Fenilalaninemias

Raquel Bernal Calmarza , R1 pediatría

C. S. Torre Ramona (Zaragoza)

Niña de 7 años que acude al centro de salud para revisión.

Actualmente se encuentra asintomática

Fue diagnosticada a los 13 días de vida en la consulta de metabolismo por cribado neonatal de fenilcetonuria.

En el estudio genético se demostró que padece fenilcetonuria por deficiencia del gen PAH (que codifica la enzima fenilalanina hidroxilasa)

Caso clínico

Desde entonces ha acudido a urgencias 3 veces por vómitos (2010, 2012 y 2012) precisando un ingreso en 2012

Es seguida regularmente en las consultas de metabolismo, digestivo y neuropediatría

Está en tratamiento actualmente con BH4

Caso clínico

Las fenilalaninemias son un grupo de enfermedades metabólicas, genéticas, producidas por el déficit total o parcial de la enzima fenilalanina hidroxilasa, que cataliza el paso del aminoácido fenilalanina a tirosina, o de otras enzimas implicadas en el metabolismo de la fenilalanina.

¿qué es?

Se caracterizan por niveles de fenilalanina en sangre mayores de 2,5 mg/dl (> 150 μmol/L)

Las formas graves afectan a 10.000-1/20.000 recién nacidos vivos en España

¿qué es?

Diagnóstico diferencial

Fenilcetonuria: niveles de fenilalanina >6mg/dl. Precisan tratamiento. Se divide en: Severo o grave (niveles mayores de

30mg/dl). Es AR, por déficit total de PAH (12q22-q24.2)

Moderado (niveles de 20-30 mg/dl) Leve (niveles de 11-20 mg/dl) Muy leve (niveles de 6-11 mg/dl)

Hiperfenilalaninemia benigna (niveles 2,5-6 mg/dl). No precisan tratamiento

Defectos de cofactor BH4 Aumento de la fenilalanina en orina

sin aumento en sangre

Tipos de fenilalaninemias

Cribado neonatal En formas benignas, detección

casual de niveles elevados de fenilalanina

Siempre hay que valorar la excreción de pterinas en orina (para descartar/confirmar el déficit de DPHR, GPT-GH, PTPH y SR) y si se sospecha un déficit de BH4, hay que estudiar pterinas y neurotransmisores en LCR.

Diagnóstico

Se hace para patologías frecuentes (<1/20.000 recién nacidos vivos) y graves en las que el tratamiento precoz evita la mortalidad o una morbilidad importante

En Aragón se realiza para las siguientes patologías:

Cribado neonatal

Hipotiroidismo congénito Hiperplasia suprarrenal congénita Fibrosis quística Hiperfenilalaninemia/fenilcetonuria Tirosinemia tipos I y II Enfermedad de la orina con sabor a jarabe de

arce Homocistinuria Citrulinemia tipo I Argininemia Deficiencia primaria de carnitina

Deficiencia de acetil CoA deshidrogenasa de cadena corta, media, larga y muy larga

Deficiencia de carnitina palmitoil transferasa I y II Deficiencia de carnitina/acilcarnitina translocasa Acidemia glutárica tipo I Acidemia isovanélica Acidemia propiónica Acidemia metilmalónica Aciduria 3-hidroxi 3-metil glutárica Deficiencia de b-cetotiolasa b-metilcrotonilglicinuria 2-metilbutirilglicinuria

Aparecen a partir de los 6 meses de vida: Retraso psicomotor y del crecimiento Microcefalia Convulsiones Lesiones dérmicas similares a un eccema Olor a ratones Retraso mental con hiperactividad,

automutilaciones y síntomas psiquiátricos parecidos a los de la esquizofrenia

En hijos de madres con fenilalaninemia> 15 mg/dl, al ser la fenilalanina un teratógeno, se produce retraso mental, microcefalia y malformaciones renales y cardiacas

Síntomas

La utilidad del cribado neonatal

Dieta exenta de fenilalanina de por vida. Solo se permitirá una pequeña cantidad para cubrir las necesidades de fenilalanina del organismo (porque la fenilalanina es un aminoácido esencial): 1.- en pacientes menores de 6 años, < 6 mg/dl (< 360

μmol/L). 2.- en pacientes de 6 a 10 años, < 8 mg/dl (< 480 μmol/L). 3.- en pacientes con más de 10 años (varones y mujeres que

no estén embarazadas), < 10 mg/dl (< 600 μmol/L). 4.- en mujeres con hiperfenilalaninemia y embarazo, < 3

mg/dl (< 180 μmol/L).

Está contraindicada la lactancia materna. Se deberán

dar leches especiales exentas de fenilalanina Necesitan suplementos de vitaminas y minerales

Tratamiento

Prohibidos Permitidos a pequeña dosis Recomendables

Carne Legumbres Verduras

Huevos Cereales Frutas

Leche y derivados Espinacas Aceite

Pescado Plátanos Patata

Frutos secos Arroz Maizena/harinas especiales

Soja Azúcar, miel

Judías verdes

Trigo y derivados

Aspartamo

Dieta

Paracetamol, ibuprofeno, amoxicilina, acetilcisteína, ondasetrón…

Coca-cola cero, aquarius y otros alimentos light/sin azúcares

Medicamentos y excipientes

El BH4 (tetrahidrobiopterina) es una enzima que aumenta la capacidad del organismo para eliminar fenilalanina, ya que está demostrado que algunos pacientes con fenilcetonuria tienen además déficit de BH4.

Reduce los niveles de fenilalanina en sangre y aumenta la cantidad de proteínas que los pacientes pueden tomar

En pacientes respondedores (se puede determinar según el genotipo o con un test de respuesta) mejora el rendimiento físico y psíquico, y aumenta la calidad de vida

Está aprobado su uso en lactantes y niños, y se están haciendo ensayos clínicos en neonatos con resultados favorables

Está en estudio un polímero de la fenilalanina con resultados prometedores

Nuevos tratamientos

En el 1º año de la vida al menos 1 vez/mes. Hasta los 24 meses control cada 3 meses. Hasta los 5 años control cada 4 meses. De 5 a 10 años cada 4-6 meses. En la adolescencia es posible que los controles

tengan que ser más frecuentes pues muchos pacientes hacen transgresiones.

Control neurológico cada 2-3 años Control analítico anual Control de los niveles de fenilalanina: en menores

de 6 meses, semanalmente, entre los 6 y los 24 meses, quincenalmente y en mayores de 2 años, cada mes. En embarazadas se controla semanalmente

Controles

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Muchas gracias