DOLOR: EVALUACION, DOLOR: EVALUACION, VALORACION Y VALORACION Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CIENCIAS CLÍNICAS 2008 – ICIENCIAS CLÍNICAS 2008 – I ANESTESIOLOGÍAANESTESIOLOGÍA

DOLOR: EVALUACION, VALORACION Y DOLOR: EVALUACION, VALORACION Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DOCENTE: Dr. Percy Zambrana Herrera.DOCENTE: Dr. Percy Zambrana Herrera.

INTEGRANTES:INTEGRANTES:

ARRIAGA DELGADO, JaninaARRIAGA DELGADO, Janina

BAIQUE TIMANA, CristianBAIQUE TIMANA, Cristian

BRAVO PÉREZ, José LuísBRAVO PÉREZ, José Luís

BURGOS SANCHEZ, RonaldBURGOS SANCHEZ, Ronald

16 de Julio, 2008

INTRODUCCIÓN

Síntoma más comun presentado en una enfermedad, es una experiencia sensorial y emocional desagradable que experimenta la persona de una manera que es única para él, razón por la que el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera diferente.

OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERAL

Describir la atención que se Describir la atención que se brinda al paciente con dolor.brinda al paciente con dolor.

OBJETIVOS ESPECÍFICOSOBJETIVOS ESPECÍFICOS1.1. Mencionar las principales características Mencionar las principales características

anatómicas, fisiológicas y bioquímicas del anatómicas, fisiológicas y bioquímicas del dolor.dolor.

2.2. Describir las principales escalas de valoración Describir las principales escalas de valoración del dolor que existen y saber cuando del dolor que existen y saber cuando utilizarlas según el tipo de paciente.utilizarlas según el tipo de paciente.

3.3. Proporcionar bases de semiología, evaluación Proporcionar bases de semiología, evaluación y manejo del dolor, en el tema que les y manejo del dolor, en el tema que les permita manejar el síntoma doloroso de los permita manejar el síntoma doloroso de los pacientes que acuden a su consulta con otra pacientes que acuden a su consulta con otra patología. patología.

4.4. Describir las características generales en el Describir las características generales en el tratamiento del dolortratamiento del dolor

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

"El dolor es una experiencia sensorial y "El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera relacionada con emocional no placentera relacionada con daño potencial o real del tejido, o descrita daño potencial o real del tejido, o descrita en términos de tal daño. El dolor siempre en términos de tal daño. El dolor siempre es subjetivo".es subjetivo".

IASPIASP

1. Teoría de la especificidad del dolor1. Teoría de la especificidad del dolor

2. Teoría del patrón del dolor2. Teoría del patrón del dolor3. Teoría del control de las compuertas 3. Teoría del control de las compuertas

en la percepción del doloren la percepción del dolor

4. Teoría psicológica del dolor4. Teoría psicológica del dolor

TEORÍAS QUE EXPLICAN EL DOLOR

BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS

DEL DOLOR

1. Receptores del dolor.1. Receptores del dolor. NOCICEPTORES CUTÁNEOSNOCICEPTORES CUTÁNEOS

Los mecanorreceptores de alto umbral de activación:Los mecanorreceptores de alto umbral de activación:Los nociceptores polimodalesLos nociceptores polimodalesTermorreceptoresTermorreceptores

NIVEL MUSCULARNIVEL MUSCULARfibras A-delta actúan tanto como HTM como nociceptores polimodalesfibras A-delta actúan tanto como HTM como nociceptores polimodalesfibras C como polimodalesfibras C como polimodales

NIVEL ÓSEONIVEL ÓSEO las terminaciones nociceptoras inervan tanto el periostio las terminaciones nociceptoras inervan tanto el periostio como la parte esponjosa del hueso, con fibras A-delta y C.como la parte esponjosa del hueso, con fibras A-delta y C.

NIVEL VISCERALNIVEL VISCERAL mediado por fibras aferentes viscerales de los mediado por fibras aferentes viscerales de los nervios simpáticos. Responden ante estímulos mecánicos (distensión y nervios simpáticos. Responden ante estímulos mecánicos (distensión y tracción) y químicos (inflamación). tracción) y químicos (inflamación).

2. Fibras nerviosas centrípetas 2. Fibras nerviosas centrípetas Nervio periférico: 75 - 80% población axonal son fibras amielínicas, Nervio periférico: 75 - 80% población axonal son fibras amielínicas, 25-20% restante son fibras mielínicas.25-20% restante son fibras mielínicas.

3. Médula espinal.3. Médula espinal.El Asta posterior:El Asta posterior: 3 3 zonas: zonas:

1. cabeza: exteroceptiva térmico-dolorosa y tacto-presión a nivel cutáneo. 1. cabeza: exteroceptiva térmico-dolorosa y tacto-presión a nivel cutáneo. 2. cuello llega la sensibilidad propioceptiva, 2. cuello llega la sensibilidad propioceptiva, 3. base la sensibilidad interoceptiva.3. base la sensibilidad interoceptiva.

- Fascículo espinotalámico Fascículo espinotalámico (fascículo espinotalámico lateral/fascículo (fascículo espinotalámico lateral/fascículo espinotalámico ventral)espinotalámico ventral)

Compuesto por cuatro tipos de neuronas:Compuesto por cuatro tipos de neuronas:1. Neuronas de rango estrecho (o de clase I): se encuentran en las 1. Neuronas de rango estrecho (o de clase I): se encuentran en las láminas IV y V láminas IV y V 2. Neuronas profundas de las láminas IV y V.2. Neuronas profundas de las láminas IV y V.3. Neuronas de amplio rango (o de clase II): se encuentran en la lámina V3. Neuronas de amplio rango (o de clase II): se encuentran en la lámina V4. Neuronas nociceptoras (o de clase III): localizadas en la lámina I4. Neuronas nociceptoras (o de clase III): localizadas en la lámina I

El fascículo lateral atraviesa sin interrupción el bulbo, la protuberancia y el El fascículo lateral atraviesa sin interrupción el bulbo, la protuberancia y el pedúnculo cerebral, donde vuelve a unirse al fascículo anterior para pedúnculo cerebral, donde vuelve a unirse al fascículo anterior para terminar ambos en el núcleo posteroventral del tálamo.terminar ambos en el núcleo posteroventral del tálamo.

Neoespinotalámico ---- núcleos ventroposterolaterales y posteriores del Neoespinotalámico ---- núcleos ventroposterolaterales y posteriores del tálamo. tálamo.

PaleoespinotalámicoPaleoespinotalámico

4. Fibras de conducción ascendente4. Fibras de conducción ascendente

- Fascículo espinorreticulotalámico- Fascículo espinorreticulotalámicoafectivo-emocionalafectivo-emocionalAsciende con la vía espinotalámica hasta el tronco del encéfalo Asciende con la vía espinotalámica hasta el tronco del encéfalo (sinapsis en neuronas de la formación reticular)(sinapsis en neuronas de la formación reticular)

- - Fascículo espinocervicotalámicoFascículo espinocervicotalámicoAscendien por cordón lateral homolateral hasta el núcleo cervical Ascendien por cordón lateral homolateral hasta el núcleo cervical lateral, cruza línea media integrándose en el cordón anterior y lateral, cruza línea media integrándose en el cordón anterior y lemnisco medio, se proyecta en el núcleo ventroposterolateral del lemnisco medio, se proyecta en el núcleo ventroposterolateral del tálamo.tálamo.

- Fibras postsinápticas de los cordones posteriores- Fibras postsinápticas de los cordones posterioresFormadas por haces de Goll y de Burdach.Formadas por haces de Goll y de Burdach.Transmisión de la sensibilidad propioceptiva consciente.Transmisión de la sensibilidad propioceptiva consciente.Láminas IV, V y VI del asta posterior de la médula responden a Láminas IV, V y VI del asta posterior de la médula responden a estímulos térmicos de carácter nociceptivo.estímulos térmicos de carácter nociceptivo.

Vías propioespinales multisinápticasVías propioespinales multisinápticasoriginadas en las láminas más profundas originadas en las láminas más profundas del asta posterior medular, se proyectan del asta posterior medular, se proyectan hacia la formación reticular del tallo y de hacia la formación reticular del tallo y de allí a los núcleos talámicos intralaminares.allí a los núcleos talámicos intralaminares.

- - Tracto de Lissauer: Tracto de Lissauer: - - Tracto dorsal intracornual: Tracto dorsal intracornual: - - Fibras médulo-hipotalámicas:Fibras médulo-hipotalámicas:

5. Centros superiores del dolor5. Centros superiores del dolorEl tálamoEl tálamo

Actúa como un verdadero regulador de las aferencias Actúa como un verdadero regulador de las aferencias nociceptivasnociceptivas

- - N. ventroposterolateral:N. ventroposterolateral: vinculada con el primer dolor. Forma vinculada con el primer dolor. Forma parte del sistema lemniscal y sus aferencias se proyectan en parte del sistema lemniscal y sus aferencias se proyectan en las áreas corticales S1 y S2. las áreas corticales S1 y S2.

- N. intralaminares y paralaminares- N. intralaminares y paralaminares: segundo dolor. Control : segundo dolor. Control motor subcortical. También acaba en esta zona la vía motor subcortical. También acaba en esta zona la vía espinorreticulotalámica.espinorreticulotalámica.

- - Zonas ventropostero posteriores y medias del núcleo ventral-Zonas ventropostero posteriores y medias del núcleo ventral-posterior: posterior: aferencias sensoriales no nociceptivas. aferencias sensoriales no nociceptivas.

El sistema límbicoEl sistema límbico Reacción emocional frente al dolor, Reacción emocional frente al dolor,

hipocampo, septum y amígdala hipocampo, septum y amígdala circunvoluciones del hipocampo y del cuerpo calloso, parte rostral de la circunvoluciones del hipocampo y del cuerpo calloso, parte rostral de la

corteza temporal y área inferoexterna del lóbulo temporalcorteza temporal y área inferoexterna del lóbulo temporal

El hipotálamoEl hipotálamo Producción de estímulos aferentes hacia la sustancia gris periacueductal.Producción de estímulos aferentes hacia la sustancia gris periacueductal. La estimulación eléctrica provoca analgesia, pareciendo estar mediado este La estimulación eléctrica provoca analgesia, pareciendo estar mediado este

efecto por la acción de los núcleos de la sustancia gris.efecto por la acción de los núcleos de la sustancia gris.

La corteza cerebralLa corteza cerebral Cuatro componentes del dolor:Cuatro componentes del dolor:- - Perceptivo: Perceptivo: áreas S1 y S2 de las regiones parietales paracentral e inferioráreas S1 y S2 de las regiones parietales paracentral e inferior- - Afectivo: Afectivo: regiones asociativas de lóbulos frontales, regiones cingular y regiones asociativas de lóbulos frontales, regiones cingular y

orbitofrontal.orbitofrontal.- - Mnésico: Mnésico: porción inferointerna del lóbulo temporalporción inferointerna del lóbulo temporal- - Víscero-hormonal: Víscero-hormonal: regulada por fibras córtico-talámicas y tálamo-hipotalámicas.regulada por fibras córtico-talámicas y tálamo-hipotalámicas.

PERCEPCIÓN

Fibra Fibra EspinotalámicaEspinotalámica

Núcleo de los Núcleo de los Cordones Cordones

PosteriorioresPosterioriores

Fibra del Cordón Fibra del Cordón PosteriorPosterior

Asta Asta PosteriorPosteriorMODULACIÓN

Raíz Raíz PosteriorPosterior

G.R.P.G.R.P.

Raíz Raíz AnteriorAnterior

TRANSMISIÓN

Nervio Nervio MixroMixro

Terminal Terminal TáctilTáctil

TRANSDUCCIÓN

Terminal Terminal NociceptivoNociceptivo

BASES NEUROFISIOLÓGICAS

ACTIVACIÓN DE RECEPTORESACTIVACIÓN DE RECEPTORES

DISTORSIÓN MECÁNICA.DISTORSIÓN MECÁNICA. ALTERACIONES ESTRUCTURALES ALTERACIONES ESTRUCTURALES AMBOS EN EL MICROMEDIOAMBOS EN EL MICROMEDIO

RESULTADO: IMPULSO NERVIOSORESULTADO: IMPULSO NERVIOSO

MODULACIÓN DE LA MODULACIÓN DE LA TRANSMISIÓN NOCICEPTIVATRANSMISIÓN NOCICEPTIVA

PERIFÉRICA: cambiosPERIFÉRICA: cambios MEDULAR:MEDULAR:

INHIBICIÓN SEGMENTARIA.INHIBICIÓN SEGMENTARIA. INFLUENCIA DE CENTROS SUPERIOES:INFLUENCIA DE CENTROS SUPERIOES:

SISTEMA CORTICOFUGALSISTEMA CORTICOFUGAL SISTEMA RETICOFUGAL.SISTEMA RETICOFUGAL. SISTEMA MESENCÉFALO FUGALSISTEMA MESENCÉFALO FUGAL

TÁLAMOCORTICAL.TÁLAMOCORTICAL.A través de las proyecciones corticotalámicas procedentes de las neuronas localizadas en las regiones paracentrales de la corteza cerebral. Estas descienden a través de la cápsula interna hasta el núcleo ventroposterolateral del tálamo donde ejercen su acción inhibidora.

BASES BIOQUIMICASBASES BIOQUIMICAS

NIVEL PERIFÉRICO. Prostaglandinas La sustancia P Histamina y serotonina Colecistoquinina Catecolaminas: la guanetidina, alivia el dolor el la artritis

reumatoide.

NIVEL MEDULAR.NIVEL MEDULAR.• • Sustancia P Sustancia P • • Serotonina Serotonina • • Catecolaminas Catecolaminas • • Péptidos opioides endógenos (POE)Péptidos opioides endógenos (POE)• • SomatostatinaSomatostatina • • CalcitoninaCalcitonina

NIVEL CENTRAL- Noradrenalina- Somatostatina - Neurotensina- Otras sustancias: la sustancia P, la bradiquinina, la

acetilcolina, la histamina y otras catecolaminas.

BASES PSICOLÓGICASBASES PSICOLÓGICAS

ANSIEDAD Y DOLOR .ANSIEDAD Y DOLOR .

DEPRESION Y DOLOR.DEPRESION Y DOLOR.

EVALUACIÓN DEL DOLOR

¿¿Cuándo adquiere Importancia Médica el Dolor? ¿Todos perciben un estímulo

doloroso con igual intensidad?

¿Por qué es difícil llegar a “cuantificar” el dolor?

¿¿Cuándo adquiere Importancia Médica el Dolor?

Experiencia únicaCarácter Multidimensional Naturaleza subjetiva.

DOLOR

Difícil su evaluación

IntensidadCalidad

Evaluación del Cuadro Doloroso

• Anamnesis e historia clínica general y específicamente orientada al dolor.

• Exploración clínica.• Determinar la contribución de

los factores: físicos, sociales, psicológicos, culturales y espirituales.

• Diagnóstico.

Evaluación del Cuadro Doloroso

1.- Intensidad2.- Duración3.-Característica

somatosensorial4.- Origen 5.- Etiología

El interés del médico por la historia del El interés del médico por la historia del paciente sirvepaciente sirve

para restablecer la confianza del paciente en para restablecer la confianza del paciente en el médicoel médico

Cuantificación del Dolor

DOLOR

Evento Subjetivo

Difícil de medir

Niño Adulto

Recién Nacido Lactante

Pre-escolar

Escolar Refiere dolor

No puede referir dolor

Refiere dolorcon dificultad

Las escalas ideales :simples, precisas, mínima variabilidad interpersonal, deben cuantificar el dolor y discernir la respuesta al tratamiento

I. Escala Unidimensional

1. Escala visual analógica (EVA -VAS)

Se le pide al paciente que haga una marca en la línea de 10 cm. que corresponda con el nivel de intensidad del dolor que siente en ese momento.

Ventajas : sensibilidad, simplicidad, reproducibilidad y universalidad

Desventajas: incapacidad de entender el concepto, variaciones en reproducibilidad y las dudas relación de medición - experiencia del dolor

2. Escala verbal numérica

Elija un número de 0 a 10 que indique cuan fuerte es su dolor en este momento.

Más útil en pacientes críticos o geriátricos

3. Escala verbal descriptiva (EVD)

Es muy fácil de utilizarDesventaja : no evalúa las características cualitativas del dolor ( intensidad)

Se le pide al Px. Que haga una marca en la frase que mejor describe su actual nivel de dolor

II. Escala Multidimensional

McGill Pain Questionnaire (MPQ). Test de LatinenTest estandarizado de personalidad y psicopatología (MMPI)Inventario breve del dolor (Brief pain Inventory-BPI)

Proporcionan una idea más completa del grado de afectación del paciente por el dolor.

1. McGill Pain Questionnaire (MPQ)

a) Sensorial discriminativob) Afectivo motivacional.c) Evaluativo

Sensorial(S): 1–10Afectivo (A): 11–15 Evaluativo (E): 16Miscelanea (M):17–20.

Permitir diferenciar entre diferentes Sd dolorosos

•Tiempo prolongado •Niveles de ansiedad disminuyen lacapacidad discriminativa.• Nivel cultural y vocabulario del paciente •Poca utilidad en la valoración del dolor postoperatorio

2. Inventario breve del dolor (Brief pain Inventory-BPI)

•Intensidad •Impacto del dolor en las actividades•de la vida diaria.• Nivel de alivio, localización del dolor •y causas del dolor

Utilidad en Pacientes:Cx y AR

3. Test de Lattinen Lenguaje y fácil comprensión para el paciente

•Ajuste del sujeto al dolorPercibido

• Evaluar la eficacia de los tratamientos

Utilidad del Índice de Lattinen (IL) en la evaluación del dolor crónico: relaciones con afrontamiento y calidad de vida .Rev. Soc. Esp. Dolor v.13 n.4 Narón (La Coruña) mayo 2006

Monitoreos Fisiológicos

Autorreporte (uní o multidimensionales)

Monitoreos Conductuales o escalas observacionales

Evaluación del Dolor en Niños

I. Evaluación del Dolor por Autoinforme

1. Escala de colores

Intensidad,Calidad Localización

2. Escala de Fichas de Hester o Poker Chip Tool

3. Escalas de caras

II. Monitoreos Conductuales o escalas observacionales

Auto-informe no se puede obtener o suplementar las medidas fisiológicas o de auto-informe.

0 No se queja1 Se queja pero no de dolor1 En silencio2 Se queja de dolor

1 Relajado2 Movimientos y golpes

1 No se toca la herida2 Si se toca la herida

LenguajePiernasBrazos

1 Tranquilo, inmóvil2 Agitado, rígido

0 Alegre (risa)1 Preocupado2 Puchero

1 No2 Quejidos3 Llanto

ComportamientoExpresión facialTipo de llanto

Máxima puntuación: 13>6 puntos requiere tratamiento analgésico

III. Valoración Fisiológica del Dolor

Requieren de sofisticados procedimientos de laboratorio

Son inespecíficos

Escala de Valoración del Dolor en Neonatos

La ausencia de expresión verbal del dolor en éstos niños ha hecho que la observación clínica de las reacciones de lenguaje

corporal y la alteración de los signos vitales sean los medios más objetivos y eficaces hasta el momento para reconocer el dolor en prematuros y neonatos.

1. Dificultades para monitorizar el dolor

3. Ausencia de expresión verbal

5. Observación clínica de las reacciones del lenguaje corporal (SIGNOS CONDUCTUALES)

7. Alteración de los signos vitales (SIGNOS FISIOLOGICOS)

Se considerará arbitrariamente que un neonato con una valoración de 0-4 tiene un control del dolor adecuado. Ponderación: [< 4] (No Dolor); [5-8] (Dolor Moderado) y [>9] (Dolor Intenso)

012

No refiere dolorSi, pero no localizaLocaliza el dolor

Queja Verbal

012

Ninguna,relajadoFlexionado

Agarra zona quirúrgica

Postura

012

DormidoTranquilo pero atento

Descontrolado

Agitación

012

NingunoInquietoAgitado

Movimiento

012

No llantoLlanto suave (cede al hablarle)

Incoercible

Llanto

012

+-10% del Preoperatorio>20% del Preoperatorio>30% del Preoperatorio

Presión Arterial

PuntosCriteriosObservación

Escala de disconfort de Hannallah

Puntaje igual o mayor de 4 indica rescate analgésico.

Evaluación del dolor en el Px no comunicativo o bajo sedación profunda

• Indicadores conductuales• Indicadores fisiológicos

La escala BPS (behavioral pain scale): expresión facial, la movilidad conducta de las extremidades superiores y la presencia o no de lucha contra el ventilador. Escala de Campbell: Presencia de dolor y su intensidad

Pardo C., Muñoz T., Chamorro C. Monitorización del dolor. Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Rev. Med. Intensiva 2006 30 (8): 379 – 385

Evaluación Continua

1.-El dolor debe ser evaluado y documentado.

2.- La valoración debe efectuarse a intervalos regulares después de iniciar el tratamiento y a partir de cada informe nuevo del dolor.

3.- Los pacientes deben ser instruidos para informar sobre algún cambio en las características del dolor y para permitir así una reevaluación apropiada y la consiguiente modificación en el tratamiento.

SEMIOLOGIA DEL SEMIOLOGIA DEL DOLORDOLOR

DOLORDOLOR

El dolor solo adquiere

importancia médica

cuando es intenso,

persistente o recurrente.

El dolor junto a la hemorragia y la fiebre, es uno de los síntomas que

mas pronto induce el enfermo a consultar al médico.

Un gran número de enfermedades se inicia con dolor o lo presenta en algún momento

de su evolución.

Existen dolores fugaces o transitorios que forman parte de

nuestra experiencia sensorial cotidiana y carecen de importancia médica

El dolor visceral o profundo, por su parte es de carácter vago; El dolor visceral o profundo, por su parte es de carácter vago; el paciente no puede señalar con presición los límites del área el paciente no puede señalar con presición los límites del área dolorosa y la ubicación del dolor no corresponde al sitio donde dolorosa y la ubicación del dolor no corresponde al sitio donde

actúa el estímulo (dolor protopático)actúa el estímulo (dolor protopático)

DIFERENCIAS ENTRE DOLOR SUPERFICIAL

Y PROFUNDO

El dolor superficial es de carácter punzante o quemante y es localizado por el paciente en el mismo sitio donde actúa el

estimulo doloroso (ej. Dolor por quemadura de la piel); se le denomina dolor epicritico.

Según las características del

dolor se puede conocer su origen

o etiología y por lo tanto su

diagnóstico, su gravedad

o pronóstico y tratamiento.

Semiología General del Semiología General del dolor dolor

1.1. UBICACIÓN E IRRADIACIÓN UBICACIÓN E IRRADIACIÓN 2.2. TIPO O CARÁCTER TIPO O CARÁCTER 3.3. INTENSIDAD INTENSIDAD 4.4. COMIENZO Y EVOLUCION COMIENZO Y EVOLUCION 5.5. HORARIO Y PERIORICIDAD HORARIO Y PERIORICIDAD 6.6. FACTORES QUE LO MODIFICAN FACTORES QUE LO MODIFICAN 7.7. ACTITUD DEL ENFERMO ACTITUD DEL ENFERMO 8.8. SINTOMAS ACOMPAÑANTES SINTOMAS ACOMPAÑANTES

1.1. UBICACIÓN E IRRADIACIÓNUBICACIÓN E IRRADIACIÓN Ubicación Ubicación

SegmentarioSegmentario Localizado: Ej, Dolor de cabeza o hemicránea Localizado: Ej, Dolor de cabeza o hemicránea Difuso: Ej, Cefalea generalizada Difuso: Ej, Cefalea generalizada

Generalizado: Ej, MialgiasGeneralizado: Ej, Mialgias

Hay condiciones, que pueden alterar la posición de un órgano:

Fisiológica, es el cambio de posición del ciego y apéndice que ocurre durante el embarazo;

Anatómica, las anomalías de origen congénito, de observación muy excepcional (por ej. la malrotación

intestinal en que ciego y apéndice se ubican en la fosa iliaca izquierda).

Desplazamiento del ciego durante el embarazo, lo

que debe de considerarse en el diagnóstico del dolor de

origen apendicular

1.1. UBICACIÓN E IRRADIACIÓNUBICACIÓN E IRRADIACIÓN

IrradiaciónIrradiación Irradiados: Irradiados:

El dolor precordial de origen coronario El dolor precordial de origen coronario Cólico biliar Cólico biliar Cólico renal Cólico renal Dolores neuríticos y neurálgicos Dolores neuríticos y neurálgicos

No irradiados o atípicosNo irradiados o atípicos

Migración: cambio de ubicación de un dolor Migración: cambio de ubicación de un dolor respecto al sitio inicial de aparición respecto al sitio inicial de aparición

Dolor anginoso.

UBICACIÓN E IRRADIACIONUBICACIÓN E IRRADIACION

2. TIPO O CARÁCTER2. TIPO O CARÁCTER

Colon irritable Errante o errático

Abscesos Pulsativo (latido)

Ulcera gastroduodenal De hambre

Derrames Gravativo (pesadez)

Odontalgia Taladrante o terebrante

Cáncer Sordo (leve pero continuo)

Cólico intestinal y uterinoCólico (retorcijón)

Neuralgia del trigemino Lancinante (pinchazos)

Tabes dorsalFulgurante (golpes de corriente eléctrica)

Herpes zoster Urente (quemante)

Dolor pleuralPungitivo (punzante)

Angina de pechoConstrictivo

Ejemplo Carácter

3. INTENSIDAD3. INTENSIDAD

3. Alivio completo3. Dolor severo 2. Alivio parcial 2. Dolor moderado 1. Alivio leve1. Dolor leve 0. Sin alivio del dolor0. Sin dolor

Alivio Intensidad

La intensidad de un dolor tiene su mayor importancia clínica para decidir la

urgencia del tratamiento y la naturaleza del analgésico a emplear.

4. COMIENZO Y EVOLUCION4. COMIENZO Y EVOLUCION

Comienzo:Comienzo: InsidiosoInsidioso: se inicia vagamente y aumenta : se inicia vagamente y aumenta

progresivamente de intensidad hasta alcanzar progresivamente de intensidad hasta alcanzar su máximo en cuestión de varios minutos u su máximo en cuestión de varios minutos u horas horas

Brusco o agudoBrusco o agudo: alcanza su mayor intensidad : alcanza su mayor intensidad pocos segundos o minutos después de haber pocos segundos o minutos después de haber comenzado comenzado

Súbito o instantáneoSúbito o instantáneo: alcanza su intensidad : alcanza su intensidad máxima desde el momento mismo de su máxima desde el momento mismo de su aparición suele ser brutal, de gran intensidad y aparición suele ser brutal, de gran intensidad y persistencia persistencia

4. COMIENZO Y EVOLUCION4. COMIENZO Y EVOLUCION Comienzo:Comienzo:

InsidiosoInsidioso: : Dolor ulcerosoDolor ulceroso Cólico biliarCólico biliar Cólico renal Cólico renal Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda

Brusco o agudoBrusco o agudo: : Infarto del miocardio Infarto del miocardio Lumbago agudo por discopatía lumbar Lumbago agudo por discopatía lumbar

Súbito o instantáneoSúbito o instantáneo:: Dolor abdominal por perforación de una úlcera pépticaDolor abdominal por perforación de una úlcera péptica Cefalea por ruptura de un aneurisma cerebralCefalea por ruptura de un aneurisma cerebral Aneurisma disecante de la aorta.Aneurisma disecante de la aorta.

Evolución:Evolución: AgudoAgudo

Continuo: Ej, DContinuo: Ej, Dolor anginoso o el cólico biliar olor anginoso o el cólico biliar Intermitente: Ej, CIntermitente: Ej, Cólico intestinal, dolor ulceroso ólico intestinal, dolor ulceroso Paroxistico: Ej, Paroxistico: Ej, Dolores neurálgicos Dolores neurálgicos

Crónico Crónico Continuo: Ej, CContinuo: Ej, Ca gástrico o Ca pancreático a gástrico o Ca pancreático

avanzados avanzados Recurrente (periódico): Ej, DRecurrente (periódico): Ej, Dolor ulceroso olor ulceroso

4. COMIENZO Y EVOLUCION4. COMIENZO Y EVOLUCION

5. HORARIO Y PERIORICIDAD5. HORARIO Y PERIORICIDAD

El dolor será estudiado

con su horario

diario y su relación

con la ingesta

alimentaria, y los

quehaceres del paciente.

6. FACTORES QUE LO 6. FACTORES QUE LO MODIFICANMODIFICAN

7. ACTITUD DEL ENFERMO7. ACTITUD DEL ENFERMO

Debe observarse la actitud del enfermo Debe observarse la actitud del enfermo aquejado de dolor. aquejado de dolor.

Muy quieto, temeroso de moverse, como Muy quieto, temeroso de moverse, como ocurre en el infarto agudo del miocardio ocurre en el infarto agudo del miocardio

En los cuadros abdominales agudos que En los cuadros abdominales agudos que compromete el peritoneo (peritonitis aguda) compromete el peritoneo (peritonitis aguda) el enfermo permanece quieto en cama. el enfermo permanece quieto en cama.

Por otra parte, el sujeto con un cólico renal Por otra parte, el sujeto con un cólico renal está inquieto, moviéndose de un lado a otro.está inquieto, moviéndose de un lado a otro.

8. SINTOMAS ACOMPAÑANTES8. SINTOMAS ACOMPAÑANTES Los síntomas acompañantes al dolor pueden ser: Los síntomas acompañantes al dolor pueden ser:

AnterioresAnteriores ConcomitantesConcomitantes Posteriores Posteriores

Un dolor intenso, cualquiera que sea su origen, se Un dolor intenso, cualquiera que sea su origen, se acompaña de síntomas neurovegetativos (palidez, acompaña de síntomas neurovegetativos (palidez,

sudación fría y sensación de fatiga, etc.). sudación fría y sensación de fatiga, etc.).

Los síntomas acompañantes (vómitos, fiebre, diarrea, Los síntomas acompañantes (vómitos, fiebre, diarrea, tos, etc.), ayudan a precisar el sistema o aparato tos, etc.), ayudan a precisar el sistema o aparato comprometido. comprometido.

Aparato respiratorio: dolor torácico acompañado de tos y Aparato respiratorio: dolor torácico acompañado de tos y expectoración expectoración

Aparato digestivo y sus glándulas anexas: dolor abdominal Aparato digestivo y sus glándulas anexas: dolor abdominal con vómitos y/o diarrea. con vómitos y/o diarrea.

El dolor abdominal junto a la fiebre y escalofríos tiene distinta El dolor abdominal junto a la fiebre y escalofríos tiene distinta significación que sin ellos: significación que sin ellos:

Por otra parte, la ausencia de algunas funciones excretorias Por otra parte, la ausencia de algunas funciones excretorias normales tiene también importancia diagnóstica. normales tiene también importancia diagnóstica.

8. SINTOMAS ACOMPAÑANTES8. SINTOMAS ACOMPAÑANTES

CLASIFICACION DEL DOLOR

1.1. Según el tiempo de Según el tiempo de evoluciónevolución

3.3. Según la fisiología del dolorSegún la fisiología del dolor

5.5. Según la localización del Según la localización del dolordolor

Clasificación del dolorClasificación del dolor

1.1. Según el tiempo de evolución:Según el tiempo de evolución:

Dolor crónico:Dolor crónico: Es el dolor que dura más Es el dolor que dura más de tres meses, como el dolor oncológico. de tres meses, como el dolor oncológico.

Dolor agudo:Dolor agudo: Es el dolor que dura poco Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas, o de semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe.un golpe.

Clasificación del dolorClasificación del dolor

Dolor crónicoDolor crónico

Dolor canceroso:Dolor canceroso: Se interpreta como un dolor Se interpreta como un dolor agudo que persiste en el tiempo. Tratamiento agudo que persiste en el tiempo. Tratamiento igual que en el dolor agudo: conseguir el alivio igual que en el dolor agudo: conseguir el alivio durante las 24 horas del día. Los opiáceos son los durante las 24 horas del día. Los opiáceos son los fármacos de elección, aunque puede haber un fármacos de elección, aunque puede haber un componente neuropático y del estado de ánimo componente neuropático y del estado de ánimo que requiera tratamiento específico.que requiera tratamiento específico.

Dolor neuropático: Dolor neuropático: Es el producido por lesión Es el producido por lesión del SNC o del sistema nervioso periférico; del SNC o del sistema nervioso periférico; responde más a anticonvulsivantes y responde más a anticonvulsivantes y antidepresivos que a opiáceos.antidepresivos que a opiáceos.

Dolor crónicoDolor crónico

Dolor asociado a enfermedades crónicas: Dolor asociado a enfermedades crónicas: Neuropatía diabética o la artritis, en las que el Neuropatía diabética o la artritis, en las que el tratamiento debe dirigirse a la enfermedad tratamiento debe dirigirse a la enfermedad subyacente, prevenir las complicaciones del subyacente, prevenir las complicaciones del dolor y combinar el tratamiento del dolor dolor y combinar el tratamiento del dolor agudo y del crónico.agudo y del crónico.

Dolor de etiología desconocida: Dolor de etiología desconocida: Grupo más numeroso. Incluye, por ejemplo, el Grupo más numeroso. Incluye, por ejemplo, el 20 % de los pacientes con dolor de espalda, y 20 % de los pacientes con dolor de espalda, y puede decirse que constituye la epidemia de puede decirse que constituye la epidemia de los países desarrollados.los países desarrollados.

2. Según la fisiología del dolor: 2. Según la fisiología del dolor:

Dolor nociceptivo: Dolor nociceptivo: Es el producido por una Es el producido por una estimulación de los nociceptores. es decir los estimulación de los nociceptores. es decir los receptores del dolor, provocando que el receptores del dolor, provocando que el "mensaje doloroso" sea transmitido a través de "mensaje doloroso" sea transmitido a través de las vías ascendentes (químico, térmico o las vías ascendentes (químico, térmico o mecánico), hacia los centros supraespinales y mecánico), hacia los centros supraespinales y sea percibido como una sensación dolorosa. sea percibido como una sensación dolorosa.

Dolor neuropático: Dolor neuropático: Es producido por una Es producido por una lesión directa sobre el sistema nervioso, de tal lesión directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante manera que el dolor se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo, (p. ej., la neuropatía diabética).dolor continuo, (p. ej., la neuropatía diabética).

2. Según la fisiología del dolor: 2. Según la fisiología del dolor:

Causalgia, Causalgia, distrofia simpática refleja o dolor distrofia simpática refleja o dolor simpático sostenido. Está originado por una simpático sostenido. Está originado por una lesión nerviosa periférica; se acompaña de lesión nerviosa periférica; se acompaña de alodinia, sensación urente, y cambios alodinia, sensación urente, y cambios vasomotores y de hiperfunción simpática.vasomotores y de hiperfunción simpática.

Desaferenciación. Desaferenciación. Es el dolor crónico causado Es el dolor crónico causado por pérdida de la aferencia al SNC (p. ej., por pérdida de la aferencia al SNC (p. ej., lesiones de la médula espinal o por sección de lesiones de la médula espinal o por sección de un nervio periférico).un nervio periférico).

Neuralgia. Neuralgia. Es el dolor lancinante producido Es el dolor lancinante producido por lesión o irritación en la distribución de un por lesión o irritación en la distribución de un nervio.nervio.

2. Según la fisiología del dolor: 2. Según la fisiología del dolor:

Radiculopatía. Radiculopatía. Se trata de un dolor que está originado Se trata de un dolor que está originado por compresión o alteración de una raíz nerviosa (p. ej., por compresión o alteración de una raíz nerviosa (p. ej., discopatía).discopatía).

Central. Central. Está causado por una lesión traumática o Está causado por una lesión traumática o vascular del SNC que afecta las vías espinotalámicas vascular del SNC que afecta las vías espinotalámicas corticales (p. ej., infarto talámico). Es constante, urente corticales (p. ej., infarto talámico). Es constante, urente o como una descarga eléctrica y aumenta por la o como una descarga eléctrica y aumenta por la actividad o los cambios de tiempo; existe alodinia, actividad o los cambios de tiempo; existe alodinia, hiperestesia o hiperpatía y es muy rebelde al hiperestesia o hiperpatía y es muy rebelde al tratamiento.tratamiento.

Psicogénico. Psicogénico. Constituye un dolor que no mantiene Constituye un dolor que no mantiene ninguna relación con la distribución anatómica del ninguna relación con la distribución anatómica del sistema nervioso, lo cual denota que el origen del dolor sistema nervioso, lo cual denota que el origen del dolor no es orgánico.no es orgánico.

1.1. Según la localización del dolorSegún la localización del dolor::

Dolor somático: Dolor somático: Está producido por la Está producido por la activación de los nociceptores de la piel, activación de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor sordo, hueso y partes blandas. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo un continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis. Suelen dolor de hueso o de una artritis. Suelen responder bien al tratamiento con responder bien al tratamiento con analgésicos según la escalera de la OMS. analgésicos según la escalera de la OMS.

3. Según la localización del dolor3. Según la localización del dolor::

Dolor visceral: Dolor visceral: Está ocasionado por la Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración, activación de nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. Se trata de un dolor pobremente localizado, Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepción del dolor ulceroso opresivo, con la excepción del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo. duodenal localizado a punta de dedo.

Cuando es agudo se acompaña Cuando es agudo se acompaña frecuentemente de manifestaciones frecuentemente de manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos, vegetativas como náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia y aumento de la sudoración, taquicardia y aumento de la presión arterial. presión arterial.

TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL DOLORDOLOR

Escala analgésica de la OMS

ESCALÓN 1ESCALÓN 1

Los AINEs son los fármacos indicados en Los AINEs son los fármacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado. el tratamiento del dolor leve a moderado.

Se pueden combinar con fármacos Se pueden combinar con fármacos coadyuvantes (sedantes, antidepresivos, coadyuvantes (sedantes, antidepresivos, etc)etc)

AINESAINES

Efecto: antiinflamatorio, antipirético y Efecto: antiinflamatorio, antipirético y analgésicoanalgésico

Acción: inhibe la ciclo-oxigenasa y las Acción: inhibe la ciclo-oxigenasa y las prostaglandinasprostaglandinas

Indicación: dolor leve-moderadoIndicación: dolor leve-moderado

Reacciones adversas comunesReacciones adversas comunes GastroenteropatíaGastroenteropatía

Síndrome nefrótico, nefritis intersticial aguda, Síndrome nefrótico, nefritis intersticial aguda, necrosis tubular aguda necrosis tubular aguda

Rinitis alérgica, edema angioneurótico, erupciones Rinitis alérgica, edema angioneurótico, erupciones maculopapulares, urticaria generalizada, asma maculopapulares, urticaria generalizada, asma bronquial bronquial

HemorragiasHemorragias Elevación de enzimas hepáticasElevación de enzimas hepáticas

ÁCIDO ACETILSALICÍLICOÁCIDO ACETILSALICÍLICO

Se absorbe muy bien en el estómago y duodeno Se absorbe muy bien en el estómago y duodeno Acción: Antiinflamatoria, antipirética, analgésica, Acción: Antiinflamatoria, antipirética, analgésica,

antitrombóticaantitrombótica La dosis y duración del tratamiento son función La dosis y duración del tratamiento son función

de su uso clínico de su uso clínico Reacción adversa: gastrointenstinalReacción adversa: gastrointenstinal

METAMIZOLMETAMIZOL

Dolores agudos de tipo moderado/ medio Dolores agudos de tipo moderado/ medio Por su acción relajante de la musculatura lisa es Por su acción relajante de la musculatura lisa es

útil en dolores de tipo cólico útil en dolores de tipo cólico La acción analgésica es dosis dependiente, hasta La acción analgésica es dosis dependiente, hasta

un máximo de 2 g vía IVun máximo de 2 g vía IV Su acción gastrolesiva es escasa Su acción gastrolesiva es escasa vía oral (en cápsulas, 500-1000 mg/6-8 horas) vía oral (en cápsulas, 500-1000 mg/6-8 horas)

IBUPROFENOIBUPROFENO

Como analgésico y antitérmic:200-400 mg/4-6 hComo analgésico y antitérmic:200-400 mg/4-6 h Como antipirético, en niños >6 meses: 5-10 Como antipirético, en niños >6 meses: 5-10

mg/kg, /4-6 hmg/kg, /4-6 h Antirreumático, en adultos: 1.200-3.200 mg/día Antirreumático, en adultos: 1.200-3.200 mg/día

PARACETAMOLPARACETAMOL

Carece de actividad antiinflamatoria Carece de actividad antiinflamatoria Eficacia antipirética y analgésicaEficacia antipirética y analgésica Metabolito activo llamado N-acetil-p-Metabolito activo llamado N-acetil-p-

benzoquinoneiminabenzoquinoneimina La dosis es 500mg 4-6 veces al día, hasta una La dosis es 500mg 4-6 veces al día, hasta una

dosis máxima de 4g al día. dosis máxima de 4g al día.

ESCALÓN 2ESCALÓN 2 Se debe utilizar: Se debe utilizar: Cuando el dolor no cede tras un AINEs. Cuando el dolor no cede tras un AINEs. Cuando la intensidad del dolor hace suponer que Cuando la intensidad del dolor hace suponer que

no va a responder a AINEs. no va a responder a AINEs. Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha

dejado de hacerlo. dejado de hacerlo. - se utilizan los fármacos del grupo denominado - se utilizan los fármacos del grupo denominado

opiáceos débiles: codeína, dihidrocodeína y el opiáceos débiles: codeína, dihidrocodeína y el tramadol tramadol

Morfina.Petidina.Fentanil.Buprenorfina.Oxicodona.

Codeína.DextropropoxifenoTramadol.Nalbufina.

Opioides potentesOpioides débiles

OPIOIDESOPIOIDES

- Ejercen su acción uniéndose a receptores opiáceos endógenos.- Incluye a los agonistas y antagonistas tipo morfina,lo mismo que los péptidos opioides naturales (opiopectinas) - y sintéticos,cuya estructura es distinta a la morfina.

- Derivados del opio- Estructura quimica similar a la morfina(natural o sintético)

OpioidesOpiáceos

-Terminaciones nociceptoras periféricas- Acción post-sináptica inhibitoria en las interneuronas medulares

- Hiperpolarización- Inhibición presináptica

AnalgesiaMecanismos generales

Potencian las acciones de los receptores mu y kappa

Delta

Analgesia a nivel raquídeocuyas propiedades farmacológicas no se han dilucidadoaliviarían el dolor por medios de mecanismos suprarraquídeos.

kappa-1kappa-2

Kappa-3

Analgesia encefálica (supraespinal), con efecto euforizante y liberación de prolactinaDepresión respiratoria, miosis, euforia y disminución de la motilidad intestinal

Mu-1

Mu-2

AccionesReceptor

- Antagonistas: naloxona, naltrexonaBloquea los tres tipos de receptores

- Agonista-Antagonista (de acción mixta): nalorfina, nalbufina, pentazocina, ciclazocina, butorfanol Agonistas kappa y antagonistas mu

- Agonistas parciales: Buprenorfina. Actúa sobre los receptores mu

- Agonistas: Morfina, oxicodona, metadona, fentanilo y análogos, (codeína y tramadol: fármacos peculiares)Actividad sobre receptores mu, aunque también kappa y delta.

CODEINACODEINA

A diferencia de la morfina, la codeína es 60% más A diferencia de la morfina, la codeína es 60% más eficaz por VO que por VEeficaz por VO que por VE

AntitusígenoAntitusígeno Tiene 1/6 de la potencia analgésica de la morfina y Tiene 1/6 de la potencia analgésica de la morfina y

carece de efecto euforizante carece de efecto euforizante Su potencia adictiva es muy pobre Su potencia adictiva es muy pobre Indicado para dolor leve a moderado, su adultos Indicado para dolor leve a moderado, su adultos

es 15-60mg IM, EV, SC c/4-6h y en niños 0.5 mg es 15-60mg IM, EV, SC c/4-6h y en niños 0.5 mg IM, SC c/4h. IM, SC c/4h.

Mareo, náuseas y estreñimiento, de intensidad Mareo, náuseas y estreñimiento, de intensidad relacionada con la dosis.relacionada con la dosis.

TRAMADOLTRAMADOL Análogo de la codeína sintéticaAnálogo de la codeína sintética Agonista débil de los receptores Agonista débil de los receptores mumu Dolor leve a moderadoDolor leve a moderado El tramadol es tan util como la meperidina en el tto El tramadol es tan util como la meperidina en el tto

de dolor de parto, y puede causar menos depresión de dolor de parto, y puede causar menos depresión respiratoria neonatalrespiratoria neonatal

La analgesia dura 6h. La dosis diaria máxima es de La analgesia dura 6h. La dosis diaria máxima es de 400mg. 400mg.

Nauseas, vómitos, mareos, boca seca, sedación y Nauseas, vómitos, mareos, boca seca, sedación y cefalalgia.cefalalgia.

ESCALÓN 3ESCALÓN 3

Cuando el dolor es muy intenso Cuando el dolor es muy intenso Está indicada la utilización de un opiáceo Está indicada la utilización de un opiáceo

potente. potente. La morfina es el fármaco de elección La morfina es el fármaco de elección

MORFINAMORFINA

Ejercen su efecto por medio de receptores Ejercen su efecto por medio de receptores de de mumu

la analgesia ocurre sin perder el la analgesia ocurre sin perder el conocimientoconocimiento

Dolores severos Dolores severos Efecto analgésico cuando se administra en Efecto analgésico cuando se administra en

forma regular es de forma regular es de tres a cinco horastres a cinco horas..

Analgesia, somnolencia, cambios de estado Analgesia, somnolencia, cambios de estado de ánimo y embotamiento mentalde ánimo y embotamiento mental

Disminuye la temperatura corporal.Disminuye la temperatura corporal. Inhibe la descarga de hormona liberadora Inhibe la descarga de hormona liberadora

de gonadotropina y del factor liberador de de gonadotropina y del factor liberador de corticotropina.corticotropina.

MiosisMiosis Depresión de la respiraciónDepresión de la respiración Deprimen también el reflejo de la tosDeprimen también el reflejo de la tos

Reducen la secreción de ácido clorhídrico.Reducen la secreción de ácido clorhídrico. Disminuye las secreciones biliares, pancreáticas Disminuye las secreciones biliares, pancreáticas

e intestinales.e intestinales. Disminuyen las ondas peristálticas propulsoras Disminuyen las ondas peristálticas propulsoras

en el colonen el colon Constricción del esfínter de OddiConstricción del esfínter de Oddi Incrementa el tono y la amplitud de las Incrementa el tono y la amplitud de las

contracciones del urétercontracciones del uréter Dilatación de los vasos sanguíneos cutáneos. Dilatación de los vasos sanguíneos cutáneos.

Vías de administración:Vías de administración:

Oral:Oral: absorción 50% de dosis absorción 50% de dosis Jarabe, comprimidos de acción corta y Jarabe, comprimidos de acción corta y

retardada retardada

Subcutánea:Subcutánea: ½ de dosis que vía oral/4 h ½ de dosis que vía oral/4 h

Endovenosa: Endovenosa: 1/3 de la dosis oral1/3 de la dosis oral

El dolor se controla con dosis de 10 a 30 El dolor se controla con dosis de 10 a 30 mg /4h. mg /4h.

La morfina de acción prolongada deberá La morfina de acción prolongada deberá administrarse cada 12 horas.administrarse cada 12 horas.

La náusea y el vómito, son efectos La náusea y el vómito, son efectos adversos adversos

Meperidina y derivadosMeperidina y derivados Agonistas Agonistas mumu Analgesia rápida: analgesia de mejor calidad que Analgesia rápida: analgesia de mejor calidad que

la morfina en lo que se refiere al dolor agudola morfina en lo que se refiere al dolor agudo Equivalencia: 75-100mg = 10mg de morfinaEquivalencia: 75-100mg = 10mg de morfina Dosis altas = estado de excitación general del Dosis altas = estado de excitación general del

SNC, con temblores, calambres y convulsiones SNC, con temblores, calambres y convulsiones previas a una marcada depresión respiratoria. previas a una marcada depresión respiratoria.

La normoperidina (derivado de la meperidina) es La normoperidina (derivado de la meperidina) es altamente tóxica y convulsivante.altamente tóxica y convulsivante.

FentanilFentanil Fentanil y sus congéneres, sulfentanil, alfentanil y Fentanil y sus congéneres, sulfentanil, alfentanil y

remifentanil agonistas remifentanil agonistas mu. mu. El fentanil es 100 veces más potente que la morfina, y El fentanil es 100 veces más potente que la morfina, y

el sulfentanil, unas 1000 veces más potente. el sulfentanil, unas 1000 veces más potente.

Muy liposoluble Muy liposoluble Vía epidural o intratecal para Tto dolor postoperatorio Vía epidural o intratecal para Tto dolor postoperatorio

agudo, y del dolor crónico.agudo, y del dolor crónico. Náuseas, vómito y escozor con el fentanil. Náuseas, vómito y escozor con el fentanil.

Depresión respiratoria después de dosis pequeñas es Depresión respiratoria después de dosis pequeñas es más breve que con la morfinamás breve que con la morfina

El fentanil y sus derivados disminuyen la FC y pueden El fentanil y sus derivados disminuyen la FC y pueden aminorar levemente la PA.aminorar levemente la PA.

FÁRMACOS FÁRMACOS COADYUVANTESCOADYUVANTES

ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS

- Subdividen en tricíclicos, heterocíclicos e Subdividen en tricíclicos, heterocíclicos e inhibidores de la recaptación de la serotonina inhibidores de la recaptación de la serotonina

- Eficacia en el tratamiento del dolor Eficacia en el tratamiento del dolor neuropáticoneuropático

- Las dosis son mucho más bajas que las Las dosis son mucho más bajas que las necesarias para evaluar el componente necesarias para evaluar el componente antidepresivo antidepresivo

Tto del dolor agudo y moderadamente para el Tto del dolor agudo y moderadamente para el Tto de dolor crónico de carácter neuropático Tto de dolor crónico de carácter neuropático (neuralgias postherpéticos)(neuralgias postherpéticos)

Bloquear receptores dopaminérgicos D1 y D2 Bloquear receptores dopaminérgicos D1 y D2

Dos grupos principales:Dos grupos principales:- Fenotiacinas: clorpromacina, promacina, - Fenotiacinas: clorpromacina, promacina,

levomepromacina, perfenacina.levomepromacina, perfenacina.- Butirofenonas: haloperidol, droperidol.- Butirofenonas: haloperidol, droperidol.

NEUROLÉPTICOS NEUROLÉPTICOS

ANSIOLÍTICOS: ANSIOLÍTICOS:

Tto del dolor cronico, especialmente las Tto del dolor cronico, especialmente las benzodiacepinasbenzodiacepinas

Su papel se limita a reducir la ansiedad y Su papel se limita a reducir la ansiedad y la agitación y no tienen acción analgésica la agitación y no tienen acción analgésica directa directa

ANTICONVULSIVANTES ANTICONVULSIVANTES El dolor de características neuropáticas, tan El dolor de características neuropáticas, tan

frecuentemente rebelde a los analgésicos de tipo frecuentemente rebelde a los analgésicos de tipo AINES y opioidesAINES y opioides

Carbamacepina, clonacepán, gabapentina, Carbamacepina, clonacepán, gabapentina, topiramato, pregabalinatopiramato, pregabalina

Bloquear o interferir la hiperexcitabilidad y Bloquear o interferir la hiperexcitabilidad y la descarga excesiva de focos irritativos la descarga excesiva de focos irritativos

CARBAMACEPINA:CARBAMACEPINA: dolor neuropático dolor neuropático lancinante (neuralgia del trigémino esencial o lancinante (neuralgia del trigémino esencial o del glosofaríngeo)así como otros tipos de del glosofaríngeo)así como otros tipos de dolor neuropáticodolor neuropático

Dosis inicial 200-400 mg/día aumentando hasta Dosis inicial 200-400 mg/día aumentando hasta instaurar la analgesia, con 200 mg/6-8 h. instaurar la analgesia, con 200 mg/6-8 h.

GABAPENTINA:GABAPENTINA: aumenta niveles de GABA en el aumenta niveles de GABA en el SNC y disminuyendo los de glutamato. Dosis SNC y disminuyendo los de glutamato. Dosis eficaz es de 900 mg-3600 mg/día repartidos eficaz es de 900 mg-3600 mg/día repartidos en tres dosis en tres dosis

CORTICOSTEROIDESCORTICOSTEROIDES Potente efecto antiinflamatorio Potente efecto antiinflamatorio

Empleados tanto en el dolor oncológico Empleados tanto en el dolor oncológico como en el no oncológico. como en el no oncológico.

Dolor neoplásico óseo, visceral o Dolor neoplásico óseo, visceral o neuropático, en compresiones medulares y neuropático, en compresiones medulares y en las metástasis cerebrales en las metástasis cerebrales

SIMPATICOLÍTICOSSIMPATICOLÍTICOS Reducen la activación excesiva de las vías Reducen la activación excesiva de las vías

noradrenérgicas noradrenérgicas La clonidina es un agonista de los α2 – La clonidina es un agonista de los α2 –

adrenoceptores que produce una adrenoceptores que produce una reducción del tono noradrenérgico reducción del tono noradrenérgico

Se utiliza para aliviar cuadros dolorosos Se utiliza para aliviar cuadros dolorosos resistentes a los analgésicos tradicionales resistentes a los analgésicos tradicionales

CONCLUSIONESCONCLUSIONES Anatómicamente el estimulo doloroso Anatómicamente el estimulo doloroso

empieza en los nocireceptores y viaja a empieza en los nocireceptores y viaja a través de las fibras nerviosas centrípetas, través de las fibras nerviosas centrípetas, médula espinal, fibras ascendentes hasta médula espinal, fibras ascendentes hasta llegar al centro superior del dolor.llegar al centro superior del dolor.

Para que se produzca la nocicepción, se Para que se produzca la nocicepción, se requiere: el estímulo doloroso, activación requiere: el estímulo doloroso, activación del receptor, trasducción del estímulo, del receptor, trasducción del estímulo, transmisión, modulación y percepción; y transmisión, modulación y percepción; y de diversos mediadores bioquímicos a de diversos mediadores bioquímicos a diferentes niveles: periférico, medular y diferentes niveles: periférico, medular y central.central.

Las escalas unidimensionales evalúan solo la Las escalas unidimensionales evalúan solo la intensidad del dolor mientras que las intensidad del dolor mientras que las multidimensionales evalúan además, multidimensionales evalúan además, localización, cualidad y propiedades localización, cualidad y propiedades temporales del dolor. Cuando evaluemos a temporales del dolor. Cuando evaluemos a niños y neonatos debemos de valernos de niños y neonatos debemos de valernos de escalas conductuales y fisiológicas.escalas conductuales y fisiológicas.

La semiología sirve de base para esclarecer La semiología sirve de base para esclarecer el diagnóstico de las enfermedades al ayudar el diagnóstico de las enfermedades al ayudar en la busqueda del origen del dolor en las en la busqueda del origen del dolor en las diversas patologías. diversas patologías.

El tratamiento analgésico se basará de El tratamiento analgésico se basará de acuerdo a las manifestaciones clínicas del acuerdo a las manifestaciones clínicas del dolordolor

GRACIASGRACIAS