definiciones
Trabajo de Parto
Suma de fuerza ejercida por las contracciones que promueven la expulsión del producto por vía vaginal.
48 horas antes del inicio del trabajo de parto se producen contracciones con intensidad de 20 mmHg, aunque puede llegar a 30 mmHg, en intervalos de 5-10 minutos.
En la fase latente al trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos
El trabajo de parto clínico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilatación cervical
Comienzo del Trabajo de Parto
Para la evaluación de la actividad uterina se propuso en 1957 el uso de la Unidad Montevideo (UM) que representa el producto de la intensidad promedio de las contracciones uterinas multiplicado por el numero de contracciones en 10 minutos
Durante el trabajo de parto los valores oscilan entre 90 y 250 UM
Unidades Montevideo
Aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta 250 UM al final del segundo periodo
Este aumento se hace a expensas de una aumento de la intensidad que va de 30 mm Hg y llega hasta 50 mm Hg al final
Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos
Tono uterino de 8 hasta 12 mm Hg al final
Trabajo Franco
CuantitativasTono Menor presión ejercida por el útero en
contracción 8 –12 mmHg
El tono basal uterino es la presión mas baja que existe entre dos contracciones, y oscila entre 6 y 16 mm Hg
Contracciones por arriba del limite superior se considera hipertonía y existen 3 grados:
1. Leve que es hasta 20 mm Hg2. Moderada de 20 a 30 mm Hg3. Severa mayor de 30 mm Hg
Propiedades Cualitativas y Cuantitativas
Intensidad
Diferencia entre el vértice y base de la contracción 30-50 mmHg.
La intensidad es la presión máxima de una contracción uterina, los valores normales oscilan entre 30 y 60 mm Hg
La intensidad dependerá de la masa miometrial total y numero de células excitadas
La contracción del útero grávido es perceptible por palpación 10 mm Hg por encima de la presión basal
La contracción producirá dolor solo pasando 15 mm Hg por encima de la presión basal
Las causas del dolor son: hipoxia miometrial, compresión de ganglios nerviosos en cuello uterino, distensión de cuello uterino y del peritoneo
Frecuencia
Numero de contracciones en 10 min. Van de 2 a 5
La frecuencia es el intervalo entre dos contracciones consecutivas
Se mide entre el punto máximo de 2 contracciones uterinas
Se expresa como el tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos
Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a frecuencia e intensidad
En el trabajo de parto se vuelven regulares y ocurre en frecuencia de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos
Duración
Tiempo transcurrido entre el inicio de la contracción y la recuperación del tono basal
La duración de la contracción se puede percibir por palpación durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos
Por registros internos se dice que la duración total de la contracción es de 200 segundos
La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contracción
la fase de contracción abarca un tercio de la duración total
La fase de relajación marca la pendiente de descenso y abarca dos tercios de su duración
CualitativasPropagación
La onda de contracción se inicia en uno de los marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de las trompas
Dichos marcapasos solo se han demostrado desde el punto de vista funcional
Normalmente solo uno de los marcapasos inicia la contracción, generalmente el derecho
La onda viaja en sentido descendente a 2 cm. por segundo
En 15 segundos la contracción invade todo el órgano
Durante el trabajo de parto el segmento uterino y el cervix tienen una función pasiva, mientras que el cuerpo uterino una función activa
Estas diferencias entre el cervix y el cuerpo uterino nos llevan a la existencia del triple gradiente descendiente como característica propia de la contracción:
1. La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza conforme se aleja de este
2. La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero
3. El inicio de la contracción es en el fondo uterino y desde ahí se propaga
Para este efecto se realiza la división del útero en 2 segmentos:
1. Segmento Superiora) Experimenta un tipo de contracción en la que
Después de contraerse el músculo, este no se relaja completamente hasta su longitud original
b) Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal
c) La facultad de que el músculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono se denomina reacción
d) Lo anterior favorece el descenso del feto
Funciones de la contracción Uterina
2. Segmento Inferior
a) Se estiran las fibras del segmento inferior con cada contracción
b) No recobran la longitud previa
c) A este fenómeno se le denomina relajación tónica
d) Se produce una división entre el segmento inferior y superior debido al relajamiento del segmento inferior y engrosamiento del superior
e) Se representa por una elevación de la superficie uterina, Se denomina anillo fisiológico de retracción
f) Cuando el anillo se desplaza al fondo y se hace mas evidente se produce distocia, se le denomina anillo patológico de retracción
Se debe identificar el inicio del verdadero trabajo de parto, y diferenciarlo del trabajo de parto falso
La tocografia externa puede ser de utilidad
Seguimiento del Trabajo de Parto
Diferencias
Trabajo de parto Verdadero
Las contracciones se presentan a intervalos regulares
Los intervalos se acortan de modo gradual
La intensidad aumenta de manera gradual
Hay molestias en el dorso y el abdomen
El cuello uterino se dilata
Las molestias no se detienen por la sedación
Trabajo de parto Falso
Ocurren contracciones a intervalos irregulares
Los intervalos siguen siendo prolongados
La intensidad se mantiene sin cambios
Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen
El cuello uterino no se dilata
Las molestias suelen aliviarse por sedación.
Al comprobarse la fase activa del trabajo de parto, debe valorarse de forma integral a la madre y al feto.
Debe realizarse una adecuada historia clínica y una exploración física adecuada
Debe incluir la exploración fetal y de su frecuencia cardiaca
Debe valorarse clínicamente la situación y presentación fetal
Debe auscultarse la frecuencia cardiaca del feto
Guiar las contracciones a las de un trabajo de parto normal.
Lograr el parto.
Objetivo de la conducción
Fase Latente prolongada (mas de 8 hrs).
Trabajo de parto Prolongado
Numero de contracciones menor a 3 por cada 10 minutos.
Indicaciones
Oxitocina
La oxitocina es una hormona producida por los nucleos supraopticos y paraventriculares del hipotalamo y su reservorio principal es el lobulo posterior de la hipofisis.
Principales estimulos para su liberacion
Succion-estimulacion del pezon
Distension del cervix
Estimulacion sexual.
Administracion de oxitocina Intravenosa
Presentacion: Ampolleta 5UI /1ml
Dosis: 10 a 20 UI de Oxitocina diluidas en 1000 cc de solucion Ringer con lactato, 10-20 mUI por mililitro.
Uso de oxitocina
Administración en infusión intravenosa continua (bomba de infusión).
Se debe iniciar con dosis mínimas.
Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta máxima.
Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar.
La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional (20-30 SDG).
Esquema de tratamiento
Esquema Dosis de Inicio(mU/min)
Dosis de Aumento(mU/min)
Intervalo de las Dosis (min)
Dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40
1 a 2 1 15
Dosis alta Aprox. 6 Casi 6 15
6 6*,3,1 20 a 40
*La dosis de aumento periódico se disminuye a 3 mU/min en presencia de
hiperestimulación, o a 1 mU/min con hiperestimulación recurrente.
Comparacion de esquemas
Parkland Hospital:
Inicia con 6 mU/min y aumenta en la misma cantidad cada 40 minutos. Dosificacion flexible con base en la hiperestimulacion.
University of Alabama:
Se inicia con 2 mU/min y se aumenta según sea necesario cada 15 minutos a 4, 8, 12, 16, 20, 25 y 30 mU/min.
Si no hay actividad uterina, con cualquiera de los dos esquemas se estan administrando 12 mU/min a los 45 minutos.
{Riesgo - beneficio?
La oxitocina debe descontinuarse si el numero de contracciones persiste con una frecuencia mayor de 5 en un periodo de 10 minutos o 7 en un periodo de 15 minutos, asi como en la presencia de patrones no alentadores persistentes de la frecuencia cardiaca fetal
Efectos Adversos
Intoxicación Acuosa: por su parecido estructural con la Hormona antidiurética. Esto puede ocasionar Convulsiones-Coma y hasta la muerte.
Hiperestimulación Uterina (puede llevar a posible ruptura)
Efectos Cardiovasculares (Hipotensión - taquicardia refleja)
Complicaciones fetales (alteración del riego sanguíneo)
Duracion de la administracion de Oxitocina
Una vez inducido el parto, y obtenida una dinámica adecuada de contracciones, no hay razón para seguir suministrando oxitocina, pues el trabajo de parto continuará gracias a la acción de la oxitocina endógena que se habrá activado.
Algunos estudios indican que al retirar la perfusión al alcanzar los 5 cm. de dilatación, el trabajo de parto prosigue con normalidad y disminuyen las complicaciones asociadas al uso de la oxitocina.
La oxitocina es lenta en la generación de un efecto detectable, alrededor de 40 minutos, por lo que siempre hay que esperar ese tiempo, para poder comprobar que efecto ha causado esa dosis antes de proceder a aumentarla.
Si el cuerpo materno no responde adecuadamente a la oxitocina y no hay avance en la dilatación, habrá que plantearse otras alternativas distintas al aumento en la dosis de oxitocina.
una vez que los receptores de oxitocina se saturan, son incapaces de asimilar más oxitocina, con lo que el exceso de la misma solo generará efectos indeseados.
Conduccion por Amniotomia
Es frecuente.
Abrevia el parto
Desventaja: Corioamnionitis
{ Gracias!
Bibliografía:
